Описание двух случаев общего вариабельного иммунодефицита
Общий вариабельный иммунодефицит (Common variable immunodeficiency – CVID) – это термин, использующийся для обозначения группы не до конца дифференцированных синдромов, характеризующихся дефектом синтеза антител и клеточного иммунитета [5].
При CVID, как правило, снижены концентрации иммуноглобулинов трех основных классов, реже – только двух, например IgA и IgG, или даже одного – IgG. Причиной снижения концентрации сывороточных иммуноглобулинов у большинства пациентов с CVID являются нарушения функций Т-лимфоцитов, и, как следствие, дефекты регуляции антителогенеза [6].
|
Частота встречаемости CVID – от 1:50 000 до 1:70 000. Пути наследования CVID не выяснены. Клинически заболевание характеризуется нарушением антителопродукции, повышенной склонностью к инфекциям, злокачественными новообразованиями. Примерно у 50% таких больных отмечаются аутоиммунные проявления [2].
Первые клинические симптомы CVID могут обнаружиться в любом возрасте, обычно CVID выявляют в возрасте 20-40 лет. У детей CVID чаще встречается в подростковом периоде, но не исключено появление первых симптомов заболевания в раннем возрасте [1].
Спектр клинических проявлений, на основании которых можно заподозрить CVID, очень широк: у одних пациентов первыми симптомами являются повторные пневмонии с образованием бронхоэктазов, у других – синуситы с тенденцией к быстрому переходу в хроническую форму, артрит, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, мальабсорбция или колит. Инфекционные осложнения при CVID представлены в основном бактериальными поражениями респираторного и пищеварительного трактов, гнойными менингитами, лямблиозом [3].
Больные с CVID, также как и с другими формами агаммаглобулинемии, высокочувствительны к энтеровирусам. Энтеровирусные энцефаломиелиты протекают крайне тяжело и представляют серьезную угрозу для жизни, возможны энтеровирусные полиомиелито- и дерматомиозитоподобные заболевания, поражения кожи и слизистых оболочек [3]. Частота цитомегаловирусной инфекции среди пациентов с CVID не отличается от таковой у здоровых.
Аутоиммунные проявления протекают тяжело и могут определять прогноз заболевания. Иногда именно аутоиммунные нарушения являются первыми клиническими симптомами CVID. Это могут быть артрит, неспецифический язвенный колит, склерозирующий холангит и др. [1, 3]. |
Диагноз CVID считается вероятным у пациентов, имеющих более 2 SD (стандартных отклонений) от возрастной нормы двух или трех основных изотипов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и три следующих критерия:
• начало заболевания – в возрасте старше 2 лет; • отсутствие изогемагглютининов и/или плохой ответ на вакцинацию; • исключение других хорошо известных причин агаммаглобулинемии. Диагноз CVID считается предположительным, если отмечается значительное снижение уровня одного из основных классов иммуноглобулинов и существуют все три вышеперечисленных критерия. |
Основой лечения данной патологии, так же как и других форм агаммаглобулинемии, является заместительная терапия. Ранее для этого использовалась нативная плазма, сейчас – внутривенный или подкожный иммуноглобулины в дозе 0,4-0,5 г/кг 1 раз в 3-4 нед или чаще, если этого требует состояние больного. Для терапии инфекций используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, при аутоиммунных осложнениях – иммуносупрессивные препараты, однако эта терапия не решает всех проблем, возникающих при CVID. С 1992 г. в ряде центров начато экспериментальное применение цитокинов (IL-2) в виде подкожных инъекций. По предварительным данным, получены положительные клинический и лабораторный эффекты [1, 3].
Клинические случаи
Приводим собственные наблюдения двух пациентов с CVID.
Дмитрий М., 16 лет. Родился от здоровых родителей. Старший брат умер от пневмонии в 25 лет, второй брат – здоров. Рос и развивался по возрасту. Привит по календарю. Реакций и осложнений после прививок не наблюдалось.
Из анамнеза: с раннего детского возраста часто болел респираторными инфекциями, осложнявшимися бронхитами, гнойными синуситами и отитами. В 12 лет – первый эпизод левосторонней нижнедолевой пневмонии, повторные заболевания – в 13 и 14 лет. В 15 лет перенес двустороннюю пневмонию, хронический двусторонний гнойный эндобронхит. Был обследован в пульмонологическом отделении областной больницы, при КТ органов грудной полости выявлены бронхоэктазы левого легкого. В этом же возрасте впервые проведено исследование иммуноглобулинов основных классов, выявлена гипогаммаглобулинемия. Обследование проводилось в Киевском городском центре детской клинической иммунологии (руководитель центра – проф. Л.И. Чернышова).
Результаты иммунологического обследования:
• IgA – не обнаружен (норма – 1,48±0,63 г/л);
• IgM – 0,48 (норма – 0,59±0,2 г/л);
• IgG – следы (норма – 9,46±1,24 г/л);
• Т-лимфоциты (СД3+) – 74,6% (норма – 55-80%);
• Т-хелперы (СД3+СД4+) – 22,43% (норма – 30-55%);
• Т-цитотоксические (СД3+СД8+) – 42,19% (норма – 12-30%);
• В-лимфоциты (СД19+) – 16,47% (норма – 8-20%).
На основании вышеприведенных результатов установлен диагноз первичного иммунодефицита: «Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных Т-клеток». Была назначена пожизненная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином в дозе 600 мг/кг ежемесячно – препарат Биовен-моно, антибактериальная профилактика ципрофлоксацином. Данную терапию больной получал два года.
При поступлении в клинику: жалобы на кашель с отхождением гнойной мокроты. Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, ИМТ=17 (норма – 18-23). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими легочный звук, укорочение слева ниже угла лопатки. При аускультации ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Печень у края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Половое развитие соответствует возрасту.
Данные лабораторных исследований: биохимические показатели – в пределах нормы. Микроскопия мокроты – лейкоциты на все поле зрения. Бактериологическое исследование мокроты – S. аureus 105, чувствительный к имепенему, ципрофлоксацину, ванкомицину, цефалоспоринам II и IV поколения.
Рентгенография органов грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого отмечается снижение пневматизации неоднородной структуры, слабой интенсивности. На фоне усиленного легочного рисунка – корни малоструктурны.
С диагностической и лечебной целью проведена бронхоскопия: левосторонний гнойный эндобронхит II-III степени.
Получал лечение: цефтум, ацетилцистеин, лазолван, физиопроцедуры.
На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось.
Владимир Х., 14 лет. Родился от здоровых родителей. Брат и сестра здоровы. Наследственность не отягощена. Рос и развивался по возрасту. Привит по календарю. Патологических реакций и осложнений после вакцинации не наблюдаюсь.
Из анамнеза: на первом году жизни перенес три эпизода ОРВИ, на втором – пять. На третьем году жизни – дважды болел бронхитом. В 4 года перенес ветряную оспу, в 5 лет – эпизод обструктивного бронхита, в 6 – переболел вирусным гепатитом А, перенес несколько ОРВИ, левостороннюю нижнедолевую пневмонию, в 6,5 лет – гнойный менингоэнцефалит с левосторонним гемипарезом, кардит, в 6 лет 11 мес – второй эпизод гнойного менингита, два эпизода ОРВИ, в 7 лет – острый левосторонний средний гнойный отит, две ОРВИ.
В 7 лет 9 мес впервые проведено иммунологическое обследование, в результате которого выявлена гипогаммаглобулинемия: IgA – 0,7 г/л, IgG – 4,8 г/л, IgM – 0,5 г/л. Пациент обследован в Киевском городском центре детской клинической иммунологии. Установлен диагноз: «Общий вариабельный иммунодефицит с преимущественным нарушением функции В-клеток». Назначена заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином, которую пациент получал нерегулярно, в связи с чем продолжал часто болеть. В 8 лет перенес несколько ОРВИ, острый двусторонний гайморит. В 9 лет больному установлен диагноз астенического синдрома с пирамидной недостаточностью в ногах на фоне перенесенной нейроинфекции. С 10 лет – повторные хронические гнойные гаймороэтмоидиты, хронические гнойные отиты.
Результаты иммунологического обследования пациента приведены в табл. 1, 2.
Пациент нерегулярно (по социальным причинам) получает заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином в дозе 400 мг/кг, при обострениях бактериальных инфекций – антибиотикотерапию.
Литература
1. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. – М.: Медпрактика, 2005. – 231 с.
2. R.M. Aspalter, M.M. Eibl, H.M. Wolf. Defective. T-cell activation due to impairment of the TNF-R2 co stimulatory pathway in common variable immunodeficiency // 12-th Meeting of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). – Budapest, 2006. – Р. 100.
3. Cunningham – Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: Clinical and immunological features of 248 patients // Clin Immunol. – 1999. – V. 92. – P. 34-48.
4. Hermaszevski RA, Webster AD. Primery hypogammaglobulinaemia: A survey of clinical manifestations and complications // Q J Med. – 1993. – V. 86. – P. 31-42.
5. Mechanie LJ, Dicman S, Cunninham–Rundles C. Granulomatous disease in common variable immunodeficiency // Ann Intern Med. – 1997. – V. 127. – P. 613-617.
6. L. Schejbel, H. Marquart, H. Permin, A. Svejgard. Low frequency of TNFRSFB – mutations among 43 unrelated Danish Patients with Common Variable Immunodeficiency (CVID) // 12-th Meeting of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). – Budapest, 2006. – P. 139.
