Разделы:
Взгляд специалиста
Герпесвірусні інфекції у вагітних: проблеми клінічної, лабораторної діагностики та лікування
страницы: 42-47
.jpg)
Останніми роками у структурі загальної інфекційної патології значно зросла питома вага герпесвірусних інфекцій (ГВІ). Характерною особливістю вірусів родини Herpesviridae є тропність до епітеліальних і нервових клітин, здатність після первинного інфікування перебувати в стані пожиттєвої персистенції та латентності в організмі людини.
| Якщо кілька років тому дані більшості дослідників свідчили про високу частоту інфікованості населення герпесвірусами, то нині спостерігають ще і зростання захворюваності [12, 20, 27, 30]. |
Абсолютна більшість хворих з ГВІ у структурі захворюваності – особи, що мають той або той ступінь імунодефіциту. Вагітність також є провокувальним чинником реактивації ГВІ через фізіологічну імуносупресію, глибокі гормональні перебудови та змінену імунологічну реактивність [6, 15, 35].
| Основні труднощі клінічної діагностики ГВІ у вагітних пов’язані нерідко із безсимптомним перебігом загострення, що, однак, не виключає можливості внутрішньоутробного інфікування плоду з розвитком тяжкої патології у дитини [4, 13, 23]. |
Також встановлено тісні патогенетичні зв’язки ГВІ з патологією імунної системи, репродуктивної сфери та розвитком акушерської патології [17, 22, 34].
Численні дані літератури доводять, що найпоширенішими вірусами родини Herpesviridae, здатними до персистенції та реактивації на тлі фізіологічної імуносупресії, що її спостерігають у вагітних, є вірус простого герпесу 1 та 2 типів (ВПГ 1/2) і цитомегаловірус (ЦМВ) [18, 21, 27]. Але, на жаль, реальна частота ВПГ-інфекції (ВПГІ) та ЦМВІ залишається нез’ясованою через відсутність офіційної реєстрації ГВІ у багатьох країнах світу та переважання латентних форм захворювання.
В Україні ця проблема набуває особливого значення, оскільки глибокі соціально-економічні проблеми негативно вплинули на демографічну ситуацію, спричинивши негативний приріст населення. Крім того, згідно з аналізом показників здоров’я дітей, проведеним МОЗ країни, за останні 10 років вони різко погіршилися [9, 16, 24]. Комплекс медичних причин також є підґрунтям катастрофічного погіршення здоров’я дітей, при цьому однією з найважливіших проблем є зростання внутрішньоутробного і постнатального інфікування, зокрема ГВІ [3, 25].
Оскільки латентні форми ГВІ з атиповим перебігом або інапарантними проявами значно утруднюють своєчасне розпізнавання інфекції та є причиною діагностичних помилок, необхідно визначити насамперед анамнестичні особливості (соматичні, репродуктивні, гінекологічні), діапазон клінічних ознак у жінок з ВПГІ та ЦМВІ.
Особливості соматичного анамнезу та перебігу ГВІ у вагітних
Із соматичного анамнезу для нас найважливіше з’ясувати специфічні для ВПГІ та/або ЦМВІ скарги, уточнити, чи були вони і до вагітності, чи виникли вперше під час неї. За підозри на інфекцію ВПГ 1/2 необхідно з’ясувати у вагітної, чи не було в неї на шкірі, губах і зовнішніх статевих органах висипу везикульозного характеру з прозорим вмістом і формуванням дрібних ерозій після розкриття везикул, що супроводжувався свербежем. При цьому загальний стан або не змінюється, або ж з’являються незначна слабість, субфебрильна температура тіла. Важливим є питання про наявність подібних симптомів у чоловіка вагітної.
Щодо ЦМВІ, то специфічних ознак у імунокомпетентних вагітних не спостерігають, а серед неспецифічних превалюють хронічна втома, головний біль, ринофарингіт, рідше – субфебрильна температура тіла та мононуклеозоподібний синдром; такі симптоми нерідко розцінюють як прояви ГРВІ, тому необхідно ретельно розпитати хвору про супутні захворювання з боку різних систем організму.
| Дані літератури свідчать про важливість ВПГ 1/2 та ЦМВ як етіопатогенетичних факторів чи кофакторів у розвитку патологічних процесів на рівні органа чи системи органів, що підтверджують виявленням високого рівня активованих форм ГВІ на тлі патології різних органів і систем [11, 19, 20]. |
В.Л. Тютюнник, проводячи спостереження за 253 пацієнтками із хронічною плацентарною недостатністю, спричиненою інфекціями TORCH-комплексу, виявила, що частота соматичних захворювань у жінок з наявністю маркерів зазначених інфекцій у середньому в 2,6 разу (а патологія сечової системи – в 4 рази) вища, ніж частота цієї патології у пацієнток, у яких маркери не виявляють [10]. Необхідно звернути увагу на часті ГРВІ в анамнезі як до вагітності, так і під час неї, хронічні захворювання ЛОР-органів і дихальної системи, наявність та частоту загострень хронічного пієлонефриту та інших хронічних захворювань сечової системи. Значно більшу кількість гострих форм ГВІ спостерігають і у пацієнток із хронічними захворюваннями травного тракту, особливо з хронічними гепатитами [19], тому таким вагітним необхідно проводити специфічне імунологічне обстеження для виключення (або підтвердження) інфекцій TORCH-комплексу. Патологія органів зору у вигляді ретиніту, кератокон’юнктивіту (при ВПГІ з ураженням шкіри повік, обличчя) може розвиватися як при ВПГІ, так і ЦМВІ [10, 20].
Кількість рецидивів ГВІ та їх клінічні прояви також мають велике значення, тому що в імунокомпетентних осіб рецидиви характеризуються легшим перебігом без інтоксикаційного синдрому, при ВПГІ – менш рясним висипом або лише печінням та свербежем з гіперемією у відповідній ділянці. У власних дослідженнях ми теж виявляли вищеописані зміни; додатковими особливостями були тривалість загострення понад 7 днів (до вагітності – 3-5 днів) та відсутність ефекту у разі застосування відповідних місцевих препаратів (мазь «Герпевір», «Ацикловір» та інші аналоги), що до вагітності допомогали досить швидко [2]. Водночас, у пацієнток з ГВІ, що часто рецидивують, значно частіше виявляють загострення хронічних соматичних захворювань. Так, Г.М. Дубінська зі співавт. виявила у осіб із частотою рецидивів ВПГІ 4 або більше на рік хронічні захворювання дихальних шляхів у 60,9% випадків, травного тракту, сечової і статевої систем – відповідно в 34,8 і 27,3% [11].
При ЦМВІ виявити специфічні симптоми практично неможливо. Більшість вагітних із клінічно маніфестними формами захворювання скаржаться на головний біль, підвищену стомлюваність, рідше – збільшення передньої групи шийних лімфатичних вузлів (на відміну від інфекції, спричиненої вірусом Епштейна – Барр), біль у горлі, зазвичай без нальоту. Під час аналізу гемограми, біохімічних тестів при загостренні ГВІ важливих змін не спостерігають, але при ЦМВІ в 10-35% випадків виявляють атипові лімфоцити (моноцити) [3].
| Ще один важливий аспект – частота та терміни рецидивування ГВІ у вагітних. Більшість дослідників стверджують, що найчастіше реактивацію ГВІ спостерігають саме в III триместрі вагітності, але водночас інфекція може активізуватися на будь-якому етапі гестаційного періоду, тому рекомендовано такі терміни для вірусологічного моніторингу: 8-12, 23-25, 33-35 тиж [12]. |
Фонова генітальна патологія
Оскільки мова йде про вагітних, то важливим аспектом клінічної характеристики пацієнток є фонова генітальна патологія. Жінки зазначають наявність гострих і хронічних запальних захворювань матки (ендометрит) та її придатків (сальпінгоофорит), кольпіт описують у 45-50% випадків [14, 25]. Також жінки скаржаться на виділення слизистого або слизисто-гнійного характеру, свербіж, печіння в ділянці статевих органів, на підставі яких діагностують кандидозний кольпіт, хламідійний цервіцит та інші захворювання різної етіології [22].
Репродуктивний анамнез і перебіг вагітності у жінок із ГВІ
Хронічні рецидивні ГВІ негативно впливають на репродуктивну систему, тому дуже важливою є інформація про попередні вагітності та пологи. Більшість жінок із хронічними рецидивними ГВІ (ХРГВІ), незалежно від етіологічного чинника, зазначають в анамнезі артифіціальні аборти, мимовільні аборти, завмерлу вагітність, гестоз першої та другої половини вагітності, загрозу переривання вагітності, передчасні пологи [13, 18, 19]. Мимовільні викидні є найчастішим (18-23% випадків) ускладненням на ранніх термінах вагітності [22, 23].
На сьогодні доведено, що ГВІ спричинюють патологічний перебіг гестаційного періоду у вигляді ускладнень першої та другої половини вагітності. У І та на початку ІІ триместрів існує загроза переривання вагітності (20-28%), раннього гестозу (30-33%), бактерійного вагінозу (20%), істміко-цервікальної недостатності (6-8%). У другій половині вагітності зберігається аналогічна закономірність: частота загрози переривання вагітності ще вища (40-62%), можливі пізні мимовільні викидні, багатоводдя, загроза передчасних пологів (40-82%), прееклампсія (6%), невиношування з передчасним розривом плідних оболонок [12, 15, 17]. У пологах через часті запальні зміни посліду можуть виникнути передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод (із високим ризиком висхідного інфікування плоду), аномалії прикріплення і відокремлення плаценти з кровотечею в ІІІ триместрі і ранній післяпологовий період; можливе також порушення скоротливої активності матки з розвитком первинної та/або вторинної слабкості пологової діяльності, гострої гіпоксії плоду на тлі хронічної [24].
Частота різноманітних акушерських ускладнень залежить від ступеня активності ВПГІ та ЦМВІ під час вагітності.
| Достовірно вищу частоту ускладнень перебігу гестаційного періоду спостерігають у жінок із хронічними активними формами ГВІ, навіть якщо це безсимптомна вірусемія. |
Б.М. Дикий, Г.Б. Матейко, дослідивши перебіг вагітності у жінок із ВПГІ та ЦМВІ залежно від форми цих захворювань, також підтвердили, що частота зазначених ускладнень гестаційного періоду достовірно вища у жінок з реактивацією ХРГВІ, навіть за безсимптомного перебігу, а загрозу невиношування вагітності та передчасні пологи автори вважали клінічним еквівалентом хронічної реплікативної інфекції [13].
ГВІ та перинатальна патологія
Не менш серйозні наслідки ВПГІ та ЦМВІ у разі вертикальної передачі або постнатального інфікування мають для стану самого плоду та новонародженого. Але здорова плацента, яка формується під час гестації, забезпечує захист плоду від багатьох негативних чинників (хоча проти вірусів ступінь захисту дещо нижчий) [7]. Про певну ефективність імунних захисних механізмів фетоплацентарного комплексу свідчить дослідження С.П. Писаревої зі співавт., в якому в значно меншій кількості випадків, ніж загострення ГВІ у матері, виявлено IgM і фрагменти ДНК ЦМВ та ВПГ-2 в амніотичній рідині [15]. Ускладнення перебігу вагітності пов’язують з патологічним впливом інфекційного чинника на плацентарну тканину і навколоплідні оболонки, що зумовлює виникнення анатомо-функціональних порушень цих структур і призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності з внутрішньоутробним ураженням плоду [26, 31]. Хронічна плацентарна недостатність – це симптомокомплекс, що супроводжує всі ускладнення вагітності. Особливе місце в її етіології належить гострим і хронічним інфекціям; у такому разі частота хронічної плацентарної недостатності становить у середньому 50-60% [18].
Частота пренатальної ГВІ становить, за різними даними, від 2,5 до 5% [14, 16]. Найнебезпечнішим є інфікування плоду в І триместрі вагітності, в період ембріо- та плацентогенезу, коли відбувається диференціювання та починається формування органів і систем плоду [7]. Н.А. Васильєва, аналізуючи 650 зареєстрованих випадків анте-, інтра- і постнатальної загибелі дітей, визначила частоту внутрішньоутробних інфекцій TORCH-комплексу як основного або супутнього захворювання на рівні 45,7% [4]. Клінічні ж прояви залежать від термінів інфікування, вірулентності збудника, шляху передачі, найнебезпечнішим з яких є гематогенний. При інфікуванні плоду в I триместрі спостерігають мікро- або гідроцефалію, мікрофтальмію, катаракту, глухоту, внутрішньочерепний кальциноз та вади розвитку [26]. Інфікування в II та III триместрах вагітності спричинює гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, хоріоретиніт, гіпотрофію, менінгоенцефаліт, пневмонію, міокардит, сепсис [4, 7, 32, 33]. Саме внутрішньоутробне зараження частіше зумовлене первинним інфікуванням ВПГ або ЦМВ під час вагітності і становить в такому випадку 5%, а трансплацентарна передача сягає 50% [16]. ГВІ можна вважати вродженими (антенатальними) у разі виявлення клінічних симптомів захворювання протягом перших трьох тижнів життя дитини [24]. Перинатальні ГВІ – це хронічне захворювання з асимптомним прихованим періодом тривалістю до 2 років [4]. У 5-15% дітей, які народилися здоровими від матерів із встановленою під час вагітності первинною ЦМВІ, аномалії розвитку (порушення слуху, зору, відставання у фізичному та розумовому розвитку та ін.) можуть бути виявлені у старшому віці [9]. Але все-таки частіше, ніж трансплацентарна, відбувається інтранатальна й рання неонатальна передача ГВІ, навіть у разі безсимптомної форми захворювання [23, 33]. У такому випадку при вродженій ВПГІ або ЦМВІ можуть бути виявлені такі симптоми: жовтяниця з гіпербілірубінемією, петехії з гепатоспленомегалією та тромбоцитопенією, гіпохромна анемія, рідше – гіпотрофія, ураження ЦНС, легенів, сечової та статевої систем [31]. У 10% дітей ускладнення можуть проявлятися у віці 5-7 років, частіше у вигляді сенсорної втрати слуху, неврологічних розладів, відставання дитини в розумовому та мовному розвитку [24].
Діагностика ГВІ
З огляду на виклади, найнебезпечнішими є первинна або реактивація хронічної рецидивної ВПГІ та ЦМВІ, саме їм належить значна роль у розвитку ускладнень вагітності. Водночас, у випадку загострення захворювань спостерігають симптоми переважно неспецифічного характеру, або ж інфекція має інапарантний перебіг, що значно утруднює своєчасне розпізнавання ГВІ.
| Тому всі вагітні з обтяженим акушерським і соматичним анамнезом, фоновою генітальною патологією або ускладненим перебігом нинішньої вагітності підлягають лабораторному обстеженню для виявлення ступеня активності ВПГ 1/2 та ЦМВ. |
Вірусологічний моніторинг використовують для виявлення самого вірусу або його антигенів; цей метод вирізняється високою специфічністю та чутливістю. Можливе застосування культурального методу: так, ВПГ 1/2 добре ростуть на клітинах хоріоналантоїсної оболонки, ЦМВ вирощують на культурі фібробластів, але основними недоліками такого дослідження є трудоємкість і, головне, тривалий час виконання (від 3 до 7 діб). Швидкий культуральний метод з використанням флуоресцентних антитіл скорочує термін дослідження до 24-36 год, але через морфологічну схожість низки збудників має недостатню специфічність і меншу чутливість порівняно зі звичайним культуральним методом. Цитологічне дослідження (світлова та електронна мікроскопія) дає змогу виявити багатоядерні клітини з еозинофільними тільцями в центрі ядра ураженої клітини при ВПГІ та типові велетенські клітини з внутрішньоядерними включеннями («совине око») при ЦМВІ [3]. Непряму реакцію імунофлуоресценції використовують для детекції антигену відповідних вірусів у різних середовищах (крові, сечі, слині тощо).
Виявлення маркерів специфічної імунної відповіді на вторгнення вірусного антигену в макроорганізм у клінічній практиці застосовують ширше. Можливе використання кількох серологічних реакцій: нейтралізації, гальмування гемаглютинації, зв’язування комплементу, але всі ці тести мають низку недоліків, основним із яких є неможливість визначення, до якого класу належать виявлені імуноглобуліни [21]. Сучасніший та інформативніший метод імуноферментного аналізу (ІФА) дає змогу швидко визначити кількість антитіл до відповідного вірусу та їх належність до певного класу імуноглобулінів.
І етап обстеження – визначення специфічних до ВПГ 1/2 та ЦМВ імуноглобулінів M та G (IgM та IgG). Кілька років тому спеціалісти різного профілю спрямовували на консультацію до інфекціоніста вагітних з позитивним титром IgG і первинним діагнозом ВПГІ та/або ЦМВІ. І вже інфекціоністи пояснювали жінкам необхідність визначення IgM до відповідних збудників, часом заспокоювали наляканих пацієнток, обґрунтовували неможливість призначення лікування без цього аналізу. Останніми роками ситуація значно змінилася завдяки проведенню інфекційною службою роботи з лікарями жіночих консультацій, пологових будинків у містах і районах, підвищенню інтересу до наукових досліджень у цьому напрямі, виходу достатньої кількості методичних розробок та рекомендацій, публікацій різних спеціалістів у виданнях зазначеного фахового напряму, що дало змогу побачити проблему з позиції акушерів-гінекологів, імунологів, дерматовенерологів, сімейних лікарів.
| Навіть на першу консультацію вагітна має приходити з визначеними титрами IgM і IgG до відповідних збудників, тому що, з одного боку, негативний результат визначення IgG може означати не лише відсутність інфікування, а й наявність гострої інфекції, що зумовлює необхідність повторювати дослідження через 3 тиж, а з іншого – навіть високий титр IgG не віддзеркалює процес загострення хронічної рецидивної форми ГВІ. |
ІІ етап обстеження – визначення індексу авідності антитіл (IgG). Авідність – швидкість і міцність зв’язування антигену з антитілом.
| Що вища авідність антитіл, то більше часу минуло від моменту первинного інфікування; низький ступінь авідності означає, що інфікування відбулося в термін до 12 тиж перед дослідженням. Таким чином, метод ІФА з визначенням IgM і IgG та авідності останніх дає змогу провести скринінгове обстеження вагітних, диференціювати первинну інфекцію від загострення хронічної рецидивної, діагностувати латентний перебіг ГВІ. |
| Варто пам’ятати, що серонегативний варіант можливий не лише за відсутності інфікування, а й у разі імунодефіциту (вторинного або первинного), а також недостатнього антигенного подразнення. |
У серонегативних жінок з ознаками первинної інфекції (або рецидиву захворювання) проводять повторне обстеження через 3-4 тиж для підтвердження сероконверсії. Поряд із визначенням специфічних антитіл до відповідних збудників необхідним є виявлення вірусних геномів (індикація нуклеїнових кислот), для чого використовують молекулярно-біологічні методи діагностики: ДНК-гібридизацію, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).
| ІФА та ПЛР – методи, які доповнюють один одного, тому що позитивна ПЛР не дасть змоги відрізнити первинну форму захворювання від рецидивної [29]. |
ІІІ етап обстеження – виявлення ДНК вірусів (ВПГ 1/2, ЦМВ) у біологічних тканинах. Залежно від клінічної симптоматики захворювань, виявити геном вірусів можна не лише в крові, а (за наявності відповідних ознак) і в слині, сечі, слизу цервікального каналу, що дасть змогу точніше інтерпретувати результати лабораторного обстеження та призначати відповідне лікування для профілактики анте- та постнатальної передачі інфекції від матері до плоду. Про необхідність визначення ДНК вірусів у кількох біологічних середовищах для підвищення інформативності методу свідчать дані М.А. Андрейчина [1].
| Згідно з відомостями багатьох авторів, оптимальні терміни діагностики внутрішньоутробного інфікування вірусами родини Herpesviridae – 20-22-й тижні вагітності. |
Досліджують амніотичну рідину, отриману за допомогою амніоцентезу (ПЛР), або пуповинну кров, отриману при кордоцентезі (IgM до ВПГ та ЦМВ) [26].
Лікування ГВІ
Основне завдання лікування вагітних з первинною або рецидивною формами ГВІ – переведення інфекції з активної фази реплікації у фазу інтеграції.
Принципи лікування ВПГ 1/2 типів
Лікування ВПГІ становить великі труднощі через постійну персистенцію вірусу в клітинах гангліїв центральної або периферійної нервової системи, тривалий рецидивний перебіг. Сучасна медицина не має в своєму розпорядженні методів лікування, які б забезпечували елімінацію ВПГ з організму людини, тому метою лікування є пригнічення репродукції ВПГ у період загострення, формування адекватної імунної відповіді та її тривале збереження з метою блокування реактивації вірусу у вогнищах персистенції [21]. Нині є два основних напрямки в лікуванні ВПГІ:
• етіопатогенетична противірусна терапія;
• комплексний метод, який включає імунотерапію (специфічну і неспецифічну) у поєднанні з противірусною терапією [12, 14].
До широко використовуваних у світовій клінічній практиці протигерпетичних препаратів належать ацикловір, його сучасніший аналог валацикловір, фамцикловір. Ці препарати є аналогами природних нуклеозидів, подібні до проміжних продуктів біосинтезу ДНК та РНК, які здатні втручатися в репродукцію вірусу шляхом перетворення дочірніх ДНК у нефункціональні «підробки» [21]. Тератогенний і ембріотоксичний ефекти противірусних препаратів не доведено, але все-таки є певні показання до призначення препаратів групи ацикловіру вагітним:
• первинна ВПГІ;
• рецидивна ВПГІ у стадії реплікації з відповідною клінічною симптоматикою;
• асимптомна серологічна реактивація захворювання в комплексі з ускладненнями перебігу вагітності або симптомами внутрішньоутробної інфекції.
Але навіть у цих випадках підхід до кожної вагітної має бути індивідуальним [23]. Ацикловір призначають по 200 мг 5 разів на день, валацикловір – по 500 мг за 2 вживання per os, фамцикловір – 750 мг 3 рази на день, курс у період рецидиву – 5 діб. Водночас є низка чинників, які обмежують застосування ацикловіру та його аналогів: препарати виявляють вибірковий віростатичний ефект на реплікативні форми збудника і не діють на латентний вірус, тому після відміни препарату він не запобігає розвитку рецидивів і не знижує їх частоту, а тривалі і безсистемні курси застосування ацикловіру призводять до формування резистентних штамів ВПГ [8]. Тому у вагітних перевагу віддають іншим противірусним засобам з одночасним інтерферонокоригувальним ефектом, таким як протефлазид, віферон з визначеними схемами застосування [4, 5, 14]. Багато авторів вважають перспективним методом лікування і профілактики ВПГІ застосування препаратів імуноглобуліну людини [14, 15]. О.В. Ромащенко зі співавт. під час лікування групи жінок із генітальним герпесом виявили, що комплексна терапія ацикловіром (200 мг 5 разів на добу, курсом 10 діб) та протигерпетичним імуноглобуліном (1,5 мл внутрішньом’язово, курсом 7 ін’єкцій з одночасною обробкою шийки матки) супроводжувалася найвищим позитивним клінічним (100%), вірусологічним (73,3%) і протирецидивним (89,9%) ефектом [8]. Однак зазначені препарати доцільно застосовувати при первинній ВПГІ або в ранніх стадіях рецидивних ГВІ та в I триместрі вагітності, в іншому випадку ефективність буде значною мірою знижена [4].
У різних повідомленнях надано неоднозначну оцінку використанню для активної імунізації герпетичної вакцини. Низка авторів зазначає позитивний клінічний досвід застосування інактивованої формаліном тканинної герпетичної вакцини з подовженням періоду ремісії більше ніж на 1 рік, однак з паралельним призначенням противірусних препаратів. Але, з іншого боку, залишається невирішеним питання про надстимуляцію антитілогенезу, наслідком чого є розвиток у вакцинованих хворих системних автоімунних захворювань; частина дослідників описує виражені загальні, місцеві та вогнищеві реакції на введення вакцини [21].
Принципи лікування ЦМВІ
Різні підходи та схеми противірусної терапії у вагітних мають обмежене застосування не лише через високу токсичність цих препаратів (виникнення після тривалого вживання тромбофлебіту, анемії, підвищення рівня сироваткового креатиніну), а й через ризик для самого плоду.
| Більшість авторів рекомендує проводити противірусну терапію перед настанням чергової вагітності у жінок з обтяженим акушерським анамнезом і підтвердженою активною ЦМВІ [12]. |
У такому разі препаратами вибору є ганцикловір (цимевен) у дозі 5 мг/кг/добу внутрішньовенно та фоскарнет у дозі 60 мг/кг/добу внутрішньовенно, але останній є високотоксичним і має низку протипоказань до застосування [3]. Як і при ВПГІ, патогенетично обґрунтованим є застосування віферону та протефлазиду як імунокоригувальних засобів у вагітних із ЦМВІ. За наявності лабораторно підтвердженої активації ЦМВ (виявлення ДНК методом ПЛР або антигену методом НРІФ в слизу цервікального каналу та анти-ЦМВ-IgM у сироватці крові) використовують віферон у вигляді вагінальних свічок у терміні вагітності 28-30 тиж із застосуванням різних схем призначення [14, 23]. Виражений клінічний ефект забезпечує застосування людського специфічного протицитомегаловірусного імуноглобуліну (внутрішньом’язово або внутрішньовенно) за різними схемами (від 3 до 5 ін’єкцій). Також препарати людського імуноглобуліну можна використовувати і у дітей у разі верифікації діагнозу [4, 12, 28]. Показання до застосування у вагітних, терміни гестаційного періоду для ефективного призначення не відрізняються від таких при ВПГІ.
У літературі є повідомлення і про застосування антигомотоксичних препаратів у вагітних із ГВІ. При цьому автори спостерігали ефект не лише при клінічно маніфестних рецидивах, а і при «серологічному» загостренні. Побічних ефектів не реєстрували (безпечні ці препарати і для ембріона або плоду, що розвивається), а паралельно зі зникненням IgM з крові відмічали зниження частоти соматичної та акушерської патології [2, 3].
Таким чином, через серйозність наслідків як для перебігу вагітності, так і для розвитку плоду і життєдіяльності новонародженого проблема ГВІ вийшла за межі лише акушерсько-гінекологічної або інфекційної. Низка фахівців різних напрямів (імунологи, терапевти, неонатологи, педіатри, дерматовенерологи, сімейні лікарі) мають постійно підвищувати свій рівень знань щодо ГВІ, їх клінічних аспектів, впливу на перебіг вагітності, коректної діагностики та лікування з метою запобігання інфікуванню плоду і зниження перинатальних втрат.
Література
1. Андрейчин М.А. Роль полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці цитомегалії / М.А. Андрейчин, О. В. Бакалець // Хіміотерапія та імунокоррекція інфекційних хвороб. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – С. 226-228.
2. Бойко В.О. Стан імунної системи та фетоплацентарного бар’єра при герпесвірусних інфекціях : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.13 “Інфекційні хвороби” / В.О. Бойко. – К., 2007. – 20 с.
3. Важнейшие инфекционные заболевания, представляющие наибольшую угрозу для беременных и новорожденных. Клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации / П.С. Аршинов, И.З. Каримов, В.В. Пинчук [и др.]. – Симферополь, 2011. – 112 с.
4. Васильєва Н.А. TORCH-інфекції і вагітність / Н.А. Васильєва // Інфекційні хвороби. – 2010. – № 2 (60). – С. 5-12.
5. Вдовиченко Ю.П. Применение протефлазида для профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с герпетической инфекцией / Ю.П. Вдовиченко, П.Н. Баскаков, И.С. Глазков // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 1. – С. 38-40.
6. Вдовиченко Ю.П. Цитомегаловирусная инфекция у беременных с привычным невынашиванием / Ю.П. Вдовиченко, П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 3 (19). – С. 103-106.
7. Возианова Ж.И. TORCH-инфекции / Ж.И. Возианова // Сучасні інфекції. – 2008. – № 4. – С. 4-10.
8. Генитальный герпес. Новые подходы в решении старых проблем / О.В. Ромащенко, А.В. Руденко, В.Т. Кругликов [и др.] // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 3 (37). – С. 216-220.
9. Глей А.І. Роль цитомегаловірусної інфекції у розвитку патології вагітних та новонароджених / А.І. Глей, Л.М. Вовк // Сучасні інфекції. – 2008. – № 4. – С. 74-80.
10. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 88 с.
11. Деякі клініко-імунологічні показники в осіб із рецидивним простим герпесом / Г.М. Дубинська, О.М.Ізюмська, Т.М. Котелевська [та ін.] // Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці та терапії. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2010. – С. 234-236.
12. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин / С.Г. Чешик, Л.Б. Кистенева, В.М. Стаханова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. – № 5. – С. 27-33.
13. Дикий Б.М. Клінічний перебіг та верифікація герпетичної і цитомегаловірусної інфекції у вагітних жінок / Б.М. Дикий, Г.Б. Матейко // Сучасні інфекції. – 2008. – № 4. – С. 28-35.
14. Динамическое наблюдение за беременными с герпетическими инфекциями / В.И. Краснопольский, Т.Г. Тареева, В.В. Малиновская [и др.] // Росийский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – № 6. – С. 64-74.
15. Клініко-лабораторні особливості перебігу вагітності в жінок з герпесвірусними інфекціями за наявності вроджених вад розвитку в плода / С.П. Писарєва, І.Ю. Гордієнко, С.М. Толкач [та ін.] // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 3 (37). – С. 214-215.
16. Коломійцева А.Г. Цитомегаловірусна інфекція та вагітність / А.Г. Коломійцева, В.В. Тетерін // Перинатология и педиатрия. – 2001. – № 3. – С. 51-55.
17. Корчинська О.О. Порівняльні аспекти акушерської патології при різноманітних формах цитомегаловірусної інфекції / О.О. Корчинська // Одеський медичний журнал. – 2002. – № 2. – С. 52-53.
18. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина. – М.: Триада-Х, 2002. – 80 с.
19. Маричев І.Л. Зв’язок патології печінки з герпесвірусною інфекцією / І.Л. Маричев // Сучасні інфекції. – 2008. – № 4. – С. 36-41.
20. Маричев І.Л. Поширеність цитомегаловірусної інфекції серед населення України / І.Л. Маричев // Профілактична медицина. – 2009. – № 3 (7). – С. 3-6.
21. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза / И.С. Марков // Сборник статей. – 2002. – 192 с.
22. Нагорная В.Ф. Герпесвирусная инфекция как причина невынашивания беременности: диагностика, лечение, профилактика / В.Ф. Нагорная, С.В. Николаева // Збірник наукових праць Асоціації акушер-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2007. – С. 478-481.
23. Прегравідарна підготовка жінок з невиношуванням вагітності, які хворіють на герпесвірусну інфекцію, з використанням імуномоделюючої терапії / П.М. Веропотвелян, М.П. Веропотвелян, О.В. Барабаш [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2010. – № 6. – С. 78-81.
24. Толкач С.М. Клінічний перебіг вагітності, пологів та стан новонародженого у жінок, інфікованих цитомегаловірусом / С.М. Толкач, О.А. Пояркова, А.А. Писарєв // Перинатологія та педіатрія. – 2002. – № 3. – С. 19-21.
25. Чайка В.К. Инфекции в акушерстве и гинекологии / В.К. Чайка. – Донецк: Альматео, 2006. – 640 с.
26. Detection and Comparison of Cytomegalovirus DNA Levels in Amniotic Fluid and Fetal
Ascites in a Second-Trimester Fetus With Massive Ascites, Hyperechogenic Bowel, Ventriculomegaly and Intrauterine Growth Restriction / C. Chih-Ping Su, Y.N. Chern, S.R. Wang [et al.] // Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2010. – № 49 (2). – P. 206.
27. Gumber, S. Occurrence of cytomegalovirus and herpes simplex virus infections in pregnancy / S. Gumber, U. Arora, P. Devi // Indian journal of medical microbiology. – 2008. – № 26 (2). – P. 204-205.
28. Herpesviridae infections in newborns: varicella zoster virus, herpes simplex virus and Cytomegalovirus / G. Enright, M. Andrea D. Prober, G. Charles [et al.] // Pediatric clinics of North America. – 2004. – № 51 (4). – P. 889-908.
29. Herpes simplex virus infections and current methods for laboratory detection / M.T. Costello, M. Sabatini, L. Yungbluth [et al.] // Clinical Microbiology Newsletter. – 2006. – № 28 (24). – P. 185.
30. Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management / Fatahxaden, Mahnaz, A. Robert // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2007. – № 57 (5). – P. 737.
31. Kimberlin W. D. Herpes simplex virus infections in neonates and early childhood / W.D. Kimberlin // Seminars in pediatric infectious diseases. – 2005. – № 16 (4). – P. 271-281.
32. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus (HIV) / E. Mendelson, Y. Smetana, Z. Tepperberg [et al.] // Reproductive Toxicology. – 2006. – № 21 (4). – P. 350.
33. Maternal herpes simplex virus antibody avidity and risk of neonatal herpes / L. Elizabet Brown, R. Moroow, M. Elizabet Krantz [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2006. – № 195 (1). – P.115.
34. Prevalence of serum antibodies to TORCH among women before pregnancy or in the early Period of pregnancy in Beiging / L. Zhiyan, Y. Cuiling, L. Ping [et al.] // Clinica Chimica Acta. – 2009. – № 403 (1-2). – P. 212.
35. Young E.I. Dissemineted herpesvirus infection during pregnancy / E.I. Young, E. Chafizaden, V.l. Oliveira // Clinical infectious diseases. – 1996. – № 22 (1). – P. 51-58.
