Розділи: Актуальна тема |

Про стан захворюваності та особливості перебігу деяких дерматозів у підлітків в Україні

сторінки: 16-20

В.М. Волкославська, д.м.н., зав. відділу, О.Л. Гутнєв відділ науково-аналітичної роботи у дерматології та венерології ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України», м. Харків

Volkoslavska_Gutnev_1Spec_derma.jpg

Здоров’я дітей і підлітків значною мірою залежить від економічного стану родини, харчування, способу життя, особливостей екології та клімату. Тому автори вважали за потрібне під час дослідження стану надання дерматовенерологічної допомоги підліткам вивчити деякі географічні та економічні показники у відповідних областях України.

У попередніх дослідженнях звертали увагу на географічні особливості регіонів і поєднання найбільш значущих епідеміологічних і екологічних факторів.

Останніми роками автори розглянули кліматичні умови, у яких проживають пацієнти та їхні родини. Так, Луганська, Полтавська, Харківська області характеризуються помірно континентальним кліматом з холодною зимою та спекотним літом. У цих областях сумарний річний потенціал сонячної енергії становив: 34 МВт•109 год/рік – у Луганській; 35,4 МВт•109 год/рік – у Харківській і 31,9 МВт•109 год/рік – у Полтавській області. У Чернівецькій області клімат вологий з досить теплим літом і м’якою зимою; сумарний річний потенціал сонячної енергії – 9,6 МВт•109 год/рік. АР Крим вирізняється субтропічним кліматом (узбережжя Чорного моря); сумарний річний потенціал сонячної енергії – 36,5 МВт•109 год/рік [1].

За останні десятиліття в усіх областях України зменшилась чисельність населення. Коефіцієнт природного зменшення цього показника в Україні – 6,2‰. У Луганській області, що належить до найбільш забруднених, цей коефіцієнт становить 9,2‰. Також тут відмічається найвищий у країні рівень смертності дітей віком до 1 року (по Україні – 11,1‰, у Луганській області – 14,1‰).

Віковий склад жителів досліджуваних областей характеризується високою часткою населення працездатного віку і низькою – осіб, які не досягли працездатного віку. Тому піклування про здоров’я дітей і підлітків має державне значення.

Екологічні фактори – забруднення атмосфери та водних об’єктів. У 2011 р. рівень забруднення повітря характеризували як високий у таких містах Луганської області, як Лисичанськ, Рубіжне, Луганськ, Сєвєродонецьк (індекс забруднення атмосфери (ІЗА) коливався від 12,4 до 10,1). В АР Крим високий рівень забруднення повітря зареєстровано в містах Армянськ, Красноперекопськ, Ялта (ІЗА – 12,5; 11,5; 7,8 відповідно). Водночас у містах Керч, Сімферополь, Севастополь рівень забруднення повітря характеризувався як низький, ІЗА становив 4,2; 3,8; 3,6 відповідно. У містах Чернівецької області ІЗА – 4,8, Полтавської області – 4,4, у м. Харків – 3,6, що оцінюють як низький рівень забруднення атмосферного повітря [2].

Згідно з матеріалами гідробіологічного моніторингу поверхневих вод, на більшості водних об’єктів, як і в 2010 р., спостерігали помірне забруднення води – III клас якості. Але порівняно з 2009 р. майже вдвічі збільшилася кількість випадків виявлення на окремих об’єктах води III–IV класу якості [3].

Рівень життя родин, у яких виховуються діти та підлітки, залежить зокрема від валового регіонального продукту у розрахунку на одну особу. За десять років (з 1998 по 2008 р.) не відбулося значних змін щодо внеску областей у валовий регіональний продукт. Так, у Чернівецькій області валовий регіональний продукт на одну особу становив 9 771 грн., в АР Крим – 13 898 грн., у Луганській області – 18 338 грн., Харківській – 21 294 грн. та в Полтавській області – 22 476 грн. (по Україні – 20 495 грн.) [4].

В Україні за 11 років (2001–2011 рр.) збільшився показник поширеності хвороб шкіри та підшкірної жирової клітковини серед дітей і підлітків на 5,4%, а захворюваності – на 62,0% (табл. 1). Збільшилася поширеність алергодерматозів (контактний дерматит, інші форми екземи та атопічний дерматит (АД).

Найбільше зростання поширеності контактного дерматиту зареєстровано в Чернівецькій області – в 2,4 разу, Полтавській – на 61,6%, Луганській – на 34,9%, АР Крим – на 18,3%, тоді як у Харківській області спостерігали зниження цього показника в 1,5 разу (див. табл. 1). Водночас зросла захворюваність на контактний дерматит по Україні на 168,8% і в областях відповідно: у Чернівецькій – у 3,5 разу, Полтавській – у 3 рази, Луганській – у 2,8 разу, в АР Крим – в 2 рази, у Харківській області – на 3,4%.

Таблиця 1. Поширеність шкірних хвороб серед дітей і підлітків в Україні та захворюваність на них (на 100 тис. дитячого населення)
Показник
2001 р.
2004 р.
2010 р.
2011 р.
Динаміка, %
Хвороби шкіри та підшкірної жирової клітковини
Поширеність
7 951,3
8 268,0
8 533,8
8 382,5
+5,4
Захворюваність
4 471,9
7 155,7
7 382,3
7 245,1
+62,0
Інфекції шкіри та підшкірної жирової клітковини
Поширеність
2 660,2
2 574,9
2 514,2
2 376,3
–10,6
Захворюваність
1 606,6
2 503,2
2 459,8
2 328,8
+45,0
Контактний дерматит
Поширеність
995,7
1 119,3
1 403,3
1 453,7
+46,1
Захворюваність
516,1
1 024,3
1 334,5
1 384,9
+168,8
АД
Поширеність
535,1
697,7
877,6
907,9
+69,7
Захворюваність
255,7
338,5
383,1
409,6
+60,6
Псоріаз
Поширеність
60,8
71,3
86,4
89,1
+46,5
Захворюваність
18,3
19,6
22,0
22,5
+23,0


Показник поширеності АД в Україні збільшився на 69,7% (див. табл. 1). При цьому в Харківській області – на 103,0%, АР Крим – на 88,9%, Луганській області – на 89,0%, Полтавській – на 80,9% і в Чернівецькій – на 52,0%. Захворюваність на АД в Україні за означений період (2001–2011 рр.) збільшилася в цілому на 60,6%, в АР Крим – на 81,8%, у Луганській області – на 42,6%, Харківській – на 33,1%, Чернівецькій – на 27,3%, Полтавській – на 20,3%. Привертає увагу той факт, що в АР Крим поєднання високої сонячної активності (36,6 МВт•109 год/рік) з високим рівнем забруднення атмосферного повітря спричинило зростання захворюваності на АД у 1,8 разу та поширеності цього захворювання в 1,9 разу.

Показник поширеності псоріазу серед дітей і підлітків у цілому по Україні збільшився на 46,5%; у Чернівецькій області – на 78,6%, Луганській – на 47,5%, в АР Крим – на 42,5 %, у Полтавській області – на 14,6%, Харківській – на 12,2% (див. табл. 1). Захворюваність на псоріаз в Україні зросла на 23,0%, серед досліджуваних областей приріст цього показника був найбільшим у Харківській області (на 64,2%), в АР Крим (на 59,4%), у Луганській області (на 30,4%), Чернівецькій (на 18,5%). У Полтавській області жодних змін не зареєстровано [5–14].

Таким чином, в Україні зростає поширеність дерматозів і захворюваність на них серед дітей і підлітків. Це зумовлено як соціальними й екологічними чинниками, так і морфологічними та функціональними особливостями шкіри дітей і підлітків.

Структура епідермісу в дітей стає такою як у дорослої людини лише після 18 років. Фізіологічні функції шкіри, зокрема терморегулювальна, обмінна, захисна, екскреторна, у дітей і підлітків недосконалі. На перебіг дерматозів значно впливають особливості шкіри та стан гомеостазу [15].

На сучасному етапі спостерігають збільшення частоти таких тяжких, рефрактерних до фармакотерапії форм АД та псоріазу, які до того ж зумовлюють інвалідність пацієнтів, як артропатичний псоріаз (розвивається у 5–8–30% хворих на псоріаз), пустульозний псоріаз (в 1% осіб із псоріазом) і псоріатична еритродермія (в 1–4% хворих), що значно впливає на життя пацієнта в суспільстві, обумовлюючи не тільки медичну, а й соціальну значущість цієї проблеми [16–18].

За 3 роки виконання науково-дослідної роботи (2010–2012 рр.) проведено анкетування 645 хворих на дерматози з різних регіонів України: АР Крим, Луганської, Полтавської, Харківської та Чернівецької областей (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл хворих на дерматози за діагнозами по регіонах України згідно з даними анкетування
Регіон, n
Хворі на дерматози
АД
Псоріаз
Контактний дерматит
Юнаки
Дівчата
Юнаки
Дівчата
Юнаки
Дівчата
АР Крим – 56
13
13
11
6
7
6
Луганська область – 212
23
10
33
33
49
64
Полтавська область – 35
10
1
16
4
3
1
Харківська область – 134
21
24
17
18
31
23
Чернівецька область – 208
13
9
84
59
11
32
Усього – 645
80
57
161
120
101
126
%
12,5
8,8
25,0
18,6
15,6
19,5

Як видно з табл. 2, за період виконання роботи проведено анкетування 137 хворих на АД, 281 хворого на псоріаз, 227 хворих на контактний дерматит.

Вивчено епідеміологічні методи діагностики, клінічні характеристики, методи лікування, що їх використовують лікарі останніми роками, у 337 підлітків та 189 осіб віком до 20 років.

Підлітки, хворі на АД, скаржилися на виражений свербіж, сухість шкіри, періодичний висип на обличчі, кінцівках і тулубі. Найчастіше АД розвивався у віці до 4 років (50%), а також у старшому дитячому віці. У більшості хворих виявляли супутню патологію, а саме хвороби органів травлення, тонзиліт, пієлонефрит, вегетосудинну дистонію, бронхіальну астму, реактивний артрит. Короста, акне, стрептодермія, як правило, спричинювали загострення процесу. В осінньо-зимовий період усі хворі відмічали велику роль переохолодження, а також харчових продуктів і нервових стресів як факторів, що зумовлювали загострення АД. Клінічно патологічний процес у обстежених підлітків, хворих на АД, мав поширений характер. На шкірі тулуба, розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок, а також у ділянці складок спостерігали еритемо-сквамозні вогнища, вогнища ліхеніфікації з лущенням, папульозними елементами, кірочками, екскоріаціями.

Спадковий характер захворювання відмічали у 12,1% хворих у Луганській області, 20,0% – Харківській, 50,1% – Чернівецькій, 11,5% – в АР Крим.

У значної кількості підлітків, хворих на АД, встановлено зниження в крові рівня гемоглобіну (в середньому 118 г/л) та еозинофілію.

Нині псоріатичний висип переважно з’являється у віці 6–12 років у вигляді каплеподібних папул з ураженням волосистої частини голови; має поширений характер. Спостерігають схильність до ексудації псоріатичних елементів; часто висип локалізується в складках, ділянці промежини. Причинами загострення псоріазу найчастіше є стресові ситуації, наявність вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, карієс, пієлонефрит, лямбліоз), патології органів травлення (гастрит, дуоденіт, глистна інвазія). Підтверджено, що наявність псоріатичної оніходистрофії стає предиктором розвитку псоріатичного артриту. У підлітків усе частіше виявляють ознаки глюкокортикоїдіндукованого остеопорозу як наслідок тривалого застосування глюкокортикостероїдів. Збільшується кількість пацієнтів, у яких захворювання втратило сезонний характер і може виникати у будь-який період року (Луганська область – 56,1%, Полтавська – 36,4%, Чернівецька – 21,1%, Харківська – 14,3%). У Західному регіоні псоріаз виявляли однаково часто у мешканців як міст, так і сіл. Спадковий характер захворювання зазначали у 58% хворих в АР Крим, 20,4% – у Луганській області, 30,3% — Чернівецькій, 30% – Полтавській, 22,8% – у Харківській області. За даними Чернівецького обласного шкірно-венерологічного диспансеру (ОШВД), у більшості хворих (64,5%) успадкування псоріазу відбувається переважно по чоловічій лінії.

Обстеження та лікування хворих на алергодерматози та псоріаз проводили згідно зі Стандартами діагностики та лікування хвороб шкіри, які затверджені наказом МОЗ України № 286 від 07.06.2004 р. та Протоколами надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання, затвердженими наказом МОЗ України № 312 від 08.05.2009 р. Згідно з ними, всі хворі на АД, екзему та інші алергодерматози, а також псоріаз повинні перебувати під диспансерним спостереженням. У зв’язку з реорганізацією дерматовенерологічної служби, у різних областях, не-залежно від того, проводились пілотні дослідження чи ні, як видно з анкет, зменшився обсяг діагностичних досліджень. Ця проблема потребує детального вивчення. Нині розроблено Клінічні настанови з діагностики, лікування та профілактики АД і псоріазу, які, згідно з наказом МОЗ України, напрацьовані групою вчених: науковцями ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» і співробітниками профільних кафедр вищих навчальних закладів України. Під час розробки настанов в областях України вносили відповідні доповнення до методів терапії наведених хвороб.

Наводимо клінічні випадки.

Хворий Р., 16 років, звернувся до клініки Інституту зі скаргами на ураження нігтьових пластин і висип у ділянці волосистої частини голови.

При аналізі даних анамнезу встановлено, що захворювання мало спадковий характер (з боку батька рідний дядько хворіє на псоріаз).

При об’єктивному огляді визначено, що псоріатичні бляшки локалізовані на волосистій частині голови та поширюються за межі росту волосся, мають виражений ексудативний компонент яскраво-малинового кольору та зумовлюють виражений свербіж і печіння. На нігтьових пластинах виявлено крапкові заглиблення (характерний симптом наперстка). Під деякими нігтями відмічено жовто-бурі плями (симптом олійної плями), що було розцінено як прояви псоріатичної оніходистрофії та показання до призначення поглибленого дослідження для встановлення діагнозу псоріатичного артриту.

Визначали маркери гострозапальних проявів сполучнотканинного обміну, маркери ремоделювання кісткової тканини, мінерального обміну. Під час оцінки всіх цих даних суттєвих відхилень від референтних значень виявлено не було.

При рентгенологічному дослідженні кісток тазу та тазостегнових суглобів зазначено рентгенологічні ознаки сакроілеїту, більше зліва. Патологічних змін тазостегнових суглобів, стоп і кистей не виявлено, тоді як при МРТ спостерігали прояви двобічного сакроілеїту, синовіїт правого тазостегнового суглоба. Таким чином, за допомогою МРТ виявлено ознаки ураження синовіальної оболонки тазостегнових суглобів.

Комплексне дослідження дало змогу встановити повний клінічний діагноз: «Псоріаз волосистої частини голови, ексудативна форма, прогресуюча стадія. Псоріатичний поліартрит (двобічний сакроілеїт, правобічний коксартрит). Псоріатична оніходистрофія».

Пацієнт Ш., 16 років, госпіталізований у відділення дерматології зі скаргами на ураження всього шкірного покриву, що супроводжується інтенсивним свербежем, болем у суглобах, гарячкою, загальною слабістю.

Із анамнезу встановлено, що захворів у віці 8 років після тяжкої гострої респіраторної вірусної інфекції. Перебував під спостереженням дерматолога за місцем проживання; лікування псоріазу мало позитивний ефект. У віці 15 років відбулося поширення шкірного патологічного процесу, розвинувся еритродермічний стан, з приводу чого пацієнту було призначено 28 таблеток преднізолону на добу (140 мг), препарати кальцію, антигістамінні засоби, топічні кортикостероїди. Стан хворого покращився, дозу преднізолону поступово було знижено до 16 таблеток на добу.

Під час госпіталізації з’явилися скарги на біль у поперековому відділі хребта, тазостегнових і колінних суглобах, міжфалангових суглобах кистей і стоп, з’явилися ознаки псоріатичної оніходистрофії, у зв’язку з чим для подальшого обстеження та лікування хворого було госпіталізовано у відділення дерматології.

При об’єктивному огляді загальний стан хворого визнано задовільним. Спостерігали прояви синдрому Іценка—Кушінга (надмірне відкладення жиру у верхній половині тулуба, надключичних ділянках, місяцеподібне обличчя з червонувато-ціанотичним відтінком шкіри, стриї яскраво-багряного кольору на бічних поверхнях тулуба і внутрішніх поверхнях стегон), ураження всього шкірного покриву у вигляді дифузної інфільтрації, гіперемії, великопластинчастого лущення, тотальну псоріатичну оніходистрофію.

Результати біохімічного аналізу крові: підвищений вміст загального кальцію – 4,59 ммоль/л, лужної фосфатази – 2 520 нмоль/л, С-кінцевого телопептиду – 0,672 нг/мл і знижений рівень остеокальцину – 11,1 нг/мл. За даними ультразвукової денситометрії кісткової тканини встановлено остеопороз.

На підставі скарг хворого (біль у поперековому відділі хребта, тазостегнових і колінних суглобах, міжфалангових суглобах кистей і стоп), даних ультразвукової денситометрії кісткової тканини (остеопороз) і у зв’язку з виявленими порушеннями мінерального обміну (підвищений вміст загального кальцію крові – 4,59 ммоль/л) та процесів ремоделювання кісткової тканини (підвищений вміст лужної фосфатази – 2 520 нмоль/л; підвищення рівня С-кінцевого телопептиду – 0,672 нг/мл, зниження рівня остеокальцину – 11,1 нг/мл) у хворого було запідозрено захворювання опорно-рухового апарату. Пацієнту рекомендували консультацію ортопеда, який діагностував глюкокортикоїдіндукований остеопороз.

Остаточний діагноз: «Поширений псоріаз, прогресуюча стадія. Псоріатична еритродермія. Ускладнення – глюкокортикоїдіндукований остеопороз».

Упродовж лікування в стаціонарі дозу метилпреднізолону поступово було знижено до 4 таблеток на добу (16 мг), також хворий отримував аспаркам (по 2 таблетки 3 рази на добу), дезінтоксикаційні, антигістамінні препарати, вітаміни, місцеві кортикостероїди, за рекомендацією ортопеда – кальцемін-адванс (по 1 таблетці 2 рази на добу).

Наприкінці курсу лікування стан хворого покращився, значно зменшилися гіперемія та інфільтрація шкіри тулуба та кінцівок, інтенсивність болю в поперековому відділі хребта, тазостегнових, колінних і міжфалангових суглобах кистей і стоп.

Хворого виписано з необхідними рекомендаціями щодо подальшого поступового зниження дози метилпреднізолону та лікування глюкокортикоїдіндукованого остеопорозу під спостереженням ортопеда.

При АД методом кореляційного аналізу з використанням коефіцієнта кореляції Пірсона виявлено сильну кореляційну залежність між показниками поширеності АД та загального потенціалу сонячної енергії (коефіцієнт кореляції r=0,936 (p<0,05). Можна вважати, що на розвиток АД впливають поєднані фактори: забруднення атмосфери, сонячна енергія, клімат. Так, у Луганській області з помірно континентальним кліматом, сухим літом, високим річним потенціалом сонячної енергії (загальним) і дуже високим ІЗА (10,1–12,4) поширеність АД за 10 років зросла на 89,0%.

При псоріазі встановлено сильну кореляційну залежність між показниками поширеності псоріазу та ІЗА (коефіцієнт кореляції r=0,97 (p<0,05) [19]. У Чернівецькій області, яка характеризується помірно континентальним кліматом з вологим літом і низьким сумарним річним потенціалом сонячної енергії (9,6 МВт•109 год/рік), збільшення показника поширеності псоріазу за 10 років було найвищим – на 78,6%, тоді як у Харківській області з помірно континентальним кліматом із сухим літом і високим сумарним річним потенціалом сонячної енергії (35,4 МВт•109 год/рік) приріст цього показника становив 12,2%.

Можна припустити, що сумарний річний потенціал сонячної енергії (загальний) має значний вплив на поширеність псоріазу, що потребує подальшого вивчення.

Отримані результати дають підстави для звернення у МОЗ та НАМН України з клопотанням про створення спеціалізованих підліткових центрів на базі державних шкірно-венерологічних закладів, що відповідатиме завданням концепції Державної програми «Здорова дитина на 2008–2017 роки». Як свідчить досвід інших країн, діяльність таких центрів дає позитивний результат.

На думку авторів, створення зазначених центрів покращить статистичний облік підлітків, хворих на дерматози, диспансерну роботу, діагностичний та лікувальний процес, дасть змогу стабілізувати чисельність дітей-інвалідів, оптимізувати профілактичні заходи в лікувально-профілактичних закладах, зменшити соціальне напруження в суспільстві, яке пов’язане з низьким рівнем доступності для дітей і підлітків у сільській місцевості якісної медичної допомоги.

Література
1. Суммарный годовой потенциал солнечной энергии на территории Украины // http:www.esco-ecosys.narod.ru.
2. Забруднення атмосфери в містах України у 2011 році // http:www.cgo.kiev.ua – веб-сайт Центральної геофізичної обсерваторії Міністерства з надзвичайних ситуацій.
3. Скидання забруднених зворотних вод у природні поверхневі водні об’єкти за регіонами (млн.м3) // http:www.govuadocs.com.ua.
4. Валовий регіональний продукт 2005-2008 рр. // http:www.ukrstat.gov.ua – веб-сайт Державного комітету статистики України.
5. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2001.
6. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2002.
7. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2003.
8. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2004.
9. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2005.
10. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2006.
11. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2007.
12. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2008.
13. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2010. – 131 с.
14. Показники лікувально-профілактичної допомоги хворим зі шкірними і венеричними захворюваннями в Україні / Відповідальний за випуск Голубчиков М.В. // Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2011.
15. Руководство по детской дерматовенерологии / Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студиницин А.А. – Л.: Медицина, 1983. – 480 с.
16. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия. – М., 2005. – 266 с.
17. Молочков В.А., Бодокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатическая артропатия. – М., 2007. – 300 с.
18. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. – Екатеринбург, 2002. – 193 с.
19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 459 с.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология