1. COVID‑19-ассоциированная пневмония: клинико-лучевые и морфологические особенности в динамике заболевания

   Э.М. Ходош, С.Л. Грифф, И.В. Ивахно

2. IgG4-ассоциированное заболевание – terra incognita для ревматолога

   Е.Д. Егудина, С.А. Триполка

3. Класифікація, клінічні прояви, діагностика і лікування первинних мінорних імунодефіцитів людини

   Д.В. Мальцев

4. Інгаляційна терапія: оптимальна доставка і безпосередній вплив на дихальні шляхи

   В. Зайков

5. Позагоспітальна бактеріальна пневмонія: вибір схеми емпіричної антибактеріальної терапії в разі амбулаторного лікування

6. Вірус простого герпесу від А до Я

   Melissa Kohn

7. Школа доказової медицини – ​ новий формат дистанційного навчання через призму клінічних кейсів

8. Досвід лікування пацієнтів з COVID‑19

9. Тимчасові рекомендації щодо COVID‑19 і бронхіальної астми

Пандемія COVID-19 примусила об’єднатися науковців і лікарів різних спеціальностей з метою пошуку найефективніших доказових методів діагностики і лікування коронавірусної інфекції. Незважаючи на існування численних гайдлайнів і протоколів щодо менеджменту COVID-19, деякі аспекти діагностико-лікувальної тактики COVID-19 лишаються спірними та не до кінця розкритими. Саме обміну власним досвідом клініцистів різних спеціальностей був присвячений унікальний інформаційний захід – тематичний телеміст «Лікування пацієнтів з COVID-19. Власний досвід», який відбувся 20 листопада 2020 р. під егідою Асоціації анестезіологів України. Під час телемосту були обговорені такі актуальні теми, як клінічна картина і діагностика COVID-19 (зокрема, доцільність рутинної КТ-діагностики), сучасні принципи лікування коронавірусної інфекції, респіраторна підтримка пацієнтів з тяжким перебігом COVID-19.

Л.В. Мороз

Доповідь на тему «Власний досвід ведення пацієнтів з хворобою, викликаною COVID-19. У фокусі – пнев­монія» представила увазі слухачів д-р мед. наук, професор, зав. кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пиро­гова, заслужений лікар Укра­їни Лариса Василівна Мороз.

Доповідач зазначила, що пройшов уже майже рік відтоді, як 31 грудня 2019 р. в м. Ухань було зареєстровано 44 випадки пневмонії невідомої мікробної етіології. 20 січня 2020 р. ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров’я) оголосила надзвичайний стан міжнародного значення у сфері суспільної охорони здоров’я через глобальний спалах нового коронавірусу. На жаль, упродовж останнього року не відбулося суттєвих змін, які могли би спонукати ВООЗ його скасувати.

Особливості коронавірусів:

• Коронавіруси – родина РНК-вірусів, що охоплює 40 видів (альфа та бета).
• Оболонка коронавірусів нагадує корону.
• До коронавірусів сприйнятливими є велика рогата худоба, кажани, змії, собаки, коти, свині та люди.
• РНК коронавірусів схильна до численних мутацій.
• Коронавіруси тропні до рецепторів ендотелію респіраторного тракту.
• Приклади атипових мутацій коронавірусів – SARS-CoV (бета-коронавірус), MERS-CoV (бета-коронавірус), SARS-CoV-2 (бета-коронавірус).

Патогенез SARS-CoV-2:

• Реплікація вірусів відбувається в епітелії верхніх і нижніх дихальних шляхів.
• Враження дрібних бронхів і альвеол спричинює виражену запальну реакцію і, як наслідок, порушення стану сурфактанту. Як результат, альвеоли й капіляри перестають забезпечувати повноцінну оксигенацію.
• Дифузне пошкод­жен­ня альвеолоцитів, які мають рецептори до SARS-CoV-2, призводить до:
  • розвитку вірусної пневмонії;
  • розвитку ГРДС (гострого респіраторного дистрес-синдрому), летальність при якому становить 40%.
• Як наслідок, розвиваються поліорганна гіпоксія, ДВЗ-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання), пневмофіброз і загострення супутніх захворювань.

Клінічна картина COVID-19:

• Інкубаційний період – 2–14 днів.
• Найпоширеніші прояви – лихоманка (83–99%), втрата апетиту (40–84%), втомлюваність (44–70%), аносмія (15–30%), задишка (31–40%), кашель (59–82%), вологий кашель (28–33%), міалгія (11–35%); при тяжкому перебігу – ціаноз обличчя й губ, біль у грудній клітці, лейкопенія, ниркова недостатність.
• Легкий перебіг COVID-19 характеризується:
  • температурою тіла менше 38° С, кашлем, слабкістю, болем у горлі;
  • відсутністю критеріїв середньотяжкого та тяжкого перебігу COVID-19.
• Середньотяжкий перебіг COVID-19 характеризується:
  • лихоманкою вище 38° С;
  • ЧД (частотою дихання) >22/хв;
  • пневмонією, підтвердженою КТ ОГК (огранів грудної клітки);
  • сатурацією <95%;
  • рівнем СРБ (С-реактивного білка) сироватки крові >10 мг/л.
• Тяжкий перебіг COVID-19 характеризується:
  • ЧД >30/хв;
  • сатурацією <93%;
  • PaO₂/FiO₂ <300 мм рт. ст.;
  • прогресуючими змінами в легенях за даними рентгенографії або КТ ОГК;
  • появою ознак інших патологічних станів;
  • погіршенням рівня свідомості, ажитацією;
  • нестабільною гемодинамікою (систолічний АТ <90 мм рт. ст. або діастолічний <60 мм рт. ст., діурез <20 мл/год);
  • рівнем лактату артеріальної крові >2 ммоль/л;
  • qSOFA (Quick SOFA – швидка шкала послідовного оцінювання недостатності органів) >2 балів
• Вкрай тяжкий перебіг COVID-19 характеризується:
  • гострою дихальною недостатністю з необхідністю респіраторної підтримки (проведення інвазивної вентиляції легень);
  • септичним шоком;
  • поліорганною недостатністю.
• Ускладнення: ГРДС, септичний шок, ниркова недостатність.

Моніторинг клінічних і лабораторних показників при COVID-19 охоплює:

• Клінічні ознаки:
  • температура тіла – ступінь підвищення, кратність підйомів температури впродовж доби, тривалість лихоманки, повторні підвищення після нормалізації впродовж доби тощо;
  • частота дихальних рухів – приріст ЧД у порівнянні з вихідними даними, при ЧД >22/хв – вирішення питання щодо госпіталізації;
  • сатурація – при зниженні рівня ≤93% необхідна дотація кисню.
• Лабораторні ознаки:
  • рівень лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів, тромбоцитів;
  • АЛТ, АСТ, СРБ, феритин, тропонін;
  • рівень Д-димеру;
  • протромбіновий час;
  • рівень фібриногену;
  • рівень інтерлейкіну-6 (ІЛ-6);
  • кількість Т-, В-лімфоцитів.
• Інструментальні ознаки: характер і площа ураження легень на КТ ОГК.

Професор наголосила, що всі лікувальні заклади, де надається допомога пацієнтам з COVID-19, повинні бути оснащені пульсоксиметрами вже на етапі прий­мального відділення. Результати пульсоксиметрії можуть бути недостовірними, якщо має місце:

• значне зниження перфузії периферичних тканин (шок, гіпотермія, гіповолемія);
• анемія;
• наявність у крові патологічного гемоглобіну (карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну);
• аритмія;
• трикуспідальна регургітація.

У нормі сатурація крові має становити 98–100%.

Основні ознаки вірусної пневмонії на КТ ОГК наведені в таблиці 1. Ступені тяжкості вірусної пневмонії подано в таблиці 2.

Таблиця 1. Основні прояви вірусної пневмонії на КТ ОГК

Таблиця 2. Диференційна діагностика ступенів тяжкості вірусної пневмонії

Л.В. Мороз зазначила, що на сьогодні не існує етіо­тропного лікування COVID-19, тож пріоритетною задачею лікаря є зниження ризику фатальних ускладнень. Доповідач представила лікарські засоби, які, на її думку, можуть сприяти полегшенню перебігу COVID-19 у госпіталізованих пацієнтів за рахунок пригнічення вираженості запалення. Всі нижчезазначені препарати застосовуються off-label:

• Едаравон:
  • низькомолекулярний антиоксидантний засіб, який застосовують у лікуванні ГРДС;
  • має протизапальні властивості за рахунок здатності пригнічувати цитокіновий шторм;
  • так само як і дексаметазон, здатен запобігати збільшенню проникності ендотеліоцитів мікроциркуляторного русла легень, проте характеризується меншою кількістю побічних дій;
  • схема лікування: по 30 мг двічі на добу.
• L-аргінін:
  • сприяє покращенню циркуляції і спричинює стійку вазодилятацію;
  • активує Т-клітинний імунітет;
  • має мембраностабілізувальні, цитопротекторні, антиоксидантні властивості;
  • підвищує вміст NO в легеневій тканині, що сприяє зменшенню спазму бронхів і легеневих артерій.
• L-карнітин:
  • виявляє імуномодулювальні властивості – пригнічує прозапальні цитокіни ФНП (фактор некрозу пухлин), ІЛ-6, ІЛ-1;
  • є прямим антиоксидантом, запобігає апоптозу клітин;
  • має кардіопротекторні властивості.

Тривалість лікування в середньому становить 14 днів і визначається індивідуально.

С.В. Коваленко

Доповідь на тему «Виклик 2020: перспективні нап­рями терапії COVID-19» представила увазі аудиторії д-р мед. наук, професор кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармако­логії і професійних хвороб Буковинсь­кого дер­­жавного медичного ­університету Світлана Вікторівна Кова­ленко.

На початку доповіді професор зазначила, що в 15–20% пацієнтів перебіг COVID-19 є тяжким, а ризик летального кінця становить 4%. У близько 15% дорослих, інфікованих SARS-CoV-2, розвивається тяжка пневмонія, що потребує додаткової інсуфляції кисню. У 5% хворих перебіг пневмонії прогресує до критичного рівня з розвитком гіпоксемічної дихальної недостатності, ГРДС і поліорганної недостатності. На сьогодні не існує ефективного етіотропного лікування COVID-19 – терапія є патогенетичною і симптоматичною. Далі професор поділилася зі слухачами вебінару власним досвідом патогенетичного лікування COVID-19.

Зокрема, вчені всього світу досліджують можливості препарату едаравону в терапії пацієнтів з COVID-19. Едаравон – препарат, що здатний ефективно «гасити цитокінову пожежу», за рахунок чого сприяє поліпшенню стану пацієнтів з COVID-19. Препарат здатний швидко нейтралізувати вільні радикали, а також зменшує пошкод­жен­ня гематоенцефалічного бар’єра, гальмує розвиток набряку мозку, сприяє зменшенню продукування ІЛ-6, ФНП, металопротеїназ. Близько 20 років тому едаравон був зареєстрований як препарат для лікування інсульту, проте завдяки своїм антиоксидантним властивостям може бути ефективним і для лікування COVID-19.

Як і Л.В. Мороз, С.В. Коваленко зазначила, що перс­пективним аспектом лікування COVID-19 може бути застосування таких препаратів, як L-аргінін і L-карнітин:

• L-аргінін – відновлює вміст NO в легеневій тканині, що зменшує спазм непосмугованої мускулатури бронхів і поліпшує вазомоторну функцію ендотелію легеневих артерій. За словами професора, L-аргінін ефективно сприяє зниженню артеріального тиску в пацієнтів з артеріальною гіпертензією.
• L-карнітин – може бути корисним для пацієнтів з COVID-19 завдяки його імуномодулювальному впливу та пригніченню вироблення медіаторів запалення, зокрема СРБ, ФНП, ІЛ-6, що сприяє зменшенню вираженості «цитокінового шторму».

Доповідач підкреслила, що вищенаведені препарати можуть допомогти «зрізати хвилі цитокінового шторму», тим самим полегшуючи перебіг COVID-19 у госпіталізованих пацієнтів.

С.О. Дубров

Надзвичайно актуальна тема «Респіраторна підтримка пацієнтів з тяжким перебігом COVID‑19» була розкрита в доповіді д-ра мед. наук, професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, президента Асоціації анестезіологів України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ зі спеціальності «Анестезіологія і інтенсивна терапія» Сергія Олександровича Дуброва.

На початку доповіді професор наголосив, що всі пацієнти з COVID-19, які мають показання до госпіталізації, зазвичай потребують респіраторної підтримки. Тактика надання медичної допомоги пацієнтам з COVID-19 описана в Наказі МОЗ від 11.11.2020 № 2583, безкоштовна версія якого є доступною на сайті МОЗ України.

Стандарт надання медичної допомоги визначає такі критерії госпіталізації пацієнтів з COVID-19:

• брадипное (ЧД <10/хв) або тахіпное (ЧД >30/хв);
• зниження сатурації ≤92%;
• порушення свідомості;
• тяжка ниркова недостатність;
• імуносупресія;
• декомпенсація цукрового діабету, хронічних серцево-судинних чи респіраторних захворювань у пацієнтів з середньотяжким перебігом COVID-19.

До ранньої підтримувальної респіраторної терапії належать:

1. Оксигенотерапія з використанням назальних канюль або кисневої маски – починати лікування не­обхідно із застосування невеликих потоків кисню (3–5 л/хв), що зазвичай є достатнім для досягнення цільових показників сатурації:

• ≥90% – для невагітних дорослих, дітей;
• ≥92–95% – для вагітних.

Варіанти проведення оксигенотерапії:

• використовуючи назальні канюлі – найпростіший метод початкової респіраторної підтримки; доза кисню, що подається, – 1–5 л/хв, FiO₂ – 25–40%;
• використовуючи просту кисневу маску – застосовується, якщо при диханні киснем через носові канюлі не вдається досягнути цільових показників сатурації; доза кисню, що подається, – 6–10 л/хв, FiO₂ – 40–60%;
• використовуючи маску з резервуаром (дихальним мішком) – застосовується, якщо при диханні киснем через просту кисневу маску не вдається досягнути цільових показників сатурації; доза кисню, що подається, – 10–15 л/хв, FiO₂ – 60–95%.

Доповідач підкреслив, що в контексті респіраторної підтримки пацієнтів з COVID-19 і зниженою сатурацією рекомендовано дотримання прон-позиції впродовж 12–16 год/добу (дихання в положенні на животі) зі зміною положення тіла кожних 2–4 год. Дихання в положенні на животі дає змогу суттєво підвищити сатурацію в порівнянні з іншими положеннями під час дихання тим самим атмосферним повітрям.

2. Неінвазивна вентиляція (НІВ)– передбачає створення безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах або позитивного тиску в дихальних шляхах на двох рівнях, що подається через щільно прилягаючу лицеву маску. Деякі спеціалісти використовують НІВ у ретельно відібраних пацієнтів з помірним ГРДС, оскільки її проведення передбачає дотримання певних вимог (стабільна гемодинаміка та згода пацієнта до співпраці, мала кількість мокротиння, відсутність нагальної потреби у проведенні інвазивної вентиляції). Методика може використовуватися як тимчасовий засіб до застосування інвазивної механічної вентиляції. Частим ускладненням тривалої НІВ є розвиток мацерацій і пролежнів перенісся. Зміна масок різних виробників може допомогти запобігти розвитку цих ускладнень.

Проведення НІВ можна чергувати з оксигенотерапією через кисневу маску з резервуаром. Під час НІВ пацієнт повинен перебувати під постійним контролем медичного персоналу, і якщо методика не забезпечує досягнення цільових показників сатурації, інтубацію не можна відкладати в жодному разі.

Розлади психіки, психомоторне збуд­жен­ня в пацієнтів з COVID-19 також створюють труднощі для НІВ. Ретроспективні дані продемонстрували, що седація хворих з вірусною пневмонією, які перебувають на НІВ, має негативний вплив на перебіг захворювання та може підвищувати летальність. Професор поділився власним досвідом щодо аспектів седації пацієнтів з COVID-19, які перебувають на НІВ. Зокрема, було зазначено, що застосування препарату дексмедетомідину в дозі 0,4–0,7 мкг/кг/год дає змогу досягти помірної седації пацієнта. В такому стані пацієнт відгукується на звертання, виконує прості команди, проте відсутнє психомоторне збуд­жен­ня, агресія, спроби зняти маску, що суттєво полегшує проведення НІВ.

3. Система високопотокової оксигенації для подолання гострого гіпоксемічного порушення дихання – сис­тема, яка найчастіше використовується у відділен­нях інтенсивної терапії в США. Застосування такої систе­­ми дає змогу забезпечити подачу кисню до 60 л/хв. Перевагами високопотокової оксигенації є забезпечення низького позитивного тиску в кінці видиху та менше пошкод­жен­ня легень при синдромі гострої дихальної недостатності. На жаль, в сучасних українських реаліях налагодити застосування таких систем, враховуючи дефіцит кисню у відділеннях, є складним завданням. Ефективність методики є подібною до НІВ.

4. Штучна вентиляція легень (ШВЛ). Показаннями до інтубації та переводу на ШВЛ є рефрактерна до жорстких режимів НІВ або НКВП (назальних канюль високого потоку) гіпоксемія (сатурація <85%), порушення свідомості, психомоторне збуд­жен­ня, тахіпное >45/хв із залученням додаткових дихальних м’язів.

Метою ШВЛ є:

• забезпечення альвеолярної вентиляції легень (основний критерій ефективності – рівень PaCО₂);
• оксигенація крові (основний критерій – рівні PaO₂ і SpO₂);
• додаткові цілі – зменшення енерговитратності процесу дихання і споживання кисню дихальними м’язами, що покращує оксигенацію інших тканин.

С.О. Дубров зазначив, що, на його думку, важливим аспектом успішної ШВЛ є якнайшвидше проведення трахеостомії. Вчасна трахеостомія (3-тя – 4-та доба від початку ШВЛ) покращує результати інтенсивної терапії критично тяжких хворих з COVID-19.

Також професор зазначив, що для пацієнтів з тотальним або субтотальним ураженням легень нормальна ЧД зазвичай не є достатньою. Початкова ЧД має забезпечувати комфорт пацієнта та в більшості випадків становить близько 24–28/хв. При цьому низький дихальний об’єм є елементом протективного режиму ШВЛ. Стартовий низький дихальний об’єм (4–6 мл/кг ідеальної маси тіла) зменшує ризик вентилятор-індукованого ушкод­жен­ня легень.

При проведенні ШВЛ дуже важливим показником є FiO2 (фракція вдихуваного кисню) – відтоку кисню в повітряну суміш, якою вентилюється пацієнт. Збільшення FiO2 призводить до збільшення насичення киснем крові пацієнта, однак високі концентрації можуть спричинити гіпероксичне пошкод­жен­ня легень. «Безпечна» концентрація кисню або тривалість подачі високих концентрацій кисню до кінця не вивчені. Більшість консенсусних груп стверджує, що FiO2 ≤0,4 є безпечною впродовж тривалого часу, тоді як застосування FiO2 >0,8 слід уникати, якщо це можливо. Водночас професор наголосив, що збільшення FiO2 може бути «меншим злом», ніж тяжка гіпоксемія, і якщо того потребує клінічна ситуація, допустимо збільшувати FiO2 навіть до 0,9–1.

Наприкінці доповіді Сергій Дубров надав відповіді на актуальні запитання:

Які показання до призначення антибактеріальних препаратів пацієнтам з COVID-19? Показання до застосування антибактеріальних препаратів пацієнтам з COVID-19 чітко описані в Наказі МОЗ від 11.11.2020 № 2583. У пацієнтів з легким і середньотяжким перебігом COVID-19 без ознак приєднання бактеріальної інфекції антибактеріальні препарати ПРОТИПОКАЗАНІ. Антибіотик може бути призначений у разі доведеної бактеріальної ко-інфекції або обґрунтованої підозри щодо її наявності (наприклад, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення рівня прокальцитоніну), яка має бути задокументована. Підвищення рівня СРБ НЕ є КРИТЕРІЄМ бактеріальної ко-інфекції: підвищення його в десятки-сотні разів спостерігають у багатьох пацієнтів з COVID-19.

Ставлення до призначення тоцилізумабу пацієнтам з COVID-19? Сергій Дубров відповів, що його власний клінічний досвід зумовив негативне ставлення до призначення тоцилізумабу пацієнтам з COVID-19: в його практиці всі пацієнти, які його отримували, померли. Водночас усі ці пацієнти перебували у вкрай тяжкому стані. Досвід колег-інфекціоністів продемонстрував деяку ефективність препарату в окремих груп пацієнтів. Професор наголосив, що, приймаючи рішення про застосування тоцилізумабу, слід переконатись, що в пацієнта немає протипоказань. Зокрема, одним з протипоказань до його застосування є підвищення прокальцитоніну в 2 та більше разів. Показання та протипоказання до застосування тоцилізумабу чітко описані в Наказі МОЗ від 11.11.2020 № 2583.

В.В. Соколов

Доповідь на тему «КТ при SARS-CoV-2: друг, ворог чи ніхто?» представив увазі слухачів канд. мед. наук, завіду­вач відділення торакальної хірургії дорослих КМКЛ № 17 Віталій Валерійович Соколов.

На початку доповіді лектор навів наступне визначення терміну CO-RADS: CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System)– стандартизована система класифікації пацієнтів з підозрою на COVID-19, розроблена робочою групою Голландського радіологічного товариства. Згідно з цією системою, на підставі даних КТ-дослід­жен­ня оцінюють ступінь підозри на COVID-19 – від дуже низького (CO-RADS1) до дуже високого (CO-RADS5). Класифікація CO-RADS наведена в таблиці 3.

Таблиця 3. Класифікація CO-RADS

Типові зміни на рентгенограмі ОГК при COVID-19:

• матове скло;
• субплевральні інфільтрати;
• багаточасткове ураження.

Типові зміни КТ ОГК при COVID-19:

• матове скло;
• плями консолідації (субплевральні);
• «симптом бруківки» – масивний еквівалент матового скла без плевриту та лімфаденопатії.

Водночас наявність характерних змін КТ ОГК не дає підстави встановити остаточний діагноз COVID-19 – останній може бути підтверджений позитивним результатом ПЛР. В разі позитивного результату ПЛР на SARS-CoV-2 проведення КТ ОГК є недоцільним. Яка ж роль рентгенологічних досліджень у діагностиці COVID-19? Мета рентгенологічного дослід­жен­ня при коронавірусній інфекції не визначена. Тяжкість перебігу захворювання першочергово має визначатись на основі клініко-лабораторних показників (температури тіла, сатурації, рівнів СРБ, Д-димеру, прокальцитоніну, феритину, тропоніну та ін.), тоді як діагноз встановлюється на основі позитивного результату ПЛР на SARS-CoV-2. Основним завданням діагностики є не лише встановлення діагнозу, а й визначення місця лікування пацієнта – амбулаторно чи в стаціонарі.

Доповідач зазначив, що у випадках, коли стан пацієнта з COVID-19 можна легко оцінити на основі даних пульсоксиметрії та вимірювання температури тіла, проведення КТ ОГК не є доцільним, оскільки не впливає на тактику ведення чи переоцінку стану пацієнта.

Отже, КТ ОГК може бути «другом», тому що:

• показана при підозрі на COVID-19 у пацієнтів з негативним результатом ПЛР, але з відповідною клінічною картиною захворювання чи підтвердженим контактом з COVID-19;
• дає змогу діагностувати тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА);
• дає змогу діагностувати випадкові знахідки (наприклад, лімфому).

Водночас КТ ОГП може бути «ворогом», оскільки спричинює:

• в стаціонарі:
  • надмірне навантаження на персонал;
  • додаткову можливість інфікування;
  • додаткові витрати на знезараження;
  • десатурацію пацієнтів під час транспортування;
• в амбулаторії:
  • поширення вірусу;
  • неаргументоване фізичне навантаження хворого;
  • тривале очікування;
  • фінансові витрати.

Отже, КТ – це «друг» чи «ворог» у діагностиці COVID-19? Лектор зробив висновок, що «КТ – це ніхто», адже результати КТ ОГК не впливають на тактику лікування, а чітка клініко-рентгенологічна кореляція відсутня. Таким чином, В.В. Соколов не рекомендує рутинне проведення КТ ОГК для оцінки перебігу COVID-19.

Доповідь на тему «ЕКМО при COVID-19: коли, кому і головне питання – як?» представив лікар-анестезіолог Андрій Дмитрович Висоцький.

Як зазначив спікер, ЕКМО (екстракорпоральна мембранна оксигенація) – це екстракорпоральна методика підтримки діяльності серця та легень у пацієнтів, тобто свого роду «високотехнологічний протез» для ушкоджених легень, які не здатні забезпечувати адекватне дихання, не зважаючи на проведене лікування. Так само, як і протез, методика ЕКМО дає змогу лише «виграти дорогоцінний час» у тяжкохворих пацієнтів для того, аби подіяло адекватно призначене лікування. Методика ЕКМО забезпечує оксигенацію на 60–70% та ефективно видаляє вуглекислу кислоту.

Коли слід розпочинати ЕКМО? Відповідь на це питання надають європейські рекомендації. Основний орієнтир – артеріальні гази крові. Зокрема, обдумати показання до ЕКМО, коли PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. Обов’язковою умовою для початку ЕКМО є попереднє адекватні та неефективні спроби всіх можливих методів респіраторної підтримки. Якшо пацієнт є кандидатом на ЕКМО і PaO2/FiO2 <60 мм рт. ст. або pH <7,2 + PaCO2 >80 мм рт. ст. упродовж більше 6 год, необхідно вкластися у проміжок 6 год, аби забезпечити пацієнту підключення до апарату.

Кому проводити ЕКМО? В Україні є дуже обмежена кількість апаратів ЕКМО. Пріоритет у проведенні ЕКМО надається молодим людям без поліорганної патології.

Кому відмовити у проведенні ЕКМО? Протипоказан­нями до ЕКМО є:

• абсолютні:
  • похилий вік;
  • механічна вентиляція >10 днів;
  • значущі супутні захворювання;
  • поліорганна дисфункція;
  • неврологічні ураження;
  • неконтрольована кровотеча;
  • відсутність доступу до компонентів крові;
  • протипоказання до антикоагулянтів;
• відносні:
  • вік >65 років;
  • ІМТ (індекс маси тіла) >40 кг/м²;
  • ХСН (хронічна серцева недостатність);
  • потреба у високих дозах інотропів.

Доповідач зазначив, що проведення ЕКМО передбачає застосування високих доз антикоагулянтів, а отже, може ускладнюватися кровотечею, тож повинен бути забезпечений доступ до кровозамінників.

Загалом у світі серед пацієнтів з підтвердженим COVID-19 проведено 2 505 процедур ЕКМО. Летальність серед цих пацієнтів становила 44%.

В Україні апарати ЕКМО є у Києві, Харкові, Дніпрі, Львові й Одесі.

Наприкінці доповіді А.Д. Висоцький зробив такі висновки:

1. ЕКМО не лікує, а лише дає змогу виграти дорогоцінний час.
2. Потреба в ЕКМО має бути визначена своєчасно, оскільки транспортування пацієнта та підключення його до апарату може бути тривалим процесом.
3. Має місце обмеженість ресурсів – матеріальних і кадрових.
4. Найкраще ЕКМО – те, якого вдалося уникнути завдяки правильній терапії.

Підготувала Анастасія Козловська