Спорные вопросы в лечении пациентов с острым бронхитом

Острый бронхит (ОБ) является одной из наиболее частых причин обращений пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе.
ОБ – это остро или подостро протекающее заболевание, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и сопровождающийся симптомами инфекции верхних дыхательных путей.
Лечение ОБ в основном проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима при тяжелом состоянии больного: при выраженном бронхообструктивном синдроме, наличии тяжелой сопутствующей патологии или развитии пневмонии. При верификации диагноза ОБ перед врачом стоит несколько задач, от решения которых зависит лечение на определенном этапе. Как правило, в 70-90% случаев такой диагноз ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибактериальной терапии (АБТ).
Проблема рациональной АБТ инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) продолжает оставаться актуальной. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов (АБП), с одной стороны, расширяет возможности терапии различных инфекций, а с другой – требует от врача знаний вопросов микробиологии, клинической фармакологии и др.
Ошибки в проведении АБТ инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологии. При планировании АБТ в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам относится рациональный выбор АБП с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом. Стратегическая задача АБТ в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции. Однако одной из основных проблем современной медицины остается антибиотикорезистентность, которая является следствием неоправданного назначения тех или иных АБП.

Причины развития ОБ
Обычно причиной развития ОБ является переохлаждение организма, сопровождающееся проникновением в бронхи болезнетворных микроорганизмов. Чаще всего ОБ вызывают:
• вирусы: гриппа, парагриппа, аденовирус, риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный, кори и др.;
• бактерии: стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.;
• физические и химические факторы: сухой, холодный, горячий воздух, окись азота, сернистый газ и др. [14].
Предрасполагающими к заболеванию факторами кроме переохлаждения и табакокурения являются: употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, а также гематогенным или лимфогенным путем. Заболевание развивается при снижении факторов защиты. Первой линией защиты являются неспецифические факторы: слизь, реснички эпителия, макрофаги, захватывающие вирус, секреторный ІgА. Проникая в более глубокие слои эпителия, вирус встречается со второй линией специфической обороны: интерферон (ИФН), циркулирующие антитела классов М, G, Е.
При ОБ развивается отек слизистой оболочки бронхов вследствие усиленного кровенаполнения, что характерно для любого воспалительного процесса. На стенках бронхов и в их просвете начинает скапливаться слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, могут развиваться дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического характера. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и более глубокие ткани стенки бронхов.
ОБ может быть первичным и вторичным:
• первичный бронхит развивается как самостоятельное заболевание, воспалительный процесс начинается в бронхах и ограничивается только ими;
• вторичным считают бронхит, возникающий в рамках течения другого заболевания или как его осложнение, например, при кори, ОРВИ, попадании инородных тел в бронхи [16, 19].
В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, бронхит подразделяют на:
• инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый и др.);
• бронхит, обусловленный воздействием физических и химических факторов (термический и др.);
• аллергический;
• смешанный (например инфекционно-аллергический);
• бронхит неизвестной, или неуточненной, природы.
Наиболее часто причиной ОБ все же является вирусная инфекция. Предположение о возможности ряда возбудителей пневмонии вызывать ОБ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные аэробные энтеробактерии) впоследствии не получило подтверждения.
Таким образом, в последние годы доказано, что основными возбудителями ОБ являются вирусы и только в 5-10% случаев заболевание вызывают M. pneumoniae, C. pneumoniae и Bordetеlla pertussis. При обычном исследовании мокроты данных возбудителей выявить трудно, в таких случаях основной целью диагностики является исключение пневмонии при наличии кашля в течение 3 нед или клинических признаков пневмонии, для чего проводят рентгенологическое обследование.

Клинические и лабораторные критерии диагностики ОБ
Диагноз ОБ обычно устанавливают на основании данных клиники, анамнеза, физикального обследования, рентгенологической картины органов грудной клетки и др. К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» критериев диагностики ОБ.
В клинической картине выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный (с поражением дыхательных путей).
К симптомам интоксикационного синдрома относятся: озноб, головная боль с преимущественной локализацией в лобной области и висках, болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь, слезотечение, иногда боль в суставах, резкая слабость, в тяжелых случаях доходящая до адинамии, нередко сопровождающаяся головокружением и обморочными состояниями, быстрая утомляемость. Перечисленные симптомы в 1-й день заболевания доминируют над катаральными симптомами.
Развитие катарального синдрома начинается с першения в горле и саднения за грудиной. Вскоре появляется сухой болезненный кашель, иногда приступообразного характера. При продолжительных приступах кашля возможны головная боль, головокружение. Через 1-3 дня начинает отходить слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Температура тела нередко остается нормальной, у части больных повышается до субфебрильной. При поражении мелких бронхов состояние пациентов обычно более тяжелое в связи с развитием бронхообструктивного синдрома. При бронхиолите происходит отек слизистой оболочки мелких бронхов и выделение вязкой слизи, нарушающей проходимость бронхиального дерева, вследствие чего развивается одышка.
При физикальном обследовании патологические симптомы либо отсутствуют, либо над легкими определяются жестокое дыхание, сухие хрипы. При лабораторном исследовании показатели гемограммы – в норме.
Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и крупных бронхов.
При ОБ средней тяжести значительно выражены общие симптомы, слабость, характерен интенсивный сухой кашель с затруднением дыхания, одышка, боль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки, связанная с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно становится влажным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Над поверхностью легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела в течение нескольких дней может оставаться субфебрильной. Показатели гемограммы при лабораторном исследовании – без патологии.
Тяжелое течение заболевания наблюдается, как правило, при преимущественном поражении бронхиол. Острые симптомы болезни стихают к 4-му дню и при благоприятном исходе полностью исчезают к 7-му.
Присоединение бронхиолита к бронхиту проявляется резким ухудшением состояния больного: температура тела повышается до 38,5-39 оС, беспокоит мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, развивается одышка. Объективно: кожные покровы бледные, цианотичные. Пациенты обычно возбуждены, беспокойны, а при развитии гипоксии наблюдаются сонливость, апатия. Возможно присоединение симптомов сердечно-сосудистой дисфункции: снижение АД, тахикардия, что является показанием к госпитализации.
Таким образом, клиническими критериями острого простого бронхита являются:
• кашель со скудным, а впоследствии обильным отхождением мокроты;
• объективно: аускультативно – рассеянные сухие хрипы, реже – непостоянные влажные средне- и крупнопузырчатые; перкуторно – без особенностей.
Общее состояние – относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела – субфебрильная, дыхательная недостаточность не характерна.
Данные дополнительных исследований:
• в анализе крови – незначительные воспалительные изменения (лейкоцитоз не характерен), умеренное повышение СОЭ;
• при определении ФВД – снижение ЖЕЛ на 15-20%;
• на рентгенограмме – усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах легких.
Этиологическая диагностика ОБ проводится при помощи вирусологических и иммунологических методов. Технически они сложны и трудоемки и, кроме того, являются дорогостоящими. Их используют только с целью оценки эпидемиологической обстановки.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ОБ проводят со следующими заболеваниями: пневмонией, хроническим синуситом, коклюшем, бронхиальной астмой (БА), гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ; табл. 1).
Так, для БА характерна клиника бронхообструктивного синдрома, экспираторная одышка, отягощенный аллергологический анамнез.
При ГЭРБ кашель появляется после обильного приема пищи и сопровождается диспептическими явлениями.
Особое клиническое и прогностическое значение имеет дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии. В качестве важнейшего диагностического и дифференциально-диагностического признака пневмонии чаще всего рассматривается визуализация на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких [17]. При оценке клинических симптомов необходимо учитывать, насколько патогномоничными и специфичными они являются для того или иного заболевания (табл. 2). Так, основными симптомами, свидетельствующими о наличии ОБ, являются: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов в крови при лабораторном исследовании, очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.
При проведении дифференциальной диагностики ОБ с пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Принято считать, что увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (более 10,4х109/л) характеризуется повышением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как при отсутствии этого лабораторного признака вероятность пневмонии снижается в 2 раза.
Еще большей прогностической информативностью обладает уровень С-реактивного белка (СРБ): увеличение его содержания более 50 мг/л сопровождается 5-кратным повышением вероятности пневмонии, что позволяет ряду авторов рекомендовать применение данного теста в дифференциальной диагностике ОБ и пневмонии (см. рисунок).
Большинство (90% и более) острых респираторных заболеваний (ОРЗ) вызываются респираторными вирусами и вирусами гриппа. Бактериальные ОРЗ немногочисленны, к сожалению, отличить их от вирусных, а тем более идентифицировать возбудителя у постели больного трудно (экспресс-методов недостаточно, а выявление возбудителя еще не говорит о его этиологической роли). Поэтому врач первичного звена, как правило, склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначать АБП чаще, чем это необходимо.

Лечение ОБ
Долгое время вопрос о целесообразности назначения АБТ пациентам с неосложненным ОБ оставался открытым [6]. Исследования последних лет продемонстрировали, что у среднестатистического больного с неосложненным бронхитом без подозрений на пневмонию АБП не имеют преимущества перед плацебо. Однако это не касается пациентов пожилого возраста, у которых высок риск развития осложнений. Имеются факты, что у пациентов пожилого возраста АБТ более эффективна, чем у молодых людей.
На основании базы данных General Practice Research Database (Великобритания) оценивали исходы 3,36 млн эпизодов инфекций дыхательных путей у пациентов из 162 клиник. В ходе данного крупномасштабного ретроспективного когортного исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – принимавшие АБП, 2-я – не получавшие АБТ. Проводилась оценка влияния АБП на предотвращение развития осложнений, а также учитывалось количество назначенных курсов АБТ в обеих группах. Основной конечной точкой исследования была оценка риска развития серьезных осложнений в течение месяца после установления диагноза у пациентов, принимавших и не принимавших АБП.
Риск развития пневмонии после ОБ был высоким, особенно среди пациентов старше 65 лет. Частота возникновения пневмонии в течение 30 дней после перенесенного ОБ у пациентов, не получавших АБП, составила 4%, у принимавших АБП – 1,5%. Для предотвращения развития пневмонии общее количество курсов АБТ было относительно невысоким – 38 для пациентов старше 65 и 96-119 – для групп пациентов более молодого возраста.
По окончании исследования были сформулированы следующие выводы: АБП не снижают риск возникновения серьезных осложнений при инфекциях верхних дыхательных путей (ИВДП), остром среднем отите или остром фарингите, однако назначение АБТ значительно снижает риск развития пневмонии после ОБ, особенно у пациентов пожилого возраста, у которых угроза возникновения данного осложнения является наивысшей [21].
В ходе 8 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных за период с 1976 по 1996 г., не удалось доказать преимущество применения АБП (эритромицина, доксициклина, ко-тримоксазола) над плацебо в лечении больных с неосложненным ОБ [5, 8, 10,15, 22, 25, 27, 28].
Опираясь на результаты данных исследований, эксперты Управления по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США (FDA) сочли нецелесообразным в дальнейшем проводить плацебо-контролируемые исследования по оценке эффективности АБТ у пациентов c неосложненным ОБ [6, 20].
У пациентов с неосложненным течением гриппа, а также у лиц с высоким риском развития осложнений (прежде всего – пневмонии) оценивали эффективность противовирусных препаратов. Согласно результатам исследования, назначенные в первые 2 дня от момента появления симптомов амантадин и ремантадин могут уменьшить продолжительность заболевания [7]. Благодаря этому в отдельных странах удалось снизить частоту назначения АБП при ОБ с привычных 70-90 до 50%, что не сопровождалось увеличением количества повторных визитов к врачу, удлинением сроков выздоровления или ростом неудовлетворенности больных качеством медицинской помощи.
Применение АБП при неосложненном ОБ оправдано лишь в тех редких случаях, когда у больного предполагают наличие коклюша [24]. Следует напомнить, что, согласно результатам ряда исследований, данное заболевание выявляют у 10-20% больных с остро возникшим кашлем, сохраняющимся в течение 2-3 нед [11, 12, 23]. При этом рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней. Имеются данные об эффективности и более короткого курса – 7 дней. АБП, назначенный не с первых дней заболевания, оказывает минимальное влияние на динамику клинических симптомов, но способствует успешной элиминации B. pertussis из носоглотки, препятствуя дальнейшему распространению инфекции [9, 18].

При амбулаторном лечении ИНДП предпочтение необходимо отдавать АБП для приема внутрь. АБП первого ряда в данной клинической ситуации является амоксициллин. К препаратам выбора относят макролиды и «респираторные» фторхинолоны (ФХ). Оптимальным является назначение АБП при идентификации возбудителя (табл. 3).
Однако выделение возбудителя достаточно сложный процесс, и в настоящее время АБП назначают эмпирическим путем. Одним из основных АБП, применяемых при ИНДП, является амоксициллин, который, как и многие другие β-лактамы, обладает бактерицидным действием. Ему свойственна высокая (95%) биодоступность, не зависящая от приема пищи. Препарат хорошо проникает через ГЭБ, способен быстро создавать высокие терапевтические концентрации в биологических жидкостях организма (крови, мокроте, моче), а также в околоносовых пазухах, среднем ухе. Все это и обеспечивает высокую эффективность препарата [3]. Амоксициллин активен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу, Streptococcus spp.), грамотрицательных кокков (N. meningitidis, N. gonorrhoeae), а также грамотрицательных палочек (E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp.). Препарат кислотоустойчив и в связи с этим эффективен при пероральном применении. В настоящее время во всем мире амоксициллин является наиболее широко применяемым антибиотиком для лечения ИНДП.
Если причиной развития ОБ предположительно является атипичная флора, преимущество отдают азитромицину. При отсутствии подозрения на пневмококковую этиологию, т. е. когда наиболее вероятным возбудителем инфекции являются внутриклеточные микроорганизмы, целесообразно назначать макролиды. Кроме того, макролиды имеют сравнительно низкую природную активность в отношении H. influenzae, которая уменьшается при снижении рН среды, наблюдаемой в дыхательных путях при инфекции. Несмотря на то что макролиды накапливаются внутри клеток, многие из них создают низкие концентрации в интерстициальной жидкости, где локализуются основные возбудители инфекций дыхательных путей.
И все же назначение макролидов при инфекциях дыхательных путей оправдано несколькими факторами. Во-первых, спектр их антимикробной активности включает большинство основных респираторных патогенов, таких как S. pyogenes, S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, причем против пневмококков макролиды проявляют отчетливый постантибиотический эффект, более длительный, чем у бензилпенициллина. Как известно, многие штаммы M. catarrhalis и H. influenzae обладают способностью вырабатывать β-лактамазы, вследствие чего могут быть устойчивыми к аминопенициллинам. Для действия макролидов наличие этого механизма бактериальной защиты не имеет значения. Во-вторых, макролиды обладают благоприятными фармакокинетическими особенностями, позволяющими создавать высокие концентрации в соответствующих очагах воспаления. И, в-третьих, как уже упоминалось выше, они активны против атипичных возбудителей.
Основной эффект макролидов – бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях в отношении ряда возбудителей (пневмококк, коклюшная, дифтерийная палочка) они проявляют бактерицидную активность. Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью. Всасывание макролидов в пищеварительном тракте зависит от вида препарата, лекарственной формы и наличия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени – рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, и практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина. Для некоторых макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) характерен длительный постантибиотический эффект. Полусинтетические макролиды характеризуются самым широким спектром антимикробного действия. Макролиды уменьшают гиперреактивность бронхиального дерева, предположительно за счет высвобождения ацетилхолина, и являются одной из самых безопасных групп АБП [2, 3].
В лечении ОБ необходимо обратить внимание на АБП группы тетрациклинов, в частности на доксициклин, который обладает широким спектром антимикробной активности, являясь лидером своего класса по антимикробному воздействию (оказывает влияние на чувствительные микроорганизмы  в меньших концентрациях, чем другие тетрациклины). Действие доксициклина бактериостатическое, но в высоких концентрациях возможно проявление бактерицидной активности по отношению к ряду возбудителей. При пероральном приеме препарат практически полностью всасывается (биодоступность – 95-100%). Максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ч и сохраняется 15-18 ч после однократного приема и 22-23 ч после приема повторных доз. Доксициклин хорошо проникает в ткани и жидкости организма, а также внутрь клетки, причем лучше накапливается именно в очагах воспаления. Доксициклин – единственный тетрациклин, рекомендованный для применения у пациентов с почечной недостаточностью, так как у этой категории больных препарат выводится через кишечник, и период его полувыведения не удлиняется [26].
Еще один класс препаратов, широко применяемый при ИНДП – ФХ. Среди ФХ особого внимания заслуживают «респираторные», или так называемые новые ФХ, для которых характерны следующие фармакокинетические отличия:
• более длительный период полувыведения, позволяющий назначать препараты 1 раз в сутки;
• более высокие максимальные концентрации в крови в результате однократного приема всей суточной дозы, что приводит к более быстрой гибели чувствительных микроорганизмов и предотвращает селекцию резистентных штаммов;
• больший объем распределения новых препаратов характеризует лучшее проникновение их в ткани, что также увеличивает их воздействие на бактерии.
Основные фармакокинетические свойства «новых» и «старых» ФХ характеризуются большим объемом распределения и хорошим проникновением препаратов в различные жидкости и ткани, а также внутрь клеток микроорганизма [1].
«Новые» ФХ характеризуются быстрым и полным всасыванием из пищеварительного тракта. Их биодоступность обычно превышает 80%. Пища существенно не влияет на метаболизм препаратов. В то же время всасывание «новых» ФХ снижается под влиянием антацидных препаратов и препаратов железа, что необходимо учитывать клиницистам при одновременном назначении данных лекарственных средств.
ФХ обладают широким спектром действия и проявляют активность в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных бактерий, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M. morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. [5].
Уровень концентрации «новых» ФХ в тканях бронхолегочной системы существенно превышает значения МПК для основных возбудителей инфекций дыхательных путей. Препараты данной группы характеризуются высокими внутриклеточными концентрациями, что принципиально важно для подавления внутриклеточно персистирующих возбудителей.

АБТ у лиц с сопутствующими заболеваниями и пациентов пожилого возраста
Особое внимание необходимо уделять лечению пациентов пожилого возраста, которым чаще всего необходимо назначение АБП. При проведении АБТ следует помнить, что фармакокинетические свойства АБП у пожилых могут изменяться вследствие сопутствующих заболеваний с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с такой патологий, как ХПН, нарушение функции печени и др., следует также учитывать возрастные изменения почек и печени, влияющие на метаболизм и элиминацию препарата. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубочковой фильтрации, о чем необходимо помнить при назначении АБП, которые выводятся почками. При выборе АБП у пациентов пожилого возраста с сопутствующей ХПН предпочтительнее назначение препаратов, метаболизирующихся в печени (макролиды, метронидазол) или имеющих двойной путь элиминации (цефоперазон). При назначении АБП с путем выведения через почки необходимо уменьшать дозу пропорционально снижению клубочковой фильтрации.
К факторам риска плохой переносимости лекарственных средств помимо возраста и наличия сопутствующей патологии относят и применение других препаратов (табл. 3).
Фармакокинетическое взаимодействие АБП с другими лекарственными средствами приобретает особое значение у пожилых, которые принимают несколько препаратов по поводу сопутствующей патологии. Например, всасывание ФХ может нарушаться у пациентов пожилого возраста, получающих в связи с сопутствующей патологией препараты железа, алюминия, магния, кальция.
У людей пожилого и старческого возраста предпочтительнее применение АБП, назначаемых 1-2 раза в сутки. Особенно это актуально для инъекционных препаратов, поскольку обеспечивает не только удобный режим дозирования, но и снижает риск постинъекционных осложнений (флебиты, гематомы). Одно- или двукратный прием АБП внутрь способствует большей комплаентности пациентов пожилого возраста, у которых вследствие нарушения памяти, зрения и нередко отсутствия постороннего контроля возникают проблемы в соблюдении предписанного режима приема.
Резистентность к АБП у пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Этому способствует полиморбидность, наблюдаемая у пациентов пожилого возраста, более частая предшествующая АБТ, особенно у лиц с частыми инфекционными обострениями ХОЗЛ или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, и, наконец, проживание в домах-интернатах. Широкое и часто необоснованное использование АБП способствует формированию резистентности не только к «старым», но и к относительно недавно появившимся препаратам. Поэтому при выборе АБП для эмпирической терапии следует учитывать локальную эпидемиологию антибиотикорезистентности, сложившуюся в регионе, стационаре, отделении.
Безопасность АБП имеет особое значение у пациентов пожилого возраста в связи с сопутствующими заболеваниями. Так, у пожилых чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов, а назначение ко-тримоксазола сопряжено с более высоким риском нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы АБП у пациентов с выраженным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении АБП, экскретируемых почками, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается после 30 лет жизни ежегодно на 1 мл/мин. Пожилым следует с осторожностью назначать аминогликозиды, амфотерицин В, ванкомицин или по возможности избегать их применения.
Замедленное выведение АБП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечно-сосудистая системы. Выведение АБП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АБП может удлиняться в несколько раз (аминогликозиды, β-лактамы и др.), поэтому перед их назначением необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении уменьшить суточную дозу препарата или увеличить интервалы между отдельными введениями (табл. 5). Особенно это актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза препарата должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько увеличенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатической) в крови и тканях.
Следовательно, назначая антибиотики пациентам с нарушенной функцией печени, необходимо помнить, что инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния АБП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, уровня холестерина, нарушение белкового обмена) для АБП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций относительно коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует [4]. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АБП.
Неблагоприятные последствия лекарственных взаимодействий развиваются в 3-5% случаев при одновременном приеме 2-5 препаратов. Их риск значительно повышается при применении более 5 препаратов у людей старше 65 лет и у пациентов с почечной недостаточностью (табл. 6). Поэтому одним из наиболее действенных методов уменьшения вероятности лекарственных взаимодействий является предупреждение полипрагмазии.
Еще одна проблема, с которой постоянно сталкиваются врачи при назначении АБТ, – это комплаентность. Необходимо помнить, что уменьшение кратности приема препарата и короткие курсы АБТ являются наиболее эффективными способами ее повышения.
Таким образом, можно сформулировать основные положения по АБТ у пациентов с ОБ. АБП показаны:
• если кашель и гнойная мокрота сохраняются длительное время;
• если заболевание протекает тяжело и требуется госпитализация пациента;
• лихорадящим больным старше 75 лет с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и неврологическими нарушениями.
Необходимо помнить, что неназначение АБП при неосложненном ОБ является правильным решением. В случаях неоправданного применения АБТ могут развиться осложнения и сформироваться новые варианты антибиотикорезистентности.
Литература
1. Бондарева Н.С., Буданов С.В. Новые фторхинолоны: особенности антимикробного действия и фармакокинетика. www. Nature.web.ru
2. Козлов Р.С. От эмпирической терапии – к доказательным принципам выбора антибиотика // Здоров’я України. – 2005. – № 21 (130). – С. 38-39.
3. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – 2002.
4. Наказ МЗ України № 128 від 19.03.2007. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
5. Brickfield F.X., Carter W.H., Johnson R.E. Erythromycin in the treatment of acute bronchitis in a community practice. J. Fam. Pract 1986; 23: 119-122.
6. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am. J. Med 1999; 107: 62-67.
7. Dolin R., Reichman R.C., Madore H.P., et al. A controlled trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection. N. Engl. J. Med 1982; 307: 580-584.
8. Dunlay J., Reinhasrdt R., Roi L.D. A placebo-controlled, double-blind trial of erythromycin in adults with acute bronchitis. J. Fam. Pract 1987; 25: 137-141.
9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Quantitative systematic review of randomized controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906-910.
10. Franks P., Gleiner J.A. The treatment of acute bronchitis with trimethoprim and sulfamethoxazole. J. Fam. Pract 1984; 19: 185-190.
11. Gonzales R., Wilson A., Crane L.A., et al. What’s in a name? Public knowledge, attitides, and experiences with antibiotic use for acute bronchitis. Am. J. Med 2000; 108: 83-85.
12. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann. Intern. Med 2001; 143: 521-529.
13. Gonzales R., Sande M.A. Uncomplicated acute bronchitis. Ann. Intern. Med 2000; 133: 981-991.
14. Jonsson J.S., Sigurdsson J.A., Kristinsson K.G., et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand. J. Prim. Health. Care 1997; 15: 156-160.
15. King D.E., Williams W.C., Bishop L., et al. Effectiveness of erythromycin in the treatment of acute bronchitis. J. Fam. Pract 1996; 42: 601-605.
16. Macfarlane J.T., Colville A., Guion A., et al. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community. Lancet. 1993; 341: 511-514.
17. Macfarlane J.T. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Sem. Respir. Infect. 1999; 14: 151-162.
18. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Antimicrobial drug prescription in ambulatory care settings, United States, 1992–2000. Emerg. Infect. Dis. 2003; 9: 432-443.
19. Oeffinger K.C., Snell L.M., Foster B.M., et al. Diagnosis of acute bronchitis in adults: a national survey of family physicians. J. Fam. Pract 1997; 45: 402-409.
20. Оrtqvist А. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur. Respir. J. 2002; 20, suppl. 36: 40-53.
21. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. doi:10.1136/bmj.39345.405243.BE Published online October 18, 2007.
22.  Scherl E.R., Reigler S.L., Cooper J.K. Doxycycline in acute bronchitis: a randomized double-blind trial. J. Ky. Med. Assoc. 1987: 85: 539-541.
23. Smucny J.J., Becker L.A., Glazier R.H., McIsaac W. Are antibiotics effective treatment for acute bronchitis? A meta-analysis. J. Fam. Pract. 1998; 47: 453-460.
24. Stott N.C., West R.R. Randomised controlled trial of antibiotics in patients with cough and purulent sputum. BMJ. 1976; 2: 556-559.
25. Verheij T.J., Hermany J., Mulder J.D. Effects of doxycycline in patients with acute cough and purulent sputum: a double blind placebo controlled trial. Br. J. Gen. Pract. 1994; 44: 400-404.
26. Williamson H.A. A randomized, controlled trial of doxycycline in the treatment of acute bronchitis. J. Fam. Pract 1984; 19: 481-486.
27. Winquist A.G., Fukuda K., Bringes C.B., Cox N.J. Neuraminidase inhibitors for treatment of influenza A and B infections. MMWR. 1999; 48 (rr14).
28. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138-1180.
29. www.antibiotic.ru Lancet 2002; 359: 1648-54.