Спадковий ангіоневротичний набряк:
основні постулати Ради експертів, 2024

15 лютого 2024 р. у місті Львів відбулася знакова подія для української медичної спільноти – засідання Ради експертів зі спадкового ангіоневротичного набряку (САН), організована фармацевтичною компанією «Такеда». Захід відрізнявся від звичного всім формату конференції завдяки активному залученню до обговорення всіх учасників Ради у форматі воркшопів, детальному розбору практично-орієнтованих аспектів діагностики й мене­джменту САН в сучасних реаліях, підходів до довгострокової профілактики та створення реєстру пацієнтів із САН в Україні. Модерувала захід професор, д-р мед. наук, завідувачка кафедрою імунології та алергології Львівського національного університету імені Данила Галицького Валентина Володимирівна Чопяк. У Раді експертів взяли участь провідні дитячі та дорослі імунологи, які мають практичний досвід ведення пацієнтів із САН, з усіх куточків України, а результатом засідання стало створення резолюції, яка визначила стратегічні кроки для поліпшення діагностики, лікування та управління САН в Україні з метою покращення якості життя пацієнтів.

Актуальність

вгору

САН (hereditary angioedema) – рідкісне генетичне захворювання, яке характеризується рецидивними епізодами ангіоневротичного набряку (АН), що зазвичай виникає у шкірі і підшкірній клітковині або слизових оболонках верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту. САН є серйозною глобальною проблемою, оскільки значно впливає на якість життя не лише самих пацієнтів, а й членів їхніх сімей.

Поширеність САН становить 1: 50 000 (Manning та ін., 2021), 99% випадків є генетично детермінованими з аутосомно-домінантним типом успадкування та спричинені мутаціями в гені SERPING1 на хромосомі 11, що призводять до дисфункції білка-інгібітора С1-естерази (С1-INH; САН-C1-INH). Саме ця мутація є причиною САН 1 і 2 типу, за яких патофізіологічним підґрунтям є дефіцит або дисфункція інгібітора протеази C1-естерази, що викликає надлишкове продукування брадикініну й активації рецептора брадикініну В2. Підвищене продукування брадикініну та інших медіаторів призводить до збільшення проникності судин і, відповідно, просочування рідини в навколишні тканини, що і спричиняє АН. Цей патогенетичний механізм є ключовим у розумінні різниці між алергічним (гістамінергічним) та брадикініновим АН та пояснює причину неефективності протиалергічних засобів при лікуванні САН. Окремо виділяють САН із нормальним С1-інгібітором, на який припадає менше 1% випадків захворювання (попередня назва – тип 3; Kaplan та ін., 2017).

Незважаючи на тяжкий тягар симптомів, САН дуже часто недодіагностовується, як у всьому світі, так і в Україні. Так, при поширеності 1: 50 000, розрахункова кількість пацієнтів в Україні становить 700 осіб. Втім на сьогодні у нашій державі зареєстровано всього 100 випадків захворювання, що свідчить про недостатню обізнаність про проблему лікарів первинної ланки та прогалини в діагностиці.

Саме питання діагностики САН в українських реаліях розглянула імунолог, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань ННІ «Європейська медична школа» Міжнародного європейського університету Анастасія Валеріївна Бондаренко.

Важливі аспекти трирічного досвіду діагностики САН в Україні

вгору

Лабораторна діагностика САН передбачає комплексне визначення трьох основних показників – рівнів C4 й білка C1-INH в крові та функції C1-INH (Maurer M. та ін., 2022). У разі САН І типу знижені і концентрація, і активність C1-INH, ІІ типу – лише активність. Для встановлення діагнозу САН І чи ІІ типу рівень компоненту С4 комплементу також має бути знижений.

У пацієнтів із попередньо позитивними результатами комплексного дослі­дження слід обов’язково провести повторне тестування. Отримання двох результатів, що вказують на знижену концентрацію або функцію C1-INH, є достатнім для підтвер­дження діагнозу.

Варто зауважити, що доступність діагностики САН в нашій країні зросла достатньо нещодавно завдяки проєкту з покращення діагностики САН в Україні, створеному за ініціативи Всеукраїнської асоціації дитячих імунологів (ВАДІ) за рахунок грантової підтримки. В рамках проєкту пацієнти з підозрою на САН та члени їх родин мають змогу безкоштовно обстежитися в мережі однієї з приватних лабораторій. В цілому підвищення обізнаності лікарів щодо САН в останні роки стимулювало появу пропозицій з діагностики цього захворювання в низці приватних лабораторій.

Перший етап проєкту розпочався у жовтні 2021 р., однак на момент початку повномасштабного вторгнення діагностичні процеси були перервані, оскільки як активність, так і рівень C1-INH визначали виключно за кордоном. У листопаді 2023 р. діагностику було відновлено, більше того, йде підготовка технічної бази для визначення C1-INH в Україні, що дасть змогу ще швидше діагностувати цю патологію.

На сьогодні до проєкту вже залучено більш ніж 40 алергологів та імунологів з усіх регіонів України. Загалом в рамках проєкту станом на січень 2024 р. було проведено 285 безкоштовних обстежень, отримано позитивний результат у 49 випадках, 9 з яких – за останні 3 міс., тобто цей показник збільшується в геометричній прогресії. Останнє вказує на зростання обізнаності про проблему та проведення активної просвітницької роботи не лише серед імунологів та алергологів, але й лікарів суміжних спеціальностей.

Проблеми лабораторної діагностики САН та способи їх уникнення

Окремо хотілося б виділити спірні моменти проведення та інтерпретації результатів аналізів при лабораторній діагностиці САН. Не таємниця, що САН І типу підтвер­джується за одночасного зниження концентрації і функції C1-інгібітора на <50% від норми. Втім, нормальна активність – це діапазон, а не конкретне число, і досі до кінця не зрозуміло, від якої межі діапазону потрібно рахувати ці 50%.

Ще одна проблема діагностики пов’язана з лабораторними помилками. Так, кілька отриманих нами результатів вказували на низьку концентрацію, але нормальну активність C1-INH. Зрозуміло, що це фізіологічно неможливо, а подібні дані однозначно вказують на лабораторну помилку. Саме з метою уникнення подібних ситуацій обстеження має бути комплексним (враховувати всі 3 показники) та повторюватися двічі.

Раніше для скринінгу САН використовували рівень С4, тому що це був єдиний доступний діагностичний метод в Україні. Багато пацієнтів не мали фінансової можливості зробити комплексне обстеження. Втім, у частини пацієнтів із САН рівень С4 нормальний, і, таким чином, ми їх пропустимо. Завдяки Проєкту з покращення діагностики САН в Україні ми маємо можливість діагностувати САН, як це рекомендовано міжнародними стандартами.

Оскільки САН – це аутосомно-домінантне захворювання, потрібно обстежувати навіть безсимптомних прямих родичів, тому що захворювання може дебютувати і після 60–70 років. Це вважають рідкістю, оскільки найчастіше САН маніфестує в молодому або дорослому віці, переважно до 23–25 років, втім такі ситуації трапляються, про що варто пам’ятати.

Генетична діагностика САН

Якщо говорити про генетичну діагностику, то не всім фахівцям зрозуміло, для чого вона взагалі потрібна, якщо для встановлення діагнозу достатньо комплексного обстеження. Однак генетична діагностика корисна в таких клінічних ситуаціях:

• пренатальна і преімплантаційна діагностика для родин, що планують мати дітей;
• постнатальна діагностика в дітей віком до 1 року, у яких за умов норми рівень С1-інгібітора може бути знижений;
• діагностика САН із нормальним С1-інгібітором, де дослі­дження рівнів і концентрації інгібітора С1-естерази є неінформативним;
• диференційна діагностика із набутим дефіцитом С1-інгібітора в людей віком старше 30 років без сімейного анамнезу і/або з лімфомою або доброякісною моноклональною гаммапатією.

Якщо рівень та функція С1-інгібітора нормальний, наступним способом діагностики САН є виконання генетичних дослі­джень.

На сьогодні існує 6 таких генів, зокрема, гени фактора XII (FXII), ангіопоетину-1 (ANGPT1), плазміногену (PLG), кініногену 1 (KNG1), міоферліну (САН-MYOF) та гепарансульфат 3-O-сульфотрансферази 6 (HS3ST6), однак дослі­дження з цього напряму тривають. Наш наступний крок – залучення до проєкту вітчизняних генетиків з метою проведення генетичного тестування САН саме в Україні.

Таким чином, трирічний досвід діагностики САН в Україні є однозначно позитивним і лише набирає обертів. Завдяки Проєкту з покращення діагностики САН в Україні пацієнти мають змогу отримати безкоштовне комплексне обстеження згідно з міжнародними рекомендаціями, а лікарі суміжних спеціальностей стали краще обізнаними щодо проблеми, а отже активніше скеровують пацієнтів до алергологів та імунологів.

Для сім’ї та близьких родичів пацієнтів із САН можливість безкоштовного лабораторного обстеження набуває соціального значення через необхідність виключення в них даної патології. Важливим питанням є розширення доступності діагностики САН через пакети НСЗУ. Першим кроком, наприклад, може бути покриття другого обов’язкового дослідження рівня С4 компоненту та рівня й функції С1-інгібітора у пацієнтів із відхиленнями в першому аналізі.

Довгострокова профілактика

вгору

Наступний блок обговорень розпочався з доповіді доктора медичних наук, професора кафедри клінічної ­імунології, алергології та ендокринології Буко­винсь­кого державного медичного університету Галини Данилівни Коваль, яка стосувалася мене­джменту пацієнтів із САН, зокрема довгострокової профілактики.

Ключовою метою мене­дж­менту САН є досягнення повного контролю захворювання, що означає відсутність нападів. Окрім того, лікування САН має бути спрямоване на нормалізацію життя пацієнта. Наразі цього можна досягти лише за допомогою довгострокового профілактичного лікування, яке також називають довгостроковою профілактикою (long term prophylaxis – LTP), яка полягає в регулярному застосуванні лікарських засобів, що зменшують тягар захворювання, запобігаючи розвитку епізодів АН.

Історія застосування довгострокової профілактики САН досить молода. Це пов’язано як з розвитком наукових знань про САН, так і появою нових медикаментозних засобів для його лікування. Вперше критерії необхідності впровадження LTP описані в Канадській консенсусній заяві 2003 р., Огляді міжнародної робочої наради, присвяченої дефіциту C1-INH, 2004 р. (зустріч експертів у Будапешті, Угорщина, яку проводять раз на 2 роки) та Міжнародній консенсусній настанові, розробленій експертами з Канади й Угорщини у 2004 р. Відтоді не лише з’явилися нові методи LTP САН, але й змінилися підходи до профілактики САН, що відображено в таблиці 1.

Спочатку підхід до ведення пацієнта з САН в першу чергу базувався на терапії за вимогою. Для відбору пацієнтів для лікування застосовували такі жорсткі критерії, як кількість нападів на місяць або наявність небезпечних для життя епізодів, наприклад, у дітей – більше одного важкого нападу на місяць, або непрацездатність більше 5 днів на місяць. Надалі як критерії необхідності LTP розглядали епізоди сильного болю в животі, наприклад, 1 епізод протягом року, або будь-який набряк в ділянці голови чи шиї, часті периферичні або генітальні набряки.

З еволюцією методів лікування САН, а саме затвердження в/в плазмового С1-інгібітора для LTP, експерти з профілактики САН, зокрема із США, почали говорити про те, що окрім частоти нападів і кількості днів непрацездатності необхідно враховувати й інші критерії, оскільки перелічені не завжди корелюють із важкістю стану, а тому лікування має бути індивідуальним. З 2020 р. індивідуалізація підходу до визначення показань до LTP була пов’язана з появою зручніших для самостійного введення пацієнтом препаратів (підшкірно і перорально).

Таким чином, клінічні міркування щодо LTP за останні роки змінилися від жорстких критеріїв за кількістю нападів або днів втрати працездатності до індивідуального підходу з урахуванням багатьох чинників з основною метою – покращити якість життя пацієнта.

Коротка історія еволюції препаратів для лікування САН відображена на рисунку.

Як ­джерело С1-інгібітора спочатку застосовували тестостерони, анаболічні андрогени та свіжозаморожену плазму. Потім додали антифібринолітики, даназол, і, нарешті, в 1979 р. з’явився С1-інгібітор – спочатку пастеризований, потім для внутрішньовенного введення. На сьогодні для довгострокової профілактики САН FDA схвалено такі препарати (Busse та ін., 2021):

• плазмовий нанофільтрований інгібітор С1-естерази для внутрішньовенного введення;
• плазмовий нанофільтрований інгібітор С1-естерази для підшкірного введення;
• моноклональний інгібітор калікреїну плазми для підшкірного введення ланаделумаб.

Анаболічні андрогени на сьогодні не є препаратами першої лінії LTP і обмежені до застосування через невелику ефективність і часті побічні явища.

На сьогодні плазмовий нанофільтрований інгібітор С1-естерази – єдиний доступний в Україні препарат першої лінії для довгострокової профілактики САН. Оскільки застосування препарату потребує медичного супроводу та контролю в/в введення, принаймні, при перших введеннях, у Стандартах медичної допомоги «Спадковий ангіоневротичний набряк» 2023 р. наведено чіткі критерії для його використання. Показаннями для LTP загострень САН є наявність в анамнезі набряку гортані і/або госпіталізація у відділення інтенсивної терапії і часто­та набряків щонайменше 1 раз на місяць або частіше.

Клінічна настанова, заснована на доказах, свідчить, що LTP має підбиратись індивідуально і розглядатися для всіх пацієнтів із САН-1/2 з урахуванням активності захворювання, якості життя пацієнта, доступності медичної допомоги, а також неможливості досягти адекватного контролю захворювання за належної терапії («на вимогу»). Вона ґрунтується на міжнародних настановах і повністю узго­джується з рекомендаціями, наведеними вище.

Відповідно до сучасних уявлень показання для довгострокової профілактики САН можна поділити на медичні, медико-психологічні та медико-соціальні. Чинники, які слід враховувати під час розробки плану лікування САН (Craig та ін., 2018):

• загальний тягар хвороби;
• частота нападів АН;
• серйозні виснажливі або небезпечні для життя напади в анамнезі;
• доступ до невідкладної допомоги;
• тривога щодо майбутніх нападів;
• можливість відвідувати роботу чи навчання;
• можливість планувати майбутнє життя;
• можливість займатися повсякденною діяльністю;
• профіль користі й ризику та тягар лікування за допомогою доступних короткострокових і профілактичних методів.

Оскільки всі ці чинники можуть із часом змінюватися (наприклад, настання вагітності і пологи), у всіх пацієнтів слід проводити оцінку на предмет доречності призначення LTP під час кожного огляду, мінімум раз на рік.

Таким чином, метою LTP є досягнення повного конт­ролю захворювання зі спробою мінімізувати тягар хвороби і побічні ефекти. У пацієнтів, що отримують LTP, потрібно регулярно проводити оцінку на предмет ефективності й безпеки лікування, а дозування і/або інтервал терапії має коригуватися відповідно до клінічної реакції.

Успішна LTP потребує високої прихильності, тому слід брати до уваги побажання пацієнта. Це потребує відповідного всебічного спілкування лікаря з пацієнтом та виділення на це часу. Незважаючи на проведення LTP, може розвиватися набряк верхніх дихальних шляхів та інші епізоди, тому всі пацієнти, які отримують LTP, повинні мати також препарати для лікування на вимогу.

Якщо говорити про показання до LTP у підлітків, то вони такі самі, як і в дорослих осіб. Рекомендованим засобом LTP у дітей віком <12 років є pdC1-INH. Інтервали прийому і дози можуть бути скориговані відповідно до індивідуальної відповіді. Якщо концентрат C1-INH недоступний, для LTP рекомендовано віддавати перевагу антифібринолітикам (транексамова кислота в дозі 20–50 мг/кг) порівняно з андрогенами через їх кращий профіль безпеки, однак багато хто ставить під сумнів їхню ефективність, а дані в підтримку їх використання відсутні. Амінокапронова кислота переноситься гірше, ніж транексамова.

Таким чином, усі пацієнти з САН повинні мати комплексний план лікування, який слід періодично переглядати на предмет ефективності, безпеки та прихильності до лікування. У значної частки пацієнтів повного контролю захворювання і нормалізації якості життя можна досягти лише за допомогою LTP, яка полягає в регулярному застосуванні препаратів, що зменшують тягар захворювання, запобігаючи розвитку епізодів АН. LTP слід розглядати як потенційний варіант лікування для кожного пацієнта. Рішення про використання профілактичних препаратів залежатиме від індивідуальних потреб пацієнта та його симптомів, наявного в країні арсеналу лікарських засобів для LTP зі зручним для самостійного застосування пацієнтом способом введення.

Портрет пацієнта-кандидата на LTP: результати воркшопа-обговорення

вгору

Друга частина діагностичного блоку заходу полягала в активному обговоренні учасниками низки практично орієнтованих питань.

Проранжувати від максимального до мінімального показання, за якими ви пропонуватимете пацієнту перехід на LTP, незалежно від віку й статі

Максимальні критерії:

• епізоди госпіталізації до відділення інтенсивної терапії в анамнезі;
• епізоди набряку гортані й гортаноглотки, обличчя, язика, рецидивний абдомінальний синдром – тобто всі набряки, які належать до категорії важких;
• набряки більше 2 разів на місяць, які недостатньо реагують на терапію за вимогою;
• загострення частіше одного разу на тиждень;
• відсутність у пацієнта доступу до закладів охорони здоров’я.

Мінімальні критерії:

• загострення частіше одного епізоду на місяць, що не є важкими, але трапляються регулярно;
• хірургічне втручання на черевній порожнині та органах малого тазу з приводу хибних діагнозів, що насправді є САН;
• бажання займатися контактними видами спорту;
• тривожність дитини, що може впливати на частоту набряків;
• недостатня обізнаність працівників екстреної швидкої медичної допомоги про САН та прогалини в нормативно-правовій базі надання екстреної медичної допомоги.

На останньому хотілося б зупинитися детальніше. Наразі єдиний протокол допомоги пацієнтам з гострим набряком, який є у лікарів швидкої медичної допомоги, охоплює лише набряк Квінке, і в разі звернення пацієнта з набряком вони завжди надають допомогу згідно з цим протоколом, що абсолютно не ефективно в пацієнтів із САН. Для вирішення цієї проблеми потрібен локальний протокол на законодавчому рівні, оскільки наразі вводити препарат, який мають на руках працівники екстреної медичної допомоги, йде врозріз з їхніми протоколами і не є законним. Наразі пацієнтська спільнота разом із МОЗ працюють над новим законопроєктом щодо ведення на дому пацієнтів з орфанними захворюваннями. Оскільки САН – це орфанне захворювання, варто сконтактувати з НСЗУ і обговорити з ними потребу у створенні спеціалізованої бригади, яка б приїж­джала до пацієнта додому і вводила йому необхідний препарат.

Які обмеження з боку пацієнтів ви бачите для застосування LTP і як підвищити прихильність пацієнтів до неї?

• Інвазивність способу введення: внутрішньовенне введення ліків може спричинювати стрес у дітей, особливо в молодших за 10 років.
• Частота введення: часті введення можуть призводити до травмування вен, що стає обмеженням для LTP.
• Соціально неадаптовані сім’ї: наявність соціальних проблем у сім’ї може ускладнити забезпечення правильного введення препаратів дитині.
• Недисциплінованість пацієнтів: недостатній рівень дисципліни може призвести до неправильного або недостатнього введення ліків. Сюди ж відносять недостатній авторитет лікаря, коли пацієнти починають шукати поради в знайомих, фармацевтів в аптеках чи на просторах інтернету.

Задля підвищення прихильності пацієнтів до LTP були запропоновані такі підходи:

• Зменшення частоти введення препарату: може зменшити стрес та покращити прихильність.
• Використання легших способів уведення: менш інвазивні методи уведення, зокрема підшкірний чи пероральний, можуть збільшити прихильність пацієнтів.
• Спілкування з іншими пацієнтами: фокус-групи та пацієнтські організації можуть надавати підтримку, що допоможе підвищити прихильність до профілактики.
• Підвищення рівня довіри між пацієнтом і лікарем: інформованість та відкрите спілкування можуть збільшити віру в ефективність LTP і сприяти дотриманню рекомендацій.

Припустимо, що через певний час на ринку з’являється ще один препарат з іншим способом уведення, доступнішим, ніж внутрішньовенний. Вважаємо, що його ефективність і безпека – на високому рівні і що препарат можна застосовувати в будь-якій віковій категорії. Як би ви розподілили своїх пацієнтів за потребою у новому препараті з більш зручним способом уведення?

Розподіл пацієнтів за потребою у новому препараті зі зручнішим способом уведення може бути таким:

1. Пацієнти з поганим венним доступом або у віддалених районах. Ці пацієнти стають першим пріоритетом для переведення на новий препарат із доступнішим способом уведення, оскільки їхня ситуація потребує швидкого й ефективного рішення.
2. Пацієнти з фобією до внутрішньовенного введення. Особливу увагу слід приділити пацієнтам, у яких внутрішньовенне введення викликає фобію або стрес. Вони також можуть бути кандидатами для переходу на новий препарат.
3. Дитяча категорія пацієнтів. Підходи до переведення дітей на новий препарат можуть варіювати залежно від індивідуальних характеристик кожного випадку. Проте, якщо новий препарат безпечний для будь-якої вікової категорії, діти також можуть бути розглянуті для переведення, особливо якщо шлях уведення неінвазивний.
4. Загальний підхід. Загалом, метою переведення пацієнтів на препарати зі зручнішим способом уведення є покращення якості життя та зменшення навантаження на систему охорони здоров’я. Тому пацієнти, які можуть отримати користь від нового препарату, повинні бути ретельно розглянуті для переведення.

Реєстр пацієнтів із САН

вгору

Заключний блок заходу стосувався такого гострого питання, як необхідність створення українського реєстру пацієнтів із САН, та почався з доповіді кандидата медичних наук, доцента кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, експерта з імунології та алергології ДОЗ ЛОДА Христини Олександ­рівни Ліщук-Якимович.

САН належить до орфанних захворювань, відповідно, мала чисельність пацієнтів обмежує узагальнення погляду на перебіг різних варіантів захворювання та може формувати хибне уявлення про захворювання загалом. Саме тому важлива кумуляція та узагальнення досвіду лікарів. Одним зі способів узагальнення клінічних даних на рівні медичної спільноти є створення національних реєстрів пацієнтів із рідкісними захворюваннями.

Перевагою реєстрів пацієнтів є те, що для їх створення використовують доведену медичну документацію. Завдяки цьому реєстри служать надійним і стандартизованим інструментом для збору даних, що дає змогу гарантувати, що медична допомога надається пацієнтам зі встановленими рідкісними захворюваннями. Також вони представляють дані реальної клінічної практики, що є особливо важливим, оскільки рідкісні захворювання вражають невелику частку населення. Це накопичення інформації допомагає виявляти тенденції та закономірності, які можуть бути корисними для кращого аналізу рідкісних захворювань. Крім того, формування таких реєстрів допомагає науковцям розробляти кращі методи лікування таких захворювань.

До переваг ведення реєстрів пацієнтів з рідкісними захворюваннями для медичної спільноти на національному рівні відносять:

• отримання епідеміологічних даних щодо захворювання в країні;
• розуміння регіональних особливостей захворювання;
• можливість аналізу динаміки кількості пацієнтів в країні та регіонах;
• можливість порівняти епідеміологічні показники в країні зі світовими даними;
• опосередковано – можливість оцінити ефективність роботи системи охорони здоров’я щодо виявлення та лікування пацієнтів із рідкісними захворюваннями;
• створення підґрунтя для ліпшої презентації країни в міжнародних медичних організаціях, у тому числі для можливості надання пацієнтам із країни медичної допомоги в разі потреби.

Що стосується власне досвіду створення реєстру пацієнтів із САН у світовій клінічній практиці, то він показав свою успішність як у США, так і у Європі. Такі реєстри не лише допомагають лікарям та науковцям дуже чітко розраховувати частоту виявлення загострень, тривалість захворювання, визначати тригери загострення чи дебюту захворювання. Реєстр – це успішна світова практика, яка дає можливість і самому пацієнту за допомогою спеціалізованих застосунків у смартфоні проаналізувати, чи змінюється якість їхнього життя в позитивному напрямку, чи залишається на одному рівні. Тобто користь від реєстру отримують не лише лікарі, а й пацієнти.

Потреба у створенні реєстру пацієнтів із САН в Україні є очевидною, втім хотілося б детальніше обговорити бачення того, що стане його основою. Усі складові майбутнього реєстру не є новими та добре відомі всім лікарям і охоплюють демографічні дані, клінічні прояви до початку лікування, а також поточне лікування та його ефективність. Детальніше кожен із підпунктів описаний в таблиці 2.

Окремий пункт реєстру стосується типу лікування («на вимогу» або LTP). Важливою вимогою є те, що історія переходу з одного типу лікування на інший має зберігатися.

Кілька слів про безпосереднє використання реєстру. Передбачається підпис користувача, оскільки з реєстром можуть працювати три типи користувачів:

• лікар, який безпосередньо супрово­джує лікування пацієнта;
• власне пацієнт, який може самостійно вносити певні дані;
• адміністратор для адміністрування всіх процесів та коригування контенту тощо такого реєстру.

Також для кожної з ролей характерні різні рівні доступу. Усі дані пацієнта бачить лише лікуючий лікар. Інші лікарі, наприклад, експерт регіону, бачить анонімні дані в межах свого регіону, відповідно, експерт країни – анонімні дані в межах країни. Подальше обговорення стосувалося форм звітності нападів та проведеного лікування з метою полегшення заповнення реєстру, але при цьому із забезпеченням достатньої інформації для подальшого аналізу.

Таким чином, національний реєстр пацієнтів із САН – це допомога лікарю та пацієнту в мене­джменті захворювання. Це зручний інструмент кумуляції інформації про пацієнтів та аналізу їхнього лікування, фіксації історії хвороби та родинних відносин між пацієнтами. Реєстр є чудовим допоміжним інструментом, необхідним як для діагностики, так і для аналізу пацієнтів для призначення LTP.

Резолюція Ради експертів із САН, 2024

На основі обговорень на засіданні Ради експертів по cпадковому ангіоневротичному набряку (САН) рекомендується прийняти такі заходи:

1. Продовження освітніх заходів для лікарів та пацієнтів щодо САН, з особливим акцентом на категорії лікарських спеціальностей, з якими потрібно працювати найбільше, зокрема сімейні лікарі, гастроентерологи, стоматологи, гінекологи та хірурги.

2. Забезпечення доступу пацієнтів з підозрою на САН до діагностики.

Наразі відсутнє державне забезпечення діагностики САН. Пацієнти мають періодичний доступ до безкоштовного комплексного обстеження на САН завдяки ґрантовій підтримці Проєкту з покращення діагностики САН в Україні. Втім, на засіданні експертів було встановлено, що внесення тестування до пакету медичних послуг, що забезпечується Національною службою здоров’я України (НСЗУ), є необхідною умовою успішної діагностики САН в Україні, як мінімум – хоча б друге обов’язкове обстеження після отримання першого позитивного результату.

3. Рішення про направлення пацієнтів на безкоштовне обстеження в разі підозри на САН має приймати виключно імунолог/алерголог.

На сьогодні завдяки можливості встановлення діагнозу в мережах приватних лабораторій діагноз САН може встановити лікар будь-якої спеціальності. Втім, якщо все-таки вдасться налагодити безкоштовне обстеження на державному рівні, вирішальне значення з приводу направлення пацієнта на обстеження має прий­мати виключно імунолог/алерголог.

4. Співпраця з НСЗУ.

Регулювання мене­джменту пацієнтів із САН багато в чому залежить від доступності діагностичних методів та обізнаності пацієнтів щодо свого стану. Для усунення наявних нині перешкод (висока вартість обстеження, відсутність спеціалізованих центрів допомоги пацієнтам із САН) необхідна підтримка НСЗУ, тому рекомендується проведення спільних консультацій лікарської спільноти з НСЗУ з цього питання.

5. Значною проблемою для пацієнтів з орфанними хворобами, що потребують невідкладної допомоги, зокрема особи із САН, є відсутність узгоджених з інституціями екстреної медичної допомоги протоколів невідкладного лікування такої категорії пацієнтів. При рецидивах набряку, який може загрожувати життю і потребує внутрішньовенного введення спеціального препарату, пацієнти із САН, маючи на руках висновок спеціаліста, відповідні письмові рекомендації і сам препарат для екстреної допомоги, стикаються з адміністративними складнощами щодо його введення, оскільки таке лікування не входить до стандартів і протоколів надання екстреної медичної допомоги. Отже, необхідно ініціювати перегляд зазначених стандартів та навчання персоналу служби невідкладної допомоги задля можливості отримання рятівної терапії.

6. Перегляд Стандартів лікування САН у разі реєстрації в Україні нових препаратів для LTP зі зміною критеріїв до її призначення.

На сьогодні такі медичні показання до LTP, як тяжкість та частота нападів, добре відомі. Втім, варто більше уваги акцентувати на соціальні аспекти показань та оцінку якості життя, зокрема вплив захворювання на можливість займатися улюбленою справою, працювати, навчатися, займатися спортом, планувати майбутню сім’ю.

7. Розгляд можливості проведення «домашнього лікування» для пацієнтів із САН, у тому числі навчання пацієнтів самостійному введенню препаратів та умовам їх зберігання в домашніх умовах.

8. Активне ведення реєстру пацієнтів із САН.

Реєстри пацієнтів із рідкісними захворюваннями, такими як САН, є важливим інструментом для медичної спільноти. Вони дають змогу збирати надійні дані про хворих, що допомагає у встановленні ефективних методів лікування та розробці нових терапевтичних стратегій. Реєстри також надають можливість проводити аналіз епідеміологічних даних, виявляти тенденції та оцінювати ефективність лікування, що сприяє покращенню допомоги пацієнтам і підвищенню якості життя. Тому закликаємо усіх лікарів алергологів та імунологів вести реєстр пацієнтів із рідкісними захворюваннями, щоб спільно працювати над зменшенням бар’єрів у діагностиці та лікуванні цих захворювань і підвищенням якості медичної допомоги.

Ця резолюція стала результатом плідної роботи Ради експертів та визначила стратегічні кроки для поліпшення діагностики, лікування та управління САН в Україні з метою покращення якості життя пацієнтів.

Підготувала Ганна Кирпач, Анна Артюх

За підтримки ТОВ «Такеда Україна». На правах реклами. VV-MEDMAT-105479