Розділи: Актуальна тема |

Ротавірусна інфекція у дітей

сторінки: 26-32

(огляд літератури)

І.І. Незгода, д.м.н., професор, зав. кафедри, О.В. Боднарюк кафедра дитячих інфекційних хвороб Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Nezgoda_Bodnaruk_5_6(54_55)_2012.jpg

Сучасний стан захворюваності дітей на ротавірусну інфекцію

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) залишаються однією з найсерйозніших проблем сучасної інфектології [1]. На сьогоднішній день у структурі інфекційних захворювань вони поступаються тільки респіраторним вірусним інфекціям і є однією з 5 провідних причин смертності, з переважним поширенням серед дітей молодшого віку [2–4]. У країнах, що розвиваються, смертність унаслідок ГКІ становить 2,5 млн випадків на рік, тоді як у країнах з високим економічним розвитком – 1,4 млн [5, 6]. Серед усіх зафіксованих випадків ГКІ етіологічний чинник можна визначити у 56–80% випадків. Це можуть бути бактерії, віруси, гриби або ж найпростіші [1, 7]. Етіологічний спектр з кожним роком стає все ширшим [8]. Нині у всьому світі перше місце серед ГКІ за поширеністю посідають секреторні діареї, збудниками яких переважно є віруси, передусім ротавірус [9, 10]. Так, за даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється до 180 млн діарейних захворювань ротавірусної етіології. Особливу небезпеку ротавірусна інфекція (РВІ) становить для дітей, молодших 5 років [11], адже близько 5% усіх смертей у цьому віці зумовлені ротавірусом [12]. При цьому рівень смертності становить 86 на 100 тис. населення, а це близько 527 тис. смертей щороку [12, 13].

За 2001–2008 рр. близько 40% госпіталізацій з приводу ГКІ у всьому світі були спричинені РВІ; у сезонний пік (зимові місяці) цей показник становить 70% [14, 15].

Так, у США, згідно з даними Centers for Disease Control and Prevention (CDC; 2006), серед дітей зазначеної вікової групи щорічно реєструється 2,7 млн епізодів РВІ, 55–70 тис. потребують госпіталізації і 20–60 випадків закінчуються летально. В Європі близько 25 млн пацієнтів, молодших 5 років, потребують медичної допомоги у зв’язку з РВІ. Із них 2 млн госпіталізують. Це значно знижує якість життя інфікованих дітей і їх батьків, а також призводить до значних економічних витрат [17]. Показники захворюваності РВІ в Україні в окремі роки минулого десятиліття коливалися від 0,93 до 3,18 на 100 тис. населення [18].

Слід зазначити, що ротавіруси також є найчастішою причиною нозокоміальних інфекцій, особливо у дітей раннього віку. Від 9,6 до 69% внутрішньолікарняних ГКІ пов’язані саме з ротавірусами [19]. У близько 50–70% новонароджених дітей виділяють ротавірус [20, 21].

Велика поширеність РВІ, особливо серед дітей раннього віку, схильність до затяжного перебігу, високий рівень смертності, тривале виділення вірусу з організму зумовлюють соціальну значущість цієї проблеми [22]. Навіть за умови позитивного прогнозу наслідком перенесеної інфекції в дитячому віці може бути порушення функції низки органів і систем, формування у дітей зі зниженим індексом здоров’я схильності до інших інфекційних і соматичних захворювань. Усе частіше висловлюється думка про провідну роль саме РВІ в патогенезі хронічних захворювань травної системи [23, 24].

Вивченню цієї проблеми приділяється велика увага, тому різним аспектам даної патології присвячені монографії відомих учених: Б.Я. Васильєва, Р.І. Васильєвої, Ю.В. Лобзина, С.О. Крамарьова, В.П. Малого,
І.І. Незгоди, А.Г.
Букринської, Н.М. Грачєва [25–29]. Незважаючи на досягнуті успіхи, ще багато питань РВІ дотепер залишаються невирішеними. Високий рівень захворюваності та госпіталізації з приводу РВІ, а також значна частота розвитку ускладнених форм захворювання з тривалим перебігом, високий рівень смертності внаслідок цієї інфекції потребують від учених детальнішого вивчення зазначеної патології та пошуку нових шляхів для вирішення проблеми.

Етіологічні особливості збудника

Збудник – РНК-геномний вірус роду Rotavirus родини Reoviridae з відносно гладенькою поверхнею. Родову назву він отримав у 1974 р. завдяки T. Flawett і A. Bryden через подібність віріонів (під електронним мікроскопом) до маленького колеса від дитячої машинки, що має товсту втулку, короткі шпиці і тонкий обід (лат. rota – колесо) [30]. За антигенними властивостями ротавіруси підрозділяють на 9 серотипів: патогенними для людини є серотипи 1–4 та 8, 9, інші серотипи (5–7) виділяють лише у тварин [31]. Розміри вірусних часток – 65–75 нм, вони добре ідентифікуються при електронній мікроскопії [25, 26].

З урахуванням групоспецифічних антигенів, представлених білками внутрішнього капсиду, усі ротавіруси людини поділяють на сім серотипів: A, B, C, D, E, F, G. Понад 90% ротавірусів, патогенних для людини, належать до групи А. Вони мають G- та Р-субтипи за білками зовнішнього капсиду: VP4 (Р-тип) і VP7 (G-тип). Більшість випадків РВІ зумовлено чотирма G-типами ротавірусів групи А: G1–G4, які поширені у всьому світі. Протягом багатьох років домінував G1-тип, але останніми роками в деяких країнах стали переважати інші G-типи ротавірусів, зокрема серотипи G2, G3 або G9 [32, 33].

Серед Р-типів найчастіше виділяють Р4 і Р8. Найпоширенішими комбінаціями G- та Р-типів є G1Р8, G2Р4, G3Р8, G4Р8, які часто зумовлюють розвиток ротавірусної діареї. Така гетерогенність ротавірусів пояснює повторні епізоди цієї хвороби. У зв’язку з виробництвом антивірусної вакцини моніторинг циркулюючих штамів у різних регіонах стає актуальним для оцінки потенційної ефективності вакцинації дітей проти РВІ [34, 35].

Ротавіруси стійкі до впливу чинників зовнішнього середовища: витримують дію ефіру, хлороформу, ультразвуку; їх не руйнує багаторазове заморожування, але вони чутливі до 95% етанолу, кип’ятіння, дії кислот і лугів [25, 28, 36]. На різних об’єктах навколишнього середовища вони зберігають життєздатність від 10–15 днів до 1 міс, у фекаліях – до 7 міс. У водопровідній воді за температури 20–40 оС збудники зберігаються більше 2 міс, на овочах при 4 оС – 25–30 діб. Вони інактивуються УФО протягом 15–30 хв [37].

Епідеміологічні особливості РВІ

Джерелом інфекції при РВІ є тільки людина. Особливу епідемічну небезпеку становлять хворі з легким і стертим перебігом захворювання, які вважають себе здоровими і рідко звертаються за медичною допомогою, а також носії інфекції [38]. В навколишнє середовище віруси виділяються із сечею і фекаліями, також виявляються в слині хворих [39]. Вірус з’являється у фекаліях за 48 год до появи перших клінічних симптомів або одночасно з ними. Його виділення досягає максимальних показників на 3–6-й день хвороби. У цей період в 1 мл фекалій міститься до 1010 вірусних часток [26]. Виділення вірусу у 70% дітей триває до 20 днів від початку РВІ, у 20% на фоні імунодефіциту цей період становить понад 30 днів, а іноді на тлі тривалої хронічної діареї може тривати до 66–450 днів [25, 40]. Особливо небезпечним є безсимптомне виділення вірусу в навколишнє середовище серед здорових носіїв.

Рівень вірусоносійства у дітей становить від 1,5 до 9%, із них 71% – новонароджені [41, 42].

Механізм передачі РВІ – фекально-оральний, реалізується харчовим, водним і контактно-побутовим шляхами. Факторами передачі збудника є вода, продукти, контаміновані ротавірусами, а також забруднені руки.

На сьогоднішній день більше уваги приділяється контакто-побутовому шляху передачі інфекції, особливо у новонароджених.

Контактно-побутова передача відбувається найчастіше в родині, місцях колективного проживання людей за умови недотримання ними санітарно-гігієнічних правил. Встановлено численні випадки зараження дітей у лікарнях і родопомічних закладах [43]. Важливо відзначити, що ротавіруси спричинюють 9,6–48,7% усіх внутрішньолікарняних ГКІ, головним чином у дитячих лікарнях [44]. Внутрішньолікарняному інфікуванню сприяє холодний сезон, перебування дітей у стаціонарі, велика скупченість їх у палатах, а також недотримання правил особистої гігієни [45].

Особливістю спалахів РВІ при контактно-побутовому шляху передачі є те, що за умови надзвичайно високого обсіменіння навколишнього середовища як фактор передачі інфекції особливого значення набуває пил. Ці спалахи найчастіше виникають у родині, гуртожитку тощо [46].
Немовлята на діарею ротавірусної етіології хворіють рідко, що пов’язано із захисною роллю лактоглобулінів, які містяться в материнському молоці [47].

Водночас групу ризику щодо РВІ становлять діти віком 6–24 міс, серед яких частота виявлення ротавірусів достовірно вища порівняно з іншими віковими групами (38 і 17% відповідно) [48]. При цьому переважна більшість діагностованих випадків ротавірусного гастроентериту (ГЕ; 84%) виявляється серед дітей, які не відвідують дитячі дошкільні заклади [49].

Про значне поширення ротавірусів серед населення свідчить часте виявлення сироваткових антитіл до цих збудників. Уже до кінця 3-го року життя у 90% дітей у всьому світі визначають антитіла до ротавірусів групи А і в 43% дитячого населення окремих районів – антитіла до ротавірусів групи С, що за поширеністю відповідає тільки парагрипу та респіраторно-синцитіальній вірусній інфекції [50]. Таким чином, у 30–50% госпіталізованих із синдромом ГЕ основне значення мають ротавіруси серогрупи А [51]. При антигенній та генетичній різноманітності циркулюючих штамів вірусу зазвичай домінує один із серотипів до того моменту, коли його активну циркуляцію утруднює зростаючий рівень популяційного імунітету населення [52]. Потім починається новий цикл, спричинений іншим типом вірусу, що знову загострює епідемічний процес. Це проявляється підвищенням захворюваності населення, що не має антитіл до цього штаму, і насамперед – дітей раннього віку [53].

Таким чином, захворюваність дітей раннього віку відображує тільки одну з фаз епідемічного процесу; попередні фази його розвитку відбуваються серед старшого населення і залишаються практично недоступними для спостереження.

РВІ характеризується зимово-весняною сезонністю [54, 55] з піком у січні–лютому [56–58]; частота виявлення ротавірусів серед інших ГКІ у цей період становить 44,1%, що набагато вище, ніж в інші місяці року (16,7%) [59].

Можливі повторні випадки захворювання з інтервалом до 3 міс, що пов’язано з високою специфічністю імунітету і зараженням іншим біотипом збудника. Найтяжчі випадки ГЕ і дегідратації розвиваються, якщо дитина була інфікована вперше після 3 міс життя. Після вперше перенесеної інфекції у 40% дітей формується захист проти подальшого інфікування ротавірусом, у 75% – проти подальшого ротавірусного ГЕ, у 88% пацієнтів – проти тяжких випадків РВІ. Другий, третій і четвертий випадки перенесеного захворювання формують захист проти тяжкого його перебігу [17].

Таким чином, значне територіальне поширення, виражена сезонність, ураження всіх вікових груп населення з переважним інфікуванням дітей віком до 3 років, висока контагіозність, швидке поширення в організованих колективах, особливо в дитячих, безсимптомне (а подеколи і тривале) вірусоносійство, велика різноманітність патогенних штамів, їх стійкість у навколишньому середовищі та використання різних дезінфектантів зумовлюють високу і неконтрольовану захворюваність на РВІ.

Патогенез РВІ

Ротавіруси проникають в організм людини ентеральним, а можливо, й аерогенним шляхом [20]. Наявність у збудників двох білкових капсидів робить їх дуже стійкими до дії кислого середовища шлунка, жовчі та протеолітичних ферментів. Останні крім того здатні активувати віруси – це так званий феномен протеолітичної активації [60]. Тому ротавіруси без перешкод досягають тонкої кишки.

Вони виявляють тропність до клітин циліндричного епітелію, який розташований на ворсинках дванадцятипалої кишки і у верхніх відділах тонкої [34].

Руйнування ентероцитів унаслідок розмноження ротавірусів призводить до прискореної мітотичної активності клітин, які не встигають диференціюватися і надходять структурно та функціонально незрілими. Зрілі ентероцити мають дисахаридазну активність – розщеплюють дисахариди, тоді як юні клітини такої здатності не мають [61]. Передусім страждає продукція ферментів, які розщеплюють вуглеводи, головним чином – лактозу. Це призводить до вторинної лактазної недостатності, накопичення нерозщеплених вуглеводів, порушення травної та всмоктувальної функції тонкої кишки: відбувається надмірне накопичення нерозщеплених дисахаридів – речовин, які підвищують осмотичний тиск у кишечнику. Розвиток гіперосмолярності зумовлює перехід води із тканин організму в просвіт кишечнику. Збільшується об’єм хімусу та посилюється моторно-евакуаторна діяльність кишечнику. Розвивається секреторна діарея [25, 62], яка визначає основні клінічні прояви хвороби (зневоднення, ексикоз) [23].

Велике значення у вивченні патогенезу РВІ надається відкриттю вірусних генів і білків, а також ідентифікації факторів вірулентності. Вивчення патогенезу РВІ на лабораторних моделях показало зв’язок секреторної діареї з NSP4 – одним з неструктурних білків [34, 63]. Це сформувало інший погляд на патогенез цього захворювання. Згідно з даними останніх років, первинний розвиток діареї спричинений білком NSP4, який проявляє себе як бактерійний ентеротоксин, порушуючи внутрішньоклітинний іонний обмін кальцію, калію, натрію, хлору, води, а також діє на закінчення нервових клітин. Ці процеси призводять до накопичення іонів кальцію всередині клітин і зумовлюють виведення іонів калію, натрію, хлору і води в просвіт кишечнику [63, 64]. Порушення іонного обміну і накопичення чужорідних для організму хазяїна протеїнів, необхідних для формування вірусної частки, призводять до злущення ентероцитів.

РВІ найчастіше обмежується слизовою оболонкою кишечнику, але ротавіруси можуть виявлятися і в lamina propria. Водночас, згідно з деякими даними, не можна виключити можливість розвитку позакишкових форм РВІ, зокрема у дітей зі зміненою реактивністю. У низці клінічних спостережень виявлено позакишкову локалізацію ротавірусу: печінка, нирки, серце, мозок [65, 66].

Механізм поширення РВІ до кінця не з’ясований. В окремих спостереженнях встановлено, що один із можливих механізмів вірусемії може реалізуватися через клітини лімфатичної системи [67].

Припинення діареї і клінічне видужання пов’язують з повною заміною зрілих ентероцитів функціонально незрілими епітеліоцитами, до яких не можуть прикріплюватись ротавіруси. Але вилікування не завжди збігається зі звільненням організму від збудника: понад 17% реконвалесцентів продовжують виділяти ротавіруси [59]. Б.Я. Васильєв зі співавт. (2000) відзначають, що зменшення діареї і одужання пов’язане з повною заміною незрілих епітеліоцитів на функціонально зрілі. Водночас місця подальшого персистування вірусів та їх адаптація до факторів імунітету організму хазяїна, що призводить до тривалого виділення ротавірусу після клінічного вилікування, невідомі.

Імунітет

Розвиток РВІ в організмі супроводжується низкою характерних імунологічних змін. Імунітет до ротавірусу в більшості випадків формується в ранньому дитинстві після перенесеного захворювання.

У розвитку імунітету провідну роль відіграють секреторні IgA (sIgA). Вони від самого початку з’являються в кишечнику і забезпечують початковий захист [68]. Через кілька днів включається специфічний захист – IgM, а з 2–3-го тижня з’являються IgG у сироватці крові. Накопичення специфічних IgG сприяє звільненню організму від вірусів. Розвивається міцний специфічний імунітет, і до віку 30–40 років у переважної більшості населення є антитіла до ротавірусу [29].

Наявність специфічних антитіл не захищає від інфекції, але забезпечує легший перебіг захворювання (часто не супроводжується клінічними проявами) та швидку елімінацію вірусу [16].

Уже в початковий період захворювання на РВІ у дітей виявляється дефіцит (до ІІ–ІІІ ступеня) Т-лімфоцитів (71,4%), Т-хелперів (46,4%), зниження рівня IgA (66,7%) і фагоцитарного показника [69]. Аналогічні зміни показників, що свідчать про пригнічення клітинної, головним чином Т-хелперної ланки імунітету, зниження активності фагоцитозу та резервних можливостей фагоцитарно-метаболічної активності нейтрофільних лейкоцитів у гострий період ГКІ у дітей, зареєстровані й іншими авторами [70].

У профілактиці повторного інфікування місцева несприйнятливість клітин епітелію тонкої кишки відіграє більшу роль, ніж циркулюючі в крові антитіла [71].

За даними Л.А. Палатної (1997), у хворих на РВІ виявляють зміни інтерфероногенезу [73]. Рівень інтерферону корелює з вираженістю патологічних симптомів хвороби. За даними Є.В. Ковалюк (2004), у гострий період РВІ у новонароджених спостерігають підвищення рівня сироваткового інтерферону і пригнічення здатності лейкоцитів крові до продукції інтерферону-α і -γ. На 7–8-й день захворювання рівень інтерферону в сироватці крові знижується, при цьому інтерферонпродукуюча функція лейкоцитів крові все ще залишається на низькому рівні [74].

Ken Sugata et al. (2008) досліджували роль інтерлейкінів (ІЛ): ІЛ-8, ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-10, фактора некрозу пухлини-α і ІЛ-12 в імунній відповіді при РВІ і довели, що два із шести показників (ІЛ-10 і ІЛ-8) відіграють статистично значущу роль в імунній відповіді. Так, ІЛ-8 впливає на синтез місцевої імунної відповіді при РВІ, і його рівень тим вищий, чим вища ротавірусна антигенемія. Рівень ІЛ-10 при РВІ значно нижчий у пацієнтів з високим рівнем антигенів у крові [75].

Особливості клінічного перебігу РВІ

РВІ може мати різні клінічні форми. Найчастіше (у 65–70% хворих) вона розвивається як ротавірусний ГЕ [25, 28]. Залежно від рівня ураження травного каналу РВІ перебігає у вигляді гастриту, ГЕ або гастроентероколіту. При цьому гастритична форма зберігає всі ознаки хвороби, за винятком діареї [29]. У світі близько 111 млн епізодів захворювання мають легкий перебіг, такі діти отримують лікування вдома; 25 млн випадків мають перебіг середнього ступеня тяжкості, такі діти потребують амбулаторної допомоги; 2 млн випадків мають тяжкий перебіг та потребують госпіталізації [76].

За даними багатьох літературних джерел [24–29, 76, 77], у дітей РВІ частіше розпочинається гостро, основні симптоми захворювання з’являються протягом 12–24 год; при цьому у значної кількості хворих (90–100%) одночасно підвищується температура тіла, виникає повторне блювання і діарея. Наявність такої тріади симптомів дала змогу фахівцям схарактеризувати РВІ як DFV-синдром (діарея, висока температура тіла, блювання) [67, 70].

За даними літератури, при РВІ приблизно у 1/2–2/3 пацієнтів спостерігають ураження верхніх дихальних шляхів з розвитком катарального синдрому протягом перших 3 днів хвороби [27]. При цьому у певної частини дітей катаральні явища з’являються раніше, ніж диспепсичний синдром [79], і в більшості дітей передують гіпертермії [56].

Інтоксикаційний синдром супроводжується вираженими змінами показників гомеостазу, у тому числі гемореологічних і гемодинамічних, що призводить до зниження перфузії тканин і розвитку гіпоксії та ацидозу. Ці порушення загрожують життю хворих, передусім дітей [67]. Наявність ацетонемічного синдрому посилює тяжкість токсикозу та ексикозу, що спостерігається у 66,7% дітей з РВІ [79]. За даними Л.Р. Шостакович-Корецької (2007), ацетонемічний синдром не виявляється у дітей віком до 6 міс, виявляється рідко (20%) – у дітей віком до 1 року і часто (81,1%) – у дітей, старших 1 року. При цьому у дітей на тлі ацетонемічного синдрому багаторазове блювання розвивається в 15 разів частіше [80].

Тяжкість ротавірусного ГЕ визначається інтенсивністю діареї і зумовленого нею зневоднення організму, а також вираженістю загальної інтоксикації. Під час епідемічних спалахів легкий перебіг хвороби відзначають у 70%, середнього ступеня тяжкості – у 25% і тяжкий – у 5% хворих [46].

Слід зазначити, що за тяжкістю ексикозу РВІ поступається тільки холері [25].

Останнім часом повідомляють, що при РВІ крім травного каналу уражується нервова система. Згідно з даними Michelle Dickey et al. (2009), на сьогоднішній день у літературі описано 24 випадки ураження нервової системи, пов’язані з ротавірусом. Ротавірусну РНК виявляли в спинномозковій рідині хворих на РВІ дітей із судомами [81]. Розвиваються також енцефалопатія [82], менінгоенцефаліт [71], гострий енцефаліт [81, 83] і супутній церебеліт [81].

Лабораторна діагностика РВІ

При лабораторній діагностиці у хворих на РВІ визначають мінімальні відхилення показників від нормальних значень.

Так, у 60–70% хворих не спостерігають змін кількісного та якісного складу формених елементів периферичної крові. Частота розвитку лейкоцитозу з нейтрофільозом, за даними літератури, не перевищує 26–30% [85, 86].

Для РВІ типовий ізотонічний характер зневоднення. Тяжкий ступінь перебігу захворювання може супроводжуватися гіпотонічним типом з гіпокаліємією. При цьому слід звернути увагу на те, що одночасного перевищення фізіологічних меж усіх показників не відзначають навіть у хворих із тяжким перебігом хвороби [86].

Копроцитограма характеризується порушенням травлення у вигляді стеатореї, амілореї та помірним запальним процесом у вигляді наявності слизу, інколи – підвищенням рівня лейкоцитів. Вміст лейкоцитів за даними копрограми не перевищує 20–30 у полі зору [84, 85, 87]. Повідомляють про можливості розвитку гемоколіту, асоційованого з ротавірусами [88].

Оскільки провідний клінічний синдром ентериту може спостерігатися при ГКІ і патологічних станах, підтвердження діагнозу потребує додаткових лабораторних досліджень.

Для підтвердження діагнозу використовують:

  • електронну мікроскопію та імуно-електронну мікроскопію;
  • імунологічні або експрес-методи діагностики: імунохроматографічний аналіз, імуноферментний аналіз (ІФА), реакцію латекс-аглютинації, реакцію непрямої гемаглютинації [25]. Останніми роками визначення антигенів ротавірусу здійснюють за допомогою простих і швидких тестів «CITO TEST ROTA» і «CITO TEST ROTA-ADENO» фірми «Фармаско», принцип дії яких ґрунтується на імунохроматографічному аналізі. Тест дає змогу досить швидко ідентифікувати збудника і встановити діагноз [28, 29];
  • визначення вірусної РНК проводиться за допомогою ПЛР зі зворотною транскрипцією, електофорезу в поліакриламідному гелі, молекулярної гібридизації [89];
  • вірусологічний метод – виділення та ідентифікація ротавірусів у культурі клітин за наявності трипсину.

Виділення ротавірусу людини в культурах клітин можливо, але, зважаючи на технічні труднощі, у широкій практиці не застосовується, як і серологічні методи, такі як реакція гальмування гемаглютинації, реакція зв’язування комплементу, реакція нейтралізації з використанням парних сироваток або визначення специфічних IgM у крові методом ІФА [25, 27, 28].

Лабораторна діагностика РВІ за допомогою вірусологічних і серологічних методів у практичних вірусологічних лабораторіях використовується обмежено і має ретроспективне значення.

Сучасні підходи до лікування РВІ

Тактика лікування при РВІ включає застосування дієтотерапії (безлактозна або низьколактозна дієта), регідратацію (переважно пероральну із застосуванням сольових розчинів), призначення імунних і противірусних препаратів (КІП, кіпферон, арбідол, віферон), пробіотиків та енеросорбентів [25–29].

У літературі є повідомлення, що пробіотики мають переваги перед іншими препаратами завдяки позитивному впливу на перебіг вірусних ГЕ. Патофізіологічним обґрунтуванням їх застосування у хворих з вірусними ГЕ є той факт, що штами, які входять до складу пробіотиків, беруть участь у процесах травлення, обміні речовин, детоксикації та імуногенезі. Згідно з дослідженнями D.A. Lemberg (2007), L. Buck Marcia (2009), пробіотики конкурують з патогенами за поживні речовини і рецептори, стимулюють гідроліз токсинів, продукцію антимікробних субстанцій (включаючи пептиди імунної системи), індукують синтез органічних кислот і азоту, регулюють проникність кишок за рахунок впливу на епітеліальні міжклітинні з’єднання, поліпшують трофіку слизової оболонки травного тракту [90, 100]. Проведені дослідження, а також позитивний ефект пробіотиків при діареї стали підставою для включення цих препаратів у стандарт лікування ГКІ як додатку до регідратаційної терапії (Guidelines For the Management of Acute Gastroenteritis), розроблений European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) та European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) у травні 2008 р.

Проводилась оцінка багатьох штамів пробіотиків, але переконливі докази ефективності мають лише кілька з них. Тільки Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) і Saccharomyces boulardii є штамами, які добре вивчені, пройшли тестування і зарекомендували себе як найефективніші в лікуванні діареї [91, 98]. У разі РВІ доцільним є використання саме S. boulardii, зважаючи на всі позитивні ефекти цих мікроорганізмів. Так, А. Сіроштан (2005), Marcia L. Buck (2009), Y. Vandenplas (2009) описали механізм дії S. boulardii. Згідно з їхніми даними, ці мікроорганізми мають прямий мікробний антагонізм щодо патогенних, умовно-патогенних мікроорганізмів і грибів, які порушують мікробіоценоз кишечнику. Крім антимікробної дії препарат має і інші важливі властивості, які дають змогу використовувати його саме при ротавірусних діареях, а саме підвищення ферментативної активності за рахунок збільшення активності дисахаридаз тонкої кишки (лактази, сахарази, мальтази); підвищення неспецифічного імунного захисту завдяки збільшенню продукції sIgА і секреторних компонентів інших імуноглобулінів; зменшення запалення травного каналу за рахунок стимуляції Т-клітинного імунітету, інгібування мітоген-активуючого протеїну, зменшення секреції ІЛ-8, а також ФНП-α. Разом із цим, S. boulardii справляють антитоксичну дію, яка зумовлена продукцією протеаз, що розщеплюють токсини Clostridium difficile; поліпшують трофіку слизової оболонки тонкої кишки завдяки вивільненню сперміну і спермідину, а також виявляють антисекреторний ефект шляхом зниження утворення цАМФ в ентероцитах. Проте механізми, за допомогою яких пробіотичні агенти забезпечують терапевтичний ефект при РВІ, досі залишаються до кінця не вивченими. Найбільш вірогідним із них, на думку деяких авторів, є імуномодулювальна дія, пов’язана зі збільшенням продукції sIgА і секреторних компонентів інших імуноглобулінів [92–94].

Доведені в різних дослідженнях імунобіологічні ефекти цих мікроорганізмів є обґрунтуванням для включення в комплекс терапії ГКІ ротавірусної етіології препарату, що містить S. boulardii [101], – Ентерол-250 виробництва Biocodex (Франція). Препарат використовується в такому дозуванні: дітям віком до 1 року – 1/2 пакетика 2–4 рази на добу; дітям віком від 1 до 3 років – 1 пакетик (капсула) 2–3 рази на добу; дітям, старшим 3 років, і дорослим – 1–2 капсули (пакетики) 2–3 рази на добу. Тривалість лікування – 3–5 днів. Відміняють препарат через 2 доби після нормалізації випорожнень або в разі їх відсутності протягом доби.

Нині з’явилися препарати, що поєднують в собі функції як пребіотиків, так і пробіотиків. До них належить біфістим. Відсутність лактози в препараті робить його перспективним для застосування при діареї, зумовленій непереносимістю вуглеводів [95].

До препаратів, які зменшують тривалість діареї і прискорюють формування калу, належать також сорбенти (смекта, полісорб, атоксил, ентеросгель, поліфепан, фільтрум та ін.). В.Ф. Учайкін зі співавт. (1996) пропонують при РВІ використовувати ентеросорбенти, враховуючи їх високу сорбційну активність щодо ротавірусів і патогенних бактерій в травному тракті. Призначена терапія сприяє швидкій елімінації вірусу з організму, нормалізації температури тіла і характеру випорожнень, зникненню симптомів інтоксикації.

А.В. Горєлов зі співавт. (2003) пропонують препарат смекта в комбінації з оральною регідратацією як стартову терапію РВІ у дітей раннього віку. Під час дослідження in vitro було виявлено вплив препарату на механізм репродукції вірусу, а також здатність зв’язувати і виводити з кишечнику нерозщеплені вуглеводи.

Оскільки розмноження вірусів у кишечнику активується під дією трипсину, використання ферментативних препаратів у гострий період захворювання обмежене, оскільки може призвести до погіршення стану хворого [28].

Одним з найчастіше використовуваних засобів симптоматичної терапії РВІ є протиблювотні препарати. Їх своєчасне призначення дає змогу безперешкодно провести оральну регідратацію хворого і запобігти розвитку тяжких форм ексикозу. Було проведено багато досліджень ефективності ондансетрону як протиблювотного засобу. Так, John J. Reeves et al. (2002), S. Koletzko (2009), Joel S. Tieder et al. (2009) зазначають, що внутрішньовенне призначення ондансетрону зменшує блювання у дітей із гострим ГЕ при РВІ, сприяє підвищенню ефективності оральної регідратації, зменшує кількість призначень парентеральної регідратації [102–104].

На сьогоднішній день детально описано особливості клінічного перебігу РВІ у дітей, існує багато різноманітних схем лікування захворювання [105–107]. Проте, враховуючи високу захворюваність серед дітей, частоту госпіталізації і тяжкого перебігу РВІ, а також високу смертність, необхідне подальше детальніше вивчення патогенезу захворювання. Це дасть змогу диференційовано підходити до створення нових ефективних схем лікування хвороби і зменшити кількість тяжких, особливо смертельних випадків РВІ.

Список літератури – у редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология