Збільшення дози біластину підвищує його ефективність при холодовій контактній кропив’янці

Біластин – H1-антигістамінний препарат (АГП), схвалений для симптоматичного лікування алергічного ринокон’юнктивіту і кропив’янки. Дослі­дження, проведені in vitro [2], показали, що молекула біластину має помірну або високу спорідненість і потужну активність щодо гістамінового H1-рецептора, а також незначну афінність до 30 інших рецепторів. Огляд попередніх клінічних даних [3] показав, що біластин швидко та ефективно абсорбується, зазнає незначного метаболізму [4] і є субстратом для P-глікопротеїну [5], що обмежує його здатність проникати через гемато­енцефалічний бар’єр.

У рекомендованій дозі 20 мг біластин не має седативних ефектів, не посилює ефект алкоголю чи лоразепаму, не погіршує фактичну здатність водити [6] і не виявляє кардіотоксичності [7, 8]. Тривалість дії біластину, його ефективність та відсутність седативного впливу на центральну нервову систему роблять його потенційно привабливим для використання у цій клінічній ситуації.

Моделлю для вивчення біластину була холодова контактна кропив’янка (ХКК), рідкісний, але важкий і потенційно летальний стан. Він характеризується сверблячими пухирями і гіперемією внаслідок вивільнення гістаміну та інших прозапальних медіаторів опасистих клітин, таких як фактор некрозу пухлин-альфа (TNF-α), простагландин D2 (PGD-2) і фактор активації тромбоцитів (PAF), внаслідок впливу холоду на шкіру [9].

Після вживання холодної їжі або системного впливу холоду в осіб із холодовою кропив’янкою може виникнути небезпечний для життя ангіоневротичний набряк або анафілактичний шок відповідно [9, 10]. У зв’язку з потенційними серйозними для життя наслідками важливо проводити лікування ХКК найефективнішими терапевтичними засобами. На додаток до рекомендованого стандартного лікування АГП ІІ покоління у випадку резистентної до лікування ХКК повідомляли про ефективність антагоністів лейкотрієну, циклоспорину, антибіотиків і анти-IgE-терапії [1].

Останні дані показали, що підвищення дози АГП значно збільшує ефективність терапії у пацієнтів із ХКК у порівнянні з лікуванням стандартними дозами [11, 12]. Проте усе ще необхідно визначити вплив високих доз АГП на вивільнення медіаторів опасистих клітин, таких як гістамін і цитокіни, у пацієнтів із кропив’янкою у порівнянні зі стандартними дозами.

Останнім часом з’явилася можливість оцінювати тяжкість ХКК шляхом вимірювання за допомогою електронного пристрою критичних температурних порогів (КTП) для появи пухирів на окремих ділянках шкіри на основі ефекту Пельтьє [9, 12–14]. Цей метод раніше порівнювали з тестуванням із кубиком льоду та визнали придатнішим для проведення стандартизованого порогового тестування [13].

Метою цього дослі­дження було оцінити ефекти біластину щодо розвитку симптомів (наприклад, КТП) і вивільнення медіаторів опасистих клітин при ХКК в залежності від його дозування. Основною метою цього провокаційного дослі­дження холодової кропив’янки було оцінити зміни КТП для появи пухирів при лікуванні біластином у добовій дозі 20, 40 і 80 мг протягом 7 днів. Другорядними цілями були оцінка безпечності та переносимості препарату, а також використання шкірного мікродіалізу для оцінки протизапальних ефектів біластину і його здатності знижувати вивільнення гістаміну та цитокінів після холодової провокації.

Методи дослідження

Проспективне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване потрійне перехресне дослі­дження, яке оцінювало ефективність, механізм дії та безпечність застосування біластину в добовій дозі 20, 40 і 80 мг, а також плацебо протягом 7 днів у пацієнтів із ХКК. Дизайн дослі­дження продемонстровано на рисунку 1. Загалом у дослі­дження було включено 20 пацієнтів (7 чоловіків і 13 жінок, середній вік – 45 років, діапазон 22–68 років), у яких було підтвер­джено діагноз ХКК щонайменше за 6 тиж до скринінгу.

Рис. 1. Дизайн дослідження

Дизайн дослі­дження

Під час скринінгового візиту збирали інформацію про супутні захворювання і попередній прийом ліків, проводили фізикальне обстеження пацієнтів, лабораторні аналізи та електрокардіографію. Здійснювали провокаційний холодовий тест, і пацієнтів, у яких було отримано позитивний результат у вигляді появи пухирів і розвитку свербежу протягом 10 хв після холодової провокації за допомогою Temp Test 3.0 (emoSystems, Берлін, Німеччина) за температури 4 °C, було включено в дослі­дження, якщо вони не були виключені з інших причин.

Критеріями виключення були задокументована алергія або підозра на наявність алергічного захворювання; будь-яке гостре або хронічне захворювання; симптоми клінічно значущого захворювання, особливо захворювання печінки або нирок; наявність в анамнезі гіперчутливості до дослі­джуваного препарату(ів) або інгредієнтів лікарської форми; епілепсія або інші захворювання, що спричиняють судоми; спадкова непереносимість галактози; дефіцит лактази або глюкозо-галактозна мальабсорбція; зловживання наркотиками або надмірне вживання алкоголю чи тютюну. Вагітних або жінок, які годують груддю, також було виключено із дослі­дження.

Вживання пероральних АГП, антидепресантів, нейролептиків або глюкокортикостероїдів (ГКС), антацидів, що містять алюміній і магній, кетоконазолу і еритроміцину, а також топічних АГП, ГКС або стабілізаторів опасистих клітин було заборонено протягом 2 тиж до проведення дослі­дження.

Окрім того, учасникам було заборонено вживати цитрусові за 24 год до початку дослі­дження та під час нього через їхній можливий вплив на біодоступність біластину [3]. Усім жінкам дітородного віку було рекомендовано застосовувати ефективний метод контрацепції під час дослі­дження та впродовж 3 міс після нього.

Після періоду «відмивання», що тривав упродовж 14–28 днів, за допомогою Temp Test 3.0 оцінювали КТП. Пацієнти, в яких не спостерігали позитивної реакції під час визначення КТП, припиняли участь у дослі­дженні; цих учасників дослі­дження замінювали. Шкірний мікродіаліз проводили для визначення рівнів гістаміну, IL-6, IL-8 та TNF-α у дермі до холодової провокації та через 0–20, 20–60 хв (гістамін) і 2–3 год (цитокіни) після неї.

Потім усіх пацієнтів було випадковим чином розподілено до однієї із двох груп лікування, у кожній з яких вони отримували плацебо, біластин у дозі 20, 40 або 80 мг (див. рисунок 1). Пацієнти застосовували препарати щодня протягом 7 днів із наступним 14-денним періодом «відмивання». Наприкінці кожної 7-денної фази лікування оцінювали розвиток симптомів холодової кропив’янки. Під час усіх візитів проводили провокаційні тести та визначали відповідь. Шкірний мікродіаліз виконували лише до початку прийому дослі­джуваного препарату та після застосування 20 мг і 80 мг біластину.

Лікарські препарати, дозування та застосування

Щоранку протягом 7 днів перед відвідуваннями пацієнти приймали чотири таблетки, біластину 20 мг і плацебо, у кількості, необхідній для досягнення потрібної дози. Щоб полегшити процес рандомізації, таблетки були складені в алюмінієві упаковки, по чотири на кожен ранок, позначені номером рандомізації пацієнта та мали інструкцію з використання. Пацієнтів було проінструктовано приймати ліки щонайменше через 1 год після їди та не вживати фруктові соки.

Підсумки дослі­дження

Первинні результати

За допомогою Temp Test 3.0, електронного пристрою, робота якого заснована на ефекті Пельтьє і який було розроблено спеціально для діагностики та моніторингу симптомів ХКК [9], визначали КТП, тобто найвищу температуру, за якої з’являються пухирі [11]. Температурна частина пристрою, яку розміщували безпосередньо на волярній поверхні передпліччя, складається з 12 елементів, кожен діаметром 10 мм, розташованих двома паралельними рядами. Апарат було налаштовано для дії на шкіру температури 26, 24, 22, 20, 18, 16, 14, 12, 10, 8, 6 і 4 °C (+/-0,1 °C) протягом 5 хв. Позитивною реакцією вважали появу пухиря, який зливається або не зливається, і свербіж протягом 5 хв після того, як Temp Test 3.0 було знято.

Побічні явища та подальше спостереження

Під час кожного візиту пацієнтів опитували щодо виникнення будь-яких побічних ефектів протягом попереднього періоду лікування та фази «відмивання», а також проводили загальний фізикальний огляд, ЕКГ та лабораторні аналізи крові під час фінального візиту. Оскільки в дослі­дженні вивчали ліцензований і широко застосовуваний АГП, формальне спостереження не проводили.

Статистичний аналіз

Показники КТП та свербежу виражали як медіану (з 75% довірчими інтервалами (ДІ)), значущість відмінностей розраховували за допомогою непараметричного критерію Вілкоксона. Загальну різницю хі-квадрат між ефектами лікування розраховували за допомогою непараметричного тесту Фрідмана. Статистичну значущість для окремих пацієнтів, які відповідали або не відповідали на лікування, розраховували за допомогою точного тесту Фішера. Рівні гістаміну і цитокінів наводили як середнє значення +/– стандартна помилка середнього значення (SEM), статистичну значущість відмінностей перевіряли за допомогою t-критерію Стьюдента для парних даних.

Результати дослідження

Критичні температурні пороги

Ефективність біластину при застосуванні у стандартних дозах

Медіана КТП (із 75% ДІ) при застосуванні плацебо становила 18 °C (8,5–22 °C). Окрім того, лише в одного пацієнта не було симптомів, тобто не було доказів появи пухирів, за температури провокації 4 °C, мінімальній температурі тестування.

Після щоденного вживання біластину у стандартній дозі 20 мг протягом 7 днів середнє значення КТП становило 6 °C (від 13 до <4 °C), що значно відрізнялося від плацебо (р < 0,0001, тест Вілкоксона) (рис. 2). Крім того, у 7 (35%) пацієнтів при застосуванні препарату в цій дозі симптоми зникли (р = 0,044 проти плацебо, точний критерій Фішера).

Підвищення дози біластину

Середні значення КТП після 7-денного лікування біластином у дозі 40 і 80 мг були нижчими за мінімальну температуру тестування 4 °C. Відповідні значення <4 °C (від 11 до <4 °C) і <4 °C (від 5,5 до <4 °C) статистично значуще (р < 0,0001, t-критерій Вілкоксона) відрізнялися від значень КТП у пацієнтів, що приймали плацебо (див. рисунок 2). Медіана КТП при використанні 80 мг біластину була значно нижчою, аніж при застосуванні біластину в дозі 20 мг (р = 0,003) і 40 мг (р = 0,04), що ілюструє переваги збільшення дози. Крім того, у 11 (55%) і 12 (60%) пацієнтів відповідно (р = 0,0012 і р = 0,0004 проти плацебо, точний тест Фішера) при застосуванні 40 і 80 мг біластину симптомів не було. Істотної різниці в кількості безсимптомних пацієнтів при використанні різних доз препарату виявлено не було.

Рис. 2. КТП для виникнення пухирів після холодової провокації. Горизонтальні лінії позначають медіани. Рівні статистичної значущості виражають різницю між медіанами КТП,  визначені за допомогою непараметричного тесту Вілкоксона

Значення хі-квадрат Фрідмана 41,836 вказує на статистично значущий (р < 0,0001, тест) лікувальний ефект біластину з урахуванням усіх доз.

Свербіж

Середній показник свербежу (із 75% ДІ) при застосуванні плацебо становив 2,0 (1,25–3,0), у 3 пацієнтів свербежу не було (рис. 3). Після лікування стандартною дозою біластину 20 мг на добу середня оцінка свербежу становила 0 (0–1) (р = 0,001 проти плацебо, t-тест Вілкоксона), а 13 із 20 пацієнтів повідомили про відсутність свербежу (р = 0,003 порівняно з плацебо, точний тест Фішера).

Рис. 3. Оцінка свербежу після холодової провокації. Свербіж оцінювали за шкалою від 0 до 3. Горизонтальні лінії позначають медіани. Рівні статистичної значущості виражають різницю між медіанами оцінок свербежу, виміряні за допомогою непараметричного тесту Вілкоксона

Після підвищення дози біластину до 40 мг і 80 мг середній показник свербежу становив 0 (0–1) і 0,5 (0–1). Ці показники значно відрізнялися від плацебо (р = 0,001 і р < 0,003, t-тест Вілкоксона). Крім того, 12 і 10 хворих повідомили про відсутність свербежу при застосуванні біластину в дозах 40 і 80 мг відповідно (р = 0,007 і р = 0,041 порівняно з плацебо, точний тест Фішера). Істотних відмінностей між дозами виявлено не було.

Рівні гістаміну та цитокінів

Гістамін

Рівні гістаміну, визначені за допомогою шкірного мікродіалізу впродовж 20 хв без проведення провокації, із ділянок шкіри нелікованих пацієнтів становили 19,2±1,8 нг/мл (середнє значення ± середньостатистичне відхилення). Протягом 0–20 хв забору після провокації концентрація гістаміну в діалізаті становила 108,0±18,1 нг/мл (рис. 4, A). Таке збільшення рівнів гістаміну в 5,6 раза було статистично значущим (р < 0,0001). Підвищення рівнів гістаміну в 5,7 і 6,4 раза в шкірі після провокації порівняно з шкірою без провокації у пацієнтів, які отримували біластин у стандартній дозі 20 мг або підвищеній дозі 80 мг, істотно не відрізнялася від такої у пацієнтів, які не отримували лікування.

Рис. 4. Рівні гістаміну у діалізаті. Біла колонка (Конт) позначає зразки, отримані під час 2-го візиту, коли пацієнт не отримував жодного препарату. Сірі та чорні колонки (Б20 та Б80) позначають зразки, отримані після вживання біластину у дозах 20 мг та 80 мг щодня протягом 7 днів. Кожен результат є середнім статистичним значенням + середньостатистичне відхилення 20 пацієнтів. Статистичні різниці були обчислені за допомогою t-критерію Стьюдента

У нелікованих пацієнтів середній рівень гістаміну під час 20–60-хвилинного періоду забору зі шкіри після провокації становив 35,7±6,2 нг/мл, що значуще (р = 0,005) вище, аніж у шкірі без провокації, – 20,9±2,1 нг/мл (рис. 4, Б). Після лікування біластином у дозі 20 або 80 мг середній рівень гістаміну у шкірі після провокації становив 23,7±3,2 і 23,5±3,1 нг/мл відповідно, і ці рівні були статистично значуще (р = 0,02 і р = 0,013 відповідно) нижчими, аніж у шкірі пацієнтів, що не отримували лікування.

Цитокіни

У нелікованих пацієнтів холодова провокація спричинювала незначне, але статистично не значуще збільшення рівнів IL-6, визначених за допомогою мікродіалізу. Навпаки, холодова провокація призводила до підвищення на 60% рівнів IL-8 (р = 0,002). Вихідні рівні TNF-α визначали лише в 7 із 20 пацієнтів, і лише у 2 з них провокаційний тест призвів до незначного їх підвищення.

Лікування пацієнтів стандартною дозою біластину (20 мг) не призводило до значного зниження рівнів IL-6 або IL-8. Проте застосування біластину в підвищеній дозі (80 мг) щодня протягом 7 днів забезпечувало зниження рівня IL-6 на 34% (р = 0,026) і IL-8 – на 37% (р = 0,004) порівняно з такими в період без лікування.

Побічні ефекти

Жодних серйозних побічних ефектів або ймовірних неочікуваних серйозних побічних реакцій під час цього дослі­дження не виникло. Жоден із пацієнтів не був виключений із дослі­дження до його завершення. Загалом повідомляли про 17 випадків виникнення побічних ефектів. Один пацієнт повідомив про сонливість у день дослі­дження при застосуванні 40 мг біластину, один – про запаморочення при застосуванні 40 мг біластину і ще двоє – про головний біль (один – при застосуванні 20 мг біластину, інший – 40 мг біластину). Однак ці пацієнти не мали таких скарг постійно і при прийомі вищої дози біластину (80 мг). Таким чином, ці побічні ефекти не вважали пов’язаними з медикаментами.

Іншими побічними ефектами, які також, ймовірно, не пов’язані із застосуванням препарату, були: екзантема (1 пацієнт, 40 мг біластину), задишка (1 пацієнт, плацебо), бронхіт/ларингіт (3 пацієнти, 80 мг біластину), інфекції верхніх дихальних шляхів (1 пацієнт, 20 мг біластину), біль у шлунку (2 пацієнти, 20 мг біластину; 2 пацієнти, 40 мг біластину; 1 пацієнт, 80 мг біластину) і закреп (1 пацієнт, 20 мг біластину). Після закінчення дослі­дження про побічні реакції повідомлень не було.

Обговорення

Дослі­дження продемонструвало, що застосування біластину щодня протягом 2 днів перед провокаційним тестом є ефективним для зменшення симптомів ХКК, зокрема виникнення пухирів і свербежу. Збільшення дози біластину від 20 мг до 40 і 80 мг підвищувало ефективність препарату. Седативний ефект спостерігали лише в одного пацієнта при прийомі біластину в дозі 40 мг. Вивільнення гістаміну протягом фази ранньої відповіді (0–20 хв) не змінювалося. Однак рівні гістаміну, які визначали протягом періоду від 20 до 60 хв, а також IL-6 і ІL-8, визначені протягом 2–3-годинного періоду, були значно нижчими, особливо в пацієнтів, які отримували біластин у дозі 80 мг.

Основним показником у цьому дослі­дженні була оцінка КТП, яка корелює зі ступенем тяжкості та активності ХКК [9, 14]. При застосуванні у стандартній дозі 20 мг біластин ефективно зменшував вираженість симптомів ХКК, що супрово­джувалося зниженням медіани КТП від 19 °C до 6 °C (зниження на 68%), у 35% пацієнтів симптоми не виникали за найнижчої температури провокації (4 °C). Збільшення добової дози біластину до 40 мг, а потім до 80 мг відповідно до поточних рекомендацій EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо лікування кропив’янки [1] значно підвищило ефективність терапії. При застосуванні біластину в дозі 80 мг середнє значення КТП знизилося до <4 °C, і в 60% пацієнтів симптоми захворювання не виникали.

У першому з трьох інших дослі­джень, які використовували КТП для оцінки результатів дослі­дження, застосування дезлоратадину в дозі 5 мг на добу протягом одного тижня призводило до зменшення середніх значень КТП від 20,5 °C до 15,2 °C (зниження на 26%), а в 7 із 30 (23%) пацієнтів симптоми зникли [11]. Збільшення дози до 20 мг призводило до зниження середніх значень КTП до 11 °C (зменшення на 47%), при цьому в 50% пацієнтів симптоми не виникали.

У другому дослі­дженні використання дезлоратадину в добовій дозі 5 мг протягом двох тижнів призвело до зниження середнього значення КТП від 22 °C до 19 °C (зменшення на 14%), однак симптоми виникали в усіх пацієнтів [12]. Подальше збільшення дози до 20 мг призвело до зменшення КТП до 12 °C (на 45%), при цьому в 5 з 15 (33%) пацієнтів симптоми не виникали.

У третьому дослі­дженні застосування рупатадину в дозі 20 мг на добу протягом одного тижня, що вдвічі перевищує стандартну дозу, призвело до зниження медіани КТП з 18 °C до 6 °C (зниження на 57%), причому в 11 із 20 (52%) пацієнтів симптоми перестали виникати [16].

Холодова провокація спричиняла виражену реакцію у вигляді свербежу в усіх, окрім двох, пацієнтів протягом періоду, коли вони отримували плацебо. Цю реакцію значно пригнічував біластин у будь-якій дозі. Оскільки свербіж оцінювали за допомогою короткої чотирибальної шкали Лайкерта, відмінності між різними дозами виявлено не було.

Однією з визначних фармакологічних властивостей біластину є його взаємодія з транспортними системами, у тому числі P-глікопротеїном, що обмежує його здатність проникати в мозок [5, 17]. Окрім того, об’єктивні клінічно психомоторні тести і суб’єктивна оцінка сонливості свідчать про відсутність впливу біластину на центральну нервову систему. Ці тести також показують, що біластин не взаємодіє з лоразепамом і алкоголем [3, 18]. У цьому дослі­дженні було підтвер­джено відсутність седативних ефектів при застосуванні біластину, навіть у разі підвищення дози, а­дже лише в одному випадку пацієнт повідомив про сонливість при застосуванні біластину в дозі 40 мг.

У нелікованих пацієнтів протягом перших 20 хв після холодової провокації спостерігали збільшення концентрації гістаміну в 5,6 раза, яку визначали за допомогою методу шкірного мікродіалізу. Такого не спостерігали при застосуванні біластину в будь-якій дозі. Хоча in vitro було продемонстровано інгібування вивільнення гістаміну з опасистих клітин на тлі застосування АГП, у тому числі біластину, концентрації препарату були набагато вищими, аніж концентрації, які зазвичай досягаються під час клінічної терапії [19–23]. Наші спостереження, що біластин не інгібує вивільнення гістаміну in vivo, відповідають попереднім повідомленням із дослі­джень, у яких використовували шкірні камери або мікродіаліз, про те, що АГП не знижують вивільнення гістаміну в шкірі після провокації алергеном або кодеїном [24–26].

У зразках, отриманих у пацієнтів за допомогою шкірного мікродіалізу протягом 20–60-хвилинного періоду, спостерігали не значно, але статистично значуще вищу концентрацію гістаміну в спровокованій ділянці порівняно з ділянкою без провокації. Хоча механізм цього явища неясний, можна припустити, що така реакція відбувається через надхо­дження й активацію базофілів, як і під час пізньої фази відповіді на алерген [27–29], навіть незважаючи на те, що в разі ХКК клітинні інфільтрати вважають «мізерними» через швидкоплинний характер реакцій [30].

Наявність запальної реакції підтвер­джується значними рівнями IL-6 та IL-8, що спершу спричинюються введенням волокон для шкірного мікродіалізу [15]. Хоча провокація алергенами значно підвищує рівні IL-6 та IL-8 [15], холодова провокація спричиняла невелике, але значуще підвищення рівнів IL-8 і невелике, але статистично незначуще підвищення рівня IL-6. Це відповідає невеликому збільшенню рівнів цитокінів, що його спостерігали під час гістологічного дослі­дження [31]. Рівні як IL-6, так і IL-8 значно зменшувалися при застосуванні біластину в дозі 80 мг, але не 20 мг, що підтвер­джує переваги підвищення дози препарату.

Таким чином, дослі­дження показало, що біластин є ефективним АГП для зменшення симптомів ХКК при застосуванні у стандартних дозах. Крім того, збільшення добової дози до 80 мг підтримує рекомендації з лікування кропив’янки, демонструючи відмінний профіль безпечності та відсутність седативного ефекту з одночасним підвищенням його ефективності та посиленням протизапальних властивостей.

Реферативний огляд статті K. Krause etal. «Up-dosing with bilastine results in improved effectiveness incold contact urticaria», Allergy 68 (2013),
підготувала Христина Ключківська