Лабораторна діагностика вірусного гепатиту С у ВІЛ-інфікованого пацієнта з вираженою імунодепресією

ВІЛ-інфекція та вірусний гепатит С займають основне місце в структурі інфекційної патології людини і є важливою медико-соціальною проблемою вітчизняної охорони здоров’я та суспільства загалом. Стрімке поширення ВІЛ перетворило СНІД на одну з найзгубніших хвороб, з якою коли-небудь стикалося людство, адже за свою коротку історію вірус уразив понад 60 млн осіб. У глобальному значенні ВІЛ/СНІД посідає 4-те місце серед причин смертності молодих людей [7].
За матеріалами ВООЗ, вірусом гепатиту С (ВГС) в світі інфіковано понад 1 млрд людей, через що ВГС розглядають як етіологічну причину другої за соціально-економічною значущістю епідемії вірусного походження після ВІЛ-інфекції [1].
Епідемічний процес при вірусному гепатиті С і ВІЛ-інфекції має багато спільного. Це пов’язано з принципово однаковими механізмом, шляхами та чинниками передачі збудників, наявністю подібних груп підвищеного ризику інфікування тощо. Поширеність вірусного гепатиту С серед ВІЛ-інфікованих значною мірою залежить від того, до якої з уразливих до інфікування груп населення належить обстежувана особа. Показники поширеності вірусного гепатиту С зазвичай корелюють з інтенсивністю поширення ВІЛ-інфекції, що значною мірою зумовлено зростанням ролі таких соціальних чинників, як ін’єкційний спосіб уведення наркотиків, алкоголізм, комерційний секс, ризикована сексуальна поведінка та ін. [6]. За даними літератури, показник частоти виявлення антитіл до ВГС у ВІЛ-інфікованих становить 44,8%, причому в групі ВІЛ-інфікованих, які є хворими на наркоманію з ін’єкційним способом уведення наркотиків, цей показник досягає 87,6% [1].

Стандарт лабораторної діагностики

Визначення серологічних маркерів інфікування ВГС є однією з найважливіших складових комплексного діагностичного процесу при цій інфекції. Найпоширенішим у практиці серологічної діагностики гепатиту С є метод імуноферментного аналізу (ІФА), спрямований на визначення специфічних антитіл до імунодомінантних білків збудника (анти-HCV) [5]. В Україні тестування на маркери інфікування ВГС нормативно визначено лише для донорів крові (наказ Міністерства охорони здоров’я України № 106 від 20.06.94 «Про обстеження донорів на гепатит С») і ВІЛ-інфікованих пацієнтів («Протокол лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України № 580 від 12.12.2003 «Про вдосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД»), де в переліку обов’язкових лабораторних досліджень під час первинного медичного огляду та прий­няття рішення про доцільність диспансерного обліку ВІЛ-інфікованих є серологічне дослідження на вірусний гепатит С [3, 4]. Щодо верифікаційних досліджень на ВГС, то, за даними літератури, обґрунтованим є впровадження в практику підтверджувальних досліджень за допомогою методу ІФА, як це регламентовано в разі визначення антитіл до ВІЛ [5].

Клінічний випадок

Пацієнт, 1983 р. н., вважає себе хворим з липня 2008 р., коли вперше з’явилися кашель, задуха, підвищилася температура тіла. Хворого було госпіталізовано в районну лікарню, звідки спрямовано на дообстеження в ОКЛ і госпіталізовано в ревматологічне відділення з діагнозом: «Вузликовий періартеріїт з ураженням легенів, судин нижніх кінцівок».
Під час перебування на стаціонарному лікуванні в ОКЛ хворому було запропоновано обстеження на ВІЛ, і вперше отримано позитивний результат. У листопаді пацієнта поставлено на диспансерний облік з діагнозом: «ВІЛ-інфекція, клінічна стадія IV; пневмоцистна пневмонія, втрата понад 10% маси тіла» та переведено для подальшого лікування в обласну інфекційну лікарню. З анамнезу відомо, що пацієнт 7 років тому спорадично вживав наркотичні речовини ін’єкційним способом.
Під час взяття пацієнта на диспансерний облік, згідно з «Протоколом лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією», було проведено обов’язкові лабораторні тести та дослідження, що їх потрібно здійснювати за наявності ознак опортуністичних інфекцій, зокрема серологічні дослідження крові на вірусні гепатити В і С, віруси простого герпесу, токсоплазмоз, цитомегаловірус та імунологічні дослідження.
За результатами проведених досліджень встановлено:
Токсоплазмоз: IgM – негативний, ІgG – негативний.
Цитомегаловірус: IgM – негативний, ІgG – позитивний, 87 DU (позитивним вважають зразок зі значенням понад 10 DU).
Віруси простого герпесу: IgM – негативний, ІgG – позитивний, 74 DU (позитивним вважають зразок зі значенням понад 10 DU).
Вірусний гепатит В: поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg) не виявлено.
Вірусний гепатит С: сумарні антитіла до ВГС – виявлено первинно позитивний результат, проведено підтверджувальний тест на визначення антитіл до окремих білків вірусу гепатиту С: антитіла до серцевинного антигену ВГС – не виявлено, антитіла до оболонкових антигенів ВГС – не виявлено.
Біохімічне дослідження крові: білірубін загальний – 14,7 мкмоль/л (N – <17,1 мкмоль/л), прямий – 5,4 мкмоль/л (N – <5,1 мкмоль/л), АЛТ – 65 ОД/л (N для чоловіків – <40 ОД/л), АСТ – 52 ОД/л (N для чоловіків – <38 ОД/л), глюкоза – 3,7 ммоль/л (N – 3,05-6,11 ммоль/л), загальний білок – 75 г/л (N для дорослих – 67-87 г/л), альбумін – 47 г/л (N – 35-50 г/л).
Імунологічне дослідження: кількість CD4-лімфоцитів – 9,5% (N – 35-55%), в абсолютних значеннях – 40 клітин (N – >500).
Під час перебування на стаціонарному лікуванні в обласній інфекційній лікарні, враховуючи анамнез, зміни деяких біохімічних показників крові та первинно-позитивний результат аналізу на антитіла до ВГС, пацієнту було призначено додаткове дослідження на РНК ВГС методом ПЛР та повторне дослідження на наявність сумарних антитіл до ВГС методом ІФА. Отримано такі результати:
ІФА: сумарні антитіла до ВГС – первинно позитивний результат, антитіла до серцевинного антигену ВГС – не виявлено, антитіла до NS3 антигену – не виявлено, до NS4 антигену – не виявлено, до NS5 антигену – не виявлено.
ПЛР: РНК ВГС – виявлено.
Через 12 тиж було проведено повторні дослідження. 
ІФА: сумарні антитіла до ВГС – первинно позитивний результат, антитіла до серцевинного антигену ВГС – не виявлено, антитіла до NS3 антигену – не виявлено, до NS4 антигену – не виявлено, до NS5 антигену – не виявлено. Якісне визначення: РНК ВГС – виявлено.
Кількісне визначення: кількість вірусу – 1,16х106 МО ВГС в 1 мл плазми крові (4,64х106 копій вірусу в 1 мл плазми крові).
Визначення генотипу: генотип І.

Обговорення

    Аналізуючи результати первинного обстеження пацієнта, можна зробити такі висновки:
Токсоплазмоз – інфікування токсоплазмами немає, захисний імунітет відсутній.
Цитомегаловірус, віруси простого герпесу – клінічних ознак немає, гострий інфекційний процес відсутній, можна припустити перенесену інфекцію і наявність захисного імунітету або персистенцію збудника (потрібне дообстеження).
Вірусний гепатит В: немає.
Вірусний гепатит С: немає.
Біохімічне дослідження крові: підвищення рівня печінково-клітинних ферментів (АЛТ, АСТ).
Імунологічне дослідження: свідчить про IV клінічну стадію ВІЛ-інфекції.
Загалом потрібно зазначити, що, незважаючи на глибоку імуносупресію, імунна система пацієнта реа­гує на інфекційні чинники, зокрема вірусні (вірус герпесу, цитомегаловірус), утворенням специфічних антитіл.
Повторне обстеження: за результатами дослідження методом ПЛР встановлено вірусний гепатит С; згідно з обстеженням за допомогою методу ІФА, цього захворювання немає. Можливо, має місце хибнонегативний результат ІФА.
За даними літератури [2], виділяють такі можливі причини хибнонегативних результатів ІФА на наявність антитіл до ВГС:
• проведення дослідження в початковий період захворювання (серонегативна фаза гострого гепатиту – фаза «вікна»). Хоча ознак гострого гепатиту та можливості інфікування за останні 2 роки у хворого не було, прийнято рішення про проведення повторного обстеження методом ІФА через 1 міс;
• вживання імунодепресантів – виключено як причину;
• зараження деякими HCV-генотипами (передусім 3 і 4) – прийнято рішення про проведення дослідження методом ПЛР з визначенням генотипу.
Повторне  обстеження (через 12 тиж):
Вірусний гепатит С: за результатами дослідження методом ІФА та імунохроматографічного аналізу (ІХА, швидкий тест) виключено фазу «вікна». Висновок: захворювання на вірусний гепатит С немає.
Згідно з результатами ПЛР, захворювання на вірусний гепатит С є, тобто відсутність антитіл пов’язана з основним захворюванням (ВІЛ-інфекцією), що при­звело до вираженої імунодепресії.

Висновки

Отже, у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією IV стадії можливим є перебіг вірусного гепатиту С без наявності в крові специфічних антитіл, що спонукає до перегляду «Протоколу лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України № 580 від 12.12.2003 «Про вдосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД», та введення обов’язкового дослідження на ВГС під час первинного обстеження, особливо осіб з підвищеним ризиком щодо інфікування ВГС (споживачі ін’єкційних наркотиків), методом ПЛР на якісне визначення РНК ВГС, як це зазначено «Клінічним протоколом діагностики та лікування вірусного гепатиту С у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію», затвердженим наказом МОЗ України № 826 від 30.12.2008. Первинна діагностика ураження ВГС шляхом виявлення антитіл методом ІФА у пацієнтів зазначеної групи може бути недостовірною.
Література
1.    Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А., Шагинян В.Р. Эпидемиологические аспекты проблемы гепатита С // Мат. наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів». – Х., 2005. – С. 69-70.
2.    Маянский А.Н., Обрядина А.П., Уланова Т.И., Блинова Т.В., Бочкова Г.А., Бурков А.Н. Вирусный гепатит С // Метод. рекомендации. – Нижний Новгород, 2007. – 35 с.
3.    Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 106 від 20.06.94 «Про обстеження донорів на гепатит С».
4.    Протокол лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією, затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України № 580 від 12.12.2003 «Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД».
5.    Сергеева Т.А., Шагинян В.Р., Манько В.Г. Эффективность лабораторных исследований при серологической диагностике гепатита С // Мат. наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів». – Х., 2005. – С. 195.
6.    Сергеєва Т.А., Кислих О.М., Максименок О.В., Гураль А.Л. Епідеміологічні особливості розповсюдження маркерів гепатитів В і С у ВІЛ-інфікованих // Мат. наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів». – Х., 2005. – С. 196-197.
7.    Щербінська А.М., Люльчук М.Г., Антоненко С.В., Вовк А.Д., Антоняк С.М., Бабій Н.О. Особливості перебігу ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні: аналіз стадії безсимптомного носійства // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології: СНІД і дерматовенерологія. – 2002. – № 1. – С. 98-100.