сховати меню

Кишенькове керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики хронічного обструктивного захворювання легень

сторінки: 31-44

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, перегляд 2017 р.

Що таке ХОЗЛ?

вверх

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – це поширена патологія, що піддається лікуванню та профілактиці і характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням повітряного потоку, що зумовлені патологічними змінами в дихальних шляхах і/або альвеолах, які зазвичай спричинені впливом шкідливих часточок або газів у значних концентраціях. Хронічне обмеження повітряного потоку, притаманне ХОЗЛ, є наслідком захворювань дрібних дихальних шляхів (наприклад, обструктивний бронхіоліт) і руйнування паренхіми (емфізема), відносний внесок яких варіює в кожному окремому випадку (рис. 1).

Рис. 1. Етіологія, патобіологія і патологія ХОЗЛ, що призводять до обмеження повітряного потоку та появи клінічних проявів

Що призводить до ХОЗЛ?

вверх

В усьому світі основним фактором ризику ХОЗЛ вважають куріння тютюну. Чинниками ризику розвитку ХОЗЛ є різні види куріння тютюну (наприклад, трубка, сигара, кальян) і марихуани. Забруднення атмосферного повітря, повітря виробничих і житлових приміщень (внаслідок спалювання біопалива) також є важливими факторами ризику розвитку ХОЗЛ.

ХОЗЛ може також розвинутись і в осіб, що не курять. ХОЗЛ є результатом складної взаємодії тривалого кумулятивного впливу шкідливих газів і часточок з особливостями організму людини, такими як генетичні фактори, гіперчутливість дихальних шляхів, порушення розвитку легень у дитинстві [3–5].

Часто поширеність ХОЗЛ безпосередньо пов’язана з поширеністю куріння тютюну, хоча в багатьох країнах основними факторами ризику ХОЗЛ є забруднення атмосферного повітря, повітря на виробництві та в житлових приміщеннях (внаслідок спалювання деревини та інших видів біопалива) [6, 7].

Фактори ризику розвитку ХОЗЛ:
  • Куріння тютюну – у тому числі сигарет, трубок, сигар, кальяну, інші види куріння тютюну, популярні в багатьох країнах, а також пасивне куріння.
  • Забруднення повітря приміщень – внаслідок спалювання біопалива, що використовується для приготування їжі та опалювання в погано вентильованих приміщеннях, – фактор ризику, який переважно впливає на жінок у країнах, що розвиваються.
  • Професійний вплив – органічний і неорганічний пил, хімічні речовини та пари – недооцінені фактори ризику розвитку ХОЗЛ [6, 8].
  • Забруднення атмосферного повітря – сприяє збільшенню загального навантаження на легені інгаляційними часточками, хоча, вочевидь, чинить відносно невеликий вплив на розвиток ХОЗЛ.
  • Генетичні чинники, такі як тяжкий спадковий дефіцит α1-антитрипсину [9].
  • Вік та стать – старіння та жіноча стать збільшують ризик виникнення ХОЗЛ.
  • Ріст і розвиток легень – будь-який фактор, який впливає на формування легень під час вагітності та в дитинстві (мала маса тіла при народженні, респіраторні інфекції тощо), здатні збільшити ризик розвитку ХОЗЛ.
  • Соціально-економічний статус: є вагомі докази того, що ризик розвитку ХОЗЛ обернено корелює із соціально-економічним статусом [10]. Однак лишається нез’ясованим, чи це є наслідком впливу зовнішніх і внутрішніх забруднювачів повітря, скупчення людей, недостатнього харчування, інфекцій або інших чинників, обумовлених низьким соціально-економічним статусом.
  • Бронхіальна астма (БА) та гіперреактивність дихальних шляхів: БА може бути фактором ризику формування обмеження повітряного потоку та ХОЗЛ.
  • Хронічний бронхіт – може збільшувати частоту загострень, а також їх тяжкість.
  • Інфекції: наявність у анамнезі тяжких інфекцій дихальних шляхів у дитинстві асоціюється зі зниженням функції легень і посиленням респіраторних симптомів у дорослому віці [11].

Діагностика і оцінка тяжкості ХОЗЛ

вверх

Панель 1

Ключові положення

  • Наявність ХОЗЛ слід підозрювати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння і/або наявністю факторів ризику захворювання в анамнезі (табл. 1).
  • Для встановлення діагнозу необхідно провести спірометрію; відношення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1)/форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) < 0,70 після застосування бронходилататора підтверджує наявність постійного обмеження повітряного потоку.
  • Метою оцінки тяжкості ХОЗЛ є встановлення ступеня тяжкості захворювання, у тому числі ступеня обмеження повітряного потоку, впливу захворювання на стан здоров’я пацієнта та ризик майбутніх подій (загострення, госпіталізація або смерть) для вибору відповідної лікувальної тактики.
  • У хворих на ХОЗЛ часто розвиваються супутні хронічні захворювання, зокрема серцево-судинні хвороби, дисфункція скелетних м’язів, метаболічний синдром, остеопороз, депресія, тривожні стани, рак легень. Їх слід активно виявляти та належним чином лікувати, адже вони можуть впливати на смертність та рівень госпіталізації.

Таблиця 1. Основні критерії для припущення наявності у хворого ХОЗЛ (розглядати діагноз ХОЗЛ і проводити спірометрію за наявності будь-якого з цих критеріїв у віці понад 40 років. Ці критерії не є діагностичними, проте наявність кількох ключових критеріїв підвищує ймовірність діагнозу ХОЗЛ. Спірометрія необхідна для підтвердження діагнозу)

Задишка

Прогресує впродовж тривалого часу.

Посилюється під час фізичного навантаження.

Постійна

Хронічний кашель

Може бути інтермітуючим або непродуктивним.

Рецидивна бронхообструкція

Хронічна продукція мокротиння

Будь-яка ознака хронічного утворення мокротиння

Рецидивні інфекції нижніх дихальних шляхів

Фактори ризику в анамнезі

Фактори з боку людини (генетичні фактори, вроджені аномалії та порушення розвитку).

Куріння тютюну (в тому числі популярні місцеві форми випуску).

Дим, що утворюється під час приготування їжі та опалювання приміщень.

Промисловий пил, пари, дим, гази та інші хімічні речовини

Сімейний анамнез ХОЗЛ і/або наявність факторів ризику в дитинстві

Низька маса тіла при народженні, респіраторні інфекції в дитинстві тощо

 

Діагностика

вверх

Діагноз ХОЗЛ слід розглядати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або продукцією мокротиння та/або наявністю факторів ризику розвитку захворювання в анамнезі. Детальний збір анамнезу хвороби в нового пацієнта зі встановленим діагнозом ХОЗЛ або підозрою на нього має важливе значення. Спірометрія потрібна для встановлення діагнозу в клінічному контексті [12]; показник ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,70 після застосування бронходилататора підтверджує наявність стійкого обмеження повітряного потоку, а отже і діагноз ХОЗЛ у пацієнтів з відповідними симптомами і наявністю суттєвого впливу шкідливих подразників. Спірометрія є найбільш відтворюваним та об’єктивним методом визначення обмеження повітряного потоку. Це неінвазивний і доступний тест. Незважаючи на хорошу чутливість, вимірювання лише пікової швидкості видиху (ПШВ) не може бути єдиним надійним діагностичним критерієм через його низьку специфічність [13].

Диференційна діагностика

вверх

Основним диференційним діагнозом є БА. У деяких пацієнтів з хронічною БА за допомогою поточних методів візуалізації та фізіологічного дослідження неможливо провести чітку диференційну діагностику з ХОЗЛ. Ведення таких пацієнтів є подібним до такого при БА. Інші можливі діагнози звичайно легше відрізнити від ХОЗЛ (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика ХОЗЛ

Діагноз

Клінічні ознаки

ХОЗЛ

Початок у середньому віці.

Симптоми поступово прогресують.

Куріння тютюну або вплив іншого диму в анамнезі

БА

Ранній дебют (часто в дитячому віці).

Симптоми значно варіюють з дня у день.

Симптоми погіршуються вночі/рано вранці.

Можуть спостерігатись алергія, риніт і /або екзема.

БА в сімейному анамнезі.

Супутнє ожиріння

Вроджена серцева недостатність

Збільшення розмірів серця на рентгенограмі, набряк легень.

Дослідження легеневої функції виявляє зменшення легеневих об’ємів, немає обмеження повітряного потоку

Бронхоектази

Велика кількість гнійного мокротиння.

Зазвичай асоційовані з бактеріальними інфекціями.

Розширення бронхів та стоншення їх стінок за даними рентгенограми та комп’ютерної томографії (КТ)

Туберкульоз

Початок у будь-якому віці.

На рентгенограмі виявляють інфільтрати.

Мікробіологічне підтвердження.

Висока захворюваність на туберкульоз у регіоні

Облітеруючий бронхіоліт

Початок у молодому віці, у некурців.

В анамнезі може бути ревматоїдний артрит, гострий вплив диму.

Спостерігають після пересадки легень або кісткового мозку.

На КТ на видиху виявляють ділянки пониженої щільності

Дифузний панбронхіоліт

Здебільшого в азіатів.

Переважно в чоловіків, некурців.

Майже всі пацієнти мають хронічний синусит.

На рентгенографії органів грудної клітки (ОГК) та КТ з високою роздільною здатністю виявляють центрилобулярні вузлові затемнення і гіперінфляцію

Примітка: зазначені ознаки зазвичай притаманні відповідним захворюванням, але не є обов’язковими. Наприклад, у особи, яка ніколи не курила, може розвинутись ХОЗЛ (особливо в країнах, що розвиваються, де інші чинники ризику можуть бути важливішими, ніж куріння тютюну); БА може розвинутись у дорослих і навіть осіб похилого віку.

Скринінг вмісту α1-антитрипсину. Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), усі пацієнти з діагнозом ХОЗЛ повинні проходити такий скринінг, особливо в регіонах з високою частотою дефіциту [14]. Низький вміст α1-антитрипсину (< 20% від норми) переконливо свідчить про гомозиготний дефіцит. Також необхідно досліджувати членів сім’ї.

Оцінка тяжкості

вверх

Метою оцінки тяжкості ХОЗЛ є визначення ступеня обмеження повітряного потоку, його впливу на стан здоров’я пацієнта та ризик майбутніх подій (загострення, госпіталізація або смерть) для призначення відповідного лікування. Для досягнення таких цілей під час оцінки тяжкості ХОЗЛ слід враховувати наступні аспекти:

  • наявність та вираженість змін спірометричних даних;
  • теперішня природа та вираженість симптомів у пацієнта;
  • анамнез загострень і майбутні ризики;
  • наявність супутніх захворювань.

Класифікація вираженості обмеження повітряного потоку

Класифікація вираженості обмеження повітряного потоку при ХОЗЛ наведена в таблиці 3. Для зручності використовують конкретні спірометричні показники. Спірометрію слід проводити після введення відповідної дози принаймні одного інгаляційного бронходилататора короткого дії, аби мінімізувати варіативність.

Таблиця 3. Класифікація вираженості обмеження повітряного потоку при ХОЗЛ (заснована на показнику ОФВ1 після застосування бронходилататора; при ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7)

GOLD 1

Легке

ОФВ1 ≥ 80% від прогнозованого значення

GOLD 2

Помірне

50% ≥ ОФВ1 < 80% від прогнозованого значення

GOLD 3

Тяжке

30% ≥ ОФВ1 < 50% від прогнозованого значення

GOLD 4

Дуже тяжке

ОФВ1 < 30% від прогнозованого значення

Слід зазначити, що існує лише слабка кореляція між ОФВ1, вираженістю симптомів і порушенням стану здоров’я пацієнта [15, 16]. З цієї причини також необхідно проводити належну оцінку вираженості симптомів.

Оцінка симптомів

Раніше ХОЗЛ розглядали як захворювання, яке переважно характеризується задишкою. Просте визначення вираженості задишки за допомогою Модифікованого опитувальника Британської медичної дослідницької ради (Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire; табл. 4) [17] було визнано адекватним, оскільки mMRC відображає інші показники стану здоров’я та прогнозує майбутній ризик смерті [18, 19].

Таблиця 4. Опитувальник mMRC для визначення вираженості задишки

Відмітьте пункт, що вам підходить (лише один)

mMRC Ступінь 0

Я маю задишку лише під час фізичних навантажень

 

mMRC Ступінь 1

Я маю утруднене дихання під час підйому сходами або руху під гору

 

mMRC Ступінь 2

Через задишку я піднімаюсь сходами повільніше, ніж мої ровесники, або мушу зробити зупинку аби перепочити

 

mMRC Ступінь 3

Я роблю вимушену зупинку через кожні 100 м ходьби або через декілька хвилин підйому сходами

 

mMRC Ступінь 4

Я не виходжу з дому через задишку або я маю задишку, коли переодягаюся

 

 

Проте зараз визнається, що ХОЗЛ супроводжується не лише задишкою [20]. Тому рекомендують проводити комплексну оцінку симптомів за допомогою CATTM (оціночний тест при ХОЗЛ – COPD Assessment Test; рис. 2) та CCQ© (опитувальник для контролю ХОЗЛ – COPD Control Questionnaire).

Рис. 2. САТ-оцінювання

Оновлена комбінована оцінка тяжкості ХОЗЛ

Розуміння впливу ХОЗЛ на окремих пацієнтів поєднує в собі клінічну оцінку та спірометричну класифікацію пацієнта та/або ризик загострень. Метод оцінювання ABCD, наведений в GOLD-2011, був значно кращим, ніж спірометричні класифікації GOLD попередніх переглядів, оскільки в ньому відображались результати лікування за оцінкою пацієнтів, а також підкреслювалась важливість запобігання загостренням при веденні пацієнтів з ХОЗЛ. Проте існували суттєві обмеження.

Рис. 3. Покращений ABCD-метод оцінки тяжкості ХОЗЛ

По-перше, ABCD-метод був не кращим, ніж спірометрична класифікація щодо прогнозування смертності чи інших важливих наслідків при ХОЗЛ [21–23]. Більше того, результати групи D були модифіковані за двома параметрами: функцією легень та/або анамнезом загострень, що спричинювало плутанину [16]. Для вирішення цих та інших питань (разом зі збереженням послідовності та простоти для практикуючого лікаря) пропонується вдосконалити оціночний метод ABCD шляхом відокремлення спірометричних класів від груп ABCD. Згідно з деякими терапевтичними рекомендаціями, групи ABCD розділятимуться виключно на основі симптомів пацієнта та анамнезу загострень. Спірометрія у поєднанні з клінічною картиною та анамнезом загострень лишаються важливими для діагностики, прогнозу та розгляду інших важливих терапевтичних підходів. Цей новий підхід до оцінки тяжкості наведено на рисунку 3.

Покращена схема оцінки стану пацієнтів передбачає проведення спірометрії для визначення ступеня обмеження потоку повітря (тобто спірометричний клас). Потім пацієнтам проводять оцінку задишки за допомогою mMRC або вираженості симптомів з використанням CATTM. Зрештою, з’ясовують анамнез загострень (у тому числі попередні госпіталізації).

Ця класифікація може полегшити вибір індивідуальної терапевтичної тактики (запобігання загостренням на противагу полегшенню симптомів, як це описано у наведеному вище прикладі), а також допомагати в збільшенні та зменшенні обсягу терапії в окремих пацієнтів.

Докази на підтримку профілактичної та підтримувальної терапії

вверх


Панель 2

Ключові положення

  • Ключовим є відмова від куріння. Фармакотерапія та замінники нікотину достовірно подовжують період відмови від куріння.
  • Ефективність та безпека електронних сигарет як допоміжного засобу при відмові від куріння є нині невизначеними.
  • Фармакотерапія може полегшити симптоми ХОЗЛ, зменшити частоту і вираженість загострень, поліпшити стан здоров’я та переносимість фізичних навантажень.
  • Кожна фармакологічна схема лікування має бути індивідуалізована та враховувати вираженість симптомів, ризик загострень, побічних ефектів, супутніх захворювань, наявність ліків і їх вартість, а також відповідь пацієнта на лікування, його вподобання та здатність застосовувати різні пристрої для доставки ліків.
  • Необхідно регулярно проводити оцінку техніки інгаляції.
  • Вакцинація проти грипу зменшує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів.
  • Вакцинація проти пневмококової інфекції зменшує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів.
  • Легенева реабілітація покращує симптоми, якість життя, фізичну та психічну повсякденну діяльність.
  • При тяжкій хронічній гіпоксемії в спокої тривала оксигенотерапія покращує виживаність хворих.
  • Пацієнтам зі стабільним ХОЗЛ і помірною десатурацією в спокої чи після фізичного навантаження не слід призначати довготривале лікування киснем регулярно. Однак при оцінці потреби в додатковому кисні необхідно враховувати індивідуальні фактори пацієнта.
  • У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією та госпіталізацією в анамнезії з приводу гострої дихальної недостатності довгострокова неінвазивна вентиляція легень може знизити смертність і запобігти повторній госпіталізації.
  • У деяких пацієнтів з прогресуючою емфіземою, резистентною до адекватної терапії, може бути корисним хірургічне або бронхоскопічне інвазивне лікування.
  • Паліативні підходи ефективні для контролю симптомів при прогресуючому ХОЗЛ.

Відмова від куріння

вверх

Припинення куріння найбільше впливає на природній перебіг ХОЗЛ. Якщо для припинення куріння обрані ефективні ресурси та час, можна досягти довгострокового успіху на рівні до 25% [24].

П’ятиступенева програма втручання (табл. 5) [25–27] є корисною стратегічною основою для медичних працівників, зацікавлених у наданні допомоги своїм пацієнтам щодо відмови від паління [25, 27, 28].

Таблиця 5. Короткий план дій для тих, хто хоче кинути курити

Запитання

На кожному візиті систематично виявляти всіх курців тютюну.

Запровадження ситеми, згідно з якою в кожного пацієнта на кожному візиті фіксують статус щодо куріння

Роз’яснювальна робота

Настійно рекомендувати всім курцям тютюну кинути.

У зрозумілій наполегливій індивідуальній манері настійно рекомендувати всім курцям відмовитись від куріння

Оцінка

Визначити силу і раціональність наміру пацієнта кинути курити.

Запитувати в кожного пацієнта-курця, чи готовий він відмовитись від куріння найближчим часом (наприклад, упродовж наступних 30 днів)

Сприяння

Допомога пацієнтам у відмові від куріння.

Допомогти пацієнтам скласти план відмови від куріння, надавати практичні рекомендації, забезпечувати соціальну підтримку під час лікування, сприяти тому, щоб пацієнт мав соціальну підтримку поза лікуванням, рекомендувати схвалені фармакотерапевтичні засоби, окрім особливих випадків, надавати допоміжну інформацію

Організація

План наступних контактів.

Скласти план наступних контактів: візити чи за телефоном

 

Консультування

Консультування, яке проводять лікарі та інші медичні працівники, значно підвищує успіх відмови від куріння в порівнянні з самостійними стратегіями [29]. Навіть короткі (3-хвилинні) консультації, що спонукають курця до відмови від куріння, підвищують її успішність [29]. Існує зв’язок між інтенсивністю консультування та успіхом відмови від куріння [30].

Вакцинації

вверх

Вакцина проти грипу

Вакцинація проти грипу може зменшити тяжкість захворювання (наприклад, інфекцій нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації) [31] та смертність хворих на ХОЗЛ [32–35].

Пневмококова вакцина

Пневмококові вакцини, PCV13 (13-валентна кон’югована пневмококова вакцина) і PPSV23 (23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина), рекомендовані всім пацієнтам ≥ 65 років (панель 3). PPSV23 також рекомендована молодим пацієнтам з ХОЗЛ з серйозною супутньою патологією, у тому числі хронічними захворюваннями серця або легень [36]. Як було показано, PPSV23 зменшує частоту госпітальних пневмоній у пацієнтів з ХОЗЛ < 65 років з ОФВ1 < 40% від прогнозованого значення або супутніми захворюваннями (особливо серцево-судинною патологією) [37].

Панель 3

Вакцинація при стабільному ХОЗЛ

  • Вакцинація проти грипу зменшує тяжкість захворювання та смертність пацієнтів з ХОЗЛ (рівень доказовості (РД) В).
  • liliSV23 продемонструвала здатність зменшувати частоту госпітальних пневмоній у пацієнтів з ХОЗЛ < 65 років з ОФВ1 < 40% від прогнозованого значення або у пацієнтів з супутніми захворюваннями (РД В).
  • В загальній популяції осіб ≥ 65 років liCV13 продемонструвала значну ефективність у скороченні частоти бактеріємії і тяжких пнев­мококових інфекцій (РД В).

Фармакологічна терапія стабільного ХОЗЛ

вверх

Фармакологічна терапія ХОЗЛ направлена на зменшення вираженості симптомів, частоти та тяжкості загострень, а також підвищення толерантності до фізичних навантажень та покращення загального стану здоров’я. Натепер не існує доказів, що будь-які наявні ліки впливають на тривале зниження функції легень при ХОЗЛ [38–42].

Групи препаратів, які найчастіше використовують для лікування ХОЗЛ, наведено в таблиці 6.

Бронходилататори

Бронходилататори – це препарати, що збільшують ОФВ1 і/або впливають на інші показники спірометрії. Бронходилататори при ХОЗЛ частіше призначають на регулярній основі для профілактики або зменшення вираженості симптомів. Їх токсичність є дозозалежною (див. табл. 6). Короткодіючі бронходилататори не рекомендовані для постійного застосування.

β2-агоністи: основна дія β2-агоністів полягає в тому, що вони розслабляють гладеньку мускулатуру дихальних шляхів, стимулюючи β2-адренергічні рецептори, що збільшує вміст циклічного АМФ і створює функціональний антагонізм бронхоконстрикції. Існують БАКД та БАТД.

Формотерол і сальметерол є БАТД, що застосовуються двічі на добу; вони значно збільшують ОФВ1 і легеневі об’єми, зменшують задишку, покращують стан здоров’я, зменшують частоту загострень і госпіталізацій [43], але не впливають на смертність або швидкість зниження функції легень.

Індакатерол – БАТД, що застосовується один раз на добу, зменшує вираженість задишки [44, 45], покращує стан здоров’я [45], зменшує частоту загострень [45].

Оладатерол і вілантерол є додатковими БАТД, що застосовують один раз на добу, покращують функцію легень та зменшують вираженість симптомів [46, 47].

Побічні ефекти: стимулювання β2-адренергічних рецепторів може призвести до синусової тахікардії та порушень серцевого ритму у пацієнтів зі схильністю. У деяких пацієнтів похилого віку, які отримують високі дози β2-агоністів, незалежно від способу введення, може розвинутись значний тремор.

Антимускаринові препарати

Антимускаринові препарати (АМП) блокують бронхоконстрикторні ефекти ацетилхоліну шляхом впливу на М3-мускаринові рецептори, представлені на гладеньком’язових клітинах дихальних шляхів [48].

Антимускаринові препарати короткої дії (АМПКД), а саме іпратропіум та окситропій, і антимускаринові препарати тривалої дії (АМПТД), такі як тіотропій, аклідиній, глікопіронію бромід та умеклідиній, діють на рецептори по-різному [48]. В ході систематичного огляду рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) було встановлено, що лише іпратропіум має незначні переваги у порівнянні з БАКД щодо функції легень, стану здоров’я та потреби в пероральних глюкокортикостероїдах (ГКС) [49]. Клінічні випробування продемонстрували більший вплив на частоту загострень при лікуванні АМПТД (тіотропіум) у порівнянні з БАТД [50, 51].

Побічні ефекти: інгаляційні антихолінергічні препарати погано всмоктуються, що обмежує небажані системні ефекти, пов’язані з атропіном [48, 52]. Широке застосування препаратів цього класу в широкому діапазоні доз та клінічних умов показало, що вони є безпечними. Основним побічним ефектом є сухість у роті [53, 54].

Метилксантини

Точні механізми впливу похідних ксантину лишаються спірними.

Теофілін – метилксантин, що використовується найчастіше, метаболізується за участю цитохрому P450 та оксидаз зі змішаною функцією. Метаболізм препарату уповільнюється з віком. Є дані про помірний бронхорозширювальний ефект препарату в порівнянні з плацебо при стабільному ХОЗЛ [55]. Додавання теофіліну до сальметеролу забезпечує більш виражене покращення ОФВ1 та зменшення вираженості задишки у порівнянні з самостійним застосуванням сальметеролу [56, 57]. Існують обмежені та суперечливі дані щодо впливу низьких доз теофіліну на частоту загострень [58, 59].

Побічні ефекти: токсичність є дозозалежною, що становить особливу проблему при застосуванні похідних ксантинів, оскільки їх терапевтичний індекс невеликий і більшість переваг від застосування досягається при призначенні доз, близьких до токсичних [55, 60].

Комбінована бронхолітична терапія

Поєднання бронходилататорів з різними механізмами та тривалістю дії може збільшити ефективність бронходилатації з меншим ризиком побічних ефектів порівняно зі збільшенням дози одного бронходилататора [61].

Комбінації БАКД і АМПКД є ефективнішими в порівнянні із застосуванням цих препаратів окремо у покращенні ОФВ1 та зменшенні вираженості симптомів [62].

Застосування формотеролу і тіотропію в окремому інгаляторі чинить більший вплив на ОФВ1, ніж на окремі компоненти препаратів [63]. Є кілька фіксованих комбінацій БАКД та АМПКД в одному інгаляторі (див. табл. 6).

Таблиця 6. Препарати, що найчастіше застосовуються для лікування ХОЗЛ*

Препарат

Інгаляційна форма (мкг)

Розчин для небулайзера (мг/мл)

Пероральна форма

Ін’єкційна форма (мг)

Тривалість дії (год)

β2-агоністи

Короткої дії

Фенотерол

100–200 (ДІ)

1

2,5 мг (таблетки), 0,05% (сироп)

4–6

Левалбутерол

45–90

0,1; 0,21; 0,25; 0,42

6–8

Сальбутамол (альбутерол)

90, 100, 200 (ДІ, СПІ) 3

1; 2; 2,5; 5 мг/мл

2; 4; 5 мг (таблетки); 8 мг (таблетки пролонгованої дії); 0,024% / 0,4 мг (сироп)

0,1; 0,5 мг

4–6; 12 (пролонгованої дії)

Тербуталін

500 (ДІ)

2,5; 5 мг (таблетки)

0,2; 0,25; 1 мг

4–6

Тривалої дії

Арформотерол

0,0075 1

12

Формотерол

4,5–9 (ДІ)

0,01 2

12

Індакатерол

75–300 (ДІ)

24

Олодатерол

2,5; 5 (МАІ)

24

Сальметерол

25–50 (ДІ, СПІ)

12

Антихолінергічні препарати

Короткої дії

Іпратропію бромід

20, 40 (ДІ)

0,2

6-8

Окситропію бромід

100 (ДІ)

7–9

Тривалої дії

Аклідинію бромід

400 (СПІ), 400 (ДІ)

12

Глікопіронію бромід

15,6 і 50 (СПІ) 3

1 мг (розчин)

0,2 мг

12–24

Тіотропій

18 (СПІ); 2,5 і 5 (МАІ)

24

Умеклідиній

62,5 (СПІ)

24

Фіксована комбінація БАКД + антихолінергічний препарат в одному інгаляторі

Фенотерол/іпратропій

50/20 (МАІ)

1,25; 0,5 мг в 4 мл

6–8

Сальбутамол/іпратропій

100/20 (МАІ); 75/15 (ДІ)

0,5; 2,5 мг в 3 мл

6–8

Фіксована комбінація БАТД + антихолінергічний препарат в одному інгаляторі

Формотерол/аклідиній

12/400 (СПІ)

12

Формотерол/глікопіроній

9,6/14,4 (ДІ)

12

Індакатерол/глікопіроній

27,5/15,6 і 110/50 (СПІ) 1

12–24

Вілантерол/умеклідиній

25/62,5 (СПІ)

24

Олодатерол/тіотропій

5/5 (МАІ)

24

Метилксантини

Амінофілін

105 мг/мл (розчин)

250,500 мг

Варіює, до 24

Теофілін (СР)

100–600 мг (таблетки)

250, 400, 500 мг

Варіює, до 24

Фіксована комбінація БАТД + ІГКС в одному інгаляторі

Формотерол/беклометазон

6/100 (ДІ, СПІ)

Формотерол/будесонід

4,5/160 (ДІ); 4,5/80 (ДІ); 9/320 (СПІ); 9/160 (СПІ)

Формотерол/мометазон

10/200; 10/400 (ДІ)

Сальметерол/флютиказон

5/100, 50/250, 5/500 (СПІ), 21/45, 21/115, 21/230 (ДІ)

Вілантерол/флютиказону фуроат

25/100 (СПІ)

Інгібітори ФДЕ-4

Рофлуміласт

500 мкг (таблетки)

Примітки: ДІ – дозований інгалятор, СПІ – сухопорошковий інгалятор; МАІ – м’який аерозольний інгалятор; БАКД – β2-агоністи короткої дії, БАТД – β2-агоністи тривалої дії, ФДЕ-4 – інгібітори фосфодіестерази-4, ІГКС – інгаляційні ГКС; *не всі форми доступні в усіх країнах, в деяких країнах форми випуску та дози можуть відрізнятись; 1наявність дозувань варіює в різних країнах; 2розчин формотеролу для небулайзера ґрунтується на дозі 20 мкг в 2 мл; 3дозування відрізняється в різних країнах.

 

Також було показано, що застосування менших доз БАКД / АМПКД двічі на добу покращує симптоми та стан здоров’я хворих з ХОЗЛ (панель 4) [64].

Панель 4

Бронходилататори при стабільному ХОЗЛ

  • Інгаляційні бронходилататори при ХОЗЛ є основними препаратами для контролю симптомів і зазвичай призначаються на постійній основі для профілактики та зменшення вираженості симптомів (РД А).
  • Застосування БАКД і АМПКД на постійній основі та за потреби покращує ОФВ1 та зменшує вираженість симптомів (РД А).
  • БАТД і АМПТД суттєво покращують функцію легень, зменшують задишку, поліпшують загальний стан здоров’я і знижують частоту загострень (РД А).
  • АМПТД є ефективнішими у порівнянні з БАТД щодо зниження частоти загострень (РД А) і госпіталізацій (РД B).
  • Комбіноване застосування БАТД і АМПТД ефективніше збільшує ОФВ1 і зменшує вираженість симптомів у порівнянні з монотерапією (РД А).
  • Комбіноване застосування БАТД і АМПТД ефективніше знижує частоту загострень у порівнянні з монотерапією (РД B) або комбінацією з інгаляційними ГКС (ІГКС)/БАТД (РД B).
  • Тіотропій покращує ефективність легеневої реабілітації, збільшуючи толерантність до фізичних навантажень (РД B).
  • Теофілін виявляє незначний бронхорозширювальний ефект при стабільному ХОЗЛ (РД А) і помірний симптоматичний ефект (РД В).

Протизапальні препарати

Натепер загострення (частота загострень, пацієнти принаймні з 1 загостренням, період до першого загострення) є основним клінічно значущим показником, який використовується для оцінки ефективності препаратів з протизапальним ефектом (панель 5).

Панель 5

Протизапальна терапія ІГКС стабільного ХОЗЛ

ІГКС

  • ІГКС у поєднанні з БАТД є ефективнішими, ніж зазначені препарати, окремо щодо покращення функції легень, загального стану здоров’я та зменшення частоти загострень у пацієнтів з ХОЗЛ від помірно тяжкого до дуже тяжкого перебігу та наявністю загострень (РД А).
  • Регулярне застосування ІГКС підвищує ризик розвитку пневмонії, особливо при тяжкому перебігу ХОЗЛ (РД А).
  • Потрійна інгаляційна терапія із застосуванням ІГКС/БАТД/АМПТД поліпшує функцію легень, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я пацієнта (РД А), зменшує кількість загострень (РД В) у порівнянні з ІГКС/БАТД або АМПТД-монотерапією.

Пероральні ГКС

  • Тривале застосування пероральних ГКС супроводжується численними побічними ефектами (РД А) і не має достовірних переваг (РД С).

Інгібітори фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4)

У пацієнтів з хронічним бронхітом, ХОЗЛ тяжкого та дуже тяжкого перебігу і загостреннями в анамнезі:

  • інгібітори ФДЕ-4 покращують функцію легень та зменшують частоту помірно тяжких та тяжких загострень (РД А);
  • інгібітори ФДЕ-4 покращують функцію легень та зменшують частоту загострень у пацієнтів, які отримують фіксовані дози БАТД/ІГКС (РД А).

Антибіотики

  • Тривале застосування азитроміцину чи еритроміцину зменшує частоту загострень упродовж понад одного року (РД А).
  • Застосування азитроміцину асоційоване з більшою частотою антибіотикорезистентності (РД А) і зниженням слуху (РД В).

Муколітики/антиоксиданти

  • Регулярне застосування N-ацетилцистеїну (NAC) та карбоцистеїну зменшує частоту загострень у популяції.

Інші протизапальні препарати

  • Симвастатин не запобігає загостренням ХОЗЛ у пацієнтів з підвищеним ризиком загострень без наявності показань до призначення статинів (РД А). Проте обсерваційні дослідження продемонстрували, що статини можуть позитивно впливати на деякі показники у пацієнтів з ХОЗЛ, які застосовували статини за наявністю серцево-судинних чи метаболічних показань (РД С).
  • Модифікатори лейкотрієнів у пацієнтів з ХОЗЛ відповідним чином не вивчались.

ІГКС

ІГКС у поєднанні з бронхолітичною терапією тривалої дії: у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до дуже тяжкого перебігу та загостреннями ІГКС у поєднанні з БАТД є ефективнішими, ніж будь-який з цих препаратів окремо, щодо покращення функції легень, стану здоров’я та зменшення частоти загострень [65, 66].

Побічні ефекти: існують достовірні докази, отримані в ході РКД, що застосування ІГКС асоційоване з більшою частотою кандидозу ротової порожнини, охриплістю голосу, підшкірними крововиливами та пневмоніями [67].

Відміна ІГКС: результати досліджень, в яких вивчалась відміна ІГКС, є суперечливими щодо впливу на функцію легень, вираженість симптомів і частоту загострень [68–72]. Відмінність результатів може бути обумовлена різною методикою досліджень, у тому числі застосуванням бронходилататорів тривалої дії, які можуть мінімізувати будь-який ефект, спричинений відміною ІГКС.

Потрійна інгаляційна терапія

  • Існує багато підходів щодо збільшення обсягу інгаляційної терапії у комбінації БАТД + АМПТД + ІГКС (потрійної терапії) [73].
  • Вона може покращувати функцію легень і оцінку відповіді на терапію пацієнтами [74–77].
  • Додавання АМПТД до БАТД/ІГКС покращує функцію легень і оцінку стану пацієнтами, зокрема зменшує ризик загострень [75, 78–80].
  • РКД не продемонстрували жодних переваг додавання ІГКС до БАТД + АМПТД щодо частоти загострень [81].
  • Загалом, потрібно більше доказів, щоб зробити висновки щодо користі потрійної терапії БАТД + АМПТД + ІГКС у порівнянні з БАТД + АМПТД.

Пероральні ГКС

  • Пероральні ГКС зумовлюють численні побічні ефекти, у тому числі стероїдну міопатію [82], що може призводити до м’язової слабкості, зниженню функціональної здатності та розвитку дихальної недостатності в осіб з дуже тяжким ХОЗЛ.
  • Хоча пероральні ГКС відіграють важливу роль при лікуванні загострень, вони не відіграють ніякої ролі в підтримувальній терапії ХОЗЛ через відсутність значущих переваг і високий ризик системних ускладнень.

Інгібітори ФДЕ-4

  • Рофлуміласт усуває помірне та тяжке загострення при застосуванні системних ГКС у пацієнтів з хронічним бронхітом, тяжким або дуже тяжким ХОЗЛ, а також із загостреннями в анамнезі [83].
  • Побічні ефекти: інгібітори ФДE-4 спричинюють більш несприятливі ефекти, ніж інгаляційні препарати для лікування ХОЗЛ [84]. Найбільш частими є нудота, зниження апетиту, втрата маси тіла, біль у животі, діарея, порушення сну та головний біль.

Антибіотики

  • Більш пізні дослідження показали, що регулярне використання макролідних антибіотиків може зменшити частоту загострень [85, 86].

Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) та антиоксиданти (NAC, карбоцистеїн)

  • У хворих з ХОЗЛ, які не отримують ІГКС, регулярне застосування муколітиків, таких як карбоцистеїн та NАС, може зменшувати частоту загострень та помірно покращувати загальний стан здоров’я пацієнтів [87, 88].

Питання, пов’язані з технікою інгаляції

Фактори, що можуть впливати на правильність техніки інгаляції у хворих з БА та ХОЗЛ: старший вік, використання декількох доставкових пристроїв та недостатнє навчання правильній техніці інгаляції [89].

Основні помилки при використанні доставкових пристроїв пов’язані з швидкістю та тривалістю вдиху, координацією вдиху з вивільненням дози препарату, дозою препарату, початком видиху до вдихання препарату та затримкою дихання після інгаляції дози (панель 6) [90].

Панель 6

  • Інгаляційний шлях введення
  • При призначенні інгаляційних препаратів важливість навчання правильній техніці інгаляцій та тренувань не можуть бути переоцінені.
  • Вибір доставкового пристрою має бути індивідуалізованим і залежить від його доступності, вартості, лікаря, що його призначає, і головне – від можливостей і уподобань самого пацієнта.
  • Перш за все при призначенні доставкового пристрою необхідно забезпечити пацієнта інструкцією до нього та навчити правильній техніці інгаляції, переконатись у правильності техніки інгаляції пацієнта та перевіряти її під час кожного наступного візиту.
  • Перш ніж визнавати лікування недостатнім, слід оцінювати техніку інгаляції (і прихильність до терапії).

Інші фармакологічні засоби

Інші фармакологічні методи лікування ХОЗЛ підсумовані на панелі 7.

Панель 7

Інші засоби фармакотерапії

Додаткова терапія

  • Внутрішньовенна додаткова терапія α1-антитрипсином може сповільнити прогресування емфіземи (РД В).

Протикашльові засоби

  • Немає переконливих даних щодо користі від застосування протикашльових засобів у пацієнтів з ХОЗЛ (РД С).

Судинорозширювальні препарати

  • Судинорозширювальні препарати не покращують перебіг захворювання, до того ж можуть погіршувати оксигенацію (РД В).

Реабілітація, навчання та самоконтроль

вверх

Легенева реабілітація

Позитивний вплив легеневої реабілітації у хворих з ХОЗЛ значний (панель 8); показано, що реабілітація є найбільш ефективною терапевтичною стратегією для зменшення задишки, поліпшення загального стану здоров’я та переносимості фізичних навантажень [91].

Панель 8

Легенева реабілітація, самоконтроль та комплексний догляд при ХОЗЛ

Легенева реабілітація

  • Легенева реабілітація зменшує вираженість задишки, покращує загальний стан здоров’я і переносимість фізичних навантажень у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ (РД А).
  • Легенева реабілітація зменшує частоту госпіталізацій у пацієнтів з недавнім загостренням (≤ 4 тиж після останньої госпіталізації; РД В).

Навчання пацієнтів і самоконтроль

  • Навчання пацієнтів саме по собі не є ефективним (РД С).
  • Самоконтроль у взаємодії з лікуючим лікарем покращує стан здоров’я пацієнтів і скорочує частоту госпіталізацій і звернень у відділення невідкладної допомоги (РД В).

Програми комплексного догляду за пацієнтами

  • Комплексний догляд і телемедицина натепер не продемонстрували будь-яких переваг (РД В).

Підтримувальне, паліативне лікування, медична допомога на термінальних стадіях, полегшення страждань невиліковних хворих

вверх

Контроль симптомів і паліативна допомога

ХОЗЛ – це захворювання з дуже вираженими та численними симптомами, такими як стомлюваність, задишка, депресія, тривожність, безсоння, які потребують симптоматичного паліативного лікування. Паліативні підходи є основними для надання допомоги хворим на термінальних стадіях, а також у хоспісах (зазвичай передбачені для пацієнтів на термінальних стадіях, яким, за прогнозами, лишилось жити менше 6 міс).

Основні аспекти паліативної допомоги на термінальних стадіях, а також у хоспісах наведено на панелі 9.

Панель 9

Паліативна допомога на термінальних стадіях ХОЗЛ, а також у хоспісах

  • Опіати, електростимуляція м’язів, оксигенотерапія, обдування повітрям обличчя можуть полегшувати відчуття задишки (РД С).
  • У пацієнтів з недостатнім харчуванням нутритивна підтримка сприятиме зміцненню дихальних м’язів і покращенню загального стану пацієнтів (РД В).
  • Стомлюваність може бути контрольована шляхом навчання пацієнтів самодопомозі, за допомогою легеневої реабілітації, нутритивної підтримки, а також психофізичних втручань (РД В).

Інші види лікування

вверх

Киснева терапія та вентиляційна підтримка

Киснева терапія: показано, що тривале застосування кисню (> 15 год на добу) у хворих з хронічною дихальною недостатністю збільшує виживаність пацієнтів з тяжкою гіпоксемією в спокої (панель 10) [92].

Панель 10

Киснева терапія та вентиляційна підтримка при стабільному ХОЗЛ

Киснева терапія

  • Тривала киснева терапія покращує виживаність хворих з тяжкою хронічною артеріальною гіпоксемією в спокої (РД А).
  • У пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ і помірною артеріальною десатурацією в спокої чи після фізичних навантажень призначення тривалої кисневої терапії не подовжує тривалість життя або період до госпіталізації, а також не забезпечує стійкого покращення загального стану, функції легень або результатів проби з 6-хвилинною ходьбою (РД А).
  • Оксигенація в спокої на рівні моря не виключає розвитку тяжкої гіпоксемії під час подорожей літаком (РД С).

Вентиляційна підтримка

  • Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском може подовжувати період без госпіталізацій у пацієнтів, що недавно були госпіталізовані, особливо з вираженою персистуючою гіперкапнією в денний час (Ра СО2 ≥ 52 мм рт. ст.; РД В).
Вентиляційна підтримка

Неінвазивна вентиляція, а саме неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (noninvasive positive pressure ventilation; NPPV), є стандартом надання допомоги з метою зменшення захворюваності та смертності хворих, госпіталізованих із загостренням ХОЗЛ та гострою дихальною недостатністю [93–95].

Пацієнт зі стабільним ХОЗЛ

NPPV може подовжувати період без госпіталізації у пацієнтів після недавньої госпіталізації, особливо у тих, хто має виражену стійку гіперкапнію впродовж дня [96–98]. У пацієнтів з ХОЗЛ та обструктивним апное уві сні спостерігають чіткі переваги від застосування безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure; CPAP) як у вигляді поліпшення виживаності, так і зменшення частоти госпіталізації [99].

Інвазивні методи

Перевага хірургічного зменшення об’єму легень (lung volume reduction surgery; LVRS) над фармакотерапією є більш значущою у пацієнтів з переважною емфіземою верхніх часток та низькою фізичною здатністю після реабілітації, хоча LVRS є дорогим у порівнянні з нехірургічними методами лікування.

Нехірургічне бронхоскопічне зменшення об’єму легень може поліпшити переносимість фізичних навантажень, загальний стан здоров’я пацієнтів, а також функцію легень у пацієнтів з розвиненою емфіземою, рефрактерною до фармакотерапії.

У належним чином відібраних пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ трансплантація легень покращує якість життя та функціональну здатність.

Основні аспекти інвазивної терапії при стабільному ХОЗЛ наведені на панелі 11, а алгоритм, що відображає різні види втручань, – на рисунку 4.

Рис. 4. Інвазивна бронхоскопія і хірургічні методи лікування ХОЗЛ

Панель 11

Інвазивні методи терапії при стабільному ХОЗЛ

Хірургічне зменшення об’єму легень

  • Хірургічне зменшення об’єму легень покращує виживаність пацієнтів з тяжкою емфіземою, з емфіземою верхніх часток, а також низькою переносимістю фізичних навантажень після реабілітації (РД А).

Булектомія

  • В окремих пацієнтів булектомія асоційована зі зменшенням задишки, покращенням функції легень і переносимості фізичних навантажень (РД С).

Трансплантація

  • У належним чином відібраних пацієнтів з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ трансплантація легень продемонструвала покращення якості життя і функціональної здатності (РД С).

Бронхоскопічні втручання

  • В окремих пацієнтів з вираженою емфіземою після бронхоскопічних втручань зменшувався залишковий об’єм легень і покращувалась переносимість фізичних навантажень, загальний стан пацієнтів упродовж 6–12 міс після лікування. Ендобронхіальні клапани (РД В). Легеневі котушки (РД В).

Менеджмент стабільного ХОЗЛ

вверх

Панель 12

Ключові положення

  • Стратегія ведення пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ повинна переважно базуватися на індивідуальній оцінці симптомів та ризику загострень.
  • Усіх осіб, які курять, слід настійно заохочувати кинути та підтримувати їх у цьому.
  • Основними цілями лікування є зменшення симптомів та майбутнього ризику загострень.
  • Стратегії ведення пацієнтів не обмежуються фармакологічними препаратами, їх слід доповнювати відповідними нефармакологічними методами.
  • Після встановлення діагнозу ХОЗЛ ефективне лікування повинно базуватися на індивідуальній оцінці, як для зменшення вираженості поточних симптомів, так і майбутніх ризиків загострень (рис. 5).

Рис. 5. Мета лікування стабільного ХОЗЛ

Виявлення та зменшення впливу факторів ризику

вверх

Виявлення та зменшення впливу факторів ризику (панель 13, 14) важливе для лікування та профілактики ХОЗЛ. Куріння сигарет є фактором ризику ХОЗЛ, що найчастіше зустрічається та легко виявляється. Всім особам, які курять, слід постійно рекомендувати кинути. Необхідно також зменшити загальний вплив на індивідуума професійного пилу, випарів та газів, а також забруднювачів атмосферного повітря у приміщенні та на відкритому повітрі.

Панель 13

Відмова від тютюну та лікування тютюнової залежності: практичні керівництва – основні знахідки та рекомендації

  • Тютюнова залежність – хронічний стан, який потребує тривалого повторюваного лікування до повної відмови від куріння.
  • Ефективне лікування тютюнової залежності існує, і воно має бути запропоноване всім споживачам тютюну.
  • Практикуючі лікарі та працівники системи охорони здоров’я повинні проводити постійне виявлення, реєстрацію та лікування всіх курців під час кожного візиту.
  • Різке припинення паління є ефективним, і його слід рекомендувати під час кожного візиту всім пацієнтам, що курять.
  • Існує сильний зв’язок «доза–відповідь» між інтенсивністю рекомендаційної роботи з особами з тютюновою залежністю та її ефективністю.
  • Було з’ясовано, що найбільш ефективними є три типи рекомендацій: практичні рекомендації, соціальна підтримка родини та друзів як частина лікування, а також соціальна підтримка поза лікуванням.
  • Препаратами першої лінії для лікування тютюнової залежності є: вареніклін, бупропіон зі сповільненим вивільненням, нікотинові жувальні гумки, нікотиновий інгалятор, нікотиновий назальний спрей, нікотиновий пластир; всі вони є ефективними і принаймні якийсь з них має бути призначений за відсутності протипоказань.
  • Фінансові мотиваційні програми для тих, кто кидає курити, можуть полегшити процес.
  • Відмова від паління є економічно виправданою стратегією.

Панель 14

Виявлення та зменшення впливу фаторів ризику

  • Необхідно прагнути припинення паління всіх курців з ХОЗЛ (РД А).
  • Ефективні системи вентиляції, печі, що не забруднюють повітря, та інші подібні заходи мають бути рекомендовані (РД В).
  • Практикуючі лікарі повинні радити пацієнтам по можливості уникати тривалого впливу потенційних забруднювачів (РД D).

Лікування стабільного ХОЗЛ

вверх

Фармакотерапія

Фармакологічна терапія може зменшити вираженість симптомів, ризик і тяжкість загострень, а також поліпшити стан здоров’я пацієнта та переносимість фізичних вправ. Більшість препаратів є інгаляційними, тому правильна техніка інгаляції має велике значення. Основні питання щодо інгаляційних лікарських засобів наведені на панелі 15; основні аспекти застосування бронходилататорів – на панелі 16; протизапальних засобів – на панелі 17; основні положення щодо використання інших фармакологічних методів лікування – на панелі 18.

Панель 15

Основні аспекти застосування інгаляційних лікарських засобів

  • Вибір інгалятора має бути індивідуалізованим і залежить від його доступності, вартості, лікаря, що його призначає, та найголовніше – від можливостей пацієнта і його вподобань.
  • При призначенні інгалятора необхідно забезпечити пацієнта інструкцією до нього, продемонструвати належну техніку інгаляції, переконатись у правильності техніки інгаляції пацієнта і перевіряти її під час кожного наступного візиту.
  • Перш ніж зробити висновок про необхідність зміни лікування, необхідно оцінити правильність техніки інгаляції та прихильність до терапії.

Панель 16

Основні аспекти застосування бронходилататорів

  • БАТД і АМПТД слід віддавати перевагу у порівнянні з препаратами короткої дії, окрім пацієнтів з періодичною задишкою (РД А).
  • Як стартову терапію пацієнтам можна призначати монотерапію бронходилататором тривалої дії або комбіновану терапію двома бронходилататорами тривалої дії. У пацієнтів з постійною задишкою, що отримують один бронходилататор, розширювати терапію слід шляхом додавання другого бронходилататора (РД А).
  • Перевагу слід віддавати інгаляційним бронходилататорам перед пероральними (РД А).
  • Теофілін не рекомендований для лікування, окрім випадків, коли інші бронходилататори тривалої дії є недоступними або надто дорогими (РД В).

Панель 17

Основні аспекти застосування протизапальних засобів

  • Тривала терапія ІГКС не рекомендована (РД А).
  • Тривале призначення ІГКС разом з БАТД може розглядатись у пацієнтів з наявністю загострень у анамнезі, незважаючи на тривале застосування бронходилататорів пролонгованої дії (РД А).
  • Тривале призначення пероральних ГКС не рекомендоване (РД А).
  • У пацієнтів із загостреннями, не дивлячись на застосування БАТД/ІГКС, БАТД/АМПТД/ІГКС, хронічним бронхітом та тяжкою/дуже тяжкою бронхообструкцією може додатково призначатись інгібітор ФДЕ-4 (РД В).
  • У колишніх курців з наявністю загострень, незважаючи на належну терапію, може розглядатись доцільність призначення макролідів (РД В).
  • Застосування статинів для профілактики загострень не рекомендоване (РД А).
  • Антиоксиданти та муколітики рекомендуються лише в окремих випадках (РД А).

Панель 18

Основні положення щодо використання інших фармакологічних методів лікування ХОЗЛ

  • Пацієнти з тяжким вродженим дефіцитом α1-антитрипсину і встановленою емфіземою можуть бути кандидатами для призначення додаткової терапії α1-антитрипсином (РД В).
  • Протикашльові засоби не є рекомендованими (РД С).
  • Ліки, схвалені для призначення при первинній легеневій гіпертензії, не рекомендовані пацієнтам з вторинною легеневою гіпертензією внаслідок ХОЗЛ (РД В).
  • Низькі дози пролонгованих пероральних та ін’єкційних опіатів можуть призначатись для полегшення задишки у пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ (РД В).

Алгоритми фармакотерапії

Запропонована модель початкової фармакотерапії ХОЗЛ та наступного збільшення або зменшення її обсягу відповідно до індивідуалізованої оцінки симптомів та ризику розвитку загострень наведена на рисунку 6.

Рис. 6. Алгоритм фармакотерапії згідно з GOLD (виділені бокси і стрілки є пріоритетними методами лікування)

У попередніх версіях звіту GOLD рекомендації стосувались лише початкової терапії. Проте багато пацієнтів з ХОЗЛ вже отримують лікування та повертаються, бо симптоми персистують, або, рідше, деякі симптоми зникають, що згодом може потребувати зменшення обсягу терапії. Тому ми пропонуємо стратегії збільшення та зменшення обсягу терапії. Викладені рекомендації ґрунтуються на ефективності та безпечності терапії. Ми усвідомлюємо, що збільшення обсягу лікування не вивчалось систематично; дослідження зменшення обсягу терапії також обмежені і стосуються лише ІГКС.

Ці рекомендації буде переглянуто, щойно будуть отримані нові дані.

Деякі доцільні нефармакологічні засоби лікування пацієнтів груп від А до D наведені у таблиці 7.

Таблиця 7. Нефармакологічні засоби лікування ХОЗЛ

Група пацієнтів

Основні рекомендації

Додаткові рекомендації

Залежить від місцевих керівництв

А

Відмова від куріння (може охоплювати фармакологічні засоби)

Фізична активність

Вакцинація проти грипу.Пневмококова вакцина

B–D

Відмова від куріння (може охоплювати фармакологічні засоби). Легенева реабілітація

Фізична активність

Вакцинація проти грипу.

Пневмококова вакцина

 

Відповідний алгоритм призначення кисневої терапії пацієнтам з ХОЗЛ поданий на рисунку 7.

Рис. 7. Призначення додаткової оксигенотерапії пацієнтам з ХОЗЛ

Основні аспекти використання нефармакологічних засобів лікування наведені на панелі 19.

Панель 19

Основні аспекти застосування нефармакологічних засобів терапії ХОЗЛ

Навчання, самоконтроль і легенева реабілітація

  • Навчання пацієнтів необхідне для їх поінформованості, проте немає доказів, що саме по собі воно здатне змінити поведінку пацієнтів.
  • Навчання пацієнтів самоконтролю за підтримки куратора із записаним планом дій або без нього рекомендоване для запобігання ускладненням загострень, зокрема потребі в госпіталізації (РД В).
  • Реабілітація показана всім пацієнтам з відповідними симптомами і/або високим ризиком загострень (РД А).
  • Фізична активність є сильним прогностичним фактором смертності (РД А). Необхідно мотивувати пацієнтів збільшувати фізичну активність, хоча дотепер невідомо, як підвищити ймовірність успіху.

Вакцинація

  • Вакцинація проти грипу рекомендована всім пацієнтам з ХОЗЛ (РД А).
  • Пневмококові вакцини PCV13 і PPSV23 рекомендовані всім пацієнтам старше 65 років і молодшим з вираженою супутньою патологією, в тому числі захворюваннями серця та легень (РД В).

Харчування

  • Нутритивна підтримка показана всім пацієнтам з недостатнім харчуванням (РД В).

Термінальні стадії та паліативна допомога

  • Всі практикуючі лікарі, що ведуть пацієнтів з ХОЗЛ, мають бути поінформовані щодо ефективності паліативних засобів для конт­ролю симптомів і застосовувати їх у своїй практиці (РД D).
  • Медична допомога на термінальних стадіях захворювання має охоплювати обговорення з пацієнтами та їх сім’ями питань реанімації, передачі іншій особі прав прийняття важливих медичних рішень у випадку втрати дієздатності, місця смерті (РД D).

Лікування гіпоксемії

  • Пацієнтам з тяжкою гіпоксемією в спокої показана тривала оксигенотерапія (РД А).
  • Пацієнтам зі стабільним ХОЗЛ і помірною десатурацією в спокої чи після фізичних навантажень не слід рутинно призначати оксигенотерапію. Проте слід враховувати індивідуальні фактори під час оцінки необхідності такої терапії в конкретного пацієнта (РД А).
  • Оксигенація на рівні моря не виключає розвитку тяжкої гіпоксемії при перельотах літаком (РД С).

Лікування гіперкапнії

  • У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією і госпіталізацією з приводу гострої дихальної недостатності в анамнезі слід розглядати необхідність проведення тривалої неінвазивної вентиляції (РД В).

Інвазивна бронхоскопія і хірургічні методи

  • Хірургічне зменшення об’єму легень може рекомендуватись окремим пацієнтам з емфіземою верхніх часток (РД А).
  • Бронхоскопічне зменшення об’єму легень може бути показане окремим пацієнтам з вираженою емфіземою (РД В).
  • Окремим пацієнтам з вираженими булами може бути показана хірургічна булектомія (РД С).
  • Пацієнтам з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ (прогресування хвороби, індекс BODY від 7 до 10, не є кандидатами для зменшення об’єму легень) може бути рекомендована пересадка легень за наявності одного з наступних критеріїв:
    • наявність у анамнезі госпіталізації з приводу загострення, асоційованого з гострою гіперкапнією (Ра СО2 < 50 мм рт. ст.);
    • легенева гіпертензія і/або легеневе серце, не дивлячись на проведення оксигенотерапії;
    • ОФВ1 < 20% від належного та дифузійної здатності легень для монооксиду вуглецю (DLCO) < 20% або гомогенна поширена емфізема (РД С).

Моніторинг і спостереження

вверх

Регулярне спостереження за пацієнтами з ХОЗЛ має важливе значення. Функція легень може погіршуватися з часом, навіть за наявності найкращого лікування. Необхідно контролювати симптоми, загострення та проводити об’єктивне дослідження обмеження повітряного потоку, щоб визначити, коли потрібно змінити лікування, також слід виявляти будь-які ускладнення та/або супутні захворювання, які можуть розвинутись. На підставі даних сучасної літератури, всебічний самоконтроль або плановий моніторинг не продемонстрував довгострокових переваг з точки зору загального стану здоров’я у порівнянні зі звичайною допомогою у пацієнтів з ХОЗЛ у загальній практиці [100].

Лікування загострень ХОЗЛ

вверх

Панель 20

Ключові положення

  • Загострення ХОЗЛ визначається як раптове погіршення респіраторних симптомів, що потребують додаткової терапії.
  • Загострення ХОЗЛ може бути зумовлене декількоми чинниками. Найбільш поширеними є інфекції дихальних шляхів.
  • Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу поточного загострення та запобігання подальшим подіям.
  • Інгаляційні БАКД з або без АМПКД рекомендуються як початкові бронходилататори для лікування загострення.
  • Підтримувальна терапія бронходилататорами тривалої дії повинна бути розпочата якнайшвидше, до виписки з лікарні.
  • Системні ГКС можуть поліпшити функцію легень (ОФВ1), оксигенацію і скоротити період відновлення та тривалість госпіталізації. Тривалість терапії не має перевищувати 5–7 днів.
  • Антибіотики, за наявності показань, можуть пришвидшити одужання, знизити ризик розвитку ранніх рецидивів, неефективності лікування та скоротити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії має становити 5–7 днів.
  • Метилксантини не рекомендуються через часті побічні ефекти.
  • Неінвазивна механічна вентиляція має бути першим методом вентиляції у хворих з ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю, які не мають абсолютних протипоказань, оскільки вона покращує газообмін, зменшує роботу дихання і потребу в інтубації, зменшує тривалість госпіталізації та покращує виживаність пацієнтів.
  • Після загострення слід провести відповідні профілактичні заходи (див. розділи 3 та 4 повного звіту GOLD-2017).

Загострення ХОЗЛ визначається як раптове погіршення симптомів дихання, що призводять до призначення додаткової терапії [101, 102]. Вони класифікуються як:

  • легке (усувається бронходилататорами короткої дії);
  • помірне (усувається бронходилататорами короткої дії + антибіотики + пероральні ГКС); або
  • тяжке (пацієнт потребує госпіталізації чи невідкладної допомоги). Тяжкі загострення можуть супроводжуватись гострою дихальною недостатністю.

Загострення є важливою подією у веденні пацієнтів з ХОЗЛ, оскільки вони негативно впливають на стан здоров’я, рівень госпіталізації, повторної госпіталізації, прогресування захворювання [101, 102]. Загострення ХОЗЛ – це складні події, які зазвичай пов’язані з активацією запалення дихальних шляхів, збільшенням продукції мокротиння та поглинанням газів. Ці зміни сприяють посиленню задишки, що є ключовою ознакою загострення. Іншими симптомами є посилення гнійного характеру та об’єму мокротиння, а також посилення кашлю та хрипів [103]. Оскільки для пацієнтів з ХОЗЛ характерними є супутні захворювання, загострення слід клінічно диференціювати з іншими подіями, такими як гострий коронарний синдром, прогресування застійної серцевої недостатності, емболія легеневої артерії та пневмонія.

Засоби лікування

вверх

Схема лікування

Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу поточного загострення та запобігання розвитку наступних подій [104]. Залежно від тяжкості загострення та/або тяжкості основного захворювання загострення може бути усунено за допомогою амбулаторного або стаціонарного лікування. Понад 80% загострень вдається усунути амбулаторно за допомогою фармакотерапії, у тому числі бронходилататорів, ГКС і антибіотиків [15, 23, 24].

Клінічна картина загострення ХОЗЛ є неоднорідною, тому в госпіталізованих хворих рекомендується оцінювати тяжкість загострення за клінічними ознаками та застосовувати наступну класифікацію [105].

Відсутня дихальна недостатність: частота дихання (ЧД) 20–30/хв; відсутність участі допоміжних дихальних м’язів; немає змін психічного стану; гіпоксемія усувається за допомогою додаткової оксигенотерапії через маску Вентурі з вмістом кисню у вдихуваному повітрі (FiO2) 28–35%; без збільшення PaCO2.

Гостра дихальна недостатність, що не загрожує життю: ЧД > 30/хв; участь допоміжних дихальних м’язів; немає змін психічного стану; гіпоксемія усувається за допомогою додаткової оксигенотерапії через маску Вентурі з FiO2 25–30%; гіперкапнія, тобто PaCO2 підвищений у порівнянні з вихідним рівнем або сягає 50–60 мм рт. ст.

Гостра дихальна недостатність, небезпечна для життя: ЧД > 30/хв; участь допоміжних дихальних м’язів; гострі зміни психічного стану; гіпоксемія не усувається за допомогою додаткового кисню через маску Вентурі або потребує FiO2 > 40%; гіперкапнія, тобто PaCO2 підвищений у порівнянні з вихідним, або > 60 мм рт. ст., або є ацидоз (рН < 7,25).

Показання для оцінки необхідності госпіталізації при загостренні ХОЗЛ наведені на панелі 21. Коли пацієнти з загостренням ХОЗЛ потрапляють до відділення невідкладної допомоги, їм слід призначити додаткову оксигенотерапію і оцінити, чи загрожує життю загострення і чи потребує пацієнт у звязку зі збільшеною дихальною роботою та порушеним газообміном неінвазивної вентиляції. Ведення пацієнтів з тяжкими загостреннями, що не загрожують життю, викладено на панелі 22.

Панель 21

Показники, що можуть використовуватись для оцінки необхідності госпіталізації*

  • Тяжкі симптоми, такі як раптове посилення задишки в спокої, висока ЧД, зменшення сатурації киснем, сплутаність свідомості, сонливість.
  • Гостра дихальна недостатність.
  • Поява нових клінічних ознак (ціаноз, периферійні набряки).
  • Відсутність відповіді на початкову терапію загострення.
  • Наявність тяжкої супутньої патології (серцева недостатність, поява порушень ритму серця тощо).
  • Недостатні умови вдома.

Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

Панель 22

Лікування тяжкого загострення, що не загрожує життю*

  • Оцінити тяжкість симптомів, вміст газів у крові, провести рентгенографію ОГК.
  • Призначити додаткову оксигенотерапію, нормалізувати вміст газів в артеріальній і венозній крові, показники пульсоксиметрії.
  • Бронходилататори:
    • збільшити дозу і/або частоту застосування бронходилататорів короткої дії;
    • призначити комбінації БАКД і АМПКД;
    • при стабілізації стану розглянути необхідність призначення бронходилататорів тривалої дії;
    • застосовувати спейсери чи пневматичні небулайзери у відповідних випадках.
  • Розглянути доцільність призначення пероральних ГКС.
  • За наявності ознак бактеріальної інфекції розглянути доцільність призначення пероральних антибіотиків.
  • Розглянути доцільність призначення неінвазивної вентиляції легень.
  • Водночас:
    • контролювати баланс рідини;
    • розглянути доцільність призначення підшкірного гепарину або низькомолекулярного гепарину для профілактики тромбоемболії;
    • виявляти та лікувати супутні захворювання (серцева недостатність, порушення серцевого ритму, тромбоемболія легеневої артерії тощо).

Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

Основні пункти ведення пацієнтів із загостреннями наведені на панелі 23.

Панель 23

Основні аспекти ведення пацієнтів із загостренням ХОЗЛ

  • БАКД з або без АМПКД рекомендовані як бронходилататори для початкової терапії загострень (РД С).
  • Системні ГКС можуть покращити функцію легень (ОФВ1), оксигенацію, пришвидшити одужання та скоротити тривалість госпіталіізації. Тривалість терапії не має перевищувати 5–7 днів (РД А).
  • Антибіотики за наявності показань можуть пришвидшити одужання, зменшити ризик ранніх рецидивів, неефективності лікування, скоротити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії має становити 5–7 днів (РД В).
  • Метилксантини не рекомендовані через високий ризик розвитку побічних ефектів (РД В).
  • Неінвазивна вентиляція легень може бути першим способом вентиляції у пацієнтів з ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю (РД А).
  • Неінвазивна вентиляція легень може бути першим способом вентиляції у пацієнтів з ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю за відсутності протипоказань, оскільки вона покращує газообмін, зменшує дихальну роботу та потребу в інтубації, скорочує тривалість госпіталізації та покращує виживаність (РД А).

Фармакотерапія

Зазвичай для лікування загострень ХОЗЛ застосовують три класи препаратів: бронходилататори, ГКС і антибіотики.

Дихальна підтримка

Оксигенотерапія
  • Це ключовий компонент стаціонарного лікування загострення. Додатковий кисень слід титрувати для усунення гіпоксемії з цільовою сатурацією 88–92% [106].
  • Після початку оксигенотерапії слід регулярно перевіряти вміст газів у крові, щоб забезпечити задовільну оксигенацію без накопичення двоокису вуглецю та/або поглиблення ацидозу.

Вентиляційна підтримка

  • Деякі пацієнти потребують негайної штучної вентиляції легень (ШВЛ) або госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ; панель 24).
  • Вентиляційна підтримка при загостренні може бути забезпечена або за допомогою неінвазивної (носова або лицьова маска), або інвазивної (рото-трахеальна трубка або трахеостома) вентиляції.
  • Дихальні стимулятори при гострій дихальній недостатності не рекомендовані [107].

Панель 24

Показання для ШВЛ або госпіталізації до ВІТ

  • Виражена задишка, яка не усувається засобами початкової швидкодопоміжної терапії.
  • Зміни психічного статусу (сплутаність свідомості, летаргія, кома).
  • Персистуюча або прогресуюча гіпоксемія (РаО2 < 5,3 кПа або 40 мм рт. ст.) і/або тяжкий/прогресуючий респіраторний ацидоз (рН < 7,25), незважаючи на підтримувальну оксигенотерапію і неінвазивну вентиляцію.
  • Потреба в інвазивній механічній вентиляції.
  • Нестабільність гемодинаміки – потреба в судинозвужувальних препаратах.

Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

Неінвазивна механічна вентиляція
  • Неінвазивна механічна вентиляція має переваги над інвазивною вентиляцією (інтубація та вентиляція з позитивним тиском) як початковий спосіб вентиляції для лікування гострої дихальної недостатності у хворих із загостренням ХОЗЛ.
  • Показання для неінвазивної вентиляції [108] узагальнені на панелі 25.

Панель 25

Показання для неінвазивної механічної вентиляції

Принаймні одне з нижченаведеного:

  • Респіраторний ацидоз (РаСО2 ≥ 6,0 кПА або 45 мм рт. ст.) рН артеріальної крові ≤ 7,35.
  • Виражена задишка з клінічними ознаками виснаження дихальних м’язів, збільшення дихальної роботи або й те і інше, наприклад, участь допоміжних дихальних м’язів у акті дихання, парадоксальні рухи черевної стінки, ретракція міжреберних проміжків.
  • Персистування гіпоксемії, незважаючи на підтримувальну оксигенотерапію.
Інвазивна механічна вентиляція

Показання для початку інвазивної механічної вентиляції під час загострення наведені на панелі 26. Застосовують за умов неефективності неінвазивної вентиляції [109]. Запобігання загостренням.

Панель 26

Показання для інвазивної вентиляції легень

  • Відсутність можливості проведення неінвазивної вентиляції легень або її неефективність.
  • Стан після зупинки дихання або серцевої діяльності.
  • Втрата свідомості, психомоторне збудження, яке не контролюється седативними препаратами.
  • Масивна аспірація або постійне блювання.
  • Неможливість виведення секрету з дихальних шляхів.
  • Виражена нестабільність гемодинаміки без відповіді на введення рідин і вазоактивних речовин.
  • Виражена шлуночкова або надшлуночкова аритмія.
  • Гіпоксемія, що загрожує життю, у пацієнтів, в яких не можна провести неінвазивну вентиляцію.

Виписка зі стаціонару та подальше спостереження

вверх

Раннє спостереження (впродовж одного місяця) повинно здійснюватись за наявності можливості, воно асоційоване з меншою кількістю повторних госпіталізацій у зв’язку з розвитком загострень [110]. Огляд критеріїв виписки та рекомендацій щодо подальшого спостереження наведено на панелі 27.

Панель 27

Критерії виписки зі стаціонару та рекомендації щодо подальшого спостереження

  • Повний огляд клінічних та лабораторних даних.
  • Перевірка підтримувальної терапії та взаєморозуміння з пацієнтом.
  • Перевірка правильності техніки інгаляції.
  • Оцінка розуміння пацієнтом відміни препаратів для лікування загострення (ГКС і/або антибіотиків).
  • Оцінка необхідності продовження оксигенотерапії.
  • Забезпечення планом лікування супутньої патології та подальшого спостереження.
  • Скласти план раннього (до 4 тиж) і пізнього (до 12 тиж; за наявності показань) спостереження.
  • Мають бути виявлені всі зміни клінічних і досліджуваних параметрів.

Раннє спостереження (1–4 тиж)

  • Оцінити здатність справлятись з повсякденними справами.
  • Перегляд і перевірка розуміння режиму лікування.
  • Повторна оцінка правильності техніки інгаляції.
  • Повторна оцінка потреби в тривалій оксигенотерапії.
  • Реєстрація здатності до фізичної та повсякденної активності.
  • Реєстрація оцінки САТ або mMRC.
  • Визначити стан супутньої патології.

Пізнє спостереження (12–16 тиж)

  • Оцінити здатність справлятись з повсякденними справами.
  • Оцінка розуміння режиму лікування.
  • Повторна оцінка правильності техніки інгаляції.
  • Повторна оцінка потреби в тривалій оксигенотерапії.
  • Реєстрація здатності до фізичної та повсякденної активності.
  • Проведення спірометрії: визначення ОФВ1.
  • Реєстрація оцінки САТ або mMRC.
  • Виявлення супутньої патології.

Після загострення слід провести відповідні заходи для запобігання подальшим загостренням (табл. 8).

Таблиця 8. Засоби, що зменшують частоту загострень ХОЗЛ

Клас препаратів

Лікарський засіб

Бронходилататори

БАТД

АМПТД

БАТД + АМПТД

ГКС-умісні засоби

БАТД + ІГКС

БАТД + АМПТД + ІГКС

Протизапальні (не стероїдні) засоби

Рофлуміласт

Протиінфекційні засоби

Вакцини

Пролонговані макроліди

Мукорегулятори

NAC

Карбоцистеїн

Інші заходи

Відмова від паління

Реабілітація

Зменшення об’єму легень

 

ХОЗЛ і супутні захворювання

вверх

Панель 28

Ключові положення

  • ХОЗЛ часто співіснує з іншими захворюваннями (супутніми захворюваннями), які можуть чинити значний вплив на перебіг захворювання.
  • Загалом, наявність супутніх захворювань не має змінювати лікування ХОЗЛ, а супутні захворювання слід лікувати у відповідності із загальними стандартами незалежно від наявності ХОЗЛ.
  • Рак легень часто спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ і є основною причиною смерті.
  • Серцево-судинні захворювання є частими та важливими супутніми захворюваннями при ХОЗЛ.
  • Остеопороз, депресія/тривожність, обструктивне апное уві сні є поширеними супутніми захворюваннями при ХОЗЛ, які часто лишаються недіагностованими та погіршують загальний стан здоров’я і прогноз.
  • Гастроезофагеальний рефлюкс пов’язаний з підвищеним ризиком загострення та гіршим станом здоров’я.
  • Коли ХОЗЛ є частиною плану лікування багатьох захворювань, слід звернути увагу на забезпечення простоти лікування та уникнення поліпрагмазії.

Література – в редакції.

Друкується в скороченому обсязі.

Реферативний огляд підготувала Євгенія Канівець.

Повну версію дивіться на сайті www. goldcopd.org

Поділитися з друзями: