Європейські рекомендації з атопічного дерматиту (EuroGuiDerm)

Огляд рекомендацій

вгору

В таблиці наведено загальні рекомендації щодо застосування місцевих препаратів для лікування атопічного дерматиту (АД).

Точка зору пацієнтів

вгору

Основні пом’якшувальні та зволожувальні засоби

вгору

Пом’якшувальна терапія

вгору

Базисна терапія емолентами

Базисна пом’якшувальна терапія є суттю будь-якого лікування АД. Емоленти зазвичай містять зволожувач (що сприяє зволоженню рогового шару шкіри), такий як сечовина або гліцерин, і оклюдент (що зменшує випаровування, такий як ліпіди або вазелін). Останнім часом маркетинг немедичних «пом’якшувачів», що містять активні інгредієнти, стер межу між чистими пом’якшувачами, які діють завдяки своїм фізичним властивостям, та препаратами місцевого лікування.

У цій настанові «емоленти» визначають як «композиції для місцевого застосування з речовинами-переносниками без активних інгредієнтів», тоді як поняття «емолент плюс» стосується «композицій для місцевого застосування з речовинами-переносниками та додатковими активними немедикаментозними речовинами».

У Кокранівському огляді, в якому порівнювали ефективність емолентів, що містять зволожувачі, та засобів без зволожувачів, за повідомленнями дослідників було показано, що перші були кращими щодо зменшення тяжкості АД, сприяли зниженню кількості загострень і зменшенню використання КС. Також були проведені дослі­дження, які вивчали використання зволожувальних засобів, що містять гліцерин, у порівнянні з речовинами-переносниками або плацебо. У групі гліцерину більше учасників помітили поліпшення стану шкіри, але мінімально клінічно важливої різниці досягнуто не було.

У деяких дослі­дженнях вивчали емоленти, що містять олії, порівняно з відсутністю лікування чи речовинами-переносниками, і не виявили суттєвих відмінностей між групами. В одному з дослі­джень у групі олії спостерігали менше загострень та зменшення потреби у використанні ТКС. Загалом, місцеве активне лікування в поєднанні з пом’якшувальними засобами було ефективнішим, ніж лише пом’якшувальне лікування з урахуванням різноманітних результатів дослі­джень.

Емоленти рекомендують наносити відразу після ванни або душу та просушування шкіри м’якими рухами. Невелике дослі­дження показує, що пом’якшувальний засіб, нанесений окремо без купання, може мати довший термін дії, що вимірювалось ємністю. Слід використовувати лише пом’якшувальні препарати, які не містять білкових алергенів або гаптенів, які, як відомо, спричинюють контактну алергію (такі як ланолін/вовняний віск або консерванти, такі як метилізотіазолінон), особливо в дітей віком до 2 років. Тривале застосування підтримувальної (наприклад, двічі на тиждень) пом’якшувальної терапії після досягнення ремісії може подовжити тривалість ремісії.

Пряме застосування лише емолентів на запалену шкіру часто погано переноситься, тому спочатку краще лікувати загострення за допомогою протизапальних засобів, зокрема вологих обгортань (див. розділ «Протизапальне лікування»). Емоленти є наріжним каменем базисного лікування та мене­джменту АД. Зволоження шкіри зазвичай підтримують нанесенням щонайменше двічі на день емолентів на гідрофільній основі, що містять, наприклад, 5% сечовини або гліцерин.

З огляду на сезонні особливості слід враховувати хімічний склад засобів (гідрофільніший влітку, більший вміст ліпідів переважно взимку). Крім того, враховують властивості залучених ділянок тіла (пасти для складок тіла, не надто жирні засоби для обличчя).

Залежно від гостроти стану шкіри також можуть бути корисними ліпофільні основи, особливо в разі хронічних процесів. Також рекомендують використовувати бар’єрні мазі, олії для ванн, гелі для душу, емульсії або міцелярні розчини, які посилюють бар’єрний ефект.

Кількість застосовуваного місцевого засобу має вирішальне значення; рекомендовано використовувати приблизно 250 г емолентів на тиждень. Можна слідувати правилу «одиниці кінчика пальця»: одиниця кінчика пальця (afingertip unit, FTU) – це кількість мазі, видавлена з тюбика з насадкою діаметром 5 мм і виміряна від дистальної складки шкіри до кінчика вказівного пальця (приблизно 0,5 г); це кількість, достатня для нанесення на дві долоні дорослої людини, що становить приблизно 2% від площі поверхні її тіла.

Вартість якісних пом’якшувальних засобів (із низьким вмістом контактних алергенів або небезпечних речовин) часто обмежує їх використання, оскільки їх вважають безрецептурними препаратами (за винятком педіатричних пацієнтів у деяких європейських країнах).

Використання чистих масляних продуктів, таких як кокосова або оливкова олія, замість емульсій призводить до висушування шкіри та збільшення трансепідермальної втрати води, і тому не рекомендується.

Емоленти з немедикаментозними активними інгредієнтами (емоленти плюс)

Низка немедикаментозних препаратів для місцевого лікування АД містять певні активні інгредієнти, які ані відповідають визначенню ліків, ані потребують ліцензування. Ці продукти, які в Європейській настанові 2018 р. називають «емолентами плюс», можуть містити, наприклад, такі флавоноїди, як лікохалкон А, сапоніни та рибофлавіни з безбілкових екс­трактів пророст­ків вівса, бактеріальні лізати Aquaphilus dolomiae або Vitreoscilla filiformis spp. або синтетичне похідне ментолу, таке як ментоксипропандіол.

Харчові добавки з ненасиченими жирними кислотами, такими як гамма-ліноленова кислота з олії вечірньої примули або ейкозапентаєнова кислота з риб’ячого жиру, вивчалися як спосіб поліпшити бар’єрну функцію шкіри та підвищити прихильність пацієнтів, проте отримали суперечливі результати. Ефективність місцевих пом’якшувальних засобів, що містять олію примули вечірньої, залежить від вибору речовини-переносника.

Для покращення зволожувального ефекту пом’якшувального засобу використовують кілька інгредієнтів, таких як сечовина, гліцерин або пропіленгліколь. Пом’якшувачі також можуть бути збагачені іншими інгредієнтами, такими як зволожувачі або танін, бітуміносульфонат амонію, флавоноїди або ненасичені жирні кислоти, такі як сполуки омега-3 або омега-6.

Профілактичний аспект

Емоленти посідають певне місце у вторинній і третинній профілактиці в пацієнтів з АД. Існують суперечливі дані про первинну профілактичну дію емолентів: у новонаро­джених із високим ризиком атопії/АД, які щоденно отримували лікування емолентами, менш часто виникали АД або алергічна сенсибілізація на першому році життя. Два більших і триваліших рандомізованих контрольованих дослі­дження з менш переконливим втручанням не підтвердили ці ефекти. Деякі досвідчені клініцисти все ще з упевненістю використовують пом’якшувальні засоби в дітей із ризиком виникнення АД на ранньому етапі життя.

Очищення і купання

Гігієнічні процедури шкіри відіграють важливу роль у веденні АД, особливо в немовлят і дітей раннього віку. Деякі автори розцінюють лужне мило непридатним порівняно з рідкими мийними засобами з адекватним для поверхні шкіри рН та вмістом ліпідів. Купання, як правило, вважають кращим за миття чи душ, особливо в маленьких дітей, в тому числі з огляду на емоційну та психологічну взаємодію між немовлятами та батьками. Температура води не повинна бути занадто високою.

Нещодавній систематичний огляд показав, що щоденне купання або душ не пов’язане зі зміною тяжкості захворювання, але три дослі­дження з якісним аналізом виявили зменшення свербежу та глобальної оцінки дослідника (Investigator’s Global Assessment, IGA) завдяки купанню. Душ також допускається.

Шкіру необхідно ретельно, але м’яко і дбайливо очищувати, щоб позбутися кірочок і механічно видалити бактеріальні забруднення в разі суперінфекції. Можна використовувати мийні засоби з антисептиками або без них. Тривалість дії антисептиків досить невелика, тому механічне очищення важливіше. Очищувальні засоби доступні в різних за складом формах (синтетичні детергенти, водні розчини) і не повинні бути надто подразливими та містити сильні алергени. Значення pH має бути між 5 і 6. Невелике рандомізоване дослі­дження щодо частоти процедур купання не показало жодної різниці між купаннями двічі на тиждень і щоденними купаннями.

У немовлят першу стадію ніжного очищення простіше проводити на сповивальному столику, ніж безпосередньо у ванні. Механічна складова очищення допомагає видалити бактерії з рогового шару шкіри. Після попереднього очищення слід швидко покупати дитину у ванні (27–30 °C). Коротка тривалість ванни (приблизно 5 хв) і використання олій для ванн (додаються в останні 2 хв купання) спрямовані на те, щоб уникнути зневоднення епідермісу. Місцеві пом’якшувальні засоби переважно наносять безпосередньо після ванни або душу після м’якого просушування, коли шкіра ще злегка волога.

Слід підкреслити, що більшість олій для ванн, комерційно доступних у Європі, практично не містять білкових алергенів. Нещодавнє дослі­дження не виявило доказів користі додавання добавок для ванн у стандартні схеми лікування, тоді як інше дослі­дження показало, що деякі добавки для ванн, такі як сіль Мертвого моря, вівсяні пластівці або натуральні олії, можуть збільшити користь і зменшити потребу в фармакологічних методах лікування та побічні ефекти від них.

Додавання антисептиків, таких як гіпохлорит натрію (ванна з відбілювачем), виявилося корисним і обговорюється в розділі «Протимікробна терапія».

Рекомендують додавати хлорид натрію у воду для купання, що містить олію, через його кератолітичну та зволожувальну дію на шкіру в концентраціях до 5%. У дорослих використовували високі концентрації солі з додаванням магнію, а також разом з УФ-фототерапією для імітації ефекту бальнеотерапії в Мертвому морі (див. розділ «Фототерапія»).

Протизапальна терапія

вгору

Ефективна місцева терапія залежить від трьох основних принципів: достатньої ефективності, достатнього дозування та правильного застосування. Поточні схвалені топічні протизапальні засоби лікування – це ТКС, ТІК та інгібітори фосфодіестерази 4 (phosphodiesterase 4, PDE-4), які схвалені в Європейському Союзі, але ще не доступні.

Кількість місцевих протизапальних засобів для використання має відповідати правилу «одиниці кінчика пальця» (див. розділ «Пом’якшувальна терапія»). Місцеве лікування в ідеалі слід застосовувати на зволоженій шкірі, особливо при використанні мазей (підхід «змочити та зробити непроникним»).

Місцеву протизапальну терапію можна проводити за допомогою двох підходів: реактивне і проактивне ведення. У реактивному режимі лікування місцеву протизапальну терапію застосовують лише на ушко­джену шкіру та припиняють або різко скорочують, коли видимі ураження шкіри зникають або майже зникають.

Проактивне лікування полягає в комбінації заздалегідь встановленої тривалої протизапальної терапії (яку застосовують зазвичай двічі на тиждень на раніше уражені ділянки шкіри) в поєднанні зі щоденним рясним використанням пом’якшувальних засобів для всього тіла. Крім того, це лікування планується із заздалегідь визначеним графіком контрольних оглядів. Проактивну схему починають після терапії загострення, коли ураження шкіри було успішно проліковано за допомогою звичайної протизапальної терапії. Тривалість проактивного лікування зазвичай залежить від тяжкості та стійкості захворювання.

Пацієнти з гострими, ерозивними ураженнями та мокнуттям, а також діти іноді не переносять стандартну місцеву протизапальну терапію. Спочатку їх можна лікувати за допомогою «вологих обгортань», доки не припиниться ексудація. Якщо є підозра на клінічну суперінфекцію шкіри, слід розглянути можливість призначення пероральних антибіотиків.

Препарати для вологого обгортання є високоефективними при гострому АД та покращують переносимість емолентів. Вологі пов’язки з розведеними КС або КС слабкої сили (групи II, III, типові розведення 1:3–1:10, зазвичай достатньо лише на кілька днів) є безпечним кризовим втручанням для лікування важких та/або рефрактерних загострень АД з тимчасовою системною біоактивністю КС як єдиний зареєстрований серйозний побічний ефект.

Вологі обгортання можна проводити з кремами та мазями з ТКС. Однак цей підхід до лікування ще не стандартизовано, і докази того, що він є ефективнішим, ніж звичайне лікування ТКС при АД, не мають високої якості. Прості або оклюзійні лікувальні засоби на менш чутливих ділянках шкіри та протягом коротких періодів також можуть підвищити ефективність терапії і прискорити загоєння уражень.

Топічні кортикостероїди

вгору

Механізми дії та ефективність

ТКС є протизапальними засобами першої лінії, які зазвичай застосовують на гостро запаленій шкірі відповідно до потреб пацієнта (свербіж, безсоння та нові вогнища). Ліпофільність і низька молекулярна маса ТКС забезпечують хороше проникнення в шкіру і зв’язування зі стероїдними рецепторами в цито­плазмі. КС-рецепторний комплекс діє як фактор транс­крипції із подвійною активністю, зменшуючи синтез прозапальних цитокінів і збільшуючи синтез протизапальних медіаторів.

Активність ТКС класифікована за Ніднером від легкої (клас I) до надпотужної (клас IV). Цю класифікацію використовують по всій Європі та в цій настанові, за винятком Франції, де класифікація подібна, але має зворотний рейтинг. Класифікація, яку використовують у США, є іншою і виділяє сім груп: від VII (найслабшої) до I (найпотужнішої).

Слід віддавати перевагу ТКС останнього покоління із кращим співвідношенням ризику та користі перед ТКС попереднього покоління.

Дозування: короткотривале й довготривале загострення

Під час вибору ТКС, окрім активності та хімічного складу, слід враховувати вік пацієнта та ділянку тіла, на яку буде нанесено препарат. Дітям для рутинного застосування слід обирати ТКС низької або помірної активності. Для підлітків і дорослих пацієнтів при загостренні АД можна використовувати протягом короткого часу сильні або дуже сильні ТКС під наглядом спеціаліста. Сильні та дуже сильні ТКС іноді також використовують у молодших вікових групах під на­глядом спеціаліста.

Лікування шкіри обличчя та особливо періорбітальної ділянки або інших чутливих ділянок (складок і шиї) повинно обмежуватися легкими або помірними ТКС (I та II класу).

У разі легкої активності захворювання невелика кількість ТКС двічі-тричі на тиждень (середня кількість на місяць: 15 г у немовлят, 30 г у дітей і до 60–90 г у підлітків і дорослих, приблизно адаптовані до уражених ділянок поверхні тіла) у поєднанні зі щоденним використанням пом’якшувальних засобів у великій кількості дає змогу підтримувати хороший щотижневий режим базисного лікування.

Крім того, пацієнти з помірним або тяжким АД можуть отримати користь від тривалого проактивного лікування помірної сили або сильними ТКС. Застосування флутиказону пропіонату або метилпреднізолону ацепонату (ТКС III класу) двічі на тиждень продемонструвало значне зниження частоти рецидивів загострень АД. Поза контекстом клінічних випробувань подібний досвід також існує для інших ТКС III класу і навіть II класу.

Моніторинг

Моніторинг за допомогою фізикального огляду на наявність шкірних побічних ефектів під час тривалого застосування сильнодіючих ТКС є дуже важливим.

Свербіж, який можна оцінити за шкалою числової оцінки свербежу (Numeric Rating Scale, NRS), є ключовим симптомом для оцінки відповіді на лікування. Не слід починати поступово зменшувати дозу ТКС, поки свербіж повністю не зникне. На додаток до безперервного базового пом’якшувального догляду за шкірою може знадобитися від одного до двох застосувань на добу ТКС низької та середньої сили, щоб зменшити свербіж на початку, але зазвичай достатньо одного застосування на добу за правильного дозування препарату. Зменшення дози зазвичай проводять, щоб уникнути рецидиву внаслідок відміни препарату, хоча жодні контрольовані дослі­дження не продемонстрували його корисність.

Стратегії поступової відміни полягають у переході на менш потужний КС або продовженні прийому більш потужного з одночасним зменшенням частоти застосування (переривчастий режим). Найконструктивніший спосіб зменшити використання КС та уникнути пов’язаних із ними побічних ефектів – це почати протизапальну терапію вчасно й інтенсивно використовувати її під час загострення.

Комбінація з іншими методами лікування

Комбінація ТКС із ТІК на одній і тій самій ділянці шкіри не є корисною. Принаймні в дітей із тяжким АД профіль ефективності та безпеки 1% крему пімекролімусу в поєднанні з флутиказоном був подібним до профілю флутиказону в монотерапії. Лікування чутливих ділянок тіла, таких як обличчя (зі схильністю до стоншення шкіри), ТІК під час лікування інших уражених ділянок за допомогою ТКС є звичайною практикою, проте при загостреннях ТКС I та II класів можна однаково ефективно використовувати на обличчі та шиї. Пацієнтам із загостренням можна розглянути початкове призначення ТКС, щоб звести до мінімуму реакції на ТІК (поколювання та печіння).

Особливі зауваження

Страх пацієнтів перед побічними ефектами КС (кортикофобія) є досить поширеним явищем, і його слід розпізнавати (наприклад, за шкалою Topical Corticosteroid Phobia, TOPICOP) і належним чином працювати з ним, щоб покращити прихильність до терапії та уникнути недостатнього лікування. Під час вагітності та годування груддю слід застосовувати ТКС меншої активності, де це можливо (див. розділ «Вагітність, грудне вигодовування та планування сім’ї» у повній версії керівництва).

Топічні інгібітори кальциневрину

вгору

Механізми дії та ефективність

Для лікування АД дозволені два ТІК – мазь такролімусу і крем пімекролімусу. Пімекролімус 1% крем і такролімус 0,03% мазь дозволені в ЄС у дітей віком від 2 років. Крім того, від 3-місячного віку у Європі схвалений крем Елідел. Такролімус 0,1% мазь дозволена лише в пацієнтів віком від 16 років.

ТІК виявляють імуносупресивну дію шляхом пригнічення активності ферменту фосфорилази кальциневрину і таким чином пригнічують активацію Т-лімфоцитів. Трансепідермальне проникнення ТІК нижче, ніж ТКС. ТІК є терапією першої лінії для чутливих зон, де використання ТКС, ймовірно, пов’язане з побічними ефектами, або в ділянках, де ТКС вже спричинював побічні ефекти. Під час клінічних випробувань була продемонстрована ефективність обох препаратів в порівнянні з речовинами-переносниками у разі короткострокового (3 тиж) і тривалого (до 1 року) застосування.

Ефективність тривалої монотерапії маззю такролімусу доведено в дітей і дорослих. У дорослих тривале проактивне лікування 0,1% маззю такролімусу показало високу ефективність для профілактики загострень, подібно до ТКС III класу. Проактивне ліку­вання маззю з такролімусом, але не 1% кремом із пімекролімусом, було доведено як безпечне та ефективне протягом 1 року щодо зменшення кількості загострень та покращення якості життя як у дорослих, так і дітей.

Пімекролімус 1% крем вивчали в немовлят і дітей у комбінованому режимі з ТКС, останні призначали в разі виникнення загострень. Менше даних доступно щодо дітей віком до 2 років. Повідомляли, що лікування дітей двічі на тиждень 0,03% маззю такролімусу зменшує кількість загострень і подовжує період ремісії.

Дозування: загострення, короткотривале, довготривале

Протизапальна дія 0,1% мазі такролімусу подібна до сильнодіючих КС (клас III), 0,1% мазь такролімусу явно ефективніша, ніж 1% крем пімекролімусу.

Під час загострення АД ТКС і ТІК можна використовувати в щоденному режимі. Ефективність періодичного лікування двічі або тричі на тиждень вивчали в різних дослі­дженнях.

Безпека

Дані про безпеку обох ТІК було наведено в багатьох клінічних випробуваннях і реєстрах. Також опубліковано високоякісні довгострокові дані безпеки з 10-річних дослі­джень такролімусу та 5-річних – пімекролімусу, що демонструє безпеку такого протизапального лікування в разі щоденного застосування на практиці.

Жоден із ТІК не призводить до атрофії шкіри. Це надає їм перевагу порівняно з ТКС для використання на чутливих ділянках тіла, таких як повіки, навколо рота, статеві органи, пахвові западини та пахові складки, і робить придатними для довгострокового застосування. Крім того, використання ТІК на чутливих ділянках може запобігати деяким побічним ефектам ТКС.

Після початкових занепокоєнь у результаті дослі­джень на тваринах, що призвело до появи «попере­дження в чорній рамці» (Black box warning, найвищий рівень попере­дження про небезпеку, який можуть призначити для ліків) від Управління з контролю за продуктами та ліками США (Food and Drug Administration, FDA), не було знайдено переконливих доказів підвищеного ризику лімфоми в людей.

Довгострокове дослі­дження безпеки протягом 10 років із використанням 0,03% або 0,1% мазі такролімусу в дітей не виявило підвищеного ризику раку або лімфоми. Застосування ТІК не пов’язане з підвищеним ризиком немеланомного раку шкіри, інших злоякісних новоутворень або фотоканцерогенності. У ретроспективному когортному дослі­дженні за участю понад 90 тис. учасників і тривалістю протягом 10 років не спостерігали підвищеного ризику базаліоми або плоскоклітинного раку.

Дослі­дження JOELLE вивчало ризик лімфоми та раку шкіри в разі використання ТІК та ТКС у дуже великій когорті дітей і дорослих пацієнтів і виявило позитивний зв’язок. Однак, враховуючи дизайн дослі­дження, не виключаються фактори спотворення, такі як тяжкість захворювання.

Нещодавнє проспективне обсерваційне когортне дослі­дження у дітей (APPLES, n = 7 954) не виявило суттєвого зв’язку між регулярним застосуванням такролімусу та ризиком лімфоми протягом 10-річного періоду спостереження. Проте, враховуючи, що тривале пероральне застосування циклоспорину (інгібітор кальциневрину) пов’язане з підвищеним ризиком фотоканцерогенності в пацієнтів після трансплантації паренхіматозних органів, слід звести до мінімуму вплив сонячного світла на шкіру та забезпечити ефективний захист від УФ-променів шляхом використання сонцезахисних засобів та відповідного одягу. Це слід рекомендувати всім пацієнтам, які використовують ТІК. Крім того, слід уникати комбінованого використання ТІК та фототерапії.

Клініцисти повинні знати про «застереження в чорній рамці» щодо використання ТІК і можуть обговорити це з пацієнтами, щоб покращити прихильність, навіть якщо обсерваційні дослі­дження не виявили переконливого зв’язку між тривалим використанням ТІК і розвитком раку.

Моніторинг

Моніторинг за допомогою фізикального огляду на наявність шкірних побічних ефектів під час тривалого застосування ТКС та ТІК є дуже важливим (також див. вище).

Особливі зауваження

Хоча ТІК не схвалені до застосування під час вагітності та годування груддю, використання під час вагітності та годування груддю не за призначенням можливе, оскільки немає повідомлень про тератогенний потенціал для всього класу речовин.

Топічні інгібітори фосфодіестерази 4

вгору

Механізми дії та ефективність

Топічний інгібітор фосфодіестерази 4 кризаборол схвалений для лікування легкого та помірного АД у пацієнтів віком від 2 років у Сполучених Штатах, Канаді, Австралії, Ізраїлі та Гонконзі. Кризаборол було схвалено в Європейському Союзі в 2020 р., але не комерціалізовано на європейському ринку. Тому жодних рекомендацій не надається.

Майбутнє місцеве лікування

Майбутня місцева терапія передбачає застосування кількох топічних інгібіторів янус-кінази (JAK-інгібіторів). По-перше, були опубліковані багатообіцяючі дані клінічних випробувань II фази з місцевим інгібітором JAK тофацитинібом. Незважаючи на ці багатообіцяючі результати, програма клінічної розробки тофацитинібу була припинена.

Делгоцитиніб був схвалений для використання при АД в Японії. У 4-тижневому дослі­дженні селективний інгібітор JAK-1 і JAK-2 руксолітиніб продемонстрував подібну або навіть вищу ефективність при АД легкого та середнього ступеня тяжкості порівняно з кремом тріамцинолону (III клас ТКС) і нещодавно був схвалений у Сполучених Штатах. Інші JAK-інгібітори для місцевої терапії з подібною або іншою селективністю (брепоцитиніб) перебувають на стадії розробки, але наразі жоден із них не ліцензований у Європі.

Протимікробне лікування

вгору

Антибактеріальна терапія

Поширеність колонізації S. aureus серед пацієнтів з АД зазвичай становить понад 80% на ушко­дже­ній шкіри та 40% на шкірі без уражень порівняно з 10% у здорових осіб, але це значною мірою залежить від використаних культуральних методів посіву. Щільність колонізації корелює з тяжкістю захворювання. ТКС та ТІК знижують швидкість колонізації S. aureus при АД. Хоча пацієнти з АД схильні до шкірних інфекцій, спричинених S. aureus, більшість пацієнтів з АД, колонізованих S. aureus, не виявляють ознак інфекції (тобто мокнуття, кірок та пустул медового кольору).

Клінічні ознаки запалення шкіри під час загострень АД можуть накладатися на ознаки шкірної інфекції, що ускладнює її діагностику як такої. Бактеріологічні мазки зазвичай не допомагають, оскільки не змінюють підхід до лікування, якщо тільки пацієнт не інфікований стійкими видами бактерій. S. aureus є головним тригером загострень АД, але його роль у розвитку АД досі дискутується.

Існує низка механізмів, за допомогою яких S. aureus може спричинювати екзематозне запалення, у тому числі вивільнення суперантигенних токсинів, які посилюють Т-клітинну активацію суперантиген-специфічних і алерген-специфічних Т-клітин, експресію антистафілококових IgE-антитіл і посилення експресії IL-31, що призводить до свербежу та подальшого розчісування. Подряпини сприяють зв’язуванню S. aureus зі шкірою, а підвищена кількість церамідази, отриманої із S. aureus, поглибює дефект шкірного бар’єра. Крім того, продукція суперантигену збільшує експресію альтернативних глюкокортикоїдних рецепторів, які не зв’язуються з ТКС, що призводить до резистентності до лікування. Утворення біоплівки асоційованими з АД стафілококами також безперечно відіграє важливу роль у закупорці потових протоків і призводить до запалення та свербежу.

Противірусне лікування

Вірусні інфекції, спричинені зокрема вірусами простого герпесу, оперізувального герпесу, контагіозним молюском, вірусами натуральної віспи та Коксакі, частіше зустрічаються у пацієнтів з АД, ніж у здорових людей, із тенденцією до дисемінованого, широкого поширення захворювання.

Герпетична екзема, інфекція, спричинена дисемінованим вірусом простого герпесу (herpes simplex virus, HSV), є потенційно серйозним ускладненням АД, що потребує негайного медичного втручання. У пацієнтів, переважно дітей, розвивається поширена пухир­чатка, лихоманка та лімфаденопатія, та в них можуть виникати такі ускладнення, як кератокон’юнктивіт, менінгіт та енцефаліт.

Чинниками, що сприяють першому епізоду або рецидиву герпетичної екземи, є ранній початок і тяжкі або неліковані форми АД із високим рівнем IgE та супутніми атопічними захворюваннями (зовнішній тип АД). Попереднє лікування ТКС або ТІК не пов’язане з підвищеним ризиком розвитку герпетичної екземи. Немає доказів, які б рекомендували припинення місцевого протизапального лікування під час епізоду герпетичної екземи. Основою терапії герпетичної екземи є системне лікування ацикловіром або валацикловіром. Лікування слід починати негайно після встановлення клінічного діагнозу.

Протигрибкове лікування

Malassezia spp. є коменсалом здорової шкірі людини, але, незважаючи на це, виявляє патогенну дію в разі АД, оскільки може вступати у взаємодію з чинниками місцевої імунної відповіді та бар’єрної функції шкіри. Через недостатній шкірний бар’єр Malassezia spp. може активувати кератиноцити та дендритні клітини, спричинюючи секрецію низки прозапальних цитокінів, у тому числі IL-4, IL-13 та IL-17. Найпоширенішим класом протигрибкових препаратів, які призначають пацієнтам з АД, є азоли, такі як кетоконазол та ітраконазол, які також мають деякі протизапальні властивості. У зв’язку з кращим співвідношенням користь/побічна дія замість кетоконазолу для системного лікування слід призначати похідні імідазолу (флуконазол або ітраконазол).

Підсумовуючи, протигрибкове лікування (за допомогою місцевого застосування кетоконазолу чи циклопіроксоламіну або системного прийому ітраконазолу чи флуконазолу) можна розглядати в пацієнтів, які страждають на АД з ураженням шкіри голови та шиї, особливо для тих, для кого характерна чітка IgE-сенсибілізація до Malassezia spp.

Протисвербіжне лікування

вгору

Свербіж є найважливішим клінічним симптомом АД, який дуже впливає на емоційні аспекти сприйняття порівняно з іншими сверблячими дерматозами. Оскільки більшість препаратів, які успішно застосовують у пацієнтів з АД, спрямовані на запалення, вони також виявлятимуть визначений вплив на свербіж. Лише в обмеженій кількості дослі­джень конкретно оцінювали протисвербіжний ефект методів лікування АД. Мене­джмент свербежу при АД потребує багатовимірного підходу, який лікує не лише свербіж, але й сприяючі чинники, такі як сухість та запалення шкіри.

Протисвербіжний ефект протизапального лікування

Протизапальні засоби, як місцеві, так і системні, зменшують ураження шкіри та значно полегшують свербіж. Хоча ТКС не діють як прямі протисвербіжні засоби, кілька дослі­джень описували протизапальний ефект ТКС у разі АД, при якому свербіж був одним із дослі­джуваних параметрів. ТІК значно полегшують свербіж при АД. Свербіж повністю зникає вже після перших днів лікування як у дорослих, так і в дітей. ТІК значно (на 36%) зменшують свербіж при АД порівняно із застосуванням речовини-переносника.

Системний протизапальний препарат дупілумаб показав високу ефективність у зменшенні свербежу в пацієнтів з АД. Подібні дані існують щодо інших системних препаратів, нещодавно ліцензованих для лікування АД, таких як тралокінумаб, аброцитиніб, барицитиніб та упадацитиніб (див. розділи «Біологічні препарати» та «Інгібітори JAK»).

Полідоканол (Polidocanol)

Топічні антигістамінні препарати (АГП)

Примітка: ¹ 1 утримався.

УФ-фототерапія

УФ-фототерапія полегшує свербіж при АД, що було продемонстровано в кількох дослі­дженнях. Систематичний огляд 19 рандомізованих клінічних дослі­джень свідчить про те, що вузькосмуговий ультрафіолет B та ультрафіолет A1 є найефективнішими видами фототерапії в лікуванні АД, у тому числі зменшенні інтенсивності свербежу.

Нещодавнє дослі­дження Jaworek etal. продемонструвало, що вузькосмуговий ультрафіолет B зменшує свербіж у пацієнтів з АД значно краще, ніж циклоспорин. Немає конкретних даних щодо використання УФ-фототерапії для лікування свербежу в пацієнтів з АД, які б призвели до рекомендацій, які відрізнялися б від загальних рекомендацій щодо використання УФ-фототерапії для лікування АД.

АГП системної дії

АГП десятиліттями використовували з метою полегшення свербежу у пацієнтів з АД. Проте було проведено лише кілька рандомізованих контрольованих дослі­джень, і більшість із них показали лише слабкий їхній ефект або його відсутність щодо зменшення свербежу. Нещодавній Кокранівський огляд не знайшов переконливих доказів того, що лікування H1-блокаторами є ефективним як «додаткова» терапія АД порівняно з плацебо. Достовірність доказів для цього порівняння була низької або середньої якості.

Зокрема, системні АГП І покоління можуть вплинути на якість сну та зменшити його REM-фазу (rapid eye movement, фаза швидких рухів очей). Тому регулярний тривалий прийом седативних АГП не рекомендований.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Фототерапія

вгору

Ефективність різних методів фото(хемо)терапії в клінічних дослі­дженнях

Фото(хемо)терапія може бути використана в пацієнтів із помірним або тяжким АД, що не реагує на місцеву терапію. Ґрунтовну інформацію про фотобіологію, ультрафіолетові модальності та практичні аспекти можна знайти в Додатку I у повній версії настанови. Додаткову інформацію щодо систематичного огляду Garritsen etal. можна знайти в повній версії настанови. Однак ми повинні підкреслити, що використання фототерапії при АД є переважно емпіричним і базується на відносно невеликій кількості доказових даних. Існує очевидна потреба в подальших дослі­дженнях ефективності та безпеки фототерапії при АД, враховуючи, що її часто використовують у таких пацієнтів.

Безпека різних методів фото(хемо)терапії в клінічних дослі­дженнях

Очевидно, що наші поточні знання про безпеку фото­терапії у пацієнтів із АД є незадовільними, оскільки немає даних рандомізованих клінічних дослі­джень або реєстрів, які б охоплювали великі когорти пацієнтів із тривалим спостереженням.

Канцерогенний ризик PUVA чітко продемонстрований у пацієнтів із псоріазом, тому також рекомендують бути обережними в пацієнтів з АД. Однак екстраполяція величини ризику, що спостерігають у разі застосування PUVA у пацієнтів із псоріазом, на ризик у пацієнтів з АД не завжди є правильною, оскільки пацієнти з псоріазом могли частіше лікуватися імунодепресантами та/або мутагенними препаратами (анамнестично).

Пацієнтам, які застосовують системні імунодепресанти, особливо циклоспорин та азатіоприн, фототерапія не рекомендована через ризик коканцерогенності (див. розділ «Традиційні системні препарати»). Існує кілька статей про комбіновану терапію та довготривалу безпеку в пацієнтів із псоріазом; не знайдено жодних публікацій стосовно АД (див. окремий Додаток I повної версії настанови).

Елімінаційні заходи при АД

вгору

Уникнення кліщів домашнього пилу

У пацієнтів з АД можуть виникати загострення, пов’язані із кліщами домашнього пилу. Деякі алергени кліщів домашнього пилу, визначені за допомогою специфічних IgE або шкірного тестування, є ферментативно активними сполуками, які можуть порушувати проникність шкірного бар’єра і призводити до розвитку екзематозного запалення у сенсибілізованих атопічних осіб.

Докази щодо заходів уникнення кліщів домашнього пилу у профілактиці атопічних загострень є дещо суперечливими. Заходи щодо зменшення контакту передбачають покриття матраців і забезпечення адекватної вентиляції приміщень (фільтри, очисні вентиляційні системи). Кількість кліщів домашнього пилу, поширених алергенів у приміщенні, що виникають у пилу, можна зменшити шляхом регулярного прибирання. Повне знищення кліщів за допомогою, наприклад, чохлів неможливо.

Уникнення лупи тварин

Рекомендується уникати пухнастих тварин у разі очевидної алергії на них. Зокрема, вплив котячих алергенів може бути чинником ризику розвитку запальних уражень шкіри та респіраторних симптомів у сенсибілізованих пацієнтів з АД. Щодо собак може бути виняток через передбачуваний загальний захисний ефект їх утримання у розвитку АД.

Вправи/потовиділення/фізична активність

У пацієнтів з АД тепло та надмірне потовиділення є одними з основних чинників, які, як повідомляють, посилюють свербіж. Коли на шкірі залишається надмірна кількість поту, це може призводити до закупорки потових пір і утворення кератинових пробок, що, своєю чергою, може спричинювати місцеве запалення та свербіж. Серед компонентів поту можуть бути гістамін, антимікробні пептиди та протеази, здатні спричинювати свербіж. Піт також може сприяти проникненню алергенів через дефектний атопічний шкірний бар’єр, що призводить до дегрануляції опасистих клітин. Оскільки піт важливий для гомеостазу шкіри, повністю уникнути потовиділення неможливо. Однак його слід якнайшвидше змити з наступним нанесенням пом’якшувальних засобів, щоб уникнути свербежу.

Докази щодо фізичної активності як тригера АД є суперечливими та неповними. Хоча фізична активність часто призводить до потовиділення, вона є важливою як для фізичного, так і психічного здоров’я, тому пацієнтам з АД не слід рекомендувати уникати її.

Одяг

У пацієнтів з АД певні тканини, такі як шерсть, можуть спричинювати відчуття поколювання, подразнення шкіри та свербіж. Докази щодо того, які тканини рекомендувати, а яких уникати, не зовсім зрозумілі. Загострення, пов’язане з одягом, може бути суб’єктивним. У високоякісних дослі­дженнях немає доказів того, що певні тканини зменшують тяжкість АД. Загалом, слід уникати текстилю з однорідними волок­нами, наприклад, одягу з вовни та оклюзійного одягу, що може призводити до перегріву. Іншими словами, вибір одягу має бути заснований на індивідуальних перевагах. Більшість пацієнтів з АД добре переносять шовк і бавовну, тоді як контакт із вовною часто спричинює подразнення.

Психологічний стрес

Існують вагомі докази того, що АД пов’язаний із депресією, тривогою та зниженням якості життя. Чи є психологічний стрес причиною або наслідком загострення АД, важко дослідити, але в багатьох випадках, ймовірно, має місце і те, й інше. Існує позитивна кореляція між стресом у матері та АД у дитини. Хоча бракує доказів із більших дослі­джень, пацієнти повідомляють, що стрес спричинює свербіж і загострення захворювання (див. розділ «Психологічне втручання»).

Дієтичні рекомендації при АД

вгору

Харчові алергени, пре- та пробіотики

Харчова алергія була задокументована приблизно у третини дітей з АД помірного та тяжкого ступенів. Серед харчових алергенів коров’яче молоко, куряче яйце, арахіс, соя, горіхи та риба найчастіше є відповідальними за харчову алергію негайного типу та загострення АД у дітей раннього віку із залежними від віку варіаціями причинно зумовленої їжі. У дітей старшого віку, підлітків і дорослих слід також звертати увагу на харчову алергію, асоційовану з пилком. Щоб отримати додаткові відомості про моделі відповіді на харчові алергени, перегляньте повну версію настанови.

Пре- та пробіотики та дієтичні добавки

У разі АД вивчали такі пробіотики, як суміші лактобацил. Було показано, що в деяких ситуаціях вони призводять до покращення. Інші дослі­дження не змогли продемонструвати значних ефектів. У дослі­дженні за участю 800 немовлят дослі­джували ефект суміші пребіотиків. Було виявлено, що вона чинить сприятливий вплив на запобігання розвитку АД.

Нещодавній Кокранівський огляд визначив 39 рандомізованих контрольованих дослі­джень за участю 2 599 осіб. Автори дійшли висновку, що порівняно з відсутністю пробіотиків доступні на даний момент пробіотичні штами, ймовірно, незначно або зовсім не впливають на поліпшення симптомів екземи, за оцінкою пацієнтів. Однак у 2020 р. систематичний огляд Тан-Ліма та співавт. виявив, що певні пробіотичні препарати (Bifidobacterium animalis subsplactis CECT 8145, Bifidobacterium longum CECT 7347, Lactobacillus casei CECT 9104 і Lactobacillus casei DN-114001) демонструють користь у зменшенні симптомів алергії у дітей з АД.

Систематичний огляд дієтичних добавок, у тому числі риб’ячого жиру, вітаміну D або E, показав, що немає переконливих доказів користі дієтичних добавок при АД.

Алерген-специфічна імунотерапія

вгору

Причиною симптомів у пацієнтів з алергією є те, що сенсибілізована людина реагує алергічною імунною відповіддю на нешкідливі для інших алергени. Теоретичною метою АCІТ є усунення причини алергічних захворювань. Роль сенсибілізації до алергенів у патогенезі АД вже дослі­джено, проте ще є не повністю з’ясовані питання. Схоже, що запальні процеси опосередковуються як реакціями негайного типу, ініційованими інтерналізацією комплексу специфічних IgE/алергенів з епідермальними дендритними клітинами, так і сповільненою реактивністю Т-клітин, що характеризується запаленням типу Th2.

Одним із найважливіших ­джерел алергенів при АД є кліщі домашнього пилу через цілорічну експозицію. Нещодавні дослі­дження також зосере­джені на ролі пилкових алергенів як тригера загострень АД.

АСІТ полягає у введенні зростаючих доз алергену для модуляції відповіді та стимулювання механізмів периферичної імунної толерантності. AСIT індукує перехід від імунної відповіді типу Th2 до Th1, зменшення вивільнення медіаторів з опасистих клітин і синтез блокуючих IgG4-антитіл.

Комплементарна медицина

вгору

Комплементарна медицина передбачає широкий спектр оздоровчих практик, які використовують разом зі стандартним медичним лікуванням. До них входять альтернативні підходи до поліпшення здоров’я, такі як традиційна китайська медицина, акупунктура, терапія автологічною кров’ю, фітотерапія та високогірний альпійський клімат. Докази на підтримку будь-якого з цих методів лікування АД загалом були недостатньо переконливими. Докладніше про нашу критичну оцінку можна знайти в повній версії настанови.

Психологічне втручання та освітні заходи

вгору

Психологічні та емоційні чинники, а також психодинамічна модель родини є добре відомими елементами, які можуть впливати на клінічний перебіг АД. Стрес може спричинювати важкі загострення захворювання та підтримувати цикл «свербіж–розчісування». Тривога або депресія є визнаними супутніми захворюваннями в пацієнтів з АД.

Необхідно впрова­джувати структуровані міждисциплінарні високоякісні освітні програми незалежно від тяжкості АД. Вони можуть підвищити ефективність місцевого лікування та бути особливо корисними під час оцінки наступних кроків терапії, наприклад, необхідності впрова­дження системного лікування. Психологічні втручання, наприклад, автогенне тренування, релаксація, когнітивно-поведінкова терапія, зміна звичок та поведінкова терапія, мають позитивний вплив на різні аспекти АД.

Wollenberg A, Kinberger M, Arents B etal. «European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema – part II: non-systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations», J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Nov;36(11):1904–1926.

Реферативний огляд підготувала наукова співробітниця ДУ «Національний інститут фтизіатріїі пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ),
канд. мед. наук Світлана Опімах

Повну версію дивіться: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.18429