1. Недавние перспективные разработки биологической фармакотерапии пациентов с системной красной волчанкой – ​многообещающее будущее

   И.Ю. Головач, Е.Д. Егудина

2. Порівняльна ефективність двох лікарських форм дезлоратадину влікуванні дітей залергічним ринітом

   С.В. Зайков, О.О. Речкіна, С.М. Руденко, М.Т. Макуха

3. Європейські клінічні рекомендації з надання медичної допомоги хворим на оперізувальний герпес​

4. Рекомендації з лікування атопічного дерматиту Європейського дерматологічного форуму, 2019

5. Питання економічної ефективності нового Н1-антагоніста при алергічному ринокон’юнктивіті такропив’янці

6. Оцінка нового мультиплексного аналізу для діагностики алергії

7. Мультикомпонентна алергодіагностика в клінічній практиці

8. Неужели роль стресса в канцерогенезе еще не доказана?

   А.Б. Бизунков

2–3 квітня 2019 р. у місті Дніпро відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні питання алергології». В рамках конференції були представлені доповіді як вітчизняних, так і зарубіжних фахівців, які на прикладах власного клінічного досвіду продемонстрували ефективність, інформативність і переваги мультикомпонентних методів діагностики, а саме ALEX^® (Allergy Explorer), який за рік існування на ринку України здобув прихильність як практикуючих алергологів, так і пацієнтів, а також сприяв більш об’єктивній картині вивчення сенсибілізації.

Розпочав секцію, присвячену методам молекулярної алергодіагностики (МАД), один із засновників молекулярної алергології в Європі, керівник великої амбулаторної клініки алергології, яка приймає за рік близько 60 тис. пацієнтів, член дослідницької групи у м. Грац, яка займається проблемою сенсибілізації до отрут перетинчастокрилих і питаннями молекулярної алергології, професор Гюнтер Штурм (м. Відень, Австрія).

Гюнтер Штурм

Гюнтер Штурм

На початку своєї доповіді спікер зауважив, що за мікрочіповими тестами – майбутнє, але шкірні прик-тести також ще мають місце у діагностиці алергологічних захворювань, а саме харчової алергії, зокрема метод подвійного прик-тесту (prick-to-prick), який виконують зі свіжими фруктами та овочами. Також шкірни тести можуть застосовуватись, коли за даними анамнезу не очікується полісенсибілізація або в арсеналі існуючих методів МАД просто немає потрібного алергену. Але, якщо говорити про крос-реактивність, то набагато більшу інформацію щодо причиннозначущих алергенів, гіперчутливості до паналергенів, перехресної алергії дають можливість отримати тільки методи МАД.

На сьогодні існують наступні методи МАД: одноплексні тести та мультиплексні (ImmunoCAP ISAC112, Faber 244 та найновіший з них – MADx ALEX 282). Одноплексні тести – «один тест – один алерген» – мають певні обмеження: є досить дороговартісними, не надають повної інформації щодо сенсибілізації, оскільки не виключають, наприклад, перехресної сенсибілізації тощо.

Нове покоління тестів МАД – це мультиплексні тести. Піонером свого часу був ISAC, але зараз існує прогресивніший мультиплексний метод – ALEX® (Allergy Explorer), в рамках якого доступна діагностика на 282 алергени, а людина, яка розробила ALEX® – Крістіан Харванегг, – свого часу був розробником ImmunoCAP ISAC, тобто можна вважати, що метод ALEX® – це наступне покоління МАД.

Основний принцип МАД полягає в тому, що існуючі молекулярні екстракти, до складу яких входить декілька алергенів, можна розкласти на ці окремі алергени і виключити перехресну сенсибілізацію, а отже отримати вичерпну картину сенсибілізації, яка допоможе сформулювати рекомендації щодо лікування та елімінаційних заходів. Важливо розуміти і вміти читати номенклатуру в молекулярній алергології. На прикладі rArah 2: перша літера – метод продукції алергену (r – рекомбінантний (найточніші), s – синтетичний, n – натуральний); наступні три – літери роду та перша літера – виду на латині (Arachis hipotega); остання цифра – час ідентифікації алергену.

Надзвичайно важливим у МАД є можливість виявлення паналергенів (алергенні білки, що спричинюють велику кількість перехресних реакцій): профілінів (Bet v 2, Phl p 12) – сенсибілізація до більшої частини пилку та продуктів харчування; полькальцинів (Bet v 4, Phl p 7) – сенсибілізація до більшої частини пилку; молекули перехресно реактивних карбогідратних детермінант – CCD (Cross-reactive carbohydrate determinants) – сенсибілізація до більшої частини пилку та продуктів харчування. Одного маркерного алергену зазвичай достатньо для підтвердження полісенсибілізації, оскільки крос-реактивність у такому випадку є досить високою.

Наведені переваги застосування мультиплексних методів МАД спікер продемонстрував на прикладі низки клінічних випадків, у рамках яких за допомогою ALEX®-тесту було виявлено справжні причини стану пацієнтів, що зробило можливим надати їм відповідні рекомендації.

Отже, за допомогою мікрочіпових досліджень, зокрема нового покоління таких, як ALEX®, можлива діагностика полісенсибілізації до пилку і/або рослинної їжі: профіліни, полькальцини, CCD; можуть бути ідентифіковані перехресно-реагуючі харчові алергени: PR-10, молекули LTPs, парвальбумін тощо. Наприкінці доповіді спікер підкреслив, що на сьогодні МАД є такою, що й досі розвивається, але вклад її в повсякденну практику лікаря-алерголога вже важко переоцінити.

Є. М. Дитятковська

Є. М. Дитятковська

Головний експерт з питань алергології м. Дніпро та Дніпропетровської області, д-р мед. наук, професор Є. М. Дитятковська зупинилась на сучасних методах визначення IgE, характеристиці, клінічному значенні та можливостях. Спікер продемонструвала еволюцію методів визначення IgE від радіоімунного аналізу до мікрочіпової діагностики, що є новітнім підхідом до кількісного та якісного визначення специфічних IgE, чутливість якої наближається до такої радіоімунних методів, дає можливість проводити одночасний скринінг за багатьма алергенами, потребує мінімальних витрат реактивів і забезпечує швидкі валідні результати дослідження.

Найсучаснішим представником зазначених методів на сьогодні є ALEX®-тест, заснований на колориметричній ферментній амплікації; характеризується надійністю, точністю, швидкістю та простотою у використанні. Проведення лише одного тестування дає можливість отримати паспорт сенсибілізації (122 молекули + 160 екстрактів + загальний IgE. Приблизна собівартість 1 алергену становить приблизно 23 грн. Метод є кількісним, здатен блокувати антитіла ССD, має зручну систему інтерпретації та спеціальне програмне забезпечення. Допомагає практикуючому алергологу прийняти рішення щодо терапії, рекомендацій щодо дієти та елімінаційних заходів з урахуванням анамнезу.

У Дніпрі та Дніпропетровській області пацієнтам з алергічною патологією було виконано велику кількість ALEX®-тестів, їх результати були оброблені, узагальнені й співставлені з даними прик-тестів. Отже, за результатами прик-тестування в м. Дніпро, в пацієнтів з полінозами спостерігали наступні результати: до пилку амброзії було сенсибілізовано 96%, циклохени – 84%, полину – 74%, соняшника – 68%, лободи – 20%, кукурудзи – 10%, квітучих трав – 9%. У структурі перехресної пилкової сенсибілізації за результатами прик-тестів спостерігали сенсибілізацію до 4 алергенів – 41%, до 3 – 24%, 5 і більше – 18%, 2 алергенів – 14% і до 1 алергену – 3%. Тобто отримані результати шкірних прик-тестів свідчать, що 80% пацієнтів мають сенсибілізацію до 3 і більше алергенів. Чи так це насправді?

Частота виявлених головних компонентів білків алергенів у пацієнтів м. Дніпро за даними МАД: всього протестовано 621 пацієнта, з них сенсибілізацію виявили у 341 (55%): до полину – 30%, кліщів домашнього пилу – 21%, амброзії – 19%, альтернарії – 10%, тимофіївки – 8%, алергенів кішки – 4%, дерев – 4%, аспергілюса – 2%, алергенів собаки – 1%.

У Дніпровському регіоні також проводили дослідження профілю сенсибілізації у дітей і підлітків, в дослідженні взяли участь 94 особи з будь-якою історією алергічних захворювань (60 хлопчиків, 35 дівчаток, середній вік – 8,7 ± 10,4 року). Загальний рівень сироваткового IgE становив 186,5 kU/L. Профіль сенсибілізації за специфічними IgE до екстрактів алергенів становив: амброзія – 76%, альтернарія – 51,1%, береза – 46,8%, алергени кішки – 40,4%, кліщі домашнього пилу – 40,4%, бермудська трава – понад 30%, тифіївка – понад 20%, жито – понад 20%, бук – понад 20%, вільха – понад 20% тощо. Профіль сенсибілізації до молекул алергенів: Amb a 1 – 75,83%, Fel d 1 – 43,15%, Alt a 1 – 40,4%, Bet v 2 – 40,4%, Pho d 2 – понад 30%, Art v 1 – понад 30%, Bet v 1 – понад 30%, Ole t 2 – понад 20%, Der p 1 – понад 30%, Lol p 1 – понад 30%.

Отже, компонентна алергодіагностика дає змогу визначити та спрогнозувати перехресні реакції, спрогнозувати ефективінсть алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) та обрати препарат для АСІТ, надати рекомендації щодо запобігання контакту з алергенами, передбачити довгостроковий прогноз перебігу захворювання.

А.І. Курченко

А.І. Курченко

Завідуючий кафедрою клінічної імунології і алергології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, д-р мед. наук, про­фесор А. І. Кур­ченко у доповіді, присвяченій імунобіологічним аспектам алергічних захворювань, зупинився на проблемі сенсибілізації до кліщових алергенів.

Кліщі домашнього пилу поширені повсюдно і зустрічаються на всіх континентах, у тому числі антарктичній дослідній станції. За оцінками, у 84% домівок США виявлені алергени пилових кліщів. Прибережні регіони з найбільшою щільністю заселення пиловими кліщами зазвичай знаходяться в кліматичних зонах з помірно-теплою температурою повітря і великою кількістю опадів. У регіонах з сухим кліматом щільність заселення кліщів домашнього пилу низька. Міста, що розташовані на великій висоті над рівнем моря, такі як Каракас, Богота, Найробі, також мають високу щільність кліщів через великі сезонні рівні опадів і вологості повітря.

Кліщі Dermatophagoides farinae мають тенденцію домінувати у більш сухих середовищах проживання через свою нижчу критичну активність, натомість Dermatophagoides pteronyssinus зустрічаються у більш вологих регіонах. Близько 75% ваги кліщів домашнього пилу становить вода. Кліщі не можуть пити воду самостійно і дуже залежні від вологості навколишнього середовища, поглинаючи воду через кінцівки. Така здатність зберігається за відносної вологості не менше ніж 65%, при цьому кліщі починають втрачати воду шляхом випаровування приблизно при 55% вологості, а виживання знижується, коли вологість стає нижчою за 50%. Кліщі не можуть контролювати температуру власного тіла, їх оптимальна життєдіяльність перебуває в діапазоні 75–80% відносної вологості та 25–30 °C, однак вони здатні витримувати великі коливання вологості повітря й температури, ховаючись у місцях, де може краще утримуватись вологість (матраси, дивани, ковдри). Отже для загибелі кліщів необхідно, щоб минули місяці низької вологості.

Кліщі не мають органів зору, що призводить до значної фотофобії. Життєвий цикл кліщів домашнього пилу триває від 60 до 100 днів. Розмножуються вони статевим шляхом. Самки відкладають близько 80 яєць. Цикл розвитку від яйця до дорослої особини становить 35 днів. Кліщі домашнього пилу живляться лусочками шкіри теплокровних тварин разом з грибами та бактеріями. Травний тракт виробляє фекальні часточки (приблизно 20 гранул на день), їх оточує перитрофічна мембрана, вони мають розмір з пилкове зерно (діаметром 10–35 нм). За весь життєвий цикл кліщ виробляє 1000 фекальних часточок. За відсутності їжі кліщі займаються копрофагією. Ферменти перитрофічної мембрани дають змогу додатково розщеплювати їжу.

Першим ідентифікованим у 1980 р. алергеном кліщів був алерген 1 цистеїнової протеази D. рteronyssinus, або Der p 1, далі – Derp 2 і гомологічні алергени, що їх було отримано від D. farinae 1 і 2. 90% пацієнтів з алергією на кліщів домашнього пилу сенсибілізовані до алергену Der p 1. Натепер існує 24 різноманітні типи алергенів пилового кліща. Слід відмітити, що хоча Der p 11 не надто причетний до респіраторних алергічних захворювань, він, напевно, є основним алергеном при атопічному дерматиті.

D. рteronyssinus – європейський кліщ домашнього пилу. Симптомами дерматофагоїдозу можуть бути бронхіальна астма, атопічний дерматит, алергічний риніт і кон’юнктивіт. Більше ніж 25 алергенних протеїнів (Der p 1 – Der p 37) представлено різноманітними родинами ензимів. Основні алергени – Der p 1, Der p 2, Der p 5, Der p 7, Der p 10, Der p 11, Der p 23. Сконцентровані у фекаліях кліщів домашнього пилу головні алергени групи (Der p 2 та Der f 2) здатні активувати вроджені імунні реакції через унікальний механізм. Der p 2- та Der f 2-алергени через специфічну молекулу MD2 напряму взаємодіють з комплексом TLR4. Ця властивість Der p 2- та Der f 2-алергенів забезпечує їм якість загального алергену для шкіри та дихальних шляхів.

АСІТ алергенами кліщів є ефективним засобом лікування IgE-опосередкованих алергічних захворювань дихальних шляхів, зумовлює імунологічну толерантність і забезпечує довгостроковий клінічний ефект. До основних імунологічних механізмів АСІТ відносять імунну девіацію від Th2 до Th1, блокування продукції специфічних IgE (sIgE) та індукцію регуляторних Т-клітин (Treg).

У пацієнтів з алергічним ринітом клінічний ефект АСІТ корелює з імунологічними змінами на гуморальному і клітинному рівнях. Перший складається зі зниженого співвідношення sIgE/IgG4 та збільшення рівня sIgG4. Другий складається зі зниженої відповіді ефекторних клітин, таких як Th2, Th9 та Th17, а також підвищеного рівня клітин Th1-профілю.

Більшість досліджень пов’язують сприятливі клінічні ефекти при АСІТ зі збільшенням кількості Treg. Багато авторів стверджують, що ефективність АСІТ значною мірою пов’язана зі змінами кількості Т-клітин, що продукують IL-10, які здатні пригнічувати продукцію IL-4 Th2, що призводить до зниження продукції IgE плазматичними клітинами. Однак ефективність АСІТ може бути пов’язана не лише зі збільшенням проценту Treg-клітин, а й з їхньою підвищеною функціональною активністю. Існує припущення, що АСІТ спроможна індукувати Treg з високою супресорною активністю, яка діятиме на Th2-ефекторні клітини, шунтуючи імунологічний профіль у бік патерну Th1/Treg і толерантної відповіді.

К.Ю. Гашинова

К.Ю. Гашинова

Завідуюча кафедрою професійних хвороб і клінічної імунології, д-р мед. наук, професор К.Ю. Гашинова у своїй доповіді висвітлила проблему такої складної і досить рідкісної патології, як бронхо-легеневий аспергільоз. Збудник бронхо-легеневого аспергільозу Aspergillus fumigatus відомий вже понад 300 років, і за цей час було сформульовано розуміння того, як цей збудник взаємодіє з макроорганізмом людини. Було виділено два шляхи взаємодії:

• взаємодія A. fumigatus як інфекційного агента: колонізація (у пацієнтів без імуносупресії) спричиняє утворення поодиноких аспергільом, нодулярний аспергільоз, кавернозний аспергільоз; інвазія (у пацієнтів з імуносупресією) спричинює підгострий інвазивний аспергільоз;
• взаємодія A. fumigatus як аероалергена, що спричинює розвиток алергічного бронхолегеневого аспергільозу (АБЛА). Як алерген даний збудник проявляє свою алергізувальну дію у пацієнтів з астмою та муковісцидозом.

Однак АБЛА – не єдине респіраторне захворювання, пов’язане з гіперчутливістю до A. fumigatus, існує так званий аспергільозний марш, коли одна форма захворювання трансформується в іншу, більше того – аероалерген стає алергеном. Отже АБЛА – це реакція гіперчутливості, що індукується A. fumigatus у разі колонізації бронхів у імунокомпетентних осіб.

Захворювання доволі рідкісне: в загальній популяції пацієнтів з астмою зустрічається в 1–2%, у випадку тяжкої стероїд-залежної бронхіальної астми (БА) – у 2–15%. Частіше хворіють підлітки з муковісцидозом, люди молодого та середнього віку, що страждають на БА. У патогенезі провідну роль відіграє як генетична схильність, так і Т-клітинна відповідь 2-го типу.

Згідно з Рекомендаціями Британського торакального товариства, а також вітчизняними, розділяють наступні клінічні стадії АБЛА:

• 1-ша – гостра: характеризується лихоманкою, кашлем, біллю в грудях, кровохарканням, коричневими пробками в мокротинні. Інфільтрати виявляють у верхніх і середніх частках, рівень сироваткового IgE значно підвищений. Можливості лікування на даній стадії: преднізолон 0,5 мг/кг упродовж 1–2 тиж з наступним переходом на застосування через день і зниженням дози кожні 2 тиж до 6–8 тиж (обов’язковим є контроль рівня IgE);
• 2-га – ремісія: асимптомна/стабільна БА, відсутність потреби в системних глюкокортикостероїдах (ГКС) більше ніж 6 міс, рівень сироваткового IgE підвищений чи в нормі. Лікування: стандартна терапія БА та муковісцидозу, контроль IgE кожні 8 тиж;
• 3-тя стадія – загострення: симптоми аналогічні гострій стадії, інфільтрати у верхній або середній частці легень, рівень сироваткового IgE значно підвищений. Лікування таке, як гострої стадії;
• 4-та стадія – стероїд-залежна астма: стійка, тяжка астма, інфільтрати відстутні чи тимчасові, рівень сироваткового IgE – підвищений або нормальний. Лікування – 10–40 мг преднізолону щоденно;
• 5-та стадія – фіброз термінальної стадії: характеризується ціанозом, задишкою, фіброзними, бульозними чи порожнинними ураженнями, рівень сироваткового IgE може бути нормальним. Лікування – 10–40 мг преднізолону, але доцільність сумнівна.

Діагностичні критерії АБЛА можна розділити на такі, що належать до факторів ризику, – симптоми астми чи муковісцидозу; основні – позитивні шкірні тести з A. fumigatus, рівень загального IgE ˃1000 МО/мл (якщо є всі інші критерії IgE < 1000); додаткові критерії: sIgE та IgG до A. fumigatus, інфільтрати в легенях, центральні бронхоектази, еозинофілія периферійної крові ˃ 500 кл/мл.

Щодо діагностики АБЛА, офіційно ВООЗ та Міжнародним об’єднанням імунологічних товариств (WHO/IUIS) схвалено 23 алергени Aspergillus. В лінійці мультиплексного методу МАД ALEX® є молекули A. fumigatus. Доволі складно в даному алергені виділити мажорні чи мінорні алергени через значний вплив супутньої патології (астма чи муковісцидоз), а також велику кількість перехресних алергенів (Asp f 6, Aspf 8, Aspf 11, Asp f 27) з високим ступенем реактивності з іншими грибами, а також білками людини. Але єдиний специфічний маркер сенсибілізації до A. fumi­gatus– Aspf 1. Маркерами АБЛА є Asp f 2, Asp f 4.

Спікер зауважила, що всі міжнародні рекомендації, принаймні в разі першого загострення АБЛА, рекомендують застосовувати протигрибкові препарати. Показаннями до призначення протигрибкових препаратів є перше загострення АБЛА, стероїд-залежна астма. Протигрибкові препарати здатні потенціювати дію системних ГКС. Препаратами вибору є азоли, зокрема перевага надається ітраконазолу – 200 мг двічі на добу 16 тиж; 200 мг 1 раз на добу 16 тиж. Вориконазол – ефективний для лікування АБЛА, однак у разі тривалого застосування може спричиняти онкологічні захворювання шкіри. Обов’язковим під час застосування антифунгальної терапії є моніторинг побічних ефектів через гепатотоксичність і можливість взаємодії з іншими лікарськими засобами.

Основним патогенетичним механізмом АБЛА є Т-хелперний механізм 2-го типу, що спричиняє вироблення високого рівня IgE, отже в перспективі моноклональні анти-IgE (омалізумаб) можуть зайняти своє місце, оскільки за даними рандомізованих досліджень було продемонстровано, що в пацієнтів з АБЛА, яким призначали омалізумаб, спостерігали значне клінічне поліпшення, зменшення кількості госпіталізацій, потреби в пероральних ГКС.

Щодо АСІТ у випадку АБЛА – роботи, що їх було виконано на базі Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського під керівництвом проф. О. М. Рекалової, свідчать про те, що АСІТ є ефективною в разі фунгальної сенсибілізації.

Отже потенціал і місце МАД на сьогодні не викликають сумніву з огляду на переваги у вигляді більш точної діагностики полісенсибілізації, можливостей діагностики перехресної сенсибілізації тощо. Наявний на сучасному ринку мультиплексний метод ALEX® дає можливість з високою точністю визначати 282 алергени та загальний IgE. Незабаром світ побачить нова модифікація методу – ALEX 2® зі збільшеною кількістю молекул алергенів, що безумовно зможе розширити можливості алергодіагностики.

Підготувала Анна Артюх