Разделы:
Актуальная тема
Проблема Лайм-боррелиоза в практике клинициста
страницы: 17-26
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ; Лайм-боррелиоз (ЛБ), болезнь Лайма, Lyme disease) – это группа природно-очаговых трансмиссивных инфекций, возбудителями которых являются спирохеты Borrelia burdorferi sensu lato. ИКБ характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, стадийностью течения и склонностью к развитию хронических форм.
| По уровню распространенности и заболеваемости в странах Центрально-Восточной Европы, в том числе и в Украине, ЛБ занимает первое место среди природно-очаговых инфекций, которые передаются клещами, а по темпам распространения – второе место после ВИЧ-инфекции [1, 2, 4, 5, 7, 10, 12, 19]. |
Впервые клинические проявления болезни Лайма были описаны в Европе в конце XIX в. В начале ХХ в. шведский врач-дерматолог Арвид Афзелиус установил взаимосвязь между появлением на коже мигрирующей эритемы (МЭ) и присасыванием клеща. В середине XX в. описаны случаи развития острых лихорадочных состояний и кожных эритем у больных, подвергшихся укусам иксодовых клещей в эндемичных по клещевому энцефалиту регионах. В 1975 г. в США, штат Коннектикут, г. Лайм, впервые были зарегистрированы случаи клещевого боррелиоза у группы детей с клиникой, напоминавшей ювенильный ревматоидный артрит. Заболевание, названное болезнью Лайма, развивалось после присасывания клеща; в большинстве случаев артрит сочетался с кольцевидной МЭ. При этом уровень заболеваемости жителей в 100 раз превышал показатель заболеваемости ювенильным ревматоидным артритом. В 1981 г. американский микробиолог Вилли Бургдорфер впервые выделил и идентифицировал неизвестные ранее спирохетоподобные микроорганизмы из клещей Ixodes dammini. Позднее американские и европейские исследователи выделили возбудителей из крови, биоптатов кожи, спинномозговой жидкости больных людей и животных, что позволило изучить этиологические и эпидемиологические особенности ИКБ и прийти к заключению о единстве происхождения ЛБ и хронической МЭ [3, 7, 9, 16, 18].
В странах Европейского Союза ЛБ начали выявлять с 1986 г. и официально регистрировали только в 18 странах. По данным ВОЗ, средняя многолетняя заболеваемость составила 22,2±2,8 на 100 тыс. населения (1986-2009 гг.; рис. 1). Наиболее неблагополучная ситуация по ЛБ сложилась в Словении, странах Прибалтики, Чехии, Финляндии, Венгрии, Польше [11]. В Украине ЛБ начали регистрировать с 2000 г. (рис. 2). Средняя многолетняя заболеваемость ЛБ в 2000-2009 гг. составляла 0,7±0,2 на 100 тыс. населения. ЛБ встречается во всех 23 административных областях Украины и АР Крым. Самые высокие уровни заболеваемости отмечены в г. Киев, Черниговской, Черкасской, Сумской, Львовской и Донецкой областях (рис. 3) [4, 5, 9].
| Тенденцию к повышению заболеваемости ЛБ как в Европе, так и в Украине можно объяснить ухудшением акарологической ситуации в результате климатических изменений (расширение ареала иксодовых клещей, увеличение их численности и резервуаров возбудителей ЛБ среди млекопитающих, увеличение сезонной активности клещей), усилением циркуляции боррелий в природных очагах и формированием антропургических очагов ЛБ [12, 15]. |
Также необходимо отметить медико-социальные факторы: активное изучение экологии, эпидемиологии и клиники заболевания, разработка и введение в медицинскую практику современных методов лабораторной диагностики, оптимизация эпидемиологического надзора, расширение знаний практикующих врачей и доступность медицинской помощи.
Этиология
Свое название род Borrelia получил от имени французского микробиолога Амадея Борреля (A. Borrel). Род Borrelia входит в семейство Spirochaetaceae (порядок Spirochaetaceae), которое кроме боррелий включает еще два рода: Treponema и Leptospira.
Боррелии – грамотрицательные спиралевидные микроорганизмы длиной 8,0-30,0 мкм и шириной 0,2-0,5 мкм, которые сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями. Имеют поверхностный мукоидный слой (S-слой); трехслойную цитоплазматическую мембрану; периплазматическое пространство; эндофлагеллы (фибриллы, сократительные нити); протоплазматический цилиндр, содержащий нуклеоплазму, рибосомы, нуклеиновые кислоты, митохондрии отсутствуют. Боррелии подвижны. Сокращение флагеллиновых комплексов обеспечивает движение в виде асимметричного ротационного вращения (рис. 4). Боррелии – строгие анаэробы, крайне требовательны к условиям культивирования. Для их выделения была разработана среда BSKII (среда Barbour-Stoenner-Kelly). Оптимальная температура роста – 33 °C. Спирохеты могут сохраняться при –70 °С и ниже в течение нескольких лет без утраты своих свойств. Время генерации боррелий составляет 6-20 ч [3, 7, 9, 10, 16].
Выделяют поверхностные, жгутиковые и цитоплазматические группы антигенов. Из белков, входящих в состав наружной клеточной мембраны, наиболее хорошо изучены поверхностные липопротеины Osp – outer surface (lipo) proteins: А, B, C, D, E, F и VlsE (вариабельная большая белок-подобная последовательность). Вирулентность боррелий обусловлена OspA, OspB, патогенные свойства – OspC. Белки, расположенные на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Большое количество антигенных детерминант внешней оболочки боррелий сходны с другими видами микроорганизмов, что обусловливает наличие перекреста в иммунологических реакциях [2, 7-9, 18].
| Боррелии могут сохраняться в организме человека более 10 лет. Возможными причинами длительной персистенции возбудителя, уклонения от иммунного ответа и перехода в хроническую форму могут быть антигенная гетерогенность боррелий, способность к изменению антигенной структуры в ходе инфекционного процесса, торможение комплементзависимого фагоцитоза, трансформация боррелий в L-формы и образование цист [2, 7, 9]. |
Род Borrelia подразделяется на две большие подгруппы:
• возбудители возвратной клещевой лихорадки: B. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri и т. д.;
• возбудители ЛБ: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii и т. д., которые вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс B. burgdorferi sensu lato.
Патогенными для человека в настоящее время считают только три вида боррелий: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. Различные геновиды комплекса B. burgdorferi sensu lato неравномерно распространены в нозоареале ИКБ
[2, 4, 7-10, 14, 16, 17]. В Украине на сегодняшний день доказана циркуляция 5 геновидов: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii, B. valaisiana, A14S [2, 4, 7, 9, 10]. Геномные отличия могут иметь клиническое значение, так как от антигенной структуры возбудителя в определенной мере зависит симптомокомплекс заболевания. Развитие артритов чаще вызывает B. burgdorferi sensu stricto, неврологические проявления – B. garinii, кожные проявления – B. afzelii [2, 4, 6, 7, 9, 14, 18].
Геновиды |
Регионы |
|
B. afzelii |
Европа, Украина, частично Азия (Япония) |
|
B. garinii |
Европа, Украина, частично Азия (Япония) |
|
B. burgdorferi sensu stricto |
Северная Америка, Европа, Украина |
|
B. valaisiana |
Центральная Европа, Украина, Ирландия, Великобритания |
|
B. lusitaniae |
Европа (Португалия), Африка (Тунис) |
|
B. spielmanii |
Европа |
|
B. bissettii |
Северная Америка, Европа (Словения) |
|
B. andersoni |
Северная Америка |
|
B. japonica, B. tanuki, B. turdii |
Япония |
|
B. sinica |
Китай |
Эпидемиология
ЛБ – зооноз с природной очаговостью и трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, тесно связанный с иксодовыми клещами и их природными хозяевами.
Иксодовые клещи (семейство Ixodidae) относятся к типу членистоногих (Arthropoda), классу паукообразных (Arachnoidea), отряду клещи (Acarina) и насчитывают около 700 видов. На Европейском континенте циркуляцию боррелий обеспечивают главным образом два вида клещей: в Европе, Украине, западных областях России – лесной клещ (I. ricinus; рис. 5); на востоке – таежный клещ (I. persulcatus); в США – клещи I. scapularis и I. pacificus [1, 3, 7, 9, 10, 16, 19]. Инфицированность I. ricinus доказана изоляцией штаммов B. burgdorferi и индикацией боррелиозного антигена в клещах. По данным скрининга, она составляет в Европе от 3,8-7,7% (в Украине – 9,7 (6,3-25%), Белоруссии – 16,6%, Европейской части России – 24,5%, Швеции – до 31,7-45%) [1, 2, 4, 6, 9, 10]. В циркуляцию также могут включаться клещи рода Dermacentor и комары (Culicidae). Доказано, что в организме одного клеща могут находиться два и более генетических варианта боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato. Возможна реинфекция человека различными штаммами одного вида боррелий [4, 7, 9, 10, 18].
Развитие клещей I. ricinus протекает со сменой трех хозяев. Личинки и нимфы питаются почти исключительно на мелких млекопитающих (грызунах и насекомоядных), иногда на птицах. В стадии имаго клещи трофически связаны с крупными и средними млекопитающими. В каждом очаге ЛБ в переносе инфекции могут участвовать 2-3 основных и до 10-15 дополнительных видов переносчиков. Циркуляция возбудителей ЛБ осуществляется посредством клещей между дикими позвоночными в природных очагах и между синантропными животными и человеком в переходных и антропургических очагах. Важную роль как резервуара возбудителей в природе играют сами клещи благодаря наличию трансфазовой и трансовариальной передачи боррелий. Центральная роль в горизонтальной и вертикальной передаче боррелий в очагах принадлежит нимфам клещей Ixodes [1, 7, 9, 10].
Основной механизм передачи инфекции человеку – трансмиссивный, клинически выраженная инфекция при этом развивается у 0,5-3% людей [2, 4, 7, 9, 10, 18]. Возможным путем передачи возбудителя от животного к человеку может быть алиментарный механизм при употреблении в пищу термически не обработанных молочных продуктов. В качестве источника инфекции человек играет незначительную роль, является тупиком в цепи переноса боррелий и безопасен для окружающих [7, 9, 18].
Иксодовые клещи также являются переносчиками клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека, бабезиозов человека и животных, коксиеллеза [19]. На территории Украины доказано формирование природных очагов клещевых микст-инфекций [1, 4, 7, 10].
Годовая динамика заболеваемости ЛБ характеризуется выраженной сезонностью (весенне-осенний период): в мае-июне и сентябре-октябре. В мае-июне регистрируется до 81,7- 89% «свежих» случаев заболевания. Эпидемический сезон в разные годы длится 5-6 мес. Группой риска является взрослое работоспособное население в возрасте 30-60 лет, среди заболевших преобладают женщины, 10% от общего количества больных составляют дети. В большинстве случаев инфицирование происходит при сборе грибов, работе на приусадебных участках, отдыхе на природе.
| Важной особенностью современной эпидемиологии ЛБ является увеличение инфицирования в антропургических очагах (скверы, парки, лесополосы, водохранилища, стадионы) среди городского населения [1, 4, 5, 8-10, 18]. |
Патогенез
Патогенез ЛБ изучен недостаточно. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая. В организме голодного клеща боррелии находятся в эпителии среднего отдела кишечника, где они размножаются, выходят в гемолимфу, а затем – в слюнные железы. При кровососании возбудитель передается через слюну клеща человеку. После пенетрации в дерму и выхода боррелий в сосуды начинается гематогенная диссеминация спирохет. Распространение боррелий также может происходить лимфогенно и периневрально в зависимости от места присасывания клеща. Динамика патологических процессов при ЛБ характеризуется сменой воспалительных механизмов в начале заболевания на дегенеративно-атрофические по мере прогрессирования инфекции. Выделяют 3 стадии заболевания:
• стадию локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте проникновения возбудителя в виде МЭ. В этот период защита организма обеспечивается клеточными и гуморальными факторами неспецифической резистентности;
• стадия диссеминации боррелий во внутренние органы (нервная система, сердце, суставы и др.). Активируется иммунная система: на ранних этапах реализуется Т-клеточный иммунный ответ, позднее включается В-клеточный ответ с образованием антител класса M и G;
• стадия хронической (поздней) инфекции, при которой поражаются органы-мишени – кожа, нервная система, суставы, глаза [3, 7-10, 15, 16].
Классификация
До настоящего времени не существует общепринятой классификации ЛБ. Первая клиническая классификация была предложена Е. Asbrink в 1982 г. и существенно дополнена А. Steere в 1989 и 1991 г. Выделяют период ранней инфекции, в котором различают: 1-ю стадию – локализованной инфекции (1-3-я неделя от начала заболевания) и 2-ю стадию – диссеминированной инфекции (через 1 мес); а также период поздней инфекции (через 2-6 мес от начала заболевания;
).
Периоды болезни |
Стадии |
Формы |
Течение |
|
1. Ранней (первичной) инфекции |
Первая стадия – локализованная |
Латентная манифестная: а) эритемная; б) безэритемная (общеинфекционная, железистая) |
Острое |
|
Вторая стадия – диссеминация возбудителя |
в) генерализованная с ранним поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи; ассоциированные поражения |
Подострое |
|
|
2. Поздней инфекции |
Третья стадия – персистирующей инфекции и аутоиммунных проявлений |
г) системные поздние органные поражения суставов, кожи, нервной системы, сердца |
Хроническое: а) непрерывное;б) рецидивирующее |
ЛБ может протекать в манифестной форме, при которой выделяют:
• острое течение болезни (продолжительность до 3 мес);
• подострое (от 3 до 6 мес);
• хроническое (более 6 мес).
Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза ЛБ, но при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.
По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяют эритемную и безэритемную формы, которые могут протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др.
По степени тяжести заболевание может быть легким, среднетяжелым и тяжелым [3, 7-9].
Течение ЛБ приведено на рис. 6.
Клиника
Инкубационный период при ЛБ в среднем составляет 7-14 дней (3-30 дней). У большинства больных (в Европе – 41-70%, США – 70%) наблюдается эритемная форма заболевания. Безэритемные формы регистрируют в 20-40% случаев (в Украине – у 5,7%), но это является следствием недостаточного выявления болезни [1, 4, 6, 7, 10, 17-19]. Существуют некоторые отличия в клинических проявления ЛБ в Европе и Северной Америке, что может быть обусловлено циркуляцией определенных геновидов боррелий [2, 4, 6-8, 17, 18].
Поражение кожи имеет различные клинические проявления и возможно во всех стадиях заболевания. Стадия ранней локализованной инфекции характеризуется наличием МЭ, которая чаще встречается при европейском ЛБ (в Швеции – у 77% пациентов, Словении – у 90%, Украине – у 63,1-94,3%) [1, 4, 5, 14, 18, 19]. На месте присасывания клеща появляется эритема, которая имеет тенденцию к быстрому центробежному распространению. Ее центр постепенно бледнеет, а по периферии эритематозное кольцо продолжает расширяться и может достигать десятков сантиметров (по определению ВОЗ, размер эритемы должен быть не менее 5 см), имеет овальную или круглую форму [14, 18, 19]. Чаще всего выявляется кольцевидная МЭ (рис. 7, 8, 10-12), иногда – 2 концентрических кольца (рис. 9). В случаях большого размера кольца на теле пациента можно увидеть полосы, которые напоминают удары кнутом (если эритема локализуется на туловище) или в виде манжетки (на конечностях). У части пациентов она может иметь атипичный вид: равномерный красный цвет с цианотичным оттенком без просветления в центре, отсутствие периферического роста, со значительным уплотнением и отеком кожи, или на фоне эритемы появляются папулы, везикулы, МЭ малого размера (2-4 см) с очень медленным ростом. МЭ может сопровождаться зудом, локальной болезненностью, регионарной лимфаденопатией и интоксикацией разной степени тяжести. Часто эритему пациенты замечают случайно. Характерная локализация МЭ у взрослых – нижние и верхние конечности, пах, туловище. Течение эритемы доброкачественное, она регрессирует после лечения антибиотиками, в некоторых случаях – и без их применения [2, 3, 6, 7, 14, 18].
| Согласно рекомендациям ВОЗ, Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ и Общества инфекционистов Америки, наличие у пациента МЭ, которая является патогномоничным симптомом ЛБ, дает основание для установления диагноза даже при отсутствии положительных результатов серологического исследования [6, 13, 15, 18, 19]. |
В стадии диссеминации боррелий могут появляться вторичные эритемы и доброкачественная лимфоцитома кожи. Множественные вторичные эритемы характеризуются наличием 2-3 эритематозных элементов, гомогенных или кольцевидных, которые могут появляться на отдаленных от места присасывания клеща частях тела (кроме подошв, ладоней и слизистых оболочек) и имеют размеры меньше, чем МЭ. Типичны для американского варианта ЛБ, наблюдаются у 13-50% взрослых.
Доброкачественная лимфоцитома кожи – это синюшно-красный узел или бляшка диаметром 1-5 см; типичная ее локализация – мочка уха, нос, сосок и ареола молочной железы, мошонка; может наблюдаться регионарная лимфаденопатия, чаще регистрируется при европейском ЛБ (в Швеции – у 2% взрослых, Словении – 1,1%) [3, 6, 7, 18].
К поражениям кожи в поздний период ЛБ относят хронический атрофический акродерматит, очаговую склеродермию. Хронический атрофический акродерматит начинается постепенно и характеризуется появлением локальных или диффузных синюшно-красных бляшек на разгибательных поверхностях выступающих частей конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы) и имеет прогрессирующее течение (отечная, фиброзная, атрофическая стадии) без тенденции к выздоровлению; характерен для европейского ЛБ – у 3% пациентов [3, 6, 7, 18].
Поражение нервной системы при ЛБ регистрируется: в России – у 43-64%, Словении – у 24%, Украине – у 17,7-26,1%, Швеции – у 16%, США – у 10-15% пациентов. В 95% случаев протекает в виде раннего Лайм-нейроборрелиоза (ЛНБ); поздний ЛНБ отмечается у 5% больных. Первые признаки неврологических расстройств появляются на 3-й (1-18-й) неделе болезни и чаще манифестируют при безэритемной форме. В острой фазе ЛНБ чаще отмечаются синдром Баннварта, полирадикулоневропатии, серозный менингит и поражение черепных нервов [1-3, 6, 10, 17-19].
Синдром Баннварта (Garin-Bujadoux-Bannwarth syndrome) является типичным проявлением острого ЛНБ в Европе (34-64%). Он характеризуется триадой:
• резкой радикулярной болью (чаще цервикально-торакальный радикулит);
• краниальной или периферической невропатией;
• лимфоцитарным менингитом.
Поражение периферических нервов в виде сенсорных, моторных и смешанных полирадикулопатий (невритов) различной локализации характеризуется болью, особенно ночью, онемением, слабостью в отдельных группах мышц, снижением рефлексов. При боррелиозных менингитах отмечается несоответствие тяжести состояния изменениям в спинномозговой жидкости. Преобладают симптомы общей интоксикации, тошнота, рвота (легкая или отсутствует), менингеальные знаки выражены слабо или отсутствуют, в спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз. Головная боль может быть основным и единственным симптомом. Поражение черепных нервов в виде паралича лицевого нерва регистрируется у 80% больных, реже в процесс вовлекаются III, VI, VIII пары черепных нервов. Поражения нервов, как правило, имеют нестойкий характер и достаточно быстро исчезают после проведения этиотропной терапии [6, 7, 18].
Хронический ЛНБ возникает через несколько месяцев или лет и характеризуется поражением головного мозга в виде энцефалопатии, энцефаломиелита, цереброваскулярного ЛНБ и периферических невропатий. При хронической энцефалопатии отмечается утомляемость, сонливость, интеллектуально-мнестические нарушения, головная боль, тревога, депрессия, снижение концентрации внимания. Для энцефаломиелита характерно прогрессирующее течение со спастически-атаксическими нарушениями, гемипарезы, нарушения мочеотделения, психоорганический синдром, экстрапирамидные знаки. При ЛНБ возможно развитие васкулита (цереброваскулярная форма ЛНБ) с клиникой инсульта. Периферические невропатии встречаются реже, чем в острый период болезни, в Европе – чаще в сочетании с хроническим атрофическим акродерматитом [6, 7, 18].
Поражение суставов (Лайм-артрит; ЛА) при ЛБ занимает в Европе третье место по частоте после МЭ и ЛНБ (в Словении – у 2-5% взрослых, Швеции – у 7%, Украине – у 9,3-24,8%), в США – у 10-60% пациентов. Обычно ЛА возникает через 2-3 мес от момента заражения, чаще регистрируется при безэритемной форме заболевания и может развиваться по артритическому и артралгическому вариантам. При обоих вариантах ЛА отмечаются моноартриты, в основном страдают большие и средние суставы (коленный, плечевой, локтевой), миалгия в зоне пораженного сустава, тендовагиниты, поражаются суставы возле места присасывания клеща. При артралгическом варианте ЛА пациентов беспокоит только боль, а при артритическом – кроме боли объективно отмечается отек сустава и синовиит [2, 5-7, 10, 17, 18].
Поражение сердечно-сосудистой системы при ЛБ регистрируется в Европе у 0,3-4% нелеченых больных (в Украине – у 2,4-10%), в США – у 4-10% пациентов. При Лайм-кардите (ЛК) могут поражаться миокард, перикард, а в отдельных случаях и эндокард. Признаки поражения сердца возможны в любой стадии заболевания, но чаще всего они появляются на 15-25-й день после возникновения МЭ и сочетаются с другими органными поражениями. Нарушения проводимости – типичное поражение сердца при ЛБ. Возможно поражение всей проводящей системы сердца, однако в 50% случаев выявляются атриовентрикулярные блокады, которые могут быть первым и единственным проявлением заболевания. Блокады могут иметь разную степень и длительность – от незначительного замедления синоатриальной проводимости до полной атриовентрикулярной блокады. Боррелиозная природа поражения сердца должна быть заподозрена во всех случаях атриовентрикулярной блокады высокой степени, особенно у лиц молодого возраста в эндемичных районах. В основном нарушения проводимости сердца имеют благоприятное течение и в большинстве случаев завершаются выздоровлением. Значительно реже выявляются нарушения ритма сердца. На эндемичных территориях регистрируются случаи дилатационной кардиомиопатии с развититем сердечной недостаточности [2, 5-7, 10, 17-19].
При ЛБ могут отмечаться различные поражения глаз. В ранней стадии наблюдаются конъюнктивит и эписклерит, в стадии диссеминации – увеит, в хронической стадии – кератит, эндофтальмит. Наиболее распространенным проявлением ЛБ является конъюнктивит, который в острой фазе может встречаться у 5% больных в Словении, у 11% – в США, но регистрируется редко, так как характеризуется невыраженной клинической симптоматикой [6, 7, 10, 18].
При ЛБ возможно поражение печени (Лайм-гепатит) в виде безжелтушного гепатита с минимальными симптомами интоксикации и незначительным повышением уровня общего билирубина и активности АЛТ, имеет благоприятное течение [6, 7, 10, 18].
Лабораторная диагностика
Специфическая лабораторная диагностика ИКБ осуществляется с помощью микроскопических, бактериологических, серологических и молекулярно-генетических методов.
Микроскопическим методом исследуют кровь, спинномозговую жидкость, внутрисуставную жидкость, биопсийный материал, гемолимфу клеща. Концентрация боррелий в тканях очень низкая, и найти их достаточно сложно. Однако отрицательные результаты микроскопического исследования не исключают наличия заболевавания [7-9, 16].
Бактериологический метод основан на культивировании боррелий на средах. С помощью данного метода возбудителя можно выявить приблизительно в 90% случаев хронического атрофического акродерматита, 60% – при МЭ, 15-20% – в спинномозговой жидкости и очень редко – в крови (менее 5%) [7, 8, 16].
Серологические методы направлены на выявление антител к боррелиям в сыворотке крови, спинно-мозговой и внутрисуставной жидкости и в настоящее время стали методом выбора при диагностике ЛБ, особенно при безэритемных, латентных и хронических формах заболевания. Непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) была разработана и предложена для диагностики ЛБ одной из первых. Иммуноферментный анализ (ИФА) обладает большей чувствительностью, чем нРИФ, и является наиболее распространенным методом диагностики заболевания. Метод иммунного блота (ИБ) имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем ИФА. Преимуществом метода является выявление специфических антител к определенным антигенам боррелий [1, 3, 5, 7-9, 16, 18].
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – молекулярно-биологический метод, определяющий наличие ДНК боррелий в биоптате кожи, крови, моче, спинномозговой и суставной жидкости и клещах. ПЦР позволяет идентифицировать геновид возбудителя, осуществлять диагностику боррелиозных микс-инфекций. Главная недостаток ПЦР – большое количество ложноотрицательных результатов. Негативный результат ПЦР не исключает заболевания, а позитивный – не свидетельствует об активном инфекционном процессе [3, 6-9, 16, 18].
Согласно Рекомендациям Немецкого общества гигиены и микробиологии, Центра контроля над заболеваниями (США), Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ, серологическое обследование пациентов на ЛБ проводится в два этапа:
• скрининг на наличие специфических IgM и IgG к боррелиям с использованием нРИФ или ИФА;
• исключение ложноположительных результатов I этапа путем выявления специфических IgM и IgG к определенным белкам боррелий методом ИБ или обнаружение ДНК боррелий в ПЦР [7, 8, 12, 14, 16, 18, 19].
IgМ начинают образовываться на 2-4-й неделе заболевания и обычно предшествуют появлению IgG, хотя в некоторых случаях синтез IgM может задерживаться или вообще отсутствовать. Cероконверсия отмечается у 20-50% больных острым ЛБ. Специфические IgМ определяются у 70-90% больных в I стадии, 30-80% – во II стадии и 5-48% – в III стадии. Наличие IgМ, как правило, свидетельствует об острой фазе заболевания, но в некоторых случаях они могут определяться в течение 1-2 лет [3, 7-9, 12].
Пик синтеза IgG приходится на 6-8-ю неделю заболевания и соответствует диссеминированной или хронической фазе болезни. Наличие IgG при остром боррелиозе, при отсутствии IgМ и клинических проявлений болезни, может указывать на предыдущий контакт с боррелиями. Значительное повышение IgG характерно для ЛНБ и хронического атрофического акродерматита. Специфические IgG определяются у больных в I стадии – в 50-70% случаев, во II стадии – 65-100%, в III стадии – до 100%.
| Оба класса иммуноглобулинов могут существовать в течение длительного времени и выявляться даже после успешного лечения [3, 7-9, 12]. |
При проведении лабораторного обследования возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Причинами ложноотрицательных результатов могут быть:
• отсутствие или низкий уровень антител в ранней стадии заболевания («серологическое окно»);
• иммунодепрессивные состояния (неопластические процессы, ВИЧ-инфекция);
• антигенная неоднородность возбудителя;
• неоптимальный подбор используемых антигенов;
• недостаточная чувствительность тест-системы.
Ложноположительные результаты возможны вследствие перекрестных реакций с инфекциями, вызванными спирохетами (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф), вирусами группы герпеса (ЭБВ-инфекции, ЦМВ-инфекции) и др., а также аутоиммунными, ревматоидными и гематологическими заболеваниями [7, 8, 16].
| Рекомендуется провести клинико-лабораторное обследование пациента для исключения инфекций, передающихся иксодовыми клещами I. ricinus (клещевой энцефалит, моноцитарный эрлихиоз человека, гранулоцитарный анаплазмоз человека). |
Лабораторное подтверждение и дифференциальная диагностика ЛБ приведены в
Первоначальный клинический диагноз |
Основные лабораторные исследования |
Дополнительные исследования |
|
|
МЭ |
Не требуются при типичной мигрирующей эритеме |
Биопсия кожи |
|
|
Доброкачественная лимфоцитома кожи |
Специфические IgG |
Биопсия кожи |
|
|
Хронический атрофический акродерматит |
Высокий уровень специфических IgG в сыворотке крови |
Биопсия кожи |
|
|
Ранний ЛНБ |
Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе; синтез специфических интратекальных IgG, реже – IgМ1 |
Интратекальные антитела IgM и IgG; специфические олигоклональные антитела в ликворе; значительное изменение уровня специфических антител2; бактериологическое исследование спинномозговой жидкости |
|
|
Поздний ЛНБ |
Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе; синтез специфических интратекальных IgG1; специфические IgG в сыворотке крови |
Специфические олигоклональные антитела в спинномозговой жидкости |
|
|
ЛА |
Высокий уровень специфических IgG в сыворотке крови |
Выявление ДНК боррелий в синовиальной жидкости и/или ткани |
|
|
ЛК |
Значительное изменение уровня специфических IgG2 |
Биопсия эндо- и миокарда |
|
| Примечание: 1синтез специфических интратекальных антител определяется одновременным исследованием образцов спинно-мозговой жидкости и сыворотки крови; 2уровень специфических антител в сыворотке крови может увеличиваться при прогрессировании заболевания или лечении либо уменьшаться при отмене лечения. Для определения снижения уровня IgG желательно иметь образцы сывороток через 3 мес. | |||
Признак |
Заболевания и синдромы |
|
|
Поражение кожи |
МЭ |
Аллергический дерматит, реакция на укусы насекомых, рожа, эризипелоид, узловатая многоформная эритема, индуративная эритема, эритразма, паховая эпидермофития, аллергический дерматит, микозы, системная красная волчанка, экзема |
|
Доброкачественная лимфоцитома кожи |
Системная красная волчанка, лимфомы кожи, саркоидоз, микоз, эозинофильная гранулема |
|
|
Вторичные эритемы |
Инфекционные эритемы Чамера и Розенберга |
|
|
Хронический атрофический акродерматит |
Ограниченная бляшечная склеродермия, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, тромбофлебит |
|
|
Поражение нервной системы |
Менингеальный и энцефалитический синдромы |
Менингиты и менингоэнцефалиты (клещевой, энтеровирусный, герпетический, коревой, туберкулезный, амебный, лимфоцитарный хориоменингит), нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, синдром Гийена – Барре |
|
Полирадикулоневриты |
Радикулит, диабетические полирадикулоневропатии, инфекционно-аллергические полирадикулоневриты |
|
|
Поражение сердца |
Ревмокардит, миокардит и перикардит различной этиологии, неврогенные, дисгормональные и другие кардиопатии |
|
|
Поражение суставов |
Ревматоидный и реактивный артрит, ревматизм, псориаз, подагра, бруцеллез, болезнь Рейтера, системная красная волчанка |
|
|
Поражение глаз |
Герпес, туберкулез, сосудистые заболевания |
|
Лечение
Лечение ЛБ является комплексным и включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. При индивидуальном подходе к выбору объема, средств и методов лечения учитывают клиническую форму, тяжесть и характер течения заболевания, а также индивидуальную переносимость пациентом назначаемых лекарственных препаратов
.
Признак |
Препарат |
Путь введения |
Дозы |
Длительность курса |
|
МЭ, доброкачественная лимфоцитома кожи |
Доксициклин |
Пероральный |
2х100 мг |
14 дней (10-21 день) |
|
Амоксициллин |
Пероральный |
3х500-1000 мг |
14 дней (10-21 день) |
|
|
Цефуроксима аксетил |
Пероральный |
2х500 мг |
14 дней (10-21 день) |
|
|
Пенициллин V |
Пероральный |
3х1,0-1,5 млн Ед |
14 дней (10-21 день) |
|
|
Азитромицин |
Пероральный |
1-й день – 2х500 мг, следующие 4 дня – 1х500 мг |
5 дней |
|
|
ЛНБ, вторичные эритемы |
Цефтриаксон |
Внутривенный |
2 г |
14 дней (10-30 дней) |
|
Пенициллин G |
Внутривенный |
20 млн Ед |
14 дней (10-30 дней) |
|
|
Доксициклин |
Пероральный |
2х100 мг |
21 день (14-30 дней) |
|
|
ЛА, ЛК |
Доксициклин |
Пероральный |
2х100 мг |
21 день (14-30 дней) |
|
Амоксициллин |
Пероральный |
3х500-1000 мг |
21 день (14-30 дней) |
|
|
Цефтриаксон |
Внутривенный |
2 г |
21 день (14-30 дней) |
|
|
Хронический атрофический акродерматит |
Цефтриаксон |
Внутривенный |
2 г |
21 день (14-30 дней) |
|
Доксициклин |
Пероральный |
2х100 мг |
21 день (14-30 дней) |
|
|
Амоксициллин |
Пероральный |
3х500-1000 мг |
21 день (14-30 дней) |
При легком течении заболевания лечение может проводиться амбулаторно инфекционистом поликлиники по месту жительства пациента. Госпитализации в инфекционное отделение подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, при наличии смешанной инфекции (ЛБ и клещевой энцефалит).
Ведущую роль в лечении играет этиотропная терапия, целью которой является элиминация возбудителя, а также сведение к минимуму вероятности перехода заболевания в хроническую или латентную формы. Назначение антибиотиков показано при всех проявлениях ЛБ вне зависимости от давности инфицирования. Тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины, макролиды являются препаратами выбора для лечения ЛБ. Установлена устойчивость боррелий к аминогликозидам, фторхинолонам, сульфаниламидам, рифампицину и триметоприму [3, 6-8, 13, 14, 19].
При остром и подостром течении заболевания использование тетрациклинов позволяет излечиться 70% пациентов (особенно при эритемной форме без повреждения органов-мишеней), у 10-15% наступает переход в хроническую стадию и у такого же количества – в латентную. При безэритемной форме заболевания и в стадии диссеминации возбудителя с органными повреждениями назначение тетрациклинов является недостаточным. Кроме того, они противопоказаны детям младше 8 (12) лет, беременным и кормящим грудью женщинам [3, 6-8, 13, 19].
Значительно лучшие результаты отмечаются при использовании пенициллинов и цефалоспоринов (до 90-95% выздоровлений в зависимости от стадии и формы заболевания). Пенициллин V является препаратом выбора при лечении I стадии болезни. Амоксициллин применяется в I и II стадиях заболевания. Азитромицин используют у детей (старше 12 мес) при аллергии к пенициллину. Цефуроксим и цефтриаксон нужно с осторожностью применять в І триместре беременности. Пенициллин G является препаратом выбора во II стадии болезни.
| Необходимо учитывать, что низкая проникающая способность антибиотиков через гематоэнцефалический барьер, высокие минимально-угнетающие концентрации, малый период полувыведения, отсутствие возможности проникновения в клетку обусловливают большой процент (30-40%) отрицательных результатов лечения пенициллинами [3, 6-8, 13, 19]. |
В процессе лечения нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема антибиотика. Исчезновение или уменьшение выраженности симптоматики заболевания не должно быть показанием к уменьшению курсовой дозы препарата и длительности лечения, так как это может привести к неполному выздоровлению: переходу болезни в хроническое или латентное течение либо к возникновению рецидивов.
На сегодняшний день не существует единых общепринятых стандартов этиотропного лечения ЛБ. В данной статье приведены рекомендации Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ.
При наличии признаков поражения кожи, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата процесс лечения осуществляется с привлечением соответствующих специалистов (дерматолога, невролога, кардиолога).
Диспансерное наблюдение за больными проводится в течение 2 лет инфекционистом и другими специалистами [7, 9].
Профилактика
Специфическая профилактика ЛБ разработана недостаточно (вакцинация не применяется). Экстренная профилактика проводится пациентам, укушенным клещами, при индикации в них боррелий, в гиперэндемичных районах: назначается 200 мг доксициклина однократно, если после момента укуса клеща прошло не более 72 ч [5, 19]. Неспецифическая профилактика направлена на уничтожение клещей-переносчиков в природных очагах и санитарно-просветительскую работу среди населения. Индивидуальная неспецифическая профилактика включает в себя соблюдение определенных правил поведения в очаге инфекции, использование защитной одежды и средств, отпугивающих членистоногих, а также само- и взаимоосмотры на наличие клещей [3, 7, 9, 17].
Література
1. Василишин З.П. Лабораторна діагностика кліщового енцефаліту та іксодового кліщового бореліозу серед населення ендемічних територій: автореф. дис. … на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 03.00.06 «Вірусологія» / З.П. Василишин. – К., 2008. – 18 с.
2. Виноград Н.О. Віддалені наслідки при іксодових кліщових бореліозах / [Н.О. Виноград, З.П. Василишин, Л.П. Козак ] // Сучасні інфекції. – 2009. – № 2. – С. 15-20.
3. Возианова Ж.И. Лайма болезнь / Ж.И. Возианова // Инфекционные и паразитарные болезни. – Київ: Здоров'я, 2001. – Т. 2. – С. 209-224.
4. Епідеміологічні та клінічні аспекти хвороби Лайма в Україні / [ Г.В. Білецька, І.М. Лозинський, О.Б. Семенишин та ін.] // Профілактична медицина. – 2008. – № 1. – С. 49-52.
5. Зінчук О.М. Лайм-бореліоз: клініко-імунопатогенетичні особливості та екстрене превентивне лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.13 «Інфекційні хвороби» / О.М. Зінчук. – Київ, 2010. – 41 с.
6. Зінчук О.М. Лайм-бореліоз. Клініко-епідеміологічні аспекти / О.М. Зінчук // Інфекційні хвороби. – 2007. – № 4. – С. 5-10.
7. Малый В.П. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма): учебное пособие / В.П. Малый, И.С. Кратенко. – Харьков: Фолио, 2006. – 127 с.
8. Манзенюк И.Н. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма): Информационно-методическое пособие / И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. – Кольцово, 2005. – 85 с.
9. Про посилення заходiв дiагностики та профiлактики iксодових клiщових борелiозiв в Україні: Наказ МОЗ України № 218 (від 16.05.2005). – К., 2005. – 26 с.
10. Семенишин О.Б. Еколого-епідеміологічна характеристика іксодових кліщових бореліозів у західноукраїнському регіоні: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.02.02 «Епідеміологія » / О.Б. Семенишин. – Київ, 2009. – 23 с.
11. Централизованная информационная система по инфекционным заболеваниям Европейского регионарного бюро ВОЗ [Электронный ресурс]. – 2010. Режим доступа: http://data.euro.who.int/cisid
12. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe [P. Brouqui, F. Bacellar, G. Baranton et al.] // Clinical microbiology and infection. – 2004. – Vol. 10, Issue 12. – P. 1108-1132.
13. European Union concerted action on Lyme borreliosis [Электронный ресурс]. – 2009. Режим доступа: http://meduni09.edis.at/eucalb/
14. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis / [S. Stanek, S. O`Connel, M. Cimmino et al.] // Wien. Klin. Wochenschr. – 1996. – Vol. 108, № 23. – P. 741-747.
15. Lindgren E. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures / E. Lindgren, T. Jaenson // WHO, 2006. – 25 p. Режим доступа: http://www.euro.who.int/pubrequest
16. MIQ – 12, 2000. Lyme borreliosis. Quality standard for the microbiological diagnosis of infectious diseases / [B. Wilske, L. Zоller, V. Brade et al.] // Munich, Germany: Urban & Fischer Verlag., 2000. Режим доступа: http://nrz-borrelien.lmu.de
17. Piesman J. Lyme borreliosis in Europe and North / J. Piesman, L. Gern // Parasitology. – 2004. – Vol. 129. – P. 191-220. Режим доступа: http://www.cbpv.com.br/artigos/CBPV_artigo_012.pdf
18. Strle F. Clinical manifestations and diagnosis of Lyme borreliosis / F. Strle, G. Stanek // Curr. Probl. Dermatol. – 2009. – Vol. 37. – P. 51-110.
19. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America / [G. Wormser, R. Dattwyler, Е. Shapiro et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2006. – № 43. – P. 1089-1134.
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.gif){kind=link}
_4.jpg){kind=link}
_5.jpg){kind=link}
_6.gif){kind=link}
_7.jpg){kind=link}
_8.jpg){kind=link}
_10_12.jpg){kind=link}
_9.jpg){kind=link}