Клинико-иммунологическая эффективность лечения аллергического ринита у детей


Аллергический ринит (АР) у пациентов любого возраста в наше время рассматривается как воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованная реакция в результате контакта с аллергенами [2, 9]. Вопросы, связанные с АР, представляют серьезную проблему здравоохранения, что обусловлено значительным влиянием симптомов заболевания на общее благополучие и качество жизни пациентов.

АР страдают сотни миллионов людей во всем мире. Его частота в различных странах варьирует в широких пределах – от 10 до 30% у взрослых и до 40% – у детей. Он довольно часто встречается у детей после пятилетнего возраста. Количество больных АР с каждым годом увеличивается, и, по прогнозам клиницистов, оно будет расти до 5% в год и к 2020 г. может составить до 40% детского населения [5, 7].

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о существенном росте распространенности АР во всем мире. Очень часто ребенку поздно ставят диагноз АР. Средний промежуток времени от появления первых признаков болезни до установления диагноза составляет 6-8 лет. В течение первого года АР диагностируется лишь у 12% больных, а в течение 5 лет – у 50%. Только у 10% детей верификация диагноза АР происходит при первичном обращении к врачу, а в 90% случаев уточнение диагноза требует определенного времени. В настоящее время доказано, что первые его симптомы могут наблюдаться уже у 2-3-летних детей и даже у детей грудного возраста.

Основу лечебной стратегии составляет базисная терапия и симптоматические препараты, действие которых направлено на ликвидацию обострения болезни. Базисная терапия назначается с учетом тяжести заболевания и включает препараты системного действия (антигистаминные, антилейкотриеновые) и препараты местного действия (кромоны, кортикостероиды топического действия). Среди антигистаминных препаратов (АГП) средствами первого выбора являются неседативные Н₁-блокаторы производные II поколения АГП.

При сравнении различных групп препаратов для фармакотерапии АР наибольшую клиническую эффективность и безопасность показали эндоназальные кортикостероиды (КС), которым, согласно современным рекомендациям, отводится ключевая роль в терапии, независимо от степени тяжести АР [5, 6]. Следует помнить, что АР и бронхиальная астма являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение эндоназальных КС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах, и снижению уровня их гиперреактивности.

Среди эндоназальных КС, особенно в педиатрической практике, лидером является мометазона фуроат. Его локальное противовоспалительное действие проявляется при использовании дозировки, которая не способствует возникновению никаких системных эффектов [1, 8]. Учитывая выраженность влияния на местное воспаление, эффективность в устранении назальных симптомов, безопасность применения, мометазона фуроат (Форинекс) по праву занимает одно из ключевых мест в базисной (фундаментальной) терапии АР.

Цель данного исследования – оценка клинико-иммунологической эффективности использования комплексного лечения АР у детей.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: сравнительное, проводимое в параллельных группах исследование клинико-лабораторной эффективности и переносимости комплексной терапии АР у детей.

Клинические исследования с участием 35 пациентов были проведены на базе кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (ЛОР-отделения Детской клинической больницы № 1 и ЛОР-отделения Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ», г. Киев), иммунологические исследования – лаборатория патофизиологии и иммунологии ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко НАМН Украины».

В исследование были включены 19 мальчиков и 16 девочек, возрастной диапазон – от 5 до 15 лет. Все пациенты были распределены в 2 группы: основная (О) – 20 детей и контрольная (К) – 15 детей. Основная группа принимала комплексное лечение препаратами Эдем, Форинекс, Пшик, контрольная – Пшик и Эдем. Кроме того, было обследовано 11 практически здоровых детей аналогичного возраста (З).

Препарат Эдем принимали в форме таблеток или сиропа в возрастной дозировке в течение 14 дней, Форинекс – по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 2 раза в день на протяжении 14 дней с предварительной санацией полости носа изотоническим раствором Пшик.

Критерии включения пациентов в исследование:

• пол: мальчики и девочки;
• возраст от 5 до 15 лет;
• АР легкой или средней степени тяжести;
• согласие пациента участвовать в исследовании и выполнять его требования.

Эффективность проводимой терапии исследуемыми препаратами по группам оценивалась по уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, а также по динамике данных иммунологического исследования в ротоглоточном секрете (РГС).

Переносимость препарата оценивалась на основании субъективных ощущений, сообщаемых пациентом, и объективных данных, полученных исследователем в процессе лечения. Учитывалась динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных реакций.

Исследование включало следующие этапы: скрининг (период набора пациентов) и период лечения (до 14 дней). Для обследования пациентов были использованы следующие клинические и лабораторные методы:

• объективное обследование, передняя риноскопия (степень покраснения, отек слизистой оболочки, наличие и характер выделений);
• субъективные жалобы пациента (зуд в носу, чихание);
• иммунологическое исследование (ротоглоточный секрет).

Все данные клинического обследования вносились в индивидуальную регистрационную форму больного.

При объективном осмотре слизистой оболочки полости носа учитывалась степень выраженности следующих признаков:

• гиперемия слизистой оболочки;
• отек слизистой оболочки;
• выделения из носа.

При опросе больного учитывалась степень выраженности следующих признаков:

• зуд в носу;
• чихание.

Показатели, выражаемые в баллах, регистрировались по следующей шкале:

• 0 – отсутствие признака;
• 1 – умеренная степень выраженности;
• 2 – средняя степень выраженности;
• 3 – сильная степень выраженности.

Оценка клинических проявлений АР у детей основной и контрольной группы проводилась на 5-, 10-, 14-й день лечения.

Иммунологические исследования были проведены в соответствии с новыми концепциями [3, 4] о роли показателей местного иммунитета в секретах организма, в частности иммуноглобулинов и цитокинов, в оценке системы иммунитета в целом. Исследованию подвергали PГC и его клеточный состав, который был получен без стимуляции, натощак в одно и то же время суток (8.00 утра). В жидкой фазе секрета, полученной после центрифугирования при 150 g 10 мин PC, охлажденного до 8 °C, определяли:

• концентрацию IgА (секреторную и мономерную формы) и IgG методом радиальной иммунодиффузии в геле (реактивы Института иммунологии, Москва, РФ);
• уровень α- и γ-интерферонов (ИФН-α и -γ; иммуноферментным методом (Вектор-Бест, РФ);
• концентрацию интерлейкина-1β (ИЛ-1β; иммуноферментным методом (ООО «Протеиновый контур», СПб, РФ).

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни. В процессе обработки полученных результатов использовался персональный компьютер с применением программы Microsoft Excel. Статистическая обработка проведена с использованием метода углового преобразования по Фишеру.

Результаты исследования и их обсуждение

В начале лечения пациентов с АР (визит 1) такие симптомы, как зуд в носу и чихание умеренной и значительной степени, наблюдались у подавляющего большинства больных основной и контрольной групп. Первая оценка результатов проводилась на 5-й день лечения (визит 2), затем – на 10-й день (визит 3). Динамика регресса симптомов зуда в носу и чихания представлена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Динамика уменьшения зуда в носу у пациентов с АР (средний балл) основной и контрольной групп   Рис. 1. Динамика уменьшения зуда в носу у пациентов с АР (средний балл) основной и контрольной групп Рис. 2. Динамика уменьшения чихания у пациентов с АР (средний балл) основной и контрольной групп   Рис. 2. Динамика уменьшения чихания у пациентов с АР (средний балл) основной и контрольной групп

При объективном исследовании у больных с АР в обеих группах наблюдения такие симптомы, как гиперемия, отек слизистой оболочки носа, в 1-й день лечения наблюдались практически у всех пациентов. Данные клинической картины до начала лечения и в динамике представлены на рис. 3.

Рис. 3. Сравнительная характеристика (средний балл) клинических симптомов у детей основной и контрольной групп

 

Рис. 3. Сравнительная характеристика (средний балл) клинических симптомов у детей основной и контрольной групп

Пациенты основной группы получали Форинекс в качестве фундаментальной (базисной) терапии АР в дополнение к стандартной схеме. Как видно на рисунке 3, в основной группе пациентов выраженность основных симптомов АР при передней риноскопии достоверно уменьшалась значительно раньше и быстрее, чем в группе контроля.

При иммунологическом исследовании РГС у детей с АР основной и контрольной группы было установлено, что во всех группах уровень IgА (как секреторная, так и мономерная формы) находился в пределах физиологической нормы (табл. 1) и проведенное лечение практически не изменяло концентрацию данных иммуноглобулинов.

Таблица 1. Содержание секреторной (sIgA) и мономерной (mIgA) форм IgA у пациентов основной (О), контрольной (К) групп и практически здоровых доноров (З)

При исследовании содержания в РГС обследуемых групп ИФН-α и -γ была выявлена достоверная тенденция к снижению уровня ИФН-γ (0,1 = p > 0,05) и отсутствие влияния проведенного лечения как в группе О, та и в группе К на концентрацию ИФН-α (табл. 2).

Таблица 2. Содержание ИФН у пациентов основной (О), контрольной (К) групп и практически здоровых доноров (З)

Анализ результатов комплексного лечения больных АР (группа О) позволил установить (рис. 4), что при данном методе лечения уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1β, повышенный по сравнению с нормой (группа З) более чем в 6 раз, снижался достоверно боле выраженно, чем в группе К (р = 0,02).

Рис. 4. Содержание ИЛ-1β в РГС у обследованных групп

 

Рис. 4. Содержание ИЛ-1β в РГС у обследованных групп

Что касается изменений клеточного состава РГС в обследованных группах, то нужно отметить, что после проведенного лечения в группе О наблюдалось достоверное снижение числа нейтрофильных лейкоцитов, что может указывать на снижение воспалительной реакции слизистых оболочек верхних дыхательных путей (рис. 5) и, в сочетании с данными о снижении в РГС больных группы О ИЛ-1β, может свидетельствовать оболее выраженном противовоспалительном действии лечебного фармакотерапевтического комплекса.

Рис. 5. Содержание эпителиальных (Э), нейтрофильных (Н) и лимфоидных (Л) клеток в РГС детей различных групп до и после лечения

 

Рис. 5. Содержание эпителиальных (Э), нейтрофильных (Н) и лимфоидных (Л) клеток в РГС детей различных групп до и после лечения

Выводы

Полученные данные свидетельствуют о выраженном и позитивном влиянии Форинекса на клиническое течение АР и состояние локального иммунопатофизиологического статуса верхних дыхательных путей у детей.

Включение препарата Форинекс в качестве фундаментальной терапии АР позволило достичь достоверно более раннего и выраженного уменьшения субъективных (чихание, зуд) и объективных (отечность, гиперемия, выделения) симптомов АР в основной группе по сравнению с контрольной.

Сочетанное применение препаратов Эдем, Форинекс и Пшик в комплексном лечении больных с АР более эффективно в плане сохранения уровня IgА на уровне значений здоровых доноров, тенденции к «нормализации» уровня ИФН-γ и достоверного снижения провоспалительного цитокина ИЛ-1β и нейтрофильного состава РГС.

Проведенное клинико-иммунологическое исследование комплексного применения препаратов Форинекс, Эдем, Пшик показало хорошую их переносимость и высокую клиническую эффективность в лечении АР у детей.

Список литературы

1. Гавриленко Ю. В. Переваги топічного застосування Форінекс спрею (мометазону фуроат) при лікуванні алергічного риніту та гострого риносинуситу. Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 2017. № 3-с. С. 18.

2. Алергічний риніт у дітей / Д. І. Заболотний, А. А. Лайко, О. М. Охотнікова та співавт. К.: Логос, 2016. 215 с.

3. Мельников О. Ф., Заболотний Д. И. Диагностика иммунодефицитов при патологии слизистой оболочки на основе определения иммуноглобулинов в секретах – концепция диагностики иммунодефицитов при патологических процессах в слизистых оболочках. Киев: изд. Института отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко АМН Украины, 2003. 30 с.

4. Мельников О. Ф. Неинвазивная диагностика состояния системы иммунитета. Імунологія та алергологія. 2007. № 2. С. 66.

5. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol. 2012;2012(50):329.

6. Orlandi RR, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. International Forum of Allergy & Rhinology. 2016;6(S1):22-209.

7. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000;105:E22.

8. Schafer T, Schnoor M, Wagenmann M, Klimek L, Bachert C. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology. 2011;49(3):272-80.

9. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2015;152(1S):16.

Клініко-імунологічна ефективність лікування алергічного риніту у дітей

О. Ф. Мельников, Ю. В. Гавриленко,
ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломийченка НАМН України», Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Резюме

Проведено комплексне порівняльне клініко-імунологічне обстеження 35 хворих дітей віком 5-15 років з алергічним ринітом з використанням препаратів Форінекс, Едем, Пшик виробництва ПАТ «Фармак», Україна, у вигляді терапії 20 дітей основної групи і 15 дітей контрольної групи. Проведене дослідження показало, що дані препарати добре переносяться хворими, є клінічно ефективними. Визначення показників місцевого імунітету у вигляді секреторного IgА і клітинного складу в ротоглотковому секреті пацієнтів виявило, що поєднане застосування комплексу препаратів Пшик, Едем і Форінекс в лікуванні хворих з алергічним ринітом ефективніше в плані збереження IgА на рівні значень здорових донорів, тенденції до «нормалізації» рівня інтерферону-γ, достовірного зниження вмісту прозапальних цитокінів – інтерлейкіну-1β і нейтрофільного складу ротоглоткового секрету.

Ключові слова: алергічний риніт, мометазону фуроат, діти, ротоглотковий змив, імунологічне дослідження.

Clinical and immunological efficacy of allergic rhinitis treatment in children

O.F. Melnikov, Yu. V. Gavrilenko,
SI «Institute of Otolaryngology named after prof. A. I. Kolomiychenko of NAMS of Ukraine», P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Abstract

A complex comparative clinico-immunological examination of 35 children aged 5-15 years with allergic rhinitis with the use of Forinex, Eden, and Pshik products from PAP Pharmak, Ukraine, in the form of therapy of 20 children of the main group and 15 children of the control group was performed. The study showed that these drugs are well tolerated by patients, are clinically effective. Determination of local immunity indices in the form of secretory IgA and cellular composition in the oropharyngeal secret of patients revealed that the combined use of the complex of preparations Pshik, Eden and Forinex in the treatment of patients with allergic rhinitis is more effective in terms of IgA preservation at the level of healthy donors, the tendency to «normalize» level of interferon-γ, a significant decrease the level of pro-inflammatory cytokine-interleukin-1β and the neutrophilic composition of the oropharyngeal secretion.

Key words: allergic rhinitis, mometasone furoate, children, oropharyngeal washout, immunological examination.