Очаговая алопеция: причины, клинические формы, методы лечения

Очаговая алопеция (ОА) – рецидивирующий нерубцовый вид потери волос, который может поражать любую область волосяного покрова. Указанная патология клинически проявляется очагами облысения различной формы (круглой, овальной, точечной). Несмотря на доброкачественный характер процесса, ОА может быть причиной выраженной эмоциональной и психологической травмы как для самих пациентов, так и для их близких.
Истинные причины развития ОА остаются неизвестными. Необходимо дальнейшее изучение и исследование возможных факторов риска развития данного заболевания. Последние в настоящее время четко не сформулированы, кроме положительного семейного анамнеза. Известные нам стрессовые ситуации, которые часто принимают за факторы риска, можно расценивать лишь как триггеры развития данной патологии у предрасположенных к этому лиц, а не как истинно первичную причину.

Патогенез

Патофизиология ОА также до конца не ясна. Наиболее распространенной является гипотеза Т-клеточно-опосредованного аутоиммунного состояния, которое развивается у генетически предрасположенных к этому пациентов.
Аутоиммунная теория
Существует множество доказательств в пользу аутоиммунной теории развития ОА. У 90% пациентов с ОА, по сравнению с 37% больных контрольной группы, при помощи иммунофлуоресцентного метода были обнаружены антитела (АТ) к волосяному фолликулу, находящемуся в анагеновой фазе – фазе роста волос. В этой фазе происходит непрерывное деление клеток в матриксе волосяного фолликула, в результате чего новые клетки продвигаются к поверхности кожи волосистой части головы. Наружное корневое влагалище является наиболее частой структурной мишенью для ауто-АТ по сравнению с внутренним корневым влагалищем, матрицей волосяной луковицы и стержнем волоса. До сих пор не известно, играют ли данные ауто-АТ роль прямых или косвенных повреждающих агентов в патогенезе ОА.
Гистологически при биопсии участков ОА обнаруживают перифолликулярную лимфоцитарную инфильтрацию вокруг фолликула в аногеновой фазе. Инфильтрат состоит преимущественно из Т-хелперов (Тх) и в меньшей степени – из Т-супрессоров (Тс). CD4+ и CD8+, вероятно, играют важную роль в патогенезе ОА, так как уменьшение количества субпопуляций этих Т-клеток приводит к полному или частичному возобновлению роста волос в экспериментальной модели ОА у крыс. Впоследствии при увеличении количества популяции Т-клеток животные вновь теряют волосы. Тот факт, что не у всех животных полностью возобновлялся рост волос, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс других механизмов.
Исследования продемонстрировали, что при трансплантации поврежденной ОА кожи головы крысам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом, которые практически лишены иммунных клеток, происходит возобновление роста волос. На следующем этапе исследования ауто-Т-лимфоциты, выделенные из пораженной ОА кожи головы, были культивированы с гомогенизированными волосяными фолликулами и аутологичными антигенпрезентирующими клетками. Последующая инъекция Т-лимфоцитов в трансплантированные участки привела к потере вновь выросших волос. Инъекция ауто-Т-лимфоцитов, которые не были культивированы с волосяными фолликулами, не вызвала рецидива алопеции.
Подобный эксперимент проводился на мышах с врожденной атимией. Животным внутривенно вводили сыворотку больных ОА, но это не вызывало потерю волос на пораженных алопецией, но ранее восстановившихся участках кожи. Однако в аналогичном исследовании установлено, что у мышей, которым вводилась сыворотка от животных с ОА, по сравнению с мышами контрольной группы, увеличивался уровень иммуноглобулинов и комплемента в волосяных фолликулах участков кожи, как подвергшихся трансплантации, так и не пересаженных. Кроме того, было продемонстрировано, что потеря волос развивается у здоровых мышей при пересадке им участков кожи с ОА, а трансплантация кожи здоровых животных особям, больным ОА, приводила к потере волос на пересаженном участке.

Клиническими доказательствами в пользу аутоиммунной теории развития ОА являются аутоиммунные состояния, с которыми она часто сочетается. Наиболее значимыми из них являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ) и витилиго.

Генетические аспекты
Многие факторы свидетельствуют о генетической предрасположенности к ОА. Частота отягощенного семейного анамнеза по ОА составляет около 10-20% по сравнению с 1,7% в контрольной группе [2]. Данное соотношение выше у пациентов с более тяжелым течением (16-18%) по сравнению с пациентами с локальными формами заболевания (7-13%). Большой интерес представляют случаи алопеции у близнецов. Однако корреляции между степенью тяжести и видом ОА у родственников выявлено не было.
Было изучено несколько генов и проведено большое количество исследований HLA. В двух исследованиях HLA у 80% больных с ОА был обнаружен DQ (DQB1*03), что, вероятно, является маркером предрасположенности к развитию данной патологии. В других исследованиях выявленные HLA DQ7 (DQB1*0301) и HLA DR (DRB1*0401) определялись у большинства пациентов с тотальной (ТА) и универсальной алопецией (УА) [3, 4, 5]. Еще одним «заинтересованным» генетическим агентом является ген – антагонист рецептора IL-1, который коррелирует с тяжестью заболевания. И, наконец, частая ассоциация ОА с синдромом Дауна свидетельствует о вовлечении в патологический процесс генов, находящихся в 21-й хромосоме.

Роль цитокинов
В исследованиях in vitro была показана роль цитокинов как потенциальных ингибиторов роста волос. Последующие изучения под микроскопом культивированных волосяных фолликулов при участии IL-1 и TNF продемонстрировали морфологические изменения, похожие на таковые при ОА.
Иннервация и васкуляризация
Другая область, вызывающая интерес при изучении механизма развития ОА, касается процессов, развивающихся в перифолликулярных нервах. Тот факт, что пациенты с ОА иногда предъявляют жалобы на зуд или боль в области поврежденных участков, свидетельствует о повреждении волокон периферической нервной системы.
Уровень циркулирующего нейропептида (кальцитонин – ген-связанного пептида (calcitonin – gene-related peptide – CGRP) был увеличен у 3 пациентов с ОА по сравнению с контрольной группой. CGRP по-разному влияет на иммунную систему, включая хемотаксис, ингибирование антигенпрезентации клетками Лангерганса и митоген-стимулированную пролиферацию Т-лимфоцитов.
CGRP также усиливает вазодилатацию и эндотелиальную пролиферацию, что было подтверждено в ходе исследования, в котором при биопсии скальпа обнаруживали снижение уровня субстанции Р кожи, CGRP и, соответственно, базального кровотока. Но после интрадермальной инъекции CGRP у пациентов с ОА отмечали эффект вазодилатации. Чтобы установить значение полученных данных, необходимо дальнейшее проведение исследований.
Вирусная теория
Было предложено много гипотез патогенеза ОА, в частности возможность развития заболевания после перенесенных вирусных инфекций. Учеными было предпринято много усилий для выделения цитомегаловируса, однако ни одного инфекционного агента у пациентов с ОА установить не удалось [6].

Распространенность

Распространенность ОА в мире не отличается от таковой в США и составляет в общей популяции 0,1-0,2% и 0,7-3% от всей патологии, с которой сталкиваются врачи-дерматологи [7, 8].
Какой-либо зависимости развития ОА от расовой принадлежности не отмечено: представители всех расовых групп подвержены заболеванию в одинаковой мере.
Данные, касающиеся риска развития ОА в зависимости от половой принадлежности варьируют. В одном исследовании с участием 736 пациентов соотношение мужчин и женщин с ОА было 1:1, в другом, с участием меньшего количества больных, наблюдалось небольшое превалирование женщин [9].
Возраст в развитии ОА не имеет значения: люди одинаково подвержены заболеванию в любом возрасте – от рождения до старости. Были даже описаны случаи врожденной ОА. Пик развития заболевания приходится на 15-29 лет. У 44% пациентов ОА возникала до 20 лет, у 30% – после 40.

Смертность

ОА является доброкачественным заболеванием и у многих пациентов протекает безсимптомно, однако может быть причиной значительной эмоциональной и психологической травмы. Неловкость, возникающая при появлении в общественных местах, может повлечь за собой чувство неполноценности, что увеличивает риск развития тяжелой депрессии с суицидальными последствиями. Беседы с пациентами, попытка адаптировать их к изменившимся условиям существования поможет избежать таких осложнений.

Особенности клинического течения

Развитие ОА непредсказуемо. Возможны различные варианты возникновения, продолжительности и исхода заболевания.
Клинические проявления ОА весьма специфичны:
• чаще всего заболевание развивается асимптомно, но некоторые пациенты (14%) отмечают чувство жжения и зуд в области пораженных участков;
• сформированные участки ОА могут оставаться там, где впервые появились, не распространяясь и не исчезая. Среди пациентов с ОА 80% имеют единичный очаг, 12,5% – 2 очага и 7,7% – множественные очаги поражения. Никакой корреляции между количеством очагов и тяжестью заболевания нет;
• ОА чаще поражает кожу головы (66,8-95%), однако в патологический процесс могут вовлекаться и другие области роста волос: борода у мужчин– 28% (рис. 1), брови – 3,8% (рис. 2), конечности – 1,3% (рис. 3). Может поражаться сразу несколько областей;
• локализованная ОА – вовлечение в процесс участка кожи менее 50% в пределах одной области; спонтанное возобновление роста волос у большинства пациентов может наблюдаться в течение нескольких месяцев, независимо от лечения;
• распространенная ОА – вовлечение в процесс более 50% кожи в пределах одной области. ТА и УА встречаются у 7% пациентов и являются менее распространенными среди пациентов формами заболевания. У 11% больных с ОА наблюдается потеря 40% волос. Общее количество пациентов с ТА возрастает каждые десять лет жизни:
• у 30% пациентов с ТА полная потеря волос развивается на протяжении 6 мес после начала заболевания. Sharma et al. [10] сообщал, что процесс облысения от момента начала и до развития ТА в среднем занимает 4 мес. В дальнейшем эволюция ТА непредсказуема, но возможны рецидивы ОА (не обязательно вновь ТА);
• в исследовании с участием 736 пациентов [9] частота рецидивов в течение 5 лет составила 90%. У 1% детей и 10% взрослых наблюдалась длительная ремиссия, у 44% детей и 34% взрослых – период нормального или субнормального роста волос. У 22% детей и 34% взрослых рост волос не возобновился.
Ассоциированные состояния
В связи с тем что в исследовании участвовали лишь небольшие группы пациентов, для оценки роли ассоциированных состояний в развитии ГА необходимо проведение более масштабных исследований.
Атопический дерматит (АД) наблюдался у 9-26% пациентов с ОА. В общей популяции населения со средним уровнем достатка частота сочетания АД с ОА у детей составляет 5-20%, у взрослых – 2-10%. Некоторые авторы утверждают, что наличие АД является плохим прогностическим признаком.
Витилиго встречается у лиц с ОА в 1,8-3% случаев по сравнению с 0,3% в контрольной группе.
Заболевания ЩЖ: клинически очевидная патология была обнаружена в 0,85% случаев от общего количества (1 700) пациентов с ОА [11]. Преобладание заболеваний ЩЖ, установленное на основании клинических проявлений и лабораторных методов исследования, составляло 0,85-14,7% от общего количества участников исследования, в контрольной группе – 0,17-2%. Наличие микросомальных АТ обнаружено у 3,3-16% больных с ОА. АТ могут выявляться как при наличии, так и при отсутствии симптомов заболевания ЩЖ. Однако пациенты с ауто-АТ имеют более высокий риск нарушения функции ЩЖ, подтверждаемый анализом содержания тиреотропин-рилизинг-гормона (26% против 2,8%). Тиреоидные микросомальные АТ и АТ к тиреоглобулину в контрольной группе определялись в 7% случаев. В другом исследовании с участием 100 пациентов с ОА увеличения уровня циркулирующих ауто-АТ, включая митохондриальные и АТ к тиреоглобулину, не установлено.
Коллагенозы у больных с ОА были обнаружены в 0,6-2% случаев (в контрольной группе – в 0,17% случаев). По результатам исследования Wert et al. [12], ОА встречалась у 10% пациентов с волчаночным дерматитом, в то время как в общей контрольной группе больных дерматологического профиля – в 0,42% случаев.
Сахарный диабет (СД) чаще (1,4%) отмечался в контрольной группе [13], нежели среди пациентов с ОА (0,4%). Существует мнение, что наличие ОА «профилактирует» развитие инсулинзависимого СД. Однако частота встречаемости СД 1 типа у родственников пациентов значительно выше по сравнению с общей популяцией.
Синдром Дауна (сД): ОА встречается у 6-8,8% пациентов с сД. Высокая частота ОА среди больных с сД свидетельствует о генетической предрасположенности – вовлечении генов, находящихся в 21-й хромосоме.
Эмоциональный стресс и психические заболевания: тревожность, расстройства личности, депрессия, параноидальные состояния встречаются у 17-22% пациентов с ОА, и продолжительность такого психического расстройства наблюдается у 74% лиц с ОА. Психиатрические проблемы встречаются как у детей, так и у взрослых, больных ОА. Никакой зависимости между тяжестью психического расстройства и выраженностью ОА не наблюдалось.
Стрессовые события в жизни за 6 мес до развития заболевания наблюдались значительно чаще у пациентов с ОА, чем у лиц с андрогенным облысением и стригущим лишаем [14]. Так, о значительном стрессовом событии в жизни (главным образом, утрата в семье) сообщало 12% пациентов с ОА.
Другие ассоциированные состояния: пернициозная анемия, миастения, неспецифический язвенный колит, красный плоский лишай (lichen planus), кандидо-эндокринный синдром (хронический кожно-слизистый кандидоз, аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциированное с гипопаратиреоидизмом и болезнью Аддисона).
Пусковые факторы
Пусковые факторы могут быть идентифицированы у 15,1% пациентов с ОА, среди них – реакции на стресс, заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, прием лекарственных средств, беременность, травма и многие другие состояния, о которых сообщалось ранее. Однако убедительных доказательств их пускового действия обнаружено не было. Несмотря на это, многие пациенты с ОА сообщают об определенных триггерных факторах, предшествующих развитию заболевания.

Клинические симптомы

Для ОА характерны:
• гладкие, слегка гиперемированные, персикового или обычного цвета участки пораженной кожи;
• изменение верхушки волоса в виде вопросительного знака. Этот симптом является патогномоничным, однако не всегда встречающимся;
• положительный тест на прочность волос («pull-test», определение «расшатанных волос»). Если волосы легко выдергиваются, значит болезнь находится в активной фазе, и будет происходить дальнейшая потеря волос;
• потеря волос на других участках, кроме уже пораженного;
• появление одного или нескольких круглых и/или овальных очагов поражения – наиболее частый признак ОА;
• отсутствие признаков поражения кожи, ассоциированных с потерей волос.

Формы ОА:

• локальная – потеря волос имеет изолированный очаговый характер (рис. 4);
• субтотальная – обширные очаги поражения, образующиеся вследствие слияния более мелких (рис. 5);
• лентовидная (офиазис – ophiasis) – наличие очага алопеции в области затылка и распространение его в виде ленты до ушных раковин и висков (рис. 6);
• сисафио (sisaipho) – распространение очага потери волос в направлении, обратном офиазису (рис. 7);
• тотальная – волосы полностью отсутствуют на всей поверхности головы;
• универсальная – полное отсутствие волос на всем теле (в том числе на лице – брови, ресницы, у мужчин – борода; рис. 8);
• диффузная (телогеновое облысение – telogen effluvium) – выпадение волос в стадии телогена – одна из причин женского андрогенного облысения. Возникает у женщин, подверженных потере волос. Может быть как хронической, так и возникать вследствие стресса (рис. 9);
• ОА с поражением ногтей – наблюдается в 6,8-49,4% случаев, чаще всего у пациентов с тяжелыми формами ОА, и проявляется в виде:
• точечных вдавлений – наиболее часто (рис. 10);
• продольной исчерченности;
• онихорексиса (onychorrhexis) – расщепление ногтя от свободного края до основания;
• онихомадезиса (onychomadesis) – отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, начинающееся с проксимальной части и заканчивающееся полным отторжением ногтя;
• койлонихии (coilonychia) – особый вид ониходистрофии, ложкообразная деформация ногтей только I-III пальцев кистей;
• трахионихии (trachyonychia) – ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, может шелушиться мелкими тонкими чешуйками (рис. 11);
• лейконихии (leuconychia) – обесцвечивание ногтей, может быть полным или частичным;
• линий Бо (Beau`s lines) – поперечные углубления на ногтях пальцев рук, возникающие через несколько недель после тяжелой болезни;
• красных лунул;
• волнообразных ногтей.

Дополнительные методы исследования

Дерматоскопия
Последние сообщения свидетельствуют о том, что данные, полученные в результате проведения дерматоскопии, могут быть полезными в диагностике сложных случаев ОА.
Наличие специфических желтых точек на коже пораженного участка является специфическим признаком ОА и наблюдается у 95% пациентов с данной патологией независимо от стадии заболевания. Последующее гистопатологическое изучение участков кожи с указанными желтыми точками демонстрирует характерную дегенерацию фолликулярных кератиноцитов и содержащееся в проекции отверстий волосяных фолликулов кожное сало. Случайно было замечено наличие желтых точек у преждевременно облысевших мужчин и отсутствие таковых в случаях женского облысения, в частности при телогеновом облысении.
К другим дерматоскопическим признакам относятся:
• наличие черных точек на пораженных ОА участках кожи;
• истонченные, поврежденные (сломанные) волосы;
• островки коротких пушковых (веллюсных) волосков.
Гистологическое исследование
ОА имеет характерную гистологическую картину. При биопсии кожи скальпа рекомендуют выполнять не вертикальные, а горизонтальные срезы, поскольку они содержат большее количество фолликулов в различных слоях кожи.
Наиболее характерным гистологическим изменением кожи при ОА является перибульбарная лимфоцитарная инфильтрация, которую описывают как «пчелиный рой». Инфильтрация часто имеет «рассеянный» характер и обычно вовлекает только несколько пораженных волосков. Иногда признаков воспалительного процесса не наблюдают вообще. Значительное снижение количества терминальных волос ассоциируется с увеличением пушковых (веллюсных) в соотношении 1,1:1 (в норме – 7:1). Характерна также пестрая окраска стержня волоса, его луковичной части (полиозис).
Отмечается нарушение соотношения между периодами смены цикла волос: анаген (период роста) – телоген (период покоя), которое, однако не является строго специфичным. Нормальное соотношение – приблизительно 90% в фазе анагена и 10% в фазе телогена, при ОА – 73 и 27% соответственно. При длительном течении ОА телогеновая фаза может достигать 100%.
Дегенеративные изменения в волосяном матриксе (основная субстанция, ответственная за образование и рост волос) не являются характерными для ОА. В волосяных фолликулах могут обнаруживаться эозинофилы.

Дифференциальная диагностика

ОА следует дифференцировать от ряда патологических состояний:
• трихотилломании – навязчивого выдергивания волос, бровей, ресниц. При этом очаги алопеции имеют необычную форму и размеры. Каких-либо признаков воспаления или повреждения кожи не наблюдается. При затруднении установления диагноза может помочь биопсия скальпа;
• стригущего лишая, при котором выпадение волос сопровождается такими патологическими изменениями кожи, как эритема, шелушение, корки на поверхности пораженных участков;
• рубцовой, или посттравматической, алопеции, при которой отсутствуют устья фолликулов и/или наблюдаются явления разной степени атрофии кожи пораженных участков;
• сифилитического поражения кожи, которое редко сопровождается алопецией. При этом, однако, необходимо исключить сифилис у пациентов с высоким риском инфицирования или характерными симптомами заболевания;
• телогенового облысения, или андрогенной алопеции. Это состояние следует исключить при диффузном выпадении волос. При андрогенной алопеции выпадение волос носит медленно прогрессирующий характер, в отличие от остро протекающей ОА. Проведение дифференциальной диагностики между телогеновым облысением и ОА – сложная задача при отсутствии очевидных пусковых факторов, которые, как правило, свидетельствуют о телогеновом облысении. В таком случае может помочь факт потери волос на других участках кожи.
Обычно для установления диагноза ОА достаточно клинической картины заболевания, однако в некоторых случаях может быть полезна биопсия скальпа.

Лечение

Лечение ОА не всегда обязательно, так как заболевание характеризуется доброкачественным течением и возможны как самоизлечение, спонтанные ремиссии, так и рецидивы. Терапия в основном направлена на стимуляцию роста волос, однако нет убедительных доказательств того, что она влияет на отдаленный характер течения заболевания. Тактика лечения определяется в зависимости от длительности ОА, возраста пациента, распространенности патологического процесса и предпочтений самого больного. The University of California (San Francisco) и University of British Columbia сформулировали алгоритм терапии ОА, который может помочь клиницисту в выборе тактики ведения больного (рис. 12). Так, например, лечение пациентов моложе 10 лет может включать использование глюкокортикостероидных (ГКС) кремов, миноксидила и антралина. У взрослых с вовлечением в процесс менее 50% поверхности скальпа можно использовать внутриочаговое введение ГКС после применения стероидных мазей или кремов, миноксидила и антралина, более 50% поверхности скальпа – топическую иммунотерапию и фототерапию в качестве дополнительных методов.
Оценку эффективности лечения необходимо проводить очень внимательно, так как даже на фоне мощной терапии с применением ГКС и цитостатиков прогноз может быть непредсказуемым и возможно его прогрессирование. Например, если у пациента отмечается поражение 40% поверхности кожи скальпа, результаты лечения 1% миноксидилом и топической иммунотерапии не отличаются от таковых при применении плацебо [15].
Большая частота спонтанных ремиссий затрудняет оценку реальной эффективности лечебных мероприятий. С этой целью необходимо проведение масштабных клинических испытаний.
У больных с ОА со значительной (более 40%) площадью поражения волосяного покрова спонтанное выздоровление встречается реже, чем у пациентов с площадью патологического процесса менее 40%. Vestey и Savin [16] наблюдали 50 пациентов с распространенной ОА, среди которых у 24% практически или полностью возобновился рост волос на различных участках кожи в течение 3-3,5 лет. Частота рецидивов была выше у пациентов с более тяжелыми формами ОА. У пациентов с ТА и УА прогноз, как правило, хуже, и у большинства из них терапия является менее эффективной.
С тех пор как ОА стали считать аутоиммунным заболеванием, в его терапии применяют различные иммунотропные препараты. В качестве средства дополнительной терапии используют миноксидил.

Местная терапия ОА

ГКС
Внутриочаговое введение ГКС: данный метод широко применяется в практике. При этом несколько проведенных исследований свидетельствуют об эффективности такой терапии.
Внутриочаговое введение ГКС является методом выбора в лечении локализованных форм заболевания. В исследовании с участием 84 пациентов рост волос в очагах поражения на фоне такой терапии возобновился у 92% больных с ОА и 61% – с ТА. Рост волос на протяжении 3 мес после проведенной терапии наблюдался у 71% пациентов с ОА и 28% – с ТА. После начала введения ГКС у лиц, отвечающих на данную терапию, волосы начинали расти уже в течение 3-4 нед. У больных с быстропрогрессирующими, распространенными, длительно существующими формами ОА внутриочаговое введение ГКС малоэффективно.
Другое исследование продемонстрировало возобновление роста волос у большинства (480) пациентов, которым проводили внутриочаговое введение ГКС, исключение составили 2 больных с УА.
Рост волос может наблюдаться в течение 6-9 мес после однократной внутрикожной инъекции, проводимой при помощи тонкой иглы. Чаще с этой целью используют триамцинолон ацетонид (Кеналог), общее количество которого может составлять от 2,5 до 10 мл (менее 0,1 мл на 1 см пораженной кожи).
Наиболее частыми побочными эффектами внутриочагового введения ГКС являются боль во время инъекции, кратковременная незначительная атрофия кожи. В редких случаях она может быть выраженной и необратимой. Внутриочаговое введение ГКС необходимо проводить каждые 4-6 нед. Для предупреждения развития атрофии кожи следует избегать повторного введения препарата в те же самые точки.
Применение топических ГКС (ТГКС): в нескольких исследованиях продемонстрирована эффективность ТГКС в лечении ОА.
Применение 2% крема флуоцинолона ацетонида (Sinalar НР) 2 раза в сутки оказывает положительный эффект у 61% пациентов, который сохраняется у 71% больных. Дети в возрасте до 10 лет и пациенты с длительностью заболевания менее года отвечают на данную терапию значительно лучше.
Бетаметазона дипропионат 0,05% в виде крема также оказался достаточно эффективным средством лечения больных с ОА.
Tosti et al. [17] изучали эффективность клобетазола пропионата в дозе 2,5 г в виде окклюзионной повязки с полиэтиленовой пленкой в течение 6 дней в неделю на протяжении 6 мес у пациентов с ТА и УА. Из 28 пациентов рост волос возобновился в течение 6-14 нед после начала терапии у 8 (28,5%). Эффект сохранялся на протяжении 6 мес после прекращения лечения у 5 (62,5%) из них. Однако только у 17,8% пролеченных таким образом пациентов наблюдались долгосрочные положительные результаты терапии. Необходимо учесть, что в данном исследовании принимали участие больные, рефрактерные к проводимому ранее лечению.

Среди побочных эффектов терапии ТГКС наиболее частыми являются фолликулиты, которые развиваются обычно через несколько недель. Также сообщалось о возникновении телеангиоэктазий и локальной атрофии кожи. Фактов системных побочных эффектов зарегистрировано не было.
Топическая иммунотропная терапия (ТИТ)
Суть ТИТ заключается в стимуляции развития аллергического контактного дерматита с помощью потенциальных ирритантов. В результате активизируются Т-супрессоры и макрофаги, которые модифицируют иммунный процесс в пораженном участке кожи, что способствует возобновлению роста волос.
Наиболее часто применяют дибутиловый эфир сквариковой кислоты (squaric acid dibutylester; SADBE) и дифенилциклопрофенон (diphencyprone; DPCP) [19]. Эти вещества синтезированы и присутствуют в естественной среде обитания человека.
Динитрохлорбензол (dinitrochlorobenzene; DNCB), широко применяемый ранее, в настоящее время стал менее «популярным» после выявления его мутагенного эффекта путем проведения Ames assay (тест для определения потенциально канцерогенных веществ по частоте развивающихся мутаций в бактериальной культуре. Для его проведения принято использовать именно бактериальную культуру, а не культуру тканей, для экономии времени и уменьшения финансовых затрат).
Никаких серьезных токсикологических и фармакологических исследований с применением указанных средств у людей не проводилось. Хотя результаты Ames-теста в отношении DPCP и SADBE свидетельствуют об отсутствии мутагенного эффекта, ни один из данных препаратов так и не был одобрен FDA, поскольку профиль их безопасности до конца не выяснен.
Препарат SADBE не содержит каких-либо загрязняющих веществ. Растворы ацетона и спирта, входящие в состав в равных количествах, являются стабильными в течение 2 мес при условии правильного хранения. Никаких конкретных рекомендаций относительно правил хранения DPCP не существует.
И SADBE и DPCP являются активными препаратами для лечения ОА. Растворы на основе ацетона более предпочтительны для использования, поскольку данное вещество быстро испаряется, что позволяет пациенту через короткое время после нанесения препарата надеть головной убор или парик.
Режим терапии: лечение следует проводить еженедельно. Вначале на небольшой (2 см) пораженный участок кожи наносится 2% сенсибилизирующий раствор препарата. На следующей неделе наносят препарат с низкой концентрацией вещества – 0,0001%. В последующем концентрацию медленно наращивают каждую неделю до необходимой (развитие умеренной стойкой аллергической реакции). Необходимо избегать формирования тяжелого контактного дерматита.
Лечение половины пораженных ОА участков позволяет врачу использовать другую половину как контрольную. После возобновления роста волос на участках, подвергшихся терапии, начинают применение ТИТ на нелеченных зонах. Возобновление роста волос на обеих группах очагов – благоприятный прогноз в отношении спонтанной ремиссии, однако это не означает, что лечение может быть прервано.
Пациентам рекомендуют избегать инсоляции обработанных препаратами очагов в течение 48 ч, так как солнечные лучи снижают эффективность ТИТ, и в течение такого же времени не мыть данные участки кожи.

Результаты терапии
Косметически приемлемое возобновление роста волос при применении ТИТ у пациентов с тяжелой ОА (вовлечение в процесс более 50% кожи) составляет 22-68%. В среднем положительные результаты наблюдаются в 30-50% случаев.
Wiseman et al. [20] провели ретроспективный анализ лечения большой когорты пациентов с ОА (148 человек) DPCP. Кумулятивный ответ на проводимую терапию через 32 мес составил 77,9% и коррелировал с распространенностью патологического процесса. Косметически приемлемое возобновление роста волос наблюдалось у 17,4% пациентов с ТА и УА. У больных с распространенностью процесса 50-74% эффективность лечения составила 88,1%, 75-99% – 60,3%, 100% – 25-49%.
Авторы также отметили, что на эффективность терапии DPCP влиял возраст больных: чем позднее у больных развивалась ОА, тем выше была эффективность лечения и лучше прогноз. Период между началом лечения и началом возобновления роста волос составлял 3 мес. В среднем заметный эффект наступал через 12,2 мес, у некоторых пациентов – через 18 мес. При отсутствии эффекта в течение 24 мес лечения продолжать применение DPCP не имело смысла. Частота наступления рецидива после успешной терапии составила 62,6%.
Предикторами плохого ответа на ТИТ являются длительность заболевания и наличие поражения ногтей. Возраст, в котором развилась ОА и пол, как правило, на прогноз влияют мало. Противоречивыми также являются данные о негативном влиянии атопии в анамнезе на прогноз заболевания.
ТИТ применяется уже около 20 лет. За это время ни разу не сообщалось о серьезных побочных эффектах такой терапии. Наиболее частыми негативными реакциями на применение ТИТ являются покраснение, шелушение, зуд, а также шейная лимфаденопатия и пигментные нарушения кожи. Витилиго на участках кожи после применения ТИТ развивалось в 6,7-7,5% случаев, из них 31% (4 из 13) больных имели указанное заболевание в анамнезе. Также сообщалось о возникновении кратковременной лейкодермы на отдаленных от места применения данного лечения участках кожи. Только у 0,75% пациентов развивалась гиперпигментация. «Конфеттиподобные» (сonfetti-type) дисхромии – чередование участков гипо- и гиперпигментации – описаны как побочное явление применения DPCP у 1,6% пациентов (общее количество больных – 243). Среди редких побочных явлений ТИТ следует отметить многоформную экссудативную эритему и крапивницу, которые наблюдались у 3 пациентов, применявших DPCP.
Антралин
Эффективность антралина была подтверждена в 3 клинических испытаниях, которые, к сожалению, не являлись контролируемыми. Препарат применялся в концентрации от 0,2 до 1% в двух режимах: кратковременном (short-contact) и более продолжительном (overnight). Механизм действия препарата связан с его антипролиферативным и иммуносупрессивным эффектами.
В исследовании, проведенном в 2004 г. Tang et al. [21], не удалось достичь ожидаемого положительного эффекта. В последующих исследованиях отмечался положительный ответ на терапию антралином у 20-75% пациентов с ОА и 25% больных с ТА. Средний срок ответа на терапию составил 11 мес, а средний срок приемлемого косметического возобновления роста волос – 23 нед.
Tang и соавт. проводили исследование эффективности антралина на облысевших мышах вида С3Н/НеJ. Одну половину тела животных обрабатывали 0,2% антралином, а другую – машинным маслом. Возобновление роста волос на стороне применения антралина наблюдалось в 64% случаев и наступало через 10 нед. У 4 мышей произошло практически полное восстановление волос. На участках кожи, обрабатываемых машинным маслом, не только не возобновился рост волос, но и наблюдалось дальнейшее их выпадение. При изучении цитокинового профиля у мышей было отмечено ингибирование TNF-α и -β у животных с положительным эффектом на терапию антралином.
При проведении клинических испытаний среди пациентов с ОА наблюдались частые случаи контактного (ирритативного) дерматита. До сих пор обсуждается вопрос, необходимо ли его развитие для достижения требуемого эффекта у больных ОА. Косметически приемлемое возобновление роста волос на фоне антралина наблюдалось у 71% респондентов. Никакой корреляции между длительностью заболевания и положительным эффектом лечения выявлено не было.
Побочные эффекты применения антралина включали: зуд, эритему, фолликулит, локальную пиодермию и регионарную лимфаденопатию. Отказ от терапии на несколько дней приводил к быстрому обратному развитию неблагоприятных явлений, после чего лечение возобновлялось. Однако антралин при этом рекомендовали наносить на более короткое время.
Миноксидил
Миноксидил является эффективным средством лечения распространенных форм ОА (50-99% потери волос). Ответ на проводимую терапию отмечен в 8-45% случаев. Более высокую эффективность препарата отмечают у пациентов с ТА и УА.
5% раствор моноксидила считается более эффективным. Пациентам с ОА проводили аппликации: не больше 25 капель вещества наносили на пораженные волосистые участки кожи. Начальные признаки возобновления роста волос можно было увидеть в течение 12 нед. Для достижения косметически приемлемого роста волос необходимо более длительное лечение.
Побочные эффекты: обычно миноксидил переносится хорошо. Среди побочных эффектов встречаются дистальный гипертрихоз (5% случаев) и раздражение (7%).
Механизм действия миноксидила до конца не изучен. Однако препарат не выявляет ни гормонального, ни иммуносупрессивного эффекта. Моноксидил оказывает прямое митогенное воздействие на эпидермальные клетки in vitro и in vivo, т. е. увеличивает синтез ДНК в кератиноцитах волосяного фолликула (они обладают повышенной чувствительностью к препарату), непосредственно влияя на процессы пролиферации. Кроме того, миноксидил увеличивает продолжительность жизни кератиноцитов in vitro. И, наконец, препарат, преобразуясь в миноксидила сульфат, является агонистом К+-каналов и активирует поток ионов калия и кальция внутрь клетки. В этой связи происходит выброс окиси азота, что способствует расширению сосудов и росту волосяных фолликулов. Однако не все исследователи согласны с тем, что именно вазодилатация играет основную роль в процессе возобновления роста волос.

Системная терапия ОА

Псорален + ультрафиолетовое излучение А (UV-A)
Большое количество исследований подтвердило эффективность псоралена в сочетании с UV-A в лечении больных ОА. Такая терапия получила название РUVA. Эффективность метода составляет 20-73%, однако и частота рецидивов, к сожалению, высока – 50-88%. У большинства пациентов рецидив заболевания развивается через несколько (в среднем через 4-8) месяцев после прекращения лечения. РUVA-терапию можно проводить как системно, так и местно.
Количество сеансов, необходимое для возобновления роста волос, колеблется от 20 до 40. Начало ОА в молодом возрасте, большая длительность заболевания и наличие ТА и УА являются предикторами неэффективности терапии.
Результаты 10-летнего опыта применения РUVA в лечении алопеции представили Taylor и Hawk [22]. Начальный положительный эффект составил свыше 90%. Он был сопоставим с результатами других исследований: 43,8% случаев эффективности для ОА и 50% – для ТА и УА. Однако после исключения пациентов с ростом пушковых волос и больных с быстро (в течение 4 мес) наступившим рецидивом заболевания исследователи выяснили, что в среднем эффективность РUVA-терапии у лиц с ОА составила 6,3%, а с ТА и УА – 12,5%. Таким образом, РUVA-терапия не является достаточно эффективным методом лечения больных с ОА.
Побочные эффекты. РUVA-терапия является относительно безопасным методом. Среди неблагоприятных явлений следует отметить субъективные ощущения больных, в частности жжение, а также теоретически – увеличение риска развития онкологических заболеваний кожи.
Системные ГКС
Мнения относительно назначения системной терапии ГКС больным с ОА наиболее противоречивы. Некоторые авторы сообщают об их позитивном влиянии на течение ОА [23], по-видимому, за счет иммуносупрессивного эффекта, другие утверждают, что такое лечение малоэффективно.

Несмотря на многообещающие темпы возобновления роста волос, для поддержания достигнутого эффекта необходимо принимать высокие дозы системных ГКС, что всегда сопряжено со значительным риском развития осложнений гормональной терапии, а также с рецидивом заболевания при отмене препарата или снижении дозы.
Хорошие результаты были продемонстрированы при применении 2% раствора миноксидила 2 раза в день после 6-недельного приема преднизолона. Однако частота рецидивов в течение 4 мес составила 50% случаев.
Побочными эффектами при применении системных ГКС были: стероидный диабет, повышение массы тела, артериальная гипертензия, эмоциональные дисфункции, остеопороз, «адренокортикотропная депрессия», стрии, акне, гипертрихоз, пурпура.
Системные ГКС не могут быть препаратами выбора в лечении ОА вследствие высокой частоты побочных эффектов как при длительном, так и краткосрочном применении.
Циклоспорин А (ЦсА)
ЦсА применяли как системно, так и местно. Эффективность местного применения ЦсА в лечении тяжелых форм ОА доказана не была. Ни у одного из 10 пациентов не отмечено преимуществ местного применения 10% раствора ЦсА 2 раза в день в течение 12 мес.
В другом исследовании, в котором участвовали 14 пациентов, применяли 5% раствор ЦсА местно 2 раза в день в течение 4-6 мес. В результате проведенного лечения рост пушковых волос был отмечен у 3, а нормальных – у 3 из 14 лиц с ОА. У 8 больных возобновления роста волос не произошло.
Ни в одном исследовании не были установлены проявления системной абсорбции препарата, лишь у одного больного при рутинном исследовании крови зафиксировано транзиторное повышение печеночных ферментов.
Системное применение ЦсА было эффективным в экспериментальной модели ОА у крыс. У всех животных отмечали восстановление нормального волосяного покрова к 5-й неделе терапии ЦсА в дозе 10 мг/кг/день 5 дней в неделю на протяжении 7 нед. Эффективность такого лечения также подтвердили клинические испытания, в которых препарат назначался в дозе 6 мг/кг ежедневно в течение 6 мес. У всех пациентов наступало возобновление роста волос (косметически приемлемое отмечено у 3 из 6 человек). К сожалению, у всех пациентов после отмены ЦсА в течение 3 мес развивались рецидивы ОА. Доказательств того, что ЦсА может предотвратить потерю волос в период развития ОА, не существует. Напротив, сообщалось, что заболевание развивалось на фоне приема препарата по поводу другой патологии. А у пациентов, принимающих ЦсА по поводу заболеваний, не связанных с потерей волос, отмечался гипертрихоз.
Местное применение ЦсА является недостаточно эффективным. Несмотря на то что системное использование ЦсА оказалось относительно эффективным у пациентов с ОА, из-за профиля его побочных эффектов и быстрого наступления обострения заболевания после отмены препарата, т. е. отсутствия продолжительной ремиссии, ЦсА нельза считать препаратом выбора в лечении ОА.
Такролимус
В двух исследованиях с экспериментальной моделью ОА у крыс было установлено возобновление роста волос на коже животных после топического применения такролимуса. Пероральный способ приема препарата оказался неэффективным. Price et al. [24] в ходе небольшого исследования (11 пациентов) установили, что использование топического такролимуса имеет незначительные преимущества перед пероральным способом терапии.
Интерфероны
В исследовании с участием 11 пациентов с ОА и УА, в котором внутриочагово применяли интерферон-α2 в дозе 1,5 млн МЕ 3 раза в нед в течение 3 нед, ожидаемого эффекта достичь не удалось.
Дапсон
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании больные с ОА получали 50 мг дапсона 2 раза в нед в течение 6 мес. 7 из 13 пациентов (54%) были исключены из исследования вследствие выраженного недомогания. Среди оставшихся 6 больных у 3 возобновился рост терминальных волос. При этом у пациентов, принимавших плацебо, наблюдался редкий очаговый рост пушковых волос. Согласно результатам другого исследования, дапсон оказался эффективным препаратом в лечении больных ОА в сравнении с группой пациентов, у которых было отмечено спонтанное возобновление роста волос.
Метотрексат
По результатам исследования Joly [25], 22 пациента с длительно протекающей тяжелой формой ОА имели хороший клинический ответ на проводимую терапию метотрексатом вне зависимости от применения системных ГКС в комбинации. Результаты данного исследования оказались на удивление хороши, поэтому необходимо проведение более стандартизированного испытания, включающего большее количество пациентов, поскольку среди дерматологов данный метод лечения не признан эффективным.
Другие методы лечения ОА
Существует множество иных методов терапии ОА, возможность применения которых при ОА изучается в небольших исследованиях. К ним относятся:
• латанопрост [26] – применяется при глаукоме, побочным эффектом является изменение ресниц: увеличение длины, толщины, пигментации и количества (Ross, 2005);
• мустин (nitrogen mustard) – вещество, применяемое в онкологии, в том числе для лечения болезни Ходжкина;
• изопринозин – противовирусное иммунотропное средство;
• массаж и релаксация;
• физиотерапия;
• акупунктура;
• ароматерапия и др.
Прежде чем будут сформулированы конкретные рекомендации относительно применения указанных препаратов и методов в лечении пациентов с ОА, необходимо подтвердить их эффективность в больших многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях.
Биологические препараты
Большинство результатов исследований [27, 28] и клинических случаев, опубликованных за последние несколько лет и сообщавших о применении таких биологических препаратов, как адалимумаб, алефацепт, этанерцепт, инфликсимаб, в лечении ОА, не продемонстрировали эффективности в терапии данной патологии. Напротив, у некоторых пациентов, получавших лечение указанными препаратами по поводу какой-либо другой патологии, наблюдалось развитие ОА.
Нефармакологические методы
Косметическими средствами помощи при ОА являются:
• дерматография (татуаж) – применяется для обозначения бровей у пациентов с ОА. В последующие 4 года после процедуры отмечаются прекрасные косметические результаты у 30 из 39 человек и хорошие – у 3. В среднем проводят 2-3 сеанса дерматографии продолжительностью около 1 ч. Ни о каких побочных эффектах данного метода не сообщалось;
• ношение шиньонов и париков пациентами с распространенной ОА, что позволяет социально адаптироваться и вести нормальный образ жизни.
Хирургическое лечение ОА на данный момент не является актуальным.

Профилактика

ОА – крайне непредсказуемое заболевание. На данный момент в мире не существует методов лечения, способных предотвратить или остановить его прогрессирование. Не идентифицированы триггеры, запускающие патологический процесс или его обострение у большинства пациентов.

Прогноз

Как упоминалось выше, ОА – заболевание с непредсказуемой природой. У большого количества пациентов имеется один или несколько очагов алопеции, на которых впоследствии может произойти самопроизвольное восстановление роста волос в течение года.
Распространенные формы алопеции наблюдаются у менее 10% пациентов, и менее 1% больных страдают УА. У пациентов с распространенными и длительно существующими формами алопеции труднее всего добиться каких-либо долгосрочных положительных результатов терапии.

Самообразование пациентов

Самообразование пациентов является ключевым фактором в ведении больных с ОА. Их необходимо информировать о хроническом, рецидивирующем течении заболевания, успокоить и сообщить, что прогноз алопеции в отношении общего состояния здоровья и жизни является благоприятным.
Большинство лиц, страдающих ОА, пытаются понять, почему это случилось с ними, чувствуют свою вину. Доктор должен объяснить, что пациент ни в чем не виноват, и возникшее состояние не является дефектом.
Больным с ОА необходимо предоставлять реальную информацию о результатах лечения их заболевания.
На сегодняшний день существует большое количество групп поддержки пациентов с алопецией в различных городах США. Необходимо рекомендовать пациентам поддерживать контакт между собой, а также в рамках National Alopecia Areata Foundation (см. сайт: http://www.alopeciaareata.com).
Вначале многие пациенты неохотно носят парики и участвуют в группах поддержки, поскольку воспринимают эти действия как крайнюю меру, последнее средство. Не нужно торопить их с принятием решения, необходимо обсудить все возможные варианты и решить, что именно каждому конкретному больному принесет пользу.

Література
1. McElwee KJ, Tobin DJ, Bystryn JC, King LE Jr, Sundberg JP. Alopecia areata: an autoimmune disease? Exp Dermatol. Oct 1999; 8 (5): 371-379.
2. Van der Steen P, Traupe H, Happle R, Boezeman J, Sträter R, Hamm H. The genetic risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients. An estimate. Acta Derm Venereol. Sep 1992; 72 (5): 373-375.
3. Colombe BW, Lou CD, Price VH. The genetic basis of alopecia areata: HLA associations with patchy alopecia areata versus alopecia totalis and alopecia universalis. J Investig Dermatol Symp Proc. Dec 1999; 4 (3): 216-219.
4. Colombe BW, Price VH, Khoury EL, Garovoy MR, Lou CD. HLA class II antigen associations help to define two types of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Nov 1995; 33 (5 Pt 1): 757-764.
5. Price VH, Colombe BW. Heritable factors distinguish two types of alopecia areata. Dermatol Clin. Oct 1996; 14 (4): 679-689.
6. Jackow C, Puffer N, Hordinsky M, Nelson J, Tarrand J, Duvic M. Alopecia areata and cytomegalovirus infection in twins: genes versus environment? J Am Acad Dermatol. Mar 1998; 38 (3): 418-425.
7. Safavi K. Prevalence of alopecia areata in the First National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Dermatol. May 1992; 128 (5): 702.
8. Safavi KH, Muller SA, Suman VJ, Moshell AN, Melton LJ 3rd. Incidence of alopecia areata in Olmsted County, Minnesota, 1975 through 1989. Mayo Clin Proc. Jul 1995; 70 (7): 628-633.
9. Muller SA, Winkelmann RK. Alopecia areata. An evaluation of 736 patients. Arch Dermatol. Sep 1963; 88: 290-297.
10. Sharma VK, Dawn G, Kumar B. Profile of alopecia areata in Northern India. Int J Dermatol. Jan 1996; 35 (1): 22-27.
11. Puavilai S, Puavilai G, Charuwichitratana S, Sakuntabhai A, Sriprachya-Anunt S. Prevalence of thyroid diseases in patients with alopecia areata. Int J Dermatol. Sep 1994; 33 (9): 632-633.
12. Werth VP, White WL, Sanchez MR, Franks AG. Incidence of alopecia areata in lupus erythematosus. Arch Dermatol. Mar 1992; 128 (3): 368-371.
13. Wang SJ, Shohat T, Vadheim C, Shellow W, Edwards J, Rotter JI. Increased risk for type I (insulin-dependent) diabetes in relatives of patients with alopecia areata (AA). Am J Med Genet. Jul 1 1994; 51 (3): 234-239.
14. Perini GI, Veller Fornasa C, Cipriani R, Bettin A, Zecchino F, Peserico A. Life events and alopecia areata. Psychother Psychosom. 1984; 41 (1): 48-52.
15. Tosti A, De Padova MP, Minghetti G, Veronesi S. Therapies versus placebo in the treatment of patchy alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Aug 1986; 15 (2 Pt 1): 209-210.
16. Vestey JP, Savin JA. Natural history of severe alopecia areata. Br J Dermatol. Oct 1987; 117 (4): 531.
17. Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vincenzi C. Clobetasol propionate 0,05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol. Jul 2003; 49 (1): 96-98.
18. Hoffmann R, Happle R. Topical immunotherapy in alopecia areata. What, how, and why? Dermatol Clin. Oct 1996; 14 (4): 739-744.
19. Rokhsar CK, Shupack JL, Vafai JJ, Washenik K. Efficacy of topical sensitizers in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Nov 1998; 39 (5 Pt 1): 751-761.
20. Wiseman MC, Shapiro J, MacDonald N, Lui H. Predictive model for immunotherapy of alopecia areata with diphencyprone. Arch Dermatol. Aug 2001; 137 (8): 1063-1068.
21. Tang L, Cao L, Sundberg JP, Lui H, Shapiro J. Restoration of hair growth in mice with an alopecia areata-like disease using topical anthralin. Exp Dermatol. Jan 2004; 13 (1): 5-10.
22. Taylor CR, Hawk JL. PUVA treatment of alopecia areata partialis, totalis and universalis: audit of 10 years' experience at St John's Institute of Dermatology. Br J Dermatol. Dec 1995; 133 (6): 914-918.
23. Sharma VK. Pulsed administration of corticosteroids in the treatment of alopecia areata. Int J Dermatol. Feb 1996; 35 (2): 133-136.
24. Price VH, Willey A, Chen BK. Topical tacrolimus in alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Jan 2005; 52 (1): 138-139.
25. Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol. Oct 2006; 55 (4): 632-636.
26. Ross EK, Bolduc C, Lui H, Shapiro J. Lack of efficacy of topical latanoprost in the treatment of eyebrow alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Dec 2005; 53 (6): 1095-1096.
27. Price VH. Treatment of hair loss. N Engl J Med. Sep 23 1999; 341 (13): 964-973.
28. Strober BE, Siu K, Alexis AF, Kim G, Washenik K, Sinha A, et al. Etanercept does not effectively treat moderate to severe alopecia areata: an open-label study. J Am Acad Dermatol. Jun 2005; 52 (6): 1082-1084.
29. Fiedler VC. Alopecia areata. A review of therapy, efficacy, safety, and mechanism. Arch Dermatol. Nov 1992; 128 (11): 1519-1529.
30. Fiedler VC, Alaiti S. Treatment of alopecia areata. Dermatol Clin. Oct 1996; 14 (4): 733-737.
31. MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Sladden M, Messenger AG. Guidelines for the management of alopecia areata. Br J Dermatol. Oct 2003; 149 (4): 692-699.
32. McDonald N. Alopecia areata: identification and current treatment approaches. Dermatol Nurs. Oct 1999; 11 (5): 356-359, 363-366.
33. Madani S, Shapiro J. Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol. Apr 2000; 42 (4): 549-566; quiz 567-570.
34. McDonagh AJ, Messenger AG. The pathogenesis of alopecia areata. Dermatol Clin. Oct 1996; 14 (4): 661-670.
35. Shapiro J, Price VH. Hair regrowth. Therapeutic agents. Dermatol Clin. Apr 1998; 16 (2): 341-356.
36. Shellow WV, Edwards JE, Koo JY. Profile of alopecia areata: a questionnaire analysis of patient and family. Int J Dermatol. Mar 1992; 31 (3): 186-189.
37. Whiting D. Dermatopathology of common hair problems. J Cutan Med Surg. Nov 1999; 3 Suppl 3: S3-13.

¹Assistant Professor, Department of Dermatology, University of Montreal;
²Professor and Head, Department of Dermatology and Skin Science, Vancouver General Hospital, University of British Columbia; Medical Director, The Skin Centre, Lions Laser Skin Centre and Psoriasis and Phototherapy Clinic, Vancouver General Hospital;
³Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Division of Dermatology, University of British Columbia, Canada.

Реферативный обзор статьи Chantal Bolduc,
Harvey Lui, Jerry Shapiro «Alopecia Areata»
по материалам «eMedicine» (Apr 13, 2009)
подготовила Анна Артюх