сховати меню
Розділи: Події

Актуальні питання та практичні аспекти дитячої пульмонології та алергології: стандарти медичної допомоги

сторінки: 26-32

Відкриття конференції, вітальне слово Юрія Антипкіна

21–22 травня 2018 р. на базі ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України» пройшла традиційна науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена актуальним питанням дитячої пульмонології та алергології. Організаторами заходу виступили директор Інституту, президент Асоціації педіатрів України, академік НАМН України, академік-секретар НАМН України Юрій Антипкін, директор з науково-організаційної роботи Інституту, професор Володимир Лапшин, головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей Інституту, д-р мед. наук Тетяна Уманець.

В роботі конференції взяли участь провідні українські фахівці з алергології: професори Леся Беш, Олена Охотнікова, Світлана Нєдєльська, Галина Бекетова, Олена Рєчкіна, Сергій Зайков, Інна Гогунська, Вікторія Кліменко та низка зарубіжних спікерів – постійні гості та друзі заходів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О. М. Лук’янової НАМН України» професори Алла Наконечна (Ліверпуль, Великобританія) та Вікторія Гариб (Відень, Австрія), а також вперше – професор Арунас Валіуліс (Вільнюс, Литва).

Володимир Лапшин

Після привітання учасників заходу з відкриттям конференції роботу першого пленарного засідання відкрив професор Володимир Лапшин, який представив аудиторії стан та перспективи розвитку дитячої пульмонології та алергології в Україні. Доповідач акцентував увагу на проблемних аспектах діагностики алергічних захворювань (АЗ) у дітей, а саме на гіподіагностиці, несвоєчасному встановленні діагнозу; діагностиці АЗ на етапах сердньотяжкого та тяжкого перебігу; відсутності офіційних статистичних даних щодо тяжких АЗ; низькому рівні охоплення первинних хворих шкірним методом діагностики; недоліках та проблемах лабораторної діагностики. Було запропоновано задля запобігання формуванню антибіо­тикорезистентності при лікуванні захворювань органів дихання посилити контроль за призначенням антибактеріальних преапаратів, особливо у дітей з гострими інфекціями верхніх дихальних шляхів. Для ефективного контролю над захворюваністю найбільш поширених форм респіраторної інфекції у дітей (бронхіти, пневмонії, середні отити тощо) посилити контроль за проведенням щеплення проти грипу та вакцинації проти пневмококової інфекції у дітей з групи ризику з розвитку хронічних респіраторних інфекцій, бронхіальної астми, хронічного бронхіту та у дітей, які відвідують дошкільні та шкільні заклади.

Продовжив роботу конференції Арунас Валіуліс, професор Клі­ніки дитячих хвороб Інституту клінічної медицини Вільнюського університету, віце-президент ГО «Асоціація педіатрів Литви», член правління Європей­ської академії педіатрії (EAP/UEMS-SP), президент Респіраторної педіатричної спілки Ли­тви, модератор Ли­товського альянсу про­ти хронічних респіраторних захворювань (WHO GARD Lithuania), редактор журналу «Paediatric Pulmonology and Allergology», головний виконавчий директор (СЕО) Клініки астми, алергії та хронічних легеневих захворювань.

Арунас Валіуліс

Він представив Європейську академію педіатрії, в керівництві якої працює вже 6 років, і розповів про її діяльність. ЕАР – частково громадська організація, яка об’єднує 41 країну і до складу якої входить 82 тис. педіатрів; з іншого боку, ЕАР працює як європейська комісія, яка курирує навчання спеціалістів, ліцензування, впровадження стандартів лікування тощо. Спікер наголосив, що в рамках неодноразових перемовин з керівництвом МОЗ України висловлював позицію ЕАР щодо взаємовизнання лікарських дипломів, для чого необхідна така система підготовки лікарів, яка існує в Європі, а також фактори, які сприятимуть визнанню дипломів: навчання через резидентуру, як мінімум 3 роки загальної педіатрії та 1–2 роки субспеціальності; організація програм навчання, акредитація клінічних баз та персоналу. В наступному році буде введено єдиний європейський іспит з педіатрії для резидента, який буде обов’язковим для всіх.

Важливими аспектами ЕАР є також структура охорони здоров’я: клініки третинного рівня повинні бути в кожній області, в Європі клініки такого рівня – основна частина інвестицій. Важливим питанням є ліцензування лікарів; в Європі лікарі мають одну або декілька ліцензій спеціалістів/субспеціалістів, яку треба перезатверджувати кожні 5 років. У 2014 р. в спів­праці з ЕАР була заснована Українська академія педіатрії, яка займається освітніми проектами та заходами. Арунас Валіуліс поділився досвідом щодо особливостей підготовки кадрів, освіти спеціалістів і розвитку педіатрії в Європі. Друга доповідь спікера була присвячена проблемі бронхіальної астми у підлітків.

Алла Наконечна

Постійний спікер тематичних заходів ІПАГ Алла Наконечна – професор, провідний консультант, лікар алерголог-імунолог Клініки алергології та імунології Королівського шпиталя Університету Ліверпуля (Великобританія); член Європейських робочих груп з медикаментозної алергії та діагностики алергічних захворювань у Європейській академії алергології та клінічної імунології; провідний експерт з анафілаксії; член Британського та Європейського комітету експертів з хронічної кропив’янки та ангіоневротичного набряку; керівник міжнародних багатоцентрових досліджень з хронічної кропив’янки та ангіоневротичного набряку; член групи експертів з діагностики та лікування алергічного ринокон’юнктивіту – представила аудиторії презентацію «Анафілаксія: випробування для пацієнта та лікаря», в рамках якої було висвітлено найновіші дані щодо зазначеної проблеми в світі та можливості ведення пацієнтів з анафілаксією в Україні.

Анафілаксія – це гострі, тяжкі, небезпечні для життя, потенційно фатальні системні алергічні реакції з різноманітними механізмами, клінічним перебігом і ступенем тяжкості, які розвиваються миттєво після контакту з алергеном (як правило), в результаті чого вивільнюється низка системних медіаторів з опасистих клітин і базофілів. Перший випадок анафілаксії був задокументований ще у 2641 р. до н. е. у короля Єгипту, який помер від анафілаксії внаслідок укусу оси. Термін «анафілаксія» почали застосовувати з 1902 р.

Прийнято вважати, що анафілаксія – це проблема, з якою стикаються рідко, однак насправді це не так. Наприклад, за статистикою, в Англії за останню декаду частота госпіталізації з приводу анафілаксії збільшилася в 7 разів.

Розглядаючи тригерні фактори, можна побачити, що серед дітей віком до 16 років найбільш частими чинниками є харчові продукти – 41%, ліки – 34%, укуси комах – 10%, іншi чинники – 12%; у дорослих найчастішими чинниками анафілаксії переважно є лікарські засоби – 75%, укуси комах – 12%, інші чинники – 10%, харчові продукти – тільки 4%. Серед факторів ризику розрізняють зовнішні та внутрішні, до останніх належать вік-залежні – немовлята, підлітки, вагітні, люди похилого віку; коморбідні фактори: перш за все це атопічні хвороби – астма, алергічний риніт, атопічний дерматит, респіраторні хвороби, серцево-судинні захворювання, мастоцитоз/клональні порушення опасистих клітин; психіатричні хвороби; стани/хвороби, які становлять труднощі при встановленні діагнозу (порушення зору, слуху, неврологічні розлади тощо).

Щодо класифікації анафілаксії, вона виглядає наступним чином: імунологічна (ІgE-залежна та не-IgE-залежна), неімунологічна (фізична, медикаментозна та ін.), а також ідіопатична, частка якої становить 5% від усіх анафілаксій. Механізми анафілаксії за імунологічним типом – І тип реакції: на стадії сенсибілізації відбувається зустріч з алергеном, утворюються антитіла і фіксуються на опа­систих клітинах і базофілах, які фіксуються на шкірі і слизових оболонках, базофіли – в органах, провокуючи відповідні симптоми. При повторному контакті з алергеном відбувається вибух опасистих клітин і вивільнення великої кількості медіаторів (гістамін Н12, фактор активації тромбоцитів тощо). Відповідно, розвивається клінічна картина: з боку шкіри це свербіж, уртикарний висип і набряк, з боку судин – вазодилатація та збільшення проникності судин, з боку серця – зниження коронарного тиску і серцевого викиду, з боку легень – бронхоспазм і вазоконстрикція. Таким чином, вазодилатація та підвищення проникності судин призводять до зниження артеріального тиску, хоча існують атипові форми анафілактичного шоку, з частотою від 0,5 до 2%, при яких артеріальний тиск може бути підвищений, але переважно при анафілаксії спостерігається зниження артеріального тиску та тахікардія.

Серед інших імунологічних механізмів анафілаксії визначають: активацію комплементу, механізми цитотоксичності, Т-клітинну активацію, вивільнення нейропептиду (субстанція Р), автоімунні механізми. Серед неімунологічних механізмів – переважно прямий вплив на опасисті клітини і базофіли, а фактори/тригери, які спричиняють, – фізичне навантаження, температурні чинники, сонячне опромінення, медикаменти (опіоїди) та ін.

Тригерними факторами імунологічних механізмів розвитку анафілаксії є: харчові алергени (на даний момент будь-яка компанія, яка виробляє харчові продукти, зобов’язана вказувати серед інгредієнтів 14 харчових алергенів, які спричиняють алергічні реакції), укуси комах, бета-лактамні антибіотики, НПЗП, імунобіологічні препарати, латекс, виробничі алергени, семінальна рідина, аероалергени та радіоконтрастні речовини.

Діагностика анафілаксії базується на якісному зборі анамнезу (якщо виявляється можливим), фізикальному та лабораторному обстеженні. У встановленні клінічного діагнозу одне з провідних значень має анамнез: які потенційні чинники могли призвести до розвитку симптомів, час їх виникнення після контакту з можливим алергеном, еволюція симптомів, які симптоми і як швидко вони розвивались. Серед органів-мішеней при анафілаксії на першому місці – шкіра (80–90%), респіраторна система – 70%, гастроінтестинальний тракт – 30–45% (гастроінтестинальні симптоми дуже часто маскують анафілаксію), кардіоваскулярна система – 10–45%, ЦНС – 10–15%.

Згідно з консенсусом WAO, анафілаксія може мати місце з високою вірогідністю за наявності будь-якого з нижченаведених 3 критеріїв:

  • будь які 2 з зазначених: раптовий початок (від хвилин до декількох годин) із залученням шкіри і/або слизових оболонок (генералізований уртикарний висип, свербіж, набряк губ, язика, язичка), а також раптові респіраторні симптоми й ознаки (у тому числі часте коротке дихання, тяжкість під час дихання, візинг, кашель, стридор, гіпоксемія), раптове зниження кров’яного тиску і симптоми органної дисфункції (у тому числі гіпотонія, колапс, нетримання сечі);
  • два чи більше симптомів, які з’являються раптово (від хвилин до декількох годин) після впливу алергену чи тригера (наприклад, імунологічна, але не-IgE-залежна, чи неімунологічна анафілаксія – прямий вплив на опасисті клітини):
    • раптові симптоми та ознаки з боку шкіри чи слизових оболонок;
    • раптові респіраторні симптоми;
    • раптове зниження кров’яного тиску і симптоми органної дисфункції;
    • раптові гастроінтестинальні симптоми (біль у животі, нудота);
  • зниження кров’яного тиску після впливу відомого алергену (наприклад, єдиним симптомом анафілаксії після укусу перетинчастокрилих може бути зниження кров’яного тиску, а після алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ) – генералізована кропив’янка), від хвилин до декількох годин):
  • немовлята та діти: низький кров’яний тиск (вікоспецифічний) чи зниження систолічного тиску більше ніж на 30%. Низький систолічний тиск для дітей: для віку від 1 міс до 1 року – < 70 мм рт. ст.; від 1 до 10 років – < 70 мм рт. ст.+ (2 х вік); з 11 до 17 років: < 90 мм рт. ст.;
  • дорослі: систолічний тиск < 90 мм рт. ст. чи зниження більше ніж на 30% від звичного для даного пацієнта.

Анафілаксія може бути як однофазною, так і двофазною, остання трапляється з частотою від 1 до 20% випадків. Двофазна анафілаксія – ті самі прояви анафілаксії, які були спочатку, повторюються через 8 год і пізніше. Відповідно, нагляд за хворими з анафілаксією після купірування повинен бути пролонгований.

Диференційну діагностику анафілаксії слід проводити в першу чергу з генералізованою кропив’янкою і загостренням БА, а також з панічними атаками.

Доволі складно встановити діагноз анафілаксії у немовлят, вони ще не можуть описати свій стан і симптоми, які характерні при ньому. Так, загальними симптомами анафілаксії у немовлят є відчуття жару, слабість, тривога; з боку шкіри/слизових оболонок – свербіж (його дитина описати не може), набряк губ, язика, язичка, горла, носа, очей, вух, дитина також не може описати такі характерні для анафілаксії симптоми, як поколювання язика чи металевий присмак у роті; респіраторні симптоми – закладеність носа, стислість у грудній клітці; гастроінтестинальні симптоми – дисфагія, нудота, абдомінальний біль, кольки; кардіоваскулярні – головокружіння, втрата свідомості, подвоєння в очах тощо; з боку ЦНС – головний біль. Тож треба якимось чином інтерпретувати усі ці симптоми у маленької дитини: загальні можна інтерпретувати як нехарактерну поведінку – плач, дратівливість; з боку шкіри/слизових оболонок – швидкий розвиток кропив’янки, ангіонабряк; респіраторні – раптовий кашель, стридор, хрипи, дисфонія, ціаноз; гастроінтестинальні – раптове блювання; кардіоваскулярні – гіпотензія, зниження пульсу, поблідніння шкірних покривів, аритмія, пітливість; ЦНС – дитина в’яла, гіпотонічна.

Значною проблемою є також анафілаксія у вагітних. Незважаючи на те що анафілаксія може мати катастрофічні наслідки як для матері, так і для плоду (особливо для плоду), згідно з усіма рекомендаціями, завжди життя матері – на першому місці, тому якщо у вагітної жінки є показання до введення адреналіну, його треба вводити. Особливими симптомами, характерними для вагітних, є інтенсивний вульвовагінальний свербіж, біль у попереку, гіпертонус матки тощо. Причинами розвитку анафілаксії на початку вагітності можуть бути: харчові продукти, укуси перетинчастокрилих, лікарські засоби, латекс, імунобіологічні агенти, навіть АСІТ. На більш пізніх строках, а також перед та під час пологів причинами переважно можуть бути антибіотики, локальні анестетики, латекс, міорелаксанти, окситоцин, гемотрансфузія або трансфузія компонентів крові.

Головним діагностичним лабораторним обстеженням при анафілаксії є визначення триптази крові.

Граничне значення триптази крові становить 11,4 мкг/л. Рівень її підвищується через 15 хв після виникнення симптомів і зберігається на клінічно значущому рівні протягом 3 год. Жодні інші лабораторні показники при анафілаксії не є важливими. Хоча нормальний рівень триптази не може виключити діагноз анафілаксії за умови відповідних симптомів.

Лікування анафілаксії: якщо це помірні прояви з поступовим розвитком симптомів, без системних ознак, можна обмежитись призначенням антигістамінних препаратів (АГП; дітям – сиропи, дорослим – подвійну дозу АГП) та відповідним обстеженням та спостереженням за пацієнтом. Якщо симптоми прогресують, хворого потрібно вкласти з піднятими нижніми кінцівками (щоб нижня порожниста вена була наповнена) і канюлювати. За даними всіх сучасних гайдлайнів з ведення пацієнтів з анафілаксією, першою лінією лікування є адреналін (епінефрин), це єдиний препарат, який рятує життя пацієнта.

В Європі є доступними 3 автоінжектори з ад­ре­­наліном/епінефрином: EpiPen (компанії «Меда», він єдиний є доступним в Україні), JEXT та Emerade. На щорічному конгресі Американської академії алергії, астми та імунології академія анонсувала вихід на фармацевтичний ринок автоінжектори з адреналіном у дозі 100 мкг для немовлят.

Адреналін/епінефрин здатен рятувати життя через такі притаманні йому ефекти:

  • α1-адренергічний вазоконстрикторний – профілактика і купірування обструкції дихальних шляхів внаслідок набряку, гіпотензії та шоку;
  • β1-адренергічний (ізотропний та хронотропний ефекти) – підвищення сили та частоти серцевих скорочень;
  • β2-адренергічний – зменшення вивільнення медіаторів, бронходилатація, купірування кропив’янки.

При застосуванні адрена­ліну/епінефрину велике значення має доза та шлях введення. Дуже часто адреналін вводять підшкірно в плече, але це помилка. Адреналін має вводитись тільки внутрішньом’язово в передньолатеральну частину стегна. Максимальна доза для дорослих – 500 мкг (0,5 мг), для дітей – 300 мкг (0,3 мг). Спікер зауважила, що в Україні вже зареєстрована дитяча форма ЕпіПену. Для дітей автоінжектори ЕпіПен існують в дозі 150 мкг, для дорослих – 300 мкг. Дітям дозу адреналіну призначають відповідно до ваги: дітям з вагою < 7,5 кг – 0,1 мг/кг, 7,5–30 кг – 0,15 мг, > 30 кг – 0,30 мг епінефрину. В залежності від тяжкості епізоду у разі відсутності відповіді на першу ін’єкцію рекомендовано ввести другу дозу адреналіну через 5–15 хв в інше стегно.

Якщо немає відповіді на адреналін, другою лінією терапіі при анафілаксії є гідрокортизон. Можливими причинами відсутності відповіді на адреналін є застосування пацієнтом β-блокаторів; треба з’ясувати, чи не застосовує пацієнт препарати цієї групи, повторно ввести адреналін/епінефрин + інтубувати + повторити гідрокортизон + АГП.

Побічні ефекти від застосування адреналіну/епінефрину можна розглядати не як побічні, а як ефекти від застосування самого препарату, оскільки поблідніння, тремор, головний біль, тривога тощо є наслідком централізації кровотоку і саме ефектом від препарату. Серйозні побічні ефекти зустрічаються переважно після передозування адреналіну/епінефрину і проявляються шлуночковою аритмією, гіпертензивним кризом, набряком легень, але дослідження показали, що смертність від недостатньої дози адреналіну/епінефрину набагато вища, ніж від його передозування.

Причини клінічних ситуацій, коли адреналін/епінефрин не працює: запізніле введення (при тяжких, двофазних або фатальних реакціях), неправильний шлях введення (при введенні підшкірно адреналін починає діяти через 32–34 хв), недостатня доза, прострочений препарат, а також помилки в діагнозі, занадто швидке прогресування анафілаксії, порожня v. cava.

Щодо застосування системних кортикостероїдів (СКС), які є препаратами другої лінії і дозволені до використання тільки після адреналіну/епінефрину: немає доказів того, що СКС здатні лікувати гостру фазу анафілаксії, оскільки максимальна швидкість настання ефекту для препаратів цієї групи становить 30–60 хв, а для деяких – 2 год. Також було проведено багато досліджень і доведено, що СКС не знижують частоту повторних візитів до відділення невідкладної допомоги, немає доказів того, що застосування СКС запобігає або знижує частоту розвитку другої фази гострої анафілаксії. В американських керівництвах щодо лікування анафілаксії взагалі застосування СКС в гострому періоді відсутнє, навіть на другому етапі. Рекомендації Всесвітньої організації з алергії, а також британські, австралійські, європейські, канадські рекомендують СКС як препарати другої лінії/ад’ювантного лікування тільки після початкової терапії адреналіном.

Після купірування гострої анафілаксії і виписки зі стаціонару пацієнта скеровують до алергологічної клініки для наступного обстеження та, якщо невідомо, пошуку можливих причин анафілаксії. Якщо залишається ризик повторного виникнення анафілаксії, хворому при виписці в обов’язковому порядку призначають завжди мати з собою автоінжектор з адреналіном/епінефрином. В рамках пошуку причин проводять лабораторні дослідження – визначення рівнів загального та специфічних IgE, визначення базового рівня триптази, а також шкірні прик-тести, провокаційні, дослідження функції зовнішнього дихання. Дуже важливими для таких пацієнтів є освітні програми, кожному хворому в обов’язковому порядку необхідно мати письмовий план невідкладної допомоги у випадку розвитку анафілаксії, який включає 2 автоінжектори з адреналіном/епінефрином, АГП у подвоєній дозі (наприклад, цетиризин 10 мг), бронхолітики – сальбутамол (до 8 доз), СКС для тих пацієнтів, які мають відстрочені реакції, для уповільнення та зменшення прогресування реакції – преднізолон 20 мг на добу 2–3 дні. Пацієнту рекомендують уникати впливу можливих алергенів, проводять АСІТ, якщо мова йде про сенсибілізацію до отрути перетинчастокрилих.

Дуже важлий момент: пацієнтам, які приймали β-блокатори та іАПФ і перенесли гострий напад анафілаксії, рекомендовано заміну вказаних груп препаратів на альтернативні, оскільки їх застосування може бути однією з причин неефективності адреналіну. Щодо профілактики анафілаксії у вагітних, необхідно уважно оцінити ризик виникнення анафілаксії, оцінити алергоанамнез жінки, який обсяг препаратів потрібен для контролю над алергічною патологією, якщо така має місце. Доречі, згідно з британськими гайдлайнами, єдині АГП, що їх дозволено застосовувати у вагітних, – це цетиризин та лоратадин, вони не проникають через плаценту та у грудне молоко. АСІТ у період вагітності не ініціюється.

Вікторія Гариб

Вікторія Гариб, д-р мед. наук, професор відділення патофізіології та але­ргології відділу імунопатології Віденського медичного університету (м. Відень, Австрія), засновник та віце-президент міжнародної мережі Університету молекулярної алергології та імунології Віденського медичного університету, член Австрійського товариства алергологів та імунологів (ÖGAI), Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI), в рамках симпозіуму «Сучасні стандарти надання медичної допомоги дітям з харчовою алергією» представила доповідь «Паттерни сенсибілізації до молекул харчових продуктів у дітей».

– В усьому світі поширеність респіраторної алергії становить 10–30% серед дорослих та дітей, харчової – 2–10%, але у дітей старшого віку, підлітків і дорослих спостерігають до 60% випадків харчової алергії, пов’язаної з респіраторними алергенами, – тобто справжньої харчової алергії та вторинної алергічної реакції на їжу за наявності первинної сенсибілізації до респіраторних алергенів.

Харчова анафілаксія у дітей – інтернаціональна проблема; незалежно від того, де проживають діти, провідними чинниками є молоко, яйця, морепродукти, горіхи. Поширеність харчової алергії залежить від генетичних факторів, віку, характеру харчування, географічної належності, а також діагностики. В основі харчової алергії лежить сенсибілізація до конкретної алергенної молекули, а не до всього джерела алергії, і в залежності від того, до якого компонента розвинулась алергічна реакція, буде різний клінічний фенотип. Наприклад, в залежності від того, до якого з головних алергенів яйця сенсибілізована дитина, такий буде клінічний фенотип. Так, у разі сенсибілізації дитини до овомукоїду (Gald1), який становить 10% всіх білків яйця і є стабільним алергеном, – його високі рівні сенсибілізації свідчать про алергічну реакцію до свіжих та відварених яєць, низькі рівні – толерантність до відварених; сенсибілізація до лабільного – овальбуміну (Gal d 2) – тоді дитина демонструє толерантність до відварених яєць; сенсибілізація до лізоциму (Gal d 4) – крім алергічної реакції на яйце повинна бути настороженість щодо продуктів, які містять стабілізатори; сенсибілізація до α-ліветіну (Gal d 5) – протеїн жовтка – у такої дитини може розвинутись Berd–egg-синдром – реакція до м’яса курчати, оскільки α-ліветін є альбуміном курчати.

Згідно з найновішими даними, діти з рівнем IgE до Gal d 1 > 1,4 kUA/l мають в 11 разів вищий ризик розвитку анафілаксії до яєць та продуктів, що їх містять. Поріг для молекули Gal d 2 зараз переглянуто, він становить 2,310 kUA/l (специфічність 80%). Також рекомендують визначати сумарний поріг IgE до Gal d 1 і Gal d 2: якщо він перевищує 3,3 kUA/l, такі діти відносяться до групи ризику з розвитку анафілактичного шоку на яйце (Marianna I. Petrosino et al., 2018).

Чи здатна компонентна алергодіагностика передбачити тривалість і тяжкість алергічної реакції на коров’яче молоко у дітей? На це питання була дана відповідь у дослідженні Tomas Houman Petersen et al., 2018. В даний час до екстракту коров’ячого молока поріг sIgE становить 26,1 kUA/l, а sIgE до казеїну (Bos d 8) – 16,8 kUA/l (специфічність 100%). Високий рівень IgE до казеїну (Bos d 8), α-лактальбуміну (Bos d 4) та β-лактоглобуліну (Bos d 5) підвищує ризик тривалості персистування алергії до коров’ячого молока, тобто сповільненої природної толерантності. Головний висновок зазначеного дослідження: оскільки рівень IgE відрізняється в популяціях, порогові значення не можуть бути екстрапольовані на інші популяції. Тому є важливим проведення власних досліджень.

Характеристика алергенів анафілаксії: глікопротеїни з молекулярною масою 10–70 кДа; у дітей, як правило, це молоко, яйця, соя, пшениця; у дорослих – арахіс, горіхи, молюски, риба; головні алергени фруктів; має велике значення характеристика імунологічних епітопів (алергенні детермінанти); стабільні у кислому середовищі, толерантні до протеаз травного тракту.

Якщо розглядати природу алергенних детермінант, можна побачити, що найбільш небезпечні молекули мають лінійні детермінанти; під час денатурації така детермінанта не втрачає своєї структури, саме тому такі алергенні молекули є термостабільними, стабільними до кислого середовища, толерантними до протеаз травного тракту і саме вони спричиняють сильні алергічні реакції. Для зручності визначення, до якої структури належать ті чи ті алергенні молекули, може стати в нагоді відома шкала.

Добре відомо, що в складі джерела алергену існують лабільні алергени, з якими пов’язаний розвиток саме локальних реакцій, та стабільні алергени, які пов’язані з системними реакціями. Якщо умовно розбити шкалу алергенних молекул, які нам відомі, можна побачити, що максимально стабільними алергенами є білки запасу насіння (Storage Proteins), за ними – LTP (неспецифічні білки-переносники ліпідів) PR10 Bet v 1-гомологи (PR10, patogenesis-related protein family 10; патогенез-асоційована родина білків 10) профіліни (з мінімальною активністю) CCD (CCD cross-reactive carbohydrate determinants; перехресно-реагуючі карбогідратні детермінанти).

 

Така компонентна молекулярна алергодіагностика дає змогу покращити рекомендації щодо виключення контакту з алергеном. Так, якщо патерни сенсибілізації у дитини пов’язані з білками запасу, першою рекомендацією є сувора елімінаційна дієта.

Алергени сої виходять за межі згадуваної шкали. Кожен з нас може вживати сою, навіть не підозрюючи про так звані hidden allergens – приховані алергени, які можуть міститись у ковбасах, шоколадних виробах тощо. Серед усіх алергенів сої – Gla m 1, -2, -3, -,4, -5, -6 – Gla m 5 та Gla m 6 відносять до білків запасу, вони спричинюють серйозні алергічні реакції (найбільш небезпечні щодо ризику розвитку анафілаксії). Gla m 4 належить до PR10 Bet v 1-гомологів, вона є єдиною молекулою Bet v 1-гомолога, яку відносять до зони винятку, і саме ця молекула також може призвести до тяжкої алергічної реакції на відміну від інших молекул Bet v 1-гомологів. Так, в дослідженнях було продемонстровано, що у період цвітіння берези, за наявності навіть слабообробленої сої в харчуванні дитини, можлива анафілактична реакція за наявності реакції до Gla m 4-молекули. Також були описані випадки нічної анафілаксії у пацієнтів, сенсибілізованих до сої, під час сну на подушках з соєвої трухи, при тому що первинна реакція на сою була в рамках харчової алергії і пацієнти були сенсибілізовані до Gla m 5-молекули.

Молекули пшениці, а їх відомо 39, поділяють на альбуміни та глобуліни (найважливіші: Tri a 15, -28, -29, -30; Tri a 14 (LTP); Tri a 39; Tri a 37), глютен; останній, в свою чергу, – на гліадин (найважливіші: Tri a 19, -20) і глютенін (Tri a 26). Згідно з проведеними дослідженнями, мажорним алергеном пшениці щодо пилкової алергії є Tri a 19; для харчової алергії мажорними є такі молекули алергенів пшениці, як Tri a 19, Tri a 36, а також Tri a 14 – молекула LTP (маркер анафілаксії); при пшениця-залежній індукованій фізичним навантаженням анафілаксії (wheat-dependent, exercise induced anaphylaxis; WDEIA) мають значення наступні мажорні алергени: Tri a 19, -20, -21, -26; при астмі пекарів – Tri a 14, Tri a 28.

Існує поняття кофакторної харчової анафілаксії (cofactor-enhanced food allergy). До факторів, що здатні призводити до анафілаксії, крім алергічної реакції на пшеницю належать фізичні навантаження, інфекції, у дорослих – алкоголь, естрогени, статини, β-блокатори, НПЗП. Виявилось, що в Європі основнимси молекулами, які спричинюють WDEIA, є Tri a 15, Tri a 39, а також Tri a 19, яка відноситься до родини ϖ-5 гліадину, – це фактор ризику негайних алергічних реакцій у дітей та системних реакцій, спричинених фізичними навантаженнями, у дорослих. В Японії це інші молекули – Tri a 37 та Tri a 20. В Італії основною молекулою, пов’язаною з кофакторною анафілаксією, є Tri a 14 – LTP, тому в Італії рекомендовано обстеження пацієнтів з позитивним анамнезом на наявність сенсибілізації до Tri a 14, Tri a 19 і LTP фруктів та овочів Pru p 3, Mal d 3 (саме Pru p 3 є первинним тригером розвитку в майбутньому так званого LTP-синдрому).

 

Основним чинником ризику летальних наслідків, пов’язаних з анафілаксією до харчових алергенів, є алергічні реакції на арахіс. Алергенами арахісу є Ara h 1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -11. Якщо розкласти за шкалою, то найбільш небезпечними є Ara h 1, -2, -3, -6, а також Ara h 9 – LTP. Ara h 8 молекула належить до групи Bet v 1-гомологів і може обмежуватись лише оральним алергічним синдромом.

Профіль сенсибілізації до арахісу може бути різним у різних дітей – від такого, що загрожує життю, до слабкого, майже нешкідливого. Крім того, з віком реакція на білки запасу (Ara h 1, -2, -3, -6) не змінюється, на відміну від профіля сенсибілізації до Ara h 8-молекули – кількість осіб, сенсибілізованих до неї, з віком зростає. Оскільки Ara h 8-молекула – це Bet v 1-гомолог, тобто первинна сенсибілізація – на пилок берези, а далі приєднується харчова реакція на арахіс. Отже, існує 2 принципово різних патерни сенсибілізації до арахісу: перший – який спричиняє тяжкі симптоми (Ara h 1, -2, -3), другий – сенсибілізація до Bet v 1-гомологів з розвитком орального алергічного синдрому.

Італійськими вченими було проведено дослідження ендотипів синдрому «пилок–їжа» у дітей з сезонними алергічними ринокон’юнктивітами за даними компонентної діагностики. Було продемонстровано, що основними молекулами, що призводять до перехресту, є Phl p 12 (тимофіївка), Bet v 1, Pru p 3 (LTP-молекула персика, саме персик є тригером розвитку LTP-синдрому).

В Іспанії, Італії, Португалії, Греції чинником LTP-синдрому є персик (Pru p 3), у Китаї – полин, дискутабельним залишається питання щодо LTP-молекули платану – Pla a 3: чи може первинна сенсибілізація до пилку призвести в майбутньому до харчової алергії на всі фрукти та овочі, що містять LTP. Також в Греції вивчається питання щодо алергену олив – Ole e 7, оскільки дана молекула є LTP і також може спричиняти розвиток LTP-синдрому.

Нещодавно було виявлено дві нові молекули LTP з насіння томатів – Sola l 6 та Sola l 7, які асоціюються з тяжкими симптомами у пацієнтів з алергією на томати.

Таким чином, якщо всі молекули ризику розділити на 2 групи – з високим та низьким ризиком розвитку анафілаксії, можна побачити, що групу високого ризику становлять LTP-молекули (Pru p 3, Cor a 8, Jug r 3, Ara h 9, Tri a 14), білки запасу (Ara h 1, -2, -3, Cor a 9, Cor a 14, Jug r 1, Jug r 2, Gly m 5, Gly m 6), Bet v 1-гомологи – Gly m 4, молекула ϖ-5 гліадину пшениці Tri a 19. До групи низького ризику розвитку харчової алергічної реакції відносять профіліни (Cor a 2, Pru p 4, Mal d 4, Cuc m 2, Dau c 4), Bet v 1-гомологи (Ara h 8, Cor a 1, Mal d 1, Cuc m 1, Dau c 1), а також CCD-молекули.

Цікаву інформацію спікер представила також щодо харчової алергії до Alternaria alternatа. Виявилось, що респіраторна алергія до A. alternata може призводити до так званого синдрому «Alternaria–шпинат», а також синдрому «Alternaria–гриб Agaricus bisporus»; останній може розвиватись у осіб, сенсибілізованих до A. alternatа, які відвідують фаст-фуди, оскільки котлети, з яких виготовляють продукцію, містять рибосомальний білок, що пов’язано з технологією м’ясовиробництва. Мікопротеїн (Quorn), який застосовують у фаст-фуді для виготовлення котлет, був синтезований грибком Fusarium venenatum, а рибосомальний білок P2 з F. venenatum на 65% інгібується Fusarium сulmorum Fus c 1. Тому можуть розвиватись тяжкі перехресні реакції аж до анафілаксії. Також харчовим алергеном у пацієнтів з інгаляційною алергією до грибків можуть бути дріжджі.

Ще одними аероалергенами, які заслуговують уваги, є алергени кліщів домашнього пилу. Так, молекула Der p 10 є тропоміозином і може спричиняти перехрестну реакцію на вживання ракоподібних, молюсків – синдром «кліщі–молюски», а також комах.

Серед компонентів алергенів кішки заслуговують на увагу такі молекули, як Fel d 2: у пацієнтів, сенсибілізованих до неї, може розвиватися синдром «свинина–яловичина», тобто особи з респіраторною алергією на Fel d 2 можуть розвивати харчову алергію на вживання свинини або яловичини. За наявності сенсибілізації до Fel d 5-молекули спостерігають відстрочену анафілаксію на червоне м’ясо.

Berd–egg-синдром, або синдром птиця–яйце, розвивається внаслідок превинної сенсибілізації до аероалергенів птиці (перо, послід, сироватка) з наступною сенсибілізацією до перехресних альбумінів жовтка (Gal d 5). Таким чином, респіраторні симптоми – риніт та астма – розвиваються внаслідок експозиції алергенів птиць; респіраторні та гастроінтестинальні – при вживанні яєць. У дітей з алергією на птицю та яйця алергія на яйця більш постійна.

Як діагностувати харчову алергію? – В діагностиці харчової алергії краще визначати алергенні молекули (яйце – овомукоїд Gal d 1; пшениця – ϖ-5 гліадин – Tri a 19; найкращий маркер арахісу – Ara h 2; грецький горіх – Jug r 1, кеш’ю – Ana o 3; кунжут – Ses I 1; гречиха – Fag e 3), ніж алергенні екстракти.

Крім того, що треба розуміти порогові значення IgE, виникає питання, яка кількість алергену в джерелі та чи залежить алергічна реакція від кількості алергену. Виявилось, що молекула Mal d 1 (PR-10) Bet v 1-гомолог – в яблуках, які вже деякий час лежать на прилавку (щоб вони не згнивали), виробляється PR-10-білок більшою мірою, ніж в яблуках, які були щойно зібрані. Mal d 1 міститься як в шкірці яблука, так і в м’якоті, тому не можна рекомендувати пацієнтам з сенсибілізацією до Mal d 1 вживати його без шкірки, але можемо дозволити вживати очищені яблука пацієнтам з сенсибілізацією до молекули Mal d 3, яка є тільки в шкірці яблука.

Так, в одному дослідженні було проведено подвійний сліпий провокаційний тест з 4 сортами яблук – в результаті «програло» те яблуко, сорт якого було створено селекціонерами таким чином, щоб воно краще зберігалося і було стійке до гниття, отже воно містить найбільшу кількість Mal d 1. Серед сучасних сортів яблук менша кількість Mal d 1 міститься у яблуках сорту Gold delicious і Topaz, більша – в Santana. В ківі кількість молекул Act d 1 в 50 раз менша в жовтому ківі, ніж в зеленому.

З розвитком науки виявляють нові тригери харчової алергії. Так, низькомолекулярні галактоолігосахариди в складі молочних сумішей як пребіотик – новий тригер анафілаксії у дітей. Був описаний випадок тяжкої анафілаксії у дитини внаслідок вживання м’яса крокодила – α-парвальбумін крокодила та α-парвальбумін курчати мають високу ступінь гомології. Також виявляються нові шляхи алергічної сенсибілізації: догляд за екзематозною шкірою засобами, які містять натуральні харчові продукти, призводить до анафілаксії при наступному застосуванні їх у їжу (пшениця, овес, арахіс, козине молоко у вигляді кремов, лосьйонів, масел, мила).

Наприкінці своєї доповіді спікер наголосила, що оскільки в даний час немає доступних вакцин для лікування харчової алергії, єдиним засобом запобігання алергічним реакціям є суворе уникнення продуктів, які мають причинні алергени, а також закликала проводити роботу з нашими промисловими організаціями щодо маркування харчових алергенів на продуктах харчування. Десять країн вже активно беруть участь у програмі маркування. Надалі проводитиметься маркування на рівні алергенних молекул. Актуальною також є потреба в додаткових дослідженнях і досягнення консенсусу щодо оптимальних значень рівня IgE для виявлення груп ризику, оскільки кількісне визначення рівнів sIgE до ключових компонентів алергенів можуть ідентифікувати пацієнтів з алергічним фенотипом ризику розвитку тяжкої харчової алергії і анафілаксії.

Олена Шарикадзе

Теми вивчення рівня сенсибілізації в популяції, а саме актуальності та необхідності створення паспорта сенсибілізації пацієнтів, особливо у дітей, торкнулась також у своїй доповіді Олена Шарикадзе, канд. мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. В рамках продемонстрованих клінічних випадків спікер показала, наскільки виключно інформативним може бути компонентна алергодіагностика в реальній клінічній практиці, особливо у полісенсибілізованих пацієнтів. До того ж щорічний контроль профілю сенсибілізації у дитини з IgE-залежними алергічними реакціями дасть змогу контролювати та запобігати розвитку атопічного маршу. Методи компонентної алергодіагностики постійно розвиваються та вдосконалюються. Так, у світі та Україні стало доступним нове покоління тестів діагностики алергічних реакцій in vitro – мультиплексна панель ALEX® на 282 алергена, яка охоплює понад 99% усіх стандартних діагностичних тестів і яка вже зарекомендувала себе як перспективний технологічний підхід в компонентній алергодіагностиці.

В рамках заходу вже традиційною стала секція, присвячена медикаментозній алергії, і хоча цього разу вона завершувала робочу програму конференції, була вкрай затребувана аудиторією, і навіть після останньої доповіді спікерам було задано велику кількість запитань. На секції було розглянуто підходи до діагностики гіперчутливості до цефалоспоринів та алергії до місцевих анестетиків, проблему лікарських токсико-алергічних реакцій, а також підходи до ведення дітей з алергічними реакціями на компоненти вакцин.

Тетяна Уманець

Також в рамках конференції д-ром мед. наук Тетяною Уманець було вперше презентовано Асо­ціацію дитячих алергологів України (АДАУ). Основною метою створення Ас­со­ціаціїє масштабна освітницька діяльність, сприяння профессійному ро­сту українських фахівців до рівня міжнародних вимог, що, в свою чергу, сприятиме обміну досвідом на світовому рівні та визнанню віт­чизняних фахівців; пропагування сучасних тенденцій та пріоритених досягнень в галузі алергології; сприяння розвитку дослідження та вирішення наукових і практичних проблем в галузі тощо.

Головою АДАУ обрана Тетяна Уманець; в наукову раду віце-президентів увійшли: Олена Охотнікова, Володимир Лапшин, Світлана Нєдєльська, Леся Беш, Вікторя Кліменко, Олена Рєчкіна; секретаріат: Микола Макуха, Владислава Барзилович. Більш детальну інформацію щодо створення та напрямів діяльності асоціації можна отримати на сайті: http://adau.allergo-ua.info/.

Високий науковий рівень конференції, авторитетний склад як українських, так і європейських спікерів, презентація найсучаснішої інформації щодо діагностичних та лікувальних можливостей в галузі алергології, можливість професійного діалогу з найактуальніших проблем в повсякденній практиці лікарів роблять такі заходи важливим джерелом сучасної професійної інформації та сприяють постійному самовдосконаленню.

Закриття конференції

Підготувала Анна Артюх

Поділитися з друзями: