Болезнь кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин (БКЦ; доброкачественный лимфоретикулез) возникает преимущественно у лиц, контактировавших с кошками (наличие царапин, укусов), проявляется регионарной лимфаденопатией и характеризуется, как правило, доброкачественным течением и самопроизвольным выздоровлением.

Эпидемиология

Пути передачи
В 1993 г. у пациента с подозрением на БКЦ Dolan выделил из лимфатического узла Bartonella henselae.
Возбудителем БКЦ является B. henselae, ранее известная как Rochalimaea henselae. Род Bartonella включает несколько возбудителей (B. bacilliformis, B. quintana, B. elizabethae, B. vinsonii, B. koehlerae), которые являются патогенными для человека и представляют собой мелкие плеоморфные факультативные грамположительные внутриклеточные микроорганизмы. После перенесенной инфекции сохраняется стойкий пожизненный иммунитет. Сообщения о повторных случаях инфицирования практически не встречались.
Резервуаром инфекции B. henselae являются кошки, у которых заболевание протекает асимптомно. Кошкам возбудитель передается посредством блох. По данным серологического скрининга, инфицированность B. henselae выше у кошек, проживающих в условиях теплого или влажного климата, где наиболее высок уровень распространенности блох у животных.
Инфицирование человека происходит при укусе или царапинах, нанесенных кошками, а также облизывании, если возбудитель находится в когтях и ротовой полости животного. С большей вероятностью можно заразиться от котят возрастом до 1 года, так как они чаще бывают инфицированы B. henselae и чаще царапаются.
Шансы инфицироваться в 27 раз выше у лиц, которые были поцарапаны или укушены, и в 29 раз – у людей, чьи домашние питомцы поражены блохами.
Больной человек не является источником инфекции, отсутствуют также данные о передаче инфекции человеку от блох.
Распространенность
БКЦ распространена повсеместно, но в большей степени – в регионах с теплым влажным климатом. Наиболее подвержены заболеванию представители белой расы. Чаще болеют мужчины (60% всех заболевших).
Согласно результатам исследований Jackson, БКЦ наиболее распространена среди лиц 18-летнего возраста и младше, однако в последнее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости и среди взрослого населения.
Частота встречаемости БКЦ в США составляет 9,3 на 100 тыс. населения – 22 тыс. заболевших в год, из которых около 2 тыс. нуждаются в госпитализации. Большинство случаев инфицирования приходится на осенне-зимний период.
Течение
Течение БКЦ доброкачественное. Заболевание обычно проходит самостоятельно. Симптомы разрешаются на протяжении 2-4 мес. У 5-25% пациентов течение этой патологии осложняется вовлечением в процесс, помимо регионарных, отдаленных групп лимфоузлов. Для пациентов старше 60 лет характерно атипичное течение БКЦ.
У иммуноскомпрометированных лиц, инфицированных B. henselae или B. quintana, могут развиться серьезные формы БКЦ, такие как бациллярный ангиоматоз, бациллярный пелиоз, бактериемия.

Клиника
Все пациенты с БКЦ указывают на недавний контакт с кошками (царапины, укусы, облизывание).
Через 3-10 дней после заражения, когда царапины или укусы заживают, формируется первичный аффект – красно-коричневые папулы диаметром 3-5 мм, через 2-3 дня превращающиеся в везикулы или пустулы, наполненные мутным содержимым, на месте которых впоследствии образуются небольшие язвочки или корочки. Иногда такие гнойнички подсыхают без образования язв.
Затем в течение 1-3 нед, когда первичный аффект, как правило, уже разрешается, развивается регионарная лимфаденопатия, характеризующаяся постепенным значительным увеличением лимфоузлов. Обычно их размеры составляют от 1 до 5 см, однако могут достигать и 8-10 см. Чаще лимфаденопатия представлена поражением одиночных лимфоузлов умеренной плотности с признаками воспаления – локальной гиперемией и гипертермией кожи. Лимфаденопатия обычно имеет доброкачественный характер и разрешается в течение 2-4 мес, реже может продолжаться до 6-12 мес. Нередко лимфоузлы при БКЦ нагнаиваются с образованием свищей, из которых выделяется гной, в связи с чем возникает необходимость в своевременной санации очага.
Наиболее часто поражаются следующие группы лимфоузлов:
•локтевые, подмышечные (46%);
•шейные, подчелюстные (26%);
•бедренные, паховые (17,5%);
•околоушные (7%);
•над-, подключичные (2%).
В 10-20% случаев поражается более чем одна группа лимфоузлов.
Кроме папулезных высыпаний и регионарной лимфаденопатии характерны следующие симптомы:
•общее недомогание, слабость (29,4%);
•лихорадка (28%);
•отсутствие аппетита (14,5%);
•головная боль (13%);
•боли в горле (7%);
•артралгии (2,5%).
Лихорадка – непостоянный симптом, встречается в 1 случае из 1 200, и только 9% пациентов отмечают повышение температуры тела более 39 оС.
Атипичные формы БКЦ
Атипичные формы БКЦ встречаются в 5-10% случаев и нередко обусловлены специфическими путями проникновения возбудителя.
Окологландулярный синдром Парино наблюдается у 5-10% пациентов с БКЦ и является наиболее распространенной из всех атипичных форм. Характеризуется околоушной лимфаденопатией и односторонним гранулематозным конъюнктивитом. Субъективно пациента может ничего не беспокоить. В участках развития гранулем иногда образуются язвочки. Течение лимфаденопатии такое же, как при классических формах заболевания. Данный синдром может быть вызван различными возбудителями, однако наиболее частой причиной его развития является B. henselae.
Нейроретинит – прогрессирующая безболезненная односторонняя потеря зрения, характеризующаяся центральной скотомой, отеком диска зрительного нерва, звездчатым нейроретинитом Лебера, или идиопатическим звездчатым нейроретинитом (при ретиноскопии в макулярной области выявляются «фигуры звезды»). Полное восстановление зрения происходит, как правило, через 1-3 мес.
Острая энцефалопатия: характерными симптомами являются быстропрогрессирующая выраженная головная боль, нарушение сознания вплоть до летаргии и комы. Возможно развитие судорожного синдрома и даже эпилептических припадков. При проведении люмбальной пункции результаты анализа цереброспинальной жидкости могут соответствовать норме либо наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз. Результаты КТ и ЯМР – обычно в норме. Описанная симптоматика, как правило, разрешается самостоятельно и без последствий. Однако описаны единичные случаи осложнений с развитием неврологического дефицита в виде когнитивных нарушений, а также летальные исходы. Сообщалось также о таких осложнениях, как миелит, радикулит, компрессионная нейропатия, мозжечковая атаксия.
Эндокардит, вызванный B. henselae, необходимо исключить у пациентов, регулярно контактирующих с кошками, при наличии симптомов эндокардита и отрицательных результатов исследования культуры крови. Возможными факторами риска могут быть алкоголизм, отсутствие постоянного места жительства, поражение платяными вшами. Пациентам, перенесшим бактериальный эндокардит, вызванный B. henselae, впоследствии обычно рекомендуется имплантация искусственного клапана.
Висцеральные формы проявляются в виде поражений печени, селезенки. Гистологическая картина при исследовании печени больных с БКЦ напоминает изменения по типу «мускатного ореха» из-за звездчатых некротизирующих гранулем. Гепатит может развиваться без предварительной лимфаденопатии.
Поражение опорно-двигательного аппарата: описаны случаи остеолитических поражений, остеомиелита позвоночника с развитием эпидуральных абсцессов. У пациентов с БКЦ нередко развиваются реактивные артриты.
Поражение кожи: изолированное поражение кожи при БКЦ встречается в 5% случаев и обычно проявляется неспецифическими кожными высыпаниями, нодозной эритемой, лейкоцитокластическим васкулитом (аллергическим, или некротизирующимся), который характеризуется пурпурой, возвышающейся над уровнем кожи (пальпируемая пурпура). Наиболее часто лейкоцитокластический васкулит поражает конечности. При гистологическом исследовании выявляются периваскулярные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов или их остатков. В стенках сосудов отмечаются фибриноидные изменения или некроз.
БКЦ у иммуноскомпрометированных лиц
У иммуноскомпрометированных лиц, таких как пациенты с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, после трансплантации органов могут развиваться такие состояния, как бациллярный ангиоматоз, токсическая пурпура и персистирующая или рецидивирующая лихорадка с бактериемией.
Бациллярный ангиоматоз – ангиопролиферативное заболевание с преимущественным поражением кожи, однако возможно вовлечение в процесс и других органов. Характеризуется образованием одиночных или множественных безболезненных коричневатых папул, беспорядочно локализованных на различных участках тела. Они возвышаются над поверхностью кожи и достигают величины лимфатических узлов. Сосудистые образования покрыты сверху истонченным эпителием, при повреждении верхушки обильно кровоточат. Если вовремя не начать антибактериальную терапию, заболевание прогрессирует, развивается диссеминация.
Бациллярный пелиоз (пелиозный гепатит) является осложнением бациллярного ангиоматоза либо изолированным состоянием. Поражаются мелкие сосуды печени, вследствие чего в них формируются кисты, переполняющиеся кровью и сдавливающие печеночные клетки, нарушая при этом их функцию. Одновременно может развиваться гепатоспленомегалия.

Диагностика
Для установления диагноза БКЦ, помимо основного критерия – лимфаденопатии с размерами лимфоузла ≥10 мм, наблюдающейся 3 и более недель – необходимо наличие 3 из 4, а для атипичной формы заболевания – всех 4 из нижеперечисленных критериев диагностики БКЦ:
•наличие или отсутствие царапин или признаков первичного аффекта (кожные папулы, гранулематозный конъюнктивит и др.) после контакта с кошкой;
•лабораторные и рентгенологические признаки:
    • отрицательная туберкулиновая проба или отрицательные результаты серологических исследований на другие инфекции, сопровождающиеся лимфаденопатией;
    •отсутствие возбудителей при посевах гнойного содержимого лимфоузлов – «стерильный гной»;
    • положительный результат ПЦР на Bartonella spp.;
    • признаки абсцессов печени и/или селезенки по результатам КТ;
•положительные результаты иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) с титрами более 1:64 и четырехкратным их увеличением в динамике – от острого до периода реконвалесценции;
•при биопсии лимфоузлов, кожи, конъюнктивальной гранулемы обнаруживают специфическое гранулематозное воспаление, а также позитивную пробу (идентификация возбудителя) при серебрении биоптатов по Вартину – Старри (Warthin – Starry).
Чувствительность методов, используемых для обнаружения антител к B. henselae в сыворотке крови, согласно данным CDC, составляет 96% для РНИФ и 71% – для ELISA. При проведении исследования с помощью РНИФ или ELISA необходимо учитывать возможность перекрестной реакции между представителями Bartonella spp. (особенно B. henselae и B. quintana) и другими возбудителям и, например Chlamydia psittaci.

Метод культивирования Bartonella технически сложен и требует специальных условий, а также большого количества времени. Микроорганизм культивируется на бесклеточных средах (агаре, содержащем сыворотку).
Постановка кожных тестов в диагностике БКЦ в последнее время рекомендуется все реже вследствие меньшей чувствительности метода, недостаточной его стандартизации. К тому же метод не всегда доступен, не одобрен FDA и, как утверждают некоторые авторы, может быть небезопасным.
У пациентов с диссеминированными формами БКЦ и персистирующей лихорадкой, абдоминальным болевым синдромом и тяжелыми системными проявлениями в диагностике может оказаться полезным КТ-исследование, которое позволяет визуализировать поражение печени, селезенки (в острой стадии, разрешения или кальцинации) и генерализованную лимфаденопатию.
Гистологическое исследование
При гистологическом исследовании первичного аффекта кожи в дерме обнаруживают очаги некроза, окруженные гистиоцитами и эпителиоидными клетками (измененные мононуклеарные фагоциты). Вокруг гистиоцитов можно увидеть лимфоциты и гигантские многоядерны е клетки.

