Розділи: Актуальна тема |

Вітряна віспа у дітей на сучасному етапі

сторінки: 12-15

С.О. Крамарьов1, д.м.н., професор,зав. кафедри дитячих інфекційних хвороб,О.В. Виговська1, к.м.н., доцент,В.В. Євтушенко1, В.В. Дєєв1, В.В. Весна1, О.П. Мощич2, Т.М. Камінська3, О.В. Головач3 1Національний медичний університет імені О.О. Богомольця 2Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика3Міська дитяча клінічна інфекційна лікарня, м. Київ

Kramarev_Vigovska_4(53).jpg

Вітряна віспа (ВВ) є значно поширеною інфекцією в усьому світі. У деяких країнах щорічна захворюваність на ВВ сягає значень щорічної народжуваності, тому що ризик контакту з вірусом Variсella zoster (VZV) практично у всіх людей впродовж життя наближається до 100%. Загальноприйнятою є думка, що ВВ – доброякісна дитяча інфекція. Водночас, навіть неускладнені випадки захворювання спричинюють суттєвий стрес і дискомфорт у пацієнта. У здорових осіб без обтяженого преморбідного тла можливий розвиток серйозних ускладнень [3, 7].

Щороку у світі реєструють 80–90 млн випадків ВВ. Найчастіше захворювання має доброякісний перебіг, але в 1 з 50 випадків розвиваються ускладнення [1, 2, 6]. У структурі ускладнень ВВ превалюють піодермія, пневмонія, ураження ЦНС. Частота гострої церебральної атаксії становить близько 1 на 4 000 випадків захворювання. Пневмонія може бути як первинної вірусної, так і бактерійної природи. Летальність при ВВ серед дітей віком 1–14 років становить 2 на 100 тис. випадків [1, 2, 7]. В Україні щороку на ВВ хворіє близько 150 тис. дітей [2]. Середнього ступеня тяжкості, тяжкий і укладнений перебіг захворювання, за даними літератури, є характерним для пацієнтів віком понад 14 років і для дітей першого року життя [1, 2, 6].

У табл. 1 наведено дані про кількість госпіталізацій і летальних наслідків, повязаних із ВВ, у дітей віком до 17 років у країнах Європи [3].

Під час аналізу 119 випадків захворювання серед дітей у 1996 р. в Німеччині найчастіше (61,3%) автори спостерігали неврологічні ускладнення: гостру мозочкову атаксію (40,3%), енцефаліт (18,2%), менінгіт (1,6%), центральний парез лицевого нерва (0,8%). На другому місці (38,6%) – приєднання вторинної бактерійної інфекції у вигляді: піодермії (26,0%), гнійного артриту (4,2%), остеомієліту (3,3%), некротизуючого фасціїту (2,5%), орбітального целюліту (1,6%), пневмонії (0,8%). Найчастішим збудником бактерійних ускладнень виявився Streptococcus pyogenes (15,1%). Бактерійні ускладнення частіше спостерігали у дітей віком до 4 років, а неврологічні – у дітей старшого віку [5].

Серед 296 випадків ВВ у дітей і дорослих, госпіталізованих упродовж 2003–2006 рр. у Нідерландах, ускладнення виявили в 76% хворих [8]; серед них у дітей 1-го року життя – 72% випадків, 1–4 років – 86%, старших 5 років – 58%. Найчастіше реєстрували піодермію – 27,7%, гострий гастроентерит – 19%, фебрильні судоми – 7,4%, пневмонію – 7,4%, стоматит – 7,1%. Гостру мозочкову атаксію спостерігали у 3%, менінгіт – 2,4%, енцефаліт – 2,4%, церебральний васкуліт (інфаркт, кровотеча) – 0,3%, судоми без підвищення температури тіла – 0,3%, бронхіт/бронхіоліт – 2%, середній гнійний отит – 5,4%, слизово-гнійний кон’юнктивіт – 2,4%, фарингіт/тонзиліт – 3,4%, мультиформну ексудативну еритему – 0,3%, некротизуючий фасціїт – 0,3%, стоматит – 4,4%, гепатит – 0,7%, сепсис – 2%, остеомієліт – 0,3%, реактивну артропатію – 1,4%, тромбоцитопенію – 1,7%, тромбогеморагічний синдром – 1%, лейкопенію – 2,7%, анемію – 2,7%, міокардит – 0,3% випадків [8].

Середній термін госпіталізації у пацієнтів з пневмонією становив 4,7 дня, гострим гастроентеритом – 4,6 дня, піодермією – 3,7 дня, стоматитом – 2,8 дня, фебрильними судомами – 1,6 дня [8].

Таблиця 1. ВВ як причина госпіталізації та летальних наслідків у дітей віком до 17 років у країнах Європи (А.В. Горєлов, 2009)
Країна
Вік
Кількість госпіталізацій
Кількість летальних наслідків
(на 100 000 населення за рік)
Франція
<16 років
28,0
Відсутні дані
Фінляндія
<17 років
3,8
0,02
Німеччина
<17 років
14,1
0,04
Греція
<14 років
15,3
Відсутні дані
Італія
<17 років
22,6
Відсутні дані
Нідерланди
Усі вікові групи
1,3
2
Іспанія
<17 років
4,1
Відсутні дані
Швеція
<17 років
4,0
0
Швейцарія
<17 років
1,3
Відсутні дані
Велика Британія
<14 років
0,82
0,04

При аналізі 598 історій хвороби дітей, які перенесли ВВ у 2004–2008 рр. у Гонг-Конзі, ускладнення захворювання реєстрували у 47% пацієнтів [4]. Серед ускладнень найчастіше реєстрували бактерійну інфекцію шкіри та м’яких тканин (43,1%) [6]. Неврологічні ускладнення діагностували у 18,1% випадків: енцефаліт – 0,17%, менінгіт – 0,17%, гостра мозочкова атаксія – 0,67%, афебрильні судоми – 0,84%, фебрильні судоми – 6,7%. Серед інших ускладнень (3,2%) спостерігали сепсис, тромбоцитопенію та пурпуру Шенлейна–Геноха [4].

Нами проведений ретроспективний аналіз 680 історій хвороб дітей з ВВ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, що розташована на базі Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні, протягом 2001–2011 рр.

Вік пацієнтів коливався від 3 тиж до 19 років (6,2±4,6 року), серед них було 56,3% хлопчиків і 43,7% дівчаток. Вікову структуру представлено у табл. 2.

Таблиця 2. Розподіл дітей, хворих на ВВ, за статтю та віком
Вік хворих
Хлопчики
Дівчатка
Усього
Абс. к-ть
%
Абс. к-ть
%
Абс. к-ть
%
0–12 міс
37
5,4
24
3,6
61
9,0
1–3 роки
44
6,5
47
6,9
91
13,4
3–7 років
132
19,4
60
8,8
192
28,2
7–15 років
167
24,6
163
24,0
330
48,5
15–19 років
3
0,4
3
0,4
6
0,9
Усього
383
56,3
297
43,7
680
100,0

Як видно з табл. 2, близько половини (48,5%) хворих становили діти шкільного віку. Дітей першого року життя було 9%.

Діагноз встановлювали переважно на підставі клінічних і епідеміологічних даних і підтверджували за допомогою лабораторних методів ПЛР та ІФА (виявлення нуклеїнової кислоти вірусу, специфічних IgM чи зростання IgG до VZV).

У більшості (98,8%) дітей захворювання мало типовий перебіг, і лише у 8 (1,2%) хворих спостерігались атипові форми ВВ: у 3 (0,4%) пацієнтів – бульозна, 3 (0,4%) – геморагічна, 2 (0,3%) – пустульозна форма. У 1 (0,15%) дитини виявили вроджену ВВ.

Серед проаналізованих історій хвороби у 75,6% випадків встановлено ВВ середнього ступеня тяжкості, 19,4% пацієнтів – тяжку форму і лише у 5% дітей спостерігали легку форму захворювання. Пацієнти з легким перебігом ВВ були госпіталізовані за епідеміологічними показаннями.

Розподіл хворих за віком і тяжкістю захворювання представлено в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл дітей, хворих на ВВ, за віком і тяжкістю захворювання
Вік хворих
Форма
Легка
Середнього ступеня тяжкості
Тяжка
Абс. к-ть
%
Абс. к-ть
%
Абс. к-ть
%
0–12 міс
2
3,3
53
88,3
5
8,4
1–3 роки
1
1,0
76
79,2
19
19,8
3–7 років
16
6,3
192
75,9
45
17,8
7–15 років
15
5,7
188
70,9
62
23,4
15–19 років
0
0
5
83,3
1
16,7
Усього
34
5,0
514
75,6
132
19,4

У дітей першого року життя переважала ВВ середнього ступеня тяжкості (88,3%). Тяжку форму у цій віковій групі реєстрували у 8,4% пацієнтів, легку – у 3,3% хворих. У дітей перших трьох років життя також переважала (79,2%) ВВ середнього ступеня тяжкості. Тяжку форму хвороби в цій віковій категорії зареєстровано у 19,8% дітей, легку – лише в 1% випадків. У дітей віком 3–7 років середній ступінь тяжкості захворювання реєстрували у 75,9% випадків, тяжку форму – 17,8%, легку – 6,3%. У дітей шкільного віку (7–15 років) переважно виявляли захворювання середнього ступеня тяжкості, у кожної третьої дитини цього віку реєстрували тяжку форму ВВ. Легка форма захворювання виявлена лише у 5,7% школярів, які були госпіталізовані в стаціонар. Серед дітей підліткового віку також превалював (83,3%) перебіг хвороби середнього ступеня тяжкості. Тяжку форму ВВ було зареєстровано в однієї (16,7%) дитини підліткового віку.

Легкий ступінь захворювання переважав (91,2%) у дітей від 3 до 15 років. Середнього ступеня тяжкості перебіг ВВ також реєстрували переважно у дітей від 3 до 15 років. Тяжку форму захворювання спостерігали у 47% дітей віком 7—15 років.

У середньому пацієнти були госпіталізовані на 4-й день від початку хвороби: у перший день від початку захворювання – 9,5% дітей, після 7-го дня хвороби (з 8-го по 16-й день) – 14,5%.

Перебіг ВВ у більшості (75,4%) пацієнтів був сприятливим, проте у 24,6% дітей розвивались ускладнення. У 99,7% випадків захворювання закінчилося одужанням, 2 (0,3%) дитини померли. Їх вік становив 7 міс і 5 років. Обоє були вихованцями будинку дитини та мали множинні вроджені вади розвитку. На тлі ВВ у цих дітей відбулася декомпенсація життєво важливих функцій організму з розвитком поліорганної недостатності, що призвело до смерті.

Серед ускладнень ВВ перше місце посідало приєднання вторинної бактерійної інфекції (12,1% усіх пацієнтів і 49,1% усіх ускладнень). Серед них: піодермія (25,7%), пневмонія (23,2%), стоматит (23,2%), абсцес шкіри (12,2%), гострий гастроентерит (7,3%), бронхіт (2,4%), середній гнійний отит (2,4%), слизово-гнійний кон’юнктивіт (2,4%), інфекція сечових шляхів (1,2%). На другому місці – неврологічні ускладнення (8,7% усіх хворих та 35,3% усіх ускладнень). Серед них: фебрильні судоми (62,7%), гостра мозочкова атаксія (30,5%), менінгіт (3,4%), енцефаліт (3,4%). Перелік ускладнень ВВ та частота їх виявлення у різних вікових групах наведені в табл. 4.

Таблиця 4. Ускладнення ВВ
Ускладнення
Вік хворих
Усього
0–12 міс, n=61
1–3 роки, n=91
3–7 років, n=192
7–15 років, n=330
15–18 років, n=6
Абс. кількість
%
Ураження нервової системи (n=59)
Фебрильні судоми
1
15
12
9
0
37
5,4
Гостра мозочкова атаксія
0
3
7
8
0
18
2,6
Енцефаліт
0
0
1
1
0
2
0,3
Менінгіт
0
0
1
1
0
2
0,3
Приєднання вторинної бактерійної інфекції (n=82)
Пневмонія
0
0
8
11
0
19
2,8
Бронхіт
0
0
1
1
0
2
0,3
Піодермія
4
2
7
8
0
21
3,1
Абсцес шкіри
0
1
2
7
0
10
1,5
Стоматит
4
3
6
6
0
19
2,8
Середній гнійний отит
0
0
2
0
0
2
0,3
Слизово-гнійний кон’юнктивіт
0
0
1
1
0
2
0,3
Гострий гастроентерит
3
1
2
0
0
6
0,9
Інфекція сечових шляхів
0
0
1
0
0
1
0,1
Ураження статевих органів (n=2)
Епідидимо-орхіт
0
0
0
1
0
1
0,1
Сальпінгіт і оофорит
0
0
1
0
0
1
0,1
Інші ускладнення (n=24)
Гепатит
2
3
3
1
1
10
1,5
Тромбоцитопенія
1
1
5
3
0
10
1,5
Міокардит
0
0
1
0
0
1
0,1
Реактивна артропатія
0
1
0
2
0
3
0,4
Усього, абс. кількість
15
30
61
60
1
167
24,6
Усього, %
24,6
33,0
31,8
18,2
16,7
26,5

У 2 дітей (0,3% усіх хворих і 1,2% усіх ускладнень) відмічали ураження статевих органів. У хлопчика віком 14,7 року виявили епідидимо-орхіт, у дівчинки віком 6,8 року – сальпінгіт і оофорит. Тромбоцитопенію реєстрували у 1,5% усіх пацієнтів та у 6,0% усіх ускладнень. У 1,5% дітей відмічали гепатит, частота якого серед усіх ускладнень становила 6%. У 8 (4,8%) дітей відмічалося кілька ускладнень одночасно; серед них у 3 дітей віком від 0 до 12 міс, 1 дитини вікової групи 1–3 років, 3 дітей віком 3—7 років та в 1 дитини вікової групи 7–15 років.

Частота ускладнень була найвищою у групі дітей віком від 1 до 3 років (33,0%). У дітей віком від 3 до 7 років ускладнений перебіг захворювання реєстрували у 31,8% випадків. У дітей першого року життя ускладнення спостерігали у 24,6% випадків, 7–15 років – 18,2% випадків. Найрідше ускладнення ВВ виявляли у дітей, старших 15 років (16,7%).

Серед ускладнень частіше спостерігали фебрильні судоми (5,4%), піодермію (3,1%), пневмонію (2,8%), стоматит (2,8%), гостру мозочкову атаксію (2,%), абсцес шкіри (1,5%), тромбоцитопенію (1,5%), гепатит (1,5%).

Фебрильні судоми виникали переважно у дітей віком 1–3 роки, дещо рідше – у більш старшому віці і лише в однієї дитини першого року життя. Ускладнення розвивалось у перші 2–3 доби захворювання на висоті інтоксикації і проявлялося короткочасним потьмаренням свідомості, судомами, скороминущими вогнищевими неврологічними розладами. Зміни у спинномозковій рідині були відсутні. На тлі симптоматичної та підтримувальної терапії ці клінічні прояви протягом доби набували зворотного розвитку.

Гостра мозочкова атаксія та пневмонія ускладнювали перебіг ВВ переважно у дітей віком старше 3 років та не були зареєстровані у дітей першого року життя.

Запалення легенів підтверджувалося за допомогою рентгенологічного дослідження. Ускладнення виявлялося на 4–10-й день хвороби, супроводжувалося погіршенням загального стану, посиленням інтоксикації, змінами у гемограмі (нейтрофільний лейкоцитоз) і розцінювалось як асоційоване з вторинною бактерійною інфекцією. Переважно це була вогнищева пневмонія середнього ступеня тяжкості, яка не потребувала інтенсивного лікування. На тлі антибактерійної терапії у всіх пацієнтів відмічалася позитивна динаміка з повним одужанням.

Гостру мозочкову атаксію спостерігали у 18 (2,6%) випадках. У 16 хворих ускладнення розвивалося з 6-го по 14-й день захворювання і супроводжувалось ураженням мозочкових структур з характерною симптоматикою координаційних розладів. У 2 (0,3%) хворих реєстрували виражений менінгеальний синдром і за даними лікворограми – серозний менінгіт. Порушення вітальних функцій у всіх цих пацієнтів не спостерігали, інтенсивної терапії вони не потребували, одужання відбувалося на 2–4-му тижні. У 2 (0,3%) дітей реєстрували енцефаліт, який супроводжувався ураженням півкуль головного мозку (підтверджено МРТ). Перебіг захворювання в цих випадках був тяжким, з проявами набряку-набухання головного мозку, тривалим порушенням свідомості, вогнищевою неврологічною симптоматикою і потребував проведення інтенсивної терапії.

Приєднання вторинної бактерійної мікрофлори з боку слизових оболонок і шкіри спостерігали в усіх вікових групах до 15 років. Вони потребували проведення місцевої терапії та в більшості випадків – системної антибактерійної терапії.

Абсцес шкіри виявлявся переважно у дітей шкільного віку. Усі хворі були консультовані хірургом, отримували системну антибактерійну терапію, місцеве, в деяких випадках – хірургічне лікування.

Міокардит мав місце в однієї дитини віком 5,5 року. Тромбоцитопенія переважала у дітей, старших 3 років. Гепатит спостерігали у дітей усіх вікових груп.

Наводимо виписку з історії хвороби дитини, у якої ВВ закінчилася летально.

Хворий М., 7 міс. Захворювання почалося гостро з появи плямисто-папульозного висипу на тілі. Хлопчика було госпіталізовано в інфекційне відділення з діагнозом «Вітряна віспа».

За даними анамнезу життя: дитина від ІІІ вагітності, І пологів, народилася недоношеною з масою тіла 1 350 г, довжиною тіла 41 см; оцінка за шкалою Апгар – 4–5 балів, множинні вроджені вади розвитку. Після народження хлопчик перебував у будинку дитини.

Епідеміологічні дані: був у контакті з хворим на ВВ у будинку дитини.

Під час госпіталізації стан дитини тяжкий, переважно за рахунок преморбідного тла. В зв’язку з відсутністю ковтального рефлексу отримував харчування через зонд. На 6-й день хвороби стан погіршився, підвищилася температура тіла, з’явилася задишка, тахіпное до 72 за 1 хв, тахікардія 148 за 1 хв, ослаблення серцевих тонів, збільшилися розміри печінки, з’явився рясний папульозно-везикульозний висип по всьому тілу, що продовжував наростати.

Призначена терапія: ацикловір парентерально, цефтріаксон, місцеве лікування. На 11-й день хвороби нові елементи висипу не з’являлися. На 13-й день на тлі лікування спостерігали погіршення загального стану, гіпертермію 39,5–40 оС, задишку, судомний синдром, дихальні, гемодинамічні порушення. Дитину було переведено у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Проведено штучну вентиляцію легенів, інфузійну терапію, симпатоміметичну підтримку гемодинаміки. Через годину після початку інтенсивної терапії у хворого настала зупинка серця. Реанімаційні заходи були безуспішними. Констатовано смерть.

Діагноз клінічний:

  • Множинні вади розвитку: стеноз лівої легеневої артерії, двостулковий аортальний клапан, синдром Карнегі–де Лонга, аномалія розвитку сечової та статевої системи (гіпоспадія, двобічний крипторхізм), аномалія розвитку правої верхньої кінцівки, гіпертензивно-гідроцефальний синдром.
  • Набряк головного мозку. Гостра серцева недостатність. Судомний синдром. Гостра ниркова недостатність, стадія олігурії.
  • Вітряна віспа атипова пустульозна, тяжка форма. Затримка фізичного та психомоторного розвитку.

Розходжень патоморфологічного діагнозу з клінічним не було.

Список літератури – у редакціїї

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология