Синдром комбінованого алергічного риніту та астми
pages: 49-52
Зміст статті:
- Докази існування СКАРА
- Основні механізми, що призводять до СКАРА
- Вплив лікування ВДШ і НДШ одне на одного
- Клінічний підхід до пацієнтів з підозрою на СКАРА
Останні 50 років зростає розуміння того, що алергічний риніт (АР) і бронхіальна астма (БА) часто співіснують. Це призвело до появи концепції, що ці дві, здавалось би, незалежні хвороби є проявами одного захворювання, яке проявляється тією чи іншою мірою в верхніх (ВДШ) і нижніх дихальних шляхах (НДШ). Атопічні захворювання носа та легень насправді пов’язані між собою та часто співіснують у багатьох хворих. В одних пацієнтів переважають симптоми риніту, а астма не діагностується або має субклінічні прояви, в інших – навпаки, хоча в багатьох виражені обидва захворювання.
Ця концепція має важливе значення як для діагностики, так і для лікування цих надзвичайно поширених захворювань, які здатні призвести до інвалідності. Результатом стали нововведення в термінології, а саме «Хвороба об’єднаних повітряних шляхів» (United Airways Disease), «Алергічний ринобронхіт» або «Синдром комбінованого алергічного риніту та астми» (Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome). Натепер немає єдиної думки щодо того, яка з цих назв має стати прийнятим міжнародним визначенням. На основі відгуків наших читачів використовується термін «Синдром комбінованого алергічного риніту та астми».
Головними цілями цих оновлень є:
- Навести докази, що підтверджують впровадження нової термінології хвороби – синдром комбінованого алергічного риніту та астми (СКАРА).
- Обговорити патогенетичні механізми.
- Переглянути вплив, який має лікування ВДШ або НДШ одне на одного.
- Вказати на ймовірну користь для пацієнтів відповідної діагностики та лікування СКАРА.
Визначення: одночасні клінічні або субклінічні симптоми залучення ВДШ і НДШ.
Докази існування СКАРА
вгоруАнатомічні та фізіологічні докази
В анатомічному відношенні два відділи дихальних шляхів мають спільний респіраторний епітелій та спільну сприйнятливість слизової оболонки до хвороби. Дихальні шляхи від носової порожнини до бронхіол вкриті війковим епітелієм. Однак існують відмінності, особливо у фізіологічних механізмах, що знижують потік повітря. Непрохідність ВДШ призводить до розширення судин і набряку слизової оболонки, тоді як у легенях бронхообструкція значною мірою є наслідком скорочення гладенької мускулатури, якої немає у ВДШ. ВДШ і НДШ функціонально пов’язані: стимуляція слизової оболонки носа може спричинити зміну гіперреактивності бронхів. Припускається, що стимуляція рецепторів носа та навколоносових повітряних пазух впливає на трійчастий нерв і, ймовірно, стимулює парасимпатичні волокна через блукаючий нерв, внаслідок чого змінюється тонус гладенької мускулатури бронхів.
Клінічні докази
АР часто відносять до факторів ризику розвитку БА. Це не зовсім точно, оскільки АР також може являти собою ранню стадію СКАРА. Однак було показано, що стійкий АР є незалежним фактором ризику БА, навіть за відсутності будь-яких ознак атопії.
Важливий зв’язок між ВДШ та НДШ було висвітлено в настановах щодо АР та його впливу на БА (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA), які постійно оновлюються.
Відомо також і про співіснування гаймориту та БА, особливо в дітей. Ураження навколоносових повітряних пазух часто пов’язане з розвитком захворювання НДШ у хворих з алергією. Синусит та/або аденоїдит ендоскопічно виявляються у більш ніж 50% дітей з БА.
Через анатомічні зв’язки слизової оболонки синусів та носової порожнини рідко можна зустріти запалення пазух без залучення слизової носа, а відповіднішим терміном для цього стану є риносинусит. Інфіковані пазухи є резервуаром розмноження бактерій і часто асоціюються із загостренням БА. Ендотоксини з клітинних стінок грамнегативних бактерій мають потужні прозапальні властивості, а інгаляція ендотоксину спричинює звуження та гіперреактивніть бронхів у пацієнтів з БА.
Епідеміологічні докази
Клінічні спостереження протягом 1960-х років показали, що існує зв’язок між АР та алергічною БА. Під час дослідження ефективності специфічної імунотерапії приблизно в 50% дітей з контрольної групи, які не отримували імунотерапію, впродовж декількох років розвинулась БА.
Опитування 99 пацієнтів, яке проводилось протягом 10 років після первинного діагнозу АР, алергічної БА або обох, показало, що:
- у 32% хворих на АР розвинулася БА;
- у 50% хворих на БА розвинувся АР.
Низка досліджень з усього світу показали, що:
- 70–90% хворих на БА мають супутній АР;
- 40–50% пацієнтів з АР мають супутню алергічну БА.
Синусит, як було показано в різних дослідженнях, виявляють у:
- 25–70% дорослих людей з БА;
- 20–60% дітей з БА;
- 50% хворих на інгаляційну алергію.
Гіперреактивність дихальних шляхів, виявлена за допомогою метахолінового тесту, була продемонстрована у:
- 15–65% пацієнтів з АР.
Основні механізми, що призводять до СКАРА
вгоруФізичні механізми
ВДШ функціонують як фільтр, резонатор, теплообмінник і зволожувач повітря, так що вдихуване повітря надходить у бронхи, маючи температуру приблизно 37˚С і майже повністю насичене водою. Тверді частинки, що вдихаються разом з повітрям, розміром понад 5–6 мкм залишаються в носі. Зрив деяких функцій ВДШ може призвести до зміни гомеостазу НДШ. Вдихання холодного повітря через рот у хворих на БА зменшує об’єм форсованого видиху, а також збільшує закладеність носа.
Вплив алергену
Розвиток симптомів ураження ВДШ або НДШ може залежати від впливу конкретного алергену, якого зазнає сенсибілізована особа. Сезонні алергени, наприклад пилок трав або дерев, можуть зумовлювати періодичні симптоми, такі як інтермітуючий, або сезонний, алергічний ринокон’юнктивіт, тоді як алергени, що наявні цілий рік, такі як лусочки шкіри тварин і кліщі домашнього пилу, спричинюють персистуючі симптоми АР та/або БА. Частково це може бути пов’язано з розміром алергенних частинок, оскільки пилок зазвичай має розмір приблизно 5 мкм і, ймовірно, буде відфільтрований у ВДШ. Дихання ротом у разі закладеності носа виключає фільтр ВДШ, тим самим збільшуючи можливість появи симптомів з боку НДШ.
Кліщі домашнього пилу та алергени домашніх тварин менші (приблизно 1 мкм) і легко потрапляють до НДШ. Вплив алергенів на слизову оболонку носової порожнини пацієнтів, які страждають на АР, може швидко призвести до значного легеневого алергічного запалення, навіть у суб’єктів, які не мали гіперреактивності бронхів в анамнезі. Більше того, ураження сегментарних бронхів може спричинити назальні симптоми та запалення в пацієнтів, які страждають на АР, оскільки проблеми з носом можуть спричинити зниження дихальних функцій.
Імунологічні механізми
Запалення слизової оболонки носа та бронхів відіграє вирішальну роль у патогенезі алергічної БА та АР. У ВДШ і НДШ виявляють схожий запальний клітинний інфільтрат слизової оболонки, хоча існують відмінності в ступені запальних показників при АР та БА. Хронічне алергічне запалення схоже у ВДШ та НДШ. У ньому беруть участь Th2-лімфоцити, опасисті клітини, базофіли, еозинофіли, IgE, цитокіни, такі як інтерлейкін-4 (IL-4), IL-5, IL-13, RANTES і гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (GM-CSF), медіатори запалення, такі як гістамін і лейкотрієни, а також молекули адгезії.
АР і БА також пов’язані системною імунологічною відповіддю на алергени, які перебувають у повітрі. Про це свідчать еозинофілія периферійної крові, наявність у крові загальної клітини-попередника для еозинофілів, базофілів і опасистих клітин, а також реактивність поліморфонуклеарних клітин крові (ПМКК) на стимуляцію специфічним алергеном, що призводить до збільшення продукції IL-4 та зниження вироблення інтерферону-γ (ІФН-γ ) порівняно з ПМКК у здорових осіб.
У сенсибілізованої людини IgE зв’язується з тканинними опасистими клітинами та циркулюючими базофілами, які активізуються після впливу алергену з вивільненням гістаміну, лейкотрієнів і інших медіаторів. Ця активізація призводить до появи негайних назальних симптомів (свербежу, чхання та ринореї), які є нервово опосередкованими, а також закладеності носа, яка має судинний характер. У НДШ одразу розвиваються бронхоспазм і гіперсекреція слизу, що призводить до появи кашлю, задухи, відчуття стискання в грудях і хрипів.
Проведення провокаційних назальних проб у астматиків спричинює неспецифічну бронхіальну гіперреактивність, а провокаційні бронхіальні проби у хворих на АР призводять до астматичної реакції із залученням клітин і медіаторів запалення. Це свідчить про те, що ВДШ і НДШ можуть розглядатися як унікальне утворення, на яке впливає загальний запальний процес, що може підтримуватися і посилюватися взаємопов’язаними механізмами.
Навіть за відсутності симптомів постійний вплив низьких рівнів алергену призводить до запальної інфільтрації та експресії ICAM-1 (Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 – молекула клітинної адгезії 1). Цей процес відомий як «мінімальне стійке запалення» (minimal persistent inflammation, MPI). ICAM-1 є основним рецептором для риновірусу. Риновіруси – найчастіша причина загострення БА. Цілком імовірно, що загострення є наслідком посилення існуючого запалення дихальних шляхів. Риновірусні інфекції підвищують чутливість дихальних шляхів, сприяють розвитку пізньої фази алергічної реакції на вдихуваний алерген, підсилюють міграцію еозинофілів до дихальних шляхів, можливо, шляхом стимуляції вироблення цитокінів, і пов’язані з посиленням еозинофільного запалення слизової оболонки дихальних шляхів.
Залучення епітелію більше виражене в бронхах, ніж у носовій порожнині. Зміни епітелію дихальних шляхів мікроскопічно виявляються у більшості, якщо не в усіх астматиків, але можуть бути не настільки очевидними в разі риніту, де епітелій залишається неушкодженим. Можливо, що підтримання цілісності епітелію в пацієнтів з АР, але не в пацієнтів з БА, може бути результатом здатності епітеліальних клітин до синтезу та вивільнення ключових протизапальних медіаторів, які запобігають пошкодженню, спричиненому еозинофільним запаленням.
Недавні дослідження показали, що концентрація певних медіаторів (наприклад, видихуваного оксиду азоту або кількості еозинофільного катіонного білка, IL-5 та фактора росту ендотелію судин (Vascular endothelial growth factor, VEGF) у мокроті) збільшена в пацієнтів з БА та АР та/або риносинуситом у порівнянні з контрольною групою здорових. Усі дані свідчать, що ВДШ та НДШ є єдиним анатомо-функціональним і патогенетичним утворенням.
Вплив лікування ВДШ і НДШ одне на одного
вгоруСхожість
Лікування СКАРА має бути спрямоване на запальні процеси, що лежать в основі АР та БА.
Відмінності
Адренергічний вплив на ВДШ і НДШ відрізняється. Назальні симптоми пов’язані з судинними механізмами, тому закладеність носа легко усувається α-адренергічними агоністами, які діють як судинозвужувальні засоби. Гладенька мускулатура бронхіальної стінки ефективно розслабляється за допомогою бронхолітиків, таких як агоністи β2-адренорецепторів.
Вплив лікування АР на БА
Інтраназальні глюкокортикоїди (ІНГК) покращують симптоми АР, але також покращують симптоми БА та зменшують бронхіальну гіперреактивність.
H1-антагоністи в дозах, які зазвичай застосовують у разі сезонного АР, також можуть покращити одночасні легкі симптоми сезонної БА, хоча істотного поліпшення легеневої функції зазвичай не відбувається. Було показано, що більшість антигістамінних препаратів (АГП) мають додатково протизапальні властивості на додаток до впливу на рецептори гістаміну-1 (H1). Дані досліджень свідчать, що прийом одночасно АГП та псевдоефедрину покращує симптоми БА, пікову швидкість видиху та зменшує потребу в бронходилататорах у пацієнтів з сезонним АР і легкою БА.
У дітей інфекції ВДШ і загострення БА можна контролювати за допомогою постійної антигістамінної терапії. У дослідженні ETAC (Early Treatment of Atopic Child) було показано, що безперервне лікування АГП дає змогу зменшити кількість дітей з групи ризику, в яких згодом розвинеться БА.
Показано, що антибіотикотерапія при синуситах у дітей полегшує симптоми з боку НДШ.
Поліпшення симптомів БА було показано після операції на навколоносових пазухах у пацієнтів з поліпозом носа або риносинуситом і БА.
Лікування поєднання АР та БА
Слід бути обережним, призначаючи місцеві ГК як при АР, так і при БА, щоб загальна їх доза не перевищувала рекомендовані рівні. Однак є пацієнти з тяжким перебігом захворювання, в яких рекомендований рівень перевищують, аби уникнути призначення системних ГК, які спричинюють більше побічних ефектів.
Алерген-специфічна імунотерапія (вакцинація проти алергії) є важливим терапевтичним інструментом у лікуванні СКАРА, і він показаний пацієнтам з коморбідністю АР та БА. Ефект від імунотерапії може зберігатись упродовж років після її припинення. Сублінгвальна імунотерапія особливо підходить для педіатричних пацієнтів, оскільки її можна призначати перорально. Багато нещодавніх досліджень показали, що сублінгвальна імунотерапія так само ефективна й безпечна, як і підшкірна.
Багато досліджень показали, що підшкірне введення омалізумабу, гуманізованого моноклонального антитіла до IgE, дуже ефективне при лікуванні симптомів ураження ВДШ і НДШ при СКАРА.
Клінічний підхід до пацієнтів з підозрою на СКАРА
вгоруДіагностика
Усіх пацієнтів, які страждають на АР та/або гайморит, слід обстежити на наявність БА за допомогою з’ясування анамнезу, обстеження грудної клітки та, якщо можливо, оцінки функціонального стану зовнішнього дихання до та після прийому бронхолітичного засобу. Там, де це можливо, слід також оцінити наявність неспецифічної реакції бронхів.
Пацієнтів, які страждають на БА як основне захворювання, слід запитати про інтермітуючі або стійкі назальні симптоми.
Лікування
Неконтрольований АР може призвести до погіршення симптомів коморбідної БА. Швидке та ефективне лікування захворювань носа може мати помітний сприятливий вплив на запобігання розвитку БА та на вже наявні її симптоми.
Реферативний огляд Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome by Mona Al-Ahmad, 2015, підготувала Тетяна Потехіна
