Розділи: Рекомендації |

Алгоритми діагностики, лікування та профілактики грипу у дітей

С.О. Крамарев, д.м.н., професор, зав. кафедри дитячих інфекційних хвороб Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

3_71_2009.jpg Грип – гостре інфекційне захворювання, спричинюване Influenza virus. Грип передається

повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї,

та порушенням загального стану організму.

Етіологія грипу
Вірус грипу належить до родини ортоміксовірусів, ­містить РНК. За антигенною структурою виділяють 3

типи вірусу грипу: А, В, С. Віруси грипу А та В мають 2 поверхневих антигени – гемаглютинін (Н) і

нейрамінідазу (N). Нині відомо 16 підтипів гемаглютиніну (Н1-Н16) та 9 підтипів нейромінідази (N1-N9)

вірусу грипу А. У людини захворювання спричинюють 3 підтипи ­гемаглютиніну (Н1, Н2, Н3) та 2 підтипи

нейромініда­зи (N1 та N2). Інші підтипи антигенів вірусу грипу А є збудниками захворювання у тварин і

птахів. Однак описано випадки ураження людей підтипами (Н5N1, Н7N2, Н9N2, Н7N3, Н7N7) вірусу грипу

А птахів.
Вірус грипу В має 1 підтип гемаглютиніну та 1 підтип нейромінідази і спричинює захворювання лише в

людини.
Антигенна структура вірусу грипу С є постійною і відрізняється від такої вірусів грипу А та В. Замість

нейромінідази він містить нейромінат-0-ацетилестеразу.


Діагностичні критерії грипу:

• гострий початок;
• лихоманка 38,5-40 °С, інколи можлива субфебриль­на або нормальна температура тіла;
• виражені симптоми порушення загального стану, які розвиваються в першу добу захворювання

(головний біль, біль у м’язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювання);
• можливий геморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, шиї та

верхній частині тулуба;
• помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння та

біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м’якого піднебіння з ін’єкцією судин та петехіальними

крововиливами на його слизовій оболонці);
• ін’єкція судин склер;
• ознаки трахеїту (сухий кашель з печінням і болем за грудниною);
• інколи можуть бути діарея, блювання.

Лабораторні методи дослідження:
1. Виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою реакції імунофлюоресценції,

імунохроматографічного методу.
2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв’язування комплементу та реакції гальмування

гемаглютинації. Для цього застосовують метод парних сироваток, за якого враховують наростання титру

антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів.
3. Молекулярно-генетичні методи (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на виявлення гемаглютиніну). 4. Вірусологічні методи шляхом ізоляції вірусу грипу.

Клінічна картина інфекції, спричиненої вірусом грипу А(H1N1) Каліфорнія/04/2009:
• інкубаційний період від 1 до 7 днів;
• раптове підвищення температури тіла понад 38 °С. Інколи захворювання може перебігати за

нормальної температури тіла;
• біль у горлі, головний біль;
• фарингіт;
• кашель;
• утруднене дихання;
• біль у м’язах;
• блювання, діарея. На 2-3-й день можливе багаторазове блювання центрального характеру.

Діагностика інфекції, спричиненої вірусом грипу А(H1N1) Каліфорнія/04/2009
Первинна діагностика, особливо в разі виникнення перших випадків грипу А(H1N1), на основі клінічних

даних і епідеміологічного анамнезу:
1. Висока лихоманка в поєднанні з утрудненим диханням і кашлем.
2. Контакт із хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом грипу А(H1N1) за 7 днів до появи перших

клінічних симптомів.
3. Заключний діагноз може бути встановлений після лабораторного підтвердження за допомогою

молекулярно-генетичних методів (ПЛР), виділення культури вірусу (позитивна вірусна культура).

Ускладнення грипу
Респіраторні ускладнення:
• гострий бронхіт;
• вторинна бактеріальна пневмонія;
• первинна вірусна пневмонія;
• загострення бронхіальної астми;
• загострення хронічних захворювань дихальної системи;
• абсцес легенів;
• емпієма легенів;
• синусит.
Нереспіраторні ускладнення:
• фебрильні судоми;
• запалення середнього вуха;
• сепсис;
• міозит;
• міокардит;
• синдром Рея;
• енцефаліти;
• мієліт;
• синдром Гійєна – Барре (Guillain-Barre Syndrome).

Ускладнення грипу A(H1N1) Каліфорнія/04/2009
У більшості випадків захворювання, що спричинило смерть пацієнта, виникали:
• вірусний пневмоніт із дихальною недостатністю;
• ниркова недостатність;
• поліорганна недостатність;
• панкардит із серцевою недостатністю;
• енцефаліт, енцефалопатія – частіше у дітей.

Лікування грипу
При грипі обов’язково госпіталізують пацієнтів із тяжкими формами захворювання, осіб з підвищеним

ризиком виникнення ускладнень, за неможливості ізоляції хворого в амбулаторних умовах, осіб, які

постійно проживають у закритих колективах.
Противірусне лікування інгібіторами нейрамінідази:
• рекомендують хворим із тяжкими, ускладненими формами грипу;
• за легких і середнього ступеня тяжкості формах захворювання – не рекомендовано;
• показано дітям з будь-якими формами грипу, що належать до груп ризику з виникнення

ускладнень:
• хронічні захворювання дихальної системи;
• хронічні захворювання серцево-судинної системи;
• імунодефіцитні стани;
• цукровий діабет;
• хронічні захворювання нирок.

Для противірусного лікування грипу, спричиненого

вірусом А(H1N1), ВООЗ рекомендує застосовувати або озельтамівір, або занамівір. Рекомендована

тривалість лікування – 5 днів.

Лікарські засоби, рекомендовані для лікування грипу
Озельтамівір призначають у перші 48 год від початку

захворювання дітям, старшим 12 років, в капсулах по 75 мг 2 рази на добу впродовж 5 днів, молодшим –

в суспензії (схему дозування наведено в табл. 1).
Дотепер немає єдиної думки щодо впливу озельтамівіру на ниркову функцію. Тому за наявності у дитини

хронічних захворювань нирок препарат потрібно призначати з обережністю або віддавати перевагу

занамівіру.
Занамівір (Реленза) призначають у перші 48 год від початку

захворювання у вигляді порошку, дозованого для інгаляцій. Дітям, старшим 5 років, – по 2 інгаляції (5

мгх2) 2 рази на добу впродовж 5 днів. Є поодинокі повідомлення про виникнення бронхоспазму та/або

погіршання легеневої функції після застосування занамівіру у хворих, які отримували його з приводу

грипу. Деякі з цих пацієнтів не мали жодних захворювань дихальних шляхів в анамнезі. Кожний з них був

змушений припинити лікування занамівіром і звернутися за медичною допомогою. Пацієнти, що

страждають на патологію дихальних шляхів, під час застосування занамівіру повинні мати при собі

швидкодіючі бронходилататори.
За даними післяреєстраційного фармаконагляду, спостерігали (головним чином у Японії під час лікування

дітей) випадки судом, марення, галюцинацій і порушення поведінки у хворих на грип, які отримували

інгібітори нейрамінідази, зокрема занамівір. Ці симптоми раптово виникали переважно на початку

захворювання та швидко минали. Роль занамівіру у розвитку зазначених проявів не встановлено. У разі

виникнення нейропсихічних симптомів варто зважити ризик і користь від продовження лікування для

кожного хворого індивідуально.
Якщо немає інгібіторів нейрамінідази або показань до їхнього призначення, можливе застосування

противірусних препаратів, ефективність яких доведена при сезонному грипі.
Противірусні препарати прямої дії

Арбідол. Діти віком від 2 до 6 років – по 0,05 г 3 рази на

день, від 6 до 12 років – по 0,1 г 3 рази на день, старші 12 років – по 0,2 г 3 рази на день. Курс лікування

– 5 днів.
За ускладнених форм грипу застосовують такі дози Арбідолу:
• діти віком від 2 до 6 років – по 0,05 г 3 рази на день впродовж 5 днів, потім по 0,05 г 1 раз на

тиждень впродовж 3 тиж;
• діти віком від 6 до 12 років – по 0,1 г 3 рази на день впродовж 5 днів, потім по 0,1 г 1 раз на

тиждень впродовж 3 тиж;
• діти, старші 12 років, – по 0,2 г 3 рази на день впродовж 5 днів, потім по 0,2 г 1 раз на тиждень

впродовж 3 тиж.
Римантадин. Препарат призначають дітям, старшим 7 років.

Дітям у віці від 7 до 10 років – по 1 таблетці (50 мг) 2 рази на добу, від 11 до 14 років – по 1 таблетці (50

мг) 3 рази на добу. Курс лікування – 5 днів.
Останніми роками вірус грипу набув стійкості до препаратів амантадинового ряду (римантадин,

амантадин).
Противірусні препарати опосередкованої дії
Індуктори інтерферонів
Анаферон дитячий
рекомендований дітям, старшим 6 міс. Препарат вживають внутрішньо

по 1 таблетці за 30 хв до або через 30 хв після їди. Таблетку тримають у роті (бажано не розжовуючи та

не ковтаючи) до повного розчинення. В разі призначення препарату дітям молодшого віку (6 міс–3 роки)

рекомендовано розчиняти таблетку у невеликій кількості (1 столова ложка) перевареної води кімнатної

температури. Лікування потрібно починати якомога раніше при появі перших ознак гострої вірусної інфекції за такою

схемою: перші 2 год препарат вживають кожні 30 хв, незалежно від споживання їжі. Протягом 1-ї доби

вживають ще 3 таблетки через рівні проміжки часу. Починаючи з 2-ї доби і в подальшому Анаферон

дитячий вживають по 1 таблетці 3 рази на добу до повного одужання. За наявності виражених запальних явищ у носо­глотці, залежно від тяжкості стану, в перші три дні частоту

застосування препарату може бути збільшено до 4-6 разів на добу. У подальшому, після поліпшення загального стану, препарат потрібно вживати 3 рази на добу. Після

зменшення гострих проявів захворювання для запобігання бактеріальним ускладненням препарат

рекомендують застосовувати по 1 таблетці вранці натще протягом 8-12 днів. Для лікування дітей, старших 12 років, призначають Анаферон.
Тилорон. Препарат призначають дітям, старшим 7 років. У

перші 2 доби – по 0,125 г, через 48 год – по 0,125 г. На курс лікування – 0,75 г. Курс триває 5-7 днів.
Амізон. Препарат призначають дітям, старшим 6 років.

Дітям від 6 до 12 років – по 0,125 г (1/2 таблетки) 2-3 рази на день протягом 5-7 днів.
Циклоферон (в таблетках). Препарат призначають дітям,

старшим 4 років, по 2-4 таблетки на вживання на 1-шу, 2-гу, 4-ту, 6-ту і 8-му добу лікування (на курс – 1,5-3

г, або 10-20 таблеток).
Інфлюцид.. Препарат призначають дітям, молодшим 12

років, по 1 таблетці кожні 2 год (не більше 8 разів на день) до поліпшення стану. За подальшого лікування

потрібно вживати по 1 таблетці 3 рази на день. Дітям до 3 років для зручності застосування

рекомендують розчиняти таблетку у невеликій кількості рідини.
Дітям, старшим 12 років, і дорослим вживати під час гострого захворювання по 1 таблетці кожну годину

(не більше 12 разів на день) до поліпшення стану, в подальшому – по 1-2 таблетки 3 рази на день.

Таблетки вживають за півгодини до або через півгодини після їди, повільно розсмоктуючи в ротовій

порожнині. Курс лікування – 5-7 днів.
При грипі показано застосування симптоматичних засобів. При гіпертермії у дітей призначають парацетамол у дозі 10-15 мг/кг через 4 год, максимальна добова доза – 60 мг/кг, або ібупрофен – по 5-10 мг/кг через 6-8 год, максимальна добова доза – 25-30 мг/кг.

Препарати ацетилсаліцилової кислоти протипоказані для лікування грипу у дітей до 18 років через ризик виникнення синдрому Рея.

Варто зазначити, що ібупрофен може призвести до шлунково-кишкових кровотеч, бронхоспазму, арте­ріальної гіпертензії, ниркової, серцевої недостатності або ускладнити їхній перебіг. Парацетамол може спричинити загострення бронхіальної астми та стридор. Фізичні методи охолодження зазвичай застосовують за температури тіла вище 39,5 °С та вище 39 °С – у дітей перших місяців життя. Дитину розкривають, звільняють від тісного одягу. Ефективним засобом зниження температури тіла є обтирання губкою, зволоженою водою температури 30-32 °С упродовж 5 хв. Процедуру повторюють кожні півгодини (4-5 разів).
При гіпериксії (температура тіла 40,5-41 °С) показані охолоджувальні ванни: дитину занурюють у ванну з водою, температура якої на 1 °С нижча, ніж температура тіла дитини, в подальшому воду поступово охолоджують до 37 °С. Вся процедура має тривати не більше 10 хв.
Призначення додаткової кількості рідини потрібно будь-якій дитині, що лихоманить, для профілактики зневоднення. Дітям першого року життя рекомендують відвари фруктів і овочів без додавання цукру, слабко мінералізовану воду без газу, слабко заварений чай, особливо зелений, без цукру, злегка підсолену переварену воду. Дітям, старшим 1 року, додаткову рідину дають у вигляді ягідних і фруктових морсів, відварів, соків, слабко заварених чаїв.
Дієтичні обмеження залvжать від характеру захворювання, преморбідного тла. Важливо, щоб дитина не голодувала, тому навіть за пониженого апетиту доцільно споживати легкозасвоювані вуглеводи. У разі підвищеної температури тіла потрібно уникати гострих страв, їжі, яка погано засвоюється, білкового навантаження, консервованих продуктів, кави, міцно завареного чаю, м’ясних і рибних бульйонів. Їжа має бути хімічно, механічно та термічно обробленою.
Антибактеріальні засоби призначають за підозри на приєднання бактеріальної інфекції та дітям із підвищеним ризиком виникнення таких ускладнень (хронічні захворювання бронхолегеневої та серцево-судинної систем).
Хворим із гострим респіраторним дистрес-синдромом, поліорганною недостатністю допомогу надають у відділеннях інтенсивної терапії.

Профілактика грипу
Вакцинація проти грипу є надійним методом профілактики цієї інфекції. Оптимальними термінами її проведення є жовтень-листопад.
Передусім введення вакцини показано дітям:
• з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи, включаючи бронхіальну астму, тим, що потребують безперервного або повторного застосування препаратів, які розширюють бронхи, або системних стероїдів;
• із захворюваннями серцево-судинної системи (природжені вади серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність);
• з гемолітичними анеміями;
• з цукровим діабетом;
• з ожирінням;
• що перебувають на імуносупресивній терапії (пацієнти, які отримують системні стероїди більше ніж 1 міс у еквівалентному дозуванні за преднізолоном 20 мг щодня (для будь-якого віку); з масою тіла менше 20 кг – 1 мг або більше 1 на кг маси тіла на добу; хіміотерапію, рентгенотерапію);
• з хронічними захворюваннями нирок (нефротичний синдром, хронічна ниркова недостатність і трансплантація нирок);
• з хронічними захворюваннями печінки (цироз печінки, атрезія жовчних ходів, хронічний гепатит);
• що отримують тривалу терапію аспірином;
• з ВІЛ-інфекцією, аспленією;
• що перебувають у закритих колективах.
Також до груп ризику щодо грипу належить персонал медичних закладів і інші особи, які перебувають в тісному контакті з представниками груп ризику. Вакцинацію цим людям проводять для запобігання передачі ними інфекції.
Вакцинація проти грипу протипоказана в разі підтвердженої анафілактичної реакції на:
• попередню дозу вакцини;
• яйця та страви з них;
• неоміцин, канаміцин, гентаміцин, поліміксин В або тіомерсал, якщо він входить до складу вакцини.
Хіміопрофілактіка грипу може бути:
• постекспозиційною;
• передсезонною.
Передусім хіміопрофілактику грипу рекомендують:
• особам, не щепленим проти грипу;
• особам, які щеплені менше ніж за 2 тиж до моменту контакту;
• щепленим особам за невідповідності вакцини вірусу, що циркулює в країні;
• особам, які належать до груп ризику щодо грипу:
• з хронічними захворюваннями дихальної системи;
• з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи;
• з імунодефіцитними станами;
• з цукровим діабетом;
• з хронічними захворюваннями нирок і печінки.
Хіміопрофілактику грипу потрібно розпочинати не пізніше 48 год після контакту з хворим.
Постекспозиційна хіміопрофілактика грипу
Озельтамівір. Рекомендована доза препарату для профілактики грипу після контакту з хворим на грип – 75 мг 1 раз на добу протягом 7 днів.
Застосування препарату потрібно розпочинати у перші 48 год після контакту.
У табл. 2 наведено рекомендовані дози озельтамівіру суспензії для дітей, старших 1 року, для профілактики грипу.
Якщо немає озельтамівіру, хіміопрофілактику грипу здійснюють хіміотерапевтичними засобами, ефективність яких доведена при сезонному грипі.
Арбідол. Для профілактики грипу після контакту з хворим на цю інфекцію препарат застосовують у таких дозах:
• дітям від 2 до 6 років – по 0,05 г кожного дня впродовж 12 днів;
• дітям від 6 до 12 років – по 0,1 г кожного дня впродовж 12 днів;
• дітям, старшим 12 років, – по 0,2 г кожного дня впродовж 12 днів.
Циклоферон (таблетки)
Дітям, старшим 4 років, – по 2-4 таблетки на вживання в 1-шу, 2-гу, 4-ту, 6-ту, 8-му добу, в подальшому – ще п’ять вживань з інтервалом у 72 год.
Анаферон і Анаферон дитячий
Для профілактики грипу препарат застосовують 1 раз на добу щодня протягом 1-3 міс.
Сезонна хіміопрофілактика грипу
Для сезонної хіміопрофілактики грипу дітям, старшим 12 років, ВООЗ рекомендує озельтамівір. Рекомендована доза препарату для профілактики під час сезонної епідемії грипу – по 75 мг 1 раз на добу (доведена ефективність і безпечність препарату в разі застосування його протягом 6 тиж).
Якщо немає озельтамівіру, сезонну хіміопрофілактику грипу можна здійснювати хіміотерапевтичними засобами, ефективність яких доведена при сезонному грипі.
Анаферон дитячий
Дітям, старшим 6 міс, призначають щодня по 1 таблетці вранці протягом 1-3 міс (упродовж усього епідемічного сезону).
Анаферон
Дітям, старшим 12 років, призначають щодня по 1 таблетці вранці протягом 1-3 міс (упродовж усього епідемічного сезону).
Арбідол: • діти від 2 до 6 років – по 0,05 г 1 раз у 3 дні впродовж 4 тиж;
• діти від 6 до 12 років – по 0,1 г 1 раз у 3 дні впродовж 4 тиж;
• діти, старші 12 років, – по 0,2 г 1 раз у 3 дні впродовж 4 тиж.
Амізон:
• іти від 6 до 12 років – по 1/2 таблетки через день протягом 2-3 тиж;
• діти від 12 до 16 років – по 1 таблетці через день протягом 2-3 тиж.
Анаферон дитячий:
діти, старші 6 міс, – по 1 таблетці вранці натще протягом 1-3 міс.
Тилорон:
діти, старші 7 років, – по 0,125 г 1 раз на тиждень протягом 6 тиж.
Інфлюцид:
• діти, менші 12 років, – по 1 таблетці 3 рази на день;
• діти, старші 12 років, – по 1-2 таблетки 3 рази на день.
Профілактична дія препарату триває стільки ж, скільки і його застосування.

Література

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология