1. Грип в Україні

   А.П. Мiроненко, О.С. Голубка, Л.В. Лейбенко, Л.В. Радченко, Н.В. Тетерюк, С.М. Шевцов

2. Рекомендації щодо впровадження інноваційного досвіду з використання цифрових технологій з метою надання комплексної, особистісно-орієнтованої медичної допомоги пацієнтам з ринітом і астмою

   Ж. Буске, А. Бедбрук, В. Чарлевськи та ін.

3. Антифосфоліпідний синдром під маскою легеневої патології

   О.К. Яковенко, С.Л. Гріфф, Т.Л. Яковенко

4. Тромбоз легочных артерий вследствие генетической тромбофилии

   Э.М.Ходош, А.И. Безродная, Е.Э. Ходош

5. Інноваційні напрями в ринології

6. Гострий кашель: призначення протимікробних препаратів

7. Кишенькове керівництво з лікування і профілактики бронхіальної астми (у дорослих і дітей старше 5 років)

8. Кишенькове керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ

9. Ефективність бактеріального імуномодулятора бластолену у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень та хронічний бронхіт

   О.М. Рекалова, О.Р. Панасюкова, Ю.О. Матвієнко, Н.І. Грабченко, М.Б. Сінгаєвський, С.Г. Ясирь

10. Небезпечний вейпінг

Зміст статті:

• Класифікація
• Патогенез
• Клінічі прояви
• Діагностичні критерії
• Лікування
• Прогноз
• Клінічний випадок 1
• Клінічний випадок 2

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – це системне автоімунне захворювання, яке характеризується тромботичними або акушерськими подіями, що виникають у пацієнтів з наявністю персистуючих антифосфоліпідних антитіл (АФА) [11]. Поширеність АФС в загальній популяції коливається в межах 1-5%, а за деякими оцінками, частота АФС становить близько 5 нових випадків на 100 тис. осіб на рік з поширеністю близько 40-50 випадків на 100 тис. осіб [6]. Поширеність катастрофічного АФС – менше ніж 1% від усіх випадків АФС [6, 15]. АФА виявляють у 13% пацієнтів з інсультом, в 11% – з інфарктом міокарда, в 9,5% – з тромбозом глибоких вен та в 6% хворих вагітних [2, 6].

Класифікація

AФС поділяють на первинний, який можна виявити в пацієнтів, які не мають ані клінічного, ані лабораторного підтвердження іншого патологічного стану, та вторинний АФС, який може бути пов’язаний з іншими захворюваннями, переважно системним червоним вовчаком (СЧВ), іншими автоімунними захворюваннями, інфекціями, ліками та злоякісними захворюваннями [4, 6, 17].

За клінічними проявами АФС поділяють на тромботичний, який характеризується венозним, артеріальним або мікросудинним тромбозом [11, 14], та акушерський АФС, який характеризується втратою плода після 10-го тижня гестації, рецидивними викиднями на ранніх термінах, внутрішньоутробним обмеженням росту або тяжкою прееклампсією [11, 14]. У невеликої частини пацієнтів виникає небезпечна для життя форма катастрофічного АФС, який характеризується швидким розвитком мікротромбозу декількох органів, що призводить до швидкої поліорганної недостатності [3, 6, 11, 15]. Проте, не всі пацієнти з АФС мають однаковий ризик тромбозу: ті, в кого є позитивними результати всіх трьох тестів АФА, мають вищий ризик тромбозу, а саме > 5 подій на 100 пацієнтів на рік [9].

Патогенез

У патогенезі АФС беруть участь багато автоантитіл, спрямованих проти низки білків плазми та білків, експресованих або пов’язаних з поверхнею ендотеліальних клітин судин або тромбоцитів. Вплив АФА на клінічно важливі нормальні прокоагулянтні та антикоагулянтні реакції та деякі клітини, що змінюють експресію і секрецію різних молекул, є основою можливих механізмів, наслідком яких можуть бути тромботичні події у пацієнтів з АФС [6].

Сучасна концепція патогенезу АФС полягає в тому, що АФА, що продукуються автореактивними B-клітинами проти плазмового білка β₂-глікопротеїну I (ß2GPI), не є єдиними індукторами тромбозу в разі АФС. Повинен бути прокоагулянтний стан, відомий як другий удар (наприклад, інфекція, хірургічні втручання тощо).

β2GPІ – глікопротеїн з 5 доменів (DIto V), що зв’язується з АФА, з наступним зв’язуванням комплексу β2GPI DI–АФА з фосфоліпідами клітин-мішеней (нейтрофіли, тромбоцити, моноцити або ендотеліальні клітини). Кожна клітина має специфічні рецептори й механізми передачі сигналів, які активують коагуляційний каскад. АФА також втручаються в зниження антитромбінової активності коагуляції, активізують стійкість до протеїну С і збільшують зв’язування протромбіну. Остаточним результатом взаємодії цих складних явищ є виникнення тромбоемболічних подій у венозних і артеріальних руслах [1, 6, 11, 16]. Мікротромботичне ураження в разі АФС може бути частково пояснене АФА-індукованою регуляцією комплексу рапаміцину (mTOR – від англ. mammalian target of rapamycin, мechanistic target of rapamycin kinase; активований mTOR, в свою чергу, спричинює розлади в клітинних процесах: ріст, рухливість, виживання тощо) на ендотеліальних клітинах, що призводить до васкулопатії, пов’язаної з АФА [11, 18].

Клінічі прояви

Основні клінічні прояви АФС характеризуються венозними й артеріальними тромбозами, патологією вагітності та тромбоцитопенією [6, 11, 14]. У пульмонологічній практиці найпоширенішою легеневою патологією, пов’язаною з наявністю АФА, є тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), що зустрічається у 14,1% пацієнтів з АФС [6]. ТЕЛА має суто тромботичну етіологію і, таким чином, може розглядатись як критерій АФС, роблячи обов’язковим тест на АФА в молодих осіб з ТЕЛА. Легенева гіпертензія (ЛГ) є другим за частотою ускладненням АФС і проявляється у вигляді легеневого синдрому, з поширеністю в діапазоні від 1,8 до 3,5% [13]. Залучення різних судин у разі АФС може обумовлювати різноманітні клінічні прояви, що було підтверджено на основі обстеженої когорти 1000 пацієнтів з АФС в рамках проекту «Euro-Phospholipid Project» (табл. 1) [6, 7].

Таблиця 1. Маніфестація АФС [6]

Діагностичні критерії

Встановлення діагнозу АФС відбувається на основі критеріїв Саппоро, які були затверджені на раді експертів у 1998 р. в місті Саппоро (Японія) [6, 17]. Пізніше, у 2006 р. в Сіднеї (Австралія) експерти з АФС запропонували зміни до попередніх критеріїв, зокрема включення антитіл проти β2GPI (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічні та лабораторні критерії АФС [6]

Примітка: ¹ Cупутні успадковані чи набуті фактори тромбозу не є підставою для зняття діагнозу АФС. Однак, повинні бути визнані дві підгрупи пацієнтів з АФС відповідно до: (а) наявності і (б) відсутності додаткових факторів ризику тромбозу. Індикативні (але не вичерпні) випадки охоплюють: вік (> 55 років у чоловіків та > 65 у жінок), а також наявність будь-якого зі встановлених факторів ризику серцево-судинних захворювань (гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія, паління, сімейна історія передчасних серцево-судинних захворювань, індекс маси тіла ≥ 30 кг/м², мікроальбумінурія, оціночна швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв), спадкові тромбофілії, застосування оральних контрацептивів, нефротичний синдром, злоякісні захворювання, іммобілізація, хірургічні втручання. Таким чином, пацієнти, які відповідають критеріям, мають бути оцінені відповідно до причин тромбозу.
² В пацієнтів, які мають більш ніж один тип захворюваності під час вагітності, дослідникам настійно рекомендується стратифікувати групи суб’єктів відповідно до a, b або c і вище.
³ Дослідникам наполегливо рекомендується класифікувати пацієнтів з АФС в одній з наступних категорій: I. Більше ніж один лабораторний критерій (будь-яка комбінація); IIa. Наявні тільки антикардіоліпінові антитіла; IIb. Наявний тільки вовчаковий антикоагулянт; IIc. Наявні тільки антитіла до β2GPІ
⁴ Класифікацію АФС не слід застосовувати, якщо часові рамки між позитивним тестом на АФА та клінічними проявами.менше 12 тиж або більше 5 років.

Незважаючи на те, що не було додано нових клінічних критеріїв, були запропоновані деякі особливості, пов’язані з особливостями АФС [6]. Це нетромботичні прояви АФС за наявності АФА, які включають ураження серцевих клапанів, ліведо ретикуляріс («мармурова шкіра»), тромбоцитопенію, гемолітичну анемію, АФС-нефропатію та нетромботичні прояви ураження центральної нервової системи у вигляді когнітивної дисфункції (табл. 3) [11, 14]. У 2002 р. в м. Таорміні (Італія) експертами з АФС були сформульовані клінічні критерії катастрофічного АФС (табл. 4) [3, 6].

Таблиця 3. Основні нетромботичні прояви АФС за наявності АФА, які не увійшли до переглянутої класифікації Саппоро [11]

Таблиця 4. Клінічні критерії катастрофічного АФС [6]

Лікування

Першим кроком у веденні пацієнтів з АФС, які мають АФА за відсутності тромбозу, є стратифікація ризику за віком, профілем АФА, супутніми факторами ризику тромбозу та іншими системними автоімунними захворюваннями [11]. Пацієнтам з АФА, які ніколи не мали тромботичної події, проводиться первинна профілактика, яка направлена на усунення асоційованих факторів ризику, в першу чергу зменшення кардіоваскулярних ризиків – прийом антигіпертензивних засобів, препаратів для зниження рівня холестерину, запобігання курінню, а також лікування нефриту, спостереження за прийомом пероральних контрацептивів тощо [6, 11, 17]. Низькі дози аспірину (НДА) 75-100 мг/добу рекомендуються АФА-позитивним пацієнтам з високим ризиком на основі нещодавно проведеного мета-аналізу щодо ролі НДА як профілактичної терапії в безсимптомних АФА-позитивних осіб (HR: 0,50; 95% CI 0,27-0,93); де ефект був значним для артеріального тромбозу (HR: 0,48; 95% CI 0,28-0,82) та граничний для венозного тромбозу (HR: 0,58; 95% CI 0,32-1,06) [17].

У пацієнтів з СЧВ і позитивним вовчаковим антикоагулянтом рекомендується первинна тромбопрофілактика гідроксихлорохіном і НДА [6]. Окрім того, необхідна профілактика венозного тромбозу низькомолекулярним гепарином у пацієнтів, які мають хірургічні втручання, в післяпологовому періоді та таких, що тривало перебувають у ліжку [6, 10, 17].

Для профілактики втрати плода від початку вагітності до моменту пологів застосовують НДА (50-100 мг на добу), а також аспірин з можливим поєднанням з підшкірним гепарином [6], проте дана стратегія профілактики ускладнень вагітності у пацієнтів з акушерським АФС заснована на низькоякісних даних [11]. Для АФА-позитивних пацієнток без анамнезу тромбозу рекомендується отримувати профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину протягом принаймні 6 тиж після пологів, враховуючи підвищений ризик тромбозу впродовж цього періоду [11].

Вторинна профілактика тромбозу у пацієнтів з АФС з наявністю венозного та/або артеріального тромбозу полягає у застосуванні для початкової терапії нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину з наступною тривалою антикоагулянтною терапією антагоністом вітаміну К (варфарин) на рівні міжнародного нормалізаційного відношення (МНВ) 2-3 [11, 17], але треба пам’ятати, що АФА можуть викликати артефактне подовження протромбінового часу, що призводить до помилково підвищених результатів МНВ на субтерапевтичних дозах варфарину [11], що в свою чергу може призвести до помилкового розрахунку дози даного препарату.

З 2010 р. були схвалені для використання в багатьох країнах прямі пероральні антикоагулянти (ППАК), проте опубліковані дані щодо ППАК для високопротромботичних станів, таких як АФС і гепарин-індукована тромбоцитопенія, досить обмежені [11]. ППАК широко використовують для вторинної профілактики венозної тромбоемболії, але їх клінічна ефективність і безпека не повністю встановлені у пацієнтів з АФС, що потребує додаткових досліджень [8, 9].

Був проведений систематичний огляд з використанням баз даних MEDLINE, EMBASE та Cochrane з 2000 р. по березень 2018 р. щодо пацієнтів з АФС, які отримували ППАК. Визначено 47 досліджень, що відповідають 447 пацієнтам з АФС, які отримували ППАК. Були проаналізовані три комерційно доступні ППАК: ривароксабан (n=290), дабігатран (n=144) і апіксабан (n=13). Загалом у 73 з 447 пацієнтів (16%) спостерігався рецидивний тромбоз під час проведення DOACs із середньою тривалістю до тромбозу 12,5 місяця. Частота рецидивів тромбозів становила 16,9% і 15% у пацієнтів з АФС, які отримували або інгібітори анти-Ха, або дабігатран відповідно. Потрійна позитивність (позитивність для всіх трьох АФА) була пов’язана з чотириразовим підвищенням ризику рецидиву тромбозу (56% проти 23%; OR = 4,3 [95% CI; 2,3-7,7], p<0,0001), а також більшою кількістю клінічних критеріїв класифікації АФС. У пацієнтів, які отримували інгібітори анти-Ха, історія артеріального тромбозу була пов’язана з вищим ризиком рецидиву тромбозу (32% проти 14%; OR=2,8 [95% CI; 1,4-5,7], p = 0,006). ППАК не є ефективними у всіх пацієнтів з АФС і їх не слід регулярно застосовувати у таких пацієнтів. [9].

Триває низка досліджень із застосування ППАК для пацієнтів з АФС, проте наразі недостатньо доказів для визначення відносної ефективності та безпеки таких агентів у цій популяції пацієнтів [11]. Водночас, може бути запропонований реєстр пацієнтів з АФС та ППАК, щоб встановити, в яких підгрупах АФС ППАК буде безпечною альтернативою варфарину [9].

На основі недавно зрозумілих механізмів АФС для лікування були запропоновані імуномодулюючі підходи, спрямовані на mTOR-рецептори (сіролімус), B-клітини (ритуксимаб) та комплементи (екулізумаб), а також традиційні імуномодулюючі агенти (азатіоприн і мікофенолату мофетил) [11]. Ліквідація АФА може бути здійснена за допомогою кількох терапевтичних засобів, у тому числі введення високих доз стероїдів, імуносупресії (наприклад, циклофосфамід) або плазмаферезу. Однак зменшення або ліквідація є тимчасовими і антитіла після припинення терапії швидко повертаються (протягом 1-3 тиж).

Терапія не повинна бути спрямована на ефективне зниження рівнів АФА, а застосування імунотерапії, як правило, не показане, якщо це не потрібно для лікування основного стану, або в гострих, небезпечних для життя ситуаціях, таких як катастрофічний АФС.

Ризик рецидиву тромбозу помітно збільшується впродовж перших 6 міс після припинення терапії, що свідчить про явище «рикошету» [6].

Пацієнтам, які вже пережили тромботичні події, необхідне довічне лікування антикоагулянтами [6].

Сучасна стратегія лікування АФА-позитивних пацієнтів передбачає також застосування статинів, серед яких найбільш вивчений флувастатин завдяки його антитромботичним і протизапальним властивостям [16], а також агоністи рецептора аденозину 2А (дефібротид), який забезпечує утворення циклічного аденозинмонофосфату в нейтрофілах зі зниженням тромботичного ризику (табл. 5) [11].

Таблиця 5. Сучасна стратегія лікування АФА-позитивних пацієнтів [11]

Прогноз

Враховуючи, що АФС переважно виявляють у молодих пацієнтів, опубліковано ретроспективний аналіз, присвячений захворюваності, смертності та пошкодженню органів у 135 пацієнтів з АФС (89 первинних АФС і 46 з вторинним АФС) [6]. Четверта частина пацієнтів мала прогресування захворювання протягом 10 років, найбільша захворюваність була пов’язана з неврологічним ураженням, яке було поширенішим серед пацієнтів з первинним проявом артеріального тромбозу. Протягом періоду наступного дослідження «Euro-Phospholipid Project» повідомлялося про 10-річну виживаність 91%. Протягом цього періоду спостереження 93 (9,3%) пацієнти померли. Основними причинами смерті були тромбози (36,5%) та інфекції (26,9%) [5, 6, 7].

Для наголошення на актуальності цієї медичної проблеми та необхідності пам’ятати про неї практикуючим лікарям наводимо два клінічних випадки пацієнтів з АФС, що перебували на лікуванні у Волинській обласній клінічній лікарні (ВОКЛ).

Клінічний випадок 1

Пацієнтка 1986 р. н., поступила у відділення пульмонології ВОКЛ зі скаргами на задишку під час фізичного навантаження (mMRC II), кашель з періодичним кровохарканням, осиплість голосу, загальну слабість, періодичне запаморочення, часті простудні захворювання.

Анамнез захворювання: вважає себе хворою з 2016 р. В січні 2016 р. – самовільне переривання першої вагітності на ранніх термінах. Друга вагітність позаматкова (правобічна позаматкова вагітність в істмічній частині маткової труби) в квітні 2016 р. в терміні 6-7 тиж штучно перервана (з метою переривання позаматкової вагітності на ранніх термінах пацієнтка отримала 3 ін’єкції метотрексату внутрішньом’язево через день). Упродовж наступного року почала постійно хворіти на інфекції верхніх дихальних шляхів.

З листопада 2017 р. після чергової застуди виникли тривала лихоманка до 38 °С, лімфаденопатія шийних і надключичних лімфовузлів, гострий інтерстиційний нефрит (креатинін – 177 ммоль/л від 22.11.2017 р.). Пацієнтка зверталась на консультацію до нефролога, гематолога, фтизіатра, онколога, інфекціоніста.

В березні 2018 р. в обласному онкодиспансері була проведена біопсія надключичного лімфовузла. Цитологічне заключення № 216-223 від 20.03.18: цитограма відповідає хронічному реактивному процесу. ПГЗ № 9016-22 від 28.03.18: гранулематозний лімфаденіт, саркоїдоподібний варіант. Встановлено діагноз: «Хронічний гранулематозний лімфаденіт шийних лімфовузлів зліва».

У квітні 2018 р. в пацієнтки з’явилась задишка під час навантаження, вузлова еритема на нижніх кінцівках, біль у гомілково-стопних суглобах, лихоманка. Був встановлений діагноз: «Саркоїдоз легень, внутрішньогрудних і периферійних лімфовузлівв, активна фаза. Гострий бронхіт, затяжний перебіг». Призначено: хлорохін 500 мг/добу до місяця, моксифлоксацин 400 мг /добу № 10. З травня 2018 р. наростання задишки під час навантаження, поява кашлю з кровохарканням, що призвело до госпіталізації в пульмонологічне відділення Волинської обласної клінічної лікарні. Враховуючи зміни на комп’ютерній томограмі легень високої роздільної здатності (КТВРЗ) (рис. 1) був встановлений попередній діагноз: «Дифузне захворювання паренхіми легень неуточнене. Системне захворювання сполучної тканини? Системний васкуліт? Саркоїдоз ІІІ? Онкологічна патологія органів дихання?». Пацієнтці була призначена ГКС-терапія, інгаляція кисню 2-3 л/хв, клексан 0,4 мл, метилпреднізолон по 64 мг/добу – тиждень, з наступним переходом на дозу 32 мг/добу (на тлі прийому пантопразолу 40 мг) до місяця з поступовим зменшенням дози по 4 мг/10 днів у зв’язку з позитивною динамікою – зменшення задишки та кровохаркання. Після зменшення дози до 16/мг посилився кашель з кровохарканням і посилилась задишка, що змусило повторно збільшити дозу метилпреднізолону до 32 мг/добу.

З вересня 2018 р. на тлі прийому метилпреднізолону посилилась задишка, поглибились інтерстиційні зміни в паренхімі легень, у жовтні 2018 р. у зв’язку з неуточненим інтерстиційним захворюванням легень була проведена трансторакальна крайова резекція С3 правої легені (03.10.18) з біопсією. Був встановлений діагноз: «Системне захворювання сполучної тканини (синдром Шарпа). Вузликовий періартеріїт(?)». Пацієнтці був додатково призначений метотрексат 20 мг/тиж на тлі фолієвої кислоти 5 мг/тиж, з поступовим зменшенням дози метилпреднізолону по 2 мг/10 днів до повної відміни. Враховуючи клініко-лабораторні розбіжності та хронічно-прогресуючий перебіг основного захворювання, зразки гістологічного матеріалу легень і лімфатичного вузла були направлені в лабораторію інституту патології HELIOS Kliniken Berlin (Берлін, Німеччина).

Соматичний анамнез: гострий інтерстиціальний нефрит, гостра ниркова недостатність, креатинін 607 мкмоль/л (2015). Гострий гастрит (2015). Кушингоїд та артеріальна гіпертензія на тлі прийому гормонів (2018). Мастопатія.

Акушерський анамнез: перша вагітність – самовільне переривання на ранніх термінах. Друга позаматкова вагітність перервана метотрексатом на 6-7-му тиж. Інфекційний і алергічний анамнез не обтяжені.

Спадковий анамнез: обтяжений по лінії батька – в троюрідної сестри позаматкова вагітність в анамнезі.

Професійний анамнез: укладальник-пакувальник на промисловому виробництві.

Фізикальне обстеження: тілобудова гіперстенічна, зріст – 174 см, вага – 80 кг, індекс маси тіла – 26,4. Шкірні покриви чисті, в лівій надключичній ділянці післяопераційний рубець. Лімфовузли не збільшені, м’яко-еластичної консистенції. Набряки відсутні. Гіпертрофія слизової задньої стінки глотки. Дихання ослаблене везикулярне, без додаткових дихальних шумів. ЧД – 20/хв у спокої, при навантаженні – 40/хв. Серцеві тони ритмічні, посилені, ЧСС – 110/хв у спокої. Артеріальний тиск – 120/80 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний, симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез і дефекація без особливостей. Менструальний цикл регулярний.

Були проведені лабораторні та інструментальні обстеження.

Загальний аналіз крові: гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 5,4×1012/л, лейкоцити – 6,95 × 109/л, тромбоцити – 291×109/л, ШОЕ – 56 мм/год, гематокрит – 47,3%.

Загальний аналіз сечі: кількість – 70,0 мл, колір жовтий, питома вага – 1026, реакція кисла, білок – сліди, лейкоцити – 1-3 в полі зору, еритроцити – 0-1 в полі зору.

Біохімічне дослідження крові: натрійуретичний гормон (NT-proBNP) – 256,7 пг/мл на тлі наростання показника легеневої гіпертензії, креатинін – 62 мкмоль/л, АсТ – 14 од./л, АлТ – 14 од./л, ГГТ –17 од./л, лужна фосфотаза – 94 од./л, білірубін загальний – 7,2 мкмоль/л, загальний білок – 5,35 г/л, фолієва кислота (сироватка) – 2,56 нг/мл на тлі прийому метотрексату, фолати (цільна кров) – 539 нг/мл, гомоцистеїн – 13,95 мкмоль/л.

Коагулограма: протромбіновий час – 11,6 сек, протромбіновий індекс – 85,1%, МНВ –1,07, активований частковий тромбопластиновий час – 25,1 сек, тромбіновий час – 17,2 сек, фібриноген –3,48 г/л, Д-димер – 0,44 мкг.

Імунологічні дослідження (лабораторія Сінево): дефіцит клітинної ланки – NK-клітин (CD3-, CD56+) – 2,1% (норма 5-15%), С-реактивний протеїн – 55 г/л, розчинний рецептор інтерлейкіну-2 – 1282 од./мл, еозинофільний катіонний білок – 19,4 нг/мл.

Автоімунні маркери АNA-screen – негативний результат, автоімунні маркери ANCA «МРО, PR3» – негативний результат, автоімунні антитіла анти-GBM – негативний результат, лабораторні маркери до TORCH-інфекції – негативний результат, IgM та IgG до Borrelia burgdorferi – негативний результат, лабораторні обстеження на туберкульоз (нативний мазок, Джин-Експерт, квантифероновий тест 4-го покоління) – негативний результат

Лабораторні маркери АФС (лабораторія Сінево): двічі з інтервалом 12 тиж виявлений вовчаковий антикоагулянт: скринінг – 54,7 (в динамці – 112,2) сек., підтверджуючий тест – 39,7 (в динаміці – 65,2) сек., LA-AUTO – 1,3778 (в динаміці – 1,7209). IgM, IgG до кардіоліпіну, β2GPІ, фосфатидилсерину, фосфоліпідів – двічі негативний результат.

Генетичні обстеження (лабораторія Сінево): виявлена мутація гену РАІ-1 (антагоніст тканинного активатора плазміногену), гену F7 (фактор 7 згортання крові), виявлена мутація генів MTHFR:677 та MTRR66 (фолатний цикл), генотип HLA В7 (+).

Гістологічне дослідження легеневої тканини (HELIOS Kliniken Berlin): зразки гістологічного дослідження легеневої тканини показали маніфестацію геморагічного субінфаркту та інфаркту за наявності несвіжих емболій з реканалізацією внаслідок тромбоемболічного процесу, гістологічних даних за саркоїдоз немає (див. рис. 1).

Рис. 1. Мікропрепарат легень: а – тромбоемболія з інфарктом тканини навколо судини (еластика Ван Гізон); б – легенева артерія зі старим тромбом (гематоксилін-еозин)

 

Рис. 1. Мікропрепарат легень: а – тромбоемболія з інфарктом тканини навколо судини (еластика Ван Гізон); б – легенева артерія зі старим тромбом (гематоксилін-еозин)

Гістологічне дослідження лімфовузла (HELIOS Kliniken Berlin): зміни в лімфовузлі неспецифічного характеру «sarcoid-like lesions» (рис. 2).

Рис. 2. Мікропрепарат лімфатичного вузла (гематоксилін-еозин)

 

Рис. 2. Мікропрепарат лімфатичного вузла (гематоксилін-еозин)

ЕКГ: ритм синусовий, правильний, нормограма, ЧСС – 110/хв.

Дослідження функції зовнішнього дихання: рестриктивні зміни – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) – 2,50 (63%); об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) – 2,09 (60%) л/с; пікова швидкість видиху (ПШВ) – 6,23 (83%); модифікований індекс Тіфно – 83%.

КТВРЗ: «матове скло», гало-патерн, ділянки консолідації та ретикуло-нодулярним патерном з переважним ураженням периферійних відділів обох легень, «мігруюча та негативна» рентгенологічна динаміка на тлі лікування (рис. 3, 4).

Рис. 3. КТВРЗ легень при АФС

 

Рис. 3. КТВРЗ легень при АФС

Рис. 4. КТВРЗ легень при АФС

 

Рис. 4. КТВРЗ легень при АФС

Фібробронхоскопія з бронхо-альвеолярним лаважем: двобічний катаральний ендобронхіт, джерела кровотечі не встановлено.

Сатурація крові: в спокої без кисневої підтримки – 92-94%, під час навантаження знижується до 84-86%.

Тест з 6-хвилинною ходьбою: зупинений на першій хвилині у зв’язку з виникненням задишки зі зниженням сатурації до 84% і серцебиття до 140/хв.

Ехокардіографія: тиск у легеневій артерії – 45 мм рт. ст., з відносною трикуспідальною регургітацією І–ІІ, правий шлуночок не збільшений – 26 мм. В динаміці збільшився тиск в ЛА до 69 мм рт. ст., зі збільшенням розмірів правого шлуночка до 30 мм, регургітація через трикуспідальний клапан ІІ, індекс TAPSE27 мм. Фракція викиду (ФВ) – 66% (Teichholz). Інші показники без особливостей».

Встановлений остаточний діагноз: «Первинний АФС у поєднанні зі спадковою гетерозиготною тромбофілією (РАІ-1 та F7). Тромбоемболія легеневої артерії дрібних гілок (легеневий мікротомбоз) малого ризику. Хронічна тромбоемболічна ЛГ середнього ступеня. Синусова тахікардія. СН І зі збереженням систолічної функції лівого шлуночка NYHA II. Респіраторна недостатність ІІ ст., mMRC ІI ст.. Ятрогенний імунодефіцит (метотрексат) асоціований з реактивним лімфаденітом».

Лікувальні рекомендації: обмеження надмірного фізичного навантаження, надійна контрацепція, планова вакцинація проти грипу, киснева терапія 30-40% киснем через кисневий концентратор у разі зниження сатурації менше 88%, відміна метотрексату та поступова відміна метилпреднізолону. Призначений ривароксабан 20 мг/добу, ілопрост по 2,5 мкг 6 разів на добу через небулайзер. Проте, через 3 міс на тлі повної відміни метил­преднізолону пацієнтка відмітила збільшення задишки під час навантаження (NYHA III) зі збільшенням тиску у легеневій артерії до 69 мм рт.ст. У зв’язку з ймовірним рецидивом ТЕЛА та наростанням ЛГ пацієнтка була переведена на дабігатран у дозі 300 мг/добу з додаванням плаквенілу в дозі 400 мг/добу. На тлі лікування наростала негативна клінічна картина з наступною повторною госпіталізацією в пульмонологічне відділення. Був призначений метилпреднізолон по 125 мг № 5 внутрішньовенно крапельно з наступним переходом на пероральний прийом у дозі 16 мг/добу. Був відмінений плаквеніл і призначений варфарин у дозі 5 мг/добу з моніторингом МНВ на рівні 2-3 замість дабігатрану. Враховуючи тяжкий функціональний клас ЛГ додатково призначений сілденафіл у дозі 60 мг/добу. З метою корекції синусової тахікардії призначений івабрадин у дозі 10 мг/добу. Пацієнтка виписана зі значною позитивною динамікою та наступним диспансерним спостереженням у лікаря загальної практики-сімейної медицини за місцем проживання.

Клінічний випадок 2

Пацієнт 1954 р. н., поступив у відділення пульмонології ВОКЛ зі скаргами на задишку під час навантаження (mMRC II), загальну слабість, відсутність апетиту, схуднення, щоденне підвищення температури тіла до 39-40˚ С, періодичні висипання на шкірі.

Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 2017 р., захворювання розпочалось з правобічної нижньочасткової пневмонії на тлі лейкопенії, анемії та тромбоцитопенії. В грудні 2017 р. пацієнт був направлений до гематолога Обласної клінічної лікарні з підозрою на гематологічне захворювання. Був встановлений діагноз: «Мієлодиспластичний синдром з мультилінійною дисплазією». Перебуваючи на диспансерному спостереженні в гематолога, отримував в амбулаторному та стаціонарному режимах лікування метилпреднізолоном і вітаміном В12, також у зв’язку з наростанням анемії отримував курси гемотрансфузії.

В травні 2018 р. був встановлений діагноз: «Мієлодиспластичний синдром, рефрактерна анемія. Двобічна полісегментарна пневмонія. Правобічний ілеофеморальний флеботромбоз (УЗД вен нижніх кінцівок з доплерографією і кольоровим картуванням, Д-димер: 0,92 мкг/мл при нормі до 0,50 мкг/мл). Гострий дерматит шкіри тулуба з явищами васкуліту». Був консультований пульмонологом і судинним хірургом щодо супутньої патології.

В травні 2019 р. відмітив різке погіршення загального стану, внаслідок чого був госпіталізований з лихоманкою, задишкою, анемією та тромбоцитопенією у відділення пульмонології з попереднім діагнозом: «Інтерстиційне захворювання легень неуточнене». Після додаткового обстеження був встановлений остаточний діагноз: «ТЕЛА на тлі первинного АФС». Пацієнт був виписаний додому на тлі прийому метипреднізолону в дозі 32 мг/добу, плаквенілу по 400 мг/добу та варфарину по 6 мг/добу під контролем МНВ на рівні 2-3.

Повторне поступлення у відділення пульмонології Обласної клінічної лікарні у тяжкому стані відбулось 1 липня 2019 р. внаслідок появи респіраторних симптомів на тлі дихальної недостатності, наростаючої ниркової недостатності, тяжкої панцитопенії, рефрактерної до лікування лихоманки до 40˚ С на 4-ту добу. На тлі лікування в пацієнта виник виражений больовий синдром у поперековій та гіпогастральній ділянці справа.

Анамнез життя: зі слів хворого, за все життя нічим не хворів. Перенесення інфекційних захворювань і наявність алергічних реакцій заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Працює водієм.

Фізикальне обстеження: аксилярна температура 39-40˚С, тілобудова нормостенічна, зріст – 176 см, вага – 79 кг, індекс маси тіла 25,5, шкірні покриви тулуба та кінцівок характерні для АФС (рис. 5, 6), набряки відсутні. Дихання ослаблене везикулярне з поодинокими вологими інспіраторними хрипами в нижніх відділах справа. ЧД – 24/хв в спокої. Сатурація 88-92%. Серцеві тони ритмічні, ослаблені, ЧСС – 95-100 уд./хв у спокої. Артеріальний тиск – 100/60 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний; печінка (+), селезінка (+/-). В динаміці на 4-й день лікування живіт м’який, чутливий під час пальпації у гіпогастральній ділянці справа, симптом Пастернацького (+) справа. Фізіологічні відправлення – схильність до закрепів, темний колір сечі.

Рис. 5. Ураження шкіри кінцівок при катастрофічному АФС

 

Рис. 5. Ураження шкіри кінцівок при катастрофічному АФС

Рис. 6. Ураження шкіри тулуба при катастрофічному АФС

 

Рис. 6. Ураження шкіри тулуба при катастрофічному АФС

Група крові А(ІІ), Rh (+).

Загальний аналіз крові (під час госпіталізації): гемоглобін – 53 г/л (у динаміці – 74 г/л), еритроцити – 1,52×1012/л (у динаміці – 2,27×1012/л), лейкоцити – 0,3×109/л (у динаміці – 1,3×109/л), тромбоцити – 37×109/л (у динаміці – 114×109/л), ШОЕ – 80 мм/год (в динаміці – 72 мм/год).

Загальний аналіз сечі: кількість – 40,0 мл, колір – жовтий, питома вага – 1014, реакція кисла, білок – 1,47 г/л, лейкоцити – поодинокі в полі зору, еритроцити поодинокі в полі зору, гіалуронові циліндри – поодинокі в полі зору.

Біохімічні показники: глюкоза – 6,8 ммоль/л, креатинін – 181 мкмоль/л (швидкість клубочкової фільтрації за формулою CKD-EPI = 33,06 л/хв/1,73 м2), АсТ – 83 од./л, АлТ – 128 од./л, білірубін загальний – 23 мкмоль/л, прямий – 17,6 мкмоль/л, загальний білок – 77 г/л, калій – 4,62 моль/л, С-реактивний протеїн – 70 мг/л. Простат-специфічний антиген (ПСА) загальний – 0,649 нг/мл, ПСА вільний – 0,077 нг/мл, коефіцієнт – 12.

Коагулограма: протромбіновий індекс – 39% та МНВ – 3,14 (на тлі прийому варфарину в дозі 6 мг/добу), фібриноген – 5550 г/л.

Імунологічне обстеження: АNA-screen – негативний результат, автоімунні маркери на системні захворювання – негативний результат, автоімунні маркери ANCA «МРО, PR3» – негативний результат, автоімунні антитіла «анті-GBM» – негативний результат, лабораторні маркери до гепатиту В (сумарні антитіла до HBcorAg) – негативний результат, сумарні антитіла до гепатиту С (HCV) – негативний результат, антитіла до ВІЛ 1,2 – негативний результат, IgM та IgG до Borrelia burgdorferi– негативний результат, IgG до HHV – негативний результат, обстеження на туберкульоз (двічі нативний мазок, Джин-Експерт) – негативний результат.

Лабораторні маркери АФС (лабораторія Сінево): двічі (28.05.19 та 03.07.19) виявлений вовчаковий антикоагулянт: скринінг – 48,9 сек. (в динаміці – 134 сек.), підтверджувальний тест – 38,9 сек. (в динаміці – 62,9 сек.) , LA-AUTO – 1,2571 (в динаміці – 2,1447). IgG до кардіоліпіну, β2GPІ –негативний результат.

Мієлограма: промієлоцити – 0,6 %; мієлоцити нейтрофільні – 2,6 %; нейтрофіли паличкоядерні – 4,8 %; нейтрофіли сегментоядерні – 7,2 %; нормобласти базофільні – 2,6 %, поліхроматофільні – 46,8 %, оксифільні – 33,2 %; лімфобласти, про-, лімфоцити – 5,2 %. Індекс лейкоцити/еритроцити –1:4. Кістковомозковий індекс нейтрофілів – 0,28. Індекс дозрівання еритробластів – 0,96.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний, нормограма, ЧСС – 110/хв.

Дослідження функції зовнішнього дихання: рестриктивні зміни – ФЖЄЛ – 2,51 (61%); ОФВ1-2,45 (76%) л/сек; модифікований індекс Тіфно – 97%.

КТВРЗ легень: Легеневий стовбур – 33 мм, у паренхімі легень з обох боків множинні вогнища неправильної форми, неоднорідної щільності (від –50 до +35 ОД.) з чіткими контурами, розміром до 25 мм, без деструктивних змін, інтралобулярні потовщення, збільшення лімфовузлів середостіння (рис. 7).

Рис. 7. Ураження легень при катастрофічному АФС

 

Рис. 7. Ураження легень при катастрофічному АФС

КТВРЗ органів черевной порожнини (ОЧП), заочеревинного простору та органів малого таза: Справа інфільтративне потовщення m. psoas 53×56 мм з наявністю рідинних компонентів без вільного повітря та капсули на проміжку близько 200 мм з частковим залученням м’язів на поверхні клубової кістки з неоднорідною інфільтрацією прилеглої клітковини. З обох боків парааортальні лімфатичні вузли 8-11 мм. Селезінка – 150×85 см, контури чіткі (рис. 8). КТВРЗ ОЧП, заочеревинного простору та органів малого таза в динаміці: позитивна картина за рахунок відсутності ділянок розрідження різної форми та розмірів m. psoas.

Рис. 8. Правобічний псоїт при катастрофічному АФС

 

Рис. 8. Правобічний псоїт при катастрофічному АФС

Відеофіброколоноскопія: патології товстого кишківника не виявлено.

Фібробронхоскопія з бронхоальвеолярним лаважем: двобічний катаральний ендобронхіт.

УЗД ОЧП та нирок: печінка помірно збільшена, селезінка –12,7×5,0 см. Візуалізація утруднена через виражений метеоризм.

УЗД вен нижніх кінцівок з доплерографією та кольоровим картуванням: справа загальна стегнова вена та поверхнена стегнова вена заповнені гетерогенними тромбами, підколінна вена – стінки потовщені з пристінковими тромботичними нашаруваннями, прохідна. Решта – без особливостей.

Ехокардіографія: тиск в легеневій артерії – 42 мм рт. ст., з відносною трикуспідальною регургітацією І–ІІ, правий шлуночок не збільшений. Фракція викиду – 60%, порожнини серця не розширені, синусова тахікардія, дегенеративні зміни на аортальному клапані, решта – без особливостей.

Консультований під час двох останніх госпіталізацій у відділенні пульмонології ревматологом, гематологом, нефрологом, кардіологом, судинним хірургом, хірургом, анестезіологом.

Встановлений діагноз: «Катастрофічний АФС. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії малого ризику. Хронічна тромбоемболічна ЛГ легкого ступеня. Синусова тахікардія. СН І зі збереженням систолічної функції лівого шлуночка (ФВ – 60%). NYHA IІ. Респіраторна недостатність ІІ ст. mMRC ІI ст. Флеботромбоз судин правої нижньої кінцівки. Хронічна хвороба нирок, категорія G3b (33,06 л/хв/1,73 м3). Ізольована протеїнурія. Панцитопенія, вторинна анемія, тромбоцитопенія. Набутий імунодефіцит. Правобічний псоїт».

Отримане лікування: киснева терапія через носову канюлю зі швидкістю 2-3 л/хв; гемотрансфузія одногрупною еритроцитарною масою по 150,0 мл № 5; ритуксимаб у дозі 1000 мг внутрішньовенно крапельно № 1; імуноглобулін внутрішньовенно крапельно з розрахунку 0,5 г/кг/курс; філграстим – 0,48 мг внутрішньом’язево одноразово враховуючи виражену панцитопенію; парацетамол по 500-1000 мг внутрішньовенно за наявності лихоманки; меропенем у дозі 3 г/добу внутрішньовенно № 30; солумедрол – 125 мг одноразово; дексаметазон внутрішньом’язево по 24-12 мг/добу, з переходом на метилпреднізолон у дозі 32 мг/добу; пантопразол у дозі 40 мг/добу; варфарин по 3-6 мг/добу (під контролем МНВ); налбуфін 2% по 1,0 мл внутрішньом’язево в разі больового синдрому; бравадин по 10 мг/добу; розувастатин у дозі 20 мг/добу; бісептол по 480 мг двічі на добу; компресійна панчоха на праву нижню кінцівку.

Хворий був виписаний на 14-ту добу з позитивною динамікою з метою наступного лікування в умовах відділення гематології Обласної клінічної лікарні, враховуючи тяжку панцитопенію. Згідно з Протоколом ведення катастрофічного АФС хворому рекомендована повторна інфузія ритуксимабу в дозі 1000 мг внутрішньовенно крапельно одноразово в умовах відділенні гематології Обласної клінічної лікарні.

Список літератури

1. Andrade D et al.15th International Congress on Antiphospholipid Antibodies, 2016. APS Current Research Highlights and Clinical Insights. Springer 2017. 23.

2. Andreoli L et al. Estimated frequency of antiphospholipid antibodies in patients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical review of the literature. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65: 1869-73.

3. Asherson RA et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: International consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003; 12:530-4.

4. Cervera R et al. Antiphospholipid syndrome in systemic autoimmune diseases, 2nd edition. Elsevier 2016; 17-30.

5. Cervera R et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis 2015;74:1011-1018.

6. Cervera R. Antiphospholipid syndrome Thrombosis Research 2017; 151, Suppl.1. S43–S47.

7. Cervera R. et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46:1019-27.

8. Cohen H. et al. Use of direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2018, 16: 6 1028-1039.

9. Dufrost V et al. Increased risk of thrombosis in antiphospholipid syndrome patients treated with direct oral anticoagulants. Results from an international patient-level data meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2018, 17: 10 1011-1021.

10. Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: 586-96. 28.

11. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. The New England Journal of Medicine 2018; 378:2010-21.

12. Grika EP et al. Morbidity, mortality, and organ damage in patients with antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2012; 39:516-23.

13. Maioli G et al. Lung Disease in Antiphospholipid Syndrome. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Apr; 40(2): 278-294.

14. Miyakis S et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 Feb; 4(2): 295-306.

15. Rodríguez-Pintó I et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry. Autoimmun Rev 2016; 15: 1120-4

16. Signorelli F et al. New and upcoming treatments in antiphospholipid syndrome: A comprehensive review. Pharmacol Res. 2018 Jul; 133:108-120.

17. Uthman I et al. Management of antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2019, 78: 2 155-161.

18. Яковенко О. К. зі спів. Рідкісні інтерстиційні захворювання легень як міждисциплінарна проблема. Клінічний випадок лімфангіолейоміоматозу, асоційованого з комплексом туберозного склерозу. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія, 2019. Спецвипуск № 1(114).

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ ПОД МАСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГА

О.К. Яковенко¹, С.Л. Грифф², Т.Л. Яковенко^3
1 Волынская областная клиническая больница
² HELIOS Kliniken Berlin
³ КУ «Луцкая детская городская поликлиника»

Резюме

Антифосфолипидный синдром – это системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется тромботическими или акушерскими событиями, которые возникают у пациентов с персистирующими антифосфолипидными антителами. В пульмонологической практике наиболее распространенной легочной патологией, связанной с наличием положительных АФА, является тромбоэмболия легочной артерии, которая, как сообщалось, встречается у 14,1% пациентов с АФС. Также, у пациентов с АФС может возникать легочная гипертензия, будучи вторым по частоте осложнением, в виде легочного синдрома, с распространенностью от 1,8 до 3,5%. В статье представлены характеристика, критерии диагностики и лечения АФС, а также описаны клинические случаи этого заболевания.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, антифосфолипидные антитела, тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия.

ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME UNDER THE MASK OF PULMONARY PATHOLOGY. CLINICAL OBSERVATIOIN OF PULMONOLOGIST

O.K. Yakovenko¹, S.L. Griff², T.L. Yakovenko^3
1 Volyn Regional Clinical Hospital
² HELIOS Kliniken Berlin
³ Lutsk City Children’s Clinic

Abstract

Antiphospholipid syndrome is a systemic autoimmune disease characterized by thrombotic or obstetric events that occur in patients with persistent antiphospholipid antibodies. In pulmonary practice, the most common pulmonary pathology associated with the presence of positive APA is pulmonary embolism, which, as reported, occurs in 14.1% of patients with APS during the course of the disease. Also, in patients with APS, pulmonary hypertension may occur, being the second most common complication in the form of pulmonary syndrome, with a prevalence of 1.8 to 3.5%. The article presents the characteristics, criteria for the diagnosis and treatment of APS, as well as a clinical case of this disease.

Key words: аntiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, pulmonary embolism, pulmonary hypertension.