Матеріали науково-практичної конференції алергологів Слобожанщини «Актуальні питання виявлення і лікування алергічних захворювань», 12 квітня 2018 р. м. Харків

Адаптація хворих на поширені дерматози, асоційовані з лікарською хворобою

вгору

Солошенко Е.М., Шевченко З.М., Ярмак Т.П.
ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України»

Забруднення навколишнього середовища є фактором ризику появи у населення різних патологічних процесів і порушення стану адаптації з наступним розвитком моно- або полісенсибілізації, зокрема до лікарських засобів (ЛЗ). Оскільки оцінка адаптаційних можливостей є важливим критерієм стану здоров’я, мета роботи полягала в дослідженні стану адаптації у хворих на поширені дерматози без ускладненого алергологічного анамнезу і з асоційованою лікарською хворобою (ЛХ).

Матеріали та методи. Стан адаптації визначали за співвідношенням вмісту лімфоцитів і сегментоядерних нейтрофілів у лейкоцитарній формулі – індекс Гаркаві, який, як рівень адаптаційної напруги організму, має наступні градації: а) зона тренування – 0,32–0,51; б) зона спокійної активації – 0,52–0,71; в) зона підвищеної активації > 0,71; г) стрес < 32. Сенсибілізацію до ЛЗ виявляли за допомогою традиційних методів (ультразвуковий тест, реакція агломерації лейкоцитів, швидкість осадження еритроцитів у присутності ЛЗ). Під наглядом перебували 185 хворих на поширені дерматози, з яких у 118 була супутня ЛХ (по 25 хворих – алергічний дерматит і рожеві вугрі, 24 хворих – псоріаз, по 22 хворих – екзема та харчова токсидермія), а в 67 – алергологічний анамнез не обтяжений (15 хворих – псоріаз; по 16 хворих – алергічний дерматит і екзема; по 10 хворих – рожеві вугри, харчова токсидермія). Контрольну групу становили 15 практично здорових осіб.

Результати дослідження. Порівняльний аналіз показників адаптації у всієї групи хворих на поширені дерматози як асоційованих з ЛХ, так і без ускладненого алергологічного анамнезу свідчить, що 40% практично здорових осіб перебували в зоні тренування, а 60% – спокійної активності. Серед хворих на поширені дерматози без ускладненого алергологічного анамнезу в реакції тренування перебували 32,9% обстежених, спокійної активності – 19,5%, підвищеної активності – 14,7%, переактивації – 8,5%, гострого та хронічного стресу – по 12,2%. На підставі цих даних порушення адаптаційних механізмів у хворих на поширені дерматози без ускладненого алергологічного анамнезу встановлено у 47,6% обстежених, які перебували в зоні підвищеної активності (14,7%), переактивації (8,5%) та зоні гострого і хронічного стресу (24,4%).

Аналіз типів адаптаційних реакцій у хворих на поширені дерматози, асоційовані з ЛХ, свідчить, що порушення стану адаптаціі виявляють у 44,2% обстежених (в зоні підвищеної активації – 16%, перактивації – 14,1%, гострого стресу – 8%, хронічного стресу – 6,1%). Найчастіше порушення адаптаційних механізмів реєструють у хворих на алергічний дерматит (у 40% обстежених), псоріаз (29%), екзему (28%), харчову токсидермію (22%). Згідно з отриманими даними, вірогідної різниці в порушеннях адаптаційних механізмів у хворих на поширені дерматози без ускладненого алергологічного анамнезу (47,6%) і у хворих на дерматози, асоційовані з ЛХ (44,2%), не встановлено. Між тим, якщо серед хворих на дерматози, асоційовані з ЛХ, більша кількість обстежених (30,1%) перебувала в зоні підвищеної активації (16%) та переактивації (14,1%) і менша (14,1%) – в зоні гострого (8%) і хронічного стресу (6,1%), то серед хворих без ускладненого алергологічного анамнезу, навпаки, менша кількість обстежених (23,2%) перебувала в зоні підвищеної активації (14,7%) та переактивації (8,5%) і більша (24,4%) – в зоні гострого (12,2%) і хронічного стресу – (12,2%).

Серед хворих на поширені дерматози, асоційовані з ЛХ, в зоні тренування перебували переважно обстежені на харчову токсидермію (41%) і екзему (31%), а в зоні спокійної активації – обстежені на рожеві вугри (48%) та екзему (41%). Щодо зон підвищеної активації (хворі на псоріаз – 29%), переактивації (хворі на харчову токсидермію – 22%; рожеві вугри – 16%; алергічний дерматит – 16%; екзему – 14%), гострого і хронічного стресу (хворі на алергічний дерматит – 24% і на екзему – 14%), то серед них реєстрували переважно хворих на алергічний дерматит (40%), псоріаз (29%), екзему (28%), харчову токсидермію (22%).

Висновки. 1. Порушення адаптації виявлені як у хворих на поширені дерматози, асоційовані з ЛХ, так і у хворих без ускладненого алергологічного анамнезу, відповідно, у 44,2% (з них у зоні підвищеної активації перебували 16% хворих, переактивації – 14,1%, гострого стресу – 8%, хронічного стресу – 6,1%) і 47,6% (з них у зоні підвищеної активації перебували 14,7% хворих, переактивації – 8,5%, гострого стресу – 12,2% і хронічного стресу – 12,2%). 2. Найчастіше порушення адаптаційних механізмів серед хворих з асоційованою ЛХ реєстрували в обстежених на алергічний дерматит (40%), псоріаз (29%), екзему (28%), харчову токсидермію (22%).

Діагностика полінозу в умовах алергологічного відділення

вгору

Бабаджан В.Д., Амер Л.Б., Гришина І.А., Мороз А.М., Москаленко Л.А.
Харківський національний медичний університет, КЗОЗ Харківська міська клінічна лікарня № 27

Показники поширеності полінозу сильно розрізняються в різних областях, оскільки залежать від географічних, кліматичних, рослинних, промислових факторів. Перший, весняний, пік захворюваності на поліноз пов’язаний з пилком берези, вільхи, горіха, ліщини, дуба, клена, платана, тополі та ін. Другий – весняно-літній – з пилком дикорослих рослин (райграс, пирій, костриця, їжа, лисохвіст, та ін.) і культивованих (соняшник, жито, кукурудза) злаків; літньо-осінній – з пилком бур’янів (амброзія, полин). За силою алергенного впливу на організм рослини можна розташувати наступним чином: бур’яни > злакові > дерева.

На базі алергологічного відділення КЗОЗ ХМКЛ №27 для уточнення і підтвердження діагнозу поліноз у позасезонний період проводили проби з пилковими алергенами. У 2016 р. шкірні проби з пилковими алергенами були проведені 326 хворим, з яких у 293 пацієнтів за результатами обстеження виявлено позитивну (+++) і різко позитивну (++++) реакцію на пилок дерев: берези – у 71 пацієнта, вільхи – 53, ліщини – 44; на пилок злакових трав: райграса – у 71 пацієнта, тимофіївки – 64, костриці – 49, їжи – 37; на пилок бур’янів і культивованих рослин: соняшника – у 56 пацієнтів, амброзії – 88, полину – 43. У всіх обстежених хворих була виявлена сенсибілізація до 2 і більше пилкових алергенів.

Отримані результати свідчать про те, що в м. Харкові загострення полінозу переважно пов’язане з цвітінням як вітрозапилювальних дерев, так і злакових і культивованих культур, і припадає на весняно-літньо-осінній період.

Особливості діагностики та диференційованого лікування кропив’янки за наявності супутньої соматичної патології

вгору

Бабаджан В.Д., Амер Л.Б., Єрмак О.С.
Харківський державний медичний університет, м. Харків

За даними світової літератури, частота виникнення кропив’янки становить від 41 до 58 на 1 000 000 населення. Хронічна рецидивна кропив’янка спостерігається у 1–5% популяції. За даними епідеміологічних досліджень, у США в 15–25% населення кропив’янка виникає хоча б 1 раз у житті та набуває хронічного рецидивного характеру в 75% випадків. Найчастіше захворювання розвивається в осіб 20–40 років.

У 2016 р. в алергологічному відділенні Харківської міської лікарні №27 пройшли лікування 485 хворих на кропив’янку, з них у 375 хворих діагностували гостру і в 110 хворих – хронічну рецидивну кропив’янку. В патогенезі кропив’янки лежать імунні, неімунні механізми та їх поєднання. Нерідко при кропив’янці можна виявити осередки хронічної інфекції, для чого проводять обстеження, зокрема фіброгастродуоденоскопію з визначенням наявності H. pylori в біоптатах слизової оболонки шлунка. Серед обстежених нами хворих на кропив’янку найчастіше була виявлена патологія травного тракту, обумовлена H. pylori. З числа обстежених у 22% хворих був ідентифікований інфекційний механізм кропив’янки, 33% – псевдоалергічний, 15% – пов’язаний з прийомом лікарських препаратів, 24% – ідіопатичний, 2% – пов’язаний з дією отрути перетинчастокрилих, 1,5% – з паразитарною інвазією, 2% – з фізичними чинниками і 0,5% – з неопластичним процесом. З 22% хворих з інфекційним механізмом кропив’янки у 12% був виявлений хронічний гастрит, асоційований з H. pylori, у 8% – виразкова хвороба, асоційована з H. pylori, у 2% – інші хронічні запальні процеси. Всього у 99 зі 164 пацієнтів з хронічним гастритом і виразковою хворобою (60%) при ендоскопічному дослідженні була виявлена інфекція, обумовлена H. pylori.

Хворим на кропив’янку проводилася терапія антигістамінними препаратами, системними глюкокортикостероїдами. Разом з тим, встановлення супутньої соматичної патології, що може сприяти появі висипань при кропив’янці, дало змогу здійснити патогенетично більш обґрунтоване та, внаслідок цього, більш ефективне лікування. Таким чином, у разі виявлення кропив’янки доцільним є призначення не лише антиалергічних засобів, а й проведення обстеження хворого з метою виявлення причинного чинника, що призвів до розвитку алергічного процесу, і призначення відповідного лікування, направленого на його усунення.

Визначення активації базофілів алергенами для діагностики медикаментозної алергії

вгору

Кравчун П.Г., Бабаджан В.Д.
Харківський національний медичний університет

Ризик виникнення медикаментозної алергії загалом становить 1–2% у амбулаторній практиці і 5–10% – у клінічних умовах.

З метою виявлення гіперчутливості негайного типу використовують in vitro тест активації базофілів у присутності потенційного алергена. Тест активації базофілів дає змогу виміряти in vitro рівень IgE-залежної відповіді на алергени у сенсибілізованих пацієнтів шляхом аналізу базофілів за допомогою проточної цитометрії. Активація базофілів у присутності алергена характеризується появою кластера диференціювання CD203c.

Для виявлення гіперчутливості уповільненого типу використовують тест трансформації лімфоцитів у присутності потенційного алергена, для чого визначають індукцію лікарським засобом маркерів CD69 Т-лімфоцитів. Після активації в ранні терміни Т-лімфоцити експресують кластер диференціювання CD69 на своїй поверхні, при цьому препарати стимулюють тільки специфічні до них Т-клітини, які відповідальні за підвищену секрецію інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) і експресію CD69. Визначення активації Т-лімфоцитів за маркером підвищеної регуляції рецепторів CD69 дає змогу завчасно встановлювати наявність сенсибілізації пацієнтів до лікарських засобів.

Тест антигенної стимуляції клітин (Cellular Antigen Stimulation Test – CAST) є сучасним методом діагностики гіперчутливості негайного типу. Технологія CAST заснована на визначенні сульфідолейкотрієнів, що секретуються премійованими ІЛ-3 базофілами під дією алергена in vitro. Перевагою цих тестів є відсутність необхідності використання специфічних IgE і IgG до досліджуваних лікарських препаратів, чим досягається універсальність клітинних методів визначення алергії до ліків in vitro.

Нові дані про імунопатогенез кропив’янки та можливості терапії

вгору

Бабаджан В.Д., Шумова Н.В., Амер Л.Б., Єрмак О.С., Гришина І.А., Мороз А.М., Москаленко Л.А.
Харківський національний медичний університет, КЗОЗ Харківська міська клінічна лікарня № 27

Однією з актуальних проблем сучасної медицини є кропив’янка. Відповідно до рекомендацій Європейської академії алергології та клінічної імунології (ЕААКІ, 2016), прийнято поділяти кропив’янку на: 1) алергічну – IgE-опосередковану (при полінозі, за типом перехресної харчової сенсибілізації) і не IgE-опосередковану (у разі сироваткової хвороби, токсидермії, системних захворюваннях сполучної тканини); 2) неалергічну (частіше рецидивну хронічну, при захворюваннях травного тракту, вогнищах хронічних інфекцій, медикаментозній алергії на нестероїдні протизапальні препарати та ін.). Тому визначення причинних факторів, що призвели до виникнення кропив’янки, є дуже актуальним.

Основним у лікуванні кропив’янки є навчання пацієнта, уникнення відомих тригерів і фармакотерапія. Антигістамінні препарати, метаболіти II покоління, такі як левоцетиризин, дезлоратадин і фексофенадин, характеризуються швидким початком дії, високою ефективністю і мінімальним числом побічних ефектів. Їх можна комбінувати з антагоністами Н2-рецепторів, такими як фамотидин. Можна призначити трициклічні антидепресанти. До схем лікування хронічної рецидивної кропив’янки входять також антилейкотрієнові препарати (монтелукаст). У тяжких випадках вдаються до призначення системних кортикостероїдів. Хворим з автоімунною кропив’янкою обґрунтоване проведення плазмаферезу з метою видалення циркулюючих імунних комплексів. У дуже тяжких випадках показане призначення цитостатиків (циклоспорину А) з імуносупресивною метою, внутрішньовенного імуноглобуліну, анти-IgE (омалізумабу).

Підводячи підсумок вищесказаного, не можна забувати про терапію супутньої патології (травного тракту, особливо з Helicobacter pylori, гельмінтозів, ендокринної системи тощо), без успішного лікування якої неможливо досягти індукції ремісії хронічної рецидивної кропив’янки. Загалом, весь комплекс заходів з діагностики та лікування гострої та хронічної кропив’янки потребує узгоджених дій не лише алергологів і дерматологів, а й лікарів суміжних спеціальностей.

Комплексний метод діагностики та лікування бронхіальної астми

вгору

Беш О.М.¹, Сорокопуд О.О.¹, Мазур М.В.^2
1 Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького. ² Львівський міський алергологічний центр

Алергія – це хвороба 21-го століття. За даними Європейської асоціації фахівців з алергології, рівень захворюваності в різних країнах Європи становить від 25 до 40%. В Україні немає точних даних про частоту алергопатології, однак, згідно з результатами окремих досліджень, близько 25% населення страждає на алергію. Одним з найтяжчих її проявів є бронхіальна астма (БА). Щороку в усьому світі та в Україні зростає кількість пацієнтів з БА. Згідно зі статистичними даними, у близько 7–15% населення нашої країни діагностовано астму.

Покращення стану здоров’я пацієнтів, регрес клінічних проявів хвороби, підвищення функціональних показників, максимальне наближення якості життя хворого до рівня здорової людини стають сьогодні основними завданнями лікування. Незважаючи на велику кількість препаратів, які використовують у терапії БА, велика частина пацієнтів не досягає контролю симптомів. Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що в більшості пацієнтів не було використано всі терапевтичні можливості. Одним з додаткових, але ефективних методів лікування більшості алергічних хвороб є алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ). Даний метод дає змогу досягти тривалої ремісії, яка може тривати понад 10 років. Ефективність даного методу лікування значною мірою залежить від визначення «винного» алергена за допомогою молекулярної алергодіагностики. Важливою складовою частиною лікування є підвищення прихильності до призначеної терапії. Прихильність до лікування – це ступінь відповідності поведінки пацієнта рекомендаціям, наданим лікарем, при цьому особливу увагу приділяють питанню активної участі пацієнта в процесі лікування.

Метою нашого дослідження було підвищити ефективність лікування БА шляхом введення в терапевтичний комплекс АСІТ та підвищення прихильності до лікування за допомогою індивідуальних бесід.

Матеріали та методи. У дослідження було включено 104 пацієнтів з діагностованою БА та підвищеною чутливістю до кліщів домашнього пилу. В основну групу увійшов 51 пацієнт, який поєднував базисне медикаментозне лікування та АСІТ. 38 пацієнтів цієї групи отримували АСІТ із застосуванням ін’єкційних алергенів, 13– під’язикову АСІТ. У групу порівняння увійшло 53 пацієнти, які отримували лише базисну фармакотерапію. Усім було проведено загальноклінічні дослідження, а також спірометрію, шкірні скарифікаційні тести, визначення рівня специфічного IgE до кліщів домашнього пилу (Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1) і до мінорного алергокомпонента кліщів домашнього пилу – тропоміозину (Der p 10), специфічного IgG4 як маркера ефективності АСІТ. Спостереження проводили впродовж одного року. За цей період було проведено чотири обов’язкових візити в клініку.

Підвищення показників специфічних IgE (вище 0,35 кМО/л) до мажорного компонента D. pteronyssinus (Der p 1) встановлено в 72,2% обстежених пацієнтів. Більше того, у 25,0% пацієнтів рівень специфічних IgE до Der p 1 перевищував 50 кМО/л. Дослідження рівня специфічних IgE до мінорного алергокомпонента кліщів домашнього пилу – тропоміозину (Der р 10) – дало змогу встановити підвищені показники лише у 8,3% пацієнтів.

Лабораторним показником ефективності АСІТ вважається збільшення рівня sIgG4. Отримані результати дають нам можливість стверджувати, що моніторування рівня специфічних IgG4 до мажорних компонентів алергенів кліщів домашнього пилу D. pteronyssinus (Der p 1, Der p 2) можна розглядати як можливий імунологічний критерій оцінки ефективності АСІТ БА кліщовими алергенами.

На кожному візиті ми проводили спірометричне обстеження з тестом на зворотність. Через рік лікування середнє значення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) в основній групі зросло на 20,3%, а у групі порівняння – на 14,7% (р< 0,05).

Середні показники пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) на першому візиті в основній групі дорівнювали 74,4%, у групі порівняння 75,4% (р> 0,05). Високі середні значення даного показника пов’язані з тим, що в дослідження входили пацієнти як з персистуючою, так і з інтермітуючою БА, спірометричні показники яких могли перевищувати 80%. На заключному візиті достовірної статистичної різниці між групами за даним показником не було. Середній показник ПОШвид в основній групі дорівнював 85,7%, в групі порівняння – 83,3%.

Контрольованість хвороби ми визначали за допомогою астма-контроль тесту (АСТ). На момент включення у дослідження 68% пацієнтів мали неконтрольовану БА, 32% – частково контрольовану і не було жодного пацієнта з контрольованою БА. Загальна контро­льованість БА через 12 міс лікування була на 12,3% кращою у групі, що приймала АСІТ.

Важливим показником ефективності лікування є покращення якості життя пацієнтів. За допомогою опитувальника ми визначали, наскільки хвороба впливає на емоційний стан пацієнта, на його суспільну активність, працездатність, відносини у сім’ї. За результатами тесту, через рік лікування пацієнти основної групи відчували істотно менший вплив факторів зовнішнього середовища на самопочуття, кращою була фізична складова якості життя, ніж у пацієнтів групи порівняння.

Упродовж року спостереження на кожному візиті обов’язково проводили індивідуальні бесіди з пацієнтом, відповідали на їх запитання щодо лікування, перебігу та прогнозу хвороби. У такий спосіб ми хотіли покращити їх прихильність до лікування. Для її оцінки використовували власну анкету опитування. На початку спостереження більша частина пацієнтів (78% опитаних) мало що знала про БА, не розуміла причини загострення та мету призначення медикаментів. Відповідно, прихильність до лікування була низькою в обох групах. В основній групі через 12 міс спостереження прихильність зросла на 90,9%, а у групі порівняння – на 81,2% (р< 0,05).

БА залишається важливою соціальною та економічною проблемою у всьому світі. Сучасні медикаментозні препарати дають можливість контролю над хворобою. Але єдиним на сьогодні ефективним методом, який дає змогу досягти контролю симптомів і тривалої ремісії, є АСІТ. Сучасні алерговакцини є безпечними та ефективними.

Перевагою комплексного методу моніторування хвороби є можливість оцінити не лише зміни лабораторних показників, але й якості життя пацієнта, визначити прихильність до лікування та провести його корекцію у відповідності до отриманих результатів.

Предикторы развития бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста с рецидивирующим визингом

вгору

Гончарь М.А.¹, Логвинова О.Л.^1,2, Помазуновская Е.П.^2,1, Хаустов Д.С.¹, Нгуен Т.Л.¹

¹Харьковский национальный медицинский университет. ²КЗОЗ «Харьковская областная детская клиническая больница»

Гипердиагностика БА, наблюдаемая в последние годы в детском возрасте, и нивелирование симптомов визинга у взрослых обусловливает необходимость ежегодного пересмотра критериев диагноза БА у детей младше 5 лет и детализации критериев синдрома визинга дошкольного возраста (СВДВ).

Визинг (свистящее дыхание) – наиболее гетерогенный респираторный симптом у детей дошкольного возраста. У большинства детей рецидивы визинга в дошкольном возрасте проходят спонтанно, у некоторых – трансформируются в БА. В связи с этим ученые Европейского респираторного общества и Американской академии педиатрии рекомендуют введение в клиническую практику определения «Синдром рецидивирующего визинга дошкольного возраста» на период окончательной установки диагноза. Синдром рецидивирующего визинга дошкольного возраста (preschool wheezing, recurrent wheezing) – рецидивирующий визинг (≥ 3 эпизодов), появляющиеся на фоне вирусной инфекции у детей ≤ 6 лет со спонтанной ремиссией у большинства пациентов школьного возраста. Так, СВДВ может быть трансформирован в БА или быть проявлением других респираторных заболеваний.

На сегодняшний день разработаны предикторы и прогностические индексы БА для выявления детей с рецидивирующим визингом, имеющих риск развития астмы в дошкольном возрасте.

Основные критерии:

• ≥ 4 эпизодов визинга на протяжении 1 года. Дополнительные критерии: семейный анамнез экземы или БА;
• сенсибилизация к аэроаллергенам; визинги, не связанные с острой респираторной инфекцией;
• эозинофилия.

Индекс риска бронхиальной астмы (ИРБА) высокий при наличии 1 основного критерия плюс ≥ 1 дополнительных предикторов.

Тем не менее, до сих пор ИРБА недостаточно чувствителен. Модифицированный вариант ИРБА (мИРБА) повысил вероятность обнаружения пациентов с риском БА. мИРБА кроме критериев ИРБА включает дополнительные маркеры, а именно семейный доход ниже прожиточного минимума, сенсибилизацию к яичному белку в возрасте до 1 года, посещение ребенком детского учреждения и отсутствие собаки в доме в течение первых 3 лет жизни.

Таким образом, как ИРБА, так и мИРБА учитывают неинвазивные предикторы, которые легко оценивать на первичном звене. Положительный индекс может быть высоким и низким, что позволяет разделить пациентов с высоким, средним или низким риском развития БА. Это простой, недорогой и неинвазивный метод прогнозирования риска БА у ребенка с СВДВ.

Цель: усовершенствовать диагностику БА у детей дошкольного возраста путем оценки мИРБА у пациентов с рецидивирующим визингом.

Материалы и методы. На основании критериев мИРБА, рекомендованных Европейским респираторным обществом, разработаны анкеты и проведено анкетирование 143 детей дошкольного возраста (≤ 6 лет), имеющих в анамнезе ≥ 1 эпизодов визинга. Анкетирование проводилось на кафедре педиатрии и неонатологии № 1 Харьковского национального медицинского университета на базе пульмонологического центра Областной детской клинической больницы в период с октября 2017 г. по февраль 2018г. Риск оценивался как низкий при отсутствии основного критерия. Средний риск регистрировался при наличии 1 основного критерия и≤ 2 дополнительных. Наличие основного и> 2 дополнительных критериев описывалось как высокий риск развития БА.

Результаты и их обсуждение. Среди 143 анкетированных детей 23 (16,1 ± 4,3%) ребенка были в возрасте ≤ 1 года, 56 (39,1 ± 2,7%) – от 1 до 3 лет и 64 (44,8 ± 2,9%)  – от 3 до 6 лет. Пациенты мужского пола составляли 44,0 ± 2,9% (63 ребенка), женского – 55,9 ± 2,8% (80 детей). В ходе обследования выяснилось, что около половины детей имели низкий риск развития БА (66 детей; 46,1 ± 2,6%). Дети с низким риском развития БА были консультированы мультидисциплинарной командой (пульмонологом, кардиологом, иммунологом, гастроэнтерологом). В ходе консультации разработана индивидуальная реабилитационная программа, включающая формирование правильного образа жизни и питания ребенка, введение дополнительной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, иммунокоррекция. Только у пятой части пациентов (30 детей; 21,2 ± 3,0%) зарегистрирован средний риск развития БА. Они отнесены к группе диспансерного наблюдения пульмонологом для терапевтической коррекции и последующего выяснения риска развития БА. Третья часть обследованных (44 ребенка; 33,1 ± 2,9) продемонстрировала высокий риск развития БА. Благодаря анкетированию данная когорта пациентов была отнесена к группе диспансерного наблюдения пульмонологом и обследована аллергологом. Данные мероприятия реализованы в перечень практических рекомендаций для предупреждения формирования БА у ребенка и ее тяжелого течения.

Выводы. Гипердиагностика БА, наблюдаемая в последние годы у детей, и нивелирование симптомов визинга у взрослых обусловливают необходимость детализации предикторов ее развития в дошкольном возрасте. мИРБА учитывает неинвазивные предикторы, которые легко оценивать на первичном звене медицинской помощи. Положительный индекс может быть высоким и низким, что позволяет разделить пациентов с высоким, средним или низким риском развития БА. Это простой, недорогой и неинвазивный метод прогнозирования риска БА у ребенка с СВДВ. В ходе собственного исследования только треть детей с СВДВ имела высокий риск и около половины пациентов – низкий риск развития БА, что обусловливает необходимость более детального анализа анамнеза при наличии более 3 эпизодов визинга у ребенка. Дифференцированный подход к рецидивирующему визингу позволит предупредить гипердиагностику БА у детей дошкольного возраста.

Результати оцінки рівня контролю бронхіальної астми

вгору

Бездітко Т. В., Хіміч Т. Ю., Єрьоменко Г. В., Блажко В. І.
Харківський національний медичний університетКЗОЗ «13 міська клінічна лікарня», м. Харків

Мета даного дослідження: оцінка рівня контролю бронхіальної астми (БА) у пацієнтів за допомогою опитувальника контролю з астми (Asthma Control Questionnaire – ACQ).

Матеріали та методи: В дослідження було включено 131 пацієнта з БА середньотяжкого і тяжкого перебігу, які перебували під наглядом в 13-й міській лікарні. Рівень контролю було оцінено за допомогою ACQ-опитувальника.

Результати та їх обговорення. Серед обстежених хворих кількість чоловіків становила 31%, жінок – 69%, середній вік хворих становив 53,2±3,7 року. Тривалість хвороби коливалась від 3 до12 років. Середню тяжкість захворювання було діагностовано у 84,4%, тяжкий перебіг – 15,6%; за рівнем контролю: частково контрольована – 45,8%, неконтрольована – 54,2%, на думку хворих після проведеної самооцінки згідно з АСТ-тестом. Всі хворі отримували основну терапію у вигляді комбінацій інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) і β2-агоністів тривалої дії. Оцінка рівня контролю, проведеного лікарем за допомогою ACQ-опитувальника, показала, що неконтрольований перебіг було зафіксовано у 91,3% випадків, частково контрольований – у 8,7% пацієнтів. Оцінка хворого з оцінкою лікаря не співпадала у 37,1% випадків.

Дане дослідження показало відмінності між суб’єктивною оцінкою свого стану пацієнтом і результатами за ACQ-опитувальником. Простежується тенденція до недооцінки пацієнтом тяжкості свого стану та переоцінка рівня контролю, що, безумовно, впливає на режим використання ліків хворим. Відповіді ACQ-опитувальника дають достатню інформацію, щоб визначити рівень контролю як недостатній або поганий. Таким чином, проведене дослідження наочно показало, що за допомогою ACQ-опитувальника можна досить надійно оцінити рівень контролю БА і далі провести корекцію базисної терапії для досягнення максимально можливого рівня контролю БА.

Саркоидоз органов грудной клетки в сочетании с поражением кожи

вгору

Бильченко О.С., Савоськина В.А., Красовская Е.А., Химич Т.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Саркоидоз – полисистемное гранулематозное заболевание, гистологически характеризующееся неказеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами в различных органах и тканях. Клинически проявляется симптомами, которые зависят от локализации патологического процесса. Заболеваемость саркоидозом колеблется от 0,2–7 на 100 тыс. населения, распространенность – более 40 на 100 тыс. населения. По данным статистики, за 14 лет (1996–2010 гг.) число больных саркоидозом в Харьковской области возросло с 28 больных в 1996г. до 105 в 2010г., т. е. в 3,6 раза. Однако практические врачи недостаточно информированы об этой патологии, о методах ее диагностики и лечения.

Критерием диагностики саркоидоза является наличие двустороннего симметричного увеличения внутригрудных лимфоузлов и мелкоочагового диссеминированного поражения легких, которые выявляются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК), а таже компьютерной томографии (КТ). Несмотря на то что саркоидоз известен клиницистам более 130 лет, до настоящего времени в этой нозологии имеются «белые пятна». Прежде всего это касается вопросов этиологии и патогенеза. Вероятные причины саркоидоза разделены на 3 группы: инфекционные, неинфекционные и генетические. К причине саркоидоза длительное время относили: измененные L-формы, ультрамелкие фильтрующиеся или зернистые формы микобактерий туберкулеза. В настоящее время к таковым относят: хламидии, пропионовые бактерии, Helicobacter pylori, вирусы кори и краснухи, гепатита С, герпеса (ВПГ) и герпесоподобные вирусы, риккетсии. Распространена также гипотеза о полиэтиологической природе заболевания.

В последнее время большая роль отводится генетическим факторам. Описан ряд генов-претендентов на детерминанты саркоидоза. Предполагают, что гранулематозный воспалительный процесс при саркоидозе вызывается реализацией генетически детерминированных особенностей иммунного ответа на вышеперечисленные агенты. Считают, что гранулематозное воспаление обусловлено иммунным ответом, в основе которого лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Этот тип иммунного воспаления представляет собой эффекторную фазу специфического клеточного ответа. Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов.

В острой фазе развития ГЗТ персистирующий в организме и плохо поддающийся разрушению антиген стимулирует секрецию макрофагами интерлейкина-12 (IL-12). Активация Т-лимфоцитов этим цитокином приводит к подавлению цитокинсекретирующей функции Th2-лимфоцитов и усилению секреции Тh1-лимфоцитами интерферона-γ (INF-γ), фактора некроза опухоли-α (TNF-α), IL-3, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), которые активируют макрофаги/моноциты, способствуя не только стимуляции их продукции, но и миграции из кровяного русла в очаг воспаления. Неспособность ликвидировать антигенный стимул обусловливает дифференцировку макрофагов в эпителиоидные клетки, которые секретируют TNF-α. В дальнейшем некоторые эпителиоидные клетки сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки. Гранулематозный тип воспаления, в основе которого лежит реакция ГЗТ, характеризуется активацией Т-хелперов 1-го типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточного иммунного ответа в легких является IL-12. Взаимодействие IL-12 со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов приводит к активации синтеза INF-γ и развитию клона Th1-клеток.

Чаще всего заболевание проявляется поражением ОГК. При этом в 15–50% случаев у больных поражается кожа. Внешние проявления саркоидоза кожи многообразны. Выделяют специфические и неспецифические формы. К специфическим формам саркоидоза относят: мелкоузелковый саркоид, диффузно-инфильтративный саркоид, ознобленную волчанку Бенье –Теннисона, ангиолюпомы, язвенный саркоид, рубцовый саркоид. К неспецифическим поражениям кожи относят узловатую эритему (подкожный саркоид Дерье – Русси), сопровождающуюся лихорадкой и артралгиями. Выделяют следующие клинические формы:

• синдром Лефгрена: двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, узловатая эритема и артрит; первым клиническим проявлением часто бывает узловатая эритема; как правило, регрессирует спонтанно;
• синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва.

Под нашим наблюдением находилось 16 больных саркоидозом с поражением ОГК и кожи. Все больные первично обращались к дерматологу или косметологу по поводу поражения кожи. В результате дерматоскопии и гистологических исследований у 7 больных была диагностирована узловатая эритема, 1 больного – ознобленная волчанка Бенье – Теннисона, у 3 – синдром Лефгрена, у 4– мелкоочаговый саркоидоз рубцов, у 1– синдром Хеерфордта.

Всем пациентам были проведены рентгенологическое исследование ОГК и КТ. У всех было обнаружено двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов без диссеминации, что подтвердило диагноз саркоидоза. Больные были направлены к пульмонологу. При сборе анамнеза установлено, что заболевание длилось от 1 мес до 2 лет. У 3 больных отмечалось острое начало, узловатая эритема, боль, припухлость голеностопных суставов, повышение температуры тела до 38 ⁰С, признаки интоксикации, что дало основание диагностировать синдром Лефгрена. У 30% больных заболевание протекало бессимптомно. У остальных начало заболевания было постепенным, состояние больных было удовлетворительным. Самой частой и единственной жалобой была умеренная одышка. Всем больным была сделана КТ ОГК. Было выявлено увеличение паратрахеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов. Кроме того, у 1 пациентки было обнаружено поражение внутрибрюшных лимфоузлов. Реакция Манту с 2 ТЕ была отрицательной. Все больные были ВИЧ-негативные. У всех больных саркоидозом результат иммуноферментного анализа (ИФА) на сифилис – отрицательный. При обследовании на внутриклеточную инфекцию: хламидии, микоплазмы, а так же ВПГ-1, -2 – обнаружены IgG у 50% больных. При исследовании крови у 4 больных была обнаружена лимфопения; отмечено увеличение СОЭ до 30 мм/ч у всех больных, а также увеличение уровня Са крови выше 2,5 ммоль/л.

При исследовании иммунного статуса у 7 (70%) пациентов выявлено повышение общего количества Т-лимфоцитов (СD3) до 2,25 ± 0,73, в основном за счет Т-хелперов (СD4) – 44% ± 0,56, при этом имело место повышение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 до 2,5 ± 0,6. При анализе гуморального звена иммунитета существенных изменений выявлено не было, однако у 3 пациентов (30%) отмечено некоторое повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК; 87,7% ± 1,3) и уровня IgG (16,3 ± 1,1). У всех пациентов исследовали уровень IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна – Барр, ВПГ-1, -2. У 6 пациентов (60%) отмечено повышение титра указанных антител до 15,8 ± 5,9, что указывает на хроническое носительство герпетической инфекции.

Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 1962г. р., направлен на консультацию к дерматологу с диагнозом дискоидной красной волчанки. Из анамнеза известно, что болеет с детства, ухудшение отмечает с 1980г. после прохождения службы в армии (после переохлаждения). Состояние ухудшалось в осенне-зимний период: проявлядось в виде гнойничковых высыпаний, сильных болей в очаге поражения. При этом тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранена. Неоднократно наблюдался у дерматологов и лечился в КОВД по поводу хронической пиодермии. Получал антибиотики, проводилась криодеструкция очагов – без эффекта. В 2004–2005 гг. диагноз туберкулеза легких был исключен. С 2005г. диагностирована бронхиальная астма. Лечился преднизолоном, при этом улучшения со стороны дерматологических симптомов не наблюдалось. В 2012г. при обращении к дерматологу было исключено грибковое поражение кожи. В результате дерматоскопии и гистологического исследования обнаружено: эпидермис истончен, в дерме по всей толщине – мощные гранулематозные инфильтраты, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток, а также абсцессы из нейтрофилов, грануляции. Морфологически определялись тебуркулоподобные структуры. При окраске по Цилю – Нильсену и Романовскому – Гимзе специфических структур не обнаружено. В процессе обследования проводилась дифференциальная диагностика с дискоидной красной волчанкой, системной красной волчанкой, лимфоцитомой, туберкулезной волчанкой, саркоидозом кожи, хроническим кожным лейшманиозом, хронической пиодермией, хроническим микозом кожи. У больного на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных диагностирован саркоидоз загрудинных лимфоузлов, ознобленная лихорадка Бенье – Теннисона.

Выводы. Диагностика саркоидоза сложна, так как поражение ОГК не имеет специфических симптомов и часто рассматривается как другие легочные заболевания. Саркоидоз кожи является наиболее характерным и специфичным проявлением заболевания. Уже на ранних этапах его развития диагноз объективизируется доступными дерматоскопическими и гистологическими методами, что помогает верифицировать его пульмонологам.

Кластерний аналіз фенотипу бронхіальної астми з бронхоконстрикцією, зумовленою фізичним навантаженням, у дітей шкільного віку

вгору

Богуцька Н.К.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет»

Бронхіальна астма (БА) є одним з найпоширеніших захворювань у дітей усіх вікових груп. Часто одним з перших симптомів БА є бронхоконстрикція, зумовлена фізичним навантаженням (БФН), що є можливою ознакою бронхіальної гіперреактивності, яка, своєю чергою, є діагностичним маркером БА. БФН – це транзиторне звуження нижніх дихальних шляхів після істотного фізичного навантаження, поширеність БФН серед пацієнтів з БА сягає 90%. Термін «астма фізичного зусилля» наразі не застосовується, оскільки фізичне навантаження не спричиняє хворобу, а є лише тригером бронхоконстрикції. Однак наукові дослідження, присвячені оцінці діагностичної значущості клініко-параклінічних показників у диференціюванні БА з та без БФН та особливо проведенню кластерного аналізу субфенотипів БА з БФН в дітей, є нечисленними.

Метою дослідження було поліпшення діагностики та лікування БА з наявністю та відсутністю БФН шляхом оцінки діагностичної цінності та результатів кластерного аналізу клініко-параклінічних показників у дітей з БА з різними відповідними фенотипами. Для досягнення поставленої мети методом простої випадкової вибірки сформована когорта дітей: обстежено 60 пацієнтів шкільного віку з БА та сформовано дві клінічні групи. Першу (I) групу становили 30 дітей з фенотипом БА, що супроводжувався БФН (наявність в анамнезі вказівок на розвиток БФН, а при дослідженні показників лабільності бронхів показник індексу бронхоспазму (ІБС) після дозованого фізичного навантаження становив щонайменше 15%). ІБС визначали шляхом оцінки реакції на дозоване фізичне навантаження (ДФН) з наступним обчисленням показника ІБС: ІБС= ((ОФВ1 вих. – ОФВ1 після ДФН)/ ОФВ1 вих.) x 100%, де ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду. До II клінічної групи (контролю) увійшло 30 пацієнтів з діагнозом БА, фенотип якої не характеризувався перерахованими ознаками. За основними клінічними характеристиками (статтю, віком і місцем проживання) групи були співставимі. В основу формування клінічних груп було покладено, крім суб’єктивного відчуття спричинення симптомів астми фізичним зусиллям, об’єктивні дані – спірографічний показник ІБС, спричиненого ДФН (бігом), що перевищував вихідне значення ОФВ1 принаймні на 15%, причому в середньому в дітей шкільного віку основної клінічної групи ІБС як за даними ОФВ1, так і максимальна об’ємна швидкість на рівні видиху 25–75% функціональної життєвої ємності легень (МОШ25–75) був вищим у 3–5 разів у порівнянні з групою контролю та майже вдвічі перевищував порогове значення 15%. Використано ієрархічний та імовірнісний підхід кластерного аналізу (КА) за методом K-середніх (K-means), передбачалось, що кожен аналізований об’єкт належав до одного з К-класів.

Інтегральна оцінка діагностичної значущості досліджених клініко-параклінічних параметрів свідчила про незначну кількість достовірних маркерів фенотипу БА з БФН на противагу протилежному фенотипу. Зокрема, статистично значущими маркерами, що достовірно підвищували шанси діагностування БА з БФН, виявились серед особливостей перебігу – тяжкий фенотип БА (співвідношення шансів (СШ): 95% довірчий інтервал (ДІ) = 4,0; 1,4–11,8), серед показників алергологічного обстеження – алергійна обтяженість лише за родоводом батька (СШ(95% ДІ) = 10,7 (1,2–92), серед клініко-параклінічних показників: сумарна кількість балів клінічних проявів загострення БА вища за 15 до початку лікування (СШ(95% ДІ) = 3,6 (1,0–12,7), наявність скарг на відчуття стиснення в грудях під час останнього загострення (СШ(95% ДІ) = 3,8 (1,1–13,7), вміст еозинофілів у периферійній крові перевищує 4% (СШ(95% ДІ) = 4,4 (1,5–12,3), абсолютний вміст Т-лімфоцитів у периферійній крові перевищує 1,0 г/л (СШ(95% ДІ) = 4,6 (1,2–17,6), показник Сх в крові вищий/рівний 0,1 од. (СШ(95% ДІ) = 9,2 (1,1–80,6), а також серед показників терапії – необхідність постійного застосування β-агоністів короткої дії в період між нападами (СШ(95% ДІ) = 5,6 (1,0–33,3).

Однак найбільш значущими, як і слід було очікувати, зважаючи на формувальні ознаки клінічних груп, виявились спірографічні показники, зокрема середнє значення інтегрального індексу лабільності бронхів (ІЛБ), що враховував як бронхоспазм, так і бронходилатацію, було принаймні втричі вищим у дітей, хворих на БА з БФН. ІЛБ найбільше серед усіх досліджуваних характеристик підвищував шанси виявлення досліджуваного фенотипу хвороби та характеризувався найвищими показниками відповідності, відтворюваності та валідності (80%) за умови перевищення значення 25% (СШ(95% ДІ) = 91 (15–539). Прямий фармакологічний тест з гістаміном, вдихання концентрації якого меншої за 1 мг/мл є позитивним тестом щодо середньотяжкої/тяжкої бронхіальної гіперреактивності, достовірно більше, ніж втричі, підвищував шанси діагностування БА з БФН в дітей шкільного віку, за умови ПК20Г, меншої за 0,8 мг/мл (СШ(95% ДІ) = 3,2 (1,0–10,7). БА з БФН асоціювала з більш вираженими ознаками перебігу хвороби (тяжча форма, триваліший перебіг), атопічною реактивністю (атопічною формою БА, наявністю супутніх алергійного риніту та/або дерматиту, а також алергійного ушкодження шкіри в ранньому віці в анамнезі, більшою за 15 мм шкірною папулою до алергена домашнього пилу), більш вираженими клінічними ознаками захворювання, можливо, за рахунок запального синдрому, що супроводжувалось частішим постійним застосуванням β-агоністів швидкої дії в період між нападами, зокрема за останньої умови ймовірність діагностування БА з БФН зростала в 5,6 раза (95% ДІ 1,0–33,3), та набагато інтенсивнішим лікуванням загалом (частіше застосування антибіотикотерапії під час загострення; комбіноване застосування β-агоністів короткої дії як інгаляційно, так і перорально; застосування β-агоністів пролонгованої дії та інгаляційних глюкокортикостероїдів окремо, а також їх комбінації, тобто частіше дотримання в базисній терапії Кроків 3 або 4 за GINA-рекомендаціями на противагу першим двом сходинкам).

У когорті обстежених пацієнтів методом K-середніх КА сформовані два клінічних субфенотипи: 1-й кластер – 32 пацієнтів (56% і 44% з них з фенотипами БА з та без БФН відповідно), 2-й кластер – 28 дітей (43% з фенотипом БА з БФН і 57% – з БА без БФН). Перший субфенотип БА в порівнянні з другим характеризувався статистично значуще більшими масою тіла при народженні, часткою дітей, що перенесли більше ніж 3 епізоди дитячих інфекційних хвороб та з наявними шкірними алергійними проявами в ранньому віці за даними анамнезу, більшою сумою балів тяжкості проявів бронхообструкції на 4–6-й дні стаціонарного лікування та вищим вмістом загального IgЕ в сироватці крові. Другий субфенотип в порівнянні з першим характеризувався вищим абсолютним вмістом CD-3 клітин та інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) в крові, більшими значеннями мікробіцидної активності нейтрофільних лейкоцитів у стимульованому варіанті та еозинофільних – у спонтанному в крові в динаміці лікування, більшою активністю мієлопероксидази нейтрофілів мокроти, а також інтенсивнішим лікуванням загострення – частішим проведенням інфузійної терапії під час госпіталізації, комбінованим застосування муколітичних засобів, застосуванням парентерально антибіотиків, а також частішим застосуванням кромонів у базисній терапії.

Таким чином, як аналіз діагностичної цінності клініко-параклінічних показників, так і результати КА фенотипів БА дитячого віку з/без БФН дали змогу констатувати близькість цих двох варіантів захворювання за більшістю досліджуваних характеристик, однак вираженіші прояви БА, ознаки атопічної реактивності та інтенсивніше лікування БА асоціювали насамперед з фенотипом хвороби, що супроводжувалась бронхоконстрикцією внаслідок фізичного навантаження.

Оральна індукція толерантності – новий підхід у лікуванні атопічного дерматиту в дітей на тлі інфікування H. pylori

вгору

Сорокман Т.В., Лозюк І.Я., Васкул Н.Я.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет», м.Чернівці

За останні роки алергія посіла провідне місце у списку найпоширеніших захворювань. На 29-му конгресі Європейської академії алергології і клінічної імунології відзначалося, що найбільше зростання захворюваності на алергію спостерігається в дитячій популяції. Так, частота атопій зросла серед дорослих на 35%, а серед дітей – більше ніж на 100%.

До найбільш поширених і тяжких за клінічним перебігом алергічних захворювань, що, як правило, розпочинаються в дитячому віці, традиційно відносять атопічний дерматит (АД). За даними ВООЗ, на АД щорічно захворює до 1 млн осіб. У загальній структурі дерматологічної захворюваності питома вага цієї нозології становить до 20%, а в структурі алергічних захворювань – від 50 до 75%. В Україні, як і в інших країнах світу, помітна тенденція до збільшення кількості хворих на алергодерматози. Так, за даними офіційної статистики, захворюваність на АД в Україні коливається в межах 3–10‰.

Припускають, що при АД сенсибілізовані з дитинства слизова оболонка шлунка і дванадцятипалої кишки створюють сприятливі умови для життєдіяльності H. pylori, що порушує процеси травлення і є додатковим фактором сенсибілізації. Шкідлива дія H. pylori на епітеліоцити слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, експресія факторів хемотаксису, гіпергастринемія, вплив соляної кислоти на незахищену муцином слизову оболонку, втрата нею протективних властивостей сприяють активному надходженню в організм алергенів, активації імунокомпетентних клітин і розвитку хронічного запалення.

Мета дослідження – оцінити ефективність оральної індукції толерантності у лікуванні АД в дітей на тлі інфікування H. pylori.

Матеріали та методи. Для досягнення поставленої мети проведено комплексне клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 28 дітей з АД на тлі інфікування H. pylori віком від 5 до 15 років. Верифікацію діагнозу АД проводили відповідно до Наказу МОЗ України №670 від 04.07.2016 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) допомоги: атопічний дерматит», Наказу МОЗ України №767 від 27.12.2005 р. «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей».

Усім дітям проводили загальні клінічні та біохімічні аналізи крові, аналіз сечі й калу, езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) – ендоскопом OLYMPUS CLE-10 (Японія) з виконанням швидкого уреазного тесту (CLO-тест) (URE-HP test, PLIVA-Lachema, Чехія), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Відібрали 28 дітей, інфікованих H. pylori, яким методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) визначали антиген CagA. Дітей розподілили на 2 групи по 14 осіб: перша отримувала традиційну терапію, друга – додатково до традиційної терапії отримувала пролонгований курс мультипробіотика (порошок з ліофілізованих бактерій для орального розчину у дозі: віком від 5 до 12 років – по 1,95×109 КУО Lactobacillus acidophillus, 1,95×109 КУО Bifidobacterium двічі на день, віком від 13 до 15 років – по 3,90×109 КУО L. acidophillus, 3,90×109 КУО Bifidobacterium двічі на день під час їжі протягом 8 тиж).

Традиційна терапія охоплювала гіпоалергенну дієту і умови побуту, антигістамінний препарат другого покоління, стабілізатор мембран мастоцитів, антагоніст лейкотрієнових рецепторів, емолієнти, топічні глюкокортикоїди, топічні інгібітори кальциневрину.

Результати та їх обговорення. Серед обстежених 28 дітей з АД було 58,6% хлопчиків та 41,4% дівчаток. За віком та формою АД діти розподілились таким чином: 5–11 років (дитяча) – 54,6%, 12–15 років (підліткова) – 45,4%. Розподіл за ступенем тяжкості клінічного перебігу АД: легкий – 53,9%, середньотяжкий – 35,2%, тяжкий – 10,9%. За поширеністю патологічного процесу на шкірі у дітей відмічалась обмежено-локалізована форма – у 55,4% пацієнтів, поширена – 35,2%, дифузна – 9,4%. В обстежуваних було виявлено такі клініко-морфологічні форми АД: ексудативна – у 9,3%, еритематозно-сквамозна – 16,4%, еритематозно-сквамозна з ліхеніфікацією – 50,7%, ліхеноїдна – 22,7%, пруригоподібна – 0,8%. З віком при АД у дітей достовірно зменшувалась частота і ступінь вираженості еритеми/гіперемії, набряку з папулами, ексудації з кірками, а наростала частота ліхеніфікацій, екскоріацій, сухості шкіри з лущенням, вторинних гіперпігментацій, що свідчило про тривалий запальний процес (p>0,05).

Анамнестично виявлено, що в ранньому дитячому віці (до 2 років) АД захворіли більшість з обстежуваних дітей (57,8%), найчастіше перші прояви захворювання пов’язували з харчовою алергією, переважно перебіг захворювання був хронічним і безперервно-рецидивним, з вираженою залежністю від факторів зовнішнього середовища. З клінічних особливостей домінуючими в дітей з АД були такі прояви, як свербіж (100%) і сухість шкіри (67,9%), типова морфологія і локалізація уражень (96,5%), блідість або еритема обличчя (92,9%), ліхеніфікація з посиленням шкірного малюнка (73,4%). З параклінічних особливостей домінуючими в дітей з АД були такі прояви, як еозинофілія і підвищений рівень IgE (100%), позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з алергенами (83,6%). Аналіз середніх рівнів індексу SCORAD показав вищі значення при наростанні тяжкості АД у дітей.

Встановлено, що перебіг АД у дітей характеризувався ранньою маніфестацією, вираженим поліморфізмом клініко-морфологічних форм ураження шкіри, певною стадійністю з характерною віковою еволюцією висипань, високим ступенем перехресної сенсибілізації з широким спектром алергенів.

Клінічна маніфестація АД є результатом впливу і взаємодії цілої низки факторів. З антенатальних факторів ризику найбільш значимими були гострі захворювання (24,5%) і загострення хронічних захворювань (18,8%), анемія вагітних (21,8%), гострі алергічні реакції під час вагітності (16,9%), хронічна фетоплацентарна недостатність (19,6%), гестоз ранній (10,2%) або пізній (3,1%), психічні травми і стреси (5,9%). Серед інтранатальних факторів певне значення мала лише гостра асфіксія новонародженого (9,5%). З постнатальних факторів ризику найбільш вагомими були сухість шкіри (23,4%) і токсична еритема новонародженого (8,7%), тип вигодовування до року (65,1%), наявність супутньої патології (57,8%).

Дослідження різних варіантів лікування АД у дітей показало, що запропонована комплексна терапія з включенням пролонгованого курсу пробіотика супроводжується швидкою і позитивною динамікою клінічної симптоматики, зниженням індексу SCORAD з(30,67 ± 3,55) бала перед початком лікування до(10,29 ± 0,98) бала через 1 рік після завершення лікування (р>0,05).

За даними оцінки імунологічних показників, до початку лікування та після завершення запланованого курсу лікування через 1 рік було виявлено імуномодулюючий вплив на клітинну (зростання концентрації Т-лімфоцитів-супресорів (CD8) з(22,34 ± 0,31) до(25,97 ± 0,48)%, зменшення Т-лімфоцитів-хелперів (CD4), зниження імунорегуляторного індексу (CD4/CD8) з(2,11 ± 0,19) до(1,69 ± 0,31)%, зменшення В-лімфоцитів (CD19) з(16,49 ± 0,38) до(12,91 ± 0,41)%, Т-лімфоцитів натуральних кілерів (CD16) з(16,42 ± 0,28) до(12,99 ± 0,27)% (р>0,05) і гуморальну ланки імунітету (зменшення концентрації IgE з(362,50 ± 26,57) до(126,45 ± 7,73) МО/мл, збільшення IgA з(1,42 ± 0,15) до(2,13 ± 0,07) г/л, IgG – з(12,02 ± 0,5) до(15,24 ± 0,23) г/л в сироватці крові (р>0,05)).

Застосування такої терапії індукує імунологічну толерантність до алергенів, супроводжується нормалізацією морфологічних змін шкіри, покращенням показників клінічного перебігу захворювання (зменшувалась середня частота загострень з(2,72 ± 0,14) до(1,84 ± 0,18) раза/рік, середня тривалість загострень – з(26,12 ± 0,72) до(17,02 ± 0,61) дня і збільшувалась тривалість періоду клінічної ремісії захворювання з(4,81 ± 0,22) до(5,56 ± 0,19) місяця (р˂0,05), що підтверджує її кращу клінічну ефективність порівняно з традиційною терапією.

Висновки. Комплексне лікування АД в дітей на тлі інфікування H. pylori з включенням пролонгованого курсу пробіотика супроводжується швидшою позитивною динамікою клінічної симптоматики, зниженням індексу SCORАD, покращенням показників перебігу захворювання.

Харчова гіперчутливість у дітей: сучасні стандарти діагностики

вгору

Недельська С.М., Пахольчук О.П., Мазур В.І., Шумна Т.Є., Бессікало Т.Г.
Запорізький державний медичний університет

Останніми роками відмічається різке збільшення частоти харчової гіперчутливості (ХГ) та пов’язаних з нею алергічних захворювань. Своєчасна верифікація ХГ– запорука успішної організації лікування. Дані досліджень показали, що за поняттям ХГ стоїть цілий спектр патогенетичних механізмів її формування. Справжня ХГ може мати перебіг за механізмом гіперчутливості негайного і уповільненого типів. В основі справжніх алергічних реакцій на харчові продукти лежать сенситизація і імунна відповідь на повторні введення харчового алергена. Найбільш вивчена ХГ, що розвивається за механізмом І типу (IgE-опосередкована). Неімунна реакція відрізняється тим, що в її реалізації беруть участь ті самі медіатори, що і при імунній ХГ (гістамін, лейкотрієни, простагландини та інші цитокіни), але вони вивільняються неспецифічним шляхом з клітин – без участі антитіл або сенситизованих лімфоцитів, або надходять ззовні. Цим пояснюється схожість їх клінічних проявів. Саме тому актуальним визнано пошук простих алгоритмів оптимізованих підходів до діагностики ХГ у дітей.

Подвійна сліпа плацебо-контрольована провокаційна проба (ПСПКПП) визнана золотим стандартом діагностики ХГ та не залежить від типу алергічних реакцій, що беруть участь у запаленні (рівень рекомендацій ІV, D). Втім цей метод має низку обмежень, особливо в ранньому дитячому віці, через свою складність, небезпеку, затратність за часом та коштами. Дослідження показали, що частота хибнопозитивних реакцій при проведенні ПСПКПП варіює від 2 до 5%, хибнопозитивних – 5,4–12,9%. Низка експертів допускають використання відкритих провокаційних тестів у дітей раннього віку, результати яких 100% корелюють з ПСПКПП у таких пацієнтів. Однак вірогідність анафілактичних реакцій все ж досить висока (1,7%), що накладає деякі обмеження. Проблемою також є відсутність єдиного протоколу проведення провокаційної проби. Різняться дози, часові проміжки між ними, ступінь модифікації продукту (наприклад, варене чи сире яйце). Тому в більшості випадків, особливо для дітей дошкільного віку, частіше використовують більш традиційні альтернативні методики: шкірні прик- та патч-тести, визначення рівнів специфічних антитіл.

Мета роботи: проаналізувати сучасні рекомендації з діагностики ХГ у дітей, вибору тактики та алгоритму дій з позицій безпеки та діагностичної значущості.

Результати. Першим обов’язковим і високоінформативним кроком діагностики ХГ є вивчення анамнестичних даних стосовно причинного продукту, швидкості настання реакції та її тривалості, характеру перебігу. Та воно обов’язково повинно супроводжуватися об’єктивним оглядом. Наголошується на необхідності визначення клінічної значущості підвищених рівнів специфічних антитіл і позитивних результатів шкірних тестів, диференційної діагностики дійсно клінічно реактивних пацієнтів від просто сенситизованих, а також диференційної діагностики первинної специфічної сенситизації від перехресної реактивності до протеїну зі спільними епітопами, що допоможе уникнути непотрібної елімінаційної дієти та підвищити якість життя пацієнтів. Експерти рекомендують виконувати ПСПКПП, коли результати шкірного тесту та визначення специфічних антитіл виявилися низько клінічно значущими (рівень рекомендацій ІV, D).

Раніше було висунуто припущення про те, що IgG можуть брати участь у формуванні та перебігу ХГ у дітей. Однак за результатами багатоцентрового дослідження у Китаї із залученням 5 394 людей було визнано, що специфічні до продуктів IgG мають більше відношення до реакцій толерантності, ніж до клінічних симптомів. Саме тому їх не рекомендують для рутинної діагностики ХГ. Метааналіз міжнародних досліджень показав, що кожен традиційний метод діагностики має високу чутливість і досить невисоку специфічність, при цьому вона залежить від виду алергена. Так, визначення специфічних IgE до алергенів коров’ячого молока має таку саму інформативність, як і проведення шкірних прик-тестів, але використання лише алерготестів дає близько 20% хибнопозитивних результатів на кожних 100 пацієнтів без алергії (р < 0,01). Ці обидва методи однаково інформативні у разі алергії до курячих яєць, горіхів (чутливість близько 92–93%, а специфічність – 49–58%). Значна різниця у специфічності була виявлена між прик-тестами з пшеницею та виявленням специфічних IgE до неї (73% проти 43%), які дають близько 30% хибнопозитивних результатів на кожних 100 пацієнтів без алергії. В той час як для діагностики алергії до сої, навпаки, значна різниця спостерігалась між чутливістю цих методів (24% проти 86%).

Висновки. У зв’язку з різноманітністю існуючих механізмів, шляхів та ланок патогенезу ХГ, неможливо виділити один найбільш прийнятний метод їх діагностики. Справжню ж картину наявності типів гіперчутливості в окремого пацієнта можна отримати при використанні декількох методик in vivo таin vitro тестування. Актуальним лишається пошук найбільш інформативних стандартизованих методів діагностики ХГ незалежно від патогенезу та виду сенситизації, швидкого та простого розпізнання симптомів ХГ та процесів, що лежать в основі їх формування; пошук ефективних біомаркерів імунних/неімунних реакцій на їжу. ПСПКПП – безпечний метод верифікації ХГ у дітей, але вона не повинна бути першою в алгоритмі діагностики. Визначення рівнів специфічних IgG не рекомендовані для обстеження дітей при підозрі на ХГ.

Вікові особливості діагностики харчової гіперчутливості у дітей

вгору

Пахольчук О.П.
Запорізький державний медичний університет

Харчова гіперчутливість (ХГ) – найактуальніша проблема в ранньому дитячому віці. Сучасні стандарти діагностики ХГ переважно орієнтовані на виявлення IgE-залежних механізмів. Водночас доведено, що через вікові особливості імунної реактивності можливі хибнопозитивні та хибнонегативні результати. Всупереч поширеному ствердженню про «множинність» справжньої ХГ, низкою авторів було доведено, що більшість хворих (91%) реагували тільки на один або два продукти харчування.

Мета дослідження. Виявити вікові особливості результатів прик- і патч-тестування у дітей із симптомами ХГ на шкірі та порівняти їх з результатами оральної провокаційної проби (ОПП).

Методи дослідження. З 2011 по 2016 р. у дослідження було включено 340 дітей віком від 1 міс до 18 років зі шкірними проявами ХГ. Було проведене анкетування, шкірний прик- (ШПТ) і патч-тест, визначення загального IgE та специфічних sIgE до харчових алергенів методом імуноферментного аналізу (ІФА). ОПП проводили за стандартним протоколом з готовими продуктами.

Результати та їх обговорення. На момент вступу в дослідження майже у 34,4% (n = 146) випадків пацієнти не могли точно вказати продукт, що є причиною висипів і відповідали «алергія на всю їжу». Тільки 14,6% (n = 62) назвали лише один харчовий продукт. Серед них у 18,8% – коров’яче молоко та у 7% – куряче яйце. Частота ХГ, виявлена за допомогою прик-тесту, з віком знижувалася. Найчастіше укол-проба виявлялася позитивною у віці до 1 року (12%, n = 14) та до 3 років (17%, n = 23). 10% дітей мали позитивні результати патч-тестів.

Із числа дітей, які проходили повний протокол, підвищений рівень загального IgE був виявлений майже у половини (46%,142 з 308). Цікавим є той факт, що наявність підвішених рівнів загального IgE достовірно корелювала з результатами прик-тестів на шкірі (r = 0,41, p < 0,05), але не мала статистично значимого зв’язку з віком пацієнтів (r = 0,09, p > 0,05). Також важливо відмітити, що приблизно в 53% (166 з 308) дітей з нормальними рівнями загального IgE специфічні IgE були підвищені в 36% (60 зі 166).

При оцінці клінічної значимості проведених лабораторних аналізів, звернуло на себе увагу те, що лише в 57% (98 зі 172) дітей з підвищеними рівнями антитіл були виявлені позитивні результати шкірних тестів. Даний факт свідчить про високу кількість хибно-позитивних результатів та підкреслює необхідність визначення діагностичної цінності лабораторних тестів за допомогою інших методів алергологічного обстеження.

Найчастіше в обох групах виявляли специфічні антитіла IgE до алергенів молока та яєць. Переважна більшість дітей мала полісенситизацію за результатами ІФА. Тільки 32 дитини (18%) мали підвищений рівень антитіл до одного харчового алергена (молоко та яйце). При порівнянні відсоткової кількості позитивних результатів шкірних проб і рівнів специфічних IgE до харчових продуктів та інших груп алергенів у різних вікових періодах було виявлено наступні тенденції. Клінічна значимість специфічних антитіл до харчових продуктів зі збільшенням віку знижувалася, оскільки падала кількість позитивних алергологічних проб з харчовими алергенами. Починаючи з раннього шкільного віку рівень специфічних антитіл IgE до їжі та позитивних шкірних тестів з харчовими продуктами знижувалась. Водночас після 11 років остання починала зростати, але не підкріплювалася результатами ІФА до алергенів їжі.

Пероральну провокаційну пробу з основними харчовими алергенами, а саме молоком, яйцем, було проведено 340 дітям. Результати провокаційної проби довели, що переважна більшість дітей мали позитивний результат з одним продуктом (72%, 90 пацієнтів зі 125) і лише 34 дитини – з двома (27%). У більшості дітей (91/128, 72%) чинниковим продуктом виявилося коров’яче молоко, яйце було причиною позитивної провокації лише в 40%. Упродовж проведення провокацій жодного разу не було системних алергічних реакцій, що, на нашу думку, було результатом ретельного відбору пацієнтів і правильного виконання протоколу тесту. Крім того, як і очікували, позитивні результати тесту корелювали (метод гамма-кореляції) з рівнями загального IgE (r = 0,47, p < 0,05) та попередньо отриманими результатами прик-тестів з харчовими алергенами (r = 0,54, p < 0,05), що підтверджувало значимість реагін-опосередкованих реакцій у реалізації відповіді на провокаційну пробу. Переважна кількість позитивних результатів була отримана вже на перших дозах алергенного продукту та локалізована на шкірі. Симптоми в 60% дітей проявлялися впродовж перших 10–15 хв у вигляді загострення висипу на шкірі.

Достовірна різниця між дітьми до 1 року та старше 1 року була отримана при аналізі превалентності ХГ за даними анамнезу (Mann – Whitney U-Test Z = 2,9, p < 0,05) та провокаційної проби (Mann – Whitney U-Test Z = 2,3, p < 0,05). Поєднання даних анамнезу з методами стандартного алергологічного обстеження підвищувало вірогідність виявлення імунної ХГ приблизно на 10% (в середньому до 29% та 19% відповідно). Цікавим є той факт, що в дітей до року та старше 7 років частота виявлення позитивної ОПП перевищувала позитивні результати шкірного тестування та ІФА, в той час як у віці від 1 до 6 років кількість виявленої імунної ХГ методом ОПП нижча за кількість сенситизації, що була виявлена за допомогою прик-тесту та ІФА. Слід відмітити, що співпадіння рапортування зв’язку певного продукту з позитивною шкірною пробою з цим алергеном і наявністю підвищених рівнів специфічних антитіл до нього спостерігали лише у 18 дітей (4%). Всі вони були віком до 6 років.

Висновки. Алгоритм діагностики ХГ у дітей повинен складатися залежно від віку. Виявлено, що найбільша превалентність ХГ, яку можна виявити традиційними алергологічними тестами, була отримана серед пацієнтів раннього віку, тоді як після 4 років частотність достовірно знижувалася. Шкірні алергологічні тести та визначення специфічних антитіл поступалися інформативністю провокаційній пробі у ранньому дитячому віці. У пацієнтів старше 3 років необхідно враховувати можливість природного нівелювання специфічних антитіл, зменшення превалентності IgE-залежних реакцій.

Частота сенсибілізації до харчових алергенів за даними шкірного прик-тестування у дітей із симптомами харчової гіперчутливості на шкірі

вгору

Недельська С.М., Тарасевич Т.В., Пахольчук О.П., Кузнецова О.Д., Кляцька Л.І.
Запорізький державний медичний університет

Через проблеми, пов’язані з впровадженням оральної провокаційної проби в рутинну практику, шкірні прик-тести (ШПТ) лишаються найбільш поширеним методом виявлення харчової гіперчутливості (ХГ). Відмічено, що ШПТ завдяки простоті виконання та широкому впровадженню і невисокій вартості частіше за все є першим методом обстеження пацієнтів з ХГ. Однак суперечливість даних виникає через використання нестандартизованих і немолекулярних алергенів і ланцетів, вікові обмеження, фізіологічну варіабельність реактивності шкіри, нестабільність харчових алергенів навіть у свіжих продуктах при контакті з киснем повітря. У зв’язку з різноманітністю існуючих механізмів, шляхів і ланок патогенезу ХГ неможливо виділити один найбільш прийнятний метод їх діагностики. Проте показано, що ШПТ завдяки можливості виявлення не лише IgE-опосередкованих реакцій гіперчутливості залишається універсальним тестом in vivo. Дитячий організм гостро реагує на«чужорідні» білки, до яких він не адаптований, звідси особливо висока сенситизація до алергенів спостерігається саме в ранньому дитячому віці. Відповідно до детермінації поняття, справжнім алергеном прийнято вважати білок. Цікавим є те, що хоча практично будь-який харчовий білок може спричинити імунну реакцію, лише 8 видів їжі відповідальні за 90% випадків харчової алергії. Загальновідомо, що організація елімінаційної дієти повинна проводитися відповідно до спектру найбільш частих причин ХГ у дітей. Водночас зміни характеру харчування та харчової поведінки дітей стали причиною змін у структурі сенситизації до алергенів їжі в розвинених країнах.

Огляд літератури показав, що причиною розвитку ХГ іноді є не самі харчові продукти, а різні хімічні домішки у їх складі (для поліпшення смаку, запаху, кольору, забезпечення тривалого зберігання). Механізм дії харчових домішок і добавок може бути різним. Наприклад, можливий розвиток неімунних реакцій ХГ у зв’язку з гістаміноліберацією, порушеннями метаболізму арахідонової кислоти (тартразин і ацетилсаліцилова кислота). Харчові добавки здатні також інгібувати ферментну активність моноаміноксидази, яка руйнує гістамін. Саме ці небілкові сполуки можуть прямо впливати не лише на індукцію імунної відповіді, але й визначати її характер. Загальновідомими ад’ювантами на сьогодні вважають продукти життєдіяльності або компоненти бактерій, мінеральні солі, емульсії та мікрочастки. Найбільш вивченою є їх здатність впливати на адаптивний імунітет через антиген-розпізнавальні рецептори (PRRs). Актуальним залишається вивчення структури сенситизації до харчових алергенів у популяціях дітей в динаміці, що впливає на емпіричний вибір елімінаційної дієти.

Мета роботи: вивчити частоту сенсибілізації до різних видів харчових алергенів за даними ШПТ у дітей із симптомами ХГ, жителів м. Запоріжжя.

Матеріали та методи. З 2011 по 2016 р. у дослідженні взяли участь 340 дітей віком від 1 міс до 18 років зі шкірними проявами ХГ, яким було проведене анкетування з використаннями модифікованої анкети ISAAC, ШПТ з харчовими алергенами (ТОВ «Імунолог») за допомогою простих ланцетів (ТОВ «Імунолог»). Обов’язковим для участі у дослідженні була письмова згода батьків та дитини, в разі якщо вона вміє читати та писати. Шкірне алерготестування проводили відповідно до загальноприйнятої методики. Прик-тест проводили лише у випадку позитивної реакції на гістамін та негативної – на рідину для розведення алергена.

Результати. За результатами опитування, такі класичні для дитячого віку причини, як молоко і яйця, були названі 18,8% та 7% респондентів відповідно. Негативний результат ШПТ був виявлений майже в половини пацієнтів (226/370 (61%)), що може свідчити про неімунні механізми клінічних проявів ХГ. У структурі сенсибілізації найчастіше виявляли гіперчутливість до білків яйця (34/370 (9,1%)) та коров’ячого молока (31/370 (8,4%)). Сенситизація до яблука та цитрусових була виявлена лише в 4/370 (1,1%) пацієнтів. Частота ХГ, виявлена за допомогою ШПТ, з віком знижувалася. Найчастіше укол-проба виявлялася позитивною у віці до 1 року (12%, n=14) та до 3 років (17%, n=23). У дітей віком старше 11 років позитивних тестів з найбільш актуальними для раннього дитячого віку алергенами молока та яйця виявлено не було. У 4 дітей зі всієї вибірки шкірне тестування було припинено після накладання аплікаційної проби з алергенами молока та яйця через різко позитивний результат із системними проявами у вигляді кропив’янки, яка з’явилася впродовж перших 30 хв. Після такої реакції подальше прик-тестування не проводилося.

Висновки. Серед дітей, у яких у 100% випадків було рапортовано клінічні прояви алергії на шкірі, пов’язані з вживанням харчових продуктів, за самостійним зверненням та/або направленням лікаря, імунну ХГ негайного типу за результатами ШПТ було виявлено приблизно в кожного шостого пацієнта. Переважала сенситизація до алергенів курячого яйця та коров’ячого молока.

Влияние персистенции цитомегаловирусной инфекции на течение бронхиальной астмы

вгору

Химич Т.Ю., Бездетко Т.В., Еременко Г.В., Мижирицкая Т.В.
Харьковский национальный медицинский университет КУОЗ «ОКБ- ЦЭМП и МК», г. Харьков

Бронхиальная астма (БА), заболевание, давно известное в медицине, до настоящего момента остается серьезной проблемой здравоохранения почти во всех странах мира. БА относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды. Сегодня БА рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей, клиника которого трансформируется при воздействии аллергенов, триггеров или инфекций. Хотя связь между респираторной инфекцией и обострениями БА установлена, механизмы этого явления остаются до конца не уточненными.

Наряду с изучением основного механизма развития БА в настоящее время стали привлекать внимание неатопические факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся, в частности, вирусы, а также другие инфекционные агенты. Наибольший интерес в целях достижения контроля выраженности симптомов БА и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли и, при необходимости, санация внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции и, следовательно, к постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную инфекции.

Связь между вирусными инфекциями и БА рассматривается во многих аспектах – от эпидемиологии до раскрытия клеточных и молекулярных механизмов этих процессов. Современные исследования показывают, что иммунный ответ на некоторые инфекции обеспечивает протективный эффект на развитие аллергии или БА. Особенности аллергических реакций, вызванных вирусами, обусловлены их биологическими свойствами, а также способностью как активировать, так и вызывать депрессию различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Т-клеточная активация при вирусных инфекциях может быть антиген-независимой и антиген-специфической. Вирусиндуцированная аллергия известна меньше по сравнению с пищевой, пыльцевой, бытовой, грибковой, что обусловлено большим спектром вирусных агентов, их постоянной изменчивостью, высокой иммуногенностью, способностью к длительному внутриклеточному паразитированию. Аллергические реакции, возникающие в ответ на воздействие вирусов, разнообразны: от поражения респираторного тракта до повреждения паренхиматозных органов.

В последнее время придается большое значение изучению герпесвирусных инфекций, особое место занимает цитомегаловирус (ЦМВ). За последние годы отмечается высокая инфицированность данным вирусом людей различного возраста. На сегодняшний день ЦМВ-инфекция остается одной из наиболее актуальных герпетических инфекций. Высокая восприимчивость беременных, новорожденных, больных, перенесших аллогенные трансплантации, ВИЧ-инфицированных и лиц с различными иммунодефицитными состояниями, а также способность ЦМВ в ряде случаев наносить тяжелый, а порой непоправимый вред здоровью ставит перед нами задачу более глубокого изучения данной патологии. В условиях иммунодефицитного состояния ЦМВ может поражать практически все клетки и ткани организма, но при этом не имеет специфических клинических симптомов. Обнаружение ЦМВ в различных биологических средах не всегда говорит о развитии ЦМВ-болезни, поскольку вирус может находиться в латентном состоянии. До настоящего времени мало значения придавалось определению ЦМВ у пациентов с соматической патологией, доказательству его активной репликации, а также оценке его влияния на развитие тяжелой формы заболевания.

Целью нашей работы было изучение влияния персистенции ЦМВ на течение БА.

Материалы и методы. Нами было обследовано 26 больных, страдающих БА, в возрасте от 28 до 57лет. Средний возраст – 42,5 года, 56,5% составили женщины, 43,5% – мужчины. У 31,4% из них была легкая степень БА, у 56,6% – средняя и у 12% – тяжелая. В 29% случаев астма протекала на фоне аллергического ринита. Группу сравнения составили 10 здоровых людей. При обследовании пациентам производилось определение фрагментов ДНК Cytomegalovirus в мокроте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и определение специфических антител класса IgМ и IgG к тому же возбудителю в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). У пациентов проводилось определение клеточного иммунитета с использованием эритроцитарных диагностикумов «Анти-СД3». Для количественного определения иммуноглобулинов в сыворотке крови был использован метод ИФА.

Результаты и их обсуждение. В группе больных БА антитела класса IgG к ЦМВ отмечались в 52%, класса IgМ – в 3,6% случаев, в то время как в группе сравнения они не были выявлены вообще. В результате исследований слюны у пациентов, страдающих БА, наличие ДНК ЦМВ обнаружено в 35,5%, в группе сравнения фрагментов ДНК не обнаружено. Такое сочетание антител класса IgG, характеризующих предшествующий контакт с инфекционным агентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК у больных, показывающих персистенцию вируса, и редкая встречаемость антител класса IgМ к данному возбудителю, манифестирующих первичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции ЦМВ у пациентов с БА.

Основным симптомом, определяющим течение БА, степень ее тяжести, снижение качества жизни больного, являются приступы бронхиальной обструкции, их тяжесть и частота. У пациентов, с признаками активности ДНК ЦМВ приступы бронхиальной обструкции регистрировались в 3,1 раза чаще (p< 0,02), чем у не выделяющих ДНК возбудителя. У пациентов, не выделяющих ЦМВ, тяжелые приступы обструкции отмечаются лишь в единичных случаях. Данное клиническое наблюдение было подтверждено при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД). Так, у больных БА, имевших активность ДНК ЦМВ, регистрировались показатели обструктивных нарушений вентиляционной функции легких в 4,5 раза ниже, чем у больных БА, не выделяющих ДНК данного вируса. Степень выраженности аллергического воспаления, имеющего место у больных, отражается уровнем общего IgЕ крови. У пациентов, выделяющих ДНК ЦМВ, уровень общего IgЕ был достоверно (p< 0,02) ниже, чем у пациентов, не выделяющих ДНК возбудителей. Отмечаемое в этом случае утяжеление течения болезни скорее связано именно с инфекционным компонентом, а не с усилением атопии, то есть ЦМВ в данном случае является не маркером тяжести основного процесса, а причиной утяжеления клинического течения БА.

При исследовании клеточного звена иммунитета отмечено снижение абсолютного числа лимфоцитов у пациентов, страдающих БА, что соответствует литературным данным. Однако у больных, имеющих маркеры ЦМВ-инфекции, это падение было выражено значительно сильнее, в том числе наблюдается достоверное, более чем в 3 раза снижение содержания натуральных киллеров по сравнению с больными БА без персистенции ЦМВ, что подтверждает роль ЦМВ в угнетении клеточного иммунитета, уже сниженного на фоне атопического воспаления. Кроме того, выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток с повышением CD4+ и, соответственно, снижением CD8+ у пациентов с маркерами ЦМВ-инфекции, что позволяет предположить наличие у них нарушений формирования противовирусного иммунитета.

Выводы. Выявлены признаки отрицательного влияния персистенции ЦМВ на клиническое течение БА. Полученные данные могут свидетельствовать в пользу необходимости коррекции выявленных нарушений в комплексном лечении БА.

Попередні дані IV фази ISAAC у м. Харкові

вгору

Кожина О.С.
Харківський національний медичний університет

Актуальність. Бронхіальна астма (БА) – одне з найпоширеніших хронічних захворювань дихальної системи в дітей, що є частою причиною інвалідності, значно знижує якість життя, є суттєвим економічним тягарем не тільки для родини, але й суспільства. Більшість хворих не виявляються своєчасно, що обумовлює несприятливий прогноз. Для своєчасного виявлення хворих, встановлення статистики щодо реальної поширеності алергічних хвороб, порівняння ситуації в різних країнах світу у 1991 р. була створена програма Міжнародного дослідження астми та алергії у дітей – ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). За роки досліджень створено 306 центрів у 105 країнах, опитано 1,96 млн дітей 53 мовами і опубліковано більше ніж 500 публікацій. Єдиний центр в Україні створено проф. Огневим В. А. на базі ХНМУ у 1997 р. Дана наукова робота – продовження вивчення епідеміології БА в рамках програми ISAAC.

Мета дослідження: Встановити поширеність симптомів БА в дітей м. Харкова та виявити динаміку поширеності з 1998 р.

Матеріали та методи. З урахуванням кількості дитячого населення та поширеності БА розраховано обсяг вибірки для дослідження за формулою визначення обсягу вибіркової сукупності, що забезпечує репрезентативність отриманих даних (Лісіцин Ю. П., 1987), що становило 5 434 дітей. Протягом 2016–2017 учбового року за допомогою стандартизованих анкет ISAAC було опитано вибірковим методом у школах всіх районів міста 5 926 учнів. Отримані дані зберігалися в базі даних Sqlite/MySql, підрахунок проводився методом варіаційної статистики. Для виявлення тенденцій щодо поширеності БА проведено порівняння з результатами І та ІІІ фаз дослідження ISAAC (Огнєв В. А., 1998, 2002). Дослідження проведено відповідно до міжнародних етичних вимог.

Результати. Анкетовано 3 374 батьків дітей віком 6–7 років та 2 552 дітей віком 13–14 років; всього – 5 926 учнів, що становило 97% від загальної кількості розданих анкет (178– відмовились від участі в опитуванні). Анкета містить 8 питань стосовно симптоматичних проявів БА. Проаналізовано процент позитивних відповідей дітей віком 6–7 та 13–14 років. Результати наведено в таблиці.

Таблиця. Позитивні відповіді на запитання стандартизованої анкети ISAAC щодо симптомів БА (у %)

Питання про характер дихання дитини		6–7 рокiв			13–14 рокiв
		2017 р.	2002 р.	1998 р.	2017 р.	2002 р.	1998 р.
1. Спостерігалося у вас коли-небудь свистяче або хрипляче дихання в минулому?		41,12	19,4	24,1	49,42	29,6	25,3
2. Спостерігалося у вас свистяче або хрипляче дихання протягом останніх 12 місяців?		38,83	12,5	12,2	23,88	20,9	12,9
3. Скільки нападів такого дихання у вас було протягом останніх 12 місяців?	1 напад	15,6			11,46
	від 2 до 3	15,4			9,23
	від 4 до 12	5,44	2,5	2,3	3,18	2,5	1,2
	більше 12	0,9			0
4. Скільки разів (всередньому) у вас переривався сон нападом свистячого або хриплячого дихання протягом останніх 12 місяців?	жодного разу	22,14			17,51
	рідше 1 разу на тиждень	11,43	1,3	1,4	4,14	1,1	0,8
	1 раз на тиждень або частіше	3,45			1,59
5. Чи був у вас настільки тяжкий напад свистячого або хриплячого дихання протягом 12 місяців, що ускладнювалась мова до вимови лише 1–2 слів між вдихами?		3,26	1,7	1,5	3,5	2,3	1,9
6. Чи була у вас коли-небудь астма?		8,71	6,8	5,5	11,78	5,5	6,1
7. Помічалися у вас свист або хрип у грудях під час або після фізичного навантаження протягом останніх 12 місяців?		11,8	10,4	4,6	19,74	20,6	13,2
8. Чи був у Вас за останні 12 місяців сухий кашель вночі (не пов’язаний із застудою або запальними захворюваннями)?		40,65	13,7	11,9	32,8	19,3	12,1

 

Висновки. 1. Сучасна поширеність респіраторних симптомів, що патогномонічні для БА в дитячій популяції м. Харкова – 14,59%: в молодшому шкільному віці – 16,3%; у підлітковому – 12,3%. 2. За останні 19 років поширеність респіраторних симптомів зросла в 3,18 раза в дітей віком 6–7 років та в 1,85 раза – в підлітковому віці.

Молекулярна алергодіагностика як перспектива підвищення ефективності лікування та контролю бронхіальної астми в дітей

вгору

Фофанова О.В.¹, Юрцева А.П.², Боднар О.П.^2
1 Івано-Франківська міська дитяча клінічна лікарня, ²Івано-Франківський національний медичний університет

Значне зростання поширеності бронхіальної астми (БА) за останні десятиліття не лише серед дітей, але й серед дорослого населення, збільшення витрат на лікування, що є тягарем як для самих пацієнтів, так і для суспільства загалом, дозволяє з упевненістю стверджувати, що БА є глобальною проблемою охорони здоров’я в багатьох країнах незалежно від їх економічного розвитку. За відсутності адекватної терапії БА здатна призвести до розвитку безповоротних змін у бронхах (їх ремоделювання) та інвалідизації в майбутньому при прогресуванні хвороби. Це дозволяє розглядати БА як важливу медико-соціальну проблему і визначає пріоритетність пошуку нових методів діагностики та програм лікування БА. Тому останнім часом зростає інтерес до алергодіагностики на основі компонентів алергенів (component-resolved diagnostics, CRD) або молекулярної алергодіагностики (МАД), обсяг знань у цій галузі неухильно зростає, а якість діагностики удосконалюється. МАД дає змогу не лише з високою точністю визначити причинно-значущий компонент алергена, а й проводити персоналізоване лікування алергії: елімінаційну терапію та відбір пацієнтів для алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ).

Метою нашого дослідження було вивчення ефективності застосування МАД для відбору дітей з БА для проведення АСІТ.

Нами проведено скринінгове вивчення сенсибілізації до суміші найпоширеніших інгаляційних алергенів (пилок трав, дерев, грибкові алергени, домашній пил, кліщі, лупа та шерсть кішки, собаки, вівці та ін.) шляхом виявлення in vitro антитіл до молекулярних компонентів за методом ImmunoCAP® Phadia. Phadiatop-тест на першому етапі дослідження дає змогу з великою вірогідністю підтвердити або спростувати алергічне походження респіраторних симптомів при БА. Якщо результат тесту Phadiatop негативний (показник < 0,35 кМО/л), вірогідність алергії до вказаної суміші алергенів мінімальна і практично дорівнює нулю. При оцінці результатів Phadiatop-тесту (ImmunoCAP) залежно від вмісту sIgE-антитіл до алергенів виділяють 6 класів показників: клас 0– sIgE-антитіла або не виявлені або їх рівень < 0,35 кМО/л; клас 1 (низький рівень) – 0,35–0,69 кМО/л; клас 2 (помірний рівень) – 0,70–3,49 кМО/л; клас 3 (високий рівень) – 3,50–17,4 кМО/л; клас 4 (дуже високий рівень) – 17,5–49,9 кМО/л; клас 5 (дуже високий рівень) – 50,0–99,9 кМО/л; клас 6 (дуже високий рівень) – > 100 кМО/л.

Скринінговий інгаляційний Phadiatop-тест до суміші основних алергенів проведено у 94 дітей віком від 6 до 15 років, хворих на персистуючу БА легкого та середнього ступеня тяжкості. Він виявився позитивним у 90,4% обстежених дітей. При оцінці результатів рівнів sIgE-антитіл встановлено, що лише у 29,4% дітей рівні sIgE-антитіл були низькими та помірними, у 23,5% – визначено високий рівень і майже в половини дітей з БА (у 47,1%) – дуже високий (> 100 кМО/л). Згідно з існуючою класифікацією компонентів алергенів серед інгаляційних рекомбінантних алергенів найчастіше визначались алергенкомпоненти кліщів домашнього пилу Dermatophagoides pteronyssinus та Dermatophagoides farinae (Der p 1, 2; Der f 1, 2 – головні алергени кліщів) та пилку колоскових і лугових трав (rPhl p 1, 5– головні алергени літніх трав).

Враховуючи високу вартість МАД, ми брали до уваги, що в деяких випадках при моносенсибілізації, чіткому алергологічному анамнезі і співпадінні показників проведеного стандартного алергологічного дослідження з клінічними даними потреби в проведенні МАД може не бути. Проте наші багаторічні спостереження показують, що такі випадки є рідкістю, останнім часом у більшості дітей з БА ми спостерігаємо полісенсибілізацію. Нами розроблена і впроваджена в клініку покрокова методика алергологічного обстеження дітей з БА. При підозрі на БА крок 1 охоплював визначення загального IgЕ або скринінгову МАД (Phadiatop-тест та визначення sIgЕ до пліснявих грибів). При згоді батьків перевага віддавалась МАД через більшу інформативність, точність і достовірність показників.

На наступному етапі (крок 2) при позитивних результатах скринінгу проводили шкірне алерготестування за методом прик-тесту зі стандартизованими алергенами. Якщо позитивні результати прик-тесту співпадали з клінічною картиною у хворого і не спостерігалось полісенсибілізації, то проводились елімінаційні заходи та призначалась базисна терапія залежно від тяжкості стану терміном на 3 міс (ступенева терапія). Через 3 міс хворий оглядався повторно, при позитивній динаміці хвороби – базисна терапія знижувалась на 1 сходинку (step down). За відсутності ефекту або підсилювали базисну терапію, або переходили на наступний крок в обстеженні. Крок 3– це поетапне визначення рекомбінантних алергокомпонентів з метою виявлення головних (мажорних) алергенів для відбору пацієнтів для проведення АСІТ. За основу приймали дані алергоанамнезу та позитивні результати за шкірним прик-тестом. У дітей з полісенсибілізацією і невідповідністю отриманих лабораторних результатів і клінічної картини або за відсутності у батьків мотивації для тривалого використання інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) обстеження розпочинали відразу з кроку 3. При полісенсибілізації у дитини з БА для наступного проведення АСІТ застосовували крок 4, який полягав у визначенні 112 компонентів за допомогою мікрочіп-біотехнології ImmunoCap ISAC. Отже, шлях до встановлення причинно-значущого алергена при застосуванні МАД є тривалим, а інтерпретація отриманих даних – достатньо складною і потребує спеціальної підготовки лікаря-алерголога. Слід відмітити, що на всіх етапах проведення МАД в першу чергу оцінювали дані алергологічного анамнезу і клінічної картини, роль яких з впровадженням новітніх технологій не зменшується, а навпаки – збільшується.

Висновки. Впровадження новітніх технологій в алергодіагностиці, зокрема компонентної алергодіагностики, дає змогу одномоментно встановити широкий спектр алергенів в одній пробі (мультиплексний підхід) та визначити алергологічний профіль пацієнтів, що відкриває перспективу покращення діагностики і контролю БА в дітей, підвищення ефективності АСІТ, зниження ймовірності інвалідизації в майбутньому. Завдяки застосуванню МАД стає можливим максимально точно, на молекулярному рівні, визначати провідний компонент у складі цільних алергенів і, тим самим, своєчасно проводити цілеспрямовані елімінаційні заходи та точний відбір хворих для АСІТ, що слугує основою для персоналізованого лікування БА.

Стан психоемоційної сфери у хворих на бронхіальну астму

вгору

Шумова Н.В. Голованова А.Ю.
Харківський національний медичний університет

Бронхіальна астма (БА) – це патологія органів дихання, що призводить до зростання тимчасової або стійкої непрацездатності та зниження якості життя. Актуальною причиною прогресування даного захворювання та зниження рівня його контролю є порушення психоемоційної сфери пацієнтів.

Мета дослідження: визначити наявність соматопсихічних порушень у хворих на БА в залежності від ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Матеріали та методи. Було обстежено 38 хворих на БА, які були розділені на 3 групи відповідно до ступеня тяжкості. До І групи було віднесено хворих з персистуючим перебігом захворювання легкого ступеня, до ІІ групи – персистуючим перебігом середнього ступеня і до ІІІ групи – персистуючим перебігом тяжкого ступеня. Оцінка стану психоемоційної сфери пацієнтів проводилася за допомогою анкетного методу: за шкалою невротизації Вассермана та шкалою тривожності Спілберга – Ханіна.

Результати. Аналіз результатів анкетування за шкалою Спілберга – Ханіна свідчить про зростання ситуативної та особистісної тривожності у хворих на БА. Так, у респондентів ІІІ групи показник ситуативної тривожності перевищує відповідний у пацієнтів І групи в 2,7 раза, ІІ групи – в 1,4 раза. Подібна динаміка встановлена при досліджені особистісної тривожності, що підтвердилася вірогідним її зростанням у респондентів ІІІ групи – у 3,1 раза та 1,3 раза порівняно з відповідними показниками у пацієнтів І та ІІ групи. При вивченні стану невротизації за шкалою Вассермана встановлено, що високий рівень невротизації мали пацієнти ІІІ та ІІ групи – 84% та 67% відповідно, низький – респонденти І групи – 38%.

Висновки. Таким чином, у пацієнтів, хворих на БА, спостерігають зміни з боку психоемоційної сфери, вираженість яких пов’язана з тяжкістю захворювання: чим вище ступінь, тим більше виражені соматопсихічні розлади. Результати досліджень доводять доцільність визначення соматопсихічних порушень у пацієнтів з БА з використанням інформативних тестів-опитувальників, що дасть змогу визначити ступінь дезадаптації та розробити ефективні заходи з профілактики загострень БА.

Рівень сироваткового еотаксину як маркер тяжкості атопічного дерматиту у дітей раннього віку

вгору

Клименко В.А.¹, Ащеулов О.М.¹, Висоцька О.В.², Печерська Г.І.²

¹Харківський національний медичний університет, ²Харківський національний університет радіоелектроніки

Актуальність. Атопічний дерматит (АтД) – це хронічне запальне захворювання шкіри. В основі клінічної маніфестації АтД лежить алергічне запалення шкіри. Як відомо, еозинофіли є одними з найбільш значущих ефекторних клітин алергічного запалення. Разом з тим, тільки у частини дітей з АтД виявляється еозинофілія в периферійній крові. Найбільшу інформативність щодо підтвердження алергічного генезу має місцева еозинофілія шкіри, слизових оболонок. Показано, що кількість еозинофілів у шкірі корелює з кількістю клітин, що експресують рецептори до специфічних хемоатракторів (хемокінів): еотаксин-1 (CCL11), еотаксин-2 (CCL24), еотаксин-3 (CCL26). Основні функції цих еотаксинів полягають у залученні різних типів клітин (еозинофілів, опасистих клітин, базофілів) у вогнище запалення та їх активації. Під впливом хемокінів відбувається адгезія клітин до судинного ендотелію з наступною міграцією через судинну стінку в тканини, де в результаті дегрануляції вивільняються медіатори. Хемокіни служать найважливішими активаторами дегрануляції перерахованих клітин при алергічній реакції. Найбільшу селективну хемоатрактивну дію при алергічному запаленні має еотаксин, що належить до класу СС-хемокінів і взаємодіє з Сr3-рецепторами, які експресують на всіх вищезазначених клітинах, але найбільш виражені на еозинофілах. Еотаксин відповідальний за збільшення кількості й активацію еозинофілів при різних захворюваннях. Тому в клінічній практиці на сучасному етапі перспективним є визначення активності алергічного запалення за рівнями цитокінів, одним з яких є еотаксин.

Метою дослідження було удосконалення уявлень щодо окремих фенотипів захворювання шляхом встановлення ролі еотаксину в патогенезі АтД.

Матеріали та методи. Робота виконувалась на базі відділення дітей молодшого віку Обласного дитячого алергоцентру та консультативної поліклініки КЗОЗ «ОДКЛ № 1». У дослідженні брали участь 60 дітей основної групи. Критерії включення: вік дітей від 29 днів до 3 років, клінічні прояви АтД. Критеріями виключення були наявність ускладнень АтД, вад розвитку, інших хронічних захворювань; наявність будь-якого гострого захворювання, відсутність комплаєнсу з батьками. Контрольну групу становили 36 здорових дітей, рандомізованих за віком, без хронічних захворювань.

Верифікація діагнозу, клінічне обстеження пацієнтів проводилося згідно з«Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Атопічний дерматит», затвердженим наказом МОЗ України від 4 липня 2016 р. № 670. Серед імунологічних показників визначали: лімфоцити CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, фагоцитоз із латексом, фагоцитарне число, загальний комплемент СН 50, циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), НСТ спонтанний, НСТ стимульований, IgA, IgM, IgG, IgE. Визначення рівнів сироваткового еотаксину проведено методом конкурентного ІФА за допомогою реактивів Human Eotaxin ELISA. Роботу будо проведено відповідно до етичних норм та наказів МОЗ України від 12 липня 2012 р. №523 та від 03 серпня 2012 р. № 616. Для проведення статистичної обробки результатів дослідження використовували програму STATISTICA 7.0, StatSoft, USA. Показники порівнювали з використанням непараметричних методів статистики, статистично достовірною вважали різницю між показниками при р < 0,05.

Результати. Обстежено 60 дітей, серед яких 38 (63%) хлопчиків і 22 (37%) дівчинки. За віком пацієнти були розділені наступним чином: від 2 міс (вік наймолодшої дитини – 60 днів) до 1 року – 19 (32%), від 1 до 2 років – 25 (41%) та від 2 до 3 років – 16 (27%) дітей. Усі пацієнти страждали на АтД і були розподілені за тяжкістю (в залежності від індексу SCORAD): з легким ступенем – 16 (27%), середнім – 21 (35%) та з тяжкими проявами – 23 (38%) дитини.

Встановлено медіану та інтерквартильні інтервали рівнів сироваткового еотаксину при легкому (32,10 [16,05–41,86] пг/мл), середньотяжкому (33,5 [27,9–80,94] пг/мл) та тяжкому (25,11 [18,14–54,42] пг/мл) перебігу АтД – не виявлено вірогідних різниць між групами та референтними значеннями групи контролю (46,05 [27,9–61,4] пг/мл). Були відокремлені хворі з високим (18 дітей – (50,2–189,78) пг/мл) і низьким (16 дітей – (2,79–19,54) пг/мл) рівнями еотаксину. Встановлено кореляційні зв’язки між рівнем еотаксину та клінічними ознаками АтД: загальною оцінкою за шкалою SCORAD (р = 0,01), поширеністю (р = 0,09), сумарною інтенсивністю морфологічних проявів (р = 0,01), еритемою (р = 0,01), ліхенізацією (р = 0,01), набряком/папулою (р = 0,06), мокнуттям/кірками (р = 0,06), екскоріаціями (р = 0,01), свербежем (р = 0,01) і порушеннями сну (р = 0,01). Виявлено вірогідне підвищення кількості CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25 лімфоцитів, IgG та загального IgE у групі дітей з високим рівнем еотаксину в порівнянні з пацієнтами з низьким рівнем еотаксину.

Висновки. Підвищений рівень еотаксину визначено у 30% хворих. У цих пацієнтів рівні даного медіатора асоційовані з тяжкістю загострення, що стало підґрунтям для відокремлення окремого фенотипу дерматиту та обумовлює наступні перспективи наукового пошуку.

Характеристика особливостей імунного статусу в дітей, хворих на муковісцидоз, залежно від наявності атопії

вгору

Клименко В.А.¹, Дробова Н.М.¹, Піонтковська О.В.², Пасічник О.В.²

¹Харківський національний медичний університет, ²КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня № 1», м. Харків

Вступ. Муковісцидоз (МВ) є одним з найпоширеніших спадкових поліорганних захворювань, що характеризується порушенням роботи екзокринних залоз і життєво важливих органів з постійно прогресуючим запальним процесом, перебіг якого залежить від великої кількості різних модифікуючих факторів.

Мета: удосконалення прогнозування перебігу МВ при різних фенотипічних варіантах. Завдання: визначити клініко-параклінічні особливості дітей, хворих на МВ, залежно від наявності атопії.

Матеріали та методи. Дослідження проведено на базі пульмонологічного відділення КЗОЗ «ОДКЛ № 1» у 2015–2017 рр. Обстеження хворих проводилося згідно з наказами МОЗ України від 29.01.2013 р. №59 «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення», від 15.07.2016 р. №723 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Муковісцидоз». Під спостереженням перебували 42 дитини з діагнозом МВ. Контрольну групу становили 30 практично здорових дітей, рандомізованих за віком. Діти основної групи були розділені за рівнем загального сироваткового IgE – з нормальним рівнем та з підвищеним. Результати опрацьовано за допомогою методів варіаційної статистики програмою IBM SPSS Statistics. Показники порівнювали з використанням непараметричних методів статистики, статистично достовірною вважали різницю між показниками при р < 0,05.

Результати та їх обговорення. Серед хворих переважали хлопчики – 28 (66,7). Розподіл дітей за віком: 1–3 роки – 8 (19,1%), 3–6 років – 3 (7,1%), 6–12 років – 14 (33,3%), 12–18 років – 17 (40,5%). Дослідження рівня сироваткового загального IgE у період ремісії у дітей, хворих на МВ, показало, що 23 (54,8%) обстежуваних мали результати в межах вікової норми, 19 (45,2%) – підвищення даного показника вдвічі та більше, 7 – на 100%, 12– більше ніж на 200%.

У групі з нормальним рівнем загального IgE переважали хлопчики – 60,8%; дівчатка – 39,2%. У більшості дітей діагноз МВ був встановлений у ранньому віці (39,1%). Маніфестація перших проявів МВ була представлена кишковими ознаками у 65,3% випадків. Під час комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки (ОГК) встановлено, що 19 (82,6%) дітей мають ознаки хронічного захворювання легенів різного ступеня вираженості, у 10 (43,5%) з них виявлені бронхоектази. За даними ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (ОЧП) 7 (30,4%) пацієнтів мають циротичні зміни паренхіми печінки. Вивчення характеру бактеріального пейзажу виявило найбільш поширені мікроорганізми у мокротинні: Pseudomonas aeruginosa – 11 (47,8%), Staphylococcus аureus – 8 (34,7%), Streptococcus spp. – 12 (52,1%), Candidaalbicans – 10 (43,4%), Acinetobacter lwoffii – 5 (21,7%). Хронічну форму P. aeruginosa мають 8 пацієнтів.

У групі з підвищеним рівнем загального IgE переважали хлопчики – 73,6%. У більшості дітей діагноз МВ встановлений на першому році життя – 73,6% випадків. Маніфестація перших проявів МВ представлена кишковими ознаками у 68,4%. Під час КТ ОГК встановлено наявність ознак хронічного захворювання легенів різного ступеня вираженості – у 13 (68,4%) дітей, у 8 (42,1%) з них виявлені бронхоектази. Циротичні зміни паренхіми печінки за даними УЗД ОЧП показало у 6 (31,5%) пацієнтів. Бактеріальний пейзаж мокротиння дітей цієї групи був представлений C. albicans – 13 (68,4%), S. аureus – 11 (57,8%), Streptococcus spp. – 9 (47,3%), P. aeruginosa – 6 (31,5%). Хронічну форму P. aeruginosa мали 4 пацієнта.

Також було проаналізовано імунологічні показники пацієнтів в залежності від рівня загального IgE.

Висновки. У дітей з МВ, що мають підвищений рівень загального IgE, достовірно підвищені показники імунного статусу: лімфоцити, CD3, фагоцитоз з латексом, ІАН стим., IgМ; та зниження CD4, CD8, IgA, що вказує на напруження клітинного імунітету в умовах зниження функціїї T-хелперів і цитотоксичних клітин, що призводить до порушення остаточної антигенної презентації. Підвищення вмісту IgМ та зниження IgA у дітей основної групи свідчить про порушення захисного компоненту, підвищення якого в групі з нормальним рівнем загального IgE виступає як компенсаторний фактор.

Морфологічні особливості стравоходу у дітей з алергопатологією

вгору

Клименко В.А.¹, Карпушенко Ю.В.¹, Яворська В.М.^2
1 Харківський національний медичний університет, ²КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня № 1», м. Харків

Захворювання органів травлення у дітей є актуальною проблемою педіатрії, вони посідають друге місце у структурі дитячої захворюваності, поступаючись лише патології органів дихання, а зростаюча кількість хронічних, ускладнених і тяжких форм, що суттєво знижують якість життя таких хворих, робить їх важливою медико-соціальною проблемою. На сучасному етапі загальновизнаним є факт взаємозв’язку порушень з боку травної системи та алергійних захворювань (АЗ). Окремо виділяють АЗ органів травлення, особливістю яких є поєднаний характер ураження системи травлення, що за даними літератури становить 60–70% випадків. Не дивлячись на стрімко зростаючий рівень техніки та науки, вони, на жаль, діагностуються в нашій країні недостатньо, що в тому числі пов’язано з труднощами верифікації алергійного генезу захворювання, особливо в ранньому віці.

Мета дослідження: визначення структурних змін стравоходу в дітей з АЗ за даними ендоскопічного обстеження для покращення надання медичної допомоги дітям з АЗ.

Матеріали та методи: проведено аналіз 61 ендоскопічного дослідження дітей з АЗ віком від 6 міс до 17 років, що знаходились в алергологічному центрі КЗОЗ «Обласна дитяча клінічна лікарня № 1».

Результати та їх обговорення. Середній вік обстежених дітей становив 10,1 року, більшість (67%) з них – хлопчики. Серед нозологічних форм алергопатології 31% – діти з алергійним ринітом, 18% – бронхіальною астмою, 8% – кропив’янкою, 67% мали поєднання декількох АЗ. При аналізі стану слизової оболонки стравоходу у більшості хворих (85,2%) патології виявлено не було. У решти 14,8% виявлені зміни представлені катаральним запаленням та ерозіями. Виявлені деструктивні зміни (ерозії) були притаманні дітям з бронхіальною астмою (9%). Щодо катарального запалення, найбільшу кількість хворих становили пацієнти з бронхіальною астмою (27%), дещо менше (20%) – хворі на кропив’янку, приблизно однаково (5% та 4% відповідно) – діти з алергійним ринітом і поєднанням декількох алергозів. Майже у чверті обстежених (23,8%) відмічено наявність лімфоїдної гіперплазії слизової оболонки. Такий характер зустрічався як при ізольованих бронхіальній астмі та алергійному риніті, так і при їх поєднанні. За гендерною ознакою 70% пацієнтів з подібними особливостями – хлопчики. Слід зауважити, що в дітей з кропив’янкою подібні зміни виявлені не були. У 2 пацієнтів діагностовано гіперпластичні зміни слизової оболонки стравоходу (поліп), а у 4– грижа стравоходного отвору діафрагми. Моторні порушення у вигляді гастроезофагельного рефлюксу виявлено у 15% обстежених.

Висновки. У 15% дітей з АЗ має місце ураження стравоходу. Найбільш несприятливим для розвитку езофагіту АЗ є бронхіальна астма, виявлена у 27% обстежених. Частота деструктивних змін, представлених ерозіями, становить 9%. У 23,8% хворих виявлена лімфоїдна гіперплазія слизової оболонки стравоходу. Моторні порушення у вигляді гастроезофагального рефлюксу діагностовані у 15% обстежених.