сховати меню
Розділи: Лекція

Дермографічна кропив’янка: сучасні підходи до діагностики та лікування

сторінки: 13-20

С.В. Зайков, д-р мед. наук, професор, П.В. Гришило, канд. мед. наук, Г.О. Варицька. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Національний центр алергічних захворювань ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Визначення

вгору

Загальновідомо, що хронічна кропив’янка (ХКР) супроводжується появою сверблячих пухирів і/або ангіо-невротичного набряку (АНН) упродовж понад 6 тиж. При цьому вона може бути спонтанною або індукованою. Саме до останньої відносять дермографічну кропив’янку (ДКР), код за МКХ-10 L50.3, що має й інші назви: автографізм, симптоматичний/уртикарний дермографізм, urticaria factitia.

ДКР на даний час розглядають як особливий вид механічної кропив’янки (КР), яка проявляє себе при тривалому або короткочасному впливі на шкіру механічного подразника. ДКР належить до хронічної індукованої кропив’янки (ХІКР), яка в свою чергу є підгрупою ХКР, що характеризується, як вже вказувалося вище, рецидивним утворенням сверблячих пухирів і/або АНН протягом більше ніж 6 тиж. У групі ХІКР загалом до фізичної КР відносять симптоматичний дермографізм/штучно спричинену КР, холодову і теплову, відстрочену КР від тиску, сонячну КР та вібраційний АНН. До нефізичної ХІКР відносять холінергічну, контактну та аквагенну КР.

ХІКР, на відміну від хронічної спонтанної кропив’янки (ХСКР), характеризується необхідністю впливу специфічних тригерів для виникнення пухирів і/або АНН. Пухирі та АНН у пацієнтів з ХІКР розвиваються тільки у відповідь на специфічний критичний стимул (наприклад, контакт з холодними об’єктами/холодом при холодовій КР). Ознаки ХІКР зазвичай обмежуються ділянками шкіри, які зазнають впливу зазначеного специфічного тригера. У деяких пацієнтів можуть проявлятися два або більше типів ХІКР, а в рідкісних випадках необхідна дія двох або більше тригерів одночасно для виникнення ознак і симптомів КР.

Провокуючим фактором при дермографізмі/аутографізмі може стати тиск ременя, тертя одягу, вібрація, рух по шкірі тупого предмета з натисканням. При цьому шкіра не завжди свербить, але реагує на провокацію утворенням здуття, почервоніння, пухирів, які повторюють форму об’єкта-подразника або його траєкторію. Наприклад, якщо пацієнт чухає свербляче місце, по ходу розчухувань з’являється спухання над шкірою у вигляді білясто-рожевих смуг. До дермографічної форми відносять також КР від дії тиску, коли шкірні реакції виникають у вигляді набряклості і роздратування через 1–2–6 год. Наприклад, під наручними годинниками після довгого тиску здувається пухир у формі браслета навколо зап’ястя. Таку саму дію можуть чинити тугі компресійні панчохи, тісне взуття. Отже, ДКР, або уртикарний дермографізм, – це один з варіантів аномальної реакції шкіри на механічні подразники.

Поширеність

вгору

Згідно з даними медичної статистики, ДКР є одним з найпоширеніших варіантів КР, випереджаючи навіть її алергічну форму. На ДКР страждає, за деякими даними, майже 5% населення землі, що є дуже високим показником, проте до лікарів звертається лише незначна кількість пацієнтів. Це пов’язано з тим, що більшість випадків цього стану мають досить слабо виражені симптоми, і багато хворих просто їх не помічають або не вважають за необхідне звертатися до фахівця. Серед інших форм ХІКР частота виявлення ДКР становить приблизно 9%. За іншими даними, автографізм спостерігають у 8–13% усіх видів КР. Найчастіше (65–95%) ця хвороба вражає осіб, схильних до алергії, нерідко супроводжується іншими видами алергії – тепловою, холодовою, холінергічною КР, атопічним, алергічним контактним дерматитами, набряком Квінке тощо. Але при ДКР, на відміну від вищезазначених станів, свербіж шкіри з’являється рідше.

Частиною дослідників окремо розглядається простий дермографізм, який виникає у 2–5% здорових осіб у відповідь на значне (середнє і сильне) механічне подразнення шкіри у вигляді еритеми й пухирів у ділянці контакту. Незважаючи на відсутність свербежу (важлива діагностична ознака стану), реакція може бути досить помітною. На відміну від простого дермографізму, при ДКР практично завжди спостерігають як свербіж, так і пухирі й еритему, а для появи реакції часто потрібне подразнення шкіри слабкої сили. ДКР вважається найчастішою формою ХІКР з поширеністю 4,2–17% і середньою тривалістю близько 6 років. ДКР найчастіше зустрічається в молодому віці, може супроводжуватись іншими видами КР і призводити до значного зниження якості життя.

Етіологія

вгору

Етіологія ДКР на сьогодні до кінця невідома. Так, передбачається, що це захворювання є гетерогенним станом, до розвитку якого можуть бути причетні безліч різноманітних факторів. Це пояснює високу поширеність даного типу КР серед різних національностей і рас. Для деяких випадків захворювання була доведена роль спадкового чинника, а також помічено, що ДКР може розвиватися на тлі емоційних стресів, ендокринних розладів, після перенесених вірусних захворювань. Але більшість випадків цього стану відносять до так званої ідіопатичної ДКР, оскільки їх етіологія невідома.

Утрюднює визначення етіологічних факторів при ДКР ще й той факт, що в широкому розумінні дермографізм – це локальна реакція судин шкіри у вигляді смуг різного (зазвичай червоного або білого) кольору на місці штрихового механічного подразнення шкіри. Зміна кольору шкіри в місці механічної дії при дермографізмі обумовлена реакцією (спазмом або розширенням) артеріальних і венозних судин шкіри. Але, говорячи про дермографізм стосовно КР, мається на увазі такий стан, при якому свербіж і пухирі виникають протягом декількох хвилин після механічного подразнення шкіри, наприклад, тупим предметом або одягом. При цьому прийнято розділяти дермографізм на уртикарний, або симптоматичний, з розвитком реакції «пухир–еритема–свербіж» у ділянці подразнення шкіри, і неуртикарний (білий, червоний і чорний).

Виявлений зв’язок ДКР з різкими коливаннями температури зовнішнього середовища, обтяженим алергологічним анамнезом пацієнтів, аномальними станами нервової системи. Крім того, встановлено, що уртикарний дермографізм частіше вражає людей зі спадковою схильністю до хвороби, після вірусної інфекції, при особливій емоційній нестійкості, після важкого стресу, тривалого нервового перенапруження, отруєння етанолом, солями важких металів, іншими токсинами тощо. ДКР, як правило, має ідіопатичний характер. Інколи захворювання може виникати в скороминущій нетривалій формі після прийому деяких лікарських засобів, наприклад пеніциліну і фамотидину, при корості, мастоцитозі, дерматоміозиті, травмах, наприклад від коралового рифу, в місцях укусу/укусів комах. Але при цьому потрібне проведення подальших досліджень з метою з’ясування можливих етіологічних факторів ДКР.

Патогенез

вгору

Дослідження конкретних механізмів розвитку ДКР відбувається досі, однак достовірних гіпотез з цього приводу поки що немає. У деяких випадках було доведено її генетичний характер з автосомно-домінантним механізмом. Але при цьому відомо, що механізм розвитку почервоніння і висипань при уртикарному дермографізмі загалом аналогічний іншим типам КР і відбувається за рахунок активації лаброцитів (опасистих клітин) шкіри з виділенням гістаміну та інших біологічно активних сполук. Вони розширюють артеріоли, підвищують проникність судинної стінки, уповільнюють резорб­цію тканинної рідини, призводячи до набряку, а також подразнюють рецептори шкіри, спричинюючи відчуття свербежу.

В даний час передбачається, що до дегрануляції опасистих клітин призводить утворення антигена (своєрідний феномен «автоалергії»), який виділяється при механічній стимуляції шкіри, що спричинює утворення специфічних IgE-антитіл, спрямованих проти цього антигену. Обговорюється в цьому феномені й роль IgG/IgM-антитіл. Однак головним нерозкритим секретом ДКР залишається той факт, чому і як саме активуються лаброцити шкіри при даному стані. Передбачається, що через генетичні або обмінні чинники їх мембрана стає нестабільною, а їх дегрануляція відбувається при простому механічному впливі на шкіру.

Частина фахівців, переважно дерматологи, стверджують, що і в здорової людини при механічному впливі на тканини відбувається активація невеликої кількості стовбурових клітин. Однак кількість виділених біологічно активних речовин при цьому настільки мала, що не може спричинити сильну реакцію. Тоді як у хворих на ДКР з тих чи інших причин сильно підвищується чутливість тканин до гістаміну, тому навіть його невеликі кількості здатні призвести до появи уртикарій. Тобто прихильники цієї гіпотези вважають, що проблема уртикарного дермографізму полягає не в лаброцитах, а в порушенні реактивності тканин організму. Але можливо, що в розвитку ДКР грають роль обидва вищеописаних механізми. Крім того, встановлено, що забарвлення шкіри при штриховому натисканні на неї пов’язане з розширенням (червоний автографізм) або звуженням (біла форма) дрібних судин, що забезпечують кровопостачання шкіри. При цьому не з’ясовано, чому саме шкіра різних пацієнтів реагує на штрихове натискання за тим чи іншим типом. Отже, потрібне проведення наступних досліджень з метою з’ясування патогенетичних механізмів ДКР.

Класифікація

вгору

Уртикарний дермографізм може зустрічатися як ізольований стан, так і в пацієнтів з ХІКР. За формою можна класифікувати ДКР наступним чином:

  • первинна, яка розвивається безпосередньо внаслідок дії провокуючого фактора;
  • вторинна, коли хвороба провокується супутньою патологією (мастоцитоз, неврологічні захворювання, системни червоний вовчак, сироваткова хвороба).

За швидкістю реакції виділяють три типи автографізму:

  • негайний тип (частіший), при якому шкірна реакція проявляється через 2–5 хв після тиску, зберігаючись близько півгодини;
  • середній, коли набряк і подразнення розвиваються в проміжку від півгодини до 2 год і утримуються до 3–9 год;
  • пізній (зустрічається рідко), що демонструє розвиток шкірної реакції через 4–6 год, яка зберігається до 2–3-ї доби.

При середній і пізній реакції свербіж, болючість, припухлість і гіперемія з’являються в місцях, де на тіло чинився тривалий і сильний тиск:

  • на плечах після лямок рюкзака або наплічної сумки;
  • на щиколотках після здавлювання їх тугою резинкою шкарпеток;
  • на зап’ястях після ременя сумки або браслета;
  • в будь-яких місцях, здавлених тісною білизною, ременями;
  • на стопах після тривалого ходіння;
  • на сідницях при довгому сидінні, на шкірі зсередини стегон після кінних і велосипедних прогулянок.

При всіх таких видах ДКР спостерігається чітка послідовність шкірних змін: після дії фізичного подразника виникає почервоніння шкіри, потім почервоніла ділянка припухає, утворюється набряклість, яка наростає, стаючи ширше.

За типом реакції диференціюють:

  • місцевий дермографізм, при якому шкірні реакції обмежені лише ділянкою подразнення шкіри;
  • рефлекторний, коли зміни на шкірі після натискання і проведення по тілу твердим гострим предметом проявляються через 5–20 с у вигляді яскравої червоної смуги шириною до 6–7 мм, утворення якої пояснюється розширенням дрібних артеріол і є типовим вазомоторним рефлексом.

За проявами шкірної реакції виділяють декілька видів дермографізму:

  • червоний, при якому на шкірі виступають червоні або яскраво-рожеві смуги, що утворюються при сильному тиску тупим твердим об’єктом; він більше виражений на верхній частині тіла;
  • білий дермографізм, для якого характерна поява білих смуг при слабкому короткочасному натисканні на шкіру, що обумовлено спазмом капілярів. Він сильніше виявляється на ногах і утримується довше, ніж червоний дермографізм. На відміну від червоного дермографізму така судинна реакція пояснюється не розширенням, а звуженням капілярів;
  • дермографізм піднесений, при якому спочатку утворюються червоні смуги шириною до 60 мм з нерівними контурами, які через 2–3 хв змінюються білими, набухають над шкірою і тривалий час зберігаються у вигляді бульбашок. Подібні шкірні зміни зумовлені високою проникністю судинної стінки і відображені на рисунку 1.

Рис. 1. Види дермографізму

Таким чином, ДКР може проявлятися по-різному, про що детальніше буде сказано нижче.

Клінічна картина

вгору

ДКР найчастіше проявляється розвитком еритеми, висипань у вигляді пухирів, свербежу шкіри на тих її ділянках, які зазнали механічної дії (рис. 2). Часто висипання з’являються в місцях тертя, здавлення одягом (наприклад, нижньою білизною), при носінні годинника, шкарпеток, а також навколо пояса, а іноді при купанні під душем або при подальшому витиранні обличчя та тіла рушником. Пухирі можуть бути різної форми: продовгуватими, лінійними, квадратними, у формі діаманта тощо. Дотик до обличчя, розчісування, тертя повік або губ можуть призводити до формування дермографічного ангіонабряку. У деяких випадках причиною розвитку таких симптомів може бути незначний удар по тілу, проведення по шкірі пальцем або іншим предметом з легким натисканням. При цьому іноді на шкірних покривах навіть можна таким чином «малювати» (див. рис. 1). Висипання і почервоніння при ДКР можуть з’являтися через 5–10 хв після впливу відповідного стимулу, зберігатися від декількох годин до декількох днів, після чого вони безслідно зникають за відсутності повторних фізичних впливів. Ніяких атрофічних чи інших наслідків на шкірі навіть при багаторазових висипаннях не спостерігається.

Рис. 2. Типові прояви ДКР

Таким чином, симптоматика автографізму/дермографізму при механічному подразненні шкіри має такі базові ознаки:

  • поява червоних, рожевих, білястих смуг, розміщених за ходом дії подразника або повторючи його форму;
  • свербіж, набряклість, печіння і відчуття натягу шкіри;
  • спухання шкіри у вигляді бульбашок.

Але при цьому особливістю дермографізму на відміну від інших алергічних уражень шкіри є часта відсутність свербіння або його дуже слабка інтенсивність. Симптоматичний дермографізм слід відрізняти від звичайного дермографізму, коли пухирі з’являються, але при цьому не виникає свербежу, після того як на шкіру діють шляхом натискання. Інші типи дермографізму, такі як білий дермографізм (у хворих на атопію), не пов’язані з cимптоматичним дермографізмом.

Слід відмітити, що деякі форми так званої аквагенной кропив’янки насправді є різновидом уртикарного дермографізму. При цьому після відвідування душа у хворого виявляються еритема у вигляді поздовж­ніх смуг, свербіж шкіри, висипання у вигляді пухирів. Доведено, що це обумовлено механічним впливом струменів води на шкірні покриви, тобто причина розвитку таких симптомів така сама, як і при звичаній ДКР. У багатьох випадках прояви цього стану можуть спостерігатися на тлі ендокринних розладів, проблем з шлунково-кишковим трактом, глистних інвазій і деяких інших патологій. Різноманітні види дермографізму з відповідною симптоматикою, а також визначення частоти та тривалості ХІКР згідно з міжнародними узгоджувальними документами представлені в таблицях 1, 2.

Таблиця 1. Види дермографізму і відповідна їх симптоматика

Реакція

Вид дермографізму

Базові симптоми

Можуть проявлятися

Початок проявів, їх тривалість

Негайна

Білий (слабке швидке натискання); червоний (сильне, більш тривале натискання

Смуги червоні або білі, пухирі, еритема (почервоніння)

Свербіж, печіння, болючість, загальна слабкість, озноб, головний біль, нудота

З’являються у діапазоні від 3 с до 10 хв після натискання на шкіру;

утримуються 0,5–2 год

Змішана

Червона смуга, що оточена білою облямівкою

     

Сповільнена

Червоний, після тривалої дії стимулу

Червоні, сверблячі, болючі пухирі у формі об’єкта провокації

З’являються в інтервалі від 0,5 до 9 год після фізичного подразнення шкіри; зберігаються близько 36 год

 

Змішана

Піднесений

1-ша стадія: червоні, нерівні смуги.

2-га стадія: білясті пухирі лінійної форми, які піднімаються над шкірою (схожі на пухирі від опіку) та оточені рожево-червоною зоною

Тривалість 1-ї стадії – 2–3 хв;

2-га стадія триває від 0,5 до 36 год

 

Таблиця 2. Визначення частоти й тривалості ХІКР

Тип КР

Визначення

Частота

Тривалість перебігу

Симптоматичний дермографізм

Свербіж та/або відчуття печіння шкіри та поява лінійних пухирів внаслідок дії розгинаючої сили на поверхню шкіри

1–5% у загальній популяції

6,5 року зі значною варіацією

Холодова

Сверблячі пухирі чи АНН після впливу холоду на шкіру

До 1/3 усіх випадків фізичної КР

4,8–7,9 року

Теплова

Сверблячі пухирі після впливу тепла на шкіру

Надзвичайно рідкісна, інформація відсутня

Надзвичайно рідкісна, інформація відсутня

Відстрочена КР від тиску

Еритематозний набряк шкіри після дії тиску

37% пацієнтів з ХСКР, але рідко як первинна ІКР

6–9 років

Сонячна

Сверблячі пухирі, що виникають після впливу світла (УФ-випромінювання та/або видимого світла)

Рідко в загальній популяції, 0,08% пацієнтів з ХСКР [75], 18% пацієнтів звертаються у лікарню з приводу проблем шкіри, пов’язаних з впливом сонця

3–6 років

Вібраційний АНН

Набряки шкіри одразу після впливу вібрації

Надзвичайно рідкісна, інформація відсутня

Надзвичайно рідкісна, інформація відсутня

Холінергічна

Сверблячі пухирі, що виникають після активного чи пасивного зігрівання

4–11,2% популяції

4–7,5 року

Аквагенна

Сверблячі пухирі чи АНН, що виникають після контакту шкіри з водою

Дуже рідкісна, інформація відсутня

Дуже рідкісна, інформація відсутня

Контактна

Сверблячі пухирі чи АНН, що виникають після контакту з подразнювальним агентом

Різна, залежно від провокуючого чинника

Різна, залежно від провокуючого чинника

Діагностика

вгору

Діагностика ДКР, як і інших видів ХІКР, базується на скаргах, анамнезі пацієнта, фізикальних даних і результатах провокаційного тестування. У всіх пацієнтів з підозрою на ХІКР в анамнезі, якщо це можливо, для підтвердження діагнозу слід провести провокаційне тестування. У пацієнтів з тяжкою ХІКР можуть мати місце системні ознаки і симптоми під час провокаційного тестування, які варіюють від запаморочення, вертиго, блювання/діареї та свистячого дихання аж до розвитку анафілактичного шоку. Таким чином, провокаційне тестування має проводитися тільки лікарями, які пройшли спеціальну підготовку та мають досвід надання екстреної допомоги при алергічних реакціях, і лише у закладі, де є засоби для невідкладного лікування таких пацієнтів.

Оскільки в пацієнтів з ХІКР, до якої належить ДКР, може проявлятися більше одного типу КР, необхідно провести провокаційне тестування з усіма імовірними тригерами (наприклад, тепло, холод, УФ-випромінювання, тиск, вібрація, штрихове подразнення, фізичні вправи). У пацієнтів з ХІКР, у яких також спостерігається ХСКР, остання повинна діагностуватися і лікуватися згідно з наявними поточними міжнародними рекомендаціями. Як і ХСКР, ХІКР може значно погіршувати якість життя, а ХІКР, у свою чергу, також може мати значні наслідки для професійної та робочої діяльності.

Рис. 3. Типовий дерматографометр

Перед проведенням провокаційного тестування слід припинити прийом антигістамінних препаратів (АГП) за 3 дні, а глюкокортикоїдів (ГК) – за 7 днів до дослідження. Калібрований дермографометр (один з його прикладів наведений на рис. 3) є комерційно доступним (HTZ Limited, New Addington, UK). Він має підпружинений гладенький сталевий наконечник діаметром 2,3 мм. Тиск на наконечнику може змінюватися шляхом повороту головки, згорнутої у верхній частині приладу. Налаштування, згідно зі шкалою від 0 до 15, є еквівалентне діапазону тисків від наконечника у межах 20–160 г/мм2 (196–1569 кПа). Інструмент повинен бути відкалібрований перед використанням у клінічній практиці для регулювання прикладеного тиску до необхідних значень. Виникнення сверблячих пухирів, що пальпуються, у відповідь на прикладений тиск силою < 36 г/мм2 вважається діагностичною ознакою симптоматичного дермографізму. Регульованість інструменту дає змогу визначити поріг дії тригерного фактора.

Рис. 4. Результати провокаційних тестів при ДКР

Нещодавно був розроблений спрощений тестер дермографізму – це інструмент (FricTest; Моxie, Берлін, Німеччина), що складається з пластикового гребінця з чотирма наконечниками (довжиною 3,0; 3,5; 4,0 і 4,5 мм відповідно), які застосовують поступово на шкіру, що дає змогу визначити поріг дії. Кожен наконечник має діаметр 3 мм і дещо закруглений кінець, щоб мінімізувати травматизацію шкіри. Для того щоб отримати відповідь, прилад поміщають вертикально таким чином, щоб кінчики торкалися шкіри, а потім один раз проводять по всій ширині по внутрішній поверхні передпліччя уздовж близько 60 мм. Відповідь на дермографічну пробу (рис. 4) вважається позитивною, якщо сверблячий пухир, що пальпується, шириною ≥ 3 мм з’являється протягом 10 хв після провокації.

У рамках діагностики симптоматичного дермографізму за відсутності стандартизованого дерматографометра застосовують гладенький тупий предмет (закрита кулькова ручка або дерев’яний шпатель), які слід тримати перпендикулярно до шкіри і здійснити легке натискування на внутрішню поверхню передпліччя або верхню частини спини. Шкіра досліджуваної ділянки має бути неушкодженою, а також без видимих ознак інфекції або запалення. Результат вважається позитивним, якщо протягом 10 хв після провокації виникають сверблячі пухирі, які можна пропальпувати. Виникнення у відповідь несверблячих пухирів вказує на простий дермографізм (загальний фізіологічний варіант).

Результати інших методів дослідження, які традиційно використовують у алергології, наприклад, збільшення у крові вмісту еозинофілів, загального та алерген-специфічного IgE, рідко відображають ті чи інші зміни саме при ДКР. Вони здатні підтвердити наявність супутньої алергопатології у пацієнта.

Диференційна діагностика

вгору

Найчастіше диференційну діагностику ДКР проводять з іншими видами ХІКР (холодова, теплова, відстрочена від тиску, сонячна, холінергічна, аквагенна, контактна, вібраційний АНН). В основі такої діагностики лежать результати анамнезу, фізикальних даних пацієнта, відповідного провокаційного тестування.

Лікування

вгору

Терапія пацієнтів з ДКР повинна бути спрямована на запобігання впливу тригерного фактора і усунення симптомів з метою досягнення повного контролю ознак і симптомів захворювання. Гістамін є головним медіатором, який бере участь у розвитку симптомів ДКР, тому захворювання зазвичай добре піддається терапії АГП, як і інші форми КР. Мета лікування пацієнта з ДКР полягає в тому, щоб знизити вираженість свербежу та висипань. Терапію пацієнтів з ДКР слід розпочинати зі стандартних добових доз неседативних АГП ІІ покоління, які є препаратами вибору при цьому захворюванні. Препарати можна призначати на кілька місяців, якщо захворювання має тривалий перебіг, або за потреби при епізодичній появі симптомів. При більш тяжкому перебігу захворювання можливе застосування off-label високих добових доз АГП (в цьому випадку препарати призначають з інтервалом 12, а не 24 год). Інколи може знадобитися комбінація двох і більше АГП.

У численному арсеналі АГП особливе місце належить цетиризину. При проведенні аналізу низки таких найважливіших параметрів, як ефективність, безпека, вартість лікування, світовий досвід використання, виявляється, що саме він має суттєві переваги над іншими АГП. Також цетиризин виявляє селективну блокуючу дію на гістамінові рецептори без попереднього метаболізму в печінці.

Як відомо, більшість інгібіторів H1-рецепторів ІІ покоління метаболізуються в печінці ізоферментами системи цитохрому Р450 і за рахунок їх активних метаболітів, які накопичуються в крові, чинять антигістамінний вплив на клітини організму. Метаболічний фактор також має вирішальне значення при одночасному використанні препаратів, які метаболізуються через систему цитохрому Р450.

Цетиризин має швидкий початок дії, яка проявляється вже з 20-ї хвилини після прийому. Препарат характеризується високим ступенем блокади гістамінових рецепторів, оскільки через 4 год він становить 95%, а через 24 год залишається на достатньо високому рівні і дорівнює 57%, що дає змогу надійно використовувати його 1 раз на добу. Крім того, цетиризин має низький обсяг розподілу в тканинах (0,56 л/кг маси тіла), який максимально наближений до оптимального (0,6 л/кг маси тіла), що визначає його високу ефективність і безпеку.

В останні роки виявлені структурні особливості молекули цетиризину. Так, деякі АГП існують у формі цвіттер-іону (акривастин, цетиризин, левокабастин, фексофенадин). Цвіттер-іон (біполярний іон; нім. zwitter – гібрид) – це молекула, яка, будучи загалом електронейтральною, у своїй структурі має частини, що несуть як негативний, так і позитивний заряди, локалізовані на різних, у тому числі протилежно розташованих, атомах. Така хімічна форма препарату впливає на його фармакокінетичні властивості, що й було показано для цетиризину. Оскільки цвіттер-іони є поверхнево-активними речовинами, то дана властивість забезпечує цетиризину мінімальний об’єм розподілу і мінімальну внутрішньоклітинну концентрацію, а також тропність до тканин шкіри, що особливо важливо для пацієнтів з ХКР, в тому числі з ДКР.

Слід також відмітити, що крім селективної блокади Н1-рецепторів цетиризин пригнічує вивільнення ейкозаноїдів зі стовбурових клітин і макрофагів, знижує експресію молекул адгезії IСАМ-1, селектину Р, зменшує клітинну інфільтрацію в ранній і пізній фазах алергічної реакції, уповільнює продукцію простагландинів і лейкотрієнів, що наділяє цетиризин протизапальними та антилейкотрієновими властивостями. Цетиризин зменшує активність ядерного фактора каппа-В (NF-κB, nuclear factor-κB), причому переважно в шкірі. Це саме той фактор транскрипції, який після стимуляції Н1-рецептора NF-κB звільняється від інгібітора (i-κВ), активується і проникає в ядро клітини, стимулює утворення медіаторів запалення: білкових молекул адгезії і прозапальних цитокінів, що виділяються клітинами, в тому числі макрофагами й еозинофілами. Так, у дослідженнях було показано інгібування пізньої стадії алергічної відповіді цетиризином у дозі 20 мг (гальмування міграції еозинофілів, нейтрофілів і базофілів) протягом 12 год після внутрішньошкірного введення алергена.

Цетиризин у низці досліджень продемонстрував виражену та тривалу антигістамінну дію та швидше за інших АГП усував уртикарні елементи висипу при ХКР. Так, у порівнянні з дезлоратадином і олопатадином цетиризин швидше та ефективніше усував пухирі та гіперемію шкіри, спричинені гістаміном. Характерною особливістю цетиризину є висока здатність проникнення в шкіру і, відповідно, ефективність при шкірних проявах алергії, а його безпека дозволила рекомендувати застосування вдвічі збільшених доз цетиризину, що схвалено NICE і дозволено інструкцією для медичного застосування (ESUOM31: Chronic urticaria: off-label doses of cetirizine. Published: 08 July 2014 р.).

Серед дерматологів, алергологів, оториноларингологів України і лікарів інших спеціальностей найбільш популярним препаратом цетиризину є Цетрин виробництва компанії Dr. Reddy’s. Так, за даними дослідницької компанії «Фармстандарт», в останні роки саме Цетрин є тим таблетованим АГП, який найбільш часто використовується в Україні. Важливо, що Цетрин має власну доказову базу і тривалий досвід широкого медичного застосування (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/docs/queryah.cfm; search for Dr. Reddy’s). За офіційними даними FDA, Цетрин має доведену клінічну еквівалентність оригінальному препарату цетиризину (http://www.drreddys.com/germany.aspx; http://www.drreddys.com/united-kingdom.aspx). Крім того, Цетиризин виробництва компанії Dr. Reddy’s поставляється в США і країни ЄС, у тому числі Великобританію і Німеччину, що додатково підкреслює його ефективність і безпеку.

Слід відзначити, що додатковий ефект у лікуванні пацієнтів з ХРК може з’явитися при додаванні до лікування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, таких як ранітидин, фамотидин або циметидин. Проте ефективність такого лікування показана не у всіх дослідженнях.

Омалізумаб, моноклональні анти-IgE-антитіла успішно застосовували для лікування хворих на ХІКР, зокрема ДКР, у дозі 150–300 мг. Багато пацієнтів відзначили повне зникнення симптомів захворювання протягом кількох днів після першої ін’єкції омалізумабу без розвитку його побічних ефектів.

Є позитивний досвід застосування у таких пацієнтів кетотифену. В окремих дослідженнях була відзначена ефективність УФ-опромінення і ПУВА-терапії. Проте у більшості пацієнтів поліпшення стану було короткочасним, а симптоми ДКР поновлювалися через 2–3 дні після припинення фототерапії.

Не відзначено значного поліпшення перебігу ДКР при лікуванні пацієнтів блокатором кальцієвих каналів ніфедипіном.

Рис. 5. Алгоритм фармакотерапії пацієнтів з ХКР

Ефективність антилейкотрієнових препаратів, циклоспорину А і внутрішньовенних препаратів імуноглобуліну, які застосовують при інших видах КР, поки невідома.

В останніх міжнародних узгоджувальних документах щодо ведення пацієнтів з ХІКР існують окремі рекомендації і для ДКР. Так, щодо лікування cимптоматичного дермографізму: окрім того, що пацієнтам надається рекомендація уникати тригерного чинника, застосовують також медикаментозне лікування. Як першу лінію терапії призначають неседативні Н1-АГП ІІ покоління в дозі, що вказана в інструкції (рівень доказовості А, найкраща практична рекомендація). У пацієнтів, які не досягають контролю хвороби за допомогою першої лінії лікування, рекомендують збільшення дози АГП аж до чотирьох разів (рівень доказовості 0, найкраща практична рекомендація). Такий метод лікування вважається другою лінією терапії, і, хоча переконливі докази відсутні, через відмінний профіль безпеки, низьку ціну й високу ефективність, як стверджують автори досліджень, останні рекомендації вважають таке лікування прийнятним. Варіанти третьої лінії терапії охоплюють омалізумаб (рівень доказовості B, найкраща практична рекомендація) і циклоспорин (рівень доказовості В). Фототерапія і фотохіміотерапія (рівень доказовості В) також вважаються ефективними.

Сучасний алгоритм фармакотерапії хворих на ХКР наведений на рис. 5.

Ускладнення

вгору

При розвитку ДКР у частини пацієнтів можливі наступні ускладнення:

  • розвиток астенії та депресії при частих загостреннях КР;
  • стоншення, пошкодження дерми, приєднання вторинної бактеріальної та грибкової інфекції в місцях тривалої дії провокуючих факторів;
  • розвиток загальних симптомів нездужання;
  • розвиток імунодефіцитного стану;
  • розвиток у осіб із супутньою алергопатологією набряку Квінке, небезпечних для життя набряку гортані, анафілактичного шоку.

Профілактика

вгору

Для того щоб загострення ДКР виявлялися значно рідше, необхідно:

  • уникати ситуацій, пов’язаних з тиском на шкіру, особливо тривалим, що супроводжується тертям;
  • не одягати одяг із синтетичних і вовняних тканин;
  • не використовувати жорсткі мочалки, а також не розтирати ретельно тіло рушником;
  • виключити силовий масаж (тільки тип погладжування);
  • уникати перевтоми, стресів, перегрівання і пере­охолодження, які можуть стати провокаторами загострення хвороби;
  • провести консультації та обстеження у гастроентеролога, ендокринолога, невропатолога, паразитолога, імунолога.

Прогноз

вгору

Найчастіше при ДКР прогноз для пацієнтів сприятливий. При усуненні дії провокуючих факторів і раціо­нальному лікуванні можливе навіть повне одужання. Але в більшості випадків пацієнти після досягнення ремісії припиняють лікування, що нерідко призводить до рецидивного перебігу ДКР.

Проблеми, які потребують подальших досліджень

вгору

Подальшого вивчення як для ХІКР загалом, так і для ДКР, потребують наступні питання:

  • основні причини ХІКР, окрім контактної КР, залишаються невідомими і потребують подальшого дослідження;
  • необхідні подальші дослідження, які б допомогли краще охарактеризувати етіологію та патогенез ХІКР;
  • слід вивчити загальну та регіональну поширеність ХІКР і захворюваність на неї;
  • необхідна стандартизація та узгодження протоколів тестування, а також розробка ефективніших інструментів для виконання тестування при всіх типах ХІКР;
  • необхідна розробка специфічних інструментів для оцінювання якості життя пацієнтів з різними видами ХІКР;
  • необхідне подальше вивчення ефективності та безпеки при ХІКР низки медикаментозних засобів.

Таким чином, ДКР може призводити до зниження якості життя, але не є захворюванням, що загрожує життю, і має в основному сприятливий прогноз. Діагноз захворювання зазвичай встановлюється на підставі клінічної картини і результатів провокаційних тестів. Препаратами вибору для лікування ДКР є АГП ІІ покоління з можливим збільшенням їх дози і/або призначенням альтернативного лікування (наприклад, омалізумаб, блокатори Н2-рецепторів гістаміну) в найбільш стійких і тяжких випадках. Необхідні подальші дослідження для розробки патогенетично обґрунтованих методів лікування пацієнтів з ДКР.

Список літератури

1. Донцов Р. Г., Урываев Ю. В. Дермография у здоровых: зависимость типов реакций кожных сосудов от силы раздражения. Рос. физиол. журн. 2006. С. 232–237.

2. Зайков С. В. Антигістамінні препарати: сьогодення та майбутнє. Здоров’я України. 2017. № 9 (406). С. 54.

3. Зайков С. В., Богомолов А. Є., Катілов О. В. Нові можливості контролю та лікування хронічної кропив’янки. Здоров’я України. 2015. Тематичний номер. № 3 (31). C. 50–52.

4. Гущин И. С. Цетиризни – эталон Н1- антигистаминного средства. М., 2008.

5. Колхир П. В. Доказательная алергологія-иммунология. М.: Практическая медицина, 2010. С. 269–299.

6. Колхир П. В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина, 2012.

7. Колхир П. В., Кочергин Н. Г., Косоухова О. А. Антигистаминные препараты в лечении хронической крапивницы: обзор литературы. Лечащий врач. 2014. С. 25.

8. Олисова О. Ю., Кочергин Н. Г., Косоухова О. А., Колхир П. В. Демографическая крапивница: современные представления о диагностике и лечении заболевания. Лечащий врач. 2016. № 4.

9. Borzova E., Rutherford A., Konstantinou G. N., Leslie K. S., Grattan C. E. Narrowband ultraviolet B phototherapy is beneficial in antihistamine-resistant symptomatic dermographism: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2008;59:752–757.

10. Boyle J., Marks P., Gibson J. R. Acrivastine versus terfenadine in the treatment of symptomatic dermographism – a double-blind, placebo-controlled study. J Int Med Res. 1989;17(2):9B-13B.

11-44: список літератури – у редакції

ДЕРМОГРАФИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА: СОВРЕМЕНННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЕЮ

С.В. Зайков, П.В. Гришило, А.А. Варицкая

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины»

Резюме

В статье представлена актуальность проблемы дермографической крапивницы, ее клиническая классификация, особенности диагностики и современного лечения.

Ключевые слова: дермографическая крапивница, симптомы, лечение.

DEMOGRAPHIC URTICARIA: MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT

S.V. Zaikov, P.V. Hryshylo, H.O. Varytska

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

SO «National institute of phthisiology and pulmonology named after F.H. Yanovskyi of NAMS of Ukraine»

Abstract

The article presents the relevance of the problem of dermographic urticaria, its clinical classification, features of diagnosis and modern treatment.

Key words: dermographic urticaria, symptoms, treatment.

Поділитися з друзями: