Рада експертів зі спадкового ангіоневротичного набряку, 2025

Учасниці Ради експертів САН

17 лютого 2025 року в місті Івано-Франківськ відбулася важлива для української медичної спільноти подія – засідання Ради експертів зі спадкового ангіоневротичного набряку (САН), організоване фармацевтичною компанією «Такеда». Модератором заходу виступила професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Валентина Чопяк. Ця подія зібрала провідних фахівців з різних регіонів України, які мають багаторічний досвід у діагностиці та лікуванні САН, зокрема професор Євгенія Дитятківська (Дніпро), професор Анастасія Бондаренко (Київ), доктор біологічних наук Галина Макух (Львів), доцент Христина Ліщук-Якимович (Львів) та інші експерти галузі. Засідання стало значущою подією не лише завдяки обговоренню актуальних проблем, а й через ретроспективу впрова­джених практичних змін, зокрема запуску Реєстру пацієнтів, що став важливим кроком у розвитку мене­джменту цієї хвороби в Україні. Засідання пройшло в інтерактивному форматі, зі жвавою дискусією, що дало учасникам можливість глибше зануритися в питання довгострокової профілактики, поліпшення діагностики та лікування САН. Результатом засідання стало ухвалення низки стратегічних рішень, спрямованих на покращення якості життя пацієнтів, які живуть з САН, у формі Резолюції; також визначено подальші кроки для вдосконалення медичної допомоги та підтримки пацієнтів з САН в Україні.

Результати річної діяльності: досконалення, проблеми та напрями вдосконалення

Валентина Чопяк

Результати річної діяльності представила член-кор. НАН, про­фесор Валентина Чопяк. У своєму виступі вона акцентувала увагу на досягненнях, проблемах та важливих напрямах вдосконалення в лікуванні та діагностиці САН в Україні.

Протягом 2024 р. було організовано значну кількість освітніх заходів для лікарів та пацієнтів. Ці заходи стали доступними для широкого кола медичних працівників і пацієнтів по всій Україні. Організовані семінари, тренінги та вебінари дали змогу підвищити рівень обізнаності щодо САН не лише серед пацієнтів і медиків, а й серед громадськості.

Якщо говорити про доступність діагностики для пацієнтів з САН, то завдяки грантовій підтримці вона була безкоштовною для пацієнтів, що стало значним кроком вперед у мене­джменті цієї хвороби. Це дало можливість збільшити кількість діагностованих випадків на 50% протягом 2024 р., що є важливим кроком у боротьбі з цією хворобою. Проте, незважаючи на успіхи в цій галузі, на рівні Міністерства охорони здоров’я та Національної служби здоров’я України (НСЗУ) питання діагностики САН досі не вирішене. Зокрема, одним із головних завдань є внесення до пакету НСЗУ діагностичних тестів на САН. Як мінімум, до пакету слід додати визначення рівня С4, а в лікарнях, що мають турбометричні аналізатори з високою чутливістю і специфічністю, можна говорити про визначення рівня інгібітора С1-естерази.

Ще одним важливим досягненням 2024 р. стало створення Реєстру пацієнтів з САН. Реєстр не лише допомагає краще лікувати пацієнтів, а і є важливим інструментом для прогнозування потреби в ліках та фінансуванні пацієнтів на наступні роки. Саме тому держава та МОЗ підтримують створення та функціонування Реєстру. Однак, незважаючи на успіхи, цей процес потребує подальшого вдосконалення. Зокрема, важливою є ініціатива щодо створення референтних центрів САН, зокрема у Львові, які б мали належну лабораторну базу та зв’язок з генетиками, що дасть змогу забезпечити високу якість діагностики і лікування. Вже ведеться діалог з МОЗ щодо створення таких центрів, і це питання є на порядку денному.*

* На момент публікації статті отримано позитивне рішення робочої групи МОЗ з питань рідкісних (орфанних) захворювань щодо створення референтного Центру спадкового ангіоневротичного набряку в м. Львів на базі Регіонального центру алергології та клінічної імунології.

Незважаючи на значні досягнення, залишаються проблемні аспекти, які потребують невідкладного вирішення. Одним з найгостріших є недостатній рівень обізнаності щодо САН серед лікарів, особливо тих, хто працює в екстрених службах і реанімаційних відділеннях. Рідкісні захворювання, зокрема САН, часто залишаються поза увагою фахівців, які не стикаються з ними в щоденній практиці. Це зумовлює потребу в цільових освітніх програмах саме для лікарів невідкладної допомоги та реаніматологів.

Уміння розпізнати клінічні прояви САН є критично важливим, а­дже в разі загрозливих для життя рецидивів хвороби необхідне термінове введення специфічних препаратів. Проте наразі пацієнти навіть за наявності підтвер­дженого діагнозу, письмових рекомендацій та препарату для екстреної терапії нерідко стикаються з бюрократичними перепонами, через те що подібне лікування не входить до чинних стандартів екстреної медичної допомоги. Це створює суттєві бар’єри для своєчасного надання допомоги у критичних ситуаціях. Відтак, необхідно досягти єдиного консенсусу з медициною невідкладних станів на рівні центральних органів охорони здоров’я щодо введення препарату пацієнтам із САН на догоспітальному етапі та в реанімаційних відділеннях.

Ще однією важливою проблемою є недостатня підтримка системи домашнього лікування для пацієнтів із САН. Хоч у більшій частині країни пацієнти мають доступ до лікування, у низці регіонів спостерігається катастрофічна ситуація із забезпеченням ліками для САН. Це питання потребує державної підтримки та розвитку.

Важливим кроком для подальшого вдосконалення лікування є перегляд поточних Стандартів лікування САН. Хоч внесення змін у них не є нагальною проблемою, варто врахувати потенційні покращення, які можуть значно підвищити ефективність мене­джменту пацієнтів з САН.

Доктор медичних наук, професор, керівниця Регіонального алергологічного центру м. Дніпро Євгенія Дитят­ковська зауважила, що однією з ключових проблем для пацієнтів із САН залишається висока вартість необхідних діагностичних тестів. Водночас за умови належного інформування про важливість обстеження багато пацієнтів готові покривати витрати самостійно. Це можна розглядати як позитивний аспект в умовах відсутності державного фінансування, однак ситуація водночас підкреслює потребу у вдосконаленні системи фінансового забезпечення діагностики на національному рівні.

Професор Дитятковська також додала, що Реєстр пацієнтів із САН важливий і з позиції обґрунтування додаткової регіональної підтримки придбання лікарських засобів у випадках, коли централізоване забезпечення не покриває потреб у повному обсязі. Наприклад, у разі появи нових пацієнтів наявність достовірних даних про кількість пацієнтів, динаміку захворювання та споживання препаратів дає можливість оперативно реагувати на дефіцит і своєчасно забезпечувати необхідною терапією, що є критично важливим для ефективного контролю перебігу САН.

Забезпечення лікарськими засобами пацієнтів із САН великою мірою залежить від рівня організації допомоги в регіонах, зокрема від проактивної позиції обласного спеціаліста-імунолога. Саме на цьому рівні вирішуються ключові питання доступності лікування.

Маріанна Деркач

Не менш актуальним є питання внесення препаратів для лікування САН до Національного переліку основних лікарських засобів. Такий крок підвищить пріоритетність захворювання на державному рівні та сприятиме сталому забезпеченню пацієнтів у межах як централізованих, так і регіональних програм.

Кандидат медичних наук, ­заступник медичного директора зі стаціонарної допомоги КНП «Івано-Фран­ківська обласна клінічна лікарня», лікар-алерголог Центру бронхолегеневих захворювань, алергології та клінічної імунології Маріанна Деркач зазначила, що збільшення кількості виявлених пацієнтів із САН є позитивним результатом активної діагностичної роботи, однак це водночас спричинило дефіцит лікарських засобів для лікування цього захворювання. На її думку, впрова­дження Реєстру пацієнтів із САН є ефективним інструментом для вирішення цієї проблеми. Окрім того, експертка зауважила, що окрему увагу в аспекті проведення освітніх заходів слід приділити виїздам лікарів у райони, що сприятиме підвищенню рівня обізнаності медичних працівників, своєчасному виявленню пацієнтів і покращенню якості їхньої маршрутизації до спеціалізованої допомоги.

Дискусійні аспекти діагностики САН в Україні

Анастасія Бондаренко

Секцію, присвячену питанням діагностики САН в Ук­раїні, відкрила доповідь доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Анастасії Бондаренко.

На основі аналізу досвіду діагностики САН в Україні було підтвер­джено, що одним із найефективніших підходів залишається сімейний скринінг родичів пацієнтів з уже встановленим діагнозом, що забезпечує найвищий рівень позитивних результатів аналізів. За результатами Проєкту з покращення діагностики САН в Україні, 65% випадків захворювання було виявлено саме завдяки обстеженню близьких родичів пацієнта з уже підтвер­дженим діагнозом.

За підсумками 2024 р., діагноз САН був підтвер­джений в 17,2% пацієнтів, направлених на обстеження, що є досить високим показником. З огляду на високу вартість діагностики, доцільно продовжувати сконцентровувати доступ до обстеження у спеціалізованих закладах, де працюють лікарі-імунологи та алергологи з досвідом роботи з цим захворюванням. Така концентрація ресурсів дасть змогу мінімізувати кількість хибнопозитивних або хибнонегативних результатів та оптимізувати маршрутизацію пацієнтів.

Професор Анастасія Бондаренко підкреслила, що фінансування діагностики САН з боку НСЗУ має здійснюватися відповідно до встановлених Стандартів. Зокрема, у чинних Стандартах зазначено, що діагностичний пакет має охоплювати визначення рівнів C1-інгібітора (C1-INH), C4-компонента комплементу та функціональної активності C1-INH. Відповідно, саме ці три тести, а не лише визначення рівня C4-компонента комплементу, повинні повноцінно входити до пакету послуг НСЗУ.

Міжнародні настанови з лікування САН рекомендують повторне визначення рівнів С4 та C1-INH. Тому в наших національних Стандартах доцільно перевести другий аналіз із категорії обов’язкових до категорії бажаних. Така зміна дасть змогу більш гнучко використовувати ресурси без зниження якості діагностики та водночас оптимізувати витрати на лабораторні обстеження.

Наступною в секції діагностики відбулася дискусія учасників Ради щодо питання, які варіанти диференційної діагностики слід застосовувати за підозри на САН із нормальним рівнем С1-INH.

У міжнародних рекомендаціях експерти радять насамперед ретельно дослі­джувати можливість відповіді пацієнта на антигістамінні препарати (АГП) та/або терапію, спрямовану на пригнічення активації опасистих клітин. Якщо в пацієнта з нормальним рівнем C1-INH не спостерігають позитивної динаміки на тлі лікування АГП або якщо виявлено мутацію, що вказує на залучення брадикінінового шляху, доцільно застосовувати схеми лікування, аналогічні рекомендованим при САН типу І і ІІ. Позитивна клінічна відповідь на препарати, схвалені для лікування САН типу І і ІІ, може додатково підтвер­джувати діагноз САН із нормальним рівнем С1-INH.

Окрім того, діагноз САН із нормальним рівнем С1-INH варто переглядати у випадках, коли початкове встановлення діагнозу не супрово­джувалося належною діагностичною оцінкою або якщо нові результати обстеження свідчать про відсутність характерних змін.

У межах обговорення диференційної діагностики учасники Ради звернули увагу на складнощі, що виникають за підозри на САН при нормальному рівні С1-інгібітора. Відзначено, що рівень брадикініну як маркер патології є малопридатним через швидку його зміну, що обмежує клінічну цінність цього показника в рутинній практиці.

Окремо було піднято питання проведення генетичного тестування в дітей.

Для підвищення ефективності генетичної діагностики рекомендують спочатку визначати патогенний варіант у батьків із підтвер­дженим діагнозом САН. При цьому експерти наголосили, що навіть за наявності виявленої генетичної мутації не завжди можна однозначно ствер­джувати про її патогенність.

На прикладі кількох клінічних випадків було продемонстровано, наскільки важливо правильно інтерпретувати результати генетичного аналізу, щоб уникнути помилкових діагнозів.

За підсумками дискусії було запропоновано алгоритм обстеження пацієнтів із негативними результатами стандартних тестів на САН:

1. Деталізація анамнезу: детальне вивчення клінічного перебігу захворювання та уточнення сімейного анамнезу; якщо сімейний анамнез обтяжений – проведення генетичного тестування; виключення впливу провокуючих чинників – застосування таких лікарських препаратів, як інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), естрогени, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), гліптини, а також вплив фізичного або психоемоційного навантаження, вживання алкоголю.

2. Лабораторне обстеження: визначення рівнів триптази, загального та специфічного IgE, діаміноксидази (DAO), оцінка функції щитоподібної залози (рівень тиреотропного гормону, антитіла до тиреопероксидази), визначення антинуклеарних антитіл (ANA) та антицитоплазматичних антитіл (ANCA), визначення рівня фактора ХІІ та дослідження на наявність васкулітів, а також проведення онкоскринінгу для виключення набутих форм ангіонабряку.

3. Пробна терапія: застосування протокольного лікування гістамінового ангіонабряку (чотирикратна доза АГП ІІ покоління, омалізумаб), терапія транексамовою кислотою як діагностичний і лікувальний крок.

Людмила Макух

Закрила секцію діагностики доповідь доктора біологічних наук, завідувача Регіональ­ного центру неонатального скринінгу Львів­ського обласного клінічного перинатального центру, експерта з генетичних дослі­джень Людмили Макух.

САН – це генетично детерміноване порушення з аутосомно-домінантним або рецесивним типом успадкування, неповною пенетрантністю та варіабельною експресивністю. З огляду на це, для ефективної діагностики, лікування та прогнозування перебігу захворювання необхідно враховувати генетичні особливості пацієнтів.

Найчастіше САН зумовлений мутаціями гена SERPING1 (C1-INH). Три основні типи САН, як правило, зумовлені такими мутаціями:

• САН типу I – близько 85% випадків. Причиною є мутації (стоп-кодони, делеції) гена SERPING1, що призводять до зниження рівня C1-INH і, як наслідок, до підвищеного утворення брадикініну.
• САН типу II – близько 15% випадків. Характеризується випадними дефектами або мутаціями у структурних елементах гена SERPING1, що порушують функціональність C1-INH.
• САН із нормальним рівнем C1-INH. При цьому типі рівень C1-INH залишається в межах норми, однак можуть бути генетичні дефекти, які опосередковано стимулюють надлишкове утворення брадикініну.

Раніше для молекулярної діагностики застосовували метод секвенування за Сенгером, однак зі впрова­дженням технологій секвенування наступного покоління (next generation sequencing, NGS) відкрилися значно ширші можливості. NGS дає змогу одночасно аналізувати численні гени, екзоми та навіть увесь геном, що потенційно здешевить генетичні обстеження в майбутньому та зробить їх доступнішими. В Україні вже зроблено перші кроки: за допомогою технології NGS у Львові проведено генетичне тестування семи пацієнтів із САН.

Незважаючи на вагому роль генетичного аналізу в діагностиці САН, варто пам’ятати, що генетичний висновок не завжди є остаточним діагнозом. Причинами цього є:

• наявність варіантів невідомого клінічного значення;
• повідомлення про диалельні випадки САН або атиповий перебіг;
• різна клінічна експресія навіть за наявності однакової мутації.

Таким чином, без клінічної оцінки результати генетичного дослі­дження не можуть бути самостійною підставою для встановлення діагнозу, тому клінічна картина залишається основою підтвер­дження діагнозу САН.

Реєстр пацієнтів із САН: ключові аспекти взаємодії та напрями вдосконалення

Христина Ліщук‑Якимович

Першу доповідь у рамках секції довгострокової профі­лактики та Реєстру пацієнтів із САН в Україні представила кандидат медичних наук, ­доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львів­ського національного медичного університету імені Данила Галицького Христина Ліщук-Якимович. Темою виступу стало створення та розвиток Реєстру пацієнтів із САН в Україні, його роль у довгостроковій профілактиці захворювання та можливості для вдосконалення.

Український Реєстр пацієнтів із САН належить Благодійній організації «Львівська асоціація алергологів, імунологів, імунореабілітологів» і був офіційно презентований у листопаді 2024 р. Створюючи Реєстр, українські фахівці керувалися досвідом інших країн. Так, ще в 2007 р. власні Реєстри функціонували в Італії, Німеччині, Угорщині, Данії, Франції, Іспанії, Великій Британії, Норвегії, Польщі та Швейцарії. Крім того, прикладом успішної роботи став реєстр у Бразилії, де станом на 2024 р. було зареєстровано 283 пацієнти, які отримують постійну терапію.

Створення вітчизняного Реєстру пацієнтів із САН мало на меті:

• формування обліку пацієнтів, які потребують лікування за державний кошт;
• планування потреби в лікарських засобах на національному рівні;
• забезпечення контролю ефективності використання державних ресурсів;
• підвищення прозорості процесів забезпечення пацієнтів терапією;
• створення епідеміологічного профілю захворювання в Україні;
• запобігання корупційним ризикам завдяки впрова­дженню цифровізації;
• аналіз епідеміологічних особливостей перебігу захворювання: вік дебюту, характер перших проявів, локалізація набряків;
• оцінку якості життя пацієнтів із САН залежно від умов життя;
• вивчення поширеності супутньої патології за регіональними, віковими та статевими ознаками;
• адаптацію профілактичних і лікувальних стратегій відповідно до виявлених особливостей.

Станом на початок 2025 р. у Реєстрі зареєстрований 41 пацієнт, хоча відомо, що наразі в Україні більше 130 осіб мають САН. Гендерний розподіл практично рівномірний: 21 жінка і 20 чоловіків. Середній вік пацієнтів становить 43 роки, дітей у Реєстрі наразі немає. За типами захворювання більшість становлять пацієнти із САН типу І (90%), тоді як САН типу ІІ виявлений у 10% випадків. У 88% зареєстрованих пацієнтів наявний сімейний анамнез – підтвер­джений діагноз САН або симптоми, схожі на прояви цього захворювання.

За попередніми даними Реєстру, довгострокова профілактика проводиться у 70% зареєстрованих пацієнтів. При цьому більшість із них (79%) отримують дозу препарату, вдвічі меншу за рекомендовану в інструкції. Це вимушений захід, пов’язаний з обмеженими можливостями забезпечення ліками на рівні регіонів.

Зважаючи на те, що охоплення пацієнтів Реєстром на сьогодні занизьке, лікарям-імунологам необхідно активно інформувати пацієнтів про важливість участі в Реєстрі. Він не лише систематизує дані про пацієнтів, а й виступає важливим інструментом для сталого забезпечення необхідними лікарськими засобами, планування потреб і обґрунтування закупівель на регіональному та національному рівнях.

У процесі аналізу функціонування Реєстру було також виявлено низку нюансів, які потребують удосконалення для підвищення ефективності обліку та довгострокового планування профілактики.

Насамперед відзначено важливість детального пояснення пацієнтам значення Реєстру та обов’язкового ознайомлення їх із формою інформованої згоди на внесення персональних даних. Також виникла потреба в пошуку альтернативного способу ідентифікації пацієнтів для забезпечення конфіденційності.

Було рекомендовано доповнити Реєстр інформацією про рік або вік появи перших симптомів захворювання, а також рік або вік встановлення діагнозу. Це дасть можливість краще аналізувати затримку в діагностиці та планувати раннє виявлення пацієнтів. Крім того, для подальшого клінічного аналізу доцільно передбачити внесення часу початку та завершення нападів САН.

Окрему увагу слід приділити процесу валідації даних про пацієнтів. Виявлено випадки, коли підтвер­дження діагнозу САН базувалося лише на консультативних висновках без первинних результатів лабораторних дослі­джень. Тому актуальним є внесення до Реєстру інформації про наявність або відсутність документально підтвер­джених аналізів.

Перспективи зміни терапевтичних підходів в Україні і можливість оновлення Стандартів медичної допомоги «Спадковий ангіоневротичний набряк»

Євгенія Дитятковська

Секцію оновлення Стандартів медичної допомоги «Спад­ковий ангіоневротичний набряк» відкрила професор Євгенія Дитятковська, яка в рамках своєї доповіді нагадала про наявні підходи до лікування САН, доступні на сьогодні засоби для надання як невідкладної, так і профілактичної допомоги, а також окреслила перспективи подальших змін.

У межах секції було обговорено низку проблемних питань, серед яких – оптимальний час для проведення перегляду Стандартів. Станом на сьогодні не всі препарати для лікування та профілактики САН зареєстровані та доступні в Україні. Тому слід вирішити питання, коли варто переглядати Стандарти: одразу після реєстрації нового лікарського засобу в Україні чи після фактичної появи доступу до лікування цим лікарським засобом. Окрім того, слід вирішити, чи варто очікувати оновлення Міжнародного керівництва з лікування САН перед переглядом національних документів.

Під час дискусії також обговорювали можливість зміни методології розрахунку річної потреби в лікуванні САН, рекомендованої Міністерством охорони здоров’я України. Було запропоновано підготувати звернення до МОЗ від професійної асоціації з пропозицією привести чинні методичні рекомендації у відповідність до оновлених Стандартів.

Під час дискусії також обговорювали потребу у дворазовому підтвер­дженні діагнозу САН.

Фахівці дійшли спільної думки, що за наявності підтвер­дженого діагнозу САН у родича для встановлення діагнозу достатньо проведення одного лабораторного аналізу, що варто відобразити у Стандартах.

Також було піднято питання надання допомоги пацієнтам із САН екстреною медичною службою. Наразі пацієнти, навіть маючи підтвер­джений діагноз, письмові рекомендації та препарат для екстреного лікування, часто стикаються з відмовами в його введенні. Це відбувається через те, що таке лікування не є частиною чинних стандартів екстреної медичної допомоги, що створює серйозні перепони для надання своєчасної допомоги в критичних ситуаціях. Тому важливо досягти єдиного консенсусу з фахівцями в галузі невідкладних станів на рівні центральних органів охорони здоров’я, щоб забезпечити можливість введення препарату пацієнтам із САН на догоспітальному етапі та в реанімаційних відділеннях. Було запропоновано об’єднати зусилля з іншими пацієнтськими організаціями орфанного профілю для спільного вирішення цієї проблеми.

Окремо акцентувалася увага на складнощах довгострокової профілактики в умовах бойових дій та внутрішньої міграції населення, що особливо вплинуло на окремі регіони України. Крім того, зазначено, що САН залишається маловідомою патологією для лікарів військово-лікарських комісій (ВЛК), що потребує окремої освітньої роботи, а також розгляду питання про залучення до складу ВЛК лікаря-імунолога.

Загальне обговорення. Висновки

У межах загального обговорення учасники Ради підбили підсумки зустрічі та окреслили подальші напрями вдосконалення допомоги пацієнтам із САН. Однією з проблем, що залишаються актуальними на сьогодні, є недотримання пацієнтами рекомендованого режиму профілактичного введення препаратів, що призводить до збереження високої частоти гострих нападів. Це підкреслює необхідність посилення роз’яснювальної роботи серед пацієнтів щодо важливості регулярного лікування. Водночас було відзначено позитивні результати освітніх ініціатив. Зокрема, в Чернівцях тема САН була інтегрована у план навчання всіх спеціальностей на циклах підвищення кваліфікації, і вже зафіксовано випадок успішного надання допомоги пацієнтові після прохо­дження лікарем відповідних курсів.

Учасники обговорення наголосили на важливості продовження і розширення освітніх заходів для фахівців різних профілів – абдомінальних хірургів, акушерів-гінекологів, стоматологів та лікарів невідкладної допомоги, оскільки клінічні прояви САН можуть зустрічатися у практиці кожного з них. Було запропоновано обов’язково залучити на наступне засідання Раду представників пацієнтських організацій для кращої взаємодії між лікарською спільнотою та пацієнтами і посилення комунікації з урахуванням потреб обох сторін.

Окремо наголошено на доцільності внесення генетичних дослі­джень до Стандартів медичної допомоги при САН, що дасть можливість удосконалити діагностичні підходи та підвищити своєчасність його виявлення.

Також зверталася увага на необхідність забезпечення відкритого доступу до контактної інформації спеціалістів, які займаються САН, через пошукові системи та в межах пацієнтських спільнот, що сприятиме кращій маршрутизації пацієнтів до кваліфікованої допомоги.

Підсумовуючи роботу Ради, можна відзначити спільне прагнення експертної спільноти до вдосконалення діагностики, лікування та довгострокової профілактики САН в Україні. Обговорені ініціативи та окреслені напрями подальших змін створюють міцне підґрунтя для покращення якості допомоги пацієнтам та розвитку національної системи орфанної медицини.