Спадковий ангіоневротичний набряк: клініко-діагностичні критерії

Л.В. Забродська,Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів,ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України»

Zabrodska_10_29.jpgАлергійні захворювання (АЗ) – широка група патологій, які є наслідком неадекватної імунної відповіді на повторне потрапляння в організм певних речовин (антигенів), що призводить до порушення функціонування окремих органів, систем і організму загалом. Характерне для останніх десятиріч стрімке зростання частоти АЗ зробило їх одним з найпоширеніших видів захворювань, які призводять до значного погіршання якості життя, зниження загального рівня здоров’я й опірності організму несприятливим чинникам і зумовлюють значні економічні затрати як окремих пацієнтів, так і суспільства загалом.

Ангіоневротичний набряк (АН) – відносно рідкісна, але виключно тяжка за наслідками форма захворювання, що проявляється у вигляді відокремленого набряку глибоких шарів дерми та розширення капілярів. Поширення набряку на весь шар дерми призводить до формування великого, блідого, щільного інфільтрату. Локальні ураження при АН частіше спостерігають у місцях з пухкою клітковиною (повіки, губи, мошонка) та на слизових оболонках. Особливо небезпечний АН гортані, частота якого становить близько 25% усіх випадків захворювання. Відомо кілька видів АН, які відрізняються між собою за етіологією, механізмами розвитку патології та методичними підходами до її терапії.


Актуальність зазначеної проблеми АН зумовлена потребою швидкого визначення АН та ідентифікації продромального періоду як важливої умови ефективної терапії (це, своєю чергою, потребує створення методів ідентифікації виду АН та оптимізації відповідної терапії), а також тим, що спадковий АН, проявом якого є набряк гортані, в 30% випадків призводить до смерті хворого.
Автор сподівається, що пропонована стаття допоможе практичному лікарю в питанні діагностики різних форм АН.

Основною формою АН є спадковий ангіоневротичний набряк (САН), що належить до автосомно-домінантних захворювань, зумовлених дефектністю компонентів системи комплементу (CК), зокрема зниженням рівня або функції С1-інгібітора (С1-і). Поширеність САН становить 1 випадок на 10-15 тис. населення [70]. Орієнтовна кількість таких хворих в Україні – 4 тис. осіб.


Визначають два типи САН [24-27]:
• САН І типу найпоширеніший (85%). Причиною його виникнення є генетично зумовлена нестача інгібітора першого компонента комплементу – С1-і;
• САН ІІ типу менш поширений (15%). Зумовлений функціональною неповноцінністю цього самого інгібітора. Молекулярною основою таких змін може бути функціональний дефект двох типів:
• перший – точкова мутація активної частини С1-і, що становить 70% САН ІІ типу [28];
• другий – мутації, що знижують афінітет взаємодії між серпіном та молекулою відповідного протеолітичного фермента.
Перші ознаки САН можуть виникнути вже у віці кількох місяців, проте найчастіше вони з’являються після 1-2-го року життя. У більшості (60%) пацієнтів із САН захворювання починається до 20 років, у решти – в середньому та навіть похилому віці [32-35]. У пубертатному періоді захворювання може перейти в тяжчу стадію у зв’язку з гормональною перебудовою. Хворі нерідко лікуються у різних спеціалістів і не відразу звертаються до алерголога-імунолога.

Основною формою АН є спадковий ангіоневротичний набряк (САН), що належить до автосомно-домінантних захворювань, зумовлених дефектністю компонентів системи комплементу (CК), зокрема зниженням рівня або функції С1-інгібітора (С1-і). Поширеність САН становить 1 випадок на 10-15 тис. населення [70]. Орієнтовна кількість таких хворих в Україні – 4 тис. осіб.


Під час діагностики потрібно ретельно зібрати анамнез з детальним описанням усіх проявів захворювання, врахувати провокувальні чинники, тривалість набряків, асоційовані симптоми та схильність пацієнта до атопії. Важливо встановити або виключити зв’язок із продуктами або лікарськими засобами, наявність контактних реакцій, системних захворювань, гормональних впливів, інфекцій, вплив емоційних чинників. Навіть якщо провідний механізм невідомий, перераховані чинники часто є пусковими.
Клінічні прояви у пацієнтів із САН характеризуються рецидивними набряками різної локалізації: шкіри обличчя (губи, периорбітальна ділянка), шиї, тулуба, кінцівок, слизових оболонок верхніх відділів дихальних шляхів, зокрема гортані, травного тракту (нападоподібний біль у ділянці живота) й урогенітального тракту. Набряк може поширюватися на верхні дихальні шляхи із залученням стравоходу, гортані та проявлятися дисфагією, дисфонією, симптоматикою обструкції дихальних шляхів, яка в низці випадків нагадує прояви бронхіальної астми, та прогресувати навіть до асфіксії.
Найчастішим провокувальним чинником є механічна травма, інтенсивність якої може бути різною – від легкого стискання одягом або легкого забиття до перелому кістки. В разі набряку обличчя або гортані найчастішою провокувальною травмою є лікувальні маніпуляції в порожнині рота, особливо екстракція зубів. Часто виникненню САН передують різка слабість, висипи за типом кільцеподібної еритеми, нудота, спазматичний біль у підчеревній ділянці. Набряк може виникати на будь-якій ділянці шкіри або слизової оболонки. У разі зовнішньої локалізації набряк характеризується блідим забарвленням, чітким відмежуванням від здорової шкіри, не супроводжується свербежем, розвивається протягом 4-6 год і зберігається зазвичай протягом 24-72 год. Набрякання шкіри або слизових оболонок при САН щільне, без свербежу. Гіперемії, підвищення місцевої температури не спостерігають [57]. Іноді хворі відзначають біль у місці набряку, відчуття напруження тканин.
Набряк на тулубі може бути різного розміру – від незначних (3-4 см у діаметрі) до зливних, які займають груди, спину, сідниці, промежину. Майже в половини хворих на шкірі під час набряку спостерігають бліді висипи за типом кільцеподібної еритеми. Набряк у ділянці обличчя та шиї часто поширюється на слизову оболонку дихальних шляхів, що призводить до утруднення ковтання, дихання, осиплості голосу, тяжкого дихання і навіть асфіксії. Іноді абдомінальний набряк має характер кольок або навіть симптомів кишкової непрохідності. Набряк травного тракту може проявлятися сильним абдомінальним болем за повної відсутності шкірних проявів. У разі ураження кишечнику розвивається безперервне блювання, що не приносить полегшення, товстої кишки – пронос із домішками крові. Через це пацієнтам з подібними клінічними проявами САН часто проводять ургентні оперативні втручання без обстеження та встановлення діагнозу [58].
Найчастіше набряк виникає раптово. Інтервали між загостреннями в кожного хворого індивідуальні: у деяких набряки з’являються лише після значної травми, в інших загострення проявляються кожні 9-14 днів, незалежно від зовнішньої дії, супутніх захворювань, менструального циклу, протягом багатьох років [56].
Молекулярні механізми АН характеризуються значним розмаїттям і порушенням нормального функціонування низки регуляційних систем. Передусім це стосується СК (рис. 1).
СК – це захисний протеолітичний комплекс, який належить до неспецифічних чинників резистентності огранізму. СК виконує різні фізіологічні функції: елімінацію мікробів і чужорідних клітин, інактивацію вірусів, активацію фагоцитозу, утворення медіаторів запалення – анафілотоксинів. Зазвичай відзначають три основні функції СК [7]:
• опсонізувальну, що характеризується виділенням услід за активацією СК опсонізувальних компонентів, які покривають патогенні організми або імунні комплекси, підсилюючи цим самим фагоцитоз [7];
• участь у запальних процесах. Підвищують проникність капілярів і спричинюють вазодилатацію. Цей ефект пролонгує зокрема гістамін, який виділяють макрофаги й активовані нейтрофіли;
• цитотоксичну, або літичну (ураження мембран) – блокування активації альтернативного шляху, наявність білків-інгібіторів.
СК містить понад 30 сироваткових і клітинних білків, більшість з яких циркулює в крові у вигляді проформ і активується внаслідок обмеженого протеолізу. Активувальними чинниками є комплекс «антиген–антитіло», імуноглобуліни, віруси, бактерії [1, 6, 7]. Комплемент позначають літерою С, а його компоненти – номером згідно з порядком його активації – С1, С4, С2, С3, С5, С6, С7, С8, С9, активний компонент, якому притаманна протеолітична активність, – штрихом над цифрою (наприклад, С‾1), а фрагменти (субкомпоненти) – малою латинською літерою (С1а, С3b та ін.).
Інтактна форма першого компонента комплементу С1 містить три субодиниці – С1q, C1r, C1s. У сироватці крові в С1-комплекс входять одна молекула С1q і дві молекули С1r і С1s. Існує три шляхи активації СК: класичний, альтернативний і лектиновий [1, 6, 8]. Кожному із них притаманні три шляхи активації: запуск, залучення ферментів протеолізу та мембранна атака. Перший – класичний – реалізується через каскадну активацію С1q, C1r, C1s з подальшою участю головного компонента СК – С3. Запуск СК починається з утворення імунних комплексів: домен С1q взаємодіє з Fc-ділянкою IgG або IgM, потім – з C1r, який в результаті конформаційних змін перетворюється на активний протеолітичний фермент С1r. Останній діє на субкомпонент С1s, перетворюючи його в активну протеїназу в С‾1s, яка ініціює каскад протеолітичних реакцій і діє на четвертий (С4) компонент, що супроводжується утворенням двох фрагментів – С4b і С4а. Останній сприяє вивільненню із мастоцитів і базофілів серотоніну. Під дією С1s розщеплюється також молекула другого компонента СК – С2 на фрагмент С2а і С2b, який проявляє кініноподібну активність. Після взаємодії С2а з фрагментом С4b утворюється комплекс (С4b, C2a), що одержав назву С3-конвертази протеолітичного фермента, функцією якого є гідроліз компонента С3 на субкомпонент С3b і С3а, який має хемотаксичні й анафілотоксичні властивості (анафілотоксин I).
Фрагмент С3b зв’язується з С3-конвертазою, перетворюючи її в протеїназу С5-конвертазу (С4bC2aC3b). Остання розщеплює компонент С5 на два фрагменти – С5b і С5а (анафілотоксин ІІ). Фрагменти С3а і С5а – анафілотоксини, здатні підсилювати судинну проникність, стимулювати вивільнення гістаміну із базофілів тканин, скорочувати гладенькі м’язи, спричинюючи хемотаксис нейтрофільних гранулоцитів [3].
Після утворення субкомпонентів С5b і С5а завершуються протеолітичні стадії активації СК. Фрагмент С5b фіксується на поверхні чужорідної клітини й утворює комплекс з С6, до якого послідовно приєднуються С7, С8, С9. При цьому формується цитолітичний комплекс, який спричинює ушкодження структури клітинних мембран і сприяє руйнуванню бактеріальних клітин.
Активація СК є посередником гострої запальної реакції (гіперемії, ексудації компонентів плазми, накопичення нейтрофілів) [7]. Активація СК є жорстко регульованим багатокомпонентним активаційно-інгібіторним процесом. С1, перший компонент класичного шляху активації комплементу, циркулює в плазмі крові у вигляді пентаметра, до складу якого входять молекули С1q і два комплекси молекул – С1r та С1s. У разі активації антигеном С1 зв’язується з імуноглобуліном, що спричинює обмежений протеоліз С1r та С1s, що, своєю чергою, призводить до розщеплення С2 і С4, активованого С1s, і дає поштовх до активації всього каскаду комплементу.
Схему класичного й альтернативного шляху активації СК наведено на рис. 2.
Функціонування СК, згортання крові, фібринолізу та калікреїн-кінінової системи в організмі людини регулюють специфічними інгібіторами. Одним з основних інактиваторів протеїназ цих систем є С1-і С1-естерази першого компонента СК. Він належить до родини серпінів. Його молекулярна маса – 105 кДа, концентрація в плазмі крові – 240 мг/л. С1-і синтезується гепатоцитами, фібробластами, моноцитами, макрофагами, ендотеліальними клітинами. С1-і інактивує протеїнази першого компонента комплементу – С1r і С1s, першу з них – повільно, другу – швидко, ХІа, ХІІа фактори згортання крові, плазміну, калікреїну [9-11, 11а]. Комплекси С1-і-протеїнази швидко видаляються з циркуляції (тривалість їхнього півжиття становить 20-47 хв) за допомогою ліпопротеїдів низької щільності, розташованих на гепатоцитах і фібробластах [1].
В основі патогенезу спадкового АН лежить зумовлений тими чи іншими чинниками дефіцит С1-і СК, що призводить до розвитку численних функціональних порушень. Дефіцит С1-і спостерігають і у хворих із набутим АН (НАН) [12, 13]. При цьому існує два типи дефіциту С1-і: перший пов’язаний з лімфопроліферативними захворюваннями, при яких інтенсивно споживається білок, другий – з автоімунізацією, внаслідок чого циркулюючі в крові автоантитіла спричинюють інактивацію С1-і [1]. Однак потрібно наголосити, що результати імунологічних досліджень щодо алергійного АН (ААН) є досить суперечливими. C. Dupont [90] вважає, що стандартне імунологічне обстеження (визначення антитіл до ДНК, рівень загального комплементу та його компонентів С1-С4, інгібітора С1-естерази, IgA, IgM, IgG) недостатнє для виявлення причин захворювання на АН, оскільки немає достовірних змін порівняно з контролем. Водночас D.L. Rosenstreich виявив зв’язок між активацією Т-лімфоцитів і вивільненням медіаторів з опасистих клітин у хворих з АН і кропив’янкою [91]. Під час культивації лімфоцитів у хворих з атопією in vitro в сольовому розчині, що містить специфічний антиген або мутаген, встановлено, що лімфоцити синтезують гістамінвивільняючий фактор [92].
Основна функціональна роль С1-і полягає в блокуванні активних центрів першого компонента класичного шляху активації комплементу, С1r і С1s, калікреїну, плазміну, факторів ХІа і ХІІа коагуляційної системи. С1-і являє собою одноланцюговий глікопротеїн, що містить 478 амінокислотних залишків [8, 9]. Молекулярна маса С1-і становить 105 кДа за відносно високого рівня глікозилювання (близько 35-40%). Цей білок зв’язують активні центри активованих С1r та С1s, що пригнічує протеїназну активність останніх. Молекула С1 містить два естеразних центри С1r і два естеразних центри С1s, тому одна молекула активованого С1 може прореагувати з чотирма молекулами інгібітора С1-естерази. Вважають, що зв’язування інгібітора С1 з активованим С1 призводить до дисоціації молекули С1 [59]. Ген, що кодує С1-і, перебуває в субрегіоні р11.2-q13 в 11 хромосомі людини [10]. Основна кількість С1-і синтезується гепатоцитами, але активовані моноцити/макрофаги також здатні до синтезу С1-і [11]. Рекомбінантний людський ІНФ-γ ефективно стимулює синтез С1-і периферійними моноцитами [12]. C1-і належить до серпінової родини інгібіторів серинових протеаз, або серпінів. Характерна риса цієї родини полягає в практично незворотному формуванні ковалентного зв’язку з відповідною протеїназою, при чому молекула інгібітора серпіну зазнає протеолітичного розщеплення в так званому реактивному центрі [14, W-2]. Інактивовані таким чином серпін-протеазні комплекси швидко виводяться з циркуляції завдяки відповідальному за це рецепторному механізму [15].
С1-і є досить поліфункціональним інгібітором, оскільки здатен блокувати не лише протеїнази крові, а і тканинні протеолітичні ферменти, що проникають у плазму в разі руйнування клітин. Зокрема в мембранах еритроцитів виявлено калікреїнподібні протеїнази, здатні до активації С3 компонентів комплементу. Відомо, що С1-і може інгібувати багато протеїназ: трипсин, хімотрипсин, плазмін (фібринолізин), калікреїн, фактор Хагемана та інші, хоча основна його мішень – це активовані субкомпоненти С1s та С1r. Тобто С1-і є виключно важливим і багатофункціональним представником родини серпінів, і його роль у регуляції кінінової, фібринолітичної, коагуляційної систем дуже важлива, тому відхилення, пов’язані з його дефіцитом, призводять до значних порушень функції зазначених систем.
С1-і є ключовим регулятором процесів активації комплементу, системи згортання крові, а також кінін-калікреїнової системи. С1-і забезпечує понад 50% фізіологічної інактивації калікреїну, тоді як всі інші представники родини серпінів – решту [16, 17].

Захисну роль С1-і найретельніше описано в роботах Н.Б. Симкиної. Дефіцит С1-і при САН І або ІІ типів, а також при станах, які призводять до виснаження інгібіторного потенціалу плазми крові (стреси, травми), сприяє зниженню загального потенціалу комплементу, як через зниження порога для С1 компонента, так і за рахунок неспецифічного протеолізу компонентів комплементу протеїназами альтернативного шляху, що може сприяти порушенню гуморального імунітету [19].


Дефіцит С1-і зазвичай призводить до різкого зниження активності більшості компонентів комплементу, насамперед С4 та С2. При набряках алергійного походження спостерігають високу активність як компонентів комплементу, так і самого С1-і. Терапія даназолом при САН сприяє нормалізації всіх зазначених параметрів [20].
Системний червоний вовчак і імунокомплексні захворювання є досить частими патологічними станами, які асоціюють із САН через хронічне зниження рівня окремих компонентів класичного шляху активації комплементу С1, С4, С2 [37]. На відміну від системного червоного вовчака або інших імунокомплексних захворювань, рівень С3 під час гострого набряку залишається в межах норми, а титри С4 та С2 різко знижуються. Згідно з літературними даними, нормальним є рівень антигену С1-і в межах 0,15-0,33 г/л для дорослих і 0,11-0,22 г/л для дітей. Функціональна активність С1-і у дітей становить 47-85% дорослих.
Поряд із С1-і важливу роль в контролі протеолітичних систем крові відіграють α1-інгібітор протеїназ (α1-ІП) та α2-макроглобулін (α1М). α2-ІП, що також належить до родини серпінів, є основним інактиватором еластази нейтрофільних поліморфноядерних гранулоцитів, бактерій, а також трипсину, хімотрипсину, калікреїну та плазміну [15]. За хімічним походженням це одноланцюговий глікопротеїн з молекулярною масою 52-55 кДа, що містить 12% вуглеводів. Вміст α1-ІП в сироватці крові становить 1,5-2,0 г/л. Він синтезується гепатоцитами та мононуклеарними фагоцитами [72] і належить до білків гострої фази. Його рівень значно підвищується при запальних захворюваннях різних органів.
Не на меншу увагу заслуговує роль α2М – високомолекулярного глікопротеїну плазми крові, що контролює активність протеїназ широкого спектра дії завдяки специфічному комплексоутворенню. На відміну від більшості білкових інгібіторів, які безпосередньо блокують активний центр відповідної протеїнази, α2М містить так звану приманкову ділянку – поліпептидну петлю, розщеплення в якій призводить до захоплення фермента поза активним центром. Фермент при цьому значною мірою втрачає здатність гідролізувати великі білки, але зберігає можливість взаємодіяти з низькомолекулярними субстратами й інгібіторами [W-21, W-22]. Тобто визначення наявності чи відсутності взаємодії α2М з тією чи іншою протеїназою за розщепленням низькомолекулярних субстратів не є інформативним. Водночас подібний комплекс не піддається інгібуванню певними білковими інгібіторами, що покладено в основу методів визначення вмісту α2М в біологічних рідинах. Поряд з відмінністю у способі взаємодії з протеїназами α2М суттєво відрізняється від інших інгібіторів плазми крові за цілим комплексом фізико-хімічних властивостей. До його складу входять чотири ідентичні між собою субодиниці із загальною молекулярною масою 725 кДа [W-23].
α2М є поліфункціональним білком. Окрім регуляції плазміну (фібринолізу), тромбіну (згортання крові), калікреїну (калікреїн-кінінова система), компонентів СК, а також еластази, колагенази, катепсину G та інших протеолітичних ферментів α2М бере участь у клітинному рості, диференціації, метаболізмі сполучної тканини, модуляції активності цитокінів–інтерлейкінів, факторів росту, інактивації та виведенні з організму надлишкової кількості протеїназ не лише ендогенного, а й екзогенного (бактеріального) походження [3, 15]. При патологічних станах, пов’язаних з активацією різних протеолітичних ферментів, в тих випадках, коли активність інших інактиваторів (С1-і, α1-ІП, α2-антиплазміну) вичерпується, α2М може виконувати функцію підтримувального або замісного інгібітора [15]. На відміну від інгібіторів родини серпінів, α2М не впливає на протеолітичні та інші компоненти альтернативного шляху активації комплементу [18].
Патогенез АН пов’язаний також з порушенням нормального функціонування численних компонентів системи гемостазу, передусім унаслідок функціонально необґрунтованої активації ключового фермента фібринолітичної системи плазміну (К.Ф.3.4.21.7).
Плазміноген (ПГ) циркулює в кровотоці у вигляді свого профермента. ПГ є одноланцюговим глікопротеїном з молекулярною масою 92 кДа, до складу якого входить 791 амінокислотний залишок з невисоким (близько 2%) вмістом вуглеводів [W-24]. Він синтезується та секретується клітинами печінки [W-25]. Його концентрація в плазмі крові в нормі становить 2 мкМ. У кровоносному руслі ПГ перебуває у вільному вигляді, а також у комплексі з α2-антиплазміном або білком, багатим на гістидин. Перетворення ПГ на плазмін за допомогою фізіологічних активаторів відбувається з розщепленням пептидного зв’язку Арг561-Вал562, внаслідок чого утворюється N-кінцевий, «важкий» А-ланцюг і «легкий» С-кінцевий В-ланцюг, об’єднані двома дисульфідними зв’язками. Активний центр плазміну є типовим для трипсинподібних серинових протеїназ і гідролізує пептидні зв’язки із С-кінцевими залишками аргініну та лізину. Типовий для серинових протеїназ каталітичний центр сформовано залишками Гіс603, Асп646 і Сер741, сам же В-ланцюг виявляє високий ступінь гомології із сериновими протеїназами хімотрипсин-трипсинового ряду.
«Важкий» ланцюг ПГ містить 5 ділянок, структурно гомологічних між собою субдоменів, так званих кринглових структур [W-26]. Крингли наявні у структурі практично усіх ферментів фібринолітичної системи та системи згортання крові. Вони є петлеподібними структурами, що містять близько 80 амінокислотних залишків. Їхню просторову конформацію підтримують три дисульфідні зв’язки. Між собою кринглові структури поєднано так званими лінкерними послідовностями, які зумовлюють певне просторове розташування кринглів і обмежують ступінь їхньої внутрішньомолекулярної рухливості [W-26]. Основна функція кринглових структур полягає у зв’язуванні різних структурних груп, що забезпечує відповідні взаємодії з функціонально комплементарними білками. У разі плазміногену ними є фібрин, α2-антиплазмін, глікопротеїн, багатий на гістидин, тромбоспондин і певні клітинні рецептори. Гомологічні кринглам ПГ-структури виявлено в багатьох білках систем згортання крові та фібринолізу: протромбіні, факторі XII, t-PA, урокіназі, а аполіпопротеїн за своєю структурою є багаторазовою копією кринглів.
Перетворення позбавленого гідролітичної дії ПГ в активний плазмін відбувається в сорбованому на фібриновій сітці вигляді внаслідок активаційних розщеплень, здійснюваних сорбованим тканинним активатором ПГ (К.Ф.3.4.21.68) – сериновою протеїназою трипсинової специфічності. Опосередковане плазміном протеолітичне розщеплення фібринового згустка, що виконав свою фізіологічну роль, має високовпорядкований і чітко виражений блочний характер і призводить до швидкого утворення великих розчинних фрагментів [W-27]. Вивільнений в кров’яне русло в міру лізису фібринового згустка плазмін практично миттєво формує стабільний інактивований комплекс із циркулючим у кровотоці α2-антиплазміном – білковим інгібітором родини серпінів [W-28]. Зв’язування з фібрином захищає плазмін від інактивації α2-антиплазміном: період півжиття вільного плазміну в плазмі становить 0,1 с, тоді як у зв’язаному з фібрином стані – від 10 до 100 с [W-29]. Усі ці високовибіркові взаємодії опосередковані розташованими в некаталітичній частині молекули лізинзв’язувальними ділянками [W-30]. Саме здатність ω-амінокарбонових кислот блокувати ці ділянки й зумовлює їхню антифібринолітичну дію.
Клінічні ознаки та симптоми різних захворювань є наслідком активації різних систем протеолізу й ослаблення їхньої регуляції, що може сприяти утворенню ендогенних медіаторів запалення. До них належать вазоактивні пептиди, зокрема брадикінін, який вивільняється під час активації контактної системи крові, й анафілотоксини – в разі активації СК [1].
До складу контактної системи входять XII, XI фактори згортання крові, прекалікреїну – попередника фермента, – калікреїну, високомолекулярного кініногену (ВМК).
Фактор ХІІа (фактор Хагемана, К.Ф.3.4.21.38) запускає реакції внутрішнього шляху згортання крові. Він циркулює в крові у формі неактивного попередника – фактора ХІІ, що активується за взаємодії з поверхнею ушкодженого ендотелію судин та колагену. Під час контактної активації фактора ХІІ на чужорідній поверхні формується потрійний комплекс ХІІа фактор – ВМК – прекалікреїн, унаслідок чого утворюються слідові кількості калікреїну, які перетворюють ХІІа фактор на α-ХІІа [2-5]. Подальша активація його калікреїном відбувається в рідкій фазі, при цьому утворюється активний фрагмент β-ХІІа-фактор. Активація ХІа-фактора згортання крові відбувається під дією α-ХІІа-фактора лише в твердій фазі, а утворення калікреїну – як на поверхні, так і в рідкій фазі під впливом α-ХІІа і β-ХІІа фрагментів [3].
Контактна система ініціює активацію не лише системи згортання крові, калікреїн-кінінової системи, а і фібринолізу, оскільки сприяє активації ПГ, комплементу і ренін-ангіотензинової системи [4].
Калікреїн (К.Ф.3.4.21.34), що утворюється внаслідок активації прекалікреїну факторами α-ХІІа і β-ХІІа, має широкий спектр дії. Розщеплюючи два пептидних зв’язки в молекулі ВМК, він вивільнює брадикінін [5]. Останній стимулює синтез простацикліну ендотеліальними клітинами, що призводить до пригнічення функції тромбоцитів, сприяє утворенню NO і тканинного активатора ПГ [4]. Йому притаманні такі властивості, як зниження артеріального тиску, підвищення проникності судин, скорочення гладеньких м’язів, больовий синдром. Інкубація сироватки з калікреїном призводила до значного пригнічення альтернативного шляху активації СК та практично не впливала на активність компонентів класичного шляху. Тобто калікреїн зумовлює значне зниження гемолітичної ємності за альтернативним шляхом активації СК та практично не впливає на його швидкість і ємність. Основним об’єктом дії панкреатичного калікреїну в СК є компонент С3 [19].
Брадикінін відіграє важливу роль у симптоматиці гострих нападів у пацієнтів з АН [5].
Визначення вмісту С1-і в плазмі крові використовують як діагностичний тест, особливо при захворюваннях, які пов’язані з дефіцитом цього білка або надмірною активацією контактної СК. Важлива фізіологічна роль С1-і була продемонстрована на прикладі САН, який генетично зумовлений гетерозиготним дефіцитом С1-і (до 20% від норми) та передається за автосомно-домінантним типом. Розрізняють два типи недостатності цього білка: за першого порушено його синтез, за другого – С1-і синтезується з низькою функціональною активністю [12, 13]. Описано випадки дефіциту як С1-і, так і α1-ІП з фенотипом РіМZ в сироватці крові матері, сина та доньки у хворих із САН [14].
Виходячи із того, що клінічні прояви захворювань при різних формах АН подібні, важливе значення має розроблення методів їхньої диференційної діагностики. Запропоновано імунологічні методи визначення компонентів СК і вмісту С1-і, а також функціональної активності інгібітора за допомогою біохімічного тесту, що ґрунтується на виявленні ступеня зниження активності протеїнази першого компонента комплементу С‾1s, який екзогенно додають до плазми крові [16].
За обох форм АН спостерігають нормальний вміст С3, низький – С4 і знижену функціональну активність С1-і. Відмінності було виявлено під час дослідження рівня С1q і С1-і-антигену: перший був нормальним при САН і низьким при НАН, другий показник був нормальним або високим при САН і нормальним або низьким при НАН [13].
За даними Cugno і співавт., під час комплексного вивчення компонентів згортання крові та калікреїн-кінінової системи, проведеного імуноферментним методом, у пацієнтів з АН виявили як подібний, так і відмінний характер змін залежно від форми АН. Так, рівні VIIа, XIа факторів згортання крові, активності тромбіну з утворенням протромбінового фрагмента F1+2 були нормальними в період ремісії та підвищувалися в разі загострення САН. Активність калікреїну, що її оцінювали за розщепленням ВМК, під час ремісії при САН не відрізнялася від контролю, а при НАН була значно вищою. Під час загострення цей показник підвищувався при спадковій і залишався високим при набутій формі АН.

На підставі одержаних результатів автори зробили висновок, що у хворих з дефіцитом С1-і під час атаки набряку підвищується активність тромбіну, який, за експериментальними даними, здатний підвищувати судинну проникність і потенціювати ефект брадикініну. Можливо, що активація каскаду згортання крові за наявності С1-і дефіциту може бути причетною до утворення набряку [1].


Таким чином, аналіз даних літератури свідчить про те, що в патогенезі АН, як спадкового, так і набутого, вирішальну роль відіграє дефіцит С1-і, що спричинює активацію калікреїн-кінінової СК, системи згортання крові. Тому мета дослідження полягала в з’ясуванні діагностичної цінності визначення активності С1-s-естерази, калікреїну та рівня α2М і α1-ІП в сироватці крові хворих зі спадковою й алергійною формами АН.
Вибір досліджуваних показників зумовлено тим, що С1-s-естераза бере участь в активації СК [60-63], калікреїн – в утворенні вазоактивних пептидів, зокрема брадикініну – одного з медіаторів запалення та реалізації таких клінічних симптомів АН, як підвищення проникності судин, скорочення гладеньких м’язів і як наслідок – формування набряку, що супроводжується больовим синдромом [64-66]. α2М є другим після С1-і інактиватором калікреїну й універсальним регулятором активності всіх класів протеїназ, а також цитокінів [68]. α1-ІП виконує функцію захисного білка, інактивуючи серинові протеолітичні ферменти, передусім – еластазу, що може вивільнятися з нейтрофілів за локальної активації СК [60].

Матеріали та методи дослідження
Обстежено 43 особи з 30 сімей, а також пацієнтів, які зверталися в Алергологічний центр Інституту отоларингології АМНУ з приводу набряків нез’ясованого походження. Для виявлення хворих із САН було зроблено спеціальні повідомлення на телебаченні та радіо обласного рівня в Одеській, Київській, Закарпатській, Запорізькій, Хмельницькій областях, виступи на наукових конференціях. Усього в Алергологічний центр звернулося 207 пацієнтів, які хоч раз у житті мали набряки різної локалізації.
Обстеження пацієнтів з рецидивними АН включало:
• клінічне обстеження;
• алергологічне обстеження;
• імунологічне обстеження;
• методи біохімічного аналізу.
Частина хворих основної групи мала певну симптоматику, що дало змогу виділити їх в окрему групу. Пацієнти скаржилися на локальні ураження, які при АН найчастіше спостерігали в місцях з пухкою клітковиною (повіки, губи, мошонка) і на слизових оболонках, але могли розвиватися на тулубі та кінцівках.
Під час огляду хворих виявляли набряк, який поширювався на весь шар дерми, призводив до формування великого блідого щільного інфільтрату, що не змінювався в разі натискання. Ці пацієнти (n=43) зазначали зв’язок набряку з травмою, стресом, ГРВІ, менструацією, укусами комах, стоматологічними маніпуляціями або хірургічними втручаннями (табл. 1).
Як видно з даних табл. 1, серед чинників, які провокують розвиток рецидивних набряків, основне місце посідає травма, побутова (78%) або хірургічна (72%). Однак роль інших провокувальних чинників не можна недооцінювати, що потребує, на нашу думку, дуже ретельного збору анамнезу захворювання за підозри щодо наявності рецидивних набряків.
Відомості про початок захворювання, тобто вік, коли набряки почали з’являтися вперше, відображено в табл. 2.
Як видно з даних табл. 2, рецидивні набряки вперше з’явилися в обстежених пацієнтів у дитинстві або юності. У більшості (51%) з них захворювання проявилося до 10 років.
Частоту набряків протягом року, що відображає ступінь тяжкості захворювання у пацієнтів з АН, наведено в табл. 3.
Зазначеним пацієнтам, за клінічними даними, було встановлено діагноз САН.
Пацієнтам із САН пояснили, що вони страждають на тяжке і рідкісне генетично зумовлене захворювання, яке характеризується повторними загостреннями у вигляді нападів. Останні проявляються набряками різних частин тіла, зазвичай рук, стоп, обличчя, верхніх дихальних шляхів і органів черевної порожнини. Вони зникають самостійно, але можуть супроводжуватися загрозливим для життя набряком гортані.
Пацієнти з САН часто скаржилися на біль у животі, нудоту та блювання, зумовлені набряком кишкової стінки (абдомінальний синдром).
У частини хворих із САН відзначають провісники набряку. У 30% це висипка (eritema marginalis), загальна слабість, нудота. Провісники виникають незалежно від локалізації та поширення набряку. З появою набряку висипка зазвичай зникає. Еritema marginalis клінічно відрізняється від алергійної кропив’янки і не супроводжується свербежем шкіри (рис. 3).
Ми простежили розподіл переважної локалізації набряків серед хворих із САН (рис. 4).

Згідно з нашими спостереженнями, переважним місцем розвитку набряків при САН є кінцівки й обличчя, тоді як небезпечні для життя ураження шиї та гортані зазначають лише в 7% випадків.


Вираженість симптомів у разі виникнення загострень САН не менш ніж середнього ступеня тяжкості зі шкірними і/або абдомінальними проявами оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) у динаміці. Час заповнення першої ВАШ вважали вихідною часовою точкою (початок відліку часу) лонгітудинального дослідження, кожне з яких тривало протягом 48 год.

Результати спостереження та їх обговорення
Отримані дані наведено у діаграмі (рис. 5): на початку загострення САН в першу чергу, протягом 2-4 год, розвивався та досягав значної вираженості біль у животі та з'являлися набряки шкіри. Пізніше, через 4-8 год від початку набряку, з’являлися відчуття болючості шкіри та нудота, подеколи з блюванням, діареєю, відрижкою. Стабілізацію симптомів відзначали через 14-18 год, після чого починалося поступове покращання самопочуття пацієнтів. Через 1-1,5 доби (24-36 год) від початку загострення зменшувалася вираженість больових відчуттів з боку шкіри та черевної порожнини, при цьому зникали нудота, блювання, діарея, відрижка. Через 48 год від початку спостережень у більшості хворих зберігалися лише незначні симптоми з боку травного тракту.
У зазначеному фрагменті дослідження проведено аналіз функціональної спроможності С1-INH у хворих з АН для виявлення спадкового або алергійного варіанта захворювання.
Визначення проводили спектрофотометричним методом з використанням реагентів Technochrom C1-INH (Австрія), згідно з інструкцією до набору (за даними виробника, активність С1-INH у сироватці здорових донорів становить 70-130%), статистичне оброблення даних – за Вілкоксоном – Манном – Уїтні [13]. Середні дані наведено в табл. 4.
Таким чином, визначення функціональної активності С1-INH є важливим для оцінки стану хворих з різними формами АН.
Визначення рівня загального IgE в сироватці крові пацієнтів із АН є другим важливим критерієм диференційної діагностики САН і ААН. Межовим значенням активності загального IgE було обрано 100 МО/мл, причому перевищення цього показника з високим рівнем достовірності свідчить про наявність ААН, тоді як більш низьке значення – про САН (табл. 5).
Отримані відомості давали підстави для впевненого встановлення діагнозу САН або ААН, якщо клінічні дані збігалися з показниками загального IgE та активності С1-INH. Але у 16% хворих із АН результати обстеження виявилися різноспрямованими.
Відомості про активність протеїназ і їхніх інгібіторів у плазмі крові хворих з АН і здорових осіб наведено в табл. 6. Як видно з даних табл. 6, активність С1-s-естерази-фермента, що запускає каскад реакцій СК, у плазмі крові хворих з ААН має тенденцію до зростання порівняно з групою контролю, але ця відмінність статистично недостовірна. При САН зазначений показник у 2,7 разу перевищує рівень контролю й у 1,9 разу – такий рівень у хворих з ААН (відмінності достовірні).
Під час дослідження рівня активності калікреїну в сироватці крові хворих із різними формами АН спостерігали аналогічну ситуацію. При ААН цей показник дещо вищий, ніж у контрольній групі, але ця відмінність недостовірна, тоді як при САН активність калікреїну набагато вища, ніж у практично здорових людей (у 3,4 разу) та порівняно з групою хворих з ААН (у 2,8 разу). Обидві ці відмінності є статистично достовірними.
Щодо рівнів протеазних інгібіторів, то їхня активність у хворих з ААН не відрізнялася від рівня контрольної групи. Але у пацієнтів із САН зазначено достовірне зниження рівня α2М і підвищення активності α1-ІП.
Ці результати свідчать про порушення рівноваги в системі калікреїн-α2М у бік зростання активності фермента, який бере участь в утворенні медіаторів запалення – кінінів. Установлений дисбаланс характерніший для хворих зі спадковою формою АН.

На підставі одержаних результатів можна зробити такі висновки: визначення активності калікреїну, вмісту α2М, коефіцієнту їх співвідношення, рівня α1-ІП в сироватці крові може бути диференційно-діагностичним критерієм поряд із клінічними й імунологічними показниками при САН і ААН.


Для об’єктивнішої оцінки кінінутворювального потенціалу сироватки крові хворих з АН було розраховано коефіцієнт у вигляді співвідношення активності калікреїну до вмісту α2М. У сироватці крові хворих з ААН коефіцієнт становив 1,4, тоді як при спадковій формі був у 5,2 разу вищим, ніж у групі здорових донорів.
На підставі проведених досліджень було створено таблицю с диференційними ознаками різних форм АН клінічного та лабораторного профілю, де поряд з відомими критеріями наведено додаткові, що сприяють глибшому вивченню цього захворювання і за деякими позиціями відрізняються від загальноприйнятих (табл. 7).

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология