Розділи: Огляд |

Цукровий діабет у поєднанні з бронхіальною астмою: особливості клінічної картини та підходів до лікування

В.І. Паньків, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

19_15.jpgБронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітин і медіаторів запалення, що поєднується з гіперреактивністю бронхів, яка проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутості в грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов’язані з поширеною, але варіабельною бронхообструкцією, яка може бути зворотною спонтанно або під впливом терапії. 
Як і цукровий діабет (ЦД), БА є проблемою світового значення, що перебуває в центрі уваги клініцистів різних спеціальностей. Останніми роками в усьому світі, зокрема й в Україні, спостерігають тенденцію до зростання захворюваності на БА і ЦД, розвитку БА у людей молодшого віку, важчого перебігу патології. При цьому поширеність захворювання не однакова в різних популяціях і регіонах земної кулі та залежить від інтенсивності змін харчового раціону, імунної реактивності та генетичних особливостей людини і багатьох інших чинників. Крім того, частота виявлення БА залежить від виду діагностичних критеріїв, поінформованості медичних працівників і населення про це захворювання, встановлення діагнозу БА в тих випадках, які раніше трактували як астматичний бронхіт.
БА традиційно вважають захворюванням із значною Th2-цитокіновою експресією, тоді як при ЦД типу 1 (ЦД1) та інших автоімунних захворюваннях (зокрема ревматоїдному артриті) наявна експресія Th1-клітин. У зв’язку з цим логічно припустити, що такі захворювання, як БА і ЦД, не повинні розвиватися одночасно через баланс Th1- і Th2-фенотипу імунної відповіді. Хоча дотепер не виявлено уніфікованого маркера для точної ідентифікації субпопуляцій T-хелперів, дослідники здійснюють спроби знайти і виділити особливості імунної відповіді Th1- або Th2-типу при різних захворюваннях. Так, нещодавно B. Rogala і співавт. під час аналізу субпопуляцій Т-клітин, кількості CD4+LAG-3+ і CD8+LAG-3+ клітин не виявили відмінностей Th1- і Th2-домінуючої відповіді у хворих на ЦД і БА. В іншому дослідженні, яке включало 150 дітей із ЦД1 і 158 з БА, також не було виявлено відмінностей у поліморфізмі генів IL-12R1 і IL-12R2 між хворими дітьми та здоровими. На експериментальній моделі, у щурів із діабетом, L. Araujo та співавт. вперше вдалося шляхом інтраназальної провокації алергеном отримати типові ознаки алергійної астми (підвищення рівня IL-4, IL-5, IL-13 і продукції еотоксину в легенях і бронхоальвеолярному лаважному вмісті). Було доведено, що CD1d-залежні NKT-клітини сприяли підвищенню еозинофілії, тобто автоімунний діабет може посилити Th2-опосередковану відповідь. 
Результати епідеміологічних досліджень можливого взаємозв’язку між БА і ЦД, в патогенезі яких беруть участь Т-хелпери 1-го та 2-го типів, свідчать про те, що ці захворювання часто розвиваються паралельно. Так, за даними J. Kero і співавт., які проаналізували інформацію про більше ніж 60 тис. осіб, народжених в 1987 р., поширеність астми серед дітей з ЦД становила 5%, а при іншій автоімунній патології – ревматоїдному артриті – 10%. N. Wright і J. Wales в результаті проведеного дослідження виявили, що серед 226 дітей з ЦД1 27 (12,6%) мали БА. 

Таким чином, наявність Th1-зумовленого захворювання не знижує ризику виникнення БА.

У великому епідеміологічному дослідженні, проведеному в Данії, також не було отримано доказів існування зворотного зв’язку між поширеністю ювенільного діабету та атопічної екземи у дітей. 
Навпаки, метааналіз 25 рандомізованих клінічних досліджень показав наявність зворотного зв’язку між поширеністю ЦД1 і БА. При цьому статистично вірогідний зв’язок було встановлено між ЦД1 і атопічним дерматитом (АД; атопічною екземою) у дітей та меншою мірою – між ринітом і ЦД. Загалом, на думку дослідників, діти з ЦД1 мають менший ризик розвитку БА, хоча такий взаємозв’язок не підтверджений у випадках існування інших атопічних захворювань. 
Суперечливість наведених даних, очевидно, можна пояснити статистичними особливостями оброблення результатів досліджень.

Встановлено, що рання стимуляція інфекціями сприяє дозріванню імунної відповіді і справляє протективний ефект на розвиток в подальшому як ЦД, так і БА. Епідеміологічні дослідження підтверджують також, що навколишнє середовище істотно впливає на розвиток як автоімунного (ЦД1), так імунозалежного захворювання (БА). 

У хворих на БА виявлено високий кореляційний зв’язок зворотного характеру між вмістом інсуліну та кортизолу в крові. 
Можливі різні варіанти сумісного перебігу таких різних, на перший погляд, захворювань, як БА і ЦД. Насамперед розглянемо випадки, коли у хворого є і БА і ЦД1. Згідно з результатами популяційних досліджень, ризик виникнення БА у дітей, хворих на ЦД1, навіть вищий, ніж у пацієнтів без автоімунних захворювань. 
На ЦД2 хворіють здебільшого люди, старші 45 років. Останнім часом ЦД2 спостерігають і у дітей, але його встановлюють не так часто через відсутність або незначну вираженість клінічних симптомів. Загалом між БА і ЦД2 патогенетичного зв’язку немає, однак сучасний підхід до профілактики кожного із цих захворювань має багато спільного, особливо у дорослих. 
Інший варіант – ятрогенний (стероїдний) діабет, який виникає у хворих, що тривало отримують для лікування БА системні глюкокортикостероїди (ГКС). Такий поєднаний перебіг захворювань трапляється нечасто. Досить зазначити, що в міжнародному погоджувальному документі з БА – GINA – не розглядають можливість розвитку стероїдного діабету, на відміну від широко відомого кортикостероїдіндукованого остеопорозу.
Нарешті, при так званому синдромі Alstrom – рідкісному автосомно-рецесивному захворюванні – поряд з поєднанням БА і ЦД у дітей спостерігають також ретинопатію, ожиріння, нейросенсорну глухоту.

Діагноз ЦД1 в дитини встановлює ендокринолог на підставі таких типових клінічних симптомів захворювання, як поліурія та полідипсія. Якщо діагноз не встановлено вчасно, дитина поступово втрачає масу тіла. Нудота, абдомінальний біль і блювання – симптоми кетоацидозу – можуть призвести до тяжкої дегідратації. Гіперглікемія, глюкозурія підтверджують діагноз ЦД1. Додаткові критерії: наявність специфічних антитіл, підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну, обтяжений спадковий анамнез з ЦД1 – допомагають уточнити діагноз, хоча їх відсутність не виключає можливості розвитку захворювання (the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997).

До діагностичних критеріїв БА відносять обтяжений сімейний анамнез за атопією (наявність БА, АД, полінозу, алергійного риніту) та позитивний алергологічний анамнез (вказівки на такі провокувальні чинники, як виникнення симптомів алергії після контакту з тваринами, пилком тощо). У дітей раннього віку за наявності атопічного тла (часто пов’язаного з АД) симптоми БА виникають зазвичай у зв’язку з гострими респіраторними вірусними інфекціями. У всіх вікових групах БА може проявлятися нічним кашлем, провокуватися фізичним навантаженням, зміною температури повітря тощо. Наявність БА підтверджує алерготестування (позитивні шкірні проби, серологічно – підвищення рівня загального та специфічних IgE-антитіл).

За наявності стероїдного діабету БА має важкий перебіг, через що такі хворі змушені тривало застосовувати системні ГКС. Однак згаданий підхід вважають невиправданим, до того ж він суперечить сучасним рекомендаціям з лікування БА. В європейських країнах у разі важкого загострення БА прийнято призначати інгаляційну гормональну терапію, а також преднізолон коротким курсом, що, без сумніву, сприяє запобіганню розвитку ятрогенного синдрому Кушінга та інших серйозних ускладнень, включаючи стероїдний діабет. 
Вживання системних ГКС у високих дозах або тривалими курсами часто призводить до розвитку ожиріння, що, своєю чергою, може спричинити у хворого схильність до нічного апное або погіршання функції респіраторних м’язів. Не менш небезпечне ожиріння і як чинник ризику стероїдного діабету.
Більшість хворих на БА адекватно реагує на терапію інгаляційною формою ГКС (ІГКС), що дає змогу встановити контроль за перебігом захворювання. Однак до 5% від загальної кількості таких пацієнтів окрім високих доз ІГКС періодично потребують також і перорального вживання стероїдних препаратів. Проте у частини з них не вдається досягнути бажаного бронхорозширювального ефекту та поліпшення клінічного стану навіть завдяки застосуванню системних ГКС. Таких хворих вважають стероїдорезистентними.

Визначення стероїдорезистентної астми запропонував J. Charmichael ще в 1981 р.: «Стероїдорезистентна астма – це астма, за якої об’єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) не підвищується більше ніж на 15% у відповідь на інгаляцію β-агоніста після 1-2-тижневого застосування хворим преднізолону в дозі 40 мг на добу». Хворих з великим приростом ОФВ1 відповідно вважають стероїдочутливими.

Якщо термін «стероїдорезистентна астма» (зміна ОФВ1<15% і шкали симптомів після курсу перорального преднізолону) цілком зрозумілий, то щодо визначення стероїдозалежної астми чіткості немає, а отже, й немає належної характеристики таких хворих. Очевидно, до згаданої групи варто віднести осіб, які тривало та/або майже постійно отримують ГКС у високих дозах в інгаляційній формі, а також перорально. 
Перед встановленням діагнозу стероїдорезистентної астми потрібно з’ясувати, чи справді у хворого наявна БА (дослідити функцію легенів, встановити індекс Тиффно), визначити коефіцієнт бронходилатації після вдихання 200 мкг сальбутамолу; оцінити бронхопровокувальний тест метахоліном або гістаміном, техніку вдихання інгаляційних препаратів, дані бронхоскопії, ефективність 2-тижневої терапії преднізолоном з повторним дослідженням функції зовнішнього дихання, бронхіальної гіперчутливості і комплаєнтності; виключити інші захворювання (дослідження сну з виявленням індекса частоти апное і гіпопное, 24-годинний рН-моніторинг, гіпервентиляційний тест, психологічне тестування тощо).

Отже, основний критерій встановлення діагнозу стероїдорезистентної астми – це нездатність хворого відповідати на 7-14-денний курс перорального преднізолону 
в дозі 40 мг приростом ОФВ1 понад 15% (або 200 мл) від початкових показників. 

Двотижневе застосування преднізолону має перевагу над однотижневим, однак у деяких хворих зберігаються низькі показники ОФВ1 (<50 і 70%) навіть після вживання ГКС за такою схемою. Пацієнти, не чутливі до 40 мг преднізолону, ймовірно, можуть відповідати на вищі дози. Таке припущення не додає оптимізму, оскільки вже неодноразово було доведено, що з підвищенням дози ГКС за важкого загострення БА не вдається досягнути більшого терапевтичного ефекту. 

Для оцінки терапевтичної ефективності системних ГКС визначають індекс бронходилатаційної відповіді за допомогою формули

Усім хворим на стероїдорезистентну астму слід провести загальні дослідження, рекомендовані за тяжкої форми БА (оцінити ступінь важкості захворювання, радіологічні й алергологічні дані, діагностику та терапію супутньої патології тощо). 
Аналізуючи клінічні симптоми хворих на стероїдорезистентну БА, зарубіжні автори практично не вказують на наявність у них типового синдрому Кушінга або стероїдного діабету. Стероїдорезистентна астма перебігає важко, із частими загостреннями, тому такі хворі потребують госпіталізації (у т. ч. в реанімаційні відділення), що істотно знижує якість їхнього життя. Через неодноразові епізоди вираженої бронхіальної обструкції, які нерідко розвиваються в нічний час, лікарі змушені призначати системні ГКС, навіть на тлі постійного лікування ІГКС у високих дозах. Здебільшого такий перебіг захворювання характерний для жінок віком від 18 до 30 років.
Wambolt та співавт. під час тривалого спостереження за 34 дітьми зі стероїдорезистентною астмою не виявили жодних особливостей в клінічному перебігу, однак дійшли висновку, що відсутність у хворих чутливості до ГКС була пов’язана із загостренням перебігу самої БА. За даними інших авторів, які спостерігали впродовж одного року за 11 пацієнтами зі стероїдорезистентною астмою, проба з інгаляційним введенням β2-агоніста після вживання 40 мг преднізолону з часом змінювалася, тобто стероїдорезистентні хворі ставали стероїдочутливими і навпаки. 
Хоча цей феномен нечасто трапляється серед пацієнтів з БА, зазначена група хворих становить серйозну медико-соціальну проблему, оскільки, наприклад, в країнах Західної Європи на їх лікування витрачається понад 50% від загальної кількості коштів, призначених для терапії БА. Якщо до того ж врахувати той факт, що кортикостероїдорезистентність притаманна хворим на ревматоїдний артрит і запальні захворювання кишечнику, стає зрозумілою соціальна значущість терапії таких пацієнтів для охорони здоров’я країни. 
Дія, яку основні засоби терапії БА – β-агоністи та системні ГКС – справляють на рівень глюкози крові, добре відома: ці препарати підвищують рівень глікемії. ГКС сприяють збільшенню вмісту глікогену в печінці та синтезу глюкози в ній (глюконеогенез). Встановлено, що сальбутамол вірогідно підвищує рівень глюкози в крові і навіть ймовірність розвитку кетоацидозу у хворих на ЦД. Інший β-агоніст – тербуталін – впливає на рівень глюкагону в дорослих. В експериментальних умовах підтверджено його протективний ефект щодо виникнення нічної гіпоглікемії. 
N. Wright і J. Wales вивчали вплив антиастматичних препаратів на гіпоглікемію й можливість контролю глікемії у дітей з ЦД1. За даними авторів, 12% дітей, хворих на ЦД1, одночасно також лікувалися з приводу БА: всі вони отримували β-агоніст, принаймні, 1 раз на тиждень, а 11 хворих з 27 – ще й ІГКС. Наприкінці 3-місячного спостереження частота гіпоглікемії була на 20% нижчою в групі дітей, які отримували антиастматичні препарати (52% проти 72% у тих, хто хворів лише на ЦД, p<0,05). Крім того, у хворих на БА і ЦД краще вдавалося контролювати рівень глікемії (HbA1c=8,8%) порівняно з дітьми лише з ЦД (HbA1c=9,3%). Відмінностей в частоті нічних епізодів, у т. ч. важких гіпоглікемій, між групами пацієнтів не відзначено. У дітей, які отримували ІГКС, спостерігали тенденцію до підвищення частоти розвитку гіпоглікемії на відміну від тих, хто не вживав стероїди. Крім того, що частіше хворі застосовували β-агоністи, то рідше в них реєстрували епізоди гіпоглікемії. 
Дослідники не можуть дати точної відповіді на запитання, чи сприяє патологічний процес при БА розвитку гіпоглікемії, чи в можливому зв’язку між БА і ЦД мають значення інші чинники (наприклад зміна комплаєнсу, рівня фізичного навантаження, вплив батьків тощо). 

Загалом гіперглікемію вважають нечастим ускладненням терапії ГКС. Дотепер не з’ясовано, за якої дози та тривалості застосування ГКС може розвинутися стероїдний діабет. Також до кінця не розкрито молекулярні механізми розвитку кортикостероїдної резистентності, зокрема у хворих на БА.

Хворі на БА і ЦД мають перебувати під диспансерним спостереженням ендокринолога й пульмонолога-алерголога. Наявність двох таких серйозних хронічних захворювань, як БА і ЦД, вимагає ретельного підбору лікування та заходів, скерованих на запобігання ускладненням кожної з цих патологій. 
Сьогодні в США 7 летальних випадків з 10 пов’язані з такими захворюваннями, як ЦД, БА та ожиріння. Однією з основних причин цього вважають недооцінку чинників ризику розвитку зазначених захворювань, до яких зокрема належить нераціональне харчування, обмеження фізичної активності та тютюнокуріння. Перші два найчастіше призводять до розвитку ЦД, тоді як тютюнокуріння є одним з основних чинників, які сприяють виникненню БА. Крім того, тютюнокуріння спричинює порушення циркуляції крові та розвиток коронарних захворювань у пацієнтів з ЦД2. Сучасні дослідження підтверджують існування прямого зв’язку між тютюнокурінням і виникненням БА. Тютюнокуріння спричинює також розвиток таких ускладнень ЦД, як нейро- та нефропатія. 
Тому потрібно активно пропагувати здоровий спосіб життя (підвищення фізичної активності, корекція харчування, відмова від тютюнокуріння тощо). Такий підхід дасть змогу значно знизити захворюваність на БА, ЦД і ожиріння. Для цього необхідно:
• поліпшити надання медичної допомоги, підвищити якість лікування;
• здійснювати активне навчання серед осіб з чинниками ризику розвитку того чи іншого захворювання;
• на державному рівні підтримувати програми зі зменшення кількості чинників, які сприяють їх виникненню.
Для профілактики розвитку стероїдного діабету хворих на БА (за точної верифікації діагнозу), які отримують системні ГКС, потрібно якнайшвидше перевести на ІГКС в поєднанні з іншими сучасними антиастматичними препаратами. Такий підхід вважають найбезпечнішим, хоча він і не дає змоги повністю виключити необхідність призначення системних ГКС.
Згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим на БА (МОЗ України, 2007), медикаментозну терапію таким пацієнтам проводять із використанням різних способів уведення препаратів: інгаляційного, перорального та парентерального. Перевагу віддають інгаляційному способу, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів у легенях, перешкоджає розвитку їх небажаної системної дії, дає змогу пришвидшити позитивний ефект лікування завдяки застосуванню менших доз ліків.
Контролюючі медикаменти для досягнення персистувальної БА та збереження контролю за нею використовують щоденно базисно тривало. До них відносять ІГКС (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, оральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системні стероїд-спаринг препарати.

ГКС системної дії у вигляді таблеток можна призначати як базисну контролюючу терапію деяким хворим із важкою БА, однак їх застосування має бути обмеженим з огляду на ризик розвитку значних побічних ефектів. Тривалу терапію пероральними ГКС варто призначати лише в тому разі, коли інші методи лікування БА, зокрема ІГКС у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії, є неефективними, а продовжувати лише тоді, коли вдається зменшити вираженість клінічної симптоматики, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень. Рекомендують використовувати препарати короткотривалої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримувальну дозу вживати вранці і, якщо можливо, переходити на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання системних ГКС у мінімально ефективних дозах, а за можливості рекомендують зменшити їх чи взагалі припинити вживати ці препарати, перейшовши на ІГКС у високих дозах (2 000 мкг/добу), комбінацію останніх і бронхолітиків пролонгованої дії.

Кромони рекомендують застосовувати у вигляді контролюючої терапії за легкої персистувальної БА, хоча їх ефект значно менший від такого ІГКС. Ксантини виявляють відносно низький бронхолітичний ефект. Застосування їх у високих дозах супроводжується ризиком розвитку побічної дії. За тривалого призначення ксантинів у низьких дозах вони справляють деяку протизапальну дію.
β2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) чинять тривалу (понад 12 год) бронхолітичну дію. Їх призначають додатково (замість підвищення дози ІГКС), коли за попередньо проведеної базисної терапії стандартними дозами ІГКС не вдалося досягти контролю за захворюванням.
Застосування фіксованих комбінацій (флютиказону пропіонат + сальметерол або будесонід + формотеролу фумарат) дає змогу досягти високого рівня контролю за захворюванням у більшості пацієнтів з БА середнього ступеня важкості та важкою персистувальною БА. Фіксовану комбінацію будесонід + формотеролу фумарат завдяки швидкому початку дії (формотерол починає діяти через 1-3 хв після інгаляції) можна застосовувати за потреби. 
Отже, під час призначення хворим на БА системних ГКС потрібно дотримуватися сучасних рекомендацій. Так, пероральне призначення ГКС показане:
• пацієнтам з частими неконтрольованими симптомами і загостреннями БА;
• хворим з інтермітуючою БА, яку не вдається контролювати високими дозами ІГКС;
• хворим, які раніше вже отримували таблетовані ГКС, а також тим, яким для підтримання контролю за БА або лікування важкого загострення необхідна вища доза препарату. 
При цьому вкрай важливо дотримуватися основного правила: хворим на БА преднізолон потрібно призначати коротким курсом (не більше 10 днів) з розрахунку 1-2 мг/кг/добу, з поступовим зниженням дози на тлі застосування ІГКС. Призначення низької дози преднізолону, яку зазвичай використовують у разі загострення БА, не призводить до клінічно виражених побічних ефектів щодо кісткової тканини, росту, гіпофізарно-адреналової осі хворого. У той самий час застосування ІГКС та системних ГКС не запобігає виникненню структурних змін дихальних шляхів за будь-якого ступеня важкості перебігу БА.

Неприпустимо використовувати в лікуванні хворих на БА депоновані стероїди (дексаметазон, кеналог, полькортолон), оскільки ці препарати призводять до вираженої супресії функції надниркових залоз. Саме ці препарати вважають найчастішою причиною виникнення стероїдного діабету.

Стероїдозберігаючий ефект кромонів (інтал, тайлед) і кетотифену (задитен) не доведено.

Найбезпечнішим ІГКС для хворих на БА, зокрема дітей і вагітних, є будесонід.

Сухий порошок пульмікорт-турбухалер призначають дітям, хворим на БА, із 6 років, а суспензію пульмікорт-небули – 1-го року життя. Тривале застосування препарату (понад 52 тиж) в лікуванні дорослих і дітей з персистувальною, зокрема і важкою, БА не призводило до супресії гіпофізарно-адреналової осі та давало змогу повністю відмінити системні ГКС у 91% хворих. 
J. Price та співавт. провели порівняльне дослідження стероїдозберігаючого ефекту флютиказону пропіонату та таблетованого преднізолону в дітей зі стабільною БА. Хворі 1-ї групи отримували небули флютиказону (0,5 мг/2 мл 2 рази на добу), 2-ї – преднізолон 1 раз на добу (в дозі 2 мг/кг/добу 4 дні [максимум 40 мг], після чого 1 мг/кг/добу 3 дні [максимум 20 мг]). Небули флютиказону супресували гіпофізарно-адреналову вісь вірогідно менше, ніж таблетований преднізолон.

Останнім часом опубліковано дані щодо протективного ефекту ультрафіолетових променів у виникненні Th1-опосередкованих захвороювань, зокрема і ЦД1. Можливо, в цьому випадку має значення синтез вітаміну D у шкірі. Відомо, що понад 90% плазмового рівня вітаміну D в людини продукується ендогенно через шкіру завдяки експозиції ультрафіолетових променів. Тому припускають існування зв’язку між зниженням частоти виникнення ЦД1 і застосуванням вітаміну D у дітей до 1-го року життя. Цілком обґрунтована необхідність призначення вітаміну D усім хворим на БА, які отримують системні ГКС і мають через це високий ризик розвитку ГКС-індукованого остеопорозу.

Нещодавно з’явилося повідомлення про нові групи лікарських засобів (інгібітори активності ядерного фактора — NF-kappa B, активатори ППАРγ-рецепторів тощо), які можуть впливати на складні імунопатологічні реакції, що розвиваються при БА, ЦД та інших захворюваннях. Важливе дослідження виконано групою французьких учених, які встановили, що експресія ППАР-γ бере участь в активації, диференціюванні, проліферації та/або апоптозі клітин. Експресія ППАР-γ зменшена в підслизовій оболонці бронхів, епітелії дихальних шляхів і гладеньких м’язах у хворих на БА, які не вживали стероїди. Ці зміни були пов’язані з підсиленою проліферацією й апоптозом епітеліальних і субмукозальних клітин і ознаками ремоделювання дихальних шляхів: потовщенням базальної мембрани та відкладенням колагену. Інтенсивність експресії ППАР-γ в епітелії, підслизовій оболонці та гладеньких м’язах негативно корелювала з ОФВ1 ІГКС, а введення пероральних ГКС знижувало експресію ППАР-γ.
Таким чином, підвищена експресія ППАР-γ є індикатором запалення дихальних шляхів та їх ремоделювання при БА – відкладення позаклітинного матриксу та проліферації субмукозальних клітин. Дані світової літератури можна узагальнити у вигляді таких тез:
• ППАР-γ мають численні ендогенні (жирні кислоти, простагландини та їх метаболіти тощо) й екзогенні ліганди (нестероїдні протизапальні засоби, тіазолідинодіони (переважно застосовують у лікуванні ЦД2), статини);
• ППАР-γ експресуються в багатьох тканинах і клітинах, але в різній кількості (адипоцити, моноцити, макрофаги, лімфоцити, ДК, клітини респіраторного епітелію, гладенькі міоцити тощо);
• активація ППАР-γ призводить до пригнічення міграції ДК, лейкоцитів, яка була спричинена ендогенними хематрактантами, зниження функціональної активності та кількості еозинофілів, секреторної активності нейтрофілів (продукції цитокінів, кисневих і азотних радикалів), зменшення продукції прозапальних цитокінів та IgЕ, уражень шкіри при Тh2-опосередкованих алергійних захворюваннях, зниження алергеніндукованої гіперчутливості бронхів, регуляції росту, диференціювання й апоптозу клітин строми та паренхіми легенів.
Нині продовжують вивчати роль ППАР-γ у патогенезі алергійних захворювань легенів і шкіри. Разом з тим доведено, що ППАР-γ є важливою мішенню терапевтичного впливу не лише при алергійних, а й автоімунних захворюваннях. Зважаючи на дані літератури, доцільним є застосування активаторів ППАР у пацієнтів, які страждають на алергійні захворювання на тлі метаболічного синдрому та ЦД2.
Отже, у хворих на БА і ЦД слід якнайшвидше здійснювати профілактику розвитку ускладнень, своєчасну корекцію терапії, бажано з максимальним виключенням застосування системних ГКС. У досягненні контролю за перебігом БА і ЦД найбільшу увагу приділяють таким чинникам, як харчування хворого, виключення гіподинамії, боротьба з ожирінням та тютюнокурінням. 

Література
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) / Пер. с анг. – М.: Атмосфера, 2004. – 160 с.
2. Ласиця О.І., Охотнікова О.М., Курашова О.М. Сучасні аспекти бронхіальної астми дитячого віку // Астма та алергія. – 2002. – № 1. – С. 44-48.
3. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина. – М., 2005. – 51 с.
4. Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, затверджений наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128.
5. Приступа Л.Н. Механізми реалізації клінічної ефективності розвантажувальної дієтичної терапії у хворих на бронхіальну астму із вісцеральним ожирінням // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 4. – С. 32-35.
6. Cakir M., Akcay S., Karakas T. et al. Drug dependence involving prednisone: two cases and a review of the literature // Psychopharmacol. Bull. – 2008. – Vol. 41, N 1. – P. 154-163.
7. Cardwell C.R., Carson D.J., Yarnell J. et al. Prevalence of atopy in children with type 1 diabetes mellitus, hepatitis B virus carriers, and healthy children: role of T helper 1 (Th1)-type immune response // Allergy Asthma Proc. – 2008. – Vol. 29, N 2. – P. 166-170.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология