Нові можливості лікування гострої бронхіальної обструкції

Синдром бронхіальної обструкції (БО) розвивається внаслідок звуження повітроносних шляхів і підвищення опору руху повітря під час вентиляції; він характеризується епізодами задишки в результаті запальної інфільтрації, бронхоконстрикції, гіперсекреції і дискринії підслизових залоз, набряку й гіперплазії слизової оболонки дихальних шляхів (ДШ).

У перекладі з латинської мови obstruction – перешкода. З біологічної точки зору БО має захисно-пристосувальний характер, запобігаючи проникненню різних сторонніх агентів, у тому числі інфекційних патогенів і алергенів, в альвеоли, таким чином запобігаючи розвитку пневмонії, а тому є першим механізмом захисту ДШ перед «увімкненням» імунологічних механізмів захисту і здійснюється за допомогою мукоциліарного кліренсу (МЦК), кашлю і навіть бронхоспазму.

Загострення бронхіальної астми (БА) і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), різноманітна гостра бронхообструктивна патологія – обструктивний бронхіт при респіраторних вірусних інфекціях, бронхіоліт, гострий стенозувальний ларинготрахеїт (ГСЛТ – удаваний круп), кашлюк – захворювання, при яких порушення прохідності ДШ, перш за все бронхів, є головним проявом. Гостра БО поширена як серед осіб дорослого віку, так і дітей.

Патогенез гострої БО

При формуванні гострої БО розвивається запалення ДШ з участю епітеліальних і ендотеліальних клітин, гранулоцитів, тканинних макрофагів і моноцитів, може бути Т-клітинна активація у відповідь на інфекційний антиген або алерген. У результаті запалення розвивається порушення геометрії дрібних бронхів за рахунок потовщення стінки, закриття просвіту ДШ слизом і клітинним детритом, збільшення вивільнення різноманітних прозапальних цитокінів, підвищення бронхіальної гіперчутливості, порушення нейро-регуляторних механізмів через парасимпатичну гіперреактивність.

Порушення МЦК відбувається як при надмірному утворенні мокротиння, так і при недостатньому продукуванні секрету, що призводить до його застою, в результаті чого страждає дренажна функція бронхів, порушується вентиляційна функція легень, знижується ефективність захисних механізмів – МЦК і кашлю, наростає бактеріальна колонізація бронхів. Порушення транспорту мокротиння призводить до запалення і БО. Одним із клінічних проявів гіперреактивності ДШ є кашель.

Особливе місце у формуванні підвищеної бронхореактивності і БО посідають нейро-рефлекторні механізми, базисом яких є функціонування вегетативної нервової системи. Більшість автономних нервів у ДШ людини є розгалуженнями блукаючого нерва, еферентні прегангліолярні волокна якого досягають легень у ділянці коренів та простягаються вздовж бронхів у легені.

Еферентна іннервація представлена постгангліонарними волокнами, які закінчуються як в епітелії, підслизових залозах і гладеньком’язових клітинах ДШ, так і в судинних структурах. Тому вивільнення ацетилхоліну в цих місцях через стимуляцію мускаринових рецепторів призводить до БО і підвищення секреції підслизових залоз.

Релаксація гладенької мускулатури бронхів забезпечується двома шляхами: холінергічним – шляхом блокади мускаринових рецепторів і симпатичним – через стимуляцію β2-адренорецепторів.

Холінергічні шляхи можуть мати вагоме значення в регуляції гострих бронхомоторних відповідей. Різні стимули можуть провокувати бронхоконстрикцію, яка реалізується через блукаючий нерв. Медіатори запалення, стимулюючи аферентні закінчення блукаючого нерва, призводять до генералізованого нейрогенного холінергічного звуження центральних бронхів і гіперсекреції слизу.

Антихолінергічні засоби протидіють передачі нер­вових імпульсів на мускаринові рецептори. З п’яти їх типів у ДШ містяться М1-, М2- та М3-рецептори. Тонус м’язів бронхів визначається переважно парасимпатичною (холінергічною) іннервацією (ваготонією). М1-рецептори локалізуються в парасимпатичних гангліях і опосередковують посилену холінергічну трансмісію. Вони можуть сприяти передачі нер­вових імпульсів через пресинаптичні ганглії внаслідок модуляції функціонування нікотинових рецепторів і бути відповідальними за підтримку холінергічного тонусу. Блокування М1-рецепторів може зменшувати холінергічний тонус і, отже, послаблювати бронхоконстрикцію.

Пресинаптичні М2-рецептори, які локалізуються на закінченнях постгангліонарних холінергічних нервів, діють як негативний зворотний зв’язок у нейрональній трансмісії. Вони активуються вивільненням нейротрансмітеру ацетилхоліну і сприяють перериванню його вивільнення в синаптичну щілину, цим самим обмежуючи вираженість сформованої бронхоконстрикції. Тригери загострення патологічних процесів у бронхах (гістамін, холодне повітря, фізичне навантаження, віруси тощо) порушують функцію цих рецепторів, ініціюючи БО, безпосередньо впливаючи на рецептори й активацію холінергічного шляху.

Гладеньком’язові клітини здатні продукувати інтерлейкіни, фактор росту і прозапальні цитокіни, які можуть ініціювати, провокувати або підтримувати запалення. У відповідь на сенсибілізацію у гладеньком’язових клітинах виділяється γ-інтерферон (ІФН-γ), здатний взаємодіяти з М2-рецептором, інгібуючи його функцію, що в подальшому посилює виділення ацетилхоліну.

Зрештою, М3-рецептори розміщені на поверхні гладеньком’язових клітин ДШ, що зумовлює вивільнення іонів кальцію з внутрішньоклітинних «запасів» і зниження рівня внутрішньоклітинного циклічного аденозин-3’5’-монофосфату (цАМФ), внаслідок чого відбувається скорочення гладеньких м’язів ДШ. М3-рецептори локалізуються також на підслизових залозах, де вони беруть участь у секреції слизу.

У симпатичний шлях реалізації БО залучені β2-адре­нергічні рецептори, які густо розміщені в ДШ і на гладеньком’язових клітинах, епітеліоцитах, клітинах підслизових залоз, численних клітинах запалення, в альвеолах і пресинаптичних нервах. Функція β2-адренорецептора залежить від з’єднання з Gs-білком завдяки стимуляції його аденілатциклазою, яка підвищує рівень цАМФ в клітині, високий вміст якого, окрім розслаблення гладенької мускулатури бронхів, пригнічує викид медіаторів реакції гіперчутливості негайного типу з клітин запалення (перш за все з мастоцитів). Після цього чутливість β-адренорецептора до стимуляції знижується.

Проте відомо, що β2-адренорецептори широко розповсюджені і розміщені не лише в клітинах гладенької мускулатури ДШ (30–40 тис. на клітину), а також у легеневих епітеліальних і ендотеліальних клітинах, пневмоцитах ІІ типу, клітинах запалення (мастоцити, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли), клітинах скелетної мускулатури, фібробластах. Через велику поширеність β2-агоністи можуть впливати на різні механізми БО, а також мають позабронхіальні ефекти: зменшення легеневого і системного судинного опору, збільшення хвилинного об’єму серця. Респіраторні вірусні інфекції здатні блокувати β2-рецептори, в результаті відбувається розвиток чи посилення БА, загострення ХОЗЛ.

Клінічно ступінь порушення прохідності бронхів при різній патології залежить від співвідношення окремих компонентів БО, наявності генетично обумовленої гіперреактивності бронхів, особливостей причинних факторів та запалення.

Небулайзерна терапія – новий стандарт лікування синдрому гострої БО

Лікування гострої БО в ідеалі має бути спрямоване на усунення її причини. Проте численність захворювань, які проявляються розвитком синдрому БО, переважаюча єдність механізмів його формування, необхідність надання невідкладної допомоги на різних її етапах ставлять перед лікарями завдання розробки і впровадження єдиного підходу до лікування хворих з БО. У клінічній практиці головною за значимістю є патогенетична терапія: використання бронхолітиків, протизапальних препаратів і заходів щодо поліпшення і відновлення дренажної функції бронхів.

Один з напрямів фармакології сьогодення і майбутнього полягає в максимальному накопиченні препарату у хворому органі, який і потребує цього препарату. Є два шляхи для досягнення цього: розробка препаратів з високою селективністю і спорідненістю до певних органів і прицільне введення препарату в орган. Прогрес другого напряму полягає у створенні технологічно досконалих засобів доставки препарату. Тому інгаляційна терапія є найбільш логічною, оскільки забезпечує доставку препарату безпосередньо в те місце, де він повинен діяти, – у ДШ.

Використання інгаляцій – це можливість безпосереднього і швидкого впливу на хворі ДШ. І ще одне: інгаляційна речовина практично не всмоктується в кров і не чинить побічної дії на інші органи і системи, як це іноді буває при прийомі таблеток або ін’єкцій.

Основною метою інгаляційної терапії є досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту в ДШ при мінімальному ризику побічних ефектів. Диспергування препарату, яке відбувається при утворенні аерозолю, збільшує загальний об’єм лікувальної суміші, поверхню її контакту з ураженими ділянками тканин, а це суттєво підвищує ефективність. Деякі медикаменти погано абсорбуються з шлунково-кишкового каналу або зазнають суттєвого метаболізму під час першого проходження через печінку. У такому разі місцеве призначення, а в зазначеному випадку інгаляційний шлях, єдино можливе. Розглядаючи інші шляхи введення ліків при лікуванні захворювань легень, можна відзначити «нераціональність» такого вибору (панель 1).

Інгаляційна терапія відома з древніх часів. Ще до нашої ери в Індії, Греції, Єгипті, Римі використовували морське і гірське повітря, пари гарячих мінеральних вод і ароматичних речовин, відварів коренів і плодів, куріння лікарських трав. Упродовж багатьох сторіч добре відомі рекреаційні і медичні властивості атропіну, який міститься в різних рослинах.

Атропін у вигляді листків і коренів Datura stramonium (дурман) впроваджений у практику західної медицини на початку ХІХ ст. офіцерами розміщеного в Індії британського військового корпусу, які навчилися використовувати його для лікування респіраторних розладів шляхом куріння рослин. Саме у ХІХ ст. було розроблено «астматичну сигарету» з листя дурману і беладони. У той час дурман, беладона та їх алкалоїдний екстракт атропін посідали своє місце в більшості фармакопей. Лише відкриття адренергічних агоністів у 1920-х роках витіснили ці засоби як препарати першої лінії в лікуванні астми.

На сучасному етапі технологічним забезпеченням інгаляційної терапії є різного типу пристрої: дозовані аерозольні інгалятори, сухопорошкові інгалятори та небулайзери. «Найдавнішим» із сучасних типів інгаляційних пристроїв є апарат, який вперше розробив у 1858 р. J. Sales-Gyrons; в 1872 р. цей апарат отримав назву «небулайзер». За останнє десятиліття різні типи небулайзерів (компресорні, ультразвукові та електронно-сітчасті (МЕШ-небулайзери)) набули великої популярності. Причин цього декілька (панель 2).

Небулайзери забезпечують глибоке проникнення ліків у бронхи при високій безпеці лікування. Небулайзер перетворює рідину на дрібнодисперсний аерозоль для інгаляції (nebula – туман, хмаринка). При цьому утворюються частки аерозолю розміром 2–3 мкм. Частки аерозолю настільки маленькі, що під час вдиху можуть проникати глибоко в бронхи людини. Таким чином забезпечується висока депозиція ліків у повітряних шляхах при низькій вірогідності розвитку системних побічних ефектів. Тому серед методів інгаляційної терапії саме небулайзерна терапія має низку переваг (панель 3).

Мета небулайзерної терапії полягає в доставці терапевтичної дози препарату в аерозольній формі за короткий період часу. Безперервна, протягом кількох хвилин подача препарату дає змогу швидко створити високу його концентрацію в легенях без побічних явищ. Досягнення ефективної бронходилатації зменшує необхідність госпіталізації або скорочує тривалість перебування в лікарні. Зокрема, у педіатрії небулайзерна терапія посідає особливе місце у зв’язку з неінвазивністю і можливістю застосування з перших місяців життя. Доказом високої ефективності і безпеки небулайзерної терапії є швидке і повсюдне впровадження у практику роботи швидкої допомоги, де були створені так звані небулайзерні бригади.

Незважаючи на добре відомі переваги дозованих інгаляторів, їх використання часто потребує чіткої координації між вдихом хворого і вивільненням препарату, чималого зусилля вдиху – сили інспіраторного потоку. Тому інгаляційна терапія за допомогою дозованих інгаляторів практично неефективна при важкому стані хворих, що найчастіше є при гострій БО. Похилий вік пацієнта часто також є перешкодою для правильного використання всіх видів інгаляційної техніки, крім небулайзера.

Застосування небулайзера є найефективнішим засобом доставки препаратів у дітей віком до 3 років. Для проведення небулайзерної терапії небулайзерну камеру необхідно заповнити лікарським засобом мінімальним об’ємом 2 мл. Лікарський засіб для проведення про­цедури повинен бути кімнатної температури. Для збільшення тривалості процедури лікарський засіб можна розводити 0,9% розчином натрію хлориду.

Інгаляції слід застосовувати через 1–1,5 год після прийому їжі. При захворюваннях верхніх ДШ вдих і видих необхідно робити через ніс, використовуючи маску. При захворюваннях середніх ДШ вдих і видих слід робити через рот, теж використовуючи маску, тоді як при захворюваннях трахеї, бронхів і легень рекомендовано вдихати аерозоль через рот, використовуючи мундштук.

Що використовувати для небулайзерної терапії?

Бронхолітична терапія

Для зняття приступу бронхоспазму раніше застосовували ксантини. Проте не можна порівнювати селективний β2-агоніст сальбутамол і препарати з групи ксантинів. «Улюблений раніше» еуфілін має вузьке терапевтичне вікно, тобто малий діапазон безпечних доз. Його дуже легко передозувати, крім того, він має виражену кардіотоксичну дію. Великою помилкою є застосування шляхом небулізації еуфіліну та інших спазмолітиків. Еуфілін, папаверин, платифілін, димедрол та їм подібні засоби не мають тропності до слизової оболонки ДШ.

Універсальними бронхолітиками є симпатоміметики (β-агоністи), які впливають і на α-, і на β-адренорецептори ДШ. Їх принципова дія полягає в стимуляції β2-адренорецепторів гладенької мускулатури, що призводить до бронходилатації. Препарати β-агоністів конкурують за зв’язок β2-рецептора з продукованими організмом катехоламінами, норадреналіном і адреналіном. Структура і розмір молекули β2-агоніста визначає характер його взаємодії з β2-адренорецепторами у гладенькій мускулатурі бронхів.

Адреналін – перший синтетичний β-агоніст. Препарати цієї групи в наш час застосовують досить рідко, здебільшого у невідкладній допомозі при анафілактичних реакціях, у зв’язку з частим розвитком побічних явищ. Переважну активність щодо β2-адренорецепторів проявляють селективні β2-агоністи короткої дії сальбутамол і фенотеролу гідробромід. При інгаляції тільки 10–20% їх дози для введення досягає дистальних відділів бронхів і альвеол, при цьому вони не трансформуються в метаболіти з β-блокувальною активністю на відміну від адреналіну і ізопреналіну, але при надмірно частому використанні селективних β2-агоністів можливий розвиток тахікардії, тремору кінцівок, головного болю.

Максимальна щільність β2-адренорецепторів визначається на рівні дрібних і середніх бронхів. Хоча β2-агоністи можуть посилювати МЦК, секрецію слизових залоз, продукцію сурфактанту та модулювати холінергічну нейротрансмісію, все ж ці ефекти виражені мінімально порівняно з їх дією на гладеньку мускулатуру.

Бронхолітиком короткої дії іншої групи є неселективний мускариновий антагоніст іпратропію бромід. Цей препарат проявляє місцеву активність, характеризується слабкою ліпофільністю. Блокуючи М-холінорецептори, іпратропію бромід ліквідує бронхозвужувальний вплив блукаючого нерва. Необхідно підкреслити, що частина його дози осідає в порожнині рота і глотки, потрапляє в шлунок і практично не всмоктується з кишківника, тому він не чинить системної холіноблокувальної дії.

Іпратропію бромід проявляє помітний ефект через 3–30 хв після інгаляції зі збільшенням від 50% відповіді через 3 хв до 80% через 30 хв, при цьому його дія більш виражена в проксимальних ділянках дихального дерева. Максимум бронходилатувального ефекту досягається через 1–2 год, а тривалість дії препарату становить приблизно 6 год. У кінцевому результаті ці властивості можна використати для лікування гострої БО.

При недостатньому бронхолітичному ефекті β2-агоністів долучення інгаляції іпратропію броміду, якому притаманна антихолінергічна дія, призводить до синергічного ефекту. Вагус-опосередкований бронхоспазм не може бути ефективно лікований монотерапією β2-агоністами чи М-холінолітиками. Ідеальний вибір – це комбінація цих бронхолітичних препаратів, що забезпечить редукцію симптомів і знизить ризики ускладнень, особливо при модифікації методу доставки до місця хвороби.

Комбінація речовин зумовлює потенціацію бронхолітичної дії без посилення небажаних ефектів за рахунок зменшення дози. Наявність М-холінолітика окрім бронходилатаційного ефекту зумовлює:

• зниження чутливості кашльових рецепторів;
• зменшення споживання кисню дихальними м’язами;
• зменшення секреції мокротиння.

Поєднання двох бронхолітичних сполук в одному препараті, які доповнюють одне одного як за впливом на рецептори ДШ, так і за впливом на розташування цих рецепторів і швидкість настання ефекту, призвело до створення фіксованої комбінації сальбутамолу з іпратропієм і фенотеролу з іпратропієм.

Отже, такий «союз» 2 лікарських засобів відтворено в одній фіксованій інгаляційній комбінації, котра містить β2-агоніст і холінолітик (іпратропію бромід), які мають різні точки прикладання і, відповідно, механізми дії: β2-агоніст активує аденілатциклазу, що призводить до збільшення утворення цАМФ. Останній стимулює роботу кальцієвої помпи, в результаті чого знижується концентрація кальцію в міофібрилах і відбувається розширення бронхів.

β2-агоніст короткої дії швидко (через 5–15 хв) розслаблює гладенькі м’язи бронхів, переважно в дистальних відділах ДШ, і запобігає виникненню бронхоспазму, зумовленого впливом гістаміну, метахоліну, дією холодного повітря та алергенів. Він блокує вивільнення медіаторів запалення і бронхообструкції з мастоцитів, а також посилює МЦК. Іпратропію бромід ефективно усуває бронхоспазм, спричинений впливом блукаючого нерва, зменшує секрецію підслизових залоз, не чинить негативного впливу на секрецію слизу, МЦК і газообмін.

Таке поєднання не лише потенціює бронхолітичну дію з максимальним ефектом через 30–60 хв і збільшує його тривалість до 5–6 год, але і дає змогу знизити дозу β2-агоніста, що зменшує імовірність виникнення побічних реакцій, зокрема тахіфілаксії (звикання), підвищуючи рівень безпеки препарату. Особливістю фіксованої комбінації є хороша сумісність компонентів у розчині для небулайзера. Тривалість інгаляції препарату становить 5–10 хв, до повного припинення розпилення розчину.

В Україні нещодавно зареєстрований комбінований бронхолітичний препарат у небулах – Іпріксон Неб (поєднання β2-агоніста сальбутамолу з антихолінергічною сполукою іпратропію бромідом). Одна небула 2,5 мл містить 0,5 мг іпратропію броміду (у вигляді іпратропію броміду моногідрату) і 2,5 мг сальбутамолу (у вигляді сальбутамолу сульфату).

Використання одноразових флаконів (небул), на відміну від мультидозових флаконів, має суттєво вищий профіль безпеки. За відсутності контролю інфекцій мультидозові флакони для інгаляційних препаратів у розчині можуть легко стати причиною поширення нозокоміальних інфекційних захворювань. Тому до таких флаконів додають консерванти (наприклад, бензалконію хлорид; БАК), що дають можливість стабілізувати розчин та усувати мікробне забруднення. Проте така тактика має вагомий недолік.

БАК є катіонним сурфактантом із потужною бактерицидною дією. Експериментальні дослідження на тваринах показали, що інгаляція БАК здатна спричиняти запалення і подразнення легень, пошкодження гемато-повітряного бар’єра. У деяких пацієнтів із БА, які застосовували БАК (0,01–0,05%)-вмісні препарати для небулізації, спостерігали тяжку БО та бронхоспазм. Застосування однодозових флаконів дає змогу усунути ризик бактеріальної контамінації, а також не використовувати у складі препарату бактерицидні консерванти (подібні до БАК), які здатні нівелювати дію активної речовини, спричиняючи бронхо­спазм.

Протизапальні препарати

Протизапальну терапію гострої БО проводять як системними, так і інгаляційними кортикостероїдами (ІКС) тривалістю 3-4 тиж. Перевагу має небулайзерна терапія. Ера системних КС (СКС) при лікування БА і ХОЗЛ відходить у минуле через виражену системну активність і високу імовірність серйозних побічних ефектів (див. таблицю).

Таблиця. Побічні ефекти СКС і ІКС

Сучасні ІКС мають низьку біодоступність і при прицільному введенні за допомогою небулайзера забезпечують максимальний ефект при мінімальній дозі. ІКС мають потужну локальну протизапальну дію у ДШ. Виражений протинабряковий ефект дає змогу застосовувати ІКС шляхом небулізації коротким курсом при терапії гострої БО: загостренні БА і ХОЗЛ (крім випадків гнійно-запальних процесів), ГСЛТ, гострому алергічному стенозі гортані.

В Україні впродовж багатьох років успішно використовують небулайзерну терапію флютиказону пропіонатом і будесонідом. Для будесоніду властиві унікальні фармакокінетичні властивості, такі як:

• низька ліпофільність;
• здатність утворювати кон’югати з жирними кислотами (етерифікація);
• висока ГКС-активність;
• виражений метаболізм під час першого проходження через печінку – швидко інактивується в печінці при надходженні в системний кровотік.

Теоретично є правильним: що вища ліпофільність (здатність проникнення в клітину), то більша ефективність ІКС. Проте епітеліальні оболонки ДШ укриті шаром слизу, крізь який менш ліпофільні препарати (будесонід) дифундують швидше. Проникаючи в клітини, будесонід утворює кон’югати, які етерифікуються з довголанцюговими жирними кислотами (олеїновою, стеариновою, пальмітиновою).

Кон’югати будесоніду вирізняються високою ліпофільністю, на 2–3 порядки вищою порівняно з флютиказоном і беклометазоном. Через кон’югацію будесонід тривалий час затримується всередині клітин, формуючи своєрідне фармакологічне депо. Вивільнюючись зі зв’язку з жирними кислотами, будесонід може зв’язуватися з рецепторами і чинити тривалу фармакологічну дію. Сила протизапальної місцевої дії будесоніду, що вимірюється як спорідненість до ГКС-рецептора, приблизно у 15 разів перевищує силу дії преднізолону.

Будесонід – єдиний ІКС, ефективність і безпека якого доведені у великої кількості дорослих і дітей віком від 6 міс. За класифікацією Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (США; Food and Drug Administration, FDA), будесонід належить до категорії В – препарат, для якого нема доказів ризику застосування під час вагітності.

Фармацевтичний ринок України поповнився високоякісними небулами з будесонідом – препаратом Будік­сон Неб по 2 мл, де 1 мл суспензії для розпилення містить 0,25 мг або 0,5 мг будесоніду. Будіксон Неб рекомендується для застосування немовлятам і дітям, хворим на круп (ускладнення гострої вірусної інфекції верхніх ДШ, що також відоме як ларинготрахео­бронхіт, або підзв’язковий ларингіт). Препарат призначений також для лікування загострення ХОЗЛ, у разі якщо визнано обґрунтованим застосування будесоніду у вигляді суспензії для розпилення.

Небулайзерна терапія будесонідом можлива тоді, коли інгаляційні краплі аерозолю містять мікронізовані тверді частинки діючої речовини. Таким чином, важливо довести саму наявність лікарського засобу в аерозолі, що розпилюється небулайзером.

У дослідженні під керівництвом Т.Р. Сосновскі і М. Оджіомек визначали розміри частинок будесоніду зі зразків, взятих безпосередньо з небулайзерів сіт­частого і компресорного типу під час їх нормальної роботи. Вивчали чотири лікарські засоби, діючою речовиною яких був будесонід (серед них – Будіксон Неб). Також визначали розподіл розмірів крапель будесоніду, що вивільнювалися з небулайзера.

Згідно з результатами дослідження, 90% частинок будесоніду всіх досліджуваних лікарських засобів, у тому числі Будіксон Неб, під час небулізації мають розмір < 4 мкм (а іноді навіть < 3 мкм) і суттєво відрізняються від середнього розміру крапель, вивільнених з небулайзерів – 5–6,4 мкм. Таким чином, було спростовано гіпотезу про те, що небулайзер може затримувати частинки будесоніду і вивільняти переважно туман із чистим розчинником.

Продемонстровано, що під час небулізації розмір частинок будесоніду є оптимальним як при використанні сітчастих, так і компресорних небулайзерів, що є умовою для ефективного його розподілу в ДШ. Мікронізовані частинки будесоніду в складі препарату Будіксон Неб під час небулізації досягають незначних розмірів і вивільняються з небулайзера всередині крапель аерозолю. При цьому навіть якщо частинки будесоніду певною мірою агрегуються в суспензії, під час небулізації відбувається дезінтеграція агрегату. Таким чином, застосування препарату Будіксон Неб для небулізації забезпечує високоефективну доставку будесоніду в ДШ, що є запорукою його сильної протизапальної дії.

Висновки

Технічний і фармакологічний прогрес останнього десятиліття сприяє ренесансу небулайзерної терапії. «Старі ліки» в новій формі плюс надсучасні небулайзери розширюють можливості безпечного й ефективного лікування гострої БО.

Нині небулайзерну терапію застосовують у відділах реанімації, інтенсивної терапії, на етапах швидкої допомоги, у пульмонологічних, фтизіатричних відділеннях і в домашніх умовах. У багатьох випадках необхідне комплексне використання медикаментів (бронхолітиків і ІКС), які суттєво впливають на всі значущі ланки патогенезу БО (запалення, набряк, порушення евакуації секрету, бронхоспазм) з урахуванням їх безпосереднього механізму дії і вікових особливостей.

В якості бронхолітичного засобу невідкладної допомоги препаратом вибору є фіксована комбінація двох бронхолітиків різного механізму дії (сальбутамолу й іпратропію) у формі небул. У багатьох випадках гострої БО поруч з бронхолітиком доцільне застосування протизапальної терапії ІКС, зокрема будесоніду, якому притаманні висока ефективність і безпека.

Препарати Іпріксон Неб і Будіксон Неб впевнено впроваджуються в практику в Україні і здобувають прихильність пацієнтів. Вибір адекватної компенсації гострої БО є запорукою успішного лікування багатьох бронхолегеневих захворювань.

Новые возможности лечения острой бронхиальной обструкции

О.С. Толох, Н.Д. Рудницкая, Х.И. Вольницкая, Д.Т. Семотюк
КНП ЛОР «Львовский региональный фтизиопульмонологический клинический лечебно-диагностический центр»,
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Резюме

Технический и фармакологический прогресс последнего десятилетия способствует ренессансу небулайзерной терапии. Во многих случаях терапии бронхиальной обструкции необходимо комплексное применение медикаментов, влияющих на все значимые звенья патогенеза. Фиксированные комбинации бронхолитика с разным механизмом действия в форме небул являются препаратами выбора для неотложной помощи, а сочетание бронхолитика с ингаляционным кортикостероидом обеспечивает противовоспалительный эффект и характеризуется высокой эффективностью и безопасностью терапии.

Ключевые слова: бронхообструкция, фиксированные комбинации, небулайзерная терапия, сальбутамол, ипратропия бромид, будесонид.

New treatment options for acute bronchial obstruction

O.S. Tolokh, N.D. Rudnytska, H.I. Volnytska, D.T. Semotyuk
KNP ENT «Lviv Regional Phthisiopulmonology Clinical Medical and Diagnostic Center»,
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University

Abstract

The technical and pharmacological progress of the last decade is contributing to the renaissance of nebulizer therapy. In many cases, the treatment of bronchial obstruction requires the complex use of medications that affect all significant links in pathogenesis. Fixed combinations of a bronchodilator with a different mechanism of action in the form of nebulas are the drugs of choice for emergency care, and the combination of a bronchodilator with an inhaled glucocorticosteroid provides an anti-inflammatory effect and is characterized by high efficacy and safety of therapy.

Key words: bronchial obstruction, fixed combinations, nebulizer therapy, salbutamol, ipratropium bromide, budesonide.