Дифференциальная диагностика
Прежде чем установить диагноз БКЦ, необходимо исключить большое количество заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией, лихорадкой и другими симптомами:
•бластомикоз;
•бруцеллез;
•кокцидомикоз;
•гистоплазмоз;
•инфекционный мононуклеоз;
•болезнь Лайма;
•венерическую лимфогранулему;
•нокардиоз;
•чуму;
•саркоидоз;
•споротрихоз;
•сифилис;
•токсоплазмоз;
•туберкулез;
•туляремию;
•ВИЧ/СПИД;
•лимфому;
• лимфогранулематоз;
• метастазирование новообразований;
•гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кукуши – Фуджимото);
• нетуберкулезную микобактериальную инфекцию;
•бактериальный аденит;
•сибирскую язву;
•эризипелоид;
•вирусные инфекции: Parapoxvirus, Orthopoxvirus.

Лечение
Как уже упоминалось выше, БКЦ имеет доброкачественный характер, и в большинстве случаев необходима лишь симптоматическая терапия. Госпитализация пациентов с БКЦ показана только при тяжелых формах заболевания, наличии иммунодефицита, тяжелых атипичных формах инфекции.
Для купирования локального дискомфорта, болей в области первичного аффекта назначаются аналгетики.
Применение антибиотиков при БКЦ показано лишь в некоторых случаях:
•типичное течение у иммуноскомпрометированных лиц;
•тяжелая форма атипичного течения.
B. henselae чувствительна к большинству антибиотиков in vitro, однако in vivo многие из них оказываются недостаточно эффективными.
При назначении эмпирической антибиотикотерапии необходимо учитывать возможный спектр возбудителей и тяжесть течения БКЦ.
Пациентам с легким и среднетяжелым течением БКЦ антибиотикотерапия не показана. Всем иммуноскомпрометированным пациентам с БКЦ рекомендована антибиотикотерапия.

Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное Bass, продемонстрировало: назначение азитромицина 5-дневным курсом способствовало уменьшению лимфаденопатии, что было подтверждено данными сонографии, проводимой в течение первого месяца после терапии.
B. henselae является внутриклеточным микроорганизмом и плохо отвечает на терапию пенициллинами, несмотря на хорошую чувствительность in vitro.
Другие клинические испытания, проведенные под руководством Musso, показали, что аминогликозиды в лечении БКЦ обладают бактерицидным действием, а Ives и соисследователи продемонстрировали эффективность представителей нового поколения макролидов в лечении БКЦ – азитромицина и кларитромицина. В качестве альтернативных антибактериальных препаратов могут применяться гентамицин, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампин, ципрофлоксацин.
При развитии ретинита рекомендована комбинация доксициклина и рифампина в течение 4-6 нед, при бациллярном ангиоматозе и пелиозном гепатите – курсы эритромицина или доксициклина на протяжении 3 и 4 мес соответственно.
В случае развития эндокардита, вызванного B. henselae, показана комбинация доксициклина (в течение 6 нед) с гентамицином 3 мг/кг/сут в 4 приема (14 дней).
У некоторых пациентов, особенно это касается иммуноскомпрометированных, может развиться кратковременная реакция Яриша – Герксхаймера – обострение заболевания после начала антибиотикотерапии.

Пациентам необходимо разъяснить, что при отсутствии динамики со стороны лимфаденопатии через 2-4 мес, они в обязательном порядке должны явиться на осмотр для определения дальнейшей тактики лечения. При ухудшении общего состояния пациента, связанного с БКЦ, или нагноении лимфоузлов необходимо начать или возобновить специфическую терапию, если таковая проводилась.

Исход и прогноз
Прогноз заболевания благоприятен, обычно наступает самопроизвольное выздоровление. При типичном течении БКЦ осложнения встречаются достаточно редко.
Тяжелые энцефалиты и другие диссеминированные формы инфекции могут приводить к осложнениям, разрешение которых может быть длительным.
Вследствие формирования стойкого длительного иммунитета после перенесенной инфекции B. henselae повторные заболевания крайне редки.
При стойких симптомах заболевания, плохо поддающихся терапии, и длительной неразрешающейся лимфаденопатии следует наравне с другой инфекционной патологией исключить лимфому.

Список литературы находится в редакции

Реферативный обзор статьи Roseanne A. Ressne,
 Lynn L. Horvath, Joyce R. Drayton «Cat scratch Disease» по материалам «eMedicine» (Aug 15, 2008) подготовила Анна Артюх