Розділи: Огляд |

Кропив’янка – складна міждисциплінарна проблема

сторінки: 35-39

Б.М. Пухлик, д.м.н., професор, зав. кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, Д.О. Корицька Міська клінічна лікарня № 2

3_7_Puchlik_2009.jpg

Алергійні захворювання (АЗ) є найпоширенішими на планеті і уражують 15-35% населення різних країн [4]. Останні 30-40 років увага вчених, лікарів-алергологів прикута переважно до таких поширених захворювань, як бронхіальна астма, алергійний риніт, щодо яких відомими інституціями, авторитетними колективами, фармацевтичними фірмами і окремими фахівцями розроблено ефективні методи діагностики та лікування. Інші АЗ несправедливо перебувають «у тіні», хоча вони становлять значну проблему як для хворих, так і для лікарів.
Лідером серед таких захворювань є хронічна кропив’янка (ХК), зокрема її різновид – набряк Квінке. ХК проявляється висипом, що свербить, почервонінням шкіри та набряками. Вважають, що практично кожна людина в своєму житті переносить 1-2 епізоди кропив’янки, а близько 5% людей (частіше – жінки, старші 35 років) страждають на неї постійно чи періодично [8]. Виражений свербіж, порушення сну та косметичні проблеми при ХК, а також тривалий і стійкий перебіг захворювання призводять до втрати працездатності та зниження якості життя хворих, що дає підстави вважати ХК соціально-значущою патологією.

Згідно з міжнародними узгоджувальними документами, кропив’янку розглядають як гетерогенну групу захворювань (порушень, станів), для яких характерна певна реакція шкіри: швидка поява пухирів і/або ангіоневротичного набряку [23].
Дотепер загальноприйнятої класифікації кропив’янки немає, хоча, згідно з МКХ-10, її шифрування є таким:
L50. Кропив’янка.
L50.0. Алергійна кропив’янка.
L50.1. Ідіопатична кропив’янка.
L50.2. Кропив’янка, спричинена дією низької та високої температури.
L50.3. Дерматографічна кропив’янка.
L50.4. Вібраційна кропив’янка.
L50.5. Холінергічна кропив’янка.
L50.6. Контактна кропив’янка.
L50.8. Інша кропив’янка.
L50.9. Кропив’янка неуточнена.
T78.3. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке).
D84.1. Спадковий судинний набряк (спадковий ангіоневротичний набряк).
Найзручнішою, на наш погляд, є класифікація, наведена в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація кропив’янки
Група
Підгрупа
Визначення
Спонтанна кропив’янка
Гостра кропив’янка
Спонтанні пухирі <6 тиж
ХК
Спонтанні пухирі >6 тиж
Кропив’янка внаслідок дії фізичних чинників
Кропив’янка при контакті з холодом
Чинник: холодне повітря/вода/вітер
Компресійна кропив’янка
Чинник: вертикальний тиск (поява пухирів через 3-8 год після дії тиску)
Кропив’янка при контакті з теплом
Чинник: локалізоване тепло
Сонячна кропив’янка
Чинник: ультрафіолетове і/або видиме світло
Уртикарний дермографізм/дерматографічна кропив’янка
Чинник: механічна дія (поява пухирів через 1-5 хв)
Вібраційна кропив’янка/ангіоневротичний набряк
Чинник: сила вібрації, наприклад пневматичний відбійний молоток
Інші уртикарні порушення
Аквагенна кропив’янка
Чинник: вода
Холінергічна кропив’янка
У разі підвищення температури тіла
Контактна кропив’янка
При контакті з речовиною, що спричинює кропив’янку
Зумовлена фізичним навантаженням анафілактична реакція/кропив’янка
Чинник: фізичне навантаження
У одного хворого можуть поєднуватися дві та більше форм кропив’янки. Згідно з «Офіційним висновком проблемної комісії з номенклатури ЕААСІ (2001)», алергійна кропив’янка – це та, що зумовлена імунологічними механізмами [5].

Якщо є чіткі відомості про те, що кропив’янка опосередкована IgE-залежними механізмами, її потрібно вважати IgE-опосередкованою. Якщо чинник розвитку кропив’янки не встановлений і вона є єдиним проявом патології, її називають ідіопатичною. Постійна поява нових елементів кропив’янки чи періодичне їх рецидивування (≥6 тиж) свідчить про формування ХК. Її варто вважати алергійною лише за наявності чітких відомостей про імунні механізми патогенезу.
Для ХК характерним є тривалий перебіг з періодичними загостреннями; на неї переважно страждають люди працездатного віку.
Важливим чинником у класифікації кропив’янки є активність хвороби. Останнє оновлене керівництво EAACI/GA2LEN/EDF з кропив’янки пропонує досить просту систему підрахунку, яка ґрунтується на оцінці основних симптомів захворювання: свербежу та висипу (табл. 2).

Таблиця 2. Оцінка активності захворювання у хворих на ХК
Ознаки
Активність
0
Відсутні
Відсутня
1
Легкі (<20 пухирів/24 год)
Легка
2
Середні (21-50 пухирів/24 год)
Середня
3
Інтенсивні (>50 пухирів/24 год або більше, зливні ділянки пухирів)
Інтенсивна
Оскільки інтенсивність симптомів кропив’янки коливається упродовж доби, активність хвороби найкраще визначати за 24-годинними балами самооцінки пацієнтом, які він реєструє протягом кількох діб. Крім того, оцінка в один і той самий проміжок часу і/або послідовні фізикальні огляди лікарем можуть допомогти встановити тяжкість захворювання більш об’єктивно.
Патогенез кропив’янки на сьогодні до кінця не вивчено. Незалежно від генезу, для кропив’янки характерним є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в периваскулярних ділянках тканин [11].
Формування пухиря пов’язане з активацією опасистих клітин, які в активованому стані виділяють в міжклітинну рідину медіатори, найголовнішим з яких є гістамін. У низці досліджень встановлено підвищення рівня гістаміну в шкірі пацієнтів із ХК: у біоптатах шкіри хворих, в периваскулярній сполучній тканині виявляють у 10 разів більше опасистих клітин, ніж у шкірі здорових осіб [6]. Саме гістамін зумовлює класичну тріаду клінічних ознак алергійної реакції: еритему, набряк, свербіж [15].
Активація опасистих клітин супроводжується вивільненням й інших медіаторів, зокрема лейкотрієнів, які зумовлюють накопичення й активацію інших клітин запалення, включаючи еозинофіли, нейтрофіли, базофіли [14]. У розвитку уртикарії також беруть участь ацетилхолін, кініни, простагландини, еозинофільний фактор анафілаксії [1].
Активацію опасистих клітин при кропив’янці забезпечують імунологічні та неімунологічні механізми. Варіантами імунологічної активації опасистих клітин може бути алергійна реакція будь-якого типу. Неімунологічна активація цих клітин можлива під дією низки нейропептидів (речовина Р та ін.), фактора активації тромбоцитів, фрагментів комплементу тощо [18]. Активація опасистих клітин може відбуватись і за іншими механізмами, які поки що не вивчені.
Встановити етіологічний чинник ХК вдається лише в 20-50% випадків. При цьому індукторами уртикарного висипу можуть бути різні групи алергенів (побутові, харчові, пилкові); харчові добавки, які містять бензойну кислоту (тартразин); консерванти, до складу яких входять бутилгідроксіанізол і бутилгідрокситолуен; лікарські засоби (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, нестероїдні протизапальні препарати та ін.).
ХК може виникати на тлі вогнищ хронічної інфекції ЛОР-органів, дихальних шляхів, захворювань травного тракту, жіночої статевої сфери [20]. Велику увагу приділяють зв’язку ХК з гастритом, асоційованим з Helicobacter pilori [12]. ХК може бути асоційована з кандидозом [16], інвазіями паразитів, вірусами гепатитів В і С [14].
Досить часто ХК поєднується з хронічним автоімунним тіреоїдитом [9]. У 50-80% хворих на ХК навіть завдяки ретельному обстеженню не вдається встановити справжню причину захворювання [10]. Саме у таких хворих багато дослідників виявили автоімунний генез кропив’янки [18].
Особливістю клінічної картини кропив’янки є швидка поява та зникнення пухирів (протягом 24 год) без формування вторинних елементів. Висип при кропив’янці може мати будь-яку локалізацію, включаючи волосисту частину голови, підошви, долоні. У ділянці голови та шиї кількість опасистих клітин на одиницю площі більша, порівняно з іншими ділянками, тому висип і свербіж у разі такої локалізації кропив’янки характеризуються більшою інтенсивністю.

ХК у 50% випадків супроводжується набряком Квінке. Клінічні симптоми у хворих, незалежно від генезу, однакові. Хоча деякі автори повідомляють про тяжчий перебіг захворювання у пацієнтів з автоімунною ХК [3]. У цих хворих виявляють вищі індекси свербежу та висипу, спостерігають тенденцію до генералізації елементів.
Дотепер нагромаджено значний клінічний матеріал щодо перебігу ХК. Так, за даними R. Champion, у 20% хворих на ХК тривалість захворювання становить 10 років. Також встановлено, що 50% осіб, у яких упродовж 3 міс спостерігали ХК, страждають на це захворювання не менше 3 років [2, 4].

Спонтанна ремісія ХК (без лікування чи з лікуванням) настає в 50% хворих упродовж 6 міс від початку захворювання, у 20% – упродовж 3 років.
Діагностика: визначити симптомокомплекс кропив’янки, поділити її на гостру та хронічну легко можна за допомогою опитування й огляду. Значно складніше встановити її причину, провідний патогенетичний механізм. Алгоритм діагностики кропив’янки наведено на рис. 1.
У разі підозри на фізичну кропив’янку проводять тести, наведені в табл. 3.

Таблиця 3. Шкірні та інші діагностичні, провокаційні тести при фізичній кропив’янці
Види кропив’янки
Техніка виконання тесту
Дермографічна
Подразнення шпателем шкіри передпліччя
Кропив’янка від тиску
Ходьба упродовж 20 хв з вантажем у 6-7 кг, підвішеним на плече
Сонячна
Опромінення шкіри світлом з різною довжиною хвилі
Холінергічна
1. Метахоліновий, ацетилхоліновий шкірний тест, велоегометрія.
2. Занурення в гарячу ванну з температурою води до 42 °С для підвищення температури тіла на 0,7 °С
Холодова
1. Накладання на 4 хв кубика льоду на передпліччя.
2. Виконання фізичних вправ на холоді
Аквагенна
Прикладання водного компресу з t=35 °С на 30 хв
Вібраційна
Прикладання лабораторного вібратора на 4 хв

Досить складною є діагностика автоімунної кропив’янки. Як скринінговий метод рекомендують внутрішньошкірну пробу з автологічною сироваткою. За даними різних авторів, позитивний тест з автологічною сироваткою виявляють у середньому у 34-60% хворих на ідіопатичну ХК. Зазначена проба є високоспецифічною [13, 21, 22]. Специфічність визначають як показник справжнього значення тесту, тобто застосовують для виключення хворих, в яких немає автоімунної кропив’янки. Але сама по собі позитивна внутрішньошкірна проба з автосироваткою не є підставою для встановлення діагнозу.

«Золотим стандартом» діагностики автоімунної кропив’янки є проведення тесту вивільнення гістаміну з базофілів здорових донорів під дією сироватки хворих [7].
Жінкам і пацієнтам у разі ХК із сімейним анамнезом автоімунних захворювань і патологією щитоподібної залози доцільно проводити скринінгове дослідження рівня антитиреоїдних антитіл [19]. Крім того, необхідно пам’ятати, що хворим на ХК, у яких висип зберігається понад 24 год, показана біопсія шкіри для виключення уртикарного васкуліту.
Якщо гостра кропив’янка зазвичай добре піддається лікуванню, що полягає в призначенні 2-денного голодування, ентеросорбентів, парентеральному введенні антигістамінних препаратів І покоління, то лікування ХК може бути ефективним лише за умови визначення її причини. У цьому випадку призначають патогенетичне лікування, яке зазвичай має позитивні результати. У випадках ХК алергійного генезу доцільними можуть бути елімінаційні дієти (у разі харчового походження кропив’янки) і навіть специфічна імунотерапія (у разі побутової, епідермальної, інсектної алергії).
Лікування ідіопатичної ХК потрібно проводити згідно з Рекомендаціями EAACI/GA2LEN/EDF (2006; рис. 2). Рекомендації цих інституцій оновлюють кожні 4 роки.
Безумовно, існують й інші підходи до лікування ХК, проте науково доведених серед них поки що немає. Тому ми їх не наводимо.
Отже, варто наголосити, що кропив’янка, особливо хронічна, є незаслужено недооціненим захворюванням. Зважаючи на поширеність кропив’янки, невизначеність її причин і ланок патогенезу, існування численних варіантів перебігу, значний негативний вплив на якість життя, вона заслуговує на більш ретельне вивчення.

Однак кропив’янка, особливо хронічна, не повинна бути проблемою лише алергологів, оскільки суто алергійний її варіант спостерігають, максимум, у 10% випадків у структурі ХК.
Можна погодитися, що неседативні антигістамінні препарати сприяють полегшенню стану хворих, «знімають» гострі прояви кропив’янки, але вони не вирішують проблеми і не забезпечують тривалу ремісію. Водночас, тривале застосування системних глюкокортикостероїдів, імунодепресантів через високу вірогідність тяжких небажаних реакцій є недоцільним. Тому найкращим заходом є пошук причини виникнення кропив’янки, а також адекватніших препаратів для лікування цього складного захворювання.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология