Оптимізація лікування пацієнтів із COVID‑19 шляхом мінімізації ускладнень респіраторної терапії

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) на пленарному засіданні 12 березня 2020 р. оголосила тяжкий гострий респіраторний синдром-2 (SARS-CoV-2) пандемією COVID-19. Так, COVID-19 вже більше року чинить вплив на повсякденне життя населення усього світу і спричиняє непоправні наслідки для здоров’я хворих на коронавірусну інфекцію. За даними ВООЗ, у світі зафіксовано 135 млн підтверджених випадків захворювання і 2,91 млн летальних випадків [1-3].

COVID-19 вражає майже всі органи і системи, але найбільш значущим є ураження дихальної системи, що призводить до тяжкої дихальної недостатності [4-6]. Спочатку більшість хворих на COVID-19 становили люди похилого віку, це було обумовлено наявністю у хворих коморбідних захворювань, але зараз спостерігається підвищення захворюваності на коронавірусну інфекцію серед молодого населення [7]. У 45% випадків госпіталізації саме пацієнти молодого віку з COVID-19 частіше потрапляють до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) для адекватної респіраторної підтримки.

Хворі на COVID-19 з вираженою дихальною недостатністю, яка проявляється акроціанозом, задишкою змішаного характеру, SаO2 <90%, потребують оксигенотерапії за допомогою носових канюль, лицьової кисневої маски або різноманітних режимів неінвазивної або інвазивної вентиляції легень [8, 9]. Сумна статистика результатів лікування хворих з інвазивною штучною вентиляцією легень (ШВЛ; летальність до 42% [10, 11], 48% [12, 13]) і відсутність рандомізованих протоколів неінвазивної ШВЛ потребують детальнішого вивчення переваг (зменшення навантаження на ВІТ) і недоліків (контамінація аерозолем медичного персоналу) режимів створення постійного позитивного або дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах. Але комплаєнс пацієнта швидко погіршується в разі розвитку побічних явищ неінвазивної терапії і прон-позиції, а саме болю в місці фіксації маски або шолома, сухості слизових оболонок, носових кровотеч, риносинуситу або гнійного гаймориту [14, 15].

Мета дослід­жен­ня: оптимізувати лікування пацієнтів із COVID-19 шляхом мінімізації ускладнень респіраторної терапії за допомогою постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP; continuous positive airway pressure).

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Проаналізовані результати лікування 62 пацієнтів, які були госпіталізовані до Обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова з січня по березень 2021 р. Критерії відбору пацієнтів: відсутність летальності протягом 30 діб спостереження; явища дихальної недостатності (ЧД >25/хв, SaO2 <90%); проведення неінвазивної ШВЛ протягом >7 діб за допомогою CPAP; відсутність алергії на окремі компоненти Сезоріну; письмова згода на участь у дослід­жен­ні з використанням лікарських засобів off label.

Середній вік хворих становив 52±3 роки. За гендерним складом переважали чоловіки – 35 (56,4%). Терміни госпіталізації: до 7-ї доби захворювання – 15 (24,2%) пацієнтів; 7-ма – 10-та доба – 22 (35,4%), піз­ніше 14-ї доби – 25 (40,4%).

Виявлені супутні захворювання: гіпертонічна хвороба – 45 (72,5%), фібриляція передсердь – 24 (38,7%), цукровий діабет – 27 (43,5%), бронхіальна астма – 11 (17,7%), гострі порушення мозкового кровообігу в анамнезі – 13 (20,9%), виразкова хвороба шлунка – 9 (14,5%), онкологічні захворювання – 11 (17,7%), ожиріння – 38 (61,2%).

Діагноз COVID-19 у всіх пацієнтів був підтверджений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції при дослід­жен­ні назофарингеальних мазків.

Для виявлення ураження легень усім пацієнтам було виконано комп’ютерну томографію (КТ) органів грудної клітки на 5-ту – 7-му добу захворювання – 21 (33,8%); на 7-му – 10-ту добу – 41 (66,2%). Усі хворі мали ознаки двобічної полісегментарної пневмонії, вогнища інфільтрації за типом «матового скла», потовщення плеври, плевральний випіт (3 хворих), що відповідало критеріям КТ-2 і КТ-3.

Усім хворим проводилось лікування відповідно до Наказу МОЗ України від 31.12.2020 № 3094.

Для визначення запалення, якісного і кількісного складу назального секрету використовували цитологічний метод дослід­жен­ня мазків зі слизової оболонки порожнини носа (за методиками Шабаліна В.Н., Шатохіна С.Н., 2001). Під час дослід­жен­ня проводився візуальний контроль слизової оболонки порожнини носа з використанням передньої риноскопії за допомогою хромованого розсувного назального розширювача.

Ступінь тяжкості закладеності носа визначали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Був розроблений власний опитувальник пацієнтів для визначення ефективності лікування і усунення небажаних ефектів від впливу кисневої терапії на слизову оболонку порожнини носа (див. таблицю).

Таблиця. Опитувальник градацій назальних ускладнень

Розшифровка результатів опитувальника пацієнтів: 0-3 бали – ефективність висока; 3-6 балів – ефективність помірна; 6-9 балів – ефективність низька; >9 балів – лікування неефективне.

Результати дослід­жен­ня оброблені за загальним правилом варіаційної статистики із застосуванням t-критерія Стьюдента.

Результати дослід­жен­ня

Хворі були поділені на дві клінічні групи. За основними клінічними, лабораторними, інструментальними, віковими та гендерними ознаками клінічні групи були порівнянні.

Першу клінічну групу становили пацієнти, які отримували спрей на основі 100% кунжутної олії Сезорін української фармацевтичної компанії «Фармак» для усунення небажаних ефектів від кисневої терапії.

Кунжутна олія має оптимально збалансований вміст необхідних для організму людини незамінних амінокислот, поліненасичених жирних кислот, вітамінів (А, Е, D, B1, B2, B3, C), макро- і мікроелементів (калій, кальцій, фосфор, цинк, магній, марганець, кремній, залізо, мідь, нікель і т. д.) та інших цінних біологічно активних речовин (антиоксиданти сезамол і сквален, фітин, фітостероли, фосфоліпіди та ін.).

У складі кунжутної олії практично в рівних частках містяться корисні жирні кислоти (поліненасичена лінолева кислота омега-6 – 40-60%; мононенасичена олеїнова кислота омега-9 – 38-42%; вміст лінолевої кислоти омега-3 в кунжутній олії всього до 0,2%), моно- і поліненасичені жирні кислоти зміцнюють стінки судин і підвищують їх еластичність.

Також кунжутна олія багата на вітамінами-антиоксиданти Е, А, С, які виявляють імуностимулюючу, а також протизапальну і ранозагоювальну дію, має виражені бактерицидні і протигрибкові властивості, захищає клітинні стінки, запобігаючи їх руйнуванню вільними радикалами, які виявляються в сухому і забрудненому повітрі. Не містить білків, тому не спричинює жодних алергічних реакцій.

Застосовували Sesamum indicum seed oil (Сезорін кунжутний спрей) інтраназально по 1 спрей-дозі в кожний носовий хід тричі на добу. До початку застосування препарату, на 5-ту добу неінвазивної вентиляції легень, у хворих були скарги на сухість слизової оболонки порожнини носа – 29 (93,5%), відчуття закладеності носа – 21 (67,7%), дискомфорт у носі – 15 (48,3%), біль у порожнині носа – 17 (54,8%), відход­жен­ня кривавих кірок – 19 (61,2%). За ВАШ, ступінь тяжкості відчуття закладеності носа становив 5,2±1,1 (р<0,05).

Результати цитологічного дослід­жен­ня мазків слизової оболонки: лейкоцити – 15-17 у п/з, еритроцити – 4-6 у п/з, епітелій миготливий – 8-12 у п/з, епітелій плоский – 3-5 у п/з, слиз – небагато. При виконанні передньої риноскопії виявлені зміни слизової оболонки порожнини носа у вигляді набряку – 26 (83,8%), кривавих кірок – 21 (67,7%), контактної кровоточивості – 14 (45,1%), сухості – 29 (93,5%), гіперемії слизової оболонки – 23 (74,1%).

На 5-ту добу застосування препарату Сезорін відмічена позитивна динаміка. Оцінка за ВАШ становила 1,5±0,7 (р<0,05). Результати повторної риноцитограми: лейкоцити – 4-5 у п/з, еритроцити – 0-1 у п/з, епітелій миготливий – 3-4 у п/з, епітелій плоский – 1-2 у п/з, слиз – помірна кількість. При передній риноскопії спостерігалося зменшення гіперемії і набряку слизової оболонки, відсутність контактної кровоточивості, легке і безболісне видалення кривавих кірок. За даними ВАШ оцінка становила 3 бали. Середня тривалість СРАР-терапії становила 10,1±1,3 доби, лише 1 (3,2%) пацієнт у зв’язку з прогресуванням дихальної недостатності був переведений на ендотрахеальну ШВЛ.

Пацієнти групи порівняння, які не отримували препарати для усунення небажаних ефектів, мали скарги на сухість слизової оболонки порожнини носа – 30 (96,7%), відчуття закладеності носа – 26 (83,8%), біль у порожнині носа – 15 (48,3%), відход­жен­ня кривавих кірок – 24 (77,4%). Оцінка за ВАШ становила 5,7±1,2 (р<0,05). Результати цитологічного дослід­жен­ня мазків слизової оболонки: лейкоцити – 13-17 у п./з., еритроцити – 4-7 у п./з., епітелій миготливий – 8-10 у п./з., епітелій плоский – 4-6 у п./з., слиз – небагато. При передній риноскопії виявлені зміни слизової оболонки порожнини носа у вигляді набряку – 27 (87,1%), кривавих кірок – 25 (80,6%), контактної кровоточивості – 19 (61,2%), сухості слизової оболонки – 30 (96,7%), гіперемії – 22 (70,9%).

На 5-ту добу спостереження за контрольною групою відмічена негативна динаміка стану слизової оболонки носової порожнини. Оцінка за ВАШ становила 7,5±0,5 (р<0,05). Результати повторної риноцитограми свідчили про посилення запального процесу в порожнині носа і приєднання бактеріальної мікрофлори. Під час передньої риноскопії виявлено посилення гіперемії і набряку слизової оболонки, контактна кровоточивість при незначному дотику, наявність тріщин, гнійних і кривавих кірок.

У 3 хворих контрольної групи спостерігали тривалі носові кровотечі, що потребувало проведення передньої тампонади носа, відмови від антикоагулянтних препаратів на 24 год. У одного хворого мала місце хибна шлунково-кишкова кровотеча (наслідок заковтування крові з ротоглотки з наступним блюванням за типом кавової гущі), що потребувала консультації хірурга. Середня тривалість СРАР-терапії становила 13,1±1,6 доби, 4 пацієнти (12,9%) у зв’язку з прогресуванням дихальної недостатності були переведені на ендотрахеальну ШВЛ.

Покращення результатів лікування в основній групі пов’язано з фізіологічним відновленням слизової оболонки носа, багаторядного миготливого епітелію, що затримує потрапляння пилу, бактерій, вірусів у нижні дихальні шляхи. Епітелій носової порожнини вкритий назальним секретом, який має антимікробні властивості, зволожує слизову оболонку порожнини носа і вдихуване повітря, забезпечуючи мукоциліарний кліренс.

Тривале перебування хворих на додатковій дотації кисню, з одного боку, сприяє дихальній підтримці уражених легень, а з іншого – негативно впливає на слизову оболонку носової порожнини. Негативний вплив зумовлений тим, що постійний потік кисню не встигає нагріватися і зволожуватися водяними парами слизової оболонки, через що чутлива слизова оболонка носа подразнюється постійним потоком кисню, набрякає та пересихає, становиться більш уразливою, постійно травмується з утворенням мікротріщин і кірок.

Через те що хворі з коронавірусною хворобою перебувають на тривалій дотації кисню, вони потребують додаткового призначення препаратів для запобігання ускладненням з боку слизової оболонки носа. Унікальні властивості натуральної кунжутної олії (Сезорін) забезпечують тривале зволоження слизової оболонки, сприяють пом’якшенню кірок і швидкій регенерації слизової оболонки носової порожнини.

Крім того, встановлено, що застосування препарату Сезорін у комплексній терапії пацієнтів з коронавірусною хворобою, що лікуються амбулаторно, зі скаргами на сухість слизової оболонки носа і наявністю тріщин і кривавих кірок, забезпечує швидше відновлення слизової оболонки носа в порівнянні з особами, які не використовували цей препарат. Спрей на основі кунжутної олії застосовували інтраназально по 1-3 спрей-дози в кожний носовий хід тричі на добу.

На тлі лікування Сезоріном у пацієнтів не було зафіксовано жодного алергічного прояву на окремі компоненти препарату, що доводить безпечність його застосування.

Висновки

1. Комплексна терапія хворих із COVID-19 потребує довготривалої оксигенної терапії (більше 14 діб). 82% пацієнтів, які перебували на додатковій дотації кисню, мали ознаки ураження слизової оболонки порожнини носа.
2. Пацієнти, які перебували на неінвазивній ШВЛ, потребували не лише зволоження дихальної суміші, але й медикаментозної терапії для нормалізації функціонального стану слизової оболонки.
3. Хворим, що перебували на тривалій дотації кисню, рекомендовано додаткове застосування кунжутної олії (Сезоріну) для запобігання ускладненням і фізіологічного відновлення слизової оболонки носа.
4. Застосування назального спрея Сезорін (Sesamum indicum seed oil) на 90% знижувало кількість побічних наслідків CPAP-терапії.
5. Сезорін рекомендовано для комплексної терапії пацієнтів, що перебувають на амбулаторному лікуванні, для швидшого відновлення слизової оболонки носа.

Список літератури

1. Rello J., Tejada S., Userovici C. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China. Anaesthesia, critical care & pain medicine. 2020. Vol. 39. Issue 2. Р. 167-169. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2020.03.001

2. Grasselli G., Tonetti T., Protti A. et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: a multicentre prospective observational study. The Lancet. Respiratory medicine. 2020. Vol. 8. Issue 12. Р. 1201-1208. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30370-2

3. Yang X., Yu Y., Xu J. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet. Respiratory medicine. 2020. Vol. 8. Issue 5. Р. 475-481. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

4. Lim Z.J., Subramaniam A., Ponnapa R. et al. Case Fatality Rates for Patients with COVID-19 Requiring Invasive Mechanical Ventilation. Meta-analysis. American journal of respiratory and critical care medicine. 2021. Vol. 203. Issue 1. Р. 54-66. https://doi.org/10.1164/rccm.202006-2405OC

5. Wang Y., Lu X., Li Y. et al. Clinical Course and Outcomes of 344 Intensive Care Patients with COVID-19. American journal of respiratory and critical care medicine. 2020. Vol. 201. Issue 11. Р. 1430-1434. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0736LE

6. Grasselli G., Zangrillo A., Zanella A. et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020. Vol. 323. Issue 16. Р. 1574-1581. https://doi.org/10.1001/jama.2020.5394

7. Ferguson N.D., Pham T., Gong M.N. How severe COVID-19 infection is changing ARDS management. Intensive care medicine. 2020. Vol. 46. Issue 12. Р. 2184-2186. https://doi.org/10.1007/s00134-020–06245-6

8. Bellani G., Laffey J.G., Pham T. et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA. 2016. Vol. 315. Issue 8. Р. 788-800. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0291

9. Sinha P., Calfee C.S., Beitler, J. R. et al. Physiologic Analysis and Clinical Performance of the Ventilatory Ratio in Acute Respiratory Distress Syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine. 2019. Vol. 199. Issue 3. Р. 333-341. https://doi.org/10.1164/rccm.201804-0692OC

10. Tusman G., Suarez-Sipmann F., Böhm S.H. et al. Monitoring dead space during recruitment and PEEP titration in an experimental model. Intensive care medicine. 2006. Vol. 32. Issue 11. Р. 1863-1871. https://doi.org/10.1007/s00134-006–0371-7

11. Marini J.J., Dellinger R.P., Brodie D. Integrating the evidence: confronting the COVID-19 elephant. Intensive care medicine. 2020. Vol. 46. Issue 10. Р. 1904-1907. https://doi.org/10.1007/s00134-020–06195-z

12. Gattinoni L., Coppola S., Cressoni M. et al. COVID-19 Does Not Lead to a «Typical» Acute Respiratory Distress Syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine. 2020. Vol. 201. Issue 10. Р. 1299-1300. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0817LE

13. Pan C., Chen L., Lu C. et al. Lung Recruitability in COVID-19-associated Acute Respiratory Distress Syndrome: A Single-Center Observational Study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2020. Vol. 201. Issue 10. Р. 1294-1297. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0527LE

14. Dunning J., Baillie J.K., Cao B. et al. Antiviral combinations for severe influenza. The Lancet. Infectious diseases. 2014. Vol. 14. Issue 12. Р. 1259-1270. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70821-7

15. Juma S., Taabazuing M.M., Montero-Odasso M. Clinical Frailty Scale in an Acute Medicine Unit: a Simple Tool That Predicts Length of Stay. Canadian geriatrics journal. 2016. Vol. 19. Issue 2. Р. 34-39. https://doi.org/10.5770/cgj.19.196

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ПУТЕМ МИНИМИЗАЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

К.В. Юрко, В.В. Кучерявченко, В.В. Лесной, А.С. Лесная
Харьковский национальный медицинский университет

Резюме

Цель. Оптимизировать лечение пациентов с COVID-19 путем минимизации осложнений респираторной терапии.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 62 пациентов, которые были госпитализированы в Областную клиническую инфекционную больницу г. Харькова с января по март 2021 г. Для выявления недостатков терапии с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапии) применяли метод цитологического исследования мазков со слизистой оболочки полости носа, визуальный контроль с помощью передней риноскопии, использовали визуально-аналоговую шкалу и собственный опросник пациентов.

Результаты. Больные были разделены на две клинические группы. У больных первой группы применяли Sesamum indicum seed oil интраназально по 1 дозе в каждую половину носа 3 раза в сутки. При передней риноскопии наблюдалось уменьшение гиперемии и оте­ка слизистой оболочки, отсутствие контактной кровоточивости. Средняя продолжительность СРАР-терапии составила 10,1 ± 1,3 суток. Пациенты группы сравнения, не получавших препараты для коррекции недостатков СРАР-терапии, предъявляли жалобы на сухость слизистой оболочки и боль в полости носа. При передней риноскопии выявлено сливную гиперемию и отек слизистой оболочки, контактную кровоточивость при незначительном прикосновении, наличие трещин, гнойных и кровавых корок. Средняя продолжительность СРАР-терапии составила 13,1 ± 1,6 суток.

Выводы. 82% пациентов, которые находились на дополнительной дотации кислорода, имели признаки поражения слизистой оболочки полости носа и нуждались в медицинской коррекции.

Ключевые слова: COVID-19, осложнения респираторной терапии, кунжутное масло.

OPTIMIZING COVID-19 TREATMENT BY MINIMIZING COMPLICATIONS OF RESPIRATORY THERAPY

К.В. Yurko, V.V. Kucheryavchenko, V.V. Liesnyi, A.S. Liesna
Kharkiv National Medical University

Abstract

The objective. Improve treatment of COVID-19 patients by reducing respiratory complications.

Materials and methods. The results of treatment of 62 patients admitted to the Regional Clinical Infectious Diseases Hospital of the city of Kharkov from January to March 2021 were analyzed. To identify the shortcomings of Continuous Positive Airway Pressure therapy (CPAP therapy), we used the method of cytological examination of smears of the nasal mucosa, visual control using anterior rhinoscopy, a visual analogue scale and the patient’s own questionnaire.

Results. The patients were divided into two clinical groups. In patients of the first group, Sesamum indicum seed oil was administered intranasally, 1 dose in each nasal passage 3 times a day. With anterior rhinoscopy, there was a decrease in hyperemia and edema of the mucous membrane, the absence of contact bleeding. The average duration of CPAP therapy was 10.1 ± 1.3 days. Patients in the comparison group who did not receive drugs to correct the deficiencies of CPAP therapy. Patients complained of dryness of the mucous membrane and pain in the nasal cavity. When performing anterior rhinoscopy, drainage hyperemia and edema of the mucous membrane, contact bleeding with a slight touch, the presence of cracks, purulent and bloody crusts were revealed. The average duration of CPAP therapy was 13.1 ± 1.6 days.

Conclusions. 82% of patients with respiratory therapy had signs of damage to the nasal mucosa and needed medical correction.

Key words: COVID-19, complications of respiratory therapy, sesame oil.