Розділи: Огляд |

Фунгальна алергія (Частина 2)

Алергійний бронхопульмональний мікоз

О.Я. Дзюблик, д.м.н., заслужений лікар України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, зав. відділенням технологій лікування НЗЛ ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України»,С.В. Зайков, д.м.н., професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова,П.В. Гришило, к.м.н., доцент кафедри сімейної медицини с поліклінічною підготовкою Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, А.П. Гришило, к.м.н., зав. відділенням НЗЛ у хворих на туберкульоз ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України»
Продовження. Початок у № 1 (30) 2010

 

Dzublik_1(30).jpg

Алергійний бронхопульмональний мікоз (АБПМ) є інвалідизувальним легеневим захворюванням, що зазвичай виникає в осіб, схильних до гіперчутливості. Клінічна, імунологічна, рентгенологічна та патологічна картина АБПМ може бути будь-якої тяжкості: від легкої БА до кінцевої стадії фіброзу легень [5]. Причиною виникнення АБПМ може стати кілька видів грибів, таких як Aspergillus niger, Penicillium, Fusarium spp., Curvularia, Candida albicans, Dreschlera, Geotrichum, Helminthosporium, але домінуючим збудником є A. fumigatus. Враховуючи це, запропонована стаття стосуватиметься саме алергійного бронхопульмонального аспергільозу (АБПА).
АБПА розглядають як вторинне ускладнення у пацієнтів з алергійною БА та кістозним фіброзом. Патогенез АБПМ східний із класичною БА зі специфічною клітинною імунною відповіддю. Активація специфічних Т-хелперів призводить до запуску цитокінового каскаду з продукцією IgE та стимуляцією еозинофілів і тучних клітин.

Імунологія АБПА
Вроджений та набутий імунітет, хоча і можуть розглядатись окремо, є послідовними ланками одного процесу. Вроджений імунітет зумовлює пристосувальну відповідь для знищення чужорідного агенту та захист організму хазяїна. В залежності від стану імунної системи організму контакт із грибковим антигеном Aspergillus може викликати різні захворювання. У осіб з нормальною функцією імунної системи та станом легень завдяки вродженій імунній відповіді можливий захист та елімінація конідії гриба з організму (рис. 1).
За умови інфікування A. fumigatus вроджена імунна відповідь і початковий тип Th1 (Т-хелпери 1 типу) характеризуються продукцією інтерферону-γ (IFN-γ) та інтерлейкіну 12 (IL-12) з потужною клітинною відповіддю, яка замінюється на Th2-асоційовану відповідь, характерну для багатьох імунопатологічних станів, включаючи хронічні алергійні захворювання, що є типовим проявом Aspergillus у основної популяції [27].
Атопічна адаптивна відповідь у сенсибілізованих осіб призводить до виникнення алергійних захворювань, включаючи АБПА. За умови, коли при контакті з грибковим антигеном вроджена імунна відповідь є неефективною, а адаптивна – ще не розвинулася, медіатори запалення ініціюють імунну відповідь.
В осіб з імуносупресією можна спостерігати колонізацію існуючих порожнин в легенях з утворенням аспергільом або сапрофітний ріст грибів та розвиток інвазивного аспергільозу, поряд з цим АБПА та аспергільома можуть провокувати також інші захворювання.
Імунна відповідь у пацієнтів з АБПА є складною і може проявлятися різними типами. Реакції негайного типу до антигенів Aspergillus є універсальним механізмом у всіх пацієнтів з АБПА і реалізуються IgE через дегрануляцію тучних клітин та звільнення класичних медіаторів запалення, включаючи гістамін. Значна частина пацієнтів демонструє реакції уповільненого типу (реакції Артюса) до антигенів Aspergillus в результаті активації шляху комплементу. Специфічний комплекс IgG та антигену Aspergillus запускає вивільнення цистеїн-лейкотрієну С-4, що є промоутером продукції слизу, констрикції бронхів, гіперемії та набряку. Але відсутність васкуліту або лише незначне відкладення комплементу та імуноглобуліну на стінках судин дає можливість припустити, що АБПА є неімунним захворюванням (nonimmune complex-mediated disease), навіть попри наявну відповідь антитіл у всіх пацієнтів з АБПА та присутність у деяких циркулюючих імунних комплексів. Результати біопсії легень пацієнтів з АБПА продемонстрували наявність Aspergillus-специфічних IgE у гермінативних (зародкових) центрах, тоді як IgG знаходили в легеневій паренхімі. У деяких пацієнтів з АБПА було виявлено дані про розвиток клітинноопосередкованого імунітету, про що свідчить відстрочена відповідь шкірного тесту з таким антигеном [16].
Клітинноопосередкована імунна відповідь
Найбільш значною характеристикою АБПА є збільшення рівня IgE, Th2-цитокіновий профіль та активація еозинофілів [17]. Лімфоцити периферійної крові демонструють антигеніндуковану проліферацію. Після антигенної стимуляції CD4+ Th2-клітини пацієнтів з АБПА секретують цитокіни IL-4, IL-5, IL-10 та IL-13, з них IL-4 та IL-13 підвищують рівень IgE, а IL-5 – стимуляцію та активацію еозинофілів. Активовані базофіли також секретують Th2-цитокіни та стимулюють подальшу активацію Th2-шляху, в результаті чого зростає продукція IgE та еозинофілів [18].
Аналіз клітинного вмісту при бронхіальній біопсії у пацієнтів з АБПА виявив наявність макрофагів, еозинофілів та лімфоцитів. Еозинофіли домінували як у промивних водах бронхів, так і у легеневій тканині. При активації еозинофілів вивільнюються їхні медіатори, такі як великий основний протеїн (major basic proteins), пероксидаза еозинофілів, катіонний протеїн еозинофілів (eosinophilic cationic protein). Ці продукти призводять до виникнення запалення легень та продовжують розпочату імунологічну та запальну відповідь. Таким чином, Th2-цитокін IL-5 є дуже важливим у активації еозинофілів та розвитку АБПА.
Гуморальний імунітет
Продукція IgE, IgG та IgА у пацієнтів з АБПА значно підвищена порівняно з пацієнтами з атопічною БА, які не страждають на АБПА [19]. Aspergillus-специфічні IgE представляють фракцію від загального IgE, і, як доведено, у пацієнтів з АБПА вони продукуються бронхіальною лімфоїдною тканиною. Результати легеневої біопсії пацієнтів з АБПА показали присутність специфічних В-клітин з наявними на них IgE у лімфоїдних фолікулах. Схематично імунопатогенез АБПА представлено на рис. 2.
АБПА, вперше описаний Hinson та співавт. у 1952 р. [28], характеризується зворотними інфільтратами в грудній клітці, еозинофілією у крові та мокротинні і БА. Гіфи Aspergillus знаходять у мокротинні під час появи нових інфільтратів, проте тільки періодично – у проміжку між періодами загострення.

Діагностичні критерії АБПА
Діагностичні критерії АБПА (за M. Rosenberg, R. Patterson, 1977 [31]):
БА;
інфільтрати легень на рентгенограмі (або наявність їх в анамнезі);
шкірна реакція негайного типу до A. fumigatus;
збільшення рівня загального сироваткового IgE >1000 нг/мл;
преципітувальні антитіла до A. fumigatus;
еозинофілія периферійної крові >1,0х109/л (очікується в період інфільтратів на рентгенограмі);
підвищення рівнів Aspergillus-специфічних IgE та IgG (у порівнянні з пацієнтами з БА та особами з реакціями негайного типу до A. fumigatus, які не страждають на АБПА);
проксимальні бронхоектази.

Коли всі критерії присутні, можна встановити діагноз АБПА. За наявності проксимальних та центральних бронхоектазів (ЦБ) P.A. Greenberger пропонує використовувати термін «АБПА-ЦБ». Якщо присутні всі критерії за виключенням брохоектазів, що спостерігаються у пацієнтів з одним або кількома епізодами легеневих інфільтратів з еозинофілією, використовується термін «АБПА-С» (серологічно) [29], таким чином наголошується, що відсутність ЦБ на ранніх стадіях не є ознакою відсутності АБПА.

У подальшому P.A. Greenberger запропонував мінімальні критерії АБПА:
БА;
збільшення рівня загального IgE;
збільшення рівня Aspergillus-специфічних IgE та IgG;
негайна шкірна реакція до A. fumigatus.

Слід зазначити, що не всі критерії АБПА можуть бути присутніми одночасно, навіть за наявності класичного АБПА.

Існує 5 стадій АБПА (табл. 2).
Стадія І (гостра): діагноз АБПА встановлюється за наявності всіх чи майже всіх критеріїв. Для лікування використовують терапію пероральним преднізолоном.
Стадія ІІ (ремісія): встановлюють, коли після терапії преднізолоном, згідно з даними рентгенограми, відсутні інфільтрати щонайменше 6 міс. Протягом цього часу дозу преднізолону зменшують та поступово відміняють. Знижується і стабілізується рівень загального сироваткового IgE. Ремісія може бути постійною, але загострення АБПА може відбутися через багато років після настання ремісії.
Стадія ІІІ (загострення): виявляють, коли на рентгенограмі з’являються нові інфільтрати, появу яких неможливо пояснити іншими чинниками, асоційованими з підвищенням рівня загального сироваткового IgE. Його рівень зазвичай зростає у 2 рази, але можливе збільшення у 3-10 разів. Підвищення рівня IgE може не бути асоційовано з класичними симптомами захворювання всупереч наявності зливних інфільтратів на рентгенограмі, і навпаки – можна спостерігати яскраву клінічну картину: підвищення температури тіла (зазвичай 38,5 °С), диспное, задишку, міалгію, виділення мокротиння. Терапія преднізолоном у цій стадії призводить до регресії інфільтратів на рентгенограмі та зменшення рівня загального сироваткового IgE.
Стадія IV (гормонозалежна БА): діагностується у разі постійних невдалих спроб зменшення дози преднізолону, що застосовується при неконтрольованій БА або при появі нових інфільтратів на рентгенограмі. Ця стадія може бути запідозрена у пацієнтів з гормонозалежною БА. Загальний сироватковий IgE може бути нормальним або різко підвищеним, рівень Aspergillus-специфічних IgE та IgG зазвичай підвищений.
На жаль, повторні епізоди АБПА призводять до кінцевої стадії захворювання – фіброзу легень. Стадія V (фіброз) встановлюється у пацієнтів з АБПА з незворотними обструктивними та рестриктивними змінами дихальної системи, наявним фіброзом на рентгенограмі. Преднізолон у цьому випадку використовують для купірування симптомів БА. Рівень загального IgE може бути підвищеним, незважаючи на щоденний прийом глюкокортикостероїдів (ГКС). У деяких пацієнтів рівень Aspergillus-специфічних IgE та IgG також підвищений.
У пацієнтів з V стадією наявні або можуть розвинутися розповсюджений фіброз легень у вигляді «сотових легень», ціаноз, артеріальна гіпоксемія, респіраторна недостатність. Причиною смерті у таких пацієнтів є розвиток легеневого серця.
У деяких пацієнтів з АБПА в стадії фіброзу можуть розвиватись пневмонії, викликані Staphylococcus spp. або Pseudomonas aeruginosa [30].
Учені Mayo Clinic [31] пропонують для діагностики АБПА алгоритм з використанням клінічних ознак та тестів, що рутинно проводять пацієнтам з БА та кістозним фіброзом (рис. 3).

Клінічна картина АБПА
АБПА може розвиватися у дітей віком навіть менше року або у старших дітей чи дорослих. Клінічні симптоми пов’язані з однобічним або двобічним ущільненням легеневої тканини і включають кашель, виділення прозорого мокротиння (включаючи мокротиння, що містить гіфи A. fumigatus), задишку, розвиток свистячого дихання, підвищення температури тіла (зазвичай до 38,5 °С), біль у грудях, слабість, можливе кровохаркання.
Деякі пацієнти мають легку задишку та свистяче дихання, які, за даними рентгенограми, асоційовані з масивними ущільненнями легеневої тканини, але ці ознаки відрізняються від системних симптомів при подібних за об’ємом інфільтратах бактеріальних пневмоній.
В інших пацієнтів ознаки грибкового ураження легень знаходять випадково при плановому профілактичному обстеженні.
У хворих з V стадією АБПА можна спостерігати ціаноз та/або дихальну недостатність. Діагноз АБПА у пацієнтів з гормонозалежною БА (IV стадія) може бути асоційований з погіршенням перебігу БА та симптомів, що пов’язані із закупоркою слизом бронхів чи ущільненням легеневої тканини.
При фізикальному обстеженні будь-які патологічні відхилення – ціаноз, характерні зміни пальців кистей у вигляді «барабанних паличок», тахіпное, ознаки легеневого серця – при кінцевій стадії хвороби можуть бути відсутні. За БА можуть бути як мінімальними, так і вираженими. За наявності на рентгенограмі ущільнень легеневої тканини можна виявити егофонію, крепітацію та бронхіальне дихання. Крепітація не вислуховується після кашлю та лікування пероральними ГКС.
Клінічна картина у дітей з кістозним фіброзом та АБПА характеризується втратою маси тіла, слабістю, підвищенням температури та продуктивним кашлем [33]. Клініка АБПА у дорослих пацієнтів з кістозним фіброзом представлена у вигляді гормонозалежної БА.

Діагностика АБПА
Лабораторні дослідження
Зазвичай практично всі пацієнти при проведенні шкірного прік-тесту до Aspergillus мають реакцію негайного типу (1:10). Лише в поодиноких випадках вони потребують внутрішньошкірних ін’єкцій (1:1 000). Після прік-тесту подвійні реакції виникають у 16-33% пацієнтів [35].
Мокротиння відсутнє або мізерне в осіб з гострим початком АБПА без/з мінімальними бронхоектазами. За наявності мокротиння воно зазвичай має еозинофільний характер, що відображає АБПА або супутню БА. Еозинофілія крові характерна для пацієнтів у I та III стадії, які не застосовували терапію ГКС: в межах від 1 000 до 3 000 еозинофілів/мм3 [36].
Штами Aspergillus знаходять у мокротинні у половині випадків [36], повторне виявлення культури дає змогу встановити діагноз АБПА, хоча Aspergillus можуть бути відсутні в мокротинні навіть під час загострення АБПА.
Для підтвердження АБПА більш необхідні серологічні тести, а саме:
• загальний IgE у сироватці крові;
преципітувальні антитіла до A. fumigatus;
Aspergillus-специфічні IgE та IgG.
В осіб з АБПА рівень загального IgE у сироватці крові підвищується (більше ніж 1 000 нг/мл), за виключенням пацієнтів у стадії ремісії, тих, хто застосовує преднізолон, та хворих з кінцевою стадією, хоча у деяких осіб у цій стадії спостерігається підвищення концентрації IgE. Гостре зростання загального IgE може відбуватися у пацієнтів з кістозним фіброзом.
Часто концентрація загального сироваткового IgE становить від 5 000 до 10 000 нг/мл у період між загостреннями, коли рентгенологічні зміни відсутні. Але цей факт не є показанням для додаткового застосування преднізолону.
Преципітувальні антитіла знаходять у гелі більш ніж у 90% пацієнтів з I та III стадіями і менш часто – з іншими стадіями.
Найбільш складною діагностичною проблемою при АБПА є диференційний діагноз між АБПА, БА та підвищеною чутливістю до Aspergillus.

Ця проблема вирішується за допомогою застосування системи ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) для виявлення Aspergillus-специфічних IgE та IgG. Цей аналіз є найкращім діагностичним тестом для визначення АБПА у I та III стадії, а також може бути корисним у окремих пацієнтів в інших стадіях, які не мають інфільтратів на рентгенограмі. Окрім того, ELISA є діагностично цінною для виявлення Aspergillus-специфічних IgА та диференціації АБПА з БА, пов’язаною з гіперчутливістю до грибів [37, 38]. Продукція сироваткових Aspergillus-специфічних IgE, IgG та IgА у пацієнтів з АБПА є значно більшою, ніж у хворих на БА, пов’язану з гіперчутливістю до грибів, а також пацієнтів без гіперчутливості.

Найбільш важливими лабораторними тестами є визначення загального IgE, преципітувальних антитіл до A. fumigatus та Aspergillus-специфічних IgE та IgG. Також слід визначати кількісні показники крові, загальну кількість еозинофілів, проводити загальне та культуральне дослідження мокротиння.
Дослідження вентиляційної функції легень
У періоди загострення АБПА під час дослідження зовнішньої функції легень відзначають рестриктивні зміни зі зменшенням легеневого об’єму та дифузійної здатності легень. У пацієнтів з БА у період загострення виникає бронхообструкція. У порівнянні з хворими на БА без АБПА, у осіб з АБПА-ЦБ знижується об’єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) [39]. У пацієнтів з IV стадією спостерігають бронхіальну обструкцію різного ступеню, в V стадії – як обструктивні, так і рестриктивні зміни.
Зазвичай у осіб з численними загостреннями АБПА легеневі зміни прогресують ще до V стадії. Ранній початок лікування ГКС попереджає погіршення дихальної функції.
Рентгенологічні дослідження
Наявність рентгенологічно підтверджених проксимальних бронхоектазів допомагає встановити картину АБПА [40, 41, 42]. Для пацієнтів з АБПА-С, що мають деяку кількість еозинофільних інфільтратів у верхніх долях легень, але не мають бронхоектазів, характерна закупорка бронхів мокротинням та ознака «палець у печатці» (дистальна оклюзія бронха, що містить мокротиння).
Для діагностики АБПА зазвичай проводять стандартну рентгенографію та/або КТ з високою розподільною здатністю (зріз 1-2 мм). На стандартних рентгенограмах можуть виявляти постійні або транзиторні зміни. До транзиторних змін відносять закупорку бронха слизом чи інфільтрати. Вони не є патогномонічними для АБПА, але відображають активність процесу. Легеневий фіброз, були та спонтанний пневмоторакс, що виникають у V стадії, також не є патогномонічними, однак їх наявність у пацієнтів з БА може довести можливість існування АБПА.
Постійні зміни є діагностичними критеріями АБПА: ектатовані центральні бронхи з перібронхіальним потовщенням. Дилатовані бронхи в прямій проекції виглядають як кільцеподібна тінь діаметром 1-2 см, а у боковій проекції – як паралельні лінії. Стандартна аксіальна КТ може встановити дистальні та проксимальні бронхоектази [43, 44, 45].
Серед рентгенологічних знахідок превалюють дилатовані центральні бронхи, що часто локалізовані в задніх сегментах верхньої долі. Детальне рентгенографічне дослідження 20 пацієнтів з АБПА виявило, що у 19 з них (95%) патологічні зміни знаходили у верхній долі, а у 9 (45%) – у верхній та нижній [46].
Найбільш частими знахідками на рентгенограмах були: інфільтрати – 75%; тіні паралельних ліній – 65%; кільцеві тіні – 65%. Масивне однорідне ущільнення легеневої тканини як результат значно дилатованих бронхів та інфільтрації паренхіми зустрічалось у 15% пацієнтів. Окрім ущільнення легеневої тканини на рентгенограмі можна виявити деякі зворотні зміни.
Також при АБПА спостерігають наступні рентгенологічні феномени:
«трамвайні лінії» – дві паралельні лінії, що розповсюджуються дистально від воріт легень, їхня товщина дорівнює товщині нормального бронха на цьому рівні. «Трамвайні лінії» представляють собою набряк стінки бронха та можуть виявлятися при БА, кістозному фіброзі та лівошлуночковій недостатності з підвищеним пульмональним венозним тиском. Інфільтрати навколо воріт легенів можуть сприяти розвитку прикореневого лімфаденіту [47];
рівень «рідини-повітря» візуалізується, коли ектатовані центральні бронхи заповнені рідиною та продуктами розпаду;
«тінь зубної пасти» («toothpaste shadow») – термін використовується при закупорці мокротинням дилатованих бронхів;
«палець в рукавичці» («gloved finger») – коли дистальні бронхи заповнені секретом.
Постійні рентген-зміни – тіні паралельних ліній та кільцеві тіні – представляють центральні бронхоектази.
Для діагностики бронхоектазів може знадобитися бронхографія. У дітей вона потребує застосування загальної анестезії. Дуже корисним стає пошарове КТ-сканування.
Диференційна діагностика АБПА
Диференційний діагноз АБПА проводять з патологією, що супроводжується:
периферійною еозинофілією;
БА;
інфільтратами на рентгенограмі (а також ателектазами, закупоркою мокротинням, синдромом середньої долі);
такими лабораторними змінами:
підвищенням концентрації загального сироваткового IgE;
преципітувальними антитілами до A. fumigatus;
позитивними Aspergillus-специфічними IgE in vitro;
позитивним аналізом на наявність Aspergillus у мокротинні;
бронхоектазами;
а також з іншими алергійними легеневими мікозами.
Еозинофільна пневмонія, що супроводжується еозинофілією периферійної крові, може мати перебіг, схожий на АБПА, але не завжди. Бронхоектази та закупорка бронхів мокротинням не є типовими для еозинофільної пневмонії, також відрізняється і рентгенологічна картина. Хронічна еозинофільна пневмонія характеризується периферійними інфільтратами, які не виявляються на рентгенограмі внаслідок набряку легень. Але існують рентгенологічні прояви, схожі з такими при АБПА: вузли, порожнини, ателектази [48].
Васкуліт Чардж – Стросса (Churg – Strauss) характеризується еозинофілією периферійної крові, підвищенням концентрації загального IgE, вузликовими інфільтратами, що не перетворюються в порожнини (не схожі на гранулематоз Вегенера), та пурпурно зміненою шкірою. На відміну від АБПА, у 1/3 пацієнтів спостерігається плевральний випіт та множинний мононеврит [48]. Рівень загального IgE може бути підвищеним при еозинофільній пневмонії або васкуліті Чардж – Стросса за відсутності АБПА. Клініка цих трьох захворювань стихає при застосуванні пероральних ГКС. Діти з БА та еозинофілією периферійної крові, а також інфільтратами на рентгенограмі можуть мати паразитарну інфекцію, хоча для останньої більш характерним є кістозний фіброз.
У пацієнтів з АБПА можна спостерігати бронхоспазм, пов’язаний з БА, варіанти астматичних синдромів, хронічний бронхіт та легеневий фіброз. Рідко пацієнти з АБПА мають тільки незначний бронхоспазм, спровокований фізичним навантаженням. Диференційний діагноз необхідно проводити з групами захворювань, наведених у табл. 3.

Лікування
Виявлення та лікування загострень АБПА у найкоротші терміни для попередження та мінімізації бронхоектазів, що розвиваються на місцях виникнення інфільтратів.
Лікування БА (від I до IV стадії) та незворотної обструктивної та рестриктивної патології легень [5].
Виключення АБПА у членів родини.
Ідентифікація потенційного фактора в навколишньому середовищі, що розповсюджує гриби.
У лікуванні АБПА ми переслідуємо 2 найголовніші цілі:
перша – контроль над запальним процесом та імунологічною реактивністю із застосуванням терапії ГКС;
друга – знищення антигенного навантаження, що виникає внаслідок колонізації бронхіального дерева грибами.
У той час, коли застосування системних ГКС є основною ланкою терапії АБПА, використання антифунгальних препаратів набуває все більшого значення.
За даними Північно-західного університету, преднізолон використовується для терапії загострень при АБПА. За необхідності застосовується додаткове протиастматичне лікування: β-адреноміметики, високі дози інгаляційних ГКС та, можливо, недокроміл або теофілін.
Лікування АБПА здійснюється в залежності від стадії процесу:
I стадія (гостра), III (загострення) та АБПА-С: застосовується преднізолон 35-40 мг (або 0,5 мг/кг/добу) щоденно вранці протягом 2 тиж з наступним переходом на альтернувальний режим дозування протягом 2 міс. Через місяць після терапії преднізолоном виконується рентгенографія грудної клітки та визначається концентрація загального сироваткового IgE. При цьому гострі інфільтрати повинні зникнути, а рівень IgE – знизитися. Преднізолон відміняється поступово, його застосування припиняють, за виключенням появи нових рентгенологічних інфільтратів, що можливо розпізнати за клінічними симптомами, фізикальними даними або різким зростанням IgE (стадія III). Після закінчення терапії преднізолоном пацієнт потребує спостереження: огляд кожні 6-8 тиж для встановлення стадії захворювання – ремісії (відсутні нові рентгенологічні інфільтрати протягом 6 міс) або появи стадій III, IV, V;
• IV стадія: лікування починається, якщо є впевненість, що попри постійний альтернувальний або щоденний режим прийому преднізолону виникає загострення. Ряд пацієнтів з IV стадією не мають загострень, але вони все одно приймають преднізолон постійно або в альтернувальному режимі від 10 до 40 мг протягом кількох років, а також інгаляційні ГКС. Припускають, що останні в окремих пацієнтів можна застосовувати у вигляді монотерапії та для зменшення дози пероральних ГКС [57, 58];
на V стадії пацієнти потребують щоденного прийому преднізолону, а за наявності деструктивних явищ у легенях – лікування легеневого серця, артеріальної гіпоксемії, хронічних бронхоектазів з пневмонією, викликаною Pseudomonas aeruginosa. У деяких хворих завдяки терапії преднізолоном вдається досягти стабілізації даної стадії процесу. Але якщо при дослідженні вентиляційної функції легень ОФВ1 становить 0,8 л або менше – це погана прогностична ознака [56]. На V стадії АБПА може бути необхідна двобічна трансплантація легень.
Якщо пацієнти з АБПА потребують хірургічного втручання, вони повинні отримати перед операцією «стресову дозу» гідрокортизону. За тиждень до хірургічного втручання пацієнтів обстежують і призначають від 25 до 40 мг преднізолону щоденно для досягнення максимального покращання респіраторного статусу.
Пероральні ГКС є головною ланкою терапії АБПА, але останнім часом все більший інтерес викликає застосування антифунгальної терапії.
Дотепер проведено лише поодинокі дослідження щодо використання ітраконазолу у пацієнтів з БА та АБПА. Вчені провели ретроспективне дослідження, під час якого порівняли результати застосування комбінації ітраконазолу та ГКС протягом 1 року з дворічною монотерапією ГКС. Було з’ясовано, що кількість загострень при комбінованій терапії була меншою, ніж у групі пацієнтів, які застосовували лише ГКС. Також відмічено зменшення дози ГКС з 22 до 6,5 мг/добу, хоча це для кожного пацієнта було індивідуальним [63].
В іншому подвійному сліпому дослідженні ітраконазол при застосуванні у дозі 200 мг 2 рази на добу протягом 16 тиж сприяв покращанню клінічних симптомів та сповільнював прогресування захворювання, але не впливав на функцію легень [61]. Група вчених – P.A. Wark, M.J. Hensley, N. Saltos, et al, – дослідивши застосування ітраконазолу в дозі 400 мг на добу протягом 16 тиж, зробили припущення, що він має протизапальну дію у пацієнтів з АБПА (зменшення еозинофільного запалення дихальних шляхів, системної імунної активації та кількості загострень) [59]. Відсутні дослідження про застосування антифунгальної терапії у пацієнтів з АБПА та кістозним фіброзом [62].
Проведений метааналіз доступної інформації дав змогу зробити висновок, що ітраконазол змінює імунологічну активацію, пов’язану з АБПА, покращує клінічні симптоми щонайменше протягом 16 тиж. Отже, рекомендовано застосовувати ітраконазол у дозі 200 мг на добу протягом 16 тиж [60]. Але треба зважати на те, що при одночасному застосуванні ГКС та ітраконазолу можливе виникнення супресії наднирників.

Продовження в наступному номері

 

 

Статья размещена в № 2 (31) 2010 на стр. 27-33

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология