Особливості сезону респіраторних інфекцій 2023/2024 рр.

О.А. Голубовська

Циркуляція вірусів у сучасних умовах

Пандемія COVID-19 не лише змінила наше життя, а й вплинула на глобальну циркуляцію мікроорганізмів, особливо тих, що спричинюють ураження респіраторного тракту. За рахунок безпрецедентних обмежувальних заходів сезон грипу 2020/2021 рр. був найлегшим за всі роки спостереження цього захворювання як у північній, так і в південній півкулі (рис. 1).

У США циркуляція вірусу грипу різко знизилася протягом 2 тиж після оголошення надзвичайної ситуації через COVID-19 і закриття шкіл, соціальне дистанцію­вання та носіння масок. Таке саме зменшення циркуляції вірусу грипу відбулося в інших країнах Північної півкулі і тропіках, а в помірних кліматичних зонах Південної півкулі циркуляції вірусу грипу взагалі практично не було [2]. Окрім того, з’явилася нова термінологія, що описує одномоментну циркуляцію декількох небезпечних вірусів та, відповідно, патологічні стани, які вони можуть спричинити:

• Твіндемія (англ.: twindemic; twin – близнюк і pandemic – пандемія) – термін, який використовують для позначення можливості розвитку тяжкого сезону грипу разом зі збільшенням кількості випадків COVID-19 восени та взимку, тобто поєднання двох інфекцій (не пандемій!). Наслідком твіндемії може бути одночасне поєднання двох різних захворювань у однієї людини. Експерти в галузі охорони здоров’я висловили побоювання щодо можливої твіндемії восени та взимку 2021 р. через послаблення обмежень.
• Тридемія – це одночасне зараження людини вірусом грипу, SARS-CoV-2 та респіраторно-синцитіальним вірусом (англ.: respiratory syncytial virus – RSV).
• Флурона – це термін, уведений наприкінці 2020 р. Ізраїльською консультативною групою з боротьби зі спалахами, щоб описати можливість одночасного зараження хворого вірусом грипу і SARS-CoV-2. Вперше флурону діагностували в невакцинованого підлітка в Лос-Ан­джелесі 5 січня 2022 р. [3, 4].

Рис. 1. Щотижневе виявлення нових випадків грипу. У відсотках відмічено частку позитивних тестів на грип, проведених клінічними лабораторіями. Відзначається більш раптове завершення сезону грипу 2019–2020 рр., приблизно на 14-му тижні. Це узгоджується з гіпотезою про те, що таке раннє завершення сталося внаслідок обмежувальних заходів, які захистили людей від зараження грипом. (режим доступу: https://healthfeedback.org/claimreview/2020-has-seen-anumber-of-flu-cases-and-deaths-comparable-to-previous-years/) [1]

Радикальні глобальні обмежувальні заходи прогнозовано завершились сплеском респіраторних хвороб внаслідок зниження факторів природної резистентності, а також, можливо, зміною популяційного імунітету.

Так, сезон респіраторних захворювань 2022/2023 рр. запам’ятався збільшенням кількості RSV-інфекції, особливо у дітей: у США на 45-му тижні 2022 р. госпіталізація у відділення інтенсивної терапії з приводу бронхіоліту RSV-етіології у дітей віком до 2 років становила половину всіх випадків госпіталізації [4]. В Україні теж спостерігали збільшення поширеності цього захворювання, але, на жаль, намагання перевести інфекційну патологію в неінфекційну (наприклад, обструктивний бронхіт) не лише негативно впливає на офіційну статистику, а й створює небезпечні умови для поширення інфекції внаслідок госпіталізації у загальні відділення неінфекційного профілю.

Сезонний грип щороку спричинює в середньому 400 тис. смертей у всьому світі. Основні причини – пнев­монія, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) та інші респіраторні синдроми (наприклад, бронхообструкція). Люди помирають і від інших ускладнень грипу, таких як інсульт, серцеві розлади, але глобальних оцінок їхньої кількості немає. Найтяжчий перебіг грипу спостерігають у немовлят і літніх людей: в Європі серед осіб старше 65 років смертність у середньому становить 31 людина на 100 тис. населення (рис. 2).

Рис. 2. Показники смертності від грипу осіб віком понад 65 років у різних країнах світу

Через бідність, погіршення здоров’я, менший доступ до медичної допомоги та нижчий рівень вакцинації смертність від грипу вища в країнах Південної Америки, Африки, Південної Азії, ніж у Європі та Північній Америці.

Із середини жовтня 2023 р. в Європі та США зростає кількість хворих на COVID-19, стаціонари знову відчувають напруження (у т. ч. відділення інтенсивної терапії), зростає летальність, більшість випадків якої обумовлено не розвитком дихальної недостатності, а декомпенсацією супутніх захворювань, що характерно для варіанту SARS-CoV-2 Omicron та його субваріантів. Але з початку січня 2024 р. спостерігають прогресивне зростання і кількості хворих на грип, яка поступово витісняє кількість хворих на COVID-19.

В Європейському регіоні наприкінці 4-го тижня місяця (закінчився 28 січня 2024 р.) показники поширеності респіраторних захворювань залишалися високими та були вищими за вихідні. Випадки тяжкої гострої респіраторної інфекції також були частішими, ніж у той самий період минулого року. Висока інтенсивність грипу зумовлена переважно вірусом грипу A(H1) pdm09, що є небезпечним з огляду на ураження нижніх дихальних шляхів. Активність RSV у Європі загалом знижувалася, хоча і неоднорідно в різних країнах.

За даними Центру громадського здоров’я (ЦГЗ) України, з 2 жовтня 2023 р. до 21 січня 2024 р. на грип та ГРВІ перехворіли 2 288 634 людини. Це на 25% більше, ніж за аналогічний період сезону 2022/2023 рр. Серед захворілих 54,4% – діти. Всього з початку епідсезону зареєстровано 14 летальних випадків унаслідок грипу. Але, на жаль, офіційна статистика далека від справжньої ситуації, оскільки реєструють лише випадки захворювання, підтвер­джені за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), а клінічно діагностовані випадки та навіть ті, що підтвер­джені експрес-тестами, не реєструються.

Аналіз історій хвороб пацієнтів, що перебували на стаціонарному лікуванні в Клініці інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, свідчить про те, що зі 176 хворих із клініко-лабораторним діагнозом «грип» померло 15 осіб, а з 592 хворих із COVID-19 померло 43 особи (летальність становить 8,47% і 7,26% відповідно). Таким чином, на кінець січня 2024 р. летальність від грипу перевищує летальність від COVID-19 і має тенденцію до збільшення. Динаміка надхо­дження хворих до стаціонару в залежності від місяця наведена на рисунку 3.

Рис. 3. Кількість стаціонарних хворих із COVID‑19, грипом та коінфекцією COVID‑19 і грип за період жовтень–січень 2023–2024 рр. (за даними Клініки інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця)

Загалом протягом останнього десятиліття зростає захворюваність на вірусні пневмонії. Це обумовлено не лише підвищенням якості діагностики, а й справжнім зростанням кількості хворих, можливо, за рахунок еволюції та адаптації мікроорганізмів, що призвело до домінування вірусних інфекцій як причини тяжких спалахів і пандемій.

У залежності від вірулентності мікроорганізму, віку та супутніх захворювань пацієнта, тяжкість перебігу вірусних пневмоній варіює від легкого самообмежувального захворювання до захворювання, що загрожує життю.

З початку 2000-х років в царині інфекційних хвороб ми спостерігали три надзвичайні події, що мають міжнародне значення: спалах SARS (англ.: Severe acute respiratory syndrome – тяжкий гострий респіраторний синдром) та дві пандемії – грипу А/H1N1/09/Каліфорнія і COVID-19, а з 2012 р. реєструють випадки захворювання на MERS-CoV (англ.: Middle East respiratory syndrome coronavirus – Близькосхідний коронавірусний респіраторний синдром).

Усі ці хвороби об’єднує висока летальність (в середньому до 35%); вірусне похо­дження; неспецифічність первинних проявів, що утруднює своєчасну діагностику та лікування; тяжкі ускладнення, перш за все, ГРДС, який може розвинутися вже в перші дні хвороби. Серед респіраторних вірусних інфекцій натепер найнебезпечнішими за перебігом та ускладненями слід вважати грип та COVID-19, але саме в разі цих захворювань ми маємо ефективні засоби специфічної терапії.

На жаль, у широкомасштабній клінічній практиці існує думка, що діагноз грипу й COVID-19 можна встановлювати тільки після лабораторного підтвер­дження діагнозу. Більше того, противірусне лікування рекомендують також призначати тільки після таким чином встановленого діагнозу. Це вкрай хибне й небезпечне переконання, особливо щодо грипу.

На відміну від COVID-19, грип не дає нам часу на роздуми, незворотні зміни в легенях можуть виникати вже з перших днів хвороби, що робить неможливою або вкрай малоефективною нашу подальшу терапію. Тому, згідно з міжнародними рекомендаціями та з позицій здорового глузду, діагноз грипу встановлюють на підставі клінічних даних задля своєчасного призначення противірусного лікування та запобігання швидкому прогресуванню хвороби. Така тактика особливо важлива саме в тяжкі сезони грипу, оскільки вони спричинені високовірулентними варіантами збудника.

Будь-яке лабораторне дослі­дження (експрес-тест, ПЛР) тільки підтвер­джує наш діагноз, але не виключає його!

Нерозуміння цих простих речей призводить до того, що ми втрачаємо хворих від захворювань, щодо яких існують ефективні методи специфічного лікування, але вони є найбільш ефективними в разі своєчасного призначення, а саме – з перших днів, а краще – годин хвороби. Наводимо клінічний приклад.

Клінічний випадок

Пацієнт Ж., 26 років, захворів гостро 14.05.23, температура тіла підвищилась до 39 оС, з’явився біль у горлі. Приймав жарознижувальні препарати. 16.05.23 звернувся до отоларинголога приватної клініки м. Києва. Попередній діагноз: «ГРВІ, гострий ринофаринготрахеїт». Швидкі тести на антигени вірусів грипу та SARS-CoV-2 негативні. Стан не покращився. 18.05.23 о 13.30 госпіталізований бригадою швидкої допомоги в інфекційне відділення Олександрівської лікарні. На догоспітальному етапі у зв’язку з тяжкістю перебігу захворювання і зниженням SpO2 до 92% був введений дексаметазон у дозі 8 мг.

Скарги при поступленні: загальна слабкість, температура тіла 39.5 оС, біль у горлі, відчуття печіння за грудниною, сухий кашель, закладеність носа.

Об’єктивно: пульс – 97 уд./хв, артеріальний тиск (АТ) – 120/80 мм рт. ст., частота дихання – 19/хв, SpO2– 96%. Шкіра звичайного кольору, помірна гіперемія щік, слизова ротоглотки гіперемована. В легенях у нижніх відділах аускультативно – крепітація і різнокаліберні вологі хрипи на тлі ослабленого дихання. Менінгеальні симптоми відсутні. Швидкі тести на антигени вірусів грипу і SARS-CoV-2 знову негативні.

Встановлений діагноз: «Гостре респіраторне захворювання. Гострий риноларинготрахеїт». Призначена базисна симптоматична терапія.

Через 15 год перебування в стаціонарі стан пацієнта раптово погіршився: задишка, АТ – 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд./хв, частота дихання – 28/хв, SpO2 – 75% при диханні атмосферним повітрям, вимушене сидяче положення в ліжку, температура тіла – 39,2 оС.

19.05.23 о 5.00 (6-та доба від початку хвороби) хворого було переведено у відділення інфекційної реанімації. Переведений на неінвазивну штучну вентиляцію легень (ШВЛ) у режимі СPAP (FіO2 80-90%, PEEP 7-10 см Н2О). Призначено симпатоміметики. О 7:30 стан вкрай тяжкий, з’явилося кровохаркання, в 9:40 стан різко погіршився – наросли явища серцево-дихальної недостатності. Гемодинаміка нестабільна. Пацієнт переведений на інвазивну ШВЛ. О 10:25 зупинка серцевої діяльності. Серцево-легенева реанімація. Об 11:05 констатована біологічна смерть. Дані лабораторних дослі­джень наведено в таблиці.

Таблиця. Зміни в загальному аналізі крові пацієнта Ж. на 5-й день захворювання

Як видно з таблиці, у хворого дуже швидко, протягом декількох годин, не лише різко погіршився стан, а й відбулися суттєві зміни в загальному аналізі крові, які свідчать про те, що вірусу вдалося «зламати» ефективний захист організму: кількість лейкоцитів впала з 6,01х109/л до 1,46х109/л. Це може бути пов’язано як із властивостями самого збудника, так і зі слабкістю захисних сил організму з різних причин (хворий був переселенцем із Донецька). Рисунок 4 демонструє зміни в рентгенограмі хворого.

Рис. 4. Рентгенографія ОГК пацієнта Ж. Діагноз: « ГРВІ» (при поступленні), 6-й день хвороби. Двобічні зливні зони зниженої повітряності легень

Надалі при дослі­дженні секційного матеріалу (фрагменти легень) методом ПЛР у хворого було виявлено фрагмент РНК вірусу грипу В.

Макроскопічно при проведенні розтину найбільш виражені патологічні зміни були виявлені в органах дихання: різко виражена гіперемія з поширеними крововиливами та вогнищевими некрозами слизової оболонки гортані, трахеї та основних бронхів. Легенева тканина з ознаками вираженого повнокров’я, темно-червоного кольору, помірно ущільнена, малоповітряна, поверхня розрізу паренхіми легень «лакована», з перерізаних відділів стікає значна кількість інтенсивно кров’янистої рідини, шматочки паренхіми з усіх часток легень тонуть у воді.

Мікроскопічні морфологічні зміни паренхіми легень демонструють різко виражені ознаки порушення гемомікроциркуляції – різко виражене повнокров’я судин з ознаками стазу, сла­джу, пристінкового тромбозу з потовщенням судинних стінок внаслідок плазматичного просочення, масивні крововиливи за рахунок підвищеної проникності судин. Більшість альвеол розширені, заповнені еритроцитами та плазмою (рис. 5). У просвіті значної кількості альвеол виявляється еозинофільний білковий ексудат із сіточкою фібрину, злущеними альвеолоцитами, поодинокими лімфоцитами, подекуди – гіалінові мембрани (рис. 6). Значна частка міжальвеолярних перегородок з ознаками розриву, визначаються ділянки дистелектазів, ателектазів. Вогнищево відмічається потовщення міжальвеолярних перегородок за рахунок набряку та інфільтрації їх клітинами лімфоїдного ряду, у просвіті деяких альвеол – геморагічний компонент та клітини лімфоїдного ряду (рис. 7).

Рис. 5. Просвіти альвеол з розривом міжальвеолярних перегородок, заповнені еритроцитами та еозинофільною (білковою) рідиною. Забарвлення гематоксиліном-еозином, х75

Рис. 6. Альвеоли зі зруйнованими міжальвеолярними перегородками, у просвіті фібрин, гіалінова мембрана. Забарвлення гематоксиліном-еозином, х100

Рис. 7. Просвіти альвеол з геморагічним компонентом і клітинами лімфоїдного ряду. Забарвлення гематоксиліном-еозином, х100

Заключний клінічний діагноз:

«Гостре респіраторне захворювання. Позагоспі­тальна двобічна полісегментарна пневмонія, вкрай тяжкий перебіг. ГРДС. Дихальна недостатність 3 ст.».

Патологоанатомічний діагноз:

«Грип В (ПЛР+), тяжкий перебіг: двобічна тотальна серозно-геморагічна пневмонія. ГРДС. Легенева недостатність. Жирова дистрофія печінки. Набряк головного мозку».

Особливістю випадку є те, що захворювання виникло в зовсім не типовий сезон (травень), що, можливо, і вплинуло на заключення лікарів: ніхто з них, описуючи типову картину грипу (респіраторний синдром з ознаками трахеїту), не встановив нозологічну форму. По суті, грип і є гострим респіраторним вірусним захворюванням, але наявність специфічної терапії, швидкість розвитку негативних і незворотних змін у легенях повинні змушувати клініцистів встановлювати саме нозологічну форму (за клінічними ознаками) задля своєчасного призначення необхідного лікування.

Місце діагностики у прийнятті рішення щодо лікування

За міжнародними рекомендаціями, треба якнайшвидше починати емпіричне лікування озельтамівіром усіх госпіталізованих пацієнтів із підозрою на грип, незалежно від наявності коінфекції SARS-CoV-2 і не чекаючи результатів будь-яких тестів на грип [6].

На наш погляд, у період тяжкого сезону ГРВІ та грипу цю рекомендацію необхідно транслювати і на амбулаторну ланку, тому що ефективність застосування етіо­тропних противірусних препаратів у стаціонарі значно менша, ніж у дебюті захворювання. З метою диференційної діагностики застосовують експрес-тести для виявлення інших репіраторних вірусів (аденовіруси, RSV, риновіруси). Негативні результати експрес-тестів і/або ПЛР можуть бути зумовлені декількома причинами:

1. Порушення методики забору матеріалу згідно з інструкцією.
2. Запізнє дослі­дження. Так, експрес-тест на грип рекомендують проводити в перші 48-72 год захворювання, експрес-тест на виявлення антигену збудника СOVID-19 – у перші 5-7 днів після появи симптомів у пацієнта. Це не означає, що не треба тестувати в більш пізні періоди хвороби, але вірогідність отримання позитивного результату у визначені періоди більша.
3. Забір матеріалу після застосування противірусних засобів, у т. ч. місцевої дії.
4. Неправильне транспортування зразків (у разі ПЛР)
5. Ураження вірусом переважно нижніх дихальних шляхів (як в описаному вище клінічному випадку).

Слід пам’ятати, що коінфекцію цими двома вірусами може виявити тільки тестування, але за наявності відповідної клінічної картини захворювання клініцисти повинні здійснювати персоніфікований підхід до терапії. Наприклад, у разі позитивного результату тесту на грип у хворого може бути клініко-лабораторна динаміка, характерна для COVID-19 (хвилеподібний перебіг хвороби в разі розвитку гострої дихальної недостатності з підвищенням рівнів СРБ, зниженням абсолютної кількості лімфоцитів тощо). На наш погляд, це ті випадки коінфекції грипу та COVID-19, які ми не можемо підтвердити лабораторно, але лікуємо відповідно до наявних клініко-лабораторних даних.

При перших симптомах ГРЗ, особливо в разі обмеження можливостей проведення ПЛР (біля ліжка хворого, в амбулаторних умовах, при надхо­дженні хворого до стаціонару для отримання швидкого результату), рекомендується провести експрес-тест на грип, COVID-19 та, за необхідності, інші респіраторні віруси. Ці тести використовують також для самоконт­ролю, а в США та деяких країнах Європейського Союзу в тяжкі сезони респіраторних хвороб фармацевтам, що мають ліцензію, дозволяють робити такі тести при зверненні хворих до аптек і у випадку позитивного результату відразу видавати противірусний препарат. Так було і в пандемію грипу 2009/2010 рр., і в пандемію COVID-19 [13].

Серед українських виробників швидких тестів компанія «Фармаско» пропонує лінійку тестів для діагностики грипу, коронавірусної, аденовірусної, респіраторно-синцитіальної інфекцій. При проведенні тесту самостійно пацієнт має поінформувати лікаря, який приймає остаточне рішення щодо ведення ­хворого.

У амбулаторних умовах у період активності грипу клініцисти повинні проводити тестування на вірус грипу в пацієнтів із групи ризику, у тому числі осіб з ослабленим імунітетом, із грипоподібним захворюванням, пневмонією або неспецифічним респіраторним захворюванням (наприклад, кашлем без температури), якщо результат тестування впливатиме на клінічне лікування і/або призначення екстреної хіміопрофілактики захворювання.

Також треба перевіряти на грип пацієнтів із гострою появою респіраторних симптомів (з гарячкою або без), загостренням хронічних захворювань, наприклад, ХОЗЛ, серцевої недостатності, пневмонії. Можна проводити тестування на грип у пацієнтів із респіраторним синдромом без високого ризику ускладнень, якщо результати вплинуть на рішення щодо призначення противірусного лікування, скорочення непотрібного використання антибіотиків або вирішення питання щодо хіміопрофілактики контактних осіб [6].

Клініцисти повинні перевірити на грип усіх пацієнтів, які потребують госпіталізації, із гострим респіраторним захворюванням, у тому числі пневмонією, з гарячкою або без неї. Також тестуванню на грип підлягають всі пацієнти із раптовим загостренням серцево-легеневих хвороб, ХОЗЛ, серцевої недостатності та ін., оскільки грип може бути пов’язаний із загостренням основних захворювань. Лікарі повинні перевірити на грип усіх пацієнтів з ослабленим імунітетом. Якщо в пацієнтів під час госпіталізації розвиваються гострі респіраторні симптоми (з гарячкою або без неї) або ГРДС без чіткого альтернативного діагнозу, їх треба перевіряти на грип. Також треба розглянути можливість тестування пацієнтів на інші патогени, виходячи з конкретних клінічних обставин [6, 7].

Лікування вірусних інфекцій є складним з огляду на обмежену кількість ефективних етіотропних препаратів і/або відсутність широкого доступу до них. З іншого боку, респіраторні вірусні інфекції є найпоширенішими захворюваннями в людей і посідають перше місце серед причин непрацездатності – навіть у між­епідемічний період на них страждає понад 1/6 частки населення планети.

У комплексній терапії вірусних пневмоній застосовують методи оксигенації, симптоматичне лікування (жарознижувальні, аналгетики).

Найефективнішим є призначення противірусної терапії, причому якнайшвидше після встановлення відповідного діагнозу.

У разі подальшого прогресування хвороби ефективність противірусних препаратів дещо знижується, але це не завжди є підставою для відмови в етіотропній терапії, оскільки в будь-якому випадку важливим є пригнічення вірусної реплікації. З іншого боку, за тяжкого перебігу захворювання вірусна реплікація в організмі людини може бути досить тривалою, тому тяжких хворих тестують у будь-який період хвороби і неодноразово.

Так, досліження показали, що у випадку тяжкого перебігу COVID-19 життєздатний вірус виявляють навіть після 30-го дня захворювання, що робить актуальним противірусну терапію таким хворим не лише на амбулаторному етапі, а й у випадку розвитку дихальної недостатності, причому єдиним дозволеним препаратом у такому разі є ремдесивір.

Нірматрелвір/ритонавір показує найбільшу ефективність для лікування COVID-19 на амбулаторному етапі як препарат специфічної дії. Молнупіравір входить до рекомендацій NIH, але не був дозволений Європейським агентством із лікарських засобів (EMA) у 2023 р., тому що «на підставі сукупності даних неможливо зробити висновок, що молнупіравір може зменшити ризик госпіталізації чи смерті або скоротити тривалість хвороби чи час до одужання у дорослих із ризиком тяжкого захворювання». При застосуванні нірматрелвіру/ритонавіру слід враховувати численні лікарські взаємодії.

У випадку грипу найефективнішими є засоби специфічної етіотропної терапії, такі як озельтамівір (75 мг на добу), занамівір (2 інгаляції по 5 мг 2 р./добу, добова інгаляційна доза 20 мг); тривалість лікування, як правило, становить 5 днів. Ці препарати належать до інгібіторів нейрамінідази вірусу.

Балоксавіру марбоксил є пропрепаратом, який шляхом гідролізу перетворюється на балоксавір, активну форму, що виявляє противірусну активність щодо вірусу грипу. Зараз в Україні доступним є лише озельтамівір [8]. Якщо немає доступу до препаратів специфічної дії, доцільним є застосування етіотропних противірусних препаратів неспецифічної дії.

В Україні та інших країнах для лікування грипу та деяких ГРВІ широко застосовують енісаміуму йодид, який пройшов безліч дослі­джень фармакокінетики й фармакодинаміки в лабораторіях країн Євросоюзу та США і, згідно з класифікацією Центру з методології статистики лікарських препаратів ВООЗ (Норвезький інститут суспільної охорони здоров’я) отримав АТС код: J05AX17 – група противірусних препаратів.

Препарат являє собою похідне ізонікотинової кислоти, чинить протизапальну, жарознижувальну, аналгетичну дію та виявляє легкий імуномодулювальний інтерфероногенний ефект. У дослі­дженнях in vitro з використанням інфікованих вірусом грипу нормальних бронхоепітеліальних клітин людини (normal human bronchial epithelial [NHBE] cells) виявлено зниження вірусних титрів на 3 log (у 1000 разів) внаслідок інкубації з енісаміуму йодидом протягом 24 год.

Енісаміуму йодид пригнічував реплікацію різних штамів вірусу грипу типу А (H1N1, H3N2, у тому числі високопатогенних штамів H5N1 і H7N9) і В, а також резистентні до озельтамівіру, занамівіру та римантадину мутантні штами вірусу грипу. Встановлено інгібуючу дію енісаміуму йодиду проти RSV і коронавірусів, зокрема SARS-CoV-2.

Після проведення відповідних клінічних дослі­джень це дало змогу додати в інструкцію показання для лікування COVID-19, а в деяких країнах світу, наприклад, Казахстані, його внесено до протоколу лікування цього захворювання. У 2019 р. у лабораторії Аарт’яна те Велтуїса (Кембри­дж, Великобританія) було відкрито прямий інгібуючий вплив енісаміуму йодиду на вірусну РНК-полімеразу, який чинить його активний метаболіт VR17-04. Р. [8].

Застосування адамантанів (ремантадин) пов’язане з появою резистентності вірусу грипу. Багато сучасних штамів до них нечутливі, у тому числі вірус грипу А/H1N1, тому емпіричне використання цих засобів не рекомендується [8].

Пташиний грип А/H5N1 слід лікувати озельтамівіром навіть пізніше ніж через 48 год після появи симптомів, оскільки повідомляли про зниження смертності госпіталізованих осіб в разі його застосування. Оптимальна тривалість лікування і доза невідомі, але ВООЗ у разі тяжкого перебігу хвороби рекомендує розглянути можливість застосування вищих доз озельтамівіру (наприклад, 150 мг перорально двічі на добу) і тривалішим курсом. Слід пам’ятати, що пташиний грип H5N1 виявив резистентність до озельтамівіру (мутації H274Y і N294S). Ці резистентні штами зберігали чутливість до занамівіру. Деякі віруси, що циркулюють у птахів, продемонстрували знижену чутливість до занамівіру, але чутливість до адамантанів.

Таким чином, для резистентних штамів можна розглянути можливість призначення комбінованої терапії інгібітором нейрамінідази та адамантаном або озельтамівіром і рибавірином; іноді рекомендують навіть потрійну терапію інгібітором нейрамінідази, адамантаном і рибавірином [8].

У випадку тяжкого перебігу небезпечної хвороби, особливо вірусного похо­дження, задля посилення ефекту доцільною є навіть комбінація різних препаратів із противірусною активністю, але це рішення треба приймати швидко, на початку хвороби і до появи у хворого невідкладних станів. На жаль, одним із можливих збудників «хвороби Х» експерти вважають і вірус пташиного грипу, середня летальність від якого зараз в Європі становить 52% [10].

Насамкінець необхідно підкреслити, що грип є дуже небезпечним і підступним захворюванням, де часовий фактор має вирішальне значення для збереження життя пацієнта. Слід пам’ятати, що за кілька днів у певної категорії людей, переважно з груп ризику, можуть розвинутися незворотні зміни.

В період сумісної циркуляції й активності вірусів грипу та SARS-CoV-2 ризики посилюються. Тому відповідальність людей – вчасно звертатися до лікаря, особливо якщо є ризик тяжкого перебігу захворювання; відповідальність лікарів первинної медико-санітарної допомоги – стежити за динамікою розвитку епідемічного процесу, правильно інформувати своїх пацієнтів про ті групи ризику, до яких вони можуть належати, і, звичайно ж, правильно вести пацієнтів в амбулаторних умовах або вчасно спрямовувати їх на стаціонарне лікування.

В таких умовах в нагоді як лікарям, так і пацієнтам будуть швидкі тести CITO TEST® Грип, CITO TEST® COVID-19, CITO TEST® COMBO Ag COVID-19 – ГРИП, CITO TEST® Influenza A+B-RSV-ADENO RESPI від українського виробника «Фармаско», які допомагають виявити активну інфекцію, легкі у виконанні та дають змогу провести тестування швидко і в будь-якому місці.

Медична компанія «Фармаско» на ринку України вже 22 роки, вона забезпечує фахівців галузі охорони здоров’я та споживачів високочутливими, простими у використанні засобами експрес-діагностики, лабораторним і лікувально-діагностичним обладнанням, пропонуючи продукцію та послуги найвищої якості.

В 2002 р. компанія запровадила в широкомасштабну практику скринінгове тестування за допомогою експрес-тестів і сприяла поліпшенню обізнаності щодо можливостей такої діагностики як фахівців охорони здоров’я, так і пацієнтів.

За минулі роки компанія «Фармаско» представила на фармацевтичному ринку України лінійки експрес-тестів на вагітність, виявлення наркотичних речовин, онкомаркерів, кардіомаркерів, для діагностики інфекційних хвороб, шлунково-кишкових захворювань тощо. «Фармаско» є визнаним експертом серед медичної спільноти і користується довірою споживачів своєї продукції.

Вчасна діагностика захворювання, зокрема грипу та COVID-19, є запорукою вчасної терапії та запобігання можливим ускладненням. Оголошено епідемію чи ні, є специфічні препарати для лікування грипу і COVID-19 чи ні, – все це не має впливати на тактику ведення хворих. Ми керуємося виключно стандартами надання медичної допомоги, всі інші питання – поза зоною компетенції лікарів-практиків.

Список літератури

1. https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00498.asp

2. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6937a6-H.pdf

3. https://healthfeedback.org/claimreview/2020-has-seen-a-number-of-flu-cases-and-deaths-comparable-to-previous-years/

4. https://www.aha.org/flurona-and-its-impact-flu-season

5. https://ourworldindata.org/influenza

6. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/influenza/

7. https://www.idsociety.org/practice-guideline/influenza/#FullRecommendations

8. О. А. Голубовська, М. І. Гуменюк. Вірусні пневмонії: питання діагностики та лікування. Режим доступу: https://health-ua.com/article/74331-vrusn-pnevmon-pitannya-dagnostiki-ta-lkuvannya

9. Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О. А. Голубовської. К.: ВСВ «Медицина», 2012. 728 с. + 12 с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN978-617–505-214–3

10. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/communicable-disease-threats-report-week-5-2024.

11. https://www.phc.org.ua

12. https://www.nih.gov/about-nih/what-we-do/nih-turning-discovery-into-health/influenza

13. https://www.bmj.com/content/378/bmj.o1695

Features of the respiratory infection season 2023/2024

O. A. Golubovska, O. V. Bezrodna, S. V. Pokryshen
Bogomolets National Medical University

Abstract

The specific features of the course of the current influenza seasons and COVID-19 and the management approach for patients with the mentioned diseases are discussed. Emphasis is placed on the importance of early diagnosis and initiation of specific antiviral therapy before the development of irreversible conditions in the patient.

Key words: influenza, COVID-19, acute respiratory infections, antiviral therapy, fast laboratory tests, CITO TEST^®.