Розділи: Огляд |

Епідеміологічні аспекти соціально значущих інфекцій

сторінки: 18-28

Т.А. Сергеєва, д.м.н., Ю.В. Круглов, к.м.н., О.В. Максименок, к.біол.н., О.М. Кислих, В.А. Марциновська, к.м.н. лабораторія епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ

Соціально значущі хвороби (інфекційні та неінфекційні) – це хвороби, що мають не лише медичне, але й соціальне значення, є загрозою для значної кількості осіб, і хворі потребують соціального захисту. Основні ознаки соціально значущих інфекційних хвороб такі:

  • масовість захворювання (високий рівень поширеності, у тому числі значна частка прихованого компоненту епідемічного процесу);
  • високі темпи щорічного приросту кількості захворілих (можливість швидко поширюватись серед населення);
  • обмеження повноцінного функціонування хворого в суспільстві;
  • небезпека для оточуючих (інфекційна);
  • ураження осіб молодого віку (сексуально активного віку);
  • можливість профілактики і призупинення розвитку хвороби на початковій її стадії.

На сьогодні соціально значущі хвороби розглядають як одну з основних загроз для здоров’я населення, а також суттєвий тягар для органів охорони здоров’я та суспільства в цілому. Останнє обумовлюється тим, що більшість з цих хвороб спричиняють тимчасову або стійку втрату працездатності; потребують величезних фінансових витрат на профілактику, лікування, реабілітацію (а деякі – терапії впродовж усього життя); негативно впливають на якість і тривалість життя та спричиняють передчасну смерть; достатньо часто пов’язані зі злочинністю. У цілому ж, поняття «соціально значущих хвороб» існує з ХІХ ст., періоду бурхливого економічного розвитку; уперше воно застосовувалось щодо захворювання на туберкульоз (ТБ).

У низці країн затверджено переліки соціально значущих і небезпечних для оточення захворювань. Зокрема, в Російській Федерації такий перелік було затверджено постановою Уряду 01.12.2004 р. (№ 715), до якого з-поміж інфекційних захворювань віднесені ТБ, інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), гепатити В і С (ГВ і ГС), ВІЛ-інфекція. У цій постанові відокремлені також інфекційні захворювання, що представляють небезпеку для інших людей: СНІД, вірусні лихоманки, що передаються членистоногими, вірусні геморагічні лихоманки, гельмінтози, ГВ і ГС, дифтерія, ІПСШ, лепра, малярія, педикульоз, акаріаз, сибірська виразка, ТБ, холера, сaп і меліоїдоз, чума. Як бачимо, ВІЛ-інфекція/СНІД, гемоконтактні вірусні гепатити, ІПСШ та ТБ наявні водночас в обох переліках. Відповідно до Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров’я, громадянам, які страждають на соціально значущі захворювання і захворювання, що представляють небезпеку для інших людей, надається медико-соціальна допомога і забезпечується диспансерне спостереження у відповідних закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) безкоштовно або на пільгових умовах.

Аналогічні переліки були затверджені постановою уряду Республіки Казахстан (04.12.2009 р., № 2018). До соціально значущих інфекцій віднесені вказані вище, за винятком ІПСШ. Група інфекційних хвороб, що представляють небезпеку для оточуючих, є значно ширшою, і як такі визнані: ВІЛ-інфекція та носійство ВІЛ, Конго-Кримська геморагічна лихоманка, дифтерія, менінгококова інфекція, поліомієліт, ІПСШ, лепра, малярія, сибірська виразка (легенева форма), ТБ, холера, чума, черевний тиф, вірусний гепатит А. Так саме, як і в РФ, згідно з Кодексом «Про здоров’я народу і систему охорони здоров’я», медична допомога людям, які страждають на соціально значущі або небезпечні для оточуючих хвороби, надається безкоштовно або пільгово. Правда, у 2015 р. постанова № 2018 втратила силу.

У США визначено інфекційні хвороби суспільного значення (Communicable Diseases of Public Health Significance) і карантинні хвороби (Quarantinable Diseases). Першу групу формують 7 соціально небезпечних захворювань: активна форма ТБ, венеричний лімфогранулематоз, гонорея, гранульома пахова, інфекційна проказа, інфекційний сифіліс, м’який шанкр. Другу – 9 карантинних захворювань: атипова пневмонія, хвороба Ебола та інші геморагічні лихоманки (Ласса, церкопітекова марбург-вірусна лихоманка, Конго-Кримська геморагічна лихоманка, південно­американська геморагічна лихоманка та ін.), дифтерія, жовта лихоманка, віспа, пандемічний грип, поліомієліт (спричинений поліовірусом дикого типу), холера, чума. До 2010 р. 8-ю нозологією у першій групі була ВІЛ-інфекція, але з 01.04.2010 р. її виключили зі списку соціально небезпечних хвороб. Але цей перелік наведено у рекомендаційних документах, що стосуються іміграційної політики [61].

Отже, аналіз нормативно-методичних документів України та інших країн дозволив встановити, що деякі інфекційні хвороби водночас наявні в переліку особливо небезпечних1, небезпечних2, соціально значущих хвороб та хвороб, які представляють небезпеку для оточуючих. Згідно з критеріями міжнародної класифікації хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям, 10-го перегляду (МКХ-10, 1989), до переліку відносять ТБ (код за МКХ-10 А15 – А19), ІПСШ (А50 – А64), хворобу, спричинену ВІЛ (В20 – В24), ГВ (В16, В18.0, В18.1), ГС (В17.1, В18.2). Хворі з зазначеною патологією являють безпосередню загрозу як джерела збудників інфекції для здоров’я оточуючих осіб. При цьому перебіг епідемічного процесу ТБ, ВІЛ-інфекції, ГВ і ГС, ІПСШ на теперішній час значною мірою обумовлений соціально-економічними змі нами, що відбуваються в суспільстві. Отже, ці інфекції можна водночас віднести і до соціально значущих, і до соціально небезпечних, і до соціально обумовлених, соціально залежних хвороб сьогодення, хвороб соціального неблагополуччя.

1 Інфекційні хвороби, що характеризуються тяжкими та/або стійкими розладами здоров’я в окремих хворих і становлять небезпеку для їх життя та здоров’я (Закон України від 06.04.2000 р. № 1645-III (1645-14) в редакції від 01.06.2012 р. «Про захист населення від інфекційних хвороб»). 2 Інфекційні хвороби, що характеризуються тяжкими та/або стійкими розладами здоров’я в окремих хворих і становлять небезпеку для їх життя та здоров’я (Закон України від 06.04.2000 р. № 1645-III (1645-14) в редакції від 01.06.2012 р. «Про захист населення від інфекційних хвороб»).

Туберкульоз

вверх

На сьогодні ТБ розглядають як одну з найбільш серйозних загроз здоров’ю людини у світовому масштабі, як проблему надзвичайного характеру. За оцінками 2014 р. Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на ТБ у світі захворіли 9,6 млн людей (5,4 млн чоловіків, 3,2 млн жінок та 1 млн дітей); 12% припадало на осіб, інфікованих ВІЛ; 1,5 млн померли від цієї хвороби; понад 95% випадків смерті від ТБ припадали на країни з низьким та середнім рівнем доходу [10, 28]. В Україні, згідно з даними ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами Міністерства охорони здоров’я України» (УЦКС) та оцінками фахівців ВООЗ, у 2014 р. розрахунковий показник захворюваності на ТБ становив 94,0 на 100 тис. населення (у межах 95% довірчого інтервалу – від 83 до 106 на 100 тис. населення), а за даними рутинного епідеміологічного нагляду – 71,3 на 100 тис. населення; розрахункова поширеність ТБ дорівнювала 114,0 на 100 тис. населення (57–192), тоді як показник поширеності ТБ становив 90,2 на 100 тис. населення [9]. У 2015 р. захворюваність на активний ТБ (у тому числі рецидиви) дещо зменшилась і становила 70,5 на 100 тис. населення.

У глобальному масштабі на ТБ хворіють особи всіх вікових груп та різного соціального статусу, проте найураженішими є дорослі люди найбільш продуктивного віку; на ризик наражаються особи з ослабленою імунною системою (наприклад, ВІЛ-позитивні), з недостатнім харчуванням, такі, які мають серйозні хронічні патології (наприклад, діабет), споживають тютюн, алкоголь тощо [9]. В Україні, за даними УЦКС, основною групою ризику щодо захворювання на ТБ є чоловіки віком 35–44 років, безробітні.

Серйозною проблемою, що обтяжує перебіг як інфекційного, так і епідемічного процесу ТБ, є стійкість/резистентність мікобактерій ТБ до протимікробних препаратів (множинна стійкість, широка стійкість), що розвивається внаслідок неправильного ведення хворих, недотримання курсу терапії, неналежного використання препаратів або неефективних лікарських форм тощо. Для багатьох країн така ситуація є викликом стосовно успішності лікування ТБ та можливості передачі лікарської резистентності, особливо в замкнених умовах (лікарні, установи пенітенціарної системи тощо). Не оминула ця проблема і Україну.

За даними ВООЗ і УКЦС, у 2014 р. Україна увійшла до першої п’ятірки країн світу з найвищим тягарем мультирезистентного ТБ.

За експертними оцінками, в нашій країні 22% (20–24) нових випадків ТБ характеризувалися множинною резистентністю мікобактерій, а серед хворих, які потребують повторного лікування, частка мультирезистентних збудників становила 56% (50–61). Для порівняння: рівень лікарської стійкості мікобактерій ТБ у хворих з новими випадками інфекції впродовж 2014 р. залишався низьким (< 3,0%) у багатьох частинах світу, у тому числі в усіх країнах Американського регіону, більшості країн Африки, Південно-Східного регіону, більшої частини Західної Європи та деяких країнах регіону Західної Атлантики [44].

Інфекції, що передаються статевим шляхом

вверх

Наступною за списком групою соціально значущих хвороб є ІПСШ. За класифікацією ВООЗ, ІПСШ розподіляються на класичні та інші. До класичних належать сифіліс, гонорея, шанкроїд, паховий лімфогранулематоз, венерична гранульома. Інші ІПСШ розподілені на 2 групи, залежно від переважання ураження статевих (сечостатевий хламідіоз, сечостатевий трихомоніаз, кандидозні вульвовагініти і баланопостити, сечостатевий мікоплазмоз, генітальний герпес, гарднерельозний вагініт, урогенітальний шигельоз гомосексуалістів, лобковий педикульоз, короста) або інших (ВІЛ-інфекція, ГВ, цитомегалія, амебіаз, переважно у чоловіків, які практикують сексуальні стосунки з чоловіками (ЧСЧ), лямбліоз) органів.

За етіологічним чинником ІПСШ розподіляють на бактеріальні (сифіліс, хламідіоз, гонорея, мікоплазмоз/уреаплазмоз), вірусні (ВІЛ-інфекція, генітальний герпес, гострокінцеві кондиломи, ГВ, цитомегаловірус, контагіозний молюск, саркома Капоші), протозойні (трихомоніаз), грибкові (кандидоз), паразитарні (лобковий педикульоз, короста) інфекції [17].

За матеріалами статистики 2015 р., щороку у світі понад 1 млн людей набувають ту чи іншу ІПСШ, з них 357 млн – одну з чотирьох: хламідіоз (131 млн), гонорею (78 млн), сифіліс (5,6 млн), трихомоніаз (143 млн). Понад 530 млн хворіють на інфекцію, що спричинена вірусом генітального герпесу, і більше ніж 290 млн жінок – інфекцію, що зумовлена вірусом папіломи людини (що, своєю чергою, є причиною 530 тис. випадків раку шийки матки та 275 тис. випадків смерті від цього новоутворення щороку). Сифіліс під час вагітності щорічно призводить приблизно до 305 тис. випадків смерті плода і новонародженого; близько 215 тис. дітей від хворих на сифіліс матерів мають підвищений ризик смерті через недоношеність, низьку масу тіла, уроджені вади і захворювання тощо. Гонорея і хламідіоз – основні причини запальних захворювань малого тазу, несприятливих завершень вагітності, безпліддя [17].

У країнах Європейського Союзу/Європейської економічної зони (ЄС/ЄЕЗ), відповідно до матеріалів останнього аналітичного звіту (2014 р.) фахівців Європейського центру профілактики і контро­лю захворюваності (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control), було зареєстровано 384 105 випадків хламідіозу (середній рівень по всіх країнах – 199 на 100 тис. населення), з яких 68% випадків припадали на молодих людей віком 15–24 роки. Інфекція, спричинена Chlamydia trachomatis, є найчастішою ІПСШ, що реєструється в Європі [41, 42]. Кількість випадків гонореї в Європі у 2012 р. нараховувала 50 341 (в середньому 13 на 100 тис. населення), 33% з яких реєструвалися в осіб віком 15–24 роки; 37% випадків припадали на ЧСЧ. Зареєстровано 20 769 випадків сифілісу (4,5 на 100 тис. населення); достовірно частіше хворіли чоловіки, з яких майже половина (48%) – ЧСЧ; більшість захворілих були старше 25 років [41].

Рис. 1. Динаміка захворюваності на сифіліс і гонорею в Україні

Слід пам’ятати, що більшість ІПСШ мають безсимптомний перебіг або лише незначні клінічні ознаки, з приводу чого хвороба може тривало бути нерозпізнаною, у той час як хвора/інфікована людина є активним джерелом збудника інфекції для оточуючих. Вважають, що в дійсності загальна кількість випадків ІПСШ різного ґенезу значно більша і наближається до 1 млрд, що є величезним тягарем для здоров’я населення та економіки у світовому масштабі. Соціальні, демографічні та міграційні тенденції сьогодення сприятимуть зростанню кількості населення, яке наражається на ризик зараження збудниками ІПСШ різної природи [3, 43].

На сьогодні в Україні реєструють наступні ІПСШ: сифіліс, гонорея, трихомоніаз, герпес, хламідіоз, урогенітальний мікоплазмоз. Але, відповідно до загальновизнаної практики, рівень захворюваності на ІПСШ в цілому оцінюють за показниками захворюваності на сифіліс; другою ІПСШ, за показниками захворюваності на яку можна судити про рівень поширеності венеричних хвороб в цілому, є гонорея. Аналіз наявних статистичних матеріалів МОЗ України дав змогу встановити, що останніми роками спостерігається суттєве зниження показників захворюваності, що реєструється, на такі класичні ІПСШ, як сифіліс і гонорея (рис. 1). Починаючи з 1997 і по 2014 р. показники захворюваності на сифіліс знизились у 18,4 раза (з 147,1 до 8,0 на 100 тис. населення), на гонококову інфекцію – у 4,4 раза (з 60,0 до 13,7 на 100 тис. населення).

Необхідно звернути увагу на те, що зниження захворюваності на сифіліс та гонорею в Україні значною мірою є відбитком неповної реєстрації, оскільки навіть у країнах світу, де добре налагоджена система нагляду за ІПСШ, фахівців турбує той факт, що приблизно 50% і навіть більше випадків (зокрема, сифілісу) з різних причин залишаються нерозпізнаними і не підпадають під облік [18, 21, 58]. Це частково можна пояснити зниженням реєстрації внаслідок відтоку хворих у сферу приватної та тіньової медицини, широкою доступністю антибіотиків, самолікуванням тощо. Є підстави вважати, що показники захворюваності на гонорею, що реєструються, також значно занижені і не відображають дійсний рівень поширення цієї ІПСШ.

Одним з доказів є той факт, що при будь-якому рівні захворюваності співвідношення випадків сифілісу до гонореї має становити 1:10-1:12. Водночас в Україні на 1 випадок сифілісу в середньому за 10 років (2005–2014 рр.) реєстрували 1,6 випадку гонореї, а до 2006 р. число випадків гонореї, за даними офіційної статистики МОЗ, було меншим, ніж кількість зареєстрованих випадків сифілісу (табл. 1). В Україні, на думку фахівців, офіційно реєструють лише 10–40% від реальної кількості випадків ІПСШ [21].

Таблиця 1. Співвідношення числа випадків сифілісу та гонококової інфекції

Роки

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Співвідношення

1:0,9

1:1

1:1

1:1,1

1:1,3

1:1,4

1:1,4

1:1,7

1:2

1:1,7

Гепатит В

вверх

Від 350 до 400 млн осіб інфіковані вірусом ГВ (HBV), і приблизно 1 млн щороку помирають від наслідків хронічної HBV-інфекції. Близько 45% населення проживають на територіях з високою ендемічністю HBV-інфекції, і для них ризик зараження HBV протягом життя перевищує 60%. У 90% дітей, інфікованих HBV протягом 1-го року життя, і майже у 50%, які заразилися у віці від 1 до 5 років, розвивається хронічна HBV-інфекція. 25% дорослих осіб, інфікованих HBV в дитячому віці, можуть передчасно померти через цироз печінки (ЦП) та/або гепатоцелюлярну карциному (ГЦК), та/або декомпенсацію печінки.

За оцінками ВООЗ, у світі 2 млрд чоловік мають серологічні ознаки інфікування HBV, і щороку реєструється біля 4,5 млн нових випадків інфекції та 620 тис. смертей [11, 41, 56]. Згідно з останніми матеріалами ECDC щодо нагляду за ГВ, у 2013 р. у 28 країнах – членах ЄС/ЄЕЗ сумарно було зареєстровано 19 101 нових випадків ГВ (4,4 на 100 тис. населення), з яких15,2% були класифіковані як гостра HBV-інфекція, 71,4% – як хронічна, а 11,2% випадків не вдалося віднести до гострої чи хронічної форми хвороби [45].

В Україні ГВ реєструють з 1970 р., і з того часу дотепер у динаміці захворюваності відбулись суттєві зміни – від значного зростання у 1970–1989 рр. (з 6,8 до 31,5 на 100 тис. населення) до поступового зниження у наступні 1990–1996 рр. (з 29,6 до 23,4 на 100 тис. населення), коливання рівнів захворюваності та літичного зменшення кількості випадків гострого ГВ протягом 2007–2015 рр. (від 6,31 до 3,15 на 100 тис. населення). Аналіз головних кількісних і якісних параметрів епідемічного процесу ГВ в Україні дозволив умовно виділити певні етапи його розвитку, котрі підпорядковувались впливу соціальних і біологічних чинників, що представлено у низці наших досліджень і публікацій [8, 15, 25–27].

Так, стрімке зростання захворюваності на гострий ГВ у 1970–1989 рр. відбувалось, головним чином, за рахунок активізації штучного парентерального шляху інфікування під час медичних інвазійних втручань, кількість яких у той період зросла до рівня «медичної інтервенції», на тлі широкомасштабного збільшення обсягів медичної допомоги, в тому числі значного розширення показань до різних процедур, що супроводжуються порушеннями цілісності шкіри і слизових оболонок.

Отже, прогрес у розвитку новітніх терапевтичних і діагностичних технологій, з одного боку, зберіг мільйони людських життів, а з іншого – сприяв активізації штучного проникнення збудників з парентеральним механізмом передачі в організм людини і, як наслідок, вивів епідемічний процес парентеральних ВГ та низки інших хвороб на якісно новий рівень.

Широке розповсюдження гемоконтактних ВГ, пов’язане з лікуванням та обстеженням у ЗОЗ, можна справедливо назвати «ганьбою медиків» («opprobrium medi­corum») [1]. Високий рівень захворюваності в ті роки залишив по собі значний слід у вигляді хронічних вірусних уражень печінки на 10–20 років уперед.

У 1990–1996 рр. поступове зниження захворюваності на гострі форми HBV-інфекції супроводжувалось зміною домінуючих шляхів передачі HBV: на тлі зниження епідемічного значення інфікування при проведенні медичних парентеральних втручань на перше місце вийшов штучний шлях передачі збудника при вживанні наркотиків шляхом ін’єкцій. Водночас значно збільшилася кількість хворих на наркоманію і, зокрема, на опіоманію. Відповідно, у віковій структурі хворих почали превалювати підлітки та молоді дорослі (15–29 років), що не могло не відобразитися на активізації статевого шляху передачі HBV. Фоновий ризик інфікування статевим шляхом серед осіб репродуктивного віку діє постійно, але на даному етапі він значно посилився завдяки залученню до епідемічного процесу споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), оскільки вони можуть передавати збудників не лише своїм партнерам по гол­­ці, але й сексуальним партнерам, які не вживають наркотики.

У 1997–2006 рр. основними кількісними відмінними рисами розвитку епідемічного процесу гострого ГВ було стабільне зниження рівня захворюваності в усіх групах населення. Якісні зміни характеризувалися тим, що найбільшого епідемічного значення почали набувати природні шляхи передачі HBV, при цьому зменшувалась роль штучного парентерального інфікування не тільки під час медичних втручань, але й при ін’єкційному введенні наркотиків.

Підтвердженням соціальної обумовленості динаміки епідемічного процесу гострого ГВ в Україні була висока питома вага дорослого міського населення (переважно у великих індустріальних центрах) порівняно із сільським у загальній структурі хворих, оскільки традиційно у таких містах вільніший доступ до всього «забороненого», більш розкута сексуальна поведінка молоді тощо. Крім цього, показники захворюваності безпосередньо пов’язані з налагодженістю лабораторних і клінічних досліджень, рівень яких вищий у містах порівняно з сільськими населеними пунктами. Отже, дійсний розрив між рівнями захворюваності міського і сільського населення міг бути не таким значним завдяки наближенню показників на селі до більш реальних. До того ж, вже в ті роки в Україні спостерігалось зростання внутрішніх міграційних процесів, висока мобільність сільської молоді, пошуки роботи і тимчасове працевлаштування в містах.

Враховуючи дані літератури того періоду, у низці індустріалізованих країн сільські мігранти, в цілому маючи негативне ставлення до так званих болячок суспільства, демонстрували більш розкуту сексуальну поведінку, ніж мешканці міст; у тому числі активніше користувались послугами працівників комерційного сексу (ПКС) невисокого рангу, багато з яких інфіковані вірусами парентеральних гепатитів, ВІЛ, збудниками ІПСШ [56]. Цілком очевидно, що аналогічні процеси сприяли певній інтенсифікації поширення ВГ серед представників сільського населення молодого віку з усіма відповідними наслідками.

Рис. 2. Динаміка захворюваності на ГВ в Україні

Оцінюючи динаміку захворюваності на гострі форми ГВ, слід звернути увагу, що на початку 70-х років минулого століття у формах статистичної звітності ця нозологічна форма проходила під назвою «сироватковий гепатит», до 2001 р. – «гепатит В», з 2002 р. з’явилась назва «гострий гепатит В». Отже, до матеріалів офіційної реєстрації могли потрапляти випадки будь-яких форм інфекційного процесу ГВ, але у переважній більшості вони вирізнялись яскравою клінічною симптоматикою та супроводжувались жовтяницею [25].

З 2007 р. і по теперішній час можна констатувати стабілізацію захворюваності на гострий ГВ в Україні, яка впродовж останніх 6 років (2010–2015 рр.) характеризувалась інтенсивними показниками на рівні (4,2±0,1) на 100 тис. населення. Починаючи з 2010 р. можна було отримати статистичну інформацію щодо захворюваності на хронічний ГВ (рис. 2), оскільки з 2009 р. в Україні було регламентовано офіційну реєстрацію хронічних форм ВГ. На відміну від гострого ГВ, спостерігається поступове зростання захворюваності на хронічну HBV-інфекцію – від 3,1 до 4,1 на 100 тис. населення.

Дуже важко оцінити, які шляхи передачі на сьогодні є найбільш значущими у підтриманні епідемічного процесу ГВ в Україні (так само, як і ГС), оскільки їх фіксація донедавна здійснювалась силами санітарно-епідеміологічної служби під час епідеміологічного розслідування випадків ГВ по регіонах, а на державному рівні така інформація не узагальнювалась.

Спільною тенденцією вважається домінування статевого шляху передачі HBV на тлі збереження ролі штучного парентерального при ін’єкціях наркотиків та здійсненні медичних інвазивних маніпуляцій, а також інфікування при побутових контактах з хворими на гострі та хронічні форми HBV-інфекції.

Рис. 3. Структура шляхів передачі HBV (м. Київ)

На рисунку 3 наведена структура шляхів передачі HBV у м. Києві за 5 років (2010–2014 рр.) за результатами оперативного епідеміологічного аналізу захворюваності на ГВ Державної санітарно-епідеміологічної служби України в м. Києві.

Як бачимо, доволі значна частка випадків ГВ залишається з невстановленими шляхами і факторами передачі збудника інфекції. Слід зазначити, що труднощі у визначенні шляхів передачі HBV характерні не тільки для нашої країни. Так, за даними ECDC, у 2013 р. у 28 країнах-членах ЄС/ЄЕЗ отримати вичерпні дані щодо шляхів інфікування HBV вдалося лише в 21,3% випадків. Найбільш спільними були статевий шлях передачі при гетеросексуальних контактах – 30,5%, нозокоміальна передача – 18,9%, ін’єкції наркотиків – 8,9% та статевий шлях інфікування у ЧСЧ – 9,4% [45].

Що стосується вікової структури захворілих на ГВ, то за даними Держсанепідслужби України в м. Києві, у 2013 р. найбільш ураженою HBV віковою групою були дорослі особи старші 50 років. Значний відсоток захворілих на ГВ киян віком старше 50 років може свідчити про несвоєчасне звернення за медичною допомогою, скоріш за все, на стадії сформованого хронічного гепатиту. Для порівняння: у 2013 р. у країнах ЄС/ЄЕЗ третина випадків ГВ реєструвалась серед осіб віком 25–34 років (34,5%), на осіб молодше 25 років припадало 16,4 та 15,0% випадків гострої та хронічної HBV-інфекції відповідно [45].

Гепатит С

вверх

До ГС у теперішній час прикута пильна увага не лише лікарів, але й громадськості через вкрай небезпечні медико-соціальні наслідки цієї інфекції. На хронічну інфекцію, зумовлену вірусом ГС (HCV), за різними оцінками, у світі страждають 130–170–180 млн осіб (2–3% світової популяції), з яких у значної частини розів’ється ЦП або ГЦК. Щороку від пов’язаних з HCV-інфекцією хвороб печінки вмирають приблизно 500 тис. людей [13, 65].

Гостра HCV-інфекція зазвичай має безсимптомний перебіг; близько 15–45% осіб спонтанно звільняються від вірусу впродовж 6 міс після зараження, навіть без специфічного лікування [52]. У більшості пацієнтів з нещодавнім інфікуванням HCV хвороба не супроводжується ознаками гострого гепатиту; лише 10–15% випадків гострого ГС супроводжуються жовтяницею, у решти ж немає характерних для гепатиту симптомів або спостерігаються м’які конституційні симптоми.

Як результат, лише незначна частина таких хворих звертаються за медичною допомогою або обстежуються на маркери інфікування HCV [32].

У 55–85% інфікованих HCV осіб розвивається хронічний ГС, що і є основною клінічною формою ГС. Для осіб із хронічним ГС у межах 20 років ризик розвитку ЦП становить 15–30%, з них у 4% – ГЦК [47]. Хронічні ураження печінки внаслідок ГС є найпоширенішим показанням до трансплантації печінки у розвинених країнах світу [13]. Поширеність ГС, за показником виявлення сумарних антитіл до збудника інфекції (Anti-HCV), коливається в широких межах – від 1–2% на сході Африки до 4–5% у Південно-Східній Азії [36, 53]. Найнижчі показники реєструються у північних Європейських країнах (≤ 0,5%) [31, 64].

Рис. 4. Динаміка захворюваності на ГС в Україні

ГС в Україні офіційно реєструють лише з 2003 р., хронічні форми інфекції – з 2009 р. Упродовж останніх 6 років (2010–2015 рр.) захворюваність на гострий ГС в Україні характеризувалась вираженою тенденцією до зниження показників із середнім рівнем (1,5 ± 0,2) на 100 тис. населення (рис. 4). На відміну від хронічних форм HBV-інфекції, зростання захворюваності на хронічний ГС відбувається стрімкішими темпами (від 9,6 до 13,9 на 100 тис. населення), а інтенсивні показники є значно вищими.

Найбільш епідемічно значущим шляхом передачі HCV (у м. Києві) впродовж 2010–2014 рр. був штучний парентеральний при ін’єкціях наркотиків, на долю якого припадало від 60,0 до 43,6% усіх випадків HCV-інфекції (рис. 5). У значної частини хворих встановити шляхи і фактори передачі HCV не вдалось. Поступово зростала частка випадків хвороби, які пацієнти пов’язували з медичними парентеральними втручаннями (за даними Державної санітарно-епідеміологічної служби України в м. Києві).

Рис. 5. Структура шляхів передачі HCV (м. Київ)

Ситуація з визначенням шляхів і факторів передачі HCV така сама, як і HBV, і так само це представляє певні складнощі не лише в Україні, а й в інших країнах. Зокрема, за матеріалами ECDC, у 28 країнах-членах ЄС/ЄЕЗ встановити шляхи передачі HCV вдалось лише для 25,3% випадків, зареєстрованих у 2013 р. Найбільш характерним було інфікування внаслідок ін’єкційного споживання наркотиків – 39,3%, у 23,5% випадків звітували про нозокоміальну передачу, 14,0% – про статеву передачу при сексуальних контактах між ЧСЧ. Співвідношення захворілих на ГС чоловіків і жінок становило 1,9:1, найбільш уражена вікова група – дорослі 25–34 років (29,3 на 100 тис. чоловіків та 15,1 на 100 тис. жінок цього віку) [46].

В Україні, на прикладі м. Києва, найчастіше випадки ГС реєструвались в осіб віком 18–29 та 30–39 років, що, ймовірно, відображає домінування передачі HCV внаслідок ін’єкційного споживання наркотиків впродовж тривалого часу. Розподіл захворюваності на HCV-інфекцію (так саме як HBV-інфекцію) за статевою ознакою в офіційних звітних матеріалах України відсутній.

Вважаємо, що епідемічна ситуація з ГВ і ГС, незважаючи на зниження захворюваності на гострі форми інфекцій, що реєструється останніми роками, залишається неблагополучною. Попри те що протягом останніх 6 років показники захворюваності на хронічні ГВ і ГС в Україні не суттєво відрізняються від показників у розвинених країнах світу, на нашу думку, можна говорити навіть про несприятливу епідемічну ситуацію.

Хворі на безжовтяничні, субклінічні форми інфекції все ще часто лишаються нерозпізнаними, що, своєю чергою, призводить до збільшення числа ускладнень, формування хронічного інфекційного процесу, позапечінкової патології, усього спектру несприятливих наслідків. До офіційної звітності у значній кількості випадків не потрапляють також так звані носії збудників, у більшості з яких наявні ознаки хронічного гепатиту з мінімальною або слабкою активністю запального процесу. Патогенетичні та клініко-епідеміологічні особливості HCV-інфекції ще більше, ніж HBV-інфекції, сприяють викривленню дійсного рівня захворюваності на ГС та неадекватному оцінюванню справжньої епідемічної ситуації.

Про широке поширення ГВ і ГС в країні свідчать результати сероепідеміологічних досліджень, що проводились в нашому Інституті впродовж багатьох років. Так, частота виявлення маркерів інфікування HBV (HBsAg та/або Anti-НВс) серед різних груп населення сягала 9% при обстеженні донорів крові та навіть 21% серед практично здорових осіб, 26% – пацієнтів ЗОЗ неінфекційного профілю, 32% – медичних працівників, 77–83% – ВІЛ-позитивних осіб, 57–82% – СІН. Частота виявлення маркерів інфікування HCV серед аналогічних груп у середньому становила 1; 7; 5; 3; 82–84; 61–83% [12, 22, 25, 26, 29].

Можна представити наступну характеристику епідемічного процесу ГВ і ГС в Україні, що безпосередньо зумовлює високу медико-соціальну значущість цих інфекцій:

  • широке поширення серед різних груп населення;
  • множинні шляхи і фактори передачі HBV і HCV, що визначають існування різних вогнищ інфекції і груп підвищеного ризику щодо інфікування (ГПР);
  • накопичення значної кількості хворих на безжовтяничні, субклінічні форми гострого, хронічного інфекційного процесу і хронічних вірусоносіїв, які є основними джерелами збудників інфекції;
  • залучення до епідемічного процесу різних соціальних та вікових груп населення, у тому числі осіб молодого, сексуально активного віку;
  • провідна роль прихованого компоненту епідемічного процесу;
  • недостатня увага з боку держави до питань епідеміології, діагностики та профілактики гемоконтакт­них вірусних гепатитів.

ВІЛ-інфекція

вверх

У світі перші повідомлення про ВІЛ-інфекцію датуються 1981 р., коли фахівцями Центру з контролю і профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) були описані 5 смертельних випадків пневмоцистної пневмонії серед молодих чоловіків з Лос-Анджелесу, яких об’єднувала гомосексуальна орієнтація та військова служба [54]. Через місяць були наведені інші приклади пневмоцистної пневмонії та саркоми Капоші в молодих чоловіків з Нью-Йорку та Лос-Анджелесу, що пов’язували з «імунодефіцитом гомосексуалістів» [33, 50]. Це були перші виявлені випадки, які поклали початок одній з найстрашніших епідемій в історії людства, але ретроспективно було розраховано, що на той час у світі було вже не менше 1–2 млн приховано інфікованих ВІЛ людей [34, 35].

Попри те що нову хворобу пов’язували, передусім, з гомосексуальною орієнтацією, а трохи пізніше – також з ін’єкціями наркотиків, вже в 1982 р. з’явились перші повідомлення щодо можливого зв’язку ВІЛ-інфекції з переливанням крові [39]. Поступово випадки почали реєструвати в жінок, єдиним фактором ризику зараження яких були незахищені гетеросексуальні контакти [38], новонароджених [62], можливого (проте на той час недоведеного) професійного інфікування медичних працівників [37].

Отже, ВІЛ-інфекцію/СНІД почали розглядати як хворобу, що має цілу низку природних (статевий, вертикальний) та штучних (медичні і немедичні парентеральні втручання) шляхів передачі збудника інфекції, і визначення цих шляхів стало ключовим моментом у розумінні епідеміології інфекції в цілому. У вересні 1982 р. фахівцями CDC були представлені широкому медичному загалу основні характеристики хвороби; почали вживати термін «СНІД», була визнана його епідемічна природа [63].

За оцінками фахівців ЮНЕЙДС (UNAIDS; Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ-інфекції/СНІДу – Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), від моменту початку епідемії ВІЛ-інфекції у світі інфікувалися ВІЛ 78 (69,5–87,6) млн осіб та 35 (29,6–40,8) млн померли від захворювань, зумовлених СНІДом. На кінець 2015 р., у глобальному масштабі, на планеті проживало 36,7 (34,0–39,8) млн людей, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ); 2,1 (1,8–2,4) млн були інфіковані впродовж 2015 р., та 1,1 (1,8–2,4) млн померли від хвороб, зумовлених СНІДом [30].

У країнах Європейського регіону, за даними ECDC і Європейського регіонального бюро ВООЗ, у 2014 р. було зареєстровано понад 142 тис. нових випадків ВІЛ-інфекції (у 48 країнах Європейського регіону ВООЗ), з них 77% випадків – на сході регіону, 19% – на заході 3% – у центрі [49].

В Україні ВІЛ-інфекцію як самостійну нозологічну форму реєструють з 1987 р., і з того часу епідемія в нашій країні набула статусу однієї з найтяжчих серед країн регіону Східної Європи та Центральної Азії (СЄЦА). За період 1987–2015 рр., відповідно до оцінок УКЦС, в Україні кумулятивно зареєстровано 280 358 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі дітей з тимчасово не уточненим діагнозом, народжених ВІЛ-інфікованими жінками; кількість випадків СНІДу – 84 045 (з 2014 р. – без урахування даних з АР Крим, м. Севастополь та частини територій зони проведення АТО з 2015 р.).

Рис. 6. Динаміка реєстрації кількісних показників, що характеризують захворюваність і смертність від ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні

Кількість смертей від хвороб, обумовлених СНІДом, за період епідеміологічного нагляду становила 38 457. Станом на 01.01.2016 р. на обліку в ЗОЗ перебувало 126 604 ВІЛ-позитивних громадян України, у тому числі 34 016 хворих на СНІД. На частку ЛЖВ припадає 0,3% всього населення та 0,53% населення віком 15–49 років [7]. У 2015 р. зареєстровано 15 869 нових випадків ВІЛ-інфекції, 8 468 нових випадків СНІДу та 3 032 випадки смерті, зумовлених СНІДом. Можна відмітити деяке зменшення кількісних параметрів вказаних показників в абсолютних значеннях у динаміці останніх 5 років (рис. 6).

Результати сероепідеміологічного моніторингу за поширенням ВІЛ в Україні демонструють, що з 2008 по 2015 р. цей показник загалом зменшився з 1,16 до 0,99% майже серед усіх груп осіб, обстежених на маркери інфікування ВІЛ. Але в 2015 р., порівняно з 2014 р., дещо збільшилась кількість позитивних результатів тестування на антитіла до ВІЛ (Anti-HIV) серед осіб, які мали статеві контакти з ВІЛ-позитивними (14,6 проти 13,1%), обстежених за епідеміологічними показаннями (1,4 проти 1,36%), призовників (0,3 проти 0,11%), засуджених (5,6 проти 4,53%) [7].

Упродовж 2013–2015 рр. в Україні більша частка ВІЛ-позитивних осіб була представлена особами чоловічої статі (55,3–56,9%). Як і у випадку парентеральних вірус­них гепатитів, частіше хворіли мешканці міст (73,4–76,9%) порівняно з сільською місцевістю [7].

У перебігу епідемічного процесу ВІЛ-інфекції в Україні починаючи з 1987 р. відбулися еволюційні зміни, обумовлені кількісними та якісними параметрами і, перш за все, домінуючими шляхами передачі збудника у той чи інший проміжок часу [24]. У 1987–1994 рр. епідемічний процес (перший етап його розвитку) характеризувався повільним збільшенням кількості хворих на ВІЛ-інфекцію – 30–40 осіб щорічно; у віковій структурі переважали особи 20–39 років (> 70%); співвідношення жінок та чоловіків було майже однаковим; показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію залишався на рівні 0,01–0,08 на 100 тис. населення; основним шляхом інфікування ВІЛ був статевий (близько 80%), переважно при гетеросексуальних контактах; всього за вказані роки було зареєстровано 32 випадки захворювання на СНІД та 15 смертей від СНІДу. До 1995 р. Україна кваліфікувалась ВООЗ як країна з низьким рівнем інфікованості населення ВІЛ.

Наступний етап – 1995–1998 рр. – був пов’язаний зі спалахом епідемії ВІЛ-інфекції серед СІН, що призвело до активізації штучного парентерального шляху передачі збудника та стрімкого зростання захворюваності – з 0,2 до 9,0 на 100 тис. населення, і число ВІЛ-позитивних СІН почало збільшуватись у геометричній прогресії. Отже, 1995 р. став переломним через проникнення ВІЛ у популяцію осіб, які вживали наркотичні засоби в ін’єкційний формі, розповсюдження ВІЛ серед СІН призвело до вибухоподібного поширення ВІЛ-інфекції територією України [24]. Частка ВІЛ-позитивних СІН серед загальної кількості осіб з новими випадками ВІЛ-інфекції була в межах 68–84%; співвідношення ВІЛ-позитивних чоловіків та жінок серед СІН дорівнювало 4:1. Поступово збільшувалась кількість випадків інфікування ВІЛ серед жінок репродуктивного віку, наслідком чого стало збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, – від 100 у 1996 р. до 202 у 1997 р. [19]. Зростали показники захворюваності на СНІД та смертності від СНІДу.

У наступні 1999–2007 рр. відбувалось подальше збільшення кількості нових випадків інфікування ВІЛ, числа хворих та померлих від СНІДу. Найбільш актуальним та небезпечним залишався парентеральний шлях передачі ВІЛ при споживанні ін’єкційних наркотиків, на який припадало від майже 64 до понад 40% усіх нових випадків інфікування ВІЛ. На цьому тлі спостерігалось зростання частки статевого шляху передачі ВІЛ (до майже 40% у структурі шляхів передачі) та кількості дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Підтвердженням активізації статевого шляху було зростання показників інфікованості ВІЛ серед осіб, які мали незахищені сексуальні контакти з ВІЛ-позитивними. Відповідно до критеріїв ВООЗ та ЮНЕЙДС, епідемія ВІЛ-інфекції в Україні була в концентрованій стадії – поширеність ВІЛ стійко перевищувала 5% як мінімум в одній з ГПР [24].

Рис. 7. Структура шляхів передачі ВІЛ в Україні в динаміці

Починаючи з 2008 р., у середньому по Україні відбулася зміна домінуючих шляхів передачі ВІЛ: питома вага статевого шляху передачі (переважно під час гетеросексуальних контактів) перевищила штучний парентеральний при введенні наркотиків (рис. 7). Спостерігалось поступове зростання захворюваності на ВІЛ-інфекцію: з 40,9 до 47,6 на 100 тис. населення у 2015 р. [5–7].

На думку фахівців УЦКС, все більшу епідемічну значущість у поширенні ВІЛ та підтриманні інтенсивності епідемічного процесу ВІЛ-інфекції набувають представники ГПР, і зокрема ЧСЧ. У країні щорічно зростає кількість нових випадків ВІЛ-інфекції серед представників цієї ГПР: з 20 випадків у 2005 р. до 262 у 2013 р., 277 – 2014 р., 368 – 2015 р. Вважають, що кількість випадків інфікування ВІЛ, пов’язаних зі статевими стосунками між чоловіками, суттєво занижена, через те що ЧСЧ зазвичай приховують свою сексуальну орієнтацію [7].

У країнах Європейського регіону, за даними ВООЗ, у 2014 р., у порівнянні з 2005 р, кількість людей, інфікованих ВІЛ внаслідок гетеросексуальних контактів, збільшилася на 25%, внаслідок статевих контактів між чоловіками – на 28%, а кількість випадків інфікування в результаті споживання ін’єкційних наркотиків зменшилась на 22%. Попри відносне зменшення частки парентерального інфікування ВІЛ у структурі шляхів передачі збудника інфекції, Україну (поряд з Російською Федерацією, Узбекистаном та Біло­русією) віднесено до країн СЄЦА з важким тягарем епідемії серед СІН [49].

Отже, ВІЛ-інфекція в Україні на сьогодні все ще значною мірою сконцентрована в ГПР. Відповідно, представники ГПР через особливості своєї поведінки наражаються на високий ризик інфікування збудниками інших ІПСШ, з інфікованою кров’ю або іншими шляхами, реалізація яких може обумовлюватися соціальними факторами.

Рис. 8. Динаміка захворюваності та смертності від коінфекції ВІЛ/ТБ в Україні

Передусім, мова йде про коінфекцію ВІЛ/ТБ, і саме ТБ є основною причиною смерті ЛЖВ [60]. Імовірність того, що в ЛЖВ розвинеться активна форма ТБ, у 20–30 разів перевищує цей ризик для людей, не інфікованих ВІЛ. У 2014 р., за даними ВООЗ, принаймні 30% ЛЖВ були також інфіковані M. tuberculosis, біля 0,4 млн померли від ВІЛ-асоційованого ТБ (близько 30% випадків смерті серед ЛЖВ). За експертними оцінками, у 2014 р. у світі було 1,2 млн нових випадків захворювання на ТБ серед ВІЛ-позитивних осіб [28], і ТБ на сьогодні розглядають не лише як ВІЛ/СНІД-асоційовану, ВІЛ/СНІД-індикаторну, але й як ВІЛ/СНІД-маркерну інфекцію серед певних контингентів населення.

Проблема коінфекції ВІЛ/ТБ є дуже актуальною і для України, оскільки ТБ – найпоширеніше СНІД-індикаторне захворювання серед ЛЖВ у нашій країні. За даними спеціалістів УЦКС, у 2015 р. ТБ виявлено у 4 470 з 8 468 осіб, у яких діагностовано СНІД, та в 12 566 з-поміж 34 016 хворих на СНІД, які перебували на обліку в ЗОЗ служби СНІДу, станом на 01.01.2016 р. Пропорція хворих з діагнозом ТБ серед осіб з новими випадками СНІДу у 2015 р. становила 52,8% (4 441 випадок) проти 49,3% (4 403 випадки) у 2014 р. [7]. На рисунку 8 представлені графіки, що відображають динаміку захворюваності та смертності від коінфекції ВІЛ/ТБ в Україні у 2000–2014 рр.

Результати аналізу, проведеного епідеміологами Київського міського центру СНІД, показали, що в зростанні кількості осіб з поєднаною патологією ВІЛ-інфекція/ТБ у м. Києві найбільший внесок належить ВІЛ-інфекції, а не ТБ [4].

Не менш важливими у плані коінфекції з ВІЛ є гемоконтактні вірусні гепатити, передусім ГВ і ГС, і захворювання печінки, етіологічно обумовлені HBV і HCV, та їх наслідки (ЦП та швидко прогресуюча печінкова недостатність), що є вагомою причиною смерті ЛЖВ [51].

Незважаючи на відсутність єдиного погляду на вплив ВІЛ, HBV та HCV на перебіг кожної окремої та поєднаної інфекції, є достатньо літературних даних, що свідчать про більш високі рівні хронізації ГВ і ГС, прискорені темпи формування ЦП і ГЦК у ВІЛ-позитивних, високу частоту формування мікст-гепатитів тощо.

Результати наших попередніх досліджень [26] продемонстрували, що показники виявлення серологічних маркерів ГВ і ГС, а також ГВ+ГС одночасно серед ІЛ-позитивних значно перевищували аналогічні у донорів крові та осіб з високим ризиком інфікування статевим шляхом (табл. 2).

Таблиця 2. Маркери інфікування вірусами ГВ і ГС у ВІЛ-позитивних осіб та осіб з високим ризиком інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом, різного віку

Вікові групи, роки (n)

Виявлені маркери інфікування

HBV

HCV

HBV + HCV

HBsAg

Anti-НВс

Anti-HCV

Абс.

% ± mp

Абс.

% ± mp

Абс.

% ± mp

Абс.

% ± mp

ВІЛ-позитивні особи

< 20 (51)

11

21,6±5,8

35

68,6±6,5

37

72,5±6,3

30

58,8±6,9

20–29 (627)

109

17,4±1,5

377

60,1±2,0

503

80,2±1,6

355

56,6±2,0

30–39 (462)

58

12,6±1,5

303

65,6±2,2

401

86,8±1,6

283

61,3±2,3

40–49 (123)

11

8,9±2,6

77

62,6±4,4

99

80,5±3,6

69

56,1±4,5

> 50 (38)

5

13,2±5,5

18

47,7±8,1

25

65,8±7,7

17

44,7±8,1

Не відомо (103)

14

13,6±3,4

68

66,0±4,7

94

91,3±2,8

65

63,1±4,7

Всього (1 404)

208

14,8±0,9

878

62,5±1,3

1 157

82,4±1,0

819

58,3±1,3

Особи з високим ризиком інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом

< 20 (119)

8

6,7±2,3

25

21,0±3,7

12

10,1±2,8

8

6,7±2,3

20–29 (694)

54

7,8±1,0

139

20,0±1,5

88

12,7±1,3

43

6,2±0,9

30–39 (297)

21

3,0±0,6

65

21,9±2,4

43

14,5±2,0

37

12,5±1,9

40–49 (113)

9

7,7±2,5

23

20,3±3,8

13

11,5±3,0

9

8,0±2,5

> 50 (51)

4

7,8±3,7

9

17,6±5,3

8

15,7±5,1

2

3,9±2,7

Всього (1 274)

96

7,5±0,7

261

20,5±1,1

164

12,9±0,9

99

7,8±0,8

Примітка: HBsAg – поверхневий антиген вірусу гепатиту В; Anti-HBc – антитіла до корового антигену вірусу гепатиту В (сумарні); Anti-HCV – антитіла до вірусу гепатиту С (сумарні).

Рис. 9. Охоплення ВІЛ-позитивних осіб обстеженнями на маркери інфікування вірусами парентеральних гепатитів та збудниками ІПСШ

У 2013–2015 рр. в Україні понад 70% пацієнтів з вперше встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції віком від 15 років і старше були обстежені на наявність маркерів інфікування HBV і HCV, близько 80% – на маркери інфікування збудниками ІПСШ. У середньому за 3 роки, у 9% осіб були виявлені серологічні маркери ГВ, у 37% – ГС, 22% мали серологічні ознаки інфікування збудниками ІПСШ (рис. 9) [7].

При зіставленні показників захворюваності на соціально значущі інфекції наприкінці 90-х років минулого століття та у теперішній час встановлено, що протягом першого аналізованого проміжку часу провідною за рівнями захворюваності інфекцією був сифіліс, останнє місце посідала ВІЛ-інфекція, а ГС у той час взагалі не підлягав офіційній реєстрації на державному рівні. Навпаки, впродовж 2010–2014 рр. ВІЛ-інфекція посіла лідируючі позиції, поступаючись лише ТБ (рис. 10).

Рис. 10. Порівняння захворюваності на окремі соціально значущі інфекції у динаміці 1997–2001 та 2010–2014 рр. (у показниках на 100 тис. населення)

Така ситуація виявляється дещо дивною, оскільки, по-перше, парентеральні вірусні гепатити та ІПСШ (інфекції з подібним механізмом та шляхами передачі збудників, принципово однаковими ГПР) у світі є набагато поширенішіми, ніж ВІЛ-інфекція.

По-друге, віруси ГВ і ГС (передусім, HBV) у природі значно стійкіші, ніж ВІЛ; їх концентрація в крові інфікованої людини вища, а мінімальна інфікуюча доза, навпаки, нижча. Так, концентрація ВІЛ у крові становить 1 000 на мл, у той час як HCV – 103–107 інфекційних доз збудника на 1 мл, а HBV – 108–1 012. Доза, що є необхідною для «ефективного» зараження ВІЛ, міститься у 0,1 мл крові, для зараження HCV – у 0,01–0,001 мл, HBV – ще на порядок менше. Поза організму людини ВІЛ може «протриматися» декілька хвилин, у той час як HCV – як мінімум 16 год (до 4 діб), а HBV взагалі має надвисоку резистентність до впливу чинників зовнішнього середовища – низьких та високих температур, багаторазового заморожування та відтавання, ультрафіолетового опромінення, кислого середовища тощо. Його інфекційність зберігається протягом 6 міс за температури 30–32 °С, в умовах кімнатної температури – 3 міс, в замороженому стані (–20 °С) – до 15 років, у висушеній плазмі крові – до 25 років [2].

По-третє, за результатами численних сероепідеміо­логічних досліджень, частота виявлення актуальних, з епідеміологічної точки зору, маркерів інфікування HBV, HCV, низки збудників ІПСШ як серед представників здорового населення, так і серед ГПР суттєво вища, ніж серопревалентність ВІЛ. Так, за даними ДЗ «Український центр контролю та моніторингу захворювань МОЗ України» та УКЦС, HBsAg був виявлений у 0,53% донорів крові та 0,94% обстежених вагітних, Anti-HCV – у 1,26 та 2,76% (2013 р.), а антитіла до ВІЛ – у 0,14 і 0,36% (2014 р.) відповідних груп здорового населення.

Рис. 11. Частота виявлення серологічних маркерів ГВ і ГС та ВІЛ-інфекції в деяких ГПР [26]

Результати біоповедінкових досліджень 2012–2014 рр. показали, що частота виявлення серологічних маркерів ГВ при обстеженні СІН становила 22,8%, ГС – 54,9%, ВІЛ – 19,7%; серед хворих на ІПСШ пропорція серопозитивних осіб становила 1,69% (за наявності лише HBsAg), 8,29 та 1,50% відповідно; при дослідженні зразків сироваток крові ПКС (жінок) серологічні ознаки HCV-інфекції були виявлені у 17,5% з них, ВІЛ-інфекції – 5,9%. Аналогічні результати були представлені і в наших попередніх дослідженнях (рис. 11).

По-четверте, як було зазначено вище, у теперішній час провідним шляхом передачі ВІЛ серед нових випадків інфекції є статевий. Але збудники низки ІПСШ передаються статевим шляхом значно ефективніше і потребують меншої інфекційної дози для зараження, ніж ВІЛ. Так, за даними літератури, у розвинених країнах світу та регіонах з низьким рівнем економіки при гетеросексуальних контактах передача ВІЛ від жінки чоловіку дорівнює 0,04% (1:2 380 контактів), а від чоловіка жінці – 0,08% (1:1 234) та 0,38% (1:264) і 0,30% (1:333) відповідно. При вагінальному сексі з партнером без маніфестних симптомів ВІЛ-інфекції ризик передачі становить 0,07% (1:1 428) і збільшується до 0,55% (1:180), якщо партнер має пізні стадії хвороби. При сексуальних контактах між ЧСЧ ризик варіює від 0 до 0,04% в залежності від типу контакту, ВІЛ-статусу партнерів, використання презервативів тощо. Сексуальні контакти, що відбуваються з травматизацією та елементами насилля, а також дефлорація збільшують ризик зараження ВІЛ у 3–7 разів [20, 48, 59].

При сифілісі ймовірність зараження Treponema pallidum при сексуальних контактах значно вища, ніж ВІЛ, і становить приблизно 0,3% при одноразових сексуальних контактах та збільшується до 45,0% при багаторазових [23]. Аналогічні закономірності були показані і щодо ймовірності зараження Neisseria gonorrhoeae: після одноразового статевого контакту чоловік може передати жінці N. gonorrhoeae у 50% випадків, повторний секс збільшує ймовірність зараження до 90%; ризик передати збудника інфекції від жінки до чоловіка cтановить 20–30% після одноразового контакту та 60–80% – після 3 і більше сексуальних контактів [18].

Отже, за логікою, активізація інфікування статевим шляхом мала б передусім відобразитися на рівнях захворюваності на інфекції, збудники яких набагато «ефективніше» передаються саме статевим шляхом і поширеність яких в популяції більша, ніж ВІЛ.

Ще один момент, на якому необхідно зупинитися: спільні шляхи передачі ВІЛ, збудників інших ІПСШ (у тому числі вірусів парентеральних гепатитів) та однакові ГПР сприяють паралельному поширенню цих соціально значущих інфекцій не лише серед окремих контингентів, але й у загальній популяції. Поєднання патологічних процесів обтяжує і ускладнює клінічний перебіг кожної окремої нозології, а також погіршує прогноз. Доведено епідеміологічний синергізм між ВІЛ-інфекцією та ІПСШ [57], що проявляється і в біологічному плані. Показано, що при поєднаній ВІЛ-інфекції та ІПСШ, що супроводжуються виразковими ураженнями геніталій, ризик передачі ВІЛ статевим шляхом підвищується у 6 разів, за відсутності виразкових уражень – у 3–4 рази [20], тому наявність непролікованих ІПСШ підвищує ризик як інфікування, так і передачі ВІЛ (а також вірусів ГВ і ГС).

На тлі зниження ролі «шприцевого» фактора при ін’єкціях наркотиків у передачі ВІЛ (і HBV) активізувався постійно діючий природний шлях інфікування, стимульований протягом попередніх років внаслідок значної лібералізації сексуальних стосунків і поширення ризикованої поведінки. Враховуючи кофакторний вплив збудників ІПСШ на передачу ВІЛ, HBV, HCV і навпаки, логічно припустити збільшення комплексного медико-соціального та економічного тягаря цих інфекцій [16].

Таким чином, не можна порівнювати та проводити аналіз взаємозв’язків між показниками захворюваності, що реєструється, на ВІЛ-інфекцію та інші соціально значущі хвороби, збудники яких передаються через кров та статевим шляхом. Захворюваність на ВІЛ-інфекцію реєструють за результатами виявлення та підтвердження наявності специфічних маркерів ВІЛ при обстеженні визначених груп населення (контингенти за певними кодами обліку), у той час як вірусні гепатити та ІПСШ – за фактом підтвердженого симптоматичного захворювання після звернення хворого за медичною допомогою.

Отже, враховуючи значний прихований масив епідемічного процесу ГВ, ГС, ІПСШ, можна констатувати суттєвий їх недооблік у матеріалах офіційної статистики, що, на тлі постійного зниження інтенсивних показників захворюваності, призводить до оманливого уявлення про епідеміологічне благополуччя. Враховуючи значно вищий потенціал (щодо можливості зараження) HBV, HCV та збудників ІПСШ, можна впевнено припустити, що дійсні рівні їх захворюваності є значно більшими і перевищують як захворюваність, так і поширеність ВІЛ-інфекції, якій на сьогодні наданий доволі високий медико-соціальний та навіть політичний статус, на відміну від інших соціально значущих інфекційних хвороб.

На сьогодні відсутня адекватна сучасному стану проблеми парентеральних вірусних гепатитів та ІПСШ нормативна база, що регламентує профілактичні й протиепідемічні заходи при цих інфекціях. Вкрай нагальним є перегляд обліково-звітної документації щодо реєстрації різних форм парентеральних вірусних гепатитів, шляхів передачі збудників тощо. Існує потреба у розробленні та впровадженні сучасних ефективних профілактичних програм та технологій, спрямованих на запобігання поширенню парентеральних гепатитів з урахуванням провідних шляхів передачі їх збудників. Але головним завданням є виявлення хворих та інфікованих осіб, що, по-перше, дасть змогу вчасно розпочати необхідні терапевтичні заходи та запобігти розвитку тяжких ускладнень, а по-друге – обмежити передачу збудників через усвідомлення та обізнаність виявлених джерел та оточуючих про інфекційний стан та його небезпеку.

На сучасному етапі розвитку епідемічного процесу розглянутих інфекцій нової актуальності набуває 5-й закон епідеміології, сформульований Л.В. Грома­шевським, згідно з яким епідеміологія будь-якої інфекційної хвороби у ході історії може змінюватись, якщо в соціальному житті суспільства відбуваються зміни, що впливають на хід епідемічного процесу [14]. Зростання кількості осіб з ризикованою, девіантною поведінкою, особливо серед молоді, соціальна дезорганізація, низькі рівні самозбережної поведінки, збільшення міграційних процесів та розширення міжнародних подорожей, зменшення державного фінансування медицини та соціальної сфери, недостатня активність ЗОЗ та санітарно-епідеміологічної служби, народної освіти, органів внутрішніх справ з питань профілактики соціально значущих і соціально обумовлених хвороб – все це є передумовами для подальшого ускладнення епідемічної ситуації.

На сьогодні парентеральні вірусні ГВ і ГС, ВІЛ-інфекцію, ІПСШ можна віднести до хвороб цивілізації, оскільки умови для їх широкого розповсюдження сформувалися саме в цивілізованому суспільстві. Підпорядкованість ходу епідемічного процесу соціальним умовам, які останнім часом зазнали суттєвих змін, потребує прийняття нових адекватних управлінських рішень з профілактики й оптимізації системи нагляду за цими інфекціями як основної ланки управління епідемічним процесом – цілеспрямованого впливу на нього з метою запобігання, обмеження або ж ліквідації. Концептуальні основи подолання негативних наслідків та профілактики соціально значущої патології, зокрема інфекційної, мають базуватись на взаємодоповненні заходів економічного, правового, соціального та медичного характеру та розглядатись як один з найбільш пріоритетних напрямів державної соціальної політики та охорони здоров’я.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология