Розділи: Лекція |

Неускладнені інфекції сечової системи

Д.Д. Іванов, д.м.н., професор, кафедра нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

2_5.jpgНеускладнені інфекції сечової системи становлять найчисельнішу групу в структурі нефрологічних захворювань та посідають друге-третє місце серед інфекцій організму людини загалом. Розповсюдженість інфекцій сечової системи зростає в Україні і лишається майже на однаковому рівні в розвинутих країнах [7]. В останні роки змінюється спектр антимікробної чутливості із втратою чутливості флори до сульфаметоксазолу/триметоприму при збереженні ефективності ципрофлоксацину й інших фторхінолонів. 

Визначення поняття
Згідно класифікації хвороб сечової системи нефрологічної практики, затвердженої ІІ українським з’їздом нефрологів (2005) та рекомендаціями ВООЗ, інфекції сечової системи поділяються на інфекції верхніх сечових шляхів – нирок (пієлонефрит ускладнений та неускладнений) і інфекції сечовивідних шляхів (інфекції сечовивідних шляхів без визначення топіки ускладнені та неускладнені, гострий або хронічний цистит ускладнений та неускладнений, уретрит та уретральний синдром, безсимптомна бактеріурія) – (схема). Хронічний процес документується при тривалості процесу понад 3 місяці.

Залежно від статі та віку людини можна виділити найчисельніші групи, що страждають від інфекцій сечової системи. У жінок таке захворювання як цистит зустрічається частіше, ніж у чоловіків, особливо до 
5 років, на початку сексуальних контактів, під час вагітності та в менопаузі. У пацієнтів чоловічої статі в дитячому та дорослому віці переважає уретральний синдром, а в ранньому дитячому та похилому – ускладнений пієлонефрит. Тривалий перебіг ускладнених інфекцій може призводити до зниження функцій нирок – хронічної хвороби нирок (ХХН). 

Збудники 
Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше (75-95%) є E.coli, на другому місці – Staph. saprophyticus. Протей, клебсієла, ентерокок переважно виявляються при ускладнених інфекціях. Етіологічним чинником у мікробній асоціації можуть також бути віруси, Trichomonas vaginalis, гельмінти, гриби та внутрішньоклітинні збудники (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium і hominis). 
Спектр мікроорганізмів, які викликають інфекції сечової системи, різноманітний і залежить від віку, статі, шляху розповсюдження і форми захворювання. У хлопчиків у дитячому віці уретральний синдром частіше виникає за наявності баланіту та баланопостіту при фімозі, 
у дівчаток – вульвіту і вульвовагініту, нерідко – на тлі сінехій. За наявності аномалій розвитку сечовивідних шляхів у дітей може виникнути пієлонефрит, при цьому шлях проникнення збудника до нирок – гематогенний з кишечнику. В дорослому віці, навпаки, відмічається в основному висхідний шлях інфікування, часто в асоціації зі збудниками статевих інфекцій. 

Діагностичні критерії інфекції сечових шляхів
Безсимптомна бактеріурія документується, якщо в середній порції вранішньої сечі наявна бактеріурія понад 104-105 мікробних тіл/мл (МТ/мл) і відсутні інші клініко-лабораторні ознаки захворювання сечовивідної системи. Симптом верифікується при виявленні одного й того ж збудника в 2-3 послідовних дослідженнях. Найчастіше виявляється у хворих на цукровий діабет, за наявності 
сечового катетера, у дітей (1% дівчаток дошкільного віку і 5% до 15 років) та в похилому віці (частіше у жінок). 
У 2/3 дівчаток з безсимптомною бактеріурією в подальшому спостерігається маніфестна інфекція сечових шляхів під час вагітності. Ризик народження дитини з низькою вагою від матері з бактеріурією складає понад 50%. 
При цукровому діабеті безсимптомна бактеріурія у жінок нерідко ускладнюється інфекцією нижніх сечових шляхів, у чоловіків – простатитом. Можна виділити три основні наслідки безсимптомної бактеріурії: маніфестація захворювань сечовивідної системи – пієлонефриту та 
циститу (10%), самостійна ліквідація бактеріурії (80-70%) та її транзиторне збереження (10-20%).

Уретральний синдром/уретрит документується на підставі частих болючих сечовипускань (особливо на 
початку), дизурії, імперативних (нестерпних) позивів до сечовипускання, бактеріурії 103-105 МТ/мл та нейтрофільної лейкоцитурії (більше, ніж 50% нейтрофілів). На відміну від чоловіків, у жінок уретральний синдром за години переходить у цистит. 
Цистит діагностується на підставі частих болючих сечовипускань (особливо наприкінці), дизурії, імперативних позивів до сечовипускання, болю внизу живота та бактеріурії понад 103 МТ/мл у середній порції сечі або будь-якої бактеріурії, визначеної методом надлобкової пункції. Нерідко при циститі відмічається термінальна еритроцитурія. Наявність клінічних проявів при меншому ступеню бактеріурії може свідчити про латентну інфекцію сечових шляхів. Запалення сечового міхура, на відміну від пієлонефриту, як правило, не супроводжується температурою понад 37,2 °С. 
Головною диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє інфекції верхніх сечових шляхів від нижніх, є наявність реакції організму на запалення (фебрильна температура, інтоксикація, нейтрофільний лейкоцитоз). Існують також відміни й у проявах сечового синдрому (табл. 1).
Пієлонефрит (ПН) діагностується на підставі екстраренальних симптомів – фебрильна температура тіла, інтоксикація, біль в області живота або попереку, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, та ренальних ознак – бактеріурії понад 103 МТ/мл, нейтрофільної лейкоцитурії, мікропротеїнурії, pH сечі ≥ 6,5, позитивного тесту на нітрити (ентерококи і стафілококи не перетворюють нітрати на нітрити) і позитивного тесту на естеразу лейкоцитів. При супутній інфекції нижніх 
сечових шляхів часто відмічаються дизурія та болючі сечовипускання. 
Гострий ПН вважається неускладненим за відсутності анатомічних та фізіологічних змін сечового тракту за даними рентгенологічних досліджень – МРТ або екскреторної урографії та мікційної цистографії, нормальної функції нирок і відсутності порушень механізмів захисту (наприклад, при цукровому діабеті, імунодепресивній терапії). Ускладнений ПН діагностується на підставі понад тримісячного перебігу ниркового процесу або загострення захворювання на фоні обструкції сечових шляхів функціонального або органічного генезу. Рецидив гострого ПН документується за наявності клініко-лабораторної симптоматики та виявленні того ж самого збудника, що й на початку захворювання. Реінфекцію визначають за наявності ознак ПН при виявленні іншого серотипу або іншого інфекційного агента при бактеріологічному аналізі сечі.
Для верифікації аномалій розвитку та обструктивних порушень перш за все проводять УЗД та мікційну цистографію (після нормалізації аналізів сечі). Екскреторна урографія, при необхідності цистоскопія або інші маніпуляції, виконуються після консультації уролога. Ступінь пошкодження чашечково-мискової системи і паренхіми нирок оцінюється за результатами ультразвукового дослідження та реносцинтіграфії. За необхідності проводять комп’ютерну томографію, магніторезонансне та допплерографічне дослідження, ангіографію.
Поняття рефлюкс-нефропатії включає наявність міхурово-сечовивідного рефлюксу (МСР) або інтраренального рефлюксу та інфекції сечових шляхів, що супроводжується зниженням функції нирки та можливим нефросклерозом.

Лікування інфекції сечової системи
Основним методом лікування є антимікробна терапія [3]. Рівень доказовості в більшості рекомендацій відповідає рівню В/С. Нижче наведені положення переважно з рівнем доказовості В [7, 9-10].
Призначення антибактеріального лікування при безсимптомній бактеріурії значно не впливає на санацію сечових шляхів. Але превентивна терапія попереджає маніфестацію захворювання у вагітних, хворих з преморбідним фоном, таким як цукровий діабет (глюкозурія), імунодепресивна терапія, наявність нейрогенних розладів сечовипускання або рефлюксу, тривалої іммобілізації хворого, однієї нирки, пре- та посттрансплантаційного стану, струвітного каменю та у разі наявності уретрального катетера. До ризик-факторів слід віднести стать (жіночу) та пубертатний вік, коли можливе інфікування збудниками контактних інфекцій. 
В інших випадках проведення превентивної терапії непереконливе. Абсолютними показаннями щодо проведення лікування є приєднання до безсимптомної бактеріурії нейтрофільної лейкоцитурії, а також виникнення останньої на фоні дизметаболічної нефропатії.
У випадках лікування безсимптомної бактеріурії ефективним є застосування 7-10-денної терапії антибіотиком або уроантисептиком з урахуванням чутливості виявленого мікроорганізму до призначеного препарату. Як альтернатива можливим є застосування аутовакцин, препаратів аналогічної дії (uro-vaxom, солкоуровак, біостім) або фагів. Слід також враховувати, що призначення антибактеріальної терапії з приводу інших захворювань, а також щеплення комбінованими препаратами (наприклад, рибомунілом, бронхомуналом, ІРС-19) може сприяти зникненню безсимптомної бактеріурії.
Після лікування безсимптомної бактеріурії пацієнти потребують спостереження в групі підвищеного ризику щодо захворювань нирок не менше одного року. У більшості випадків з метою запобігання рецидиву бактеріурії призначають уроантисептик у дозі 1/3-1/4 від терапевтичної на ніч тривалістю до 1-2 років або фітопрепарат (канефрон Н) у терапевтичний дозі.

Терапію уретрального синдрому/циститу проводять фосфоміцином (монурал) 3,0 г чи азитроміцином (сумамед) 1,0 г одноразово або 3-5-денним курсом терапії фторхінолоном. Враховуючи гострий розвиток циститу, підібрати протимікробний лікарський засіб у відповідності з чутливістю до нього виділеної культури в перші два дні неможливо. Тому частіше призначають емпіричну терапію, наприклад, сульфаметоксазол або сульфаметрол у поєднанні з триметопримом для дітей [2] та фторхінолон (ципрофлоксацин або офлоксацин) у дорослому віці. У дорослих 960 мг триметоприму/сульфаметоксазолу призначають лише в регіонах із рівнем резистентності до цього лікування нижче 20% (рівень доказовості В). Призначення ломефлоксацину та моксіфлоксацину обмежене їх значно вищою ціною, інші фторхінолони менш ефективні. 
Ципрофлоксацин (ципринол) залишається першим препаратом вибору при лікуванні неускладнених інфекцій органів сечової системи. Економічний аналіз вказує на вищу ефективність триденної терапії ципрофлоксацином у порівнянні з триметопримом/сульфаметоксазолом через високу резистентність до бісептолу [7]. Мінімальна ефективна доза ципрофлоксацину складає 100 мг двічі на день. Прийом ципрофлоксацину 250 мг двічі на добу протягом трьох днів еквівалентний за ефективністю 500 мг препарату у таблетці з повільним вивільненням, що призначається також протягом трьох діб. Рівень доказовості В також доведений для 7-10-денного курсу прийому нітрофурантоїну по 100 мг двічі на день та цефалексину 250 мг чотири рази на день або 
500 мг двічі на добу.
У випадку мікробних асоціацій проводять лікування в першу чергу найпростіших (наприклад, Trichomonas vaginalis) або кліщів, які можуть бути факультативними господарями для інших збудників, потім – гарднерел, анаеробів або бактерій і, в останню чергу, – хламідій, уреаплазм, мікоплазм. Таким чином, тривалість лікування циститу збільшується до 3-4 тижнів. 
Після ліквідації проявів циститу у пацієнтів жіночої статі з метою профілактики доцільне застосування уроантисептика у дозі, що складає 1/3-1/4 від терапевтичної на ніч протягом 1-6 місяців. У жінок в періменопаузі та в похилому віці доцільно призначати замісну місцеву або системну гормональну терапію (овестин, менорест, естроджель, клемодієн та ін.) після консультації гінеколога [1], 
а курс лікування триває 7-10 діб [7]. 
У вагітних препаратами вибору при лікуванні циститу є фосфоміцин, азитроміцин, амоксицилін (з клавулановою кислотою), окремі цефалоспорини, нітрофурантоїн, із фітопрепаратів – канефрон Н. 
Призначення фітотерапії покращує результати лікування інфекцій органів сечової системи у дорослих 
і дітей. Канефрон Н виявляє свою ефективність під час активних проявів захворювання та може бути альтернативою профілактичного лікування уроантисептиком. Ефективність журавлини доведена тільки під час профілактики повторного інфікування у жінок, недоведена – у дітей та осіб похилого віку [6]. 
Критерієм одужання при циститі вважається відсутність скарг та нормальні аналізи сечі протягом одного року диспансерного спостереження.

Принципи лікування неускладненого пієлонефриту
1. Режим – постільний, палатний, загальний.
2. Дієта – стіл № 5 – при збереженій функції нирок, стіл № 7а і 7 – при порушенні азотовидільної функції нирок.
3. Етіотропна терапія – призначення антибіотиків.
4. Патогенетична терапія – дезінтоксикація, антипроліферативна й антисклеротична (для ускладненого пієлонефриту).
5. Симптоматичне лікування – жарознижувальні, пробіотики, пребіотики, симбіотики. 

При гострому неускладненому ПН найчастіше проводять 10-денний курс антибактеріальної терапії [8]. У разі рецидиву ПН можливе призначення послідовно двох антибіотиків протягом двох тижнів. Для 10-денного курсу лікування (від 7 до 14 днів) у дітей найчастіше застосовують захищені пеніциліни (наприклад, бетаклав) або цефалоспорини ІІ-ІV генерації (наприклад, зіннат) 
у поєднанні з фітотерапією (табл. 2). В дорослому віці спектр антимікробних засобів розширюється за рахунок фторхінолонів, з яких найчастіше призначають ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин або моксіфлоксацин. Інші фторхінолони, як правило, не призначають у зв’язку з токсичністю (пефлоксацин) або низькою ефективністю (норфлоксацин). 
Комбінована терапія ПН може включати такі препарати: ципринол+зіннат, клафоран+бактрим (лідаприм), нетроміцин+бетаклав, аугментин+фторхінолон та їх комбінація з метронідазолом або кліндаміцином за необхідністю. В разі застосування аміноглікозидів вони призначаються тричі на добу або добова доза одноразово, що значно знижує нефротоксичність та негативний вплив на VІІІ пару черепно-мозкових нервів і має еквівалентну ефективність. Не слід поєднувати цефалоспорини і аміноглікозиди через можливе підвищення нефротоксичності. Не є доцільним застосування еритроміцину, роваміцину, мідекаміцину, норфлоксацину у зв’язку з їх відсутністю або низькою концентрацією в сечовивідних шляхах або в паренхімі нирок (фурадонін, наліксидінова кислота (неграм), піпемідинова кислота (палін), нітроксолін (5-НОК).
За наявності госпітального штаму збудника високоефективним є застосування цефалоспорину ІІІ-ІV генерації – цефтазидиму (фортуму) або цефепіму (максипіму) по 2,0 г двічі на день у поєднанні з ципрофлоксацином (ципринолом) по 0,5 г двічі на день.
У випадках, коли пієлонефрит викликають специфічні збудники, наприклад, Corynebacterium urealiticum (пієлонефрит з лужною сечею, еритроцитами, струвітними кристалами та інкрустацією мисок і сечоводів), або туберкульозною паличкою (абактеріальна лейкоцитурія), потребується призначення відповідних препаратів (ванкоміцин, протитуберкульозні ліки тощо). 

Для швидкого досягнення терапевтичного ефекту застосовують трикомпонентну схему лікування гострого пієлонефриту. 
Перший компонент: дезінтоксикація, яку проводять шляхом внутрішньовенного введення ліпіну (ліофілізований порошок у флаконах, 500 мг фосфатидилхоліну) дітям у дозі 10-20 мг/добу, дорослим – 500-1000 мг за 
1-2 введення на 50-100 мл фізіологічного розчину [5]. Препарат призначають протягом 4 діб. З метою дезінтоксикації показаний пероральний прийом рідини з кислими властивостями (наприклад, журавлина). У випадках, 
коли хворий відмовляється вживати рекомендовані напої, необхідно додатково застосовувати 5% розчин глюкози або фізіологічний розчин у вигляді інфузійної терапії, що забезпечує надходження вільної води, необхідної для ниркової екскреції розчинених речовин.
Друга складова – це ефективний контроль за гіпертермією за допомогою німесуліду 100 мг двічі на день (для дітей у суспензії або таблетках для розсмоктування 
5 мг/кг на добу) та парацетамолу у вікових дозах. Німесулід приймають до 10 діб і є пріоритетним інгібітором циклооксигенази (ЦОГ) II для застосування в нефрології коротким курсом. Тривалість прийому парацетамолу визначають наявністю фебрильної температури. 
Третя складова – протимікробний препарат широкого спектру дії у вигляді ступінчастої терапії (табл. 3). Для дорослих це може бути фторхінолон, який вводять внутрішньовенно двічі на день на весь період підвищеної температури, потім перорально до 10 днів, для дітей – захищений пеніцилін або цефалоспорин. 
Наприклад, ципрофлоксацин (ципринол) по 0,4 г двічі на день внутрішньовенно, потім 0,5 г два рази на добу перорально, бетаклав – двічі на день по 1025 мг внутрішньовенно і потім 625 мг тричі на добу або зінацеф (цефуроксим) парентерально на час підвищеної температури із переходом на прийом через рот зіннату (цефуроксим аксетіл) 250 мг двічі на добу до 10 днів або 15 мг/кг у два прийоми для дітей. 
Офлоксацин та моксіфлоксацин проявляють високу активність проти внутрішньоклітинних збудників, тому рекомендовані для стартової терапії пієлонефриту у дорослих із супутніми статевими захворюваннями. 
Доречним у пацієнтів жіночої статі є призначення 
1/3-1/4 добової бактеріостатичної дози препарату (бактрим, лідаприм, фурагін, увамін (фурадонін), фурамаг 
(фурагін+магній) одноразово на ніч протягом 
3-12 місяців. За умови рецидивування процесу після статевих зносин ці лікарські засоби, а також фторхінолони, можна приймати посткоїтально, але епізодично. 
У разі застосування тривалої або комбінованої антибактеріальної терапії може виникати необхідність корекції дисбіозу, яку проводять за двома напрямками: організація функціонального харчування для дітей – харчові волокна, пребіотики, кисломолочні суміші, які містять живі мікроорганізми (біокефір) та призначення пробіотиків (лінекс, бактисубтил, йогурт, хілак, біоспорин, біфіформ) і симбіотиків (симбітер). 
Застосування антигістамінних препаратів при лікуванні ПН вважається недоцільним. Їх призначення необхідно пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом (бронхіальна астма, атопічний дерматит та ін.).
Застосування протигрибкових лікарських засобів у кожному конкретному випадку вирішується індивідуально (флюконазол, інтраконазол, кетоконазол).
Фітотерапія призначається в період активних проявів ПН та ремісії. Рекомендуються препарати, які володіють антисептичною, протизапальною та діуретичною дією (ЛОН-3, нирковий чай, канефрон Н). Тривале призначення канефрону Н може розглядатись як альтернатива профілактичній дозі уроантисептика у дітей і дорослих 
(у тому числі при цукровому діабеті та метаболічному синдромі). При цьому канефрон Н застосовується 
у профілактичній дозі по 2 таблетки тричі на добу або 
в краплях. Слід зазначити, що розчин канефрону Н виявляє м’який сечогінний ефект, а у пацієнтів з діабетичною нефропатією – антипротеїнуричний [4].
При ускладненому ПН у дітей та дорослих антимікробна терапію проводять тривало і агресивно. Також доцільно призначати препарати з антипроліферативною 
і антисклеротичною дією з метою покращення гемодинаміки нирок, збереження їх функції і довшої тривалості додіалізного періоду. До таких препаратів належать: інгібітори АПФ (лізиноприл, еналаприл, моноприл, 
моексіприл), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (апровель, теветен, мікардіс) і окремі кальцієві блокатори (дилтіазем, фелодипін, леркандипін). За наявності зменшення швидкості клубочкової фільтрації перевагу надають препаратам з позанирковим шляхом виведення (моекс, теветен). 
У разі виявлення пієлонефриту при полікістозі препаратами вибору є фторхінолони, захищені пеніциліни, ванкоміцин і таргоцид. Останній також застосовують при пієлонефриті трансплантованої нирки. Повний курс лікування пієлонефриту трансплантованої нирки може тривати до 6 тижнів. 
Не є вирішеним питання лікування осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ 
бактеріовиділення. Високі дози антибактеріальних препаратів не дозволяють досягнути повної ремісії ПН, що потребує пошуку інших методичних підходів. Застосування одного-двох 10-14-денних курсів аутовакцини призводить до стійкої елімінації збудника у 60-75% хворих за умови коректного виготовлення препарату та призначення лікування за антибіотикограмою. Останній належить вирішальна роль при рецидивах мікробного процесу. Можливе застосування офіцинальних вакцин проти збудників сечової системи тривалістю до трьох місяців.
Застосування препаратів симптоматичної та патогенетичної дії (німесулід, ліпін, канефрон Н) покращує клінічний перебіг захворювання. Разом з тим вирішальним є адекватність протимікробної терапії причинному збуднику запального процесу, і тільки за умови коректно призначених антибіотиків і уроантисептиків можна сподіватися на стійкий ефект лікування. 
Збереження ремісії ПН протягом трьох років дозволяє констатувати одужання.

Література
1. Балан В.Е., Гаджиєва З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения // РМЖ. – 2000. – Т. 8. – 
№ 7. – С. 284-287. 
2. Возіанов А.Ф., Майданник В.Г., Бідний В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – К.: Книга плюс. – 
2002. – 349 с.
3. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В., Мехатішвілі Н.П., Рєзнік Т.К. Інфекції сечових шляхів у дітей і дорослих // К.-Дніпропетровськ, 2004. – 24 с.
4. Іванов Д.Д., Назаренко В.І., Кушніренко С.В., Крот В.Ф., Таран Є.І. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга // Здоров’я України. – 2005. – № 17. – С. 46-47. 
5. Стефанов О.В., Іванов Д.Д., Кушніренко С.В. Спосіб лікування гострого пієлонефриту // Патент України № 41462 (бюл. 2001, № 8).
6. Jepson R.G., Mihaljevic L., Craig J. Cranberries for treating/preventing urinary tract infections (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley and Sons, LTD.
7. Mehnert-Kay S.A. Diagnosis and Management of Uncoplicated Urinary Tract Infections // Amer Fam Phys. – 2005, Aug 1. – V. 72, N 3. – Р. 451-456.
www.cochrane.org
www.nephrology.kiev.ua
www.uroweb.org

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология