Практичні клінічні рекомендації Американської спілки інфекційних хвороб, Американської академії неврології та Американського коледжу ревматології: рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування хвороби Лайма

Хвороба Лайма (ХЛ) – це інфекційна хвороба, що переноситься кліщами, спричинюється спірохетами комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato і передається людині через укус окремих видів іксодових кліщів [7, 8]. ХЛ – найпоширеніша трансмісивна інфекційна хвороба людини в помірних широтах північної півкулі, яка щорічно вражає сотні тисяч людей у Північній Америці та Євразії. У Північній Америці ХЛ зустрічається переважно в 3 регіонах: у північно-східних штатах від Вірджинії до східної Канади (у тому числі Онтаріо, Квебеку і провінції на східному узбережжі), Верхньому Середньому Заході, зокрема Вісконсині і Міннесоті, і в Північній Каліфорнії.

ХЛ є складною інфекцією, клінічно може проявлятися через кілька днів або кілька місяців після укусу інфікованого кліща. Симптомами захворювання є ураження шкіри на місці укусу і дисеміновані прояви, що супроводжуються ураженням шкіри у віддалених від місця укусу ділянках, нейропатією, менінгітом, порушенням провідності і/або артритом. Інтерпретація діагностичних тестів при ХЛ становить певні труднощі через динаміку серологічної відповіді під час інфекції. Зрештою, варіанти лікування, у тому числі препарати, шлях уведення і тривалість лікування, можуть відрізнятися залежно від проявів захворювання.

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Діагностика ХЛ

Виходячи з характеристик тестів і практичних міркувань, тести на антитіла є першою лінією лабораторної діагностики ХЛ. Дослідження сироватки на антитіла (серологічний тест) є високочутливим у пацієнтів із поширеними позашкірними проявами, які розвиваються через тижні або місяці після інфікування [20, 21]. Серонегативність за імуноглобуліном G (IgG) у нелікованих пацієнтів, які мають симптоми захворювання протягом місяців або років, по суті унеможливлює діагноз ХЛ, за винятком випадків лабораторних помилок або рідкісного гуморального імунодефіциту.

Серологічні тести характеризуються високою специфічністю за умови, що виконуються та інтерпретуються відповідно до діючих рекомендацій [21, 22]. Сироваткові тести на антитіла необхідно проводити за допомогою клінічно затверджених аналізів згідно із загальноприйнятим дворівневим протоколом тестування, відповідно до якого після імуноферментного аналізу (ІФА) або непрямого флуоресцентного тесту на антитіла (НІФ) проводиться імуноблотинг з IgM і IgG, або згідно з модифікованим дворівневим протоколом тестування, при якому послідовно або одночасно виконують 2 різних ІФА без імуноблотингу [23–27]. Серологічні тести призначені для проведення в рамках дворівневих протоколів тестування, а не як окремі аналізи, оскільки це підвищує їх специфічність [25]. Прогностична цінність збільшується, коли результати відповідають клінічним ознакам, анамнезу пацієнта і факторам ризику.

Як непрямий метод виявлення, тест на антитіла при ХЛ має деякі важливі обмеження. Результати можуть бути хибнонегативними у перші дні або тижні після інфікування, оскільки для виявлення антитіл має пройти певний час [21, 28, 29]. Це часто трапляється в пацієнтів з мігруючою еритемою, що є раннім проявом ХЛ, і яким тестування проводять менш ніж через 2 тиж після появи уражень шкіри [21, 28, 29].

У серопозитивного пацієнта буває важко визначити, чи пов’язана наявність антитіл із минулою інфекцією, чи виникла у зв’язку з активною/поточною інфекцією. Частково це пояснюється тим, що як специфічні IgM, так і IgG до B. burgdorferi можуть персистувати роками або виявлятися навіть через десятиліття після ерадикації інфекції [8, 30, 31]. Крім того, пацієнти можуть інфікуватися багаторазово [32], особливо якщо початкову інфекцію вилікували на ранній стадії і розширена гуморальна імунна відповідь не розвинулась. Якщо відомо, що в серопозитивного пацієнта з новими симптомами раніше була ХЛ або є така підозра, діагноз залежатиме насамперед від клінічних даних і виключення альтернативних діагнозів. У деяких осіб, які раніше не стикалися з B. burgdorferi, можуть спостерігатися позитивні серологічні тести, іноді через перехресно реагуючі антитіла до інших мікроорганізмів або через автоімунне захворювання. З огляду на можливість отримання хибнопозитивних результатів клініцисти мають призначати тести вибірково в пацієнтів із низькою імовірністю ХЛ.

Щоб подолати ці обмеження, було запропоновано або розроблено численні несерологічні методи дослід­жен­ня, у тому числі тести на ампліфікацію нуклеїнових кислот, культуральні методи й аналізи на виявлення. На сьогодні незначна кількість несерологічних методів тестування є корисними або практичними для клінічної діагностики, а ті які є – в першу чергу тести на ампліфікацію нуклеїнових кислот – вважають переважно корисними додатковими тестами в деяких клінічних випадках, коли двоетапний серологічний тест виявляється позитивним.

У цьому документі наведені рекомендації щодо того, коли слід розглянути питання про виконання несерологічного тестування, такого як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), однак під час вибору можна зіткнутися з великою кількістю варіантів, наприклад, ПЦР-тестуванням. Як правило, аналіз слід використовувати для діагностичних цілей лише в тому випадку, якщо його аналітична і клінічна цінність була продемонстрована в порівнянні з відповідним стандартним методом діагностики.

Оцінка валідності певного несерологічного тесту для діагностики ХЛ є особливо складною, оскільки досі жодного тесту не було схвалено Управлінням із харчових продуктів і ліків США (FDA). Перш ніж призначити з діагностичними цілями не схвалене FDA тестування, необхідно переконатися, що (1) діагностична лабораторія, яка проводить тест, сертифікована відповідно до Поправок щодо покращення клінічної лабораторної діагностики (CLIA) для проведення діагностичних тестів високої складності і (2) валідаційні дослід­жен­ня, опубліковані чи неопубліковані, підтверджують, що аналітичні і клінічні характеристики практично еквівалентні відповідному еталонному стандарту.

При проведенні цієї оцінки слід проконсультуватися з незалежним завідувачем клінічної лабораторії, що має досвід діагностичного тестування на ХЛ. У деяких випадках ресурсом для такої оцінки може слугувати CDC [33]. Деяких комерційно доступних лабораторних методів дослід­жен­ня, у тому числі нестандартизованої інтерпретації серологічних тестів, визначення антигену в сечі, ДНК-тестів, тесту трансформації лімфоцитів [34] або кількісного визначення CD57-лімфоцитів [35], слід уникати через відсутність систематичних незалежних відтворюваних валідаційних досліджень [36].

Лікування ХЛ

ХЛ лікують антимікробними препаратами, активними проти B. burgdorferi (див. таблиці 1 і 2). Цілями лікування є повне усунення ознак і симптомів інфекції, запобігання рецидивам або ускладненням. Хворі з мігруючою еритемою отримують антибіотикотерапію протягом 7–14 днів залежно від призначеного препарату; за наявності інших клінічних проявів антибіотикотерапія триває упродовж 14–28 днів, а тривалість лікування залежить від клінічних проявів, з приводу яких було призначено лікування.

Таблиця 1. Дози антибактеріальних препаратів, що їх застосовують при ХЛ

Таблиця 2. Лікування специфічних проявів ХЛ

B. burgdorferi є чутливою до антимікробних препаратів кількох класів. Антибіотиками, які найчастіше використовують у Північній Америці для лікування інфекції, спричиненої B. burgdorferi, є доксициклін, амоксицилін, цефуроксим, цефтріаксон і азитроміцин. У більшості випадків пероральна терапія ефективна, і їй віддається перевага в порівнянні з внутрішньовенною терапією завдяки еквівалентній ефективності, кращій переносимості і меншій вартості лікування. Однак у цих рекомендаціях обговорюються показання до внутрішньовенної терапії, наприклад, лікування пацієнта в умовах стаціонару.

Вибір антибіотика залежить від низки факторів, серед яких: вік, наявність позашкірних проявів ХЛ, зокрема неврологічних; медикаментозна алергія, профіль побічних ефектів або переносимість препаратів; частота прийому; перебування на сонці (перебування на сонці збільшує ризик реакцій фоточутливості шкіри, пов’язаних із прийомом доксицикліну); імовірність коінфекції з Anaplasma phagocytophilum або Ehrlichia muris eauclairensis (раніше відома як Ehrlichia muris-подібний агент), у разі підозри на яку потрібно використовувати доксициклін [9]; диференційна діагностика мігруючої еритеми з целюлітом; а також вартість лікування. Макролідні антибіотики, такі як еритроміцин і азитроміцин, можуть бути менш ефективними, аніж антибіотики інших класів, і, як правило, їх у Північній Америці розглядають як другу лінію лікування ХЛ.

Застосування доксицикліну зазвичай уникають у дітей <8 років, у жінок під час вагітності, а також у період лактації, у зв’язку з ризиком забарвлення постійних зубів у дітей. Це в першу чергу ґрунтується на досвіді застосування старих препаратів тетрациклінів, а не доксицикліну. Подальші дослід­жен­ня, хоча вони здебільшого мали обсерваційний характер і обмежений розмір вибірки, ставлять під сумнів зв’язок між застосуванням доксицикліну і забарвленням зубів. Збільшується кількість лікарів, які визнають безпечність використання доксицикліну в дітей раннього віку, принаймні в разі застосування курсом до 14 днів, але необхідно більше даних про безпечність препарату в цій віковій групі [37–41].

У деяких випадках призначення лікування ХЛ, особливо в разі менінгіту, спричиненого ХЛ, пероральний доксициклін є єдиним добре вивченим варіантом лікування. Цей препарат було визнано ефективним у клінічних дослід­жен­нях, тоді як альтернативні варіанти внутрішньовенної антибіотикотерапії мають додаткові ризики. Для пацієнтів із ризиком розвитку тяжкої алергії на бета-лактамні антибіотики застосування доксицикліну може бути кращим варіантом, ніж небезпека, пов’язана з повторним уведенням бета-лактамів або необхідністю десенсибілізації. Оцінка безпеки застосування доксицикліну під час вагітності та годування груддю потребує подальших досліджень [42, 43], а отже, і рішення про застосування доксицикліну в таких пацієнтів має прийматися в індивідуальному порядку з урахуванням імовірних ризиків і переваг альтернативних антибіотиків.

Декілька антибіотиків і класів антибіотиків не показані для лікування ХЛ з різних міркувань, у тому числі через відсутність активності in vitro, достатніх клінічних даних, які б підтверджували їхню ефективність, через потенційну токсичність і невиправдано широкий спектр антимікробної дії. Препаратами і класами ліків, які не показані для лікування ХЛ, є цефалоспорини І покоління, фторхінолони, аміноглікозиди, піразинамід, ванкоміцин, тигециклін, метронідазол, тинідазол, рифампіцин, гідроксихлорохін і флуконазол. Крім того, ліки з антибабезіозною активністю, такі як кліндаміцин, хінін і атовакон, слід застосовувати лише в рекомендованих комбінаціях для специфічного лікування бабезіозу в разі коінфекції. Немає клінічних доказів, які б підтримували схеми лікування морфологічних варіантів B. burgdorferi [44] (так званих цист-форм), аби специфічно впливати на внутрішньоклітинні бактерії або знищувати персистувальні клітини [45].

У меншості пацієнтів, які отримують лікування з приводу ранньої ХЛ, розвивається транзиторне посилення симптомів, з лихоманкою або без, протягом перших 24 год антибіотикотерапії. Це явище, яке може нагадувати реакцію Яріша–Герксгеймера під час початкового лікування сифілісу, ймовірно, є запальною відповіддю на навантаження бактеріальними антигенами, що вивільняються після початку застосування антибіотиків. У пацієнтів, які лікуються від ХЛ, ця реакція зазвичай має легкий самообмежувальний характер і не повторюється пізніше під час терапії. Симптоми, які виникають пізніше під час лікування, не мають бути класифіковані як реакції Яріша–Герксгеймера, не вказують на мікробне навантаження і не мають прогностичного значення.

ХЛ успішно лікують за допомогою стандартної схеми в різних групах пацієнтів, у тому числі вагітних жінок, дітей, осіб із супутніми захворюваннями і пацієнтів з ослабленим імунітетом. На сьогодні не було виявлено, що ХЛ під час вагітності призводить до вродженої інфекції або вроджених аномалій, тому жодного додаткового лікування чи спостереження за матір’ю або немовлям, на додаток до стандартного лікування, не рекомендовано. Пацієнти з ослабленою імунною системою успішно отримували лікування від ХЛ за схемами, які вивчалися у здорових осіб [46–52]. Окрім вибору антибіотиків, який може бути індивідуалізованим зважаючи на алергію, непереносимість медикаментів або протипоказання, рекомендації щодо лікування, як правило, стандартні для різних груп пацієнтів.

Профілактика укусів кліщів і ХЛ

Вакцина проти ХЛ для використання в людей була доступна протягом короткого часу у США 2 десятиліття тому. Посилаючись на падіння продажів, виробник припинив випуск вакцини через 3 роки після схвалення FDA, у 1998 р. [53]. За останні роки було багато вивчено про взаємодію між бактеріями, що спричиняють ХЛ, імунітетом хазяїна та кліщовим імунітетом. Ці знання дають можливість вивчати стратегії додаткової імунізації для запобігання передачі інфекції, у тому числі вакцини проти кліщів, що можуть допомогти у профілактиці багатьох захворювань, що передаються ними [54].

За відсутності вакцин ризик розвитку ХЛ та інших захворювань, що передаються кліщами, можна зменшити, запобігаючи контакту з кліщами. Тому, знаючи, які види кліщів і на яких етапах розвитку є переносниками, а також коли і де вони найімовірніше є активними, можна уникнути контакту з ними або застосовувати відповідні заходи для запобігання укусам кліщів під час перебування в небезпечних місцевостях. Крім того, профілактика захворювань, що передаються кліщами, передбачає розуміння правил застосування засобів індивідуального захисту та репелентів (табл. 3), правил видалення кліща, показань до антибіотикопрофілактики після укусу кліща (табл. 4), а також знання ознак і симптомів кліщової інфекції. Медичні працівники можуть відігравати дуже важливу роль, підвищуючи обізнаність і здійснюючи навчання пацієнтів щодо кліщів, кліщових патогенів і заходів, спрямованих на зменшення контакту з кліщами, тим самим підвищуючи їхню впевненість і ймовірність застосування засобів профілактики [55].

Таблиця 3. Засоби індивідуальної профілактики укусів кліщів

Таблиця 4. Менеджмент у разі підозри на укус іксодового кліща в США [номер рекомендації – в дужках]

У Північній Америці є кілька видів кліщів, що кусають людину, але переносниками збудників ХЛ є чорноногий (оленячий) кліщ (Ixodes scapularis) і західний чорноногий кліщ (I. pacificus), B. burgdorferi sensu stricto (далі – B. burgdorferi) і рідше – B. mayonii (рис. 2) [56, 57]. I. scapularis відповідає за переважну більшість випадків інфікування B. burgdorferi в Північній Америці [57], а отже значна частина наведених нижче факторів, що впливають на ризик розвитку ХЛ, була отримана з досліджень I. scapularis. Багато висновків стосуються також I. pacificus, переносника ХЛ, поширеного на Тихоокеанському Північному Заході, особливо в Північній Каліфорнії та Орегоні. Клініцисти на заході США для отримання детальнішої інформації та рекомендацій мають звертатися до державних веб-сайтів Департаменту охорони здоров’я.

Рис. 1. Правильний спосіб видалення кліща [111]. Правильне видалення кліща передбачає захоплення і витягання ротової частини в точці, розташованій найближче до поверхні шкіри

Як I. scapularis, так і I. pacificus мають після яйцеклітини 3 життєві стадії (також відомі як форми, що шукають хазяїна): личинка, німфа і дорослий кліщ. Для оцінки ризику розвитку ХЛ слід розуміти, що не на всіх етапах життя кліщі здатні передавати інфекцію людям. Личинки не інфіковані B. burgdorferi, а тому не вважаються переносниками цього збудника [58], але якщо вони заразяться B. burgdorferi під час харчування від інфікованих резервуарних хазяїв, таких як білоногі миші (Pomyscus leucopus) на сході США, вони можуть потім передавати інфекцію як на стадії німфи, так і на стадії дорослої особини.

Рис. 2. Відносні розміри німфи і дорослої самки I. scapularis (чорноногого, оленячого, кліща) у залежності від часу прикріплення

Хоча і німфи, і дорослі форми можуть бути переносниками B. burgdorferi, німфи вважають основними переносниками ХЛ через менший розмір і захисне забарвлення (таким чином менш імовірно, що їх виявлять), більшу чисельність і сезонність, що збігається з вищими рівнями активності людини на свіжому повітрі [57].

Дорослі особини відіграють менше значення як переносники захворювання з двох причин. По-перше, дорослі самці Ixodes spp. не прикріплюються до хазяїна і не живляться достатньо довго, для того щоб заразити людину [59]. По-друге, дорослих самок, які мають червонувате забарвлення і є більшими, аніж німфи, легше виявити і видалити ще до того, як вони встигають передати інфекцію.

Таким чином, найбільший ризик становлять німфи. Вони можуть бути активними з весни до осені, але пік їхньої активності припадає на кінець весни і літо, коли виникає більшість випадків ХЛ [56, 57]. Дорослі кліщі активні переважно восени й навесні, а також взимку, коли температура повітря перевищує 4 °C [60]. Ризик зараження в цю пору року значно нижчий, але є більш значним для дітей і літніх людей, які можуть вчасно не виявити і не видалити кліщів, щоб запобігти передачі інфекції [61, 62].

I. scapularis є переносником захворювання у >95% випадків ХЛ в Північній Америці [57], більшість випадків трапляється в межах географічного ареалу, що охоплює переважну частину Сходу США. Однак розподіл ризику розвитку ХЛ не є рівномірним і відповідає поширенню заражених B. burgdorferi німф I. scapularis [64]. Чотирнадцять штатів на Північному Сході, у Середньоатлантичному регіоні і північно-центральних областях США, де постійно багато інфікованих німф, становлять територію, що нараховує понад 95% усіх зареєстрованих CDC випадків ХЛ [56] (див. https://www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/maps-recent.html для отримання актуальних даних). Однак у більш південних штатах, де широко поширені I. scapularis, встановлено [65], що ризик контакту з інфікованим B. burgdorferi кліщем є значно нижчий [64]. Ця різниця ризику частково пояснюється незначною або надзвичайно низькою поширеністю інфекції серед німф і дорослих особин I. scapularis [64, 66], а також рідкісною тенденцією південних німф чорноногих кліщів здійснювати пошук над опалим листям і живитися резервуарними хазяями, на відміну від їхніх північних аналогів [67–69]. Повідомлення про укуси німф кліща в цьому регіоні дуже рідкісні, знову ж таки на відміну від північних регіонів [70].

За останні три десятиліття географічний ризик контакту з інфікованими кліщами розширювався з поширенням північних популяцій I. scapularis на нові райони [65] з подальшим супутнім зростанням частоти хвороб, що переносяться кліщами, як у північних [71, 72], так і південних районах [73, 74] США і Канади [75]. Найімовірніше на поширеність I. scapularis і ХЛ впливають кілька факторів. Це зокрема зміни ландшафту і використання землі, популяцій диких тварин-хазяїв і клімату, які розширюють середовище проживання і збільшують виживання популяцій кліщів, а також почастішання перебування людини в ареалах поширення кліщів.

I. scapularis можна виявити в міських, приміських і сільських місцевостях у різноманітних середовищах проживання, хоча найбільше їх у лісистих районах або поблизу них [76], де є достатня кількість диких тварин-хазяїв і достатній шар опалого листя знижує ризик висихання та сприяє їх виживанню [77]. Громадськість може вжити низку заходів, аби мінімізувати навколишні фактори ризику розвитку ХЛ, такі як поширення інфікованих кліщів на прилеглих територіях.

І. ЯКИХ ЗАХОДІВ ПОТРІБНО ВЖИТИ ДЛЯ ЗАПОБІГАННЯ УКУСАМ КЛІЩІВ І КЛІЩОВИМ ІНФЕКЦІЯМ?

A. Заходи особистого захисту

Рекомендація:

1. Особи, які мають ризик зараження, повинні вживати заходів індивідуального захисту, щоб зменшити ризик укусів кліщів та зараження патогенними мікроорганізмами, що передаються кліщами (належна практика).

Б. Репеленти для запобігання укусам кліщів

Рекомендація:

1. Для профілактики укусів кліщів рекомендовано використовувати N,N-діетил-мета-толуамід (DEET), пікарідин, етил-3-(N-n-бутил-N-ацетил)амінопропіонат (IR3535), олію лимонного евкаліпту (OLE), р-метан-3,8-діол (PMD), 2-ундеканон або перметрин (наполеглива рекомендація, докази середньої якості).

В. Видалення прикріплених кліщів

Рекомендації:

1. Рекомендовано негайно видаляти прикріплених кліщів механічними засобами за допомогою чистого тонкого пінцета (або аналогічного пристрою), вставляючи його між тілом кліща та шкірою (належна практика).
2. Рекомендовано не спалювати прикріпленого кліща (сірником або за допомогою іншого джерела тепла) і не застосовувати шкідливих хімічних речовин або нафтопродуктів, щоб спонукати відкріплення кліща (належна практика).

II. ЯКІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ СЛІД ВИКОРИСТОВУВАТИ ПІСЛЯ УКУСУ КЛІЩА?

A. Діагностичне тестування кліщів

Рекомендації:

1. Рекомендовано надіслати видаленого кліща в лабораторію для ідентифікації виду (належна практика).
2. Не рекомендовано тестувати видаленого іксодового кліща на інфікування B. burgdorferi (сильна рекомендація, докази середньої якості). Коментар: наявність або відсутність B. burgdorferi у видаленого іксодового кліща не дає можливості вірогідно спрогнозувати ймовірність клінічної інфекції.

Б. Діагностичне тестування пацієнтів без симптомів після укусів кліщів

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо не проводити тестування на B. burgdorferi у пацієнтів без симптомів після укусу кліща Ixodes spp. (сильна рекомендація, докази середньої якості).

III. ХТО ПОВИНЕН ОТРИМУВАТИ АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКУ ХЛ ПІСЛЯ УКУСУ КЛІЩА?

Рекомендація:

1. Рекомендовано проводити профілактичну антибіотикотерапію лише в дорослих і дітей протягом 72 год після видалення кліща, який був ідентифікований як високого ризику, але не у випадках укусів кліщів з невідомим або низьким ризиком (сильна рекомендація, докази високої якості). Коментар: якщо укус кліща не можна віднести до високого ризику або немає впевненості, що укус є високого ризику, підкреслено важливість вичікувального підходу. Укус кліща вважається небезпечним лише в тому випадку, якщо він відповідає таким трьом критеріям: (а) кліщ був ідентифікований як векторний вид Ixodesspp., (б) це сталося у високоендемічній зоні, і (в) кліщ був прикріплений упродовж ≥36 год.

IV. ЯКІЙ СХЕМІ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ ВІДДАЮТЬ ПЕРЕВАГУ ДЛЯ ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ ХЛ ПІСЛЯ УКУСУ КЛІЩА ВИСОКОГО РИЗИКУ?

Рекомендація:

1. У разі укусів Ixodes spp. у всіх вікових групах рекомендовано введення одноразової дози перорального доксицикліну протягом 72 год після видалення кліща після спостереження (наполеглива рекомендація, докази середньої якості). Коментар: доксициклін дають у вигляді разової пероральної дози, 200 мг для дорослих і 4,4 мг/кг (до максимальної дози 200 мг) для дітей.

V. ЯКОЮ Є БАЖАНА ДІАГНОСТИЧНА СТРАТЕГІЯ ПРИ МІГРУЮЧІЙ ЕРИТЕМІ?

Рекомендації:

1. У пацієнтів із можливістю укусу кліщами-переносниками в місцевостях ендемічного поширення ХЛ, які мають одне або більше уражень шкіри, що за виглядом схожі на мігруючу еритему, рекомендовано діагностувати захворювання на основі клінічних даних, а не лабораторного тестування (сильна рекомендація, докази середньої якості).
2. У пацієнтів з одним або кількома ураженнями шкіри, що свідчать про мігруючу еритему, але є нетиповими для неї, пропонується проведення тесту на антитіла з використанням зразка сироватки гострої фази (в подальшому досліджується зразок сироватки реконвалесцентної фази, якщо початковий результат негативний), а не пряме виявлення за допомогою таких методів, як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) або посів зразків крові або шкіри (слабка рекомендація, докази низької якості). Коментар: якщо потрібно, то зразок сироватки реконвалесцентної фази слід зібрати щонайменше через 2–3 тиж після забору зразка сироватки гострої фази.

VI. ЯКИМ МАЄ БУТИ РЕЖИМ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ МІГРУЮЧОЇ ЕРИТЕМИ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з мігруючою еритемою рекомендовано призначати пероральну антибіотикотерапію доксицикліном, амоксициліном або цефуроксиму аксетилом (наполеглива рекомендація, докази середньої якості). Коментар: пацієнтам, які не можуть приймати ані доксициклін, ані бета-лактамні антибіотики, рекомендовано застосовувати антибіотики другого ряду, препаратом вибору є азитроміцин.

VII. СКІЛЬКИ СТАНОВИТЬ ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ МІГРУЮЧОЇ ЕРИТЕМИ?

Рекомендація:

1. Хворим із мігруючою еритемою рекомендовано призначати 10-денний курс доксицикліну або 14-денний курс амоксициліну або цефуроксиму аксетилу, однак не триваліші курси лікування (сильна рекомендація, докази середньої якості). Коментар: якщо використовують азитроміцин, тривалість курсу становить 5–10 днів, 7-денний курс рекомендовано в США, оскільки таку тривалість терапії використовували в першому проведеному в США клінічному випробуванні [3].

VIII. ЧИ ПОТРІБНО ЛІКУВАТИ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВИСИПКОЮ, АСОЦІЙОВАНОЮ З ПІВДЕННИМИ КЛІЩАМИ (STARІ), АНТИБІОТИКАМИ?

Рекомендація:

1. Щодо пацієнтів, у яких після укусу кліща виду самотня зірка (Lone Star; Amblyomma americanum) розвивається ураження шкіри, схоже на мігруючу еритему (STARI), немає рекомендацій, які б підтвердили чи заперечили необхідність застосування антибіотиків (без рекомендацій, недостатньо знань). Коментар: у певних географічних регіонах і STARI, і ХЛ є ендемічними [4]. Диференціація між поодинокою мігруючою еритемою, спричиненою ХЛ, і STARI може бути клінічно неможливою, якщо не буде виявлено кліща [5]. Якщо в районах, ендемічних щодо обох захворювань, STARI не можна відрізнити від мігруючої еритеми, асоційованої із ХЛ, показана антибіотикотерапія, спрямована на ХЛ.

IX. ЯКИЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ ТЕСТ РЕКОМЕНДОВАНИЙ ПРИ ЛАЙМ-НЕЙРОБОРЕЛІОЗІ?

Рекомендації:

1. Під час обстеження пацієнтів на можливий Лайм-нейробореліоз із ураженням периферійної або центральної нервової системи (ПНС/ЦНС) рекомендовано проводити виявлення антитіл у сироватці крові, а не ПЛР або посів цереброспінальної рідини (ЦСР) або сироватки (сильна рекомендація, докази середньої якості).
2. Якщо дослід­жен­ня ЦСР проводять у пацієнтів із підозрою на Лайм-нейробореліоз із залученням ЦНС, рекомендовано: (а) отримати одночасно зразки ЦСР і сироватки для визначення співвідношення антитіл у ЦСР і сироватці, що проводиться в лабораторії за допомогою затвердженої методики; (б) не проводити серологічне дослід­жен­ня ЦСР без вимірювання індексу антитіл ЦСР: сироватка; (в) не проводити рутинно ПЛР або посів ЦСР або сироватки (сильна рекомендація, докази середньої якості).

X. У ВИПАДКУ ЯКИХ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ НЕОБХІДНО ПРОВОДИТИ ДОСЛІД­ЖЕННЯ НА ХЛ?

Рекомендації:

1. У пацієнтів з одним або більше з перерахованих нижче гострих станів: менінгіт, болючий радикулоневрит, мультиплекс мононейропатії, у тому числі конфлюентні множинні мононейропатії, гостра нейропатія черепно-мозкових нервів (ЧМН; зокрема VII, VIII, рідше III, V, VI та ін.); або в пацієнтів з ознаками запалення спинного мозку (або, рідко, головного мозку), особливо в поєднанні з болючим радикулітом із залученням суміжних сегментів спинного мозку; а також коли епідеміологічні дані свідчать про вірогідний контакт із кліщами, інфікованими B. burgdorferi, рекомендовано проводити обстеження на ХЛ (наполеглива рекомендація, докази середньої якості).
2. У пацієнтів із типовим бічним аміотрофічним склерозом, рецидивним розсіяним склерозом, хворобою Паркінсона, деменцією або зниженням когнітивних функцій або судомами, що з’явилися вперше, не рекомендовано проводити рутинне обстеження на ХЛ (наполеглива рекомендація, низька якість доказів).
3. У пацієнтів із неврологічними синдромами, що відрізняються від перерахованих в пунктах 1 або 2, за відсутності в анамнезі інших клінічних або епідеміологічних даних, що вказують на ХЛ, рекомендовано не проводити скринінг на ХЛ (сильна рекомендація, низька якість доказів).
4. У пацієнтів із неспецифічними змінами білої речовини на МРТ, що обмежуються головним мозком, за відсутності в анамнезі інших клінічних або епідеміологічних даних щодо ХЛ рекомендовано не проводити тестування на ХЛ (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XI. ЧИ НЕОБХІДНО ОБСТЕЖУВАТИ НА ХЛ ДОРОСЛИХ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПСИХІАТРИЧНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із психічними захворюваннями не рекомендовано виконувати рутинне тестування на ХЛ (наполеглива рекомендація, докази низької якості).

XII. ЧИ ПОВИННІ ДІТИ З ПОРУШЕННЯМИ РОЗВИТКУ, ПСИХІАТРИЧНИМИ РОЗЛАДАМИ АБО ПОРУШЕННЯМИ ПОВЕДІНКИ БУТИ ОБСТЕЖЕНІ НА ХЛ?

Рекомендація:

1. У дітей із порушеннями розвитку, психіатричними розладами або розладами поведінки не рекомендовано проводити рутинне тестування на ХЛ (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XIII. ЯКІ СХЕМИ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ РЕКОМЕНДОВАНО ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ ХЛ БЕЗ УРАЖЕННЯ ПАРЕНХІМИ ГОЛОВНОГО ЧИ СПИННОГО МОЗКУ?

Рекомендація:

1. У пацієнтів із менінгітом, асоційованим із ХЛ, нейропатією ЧМН, радикулонейропатією або іншими проявами ураження ПНС рекомендовано застосовувати внутрішньовенний цефтріаксон, цефотаксим, пеніцилін G або пероральний доксициклін, але не інші антимікробні засоби (наполеглива рекомендація, докази середньої якості). Коментар: рішення щодо вибору антибіотика, зокрема про шлях його введення, має прийматись в першу чергу на основі індивідуальних факторів, таких як профіль побічних ефектів, простота введення, здатність переносити пероральний прийом ліків, занепокоєння щодо дотримання лікування, не пов’язане з ефективністю. Шлях введення препаратів може бути змінений з внутрішньовенного на пероральний. Рекомендована тривалість прийому антибіотиків становить 14–21 день.

XIV. ЯКИЙ ШЛЯХ УВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКІВ (ПЕРОРАЛЬНИЙ ЧИ ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ) МАЄ ПРИЗНАЧАТИСЬ ПАЦІЄНТАМ ІЗ УРАЖЕННЯМ ПАРЕНХІМИ ГОЛОВНОГО АБО СПИННОГО МОЗКУ, ОБУМОВЛЕНИМ ХЛ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із ураженням паренхіми головного або спинного мозку, пов’язаним із ХЛ, рекомендовано використовувати внутрішньовенні, а не пероральні антибіотики (наполеглива рекомендація, середня якість доказів).

XV. ЧИ СЛІД ПАЦІЄНТАМ ІЗ ХЛ І ПАРАЛІЧЕМ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ОТРИМУВАТИ КОРТИКОСТЕРОЇДИ, ОКРІМ АНТИМІКРОБНОЇ ТЕРАПІЇ?

Рекомендація:

1. Щодо пацієнтів із паралічем лицьового нерва, асоційованим із ХЛ, немає рекомендацій стосовно використання кортикостероїдів на додачу до антибіотиків (немає рекомендацій, невідомо). Коментар: у пацієнтів віком 16 років і старше, у яких розвивається гострий параліч лицевого нерва, проте немає інших об’єктивних клінічних або серологічних ознак ХЛ, кортикостероїди слід вводити протягом 72 год відповідно до поточних рекомендацій щодо паралічу лицевого нерва [6].

XVI. ЧИ ПОТРІБНО ВСІМ ПАЦІЄНТАМ НА РАННІХ ЕТАПАХ ЗАХВОРЮВАННЯ ВИКОНУВАТИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМУ (ЕКГ) І ОБСТЕЖУВАТИ ЇХ НА ЛАЙМ-КАРДИТ?

Рекомендація:

1. Ми пропонуємо проводити ЕКГ лише пацієнтам з ознаками або симптомами, що відповідають Лайм-кардиту (слабка рекомендація, докази низької якості). Коментар: симптомами й ознаками ураження серця при ХЛ є задишка, набряк, серцебиття, запаморочення, біль у грудях і синкопе.

XVII. ЯКІ ПАЦІЄНТИ З ЛАЙМ-КАРДИТОМ ПОТРЕБУЮТЬ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із тяжкими серцевими ускладненнями ХЛ, у тому числі зі значним подовженням інтервалу PR (PR >300 млсек), іншими аритміями або клінічними проявами міоперикардиту, рекомендовано госпіталізацію з постійним моніторингом ЕКГ (сильна рекомендація, докази дуже низької якості). Коментар: клінічними проявами Лайм-кардиту є непереносимість фізичних навантажень, серцебиття, пресинкопе, синкопе, перикардитний біль, ознаки перикардіального випоту, підвищений рівень біомаркерів (наприклад, тропоніну), набряки та задишка.

XVIII. ЯКУ КАРДІОСТИМУЛЯЦІЮ У РАЗІ ПОТРЕБИ СЛІД ВИКОРИСТОВУВАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЛАЙМ-КАРДИТУ?

Рекомендація:

1. Для пацієнтів із брадикардією внаслідок Лайм-кардиту, який неможливо коригувати медикаментозно, рекомендовані тимчасові методи стимуляції, а не імплантація постійного кардіостимулятора (наполеглива рекомендація, докази середньої якості).

XIX. ЯКА СХЕМА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ ЛАЙМ-КАРДИТУ?

Рекомендації:

1. Амбулаторним пацієнтам із Лайм-кардитом рекомендовано пероральні антибіотики (слабка рекомендація, дуже низька якість доказів).
2. У госпіталізованих пацієнтів із Лайм-кардитом ми пропонуємо спочатку використовувати цефтріаксон внутрішньовенно замість пероральних антибіотиків до досягнення клінічного покращення, а потім перейти на пероральну антибіотикотерапію для завершення лікування (слабка рекомендація, докази дуже низької якості).
3. Для лікування Лайм-кардиту рекомендована тривалість курсу антибіотикотерапії становить 14–21 днів, але не довше (слабка рекомендація, дуже низька якість доказів). Коментар: вибір пероральних антибіотиків при Лайм-кардиті охоплює доксициклін, амоксицилін, цефуроксиму аксетил і азитроміцин.

XX. ЧИ ПОТРІБНО ОБСТЕЖУВАТИ НА ХЛ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ГОСТРИМ МІОКАРДИТОМ / ПЕРИКАРДИТОМ АБО ІДІОПАТИЧНОЮ ХРОНІЧНОЮ КАРДІОМІОПАТІЄЮ?

Рекомендації:

1. Пацієнтів з ідіопатичним гострим міокардитом/перикардитом за відповідних епідеміологічних умов рекомендовано обстежувати на ХЛ (наполеглива рекомендація, низька якість доказів).
2. Пацієнтів з ідіопатичною хронічною кардіоміопатією не рекомендовано рутинно обстежувати на ХЛ (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XXI. ЯКОЮ Є ДІАГНОСТИЧНА СТРАТЕГІЯ У ВИПАДКУ ЛАЙМ-АРТРИТУ?

Рекомендації:

1. Під час діагностики можливого Лайм-артриту рекомендовано проводити аналіз сироватки на антитіла за допомогою ПЛР або посів крові чи синовіальної рідини/тканини (наполеглива рекомендація, середня якість доказів).
2. У серопозитивних пацієнтів, у яких розглядають діагноз Лайм-артриту, але для прий­няття рішення щодо лікування потрібна достовірніша інформація, рекомендовано застосування ПЛР із використанням синовіальної рідини або тканини, але не виділення культури Borrelia з цих зразків (наполеглива рекомендація, середньої якості докази).

XXII. ЯКА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ РЕКОМЕНДОВАНА ДЛЯ ПЕРВИННОГО ЛІКУВАННЯ ЛАЙМ-АРТРИТУ?

Рекомендація:

1. Для пацієнтів із Лайм-артритом рекомендовано використовувати пероральну антибіотикотерапію протягом 28 днів (наполеглива рекомендація, докази середньої якості).

XXIII. ЯКІ ПІДХОДИ ДО ПАЦІЄНТІВ ІЗ НЕПОВНІСТЮ ВИЛІКУВАНИМ ЛАЙМ-АРТРИТОМ?

Рекомендації:

1. Щодо пацієнтів із Лайм-артритом із частковою відповіддю (легкий залишковий набряк суглобів) після першого курсу пероральних антибіотиків відсутні рекомендації стосовно другого курсу антибіотиків у порівнянні зі спостереженням (немає рекомендацій, відсутність інформації). Коментар: слід виключити інші причини набряку суглобів, окрім Лайм-артриту, враховувати прихильність до лікування, тривалість артриту до початку лікування, ступінь синовіальної проліферації у порівнянні з набряком суглоба, думку пацієнта і вартість лікування. Призначення другого курсу пероральних антибіотиків до 1 міс може бути розумною альтернативою у пацієнтів із помірною синовіальною проліферацією у порівнянні з набряком суглобів і в тих, хто віддає перевагу повторному курсу пероральних антибіотиків, перш ніж розглянути питання про внутрішньовенну терапію.
2. Пацієнтам із Лайм-артритом без відповіді на лікування або з мінімальною відповіддю (помірний або сильний набряк суглоба з мінімальним зменшенням кількості суглобового випоту) на початковий курс пероральних антибіотиків пропонують 2–4-тижневий курс внутрішньовенного цефтріаксону, а не повторний курс пероральних антибіотиків (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XXIV. ЯК ПОТРІБНО ЛІКУВАТИ ПОСТАНТИБІОТИКОВИЙ (РАНІШЕ ВІДОМИЙ ЯК АНТИБІОТИКО-РЕФРАКТЕРНИЙ) ЛАЙМ-АРТРИТ?

Рекомендація:

1. Пацієнтів, у яких лікування одним курсом пероральних антибіотиків і одним курсом внутрішньовенних антибіотиків виявилось неефективним, рекомендовано направити до ревматолога або іншого кваліфікованого спеціаліста для розгляду застосування хворобо-модифікувальних протиревматичних препаратів (DMARD), біологічних засобів, внутрішньосуглобових стероїдів або проведення артроскопічної синовектомії (слабка рекомендація, дуже низька якість доказів). Коментар: антибіотикотерапія тривалістю понад 8 тиж не має додаткової користі для пацієнтів зі стійким артритом, якщо це лікування охоплювало 1 курс внутрішньовенної терапії.

XXV. ЧИ ПОВИННІ ПАЦІЄНТИ З НАЯВНИМИ СИМПТОМАМИ ПІСЛЯ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ ХЛ ДОДАТКОВО ОТРИМУВАТИ АНТИБІОТИКИ?

Рекомендація:

1. У пацієнтів зі стійкими або рецидивними неспецифічними симптомами, такими як втома, біль або когнітивні порушення, після рекомендованого лікування ХЛ, за відсутності об’єктивних ознак повторного зараження або невдалого лікування, не рекомендовано проводити додаткову антибіотикотерапію (сильна рекомендація, докази середньої якості). Коментар: доказами персистування інфекції або неефективності лікування є об’єктивні ознаки активності захворювання, такі як артрит, менінгіт або нейропатія.

XXVI. ЯКИЙ АНТИБІОТИК РЕКОМЕНДОВАНО ДЛЯ ЛІКУВАННЯ БОРЕЛІАЛЬНОЇ ЛІМФОЦИТОМИ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із бореліальною лімфоцитомою рекомендується пероральна антибіотикотерапія протягом 14 днів (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XXVII. ЯКИЙ АНТИБІОТИК РЕКОМЕНДОВАНО ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО АТРОФІЧНОГО АКРОДЕРМАТИТУ?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із хронічним атрофічним акродерматитом рекомендується пероральна антибіотикотерапія протягом 21–28 днів, але не менш тривале лікування (слабка рекомендація, низька якість доказів).

XXVIII. ЗА ЯКИХ ОБСТАВИН ПОТРІБНО ОБСТЕЖУВАТИ ПАЦІЄНТА НА КО-ІНФЕКЦІЮ ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM АБО BABESIA MICROTI?

Рекомендація:

1. У пацієнтів із ХЛ і високою лихоманкою або характерними лабораторними відхиленнями клініцисти мають оцінити можливість коінфекції A. phagocytophilum і/або B. microti в ендемічних за цими інфекціями географічних регіонах (належна практика). Коментар: Обстеження на ко-інфекцію має проводитись у пацієнтів зі стійкою лихоманкою протягом >1 дня під час лікування ХЛ антибіотиками. Якщо лихоманка зберігається незважаючи на лікування доксицикліном, важливо розглянути інфекцію B. microti. Виявлені характерні лабораторні відхилення при анаплазмозі та бабезіозі охоплюють тромбоцитопенію, лейкопенію, нейтропенію і/або анемію. Ознаки гемолізу, такі як підвищений рівень непрямого білірубіну, анемія і підвищення рівня лактатдегідрогенази, вказують на бабезіоз.

Список літератури – у редакції

Реферативний огляд статті Paul M. Lantos etal. «Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR(sad) 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease», Clinical Infectious Diseases, 2021;72 (1): e1–e48,

підготувала Христина Ключківська.

Повну версію дивіться: https://www.idsociety.org/practice-guideline/lyme-disease/