Розділи: Лекція |

Поліомієліт в світі та Україні: проблема чи ні?

сторінки: 10-17

С.О. Крамарьов, д.м.н., професор, зав. кафедри, Л.О. Палатна, к.м.н., доцент, А.В. Лисий, кафедра дитячих інфекційних хвороб, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Поліомієліт (з давньогрецької: πολιός – сірий, µυελός – мозок; латинської: itis – запалення; застаріле – дитячий спинномозковий параліч, хвороба Гейне–Медіна) – гостре вірусне захворювання, яке зумовлене поліовірусом та характеризується переважним ураженням ЦНС з виникненням парезів і паралічів.

На сьогодні виділяють поліомієліт:

1. Зумовлений диким штамом вірусу.

2. Зумовлений вакцинним вірусом (ВАП).

3. Зумовлений вакциноспорідненим вірусом (ВСПВ).

Епідеміологія

вверх

За інформацією ВООЗ, епідемічна ситуація щодо поліомієліту в світі є неблагополучною. У 2014 р. мали місце 359 випадків поліомієліту, в тому числі 340 – у ендемічних з цього захворювання країнах – Пакистані, Афганістані, Нігерії та ще 19 – у неендемічних країнах: Сирії, Іраку, Камеруні, Сомалі, Екваторіальній Гвінеї. Станом на 08.04.2015 р. у світі мали місце 22 випадки поліомієліту – всі в ендемічних країнах: 21 – у Пакистані та 1 – у Афганістані. У порівнянні з аналогічним періодом минулого року ця кількість зменшилась майже вдвічі. Резервуар «дикого» вірусу поліомієліту досі існує, концентруючись в 4 країнах – Афганістані, Індії, Нігерії та Пакистані. Саме звідси і відбувається поширення небезпечного захворювання.

Джерелом інфекції поліомієліту є:

  • хвора на поліомієліт людина або носій, у тому числі дитина, вакцинована живою оральною вакциною, упродовж 60 днів після вакцинації.

Шляхи передачі:

  • фекально-оральний;
  • контактно-побутовий;
  • водний;
  • повітряно-крапельний.

Фактори передачі:

  • харчові продукти;
  • предмети догляду;
  • мухи.

Сезонність: захворюваність на поліомієліт переважає у літньо-осінні місяці.

Вік: частіше хворіють діти віком від 6 міс до 5 років.

Імунітет: перенесене захворювання залишає після себе стійкий типоспецифічний імунітет.

Таксономічне положення поліовірусу та організація геному

вверх

Родина – Picornaviridae, рід – Enterovirus, вид – ентеровіруси людини групи С. Поліовірус типів 1 (Брунгільда), 2 (Лансінг) та 3 (Леон).

Вірус має ікосаедральну форму, побудований із субодиниць білка. Квазі-еквівалентна упаковка досягається за рахунок 3 різних поліпептидів, по 60 копій кожного з білків VP1, VP2 та VP3. Геном складається з однієї нефрагментованої молекули РНК і містить близько 7 500 нуклеотидів.

Клінічна класифікація

вверх

Розрізняють непаралітичні та паралітичні форми.

Непаралітична форма:

  • інапарантна;
  • абортивна;
  • менінгеальна.

Паралітична форма:

  • спінальна;
  • бульбарна;
  • понтинна;
  • змішана.

Потрібно вказати, чи спричинена форма:

  • диким природним вірусом;
  • диким завезеним вірусом;
  • вакциноасоційований випадок.

За ступенем тяжкості розрізняють:

  • легка;
  • середньої тяжкості;
  • тяжка.

Критеріями тяжкості є:

  • вираженість синдрому інтоксикації;
  • вираженість рухових порушень.

Діагностика

вверх

Підозру щодо поліомієліту можуть викликати:

  • епіданамнез;
  • легкий фарингіт в анамнезі;
  • помірна лихоманка без нежиті, кашлю;
  • розлад випорожнень;
  • головний біль;
  • блювання;
  • загальне нездужання, що не відповідає даним об’єктивного обстеження;
  • менінгеальні симптоми;
  • болючість потилиці та спини;
  • закидання голови при піднятті плечей;
  • симптом «триніжка» при сидінні;
  • ригідність м’язів потилиці;
  • болючість при натисненні на м’язи (особливо тулуба, стегон);
  • збереження рефлексів.

Діагностичні ознаки, які підтверджують поліомієліт:

  • гострий розвиток млявих парезів/паралічів у перші 2–3 дні, часто асиметричні;
  • відсутність сухожильних рефлексів в ураженій зоні;
  • відсутність розладів чутливості, крім нестійкої гіперестезії та порушень функції тазових органів;
  • зміни в спиномозковій рідині;
  • типово повільне нерівномірне відновлення функції уражених м’язів, але не раніше ніж через 2–3 тиж від моменту появи гострого млявого паралічу;
  • виділення поліовірусу з калу, слини, носоглоткового слизу, крові протягом першого тижня захворювання (на культурах тканин) і наростання діагностичного титру антитіл протягом хвороби;
  • за допомогою молекулярно-біологічних методів виділений вірус диференціюють від вакцинних штамів. Для підтвердження діагнозу використовують РЗК і реакцію преципітації (нейтралізації) зі специфічним антигеном у парних сироватках, взятих з інтервалом 3–4 тиж.

Для ідентифікації вірусу потрібно досліджувати випорожнення і слиз з носової частини горла. У ротовій частині горла він виявляється протягом 5 днів після початку хвороби, з випорожненнями виділяється непостійно, тому потрібно брати 2 проби з інтервалом 24–48 год.

Для визначення штаму виділеного вірусу (вакцинний або дикий) застосовують ПЛР або типування за допомогою типоспецифічних нейтралізувальних сироваток.

При спинномозковій пункції спинномозкова рідина зазвичай прозора, безбарвна, тиск може бути підвищеним, виявляють помірний лімфоцитарний цитоз (30–40 х 109/л, іноді з переважанням нейтрофілів, але потім переважно лімфоцитарний). Вміст білка й глюкози – в межах фізіологічної норми або дещо підвищений (ознаки серозного менінгіту).

Для підтвердження діагнозу можна використовувати серологічні методи дослідження (РЗК).Діагностичне значення має наростання титру антитіл (АТ) у 4 рази і більше в парних сироватках, взятих з інтервалом 10–14 днів.

Електроміографія не дає змогу виявити збудника, але за допомогою даного методу можна встановити, які з м’язів іннервуються недостатньо внаслідок ураження рухових нейронів.

Клінічні критерії діагностики спінальної форми поліомієліту (ВООЗ):

  • лихоманка на початку захворювання;
  • швидке прогресування паралічів впродовж 24–48 год;
  • асиметрична локалізація паралічів з більш вираженим ураженням проксимальних м’язів;
  • збереження чутливості, виражений больовий синдром м’язів;
  • резидуальні паралічі через 60 днів після початку захворювання.

За рекомендацією ВООЗ, з січня 1997 р. в Європі введено нове стандартне визначення випадку поліоміеліту, згідно з яким тільки випадок гострого млявого паралічу (ГМП), при якому виділено поліовірус, класифікується як поліоміеліт.

В умовах масової вакцинації проти поліоміеліту не виключена можливість виникнення ГМП у дітей, які отримали живу поліоміелітну вакцину, чи в осіб, які були в контакті з вакцинованими. Ці випадки слід розцінювати як вакциноасоційований поліоміеліт. Він може виникнути в одному випадку на 700 тис. доз вакцини після першого її введення і в одному випадку на 6–7 млн доз вакцини після 2–3-ї дози.

Клінічні критерії діагностики вакциноасоційованого поліомієліту (ВООЗ):

  • початок захворювання не раніше 4–6-го дня і не пізніше 30-го дня після вакцинації чи не піз­ніше 60-го дня в контактних осіб;
  • виникнення ГВП без порушення чутливості зі стійкими (більше 60 днів) залишковими явищами;
  • відсутність тривалого поглиблення паралічів (більше 2–4 днів);
  • виділення поліовірусу вакцинного штаму чи 4-разове наростання до нього антитіл у динаміці.

Профілактика

вверх

Поліомієліт належить до керованих інфекцій, тож головним засобом боротьби з ним є вакцинація, яка в Україні входить до Календаря профілактичних щеплень.

В Україні зареєстровані живі поліовакцини (ОПВ) та інактивовані (ІПВ).

Основні характеристики ОПВ

ОПВ – жива вакцина, препарат з атенуйованих (ослаблених) поліовірусів, що забезпечує меншу нейровірулентність і зниження трансмісивності.

Існує 3 типи ОПВ:

  • трьохвалентна ОПВ – тОПВ – 1963 р. (створена Альбертом Сейбіном, 1961 р.);
  • моновалентна ОПВ –мОПВ1, мОПВ3 – 2005 р.;
  • бівалентна ОПВ – бОПВ1, ОПВ3 – 2009 р. – з квітня 2016 р. світ перейшов на її застосування.

ОПВ забезпечує формування місцевого імунітету кишечника; може перервати передачу дикого поліовірусу в навколишньому середовищі; при вакцинації створюється колективний, каскадний імунітет, тобто вірус з вакцини в організмі прищепленої дитини розмножується, виділяється в зовнішнє середовище і потрапляє до інших дітей, спричинюючи їх «вакцинацію» та «ревакцинацію»; створює тривалий імунітет до поліовірусів типів 1, 2, 3 у 90–95% щеплених.

Щодо комбінації ОПВ з іншими вакцинами – ніяких комбінованих препаратів з компонентом ОПВ не ліцензовано. У світі ОПВ можна вводити одночасно з щепленнями проти туберкульозу, дифтерії, правцю, кашлюку, гепатиту В, гемофільної та ротавірусної інфекції, кору, паротиту, краснухи, вона не впливає на імуногенність інших вакцин.

Процедура введення: ОПВ – прозора рідина від жовтувато-червоного до рожево-малинового кольору з солонувато-гірким смаком, без осаду, без видимих сторонніх включень, яку закапують у рот. Існує міф, що дітям молодшого віку треба закапувати на лімфоїдну тканину в глотці, старшим дітям – на піднебінні мигдалики, в яких починається формування імунітету, що не відповідає дійсності. Капають вакцину зі спеціальної пластикової капельниці або шприца без голки, зазвичай це 2 або 4 краплі (0,2 мл). Якщо дитина зригує – проводять процедуру повторно, але при повторенні зригування введення припиняють, і наступну дозу вводять під час проведення наступної за терміном вакцинації.

Існують протипоказання до застосування вакцини ОПВ. Так, для ОПВ виробництва Франції це гіперчутливість до будь-якого компоненту вакцини; виражена реакція на попереднє введення ОПВ; у випадку захворювань, що супроводжуються підвищенням температури тіла або гострих інфекційних захворювань, щеплення слід відкласти; вроджений та/або набутий імунодефіцит, спричинений застосуванням будь-яких медикаментів, лейкозом, лімфомою або іншими злоякісними новоутвореннями; алергія на стрептоміцин, неоміцин, поліміксин В.

Перевагами застосування ОПВ є:

  • простота застосування;
  • більша придатність для масових кампаній з вакцинації;
  • колективний імунітет;
  • переважне індукування місцевого кишкового імунітету;
  • активізація імунітету за рахунок бустерного введення;
  • опосередкована імунізація інших осіб за рахунок поширення вакцинних штамів вірусів;
  • зниження ризику виділення дикого вірусу поліомієліту;
  • менша вартість виробництва.

Недоліки ОПВ:

  • можливість розвитку ВАПП, гострих млявих паралічів;
  • можливість зригування після введення ОПВ;
  • виділення від щеплених ОПВ живих поліовірусів в довкілля перешкоджає остаточній ліквідації поліомієліту;
  • небезпека для людей з імунодефіцитами.

Негативні події після імунізації (НППІ) ОПВ:

  • алергічні висипання – рідко;
  • ВАПП:
    • найчастіше поліовірус типу 2 (до 40%), менше– 3-й і 1-й типи;
    • 2–4 випадки на 1 000 000 дітей;
    • розвивається у щеплених та контактних осіб;
    • частіше на першу вакцинацію;
    • на 4–30-й день після вакцинації (60 днів – у контактних);
    • має зворотній розвиток без наслідків;
    • виділення вакцинного вірусу в хворого;
    • наростання титру антитіл у 4 рази;
  • ГВП.

Основні характеристики ІПВ

Інактивована поліовакцина (вакцина Солка) була створена в 1955 р. лікарем Jonas Salk.

Наявні в даний час ІПВ складаються з інактивованих (убитих) штамів диких вірусів поліомієліту всіх трьох типів:

  • інактивований поліовірус типу 1 (Mahoney) – 40 одиниць D-антигену;
  • інактивований поліовірус типу 2 (MEF-1) – 8 одиниць D-антигену;
  • інактивований поліовірус типу 3 (Saukett) – 32 одиниці D-антигену.

В даний час ліцензовані ІПВ-вакцини, призначені для внутрішньом’язового введення, що потребує стерильного ін’єкційного обладнання та наявності навченого персоналу.

ІПВ випускається у вигляді:

  • моновакцини (наприклад – Імовакс Поліо) – шприц-доза та багатодозні флакони;
  • комбінованих препаратів з іншими антигенами (дифтерії, правцю, з безклітинним кашлюковим компонентом, гепатиту В і Hib) у формі чотирьохвалентних, п’ятивалентних або шестивалентних вакцин (Інфанрикс ІПВ, Інфанрикс Гекса, Пентаксим).

Моновакцина ІПВ та комбіновані вакцини, що містять ІПВ, є чутливими до нагрівання і заморожування. Термін придатності ІПВ – 24–36 міс (залежно від виробника) за умови зберігання в холодильнику за температури +2 – +8 °C і захисту від світла. ІПВ не можна заморожувати!

Процедура введення:

  • вакцина вводиться внутрішньом’язово, хоча можливе і підшкірне введення;
  • місце ін’єкції:
    • для новонароджених та дітей раннього віку – середня третина передньолатеральної ділянки стегна;
    • для дітей іншого віку, підлітків і дорослих – дельтоподібний м’яз.

Відкритий флакон має бути використаний упродовж робочого дня (6 год).

Переваги ІПВ:

  • ІПВ є однією з найбільш безпечних вакцин, що застосовуються для планової імунізації, незалежно від того, використовується вона у вигляді моно- чи комбінованої вакцини;
  • мінімальні НППІ у вигляді: еритеми (0,5–1%), ущільнення (3–11%) і болючості (14–29%);
  • можливе щеплення дітей із сімей, де є особи, що страждають на імунодефіцити.

Протипоказаннями до застосування вакцини ІПВ є:

  • гіперчутливість до одного або декількох компонентів вакцини або реакція на попереднє введення препарату;
  • гострі інфекційні захворювання – щеплення відкладають до повного одужання.

Порівняльна характеристика двох типів вакцин ОПВ та ІПВ наведена в таблиці.

Застосування обох вакцин ОПВ та ІПВ забезпечує найкращий захист від поліомієліту!

Вакцинація проти поліомієліту в Україні

вверх

Бівалентна ОПВ в Україні, як і у світі, вводиться згідно з Календарем профілактичних щеплень для 3–6 щеплень (6, 18 міс, 6, 14 років). Тож, згідно з наказом МОЗ України від 11.08.2014 р. № 551, вакцинацію проти поліомієліту мають проводити дитині наступним чином:

  • 1-ша доза: 2 міс – ІПВ;
  • 2-га доза: 4 міс – ІПВ;
  • 3-тя доза: 6 міс – ОПВ;
  • 4-та доза: 18 міс – ОПВ;
  • 5-та доза: 6 років – ОПВ;
  • 6-та доза: 14 років – ОПВ.

У якому б віці не починали вакцинацію у дитини, перші дві дози мають здійснюватись ІПВ! Первинний вакцинальний комплекс щодо поліомієліту – це 4 дози вакцини проти поліомієліту.

Поліовіруси вакцинного походження (ПВВП), або вакциноспоріднені поліовіруси, деривати

вверх

Внаслідок тривалої вакцинації ОПВ з’явились ревертанти – поліовіруси, генетично отримані від штамів Сейбіна, але які набули властивостей диких штамів (нейровірулентність) – циркулюючі вакциноспоріднені поліовіруси (ВСПВ).

ВСПВ – штами вірусів, що входять до складу ОПВ і мають зміни в геномі в межах > 1% (або за наявності > 10 перестановок нуклеотидів (NT) по відношенню до серотипів 1 та 3) або в геномі в межах > 0,6% (за наявності ≥ 6 перестановок NT по відношенню до серотипу 2) в порівнянні з існуючим штамом в складі ОПВ на ділянці VP1 всього геному. Ці штами еволюціонують протягом 6 міс–2 років (> 1% нуклеотидних замін на дільниці генома, який кодує білок VP1). Є джерелом спалахів (1999–2007 рр.).

Порівняльна характеристика ОПВ та ІПВ

ОПВ

ІПВ

тОПВ: 1, 2 і 3

бОПВ: 1 і 3

мОПВ: 1, 2 або 3

Тривалентна

Пероральний шлях введення

Внутрішньом’язово (або підшкірно для деяких форм випуску)

Дешева

Дорожча, ніж ОПВ

Легко вводиться (через рот)

Вводиться у вигляді ін’єкції

Хороший місцевий імунітет в порожнині рота і в кишечнику

Гуморальний імунітет

Забезпечує передачу контактним особам і вторинну вакцинацію

Не спричинює передачу вірусу контактним особам і, таким чином, не забезпечує вторинну вакцинацію

У дуже рідкісних випадках спричинює ВАПП

Немає ризику розвитку ВАПП

Зручна для проведення масових кампаній вакцинації

Обмежене використання для масових кампаній (ін’єкції, страх, запаморочення, зокрема у підлітків)

 

Перші повідомлення в іноземній літературі про роль ПВВП в епідемічному процесі поліомієліту були пов’язані з Єгиптом. Протягом 1983–1993 рр. в цій країні було зареєстровано 30 випадків поліомієліту, спричиненого поліовірусом типу 2. Циркулювання вірусів у Єгипті було можливе за умов незалежних шляхів передачі. За результатами секвенування ділянки геному VP1 (903 нуклеотиди) виявлено, що всі ізоляти споріднені з вакцинним штамом типу 2 (ідентичність 93–97%). Повне секвенування геному, як ранніх (1988 р.), так і виділених пізніше (1993 р.) ПВВП, підтвердило їх рекомбінацію з неполіомієлітними ентеровірусами.

Дотепер чіткого визначення поліомієліту, що спричинений цВСПВ, ВООЗ не надано!

Різновиди ВСПВ:

  • циркулюючий ВСПВ (цВСПВ): ізоляти ВСПВ, які набули своїх генетичних змін за рахунок тривалої циркуляції та пасажів через організм людини;
  • ВСПВ, асоційований з імунодефіцитом (іВСПВ): штами ВСПВ, що виділені від осіб з явними формами імунодефіцитного стану;
  • ВСПВ нез’ясованого походження (нВСПВ): ізолят ВСПВ від осіб з діагнозом ГВП або без нього та при невідомому імунодефіциті, або з проб з об’єктів навколишнього середовища без явних ознак циркуляції;
  • аПВВП – клінічні ізоляти від осіб без відомої імунної недостатності або виділені з об’єктів довкілля, коли джерело їх формування не ідентифіковано.

Поліомієліт в Україні

вверх

Згідно з опитуванням, лише 18% українських матерів вважають поліомієліт дуже небезпечним захворюванням і тільки 27% знають про те, що він спричинює параліч.

Захворюваність на поліомієліт в Україні в 40-х роках XX ст. становила до 1–3 тис. випадків на рік. З 1954–1958 рр. захворіло близько 15 000 дітей. Летальність в цей період становила 10% (!). У 1959 р. в Україні розпочалась масова вакцинація проти поліомієліту живою оральною поліомієлітною вакциною (ОПВ) у вигляді драже. З 1960-х років вакцинація проти поліомієліту стала плановою, що було зафіксовано в Календарі щеплень, і в цей самий період вже реєстрували спорадичні випадки поліомієліту. Останній випадок виділення «дикого» поліовірусу в Україні зареєстрований у 1993 р.

Надалі, в 1996 р. в Україні були проведені дні імунізації проти поліомієліту – масова імунізація дітей від 3 міс до 3 років, у 1998 р. – ще два тури «підчищаючої» імунізації у 8 регіонах країни.

21 червня 2002 р. Україна в складі Європейського регіону ВООЗ була сертифікована як територія, вільна від циркуляції «дикого» поліовірусу (див. рисунок).

До 2009 р. рівень охоплення дітей щепленнями проти поліомієліту становив 95%. З 2008 по 2014 р. – коливався від 37 до 51%. За І півріччя 2015 р. – 14,1%.

У 2013 р. в Україні працювала місія експертів ВООЗ з вивчення організації епіднагляду за поліомієлітом в Україні та системою експрес-оцінки за ГВП. За результатами роботи місії Україну було віднесено до країн з високим ризиком виникнення паралітичних форм поліомієліту.

В Україні також існує проблема поліомієліту, пов’язана з проведенням АТО на Сході країни: відсутність епіднагляду в зоні проведення АТО, порушення водопостачання, руйнування каналізаційних систем, міграція населення та складнощі вакцинації населення в цілому.

Втрата статусу території, вільної від циркуляції поліо­вірусу, тягне за собою наступне:

  • ускладнення візового режиму;
  • неможливість туристичного розвитку;
  • ускладнення економічних зв’язків.

Спалах поліомієліту в Україні

Спалах на Закарпатті

Випадок 1: початок 30.06.2015, вік пацієнта – 4 роки.

Випадок 2: початок 07.07.2015, вік пацієнта – 10 міс.

Обидві дитини проживають на території Закарпат­ської області – Рахівський та Тячівський райони (відстань 45 км). Діти – не родичі, не були вакциновані, в одному випадку – через відмову батьків, в іншому – через постійні медичні протипоказання. В обох дітей – параліч нижніх кінцівок, на сьогодні діти одужали, залишкових явищ немає.

Сертифікат ВООЗ, який засвідчує, що Україна вільна від поліомієліту (2002 р.)

В червні 2015 р. на Закарпатті в одному районі була виявлена хвора дитина віком 4 роки, в липні – в іншому районі хвора дитина віком 10 міс з ознаками ГВП, у яких були відібрані випорожнення і направлені в лабораторію м. Києва, де виявили вакцинний штам поліо­мієліту 1-го типу (cVPV1). Після цього відібрані проби для підтвердження були направлені в регіональну референт-лабораторію ВООЗ, де в першій половині серпня 2015 р. підтвердили наявність поліовірусу 1-го типу з ознаками мутацій. Для остаточного підтвердження наявності мутованого поліовірусу відібрані проби були направлені в лабораторію CDC, США (Centers for Disease Control and Prevention; Центр з контролю та профілактики захворювань), яка підтвердила попередньо отримані результати. 29 серпня ВООЗ було поінформовано МОЗ України щодо наявності в Україні спалаху поліомієліту відповідно до міжнародних визначень.

Результати генотипування виділених вірусів: 2 випадки мали 17 ідентичних мутацій, що вказує на загальне походження вірусів, і як мінімум 1 рік незалежної циркуляції кожного (один з них мав 9 мутацій, другий – 3), що доводить циркуляцію (цВСПВ).

Виявлено 20 і 26 мутацій, що відповідає 2 рокам цир­куляції – відповідно до нової класифікації ВСПВ, ці два випадки показують активну передачу ­цВСПВ1 в Україні.

Подія, пов’язана з поліовірусом чи спалах поліомієліту?

Спалах поліомієліту в країні, яка була вільною від поліомієліту як мінімум протягом 6 міс:

  • виявлення одного або декількох випадків поліомієліту, зумовленого диким штамом або цВСПВ;

або

  • виявлення проби з об’єктів довкілля, позитивної на дикий штам поліомієліту/ВСПВ, за умови, що:
    • в 2 або більше окремих пробах містяться дикі штами/ВСПВ за наявності даних генетичного секвенування, що свідчить про тривалу локальну передачу;

або

  • 1 проба, позитивна на дикий штам/ВСПВ, а в результаті наступного розслідування виявляють випадки, сумісні з поліомієлітом, або осіб, інфікованих диким штамом/ВСПВ.

Епіднагляд щодо поліомієліту в Україні

вверх

Інтенсивність спалаху поліомієліту

Існує 3 категорії інтенсивності спалаху поліомієліту

  • 1-ша категорія (мінімальний ризик):
    • хороший популяційний імунітет;
    • відсутність великих кластерів вразливого населення;
    • немає загрози небезпеки і проблем з доступом до послуг охорони здоров’я;
    • стійка інфраструктура охорони здоров’я, яка дає змогу реалізувати відповідні заходи.

Приклад – випадок дикого штамму поліомієліту в Замбії.

  • 2-га категорія (середній ризик):
    • прогалини в популяційному імунітеті;
    • слабкі сторони в роботі системи імунізації та інфраструктурі охорони здоров’я для реалізації відповідних заходів;
    • великі кластери вразливих груп населення;
    • низький рівень загрози безпеці або проблеми з доступом до послуг охорони здоров’я.

Приклад – випадок дикого штаму поліомієліту в Таджикистані.

  • 3-тя категорія (значний ризик):
    • значні прогалини в популяційному імунітеті;
    • значні кластери вразливого населення;
    • історія залучення країни в міжнародну передачу;
    • значний ризик міжнародного поширення;
    • серйозний дефіцит можливостей всередині країни щодо організації відповідних заходів;
    • загроза безпеці і проблеми з доступом або комплексні гуманітарні надзвичайні ситуації.

Приклад – випадок дикого штаму поліомієліту в Сомалі або Сирії.

Епіднагляд за поліомієлітом

вверх

Епіднагляд – це постійний збір епідеміологічних даних (результатів спостереження за об’єктами довкілля) для відстеження динаміки змін захворюваності або поширеності за тривалий період часу. Дані епідеміологічного нагляду збираються та узагальнюються на всіх рівнях, від місцевого до національного.

Згідно з ВООЗ, епіднагляд включає 5 кроків:

  • виявлення та реєстрація дітей з ГВП;
  • транспортування зразків випорожнень для аналізу;
  • ізоляція та ідентифікація поліовірусу в лабораторії;
  • створення карти вірусу з метою визначення походження вірусного штаму;
  • контроль за станом навколишнього середовища;
  • визначення популяційного імунітету.

Епіднагляд за ГВП

  • За відсутності передачі дикого штаму поліовірусу (цВСПВ) за рекомендаціями ВООЗ в Україні на сьогодні має реєструватися 2 випадки ГВП на 100 тис. дітей віком молодше 15 років.
  • Враховуючи епідеміологічну ситуацію з поліо­мієліту, що склалася в Україні у 2015 р., ВООЗ рекомендує збільшити показник виявлення ГВП у дітей віком молодше 15 років до 3 випадків на 100 тис. дітей впродовж всього спалаху, а потім ще не менше 12 міс після реєстрації останнього випадку.
  • Крім реєстрації випадків ГВП для контролю за процесом ліквідації поліомієліту необхідно, щоб не менше 80% хворих на ГВП були обстежені на поліомієліт в перші 48 год після появи паралічу. Щоб серед них не менше ніж у 80% хворих у перші 14 діб після появи паралічу 2 рази були взяті проби фекалій на вірус поліомієліту.

Критерії «гарячого випадку» ГВП (наказ МОЗ № 383 від 04.06.2014)

1. Клінічно підозрілий випадок на поліомієліт незалежно від віку.

2. ГВП у дітей віком до 15 років за наявності будь-яких з наступних ознак:

  • без повного курсу вакцинації (менше 3 доз);
  • належність до групи ризику: біженці, переселенці, які прибули із зон військових дій;
  • відвідування країни, ендемічної щодо поліомієліту (на даний момент це Нігерія, Афганістан, Пакистан).

Категорія – підозрілий на поліомієліт-ГВП

Підозрілим на поліомієліт вважають гострий, тобто зі швидким розвитком (протягом 1–3 днів) в’ялий параліч (ГВП), у тому числі синдром Гійєна–Барре, у дитини віком до 15 років або схоже на поліомієліт паралітичне захворювання у людини будь-якого віку.

1-й крок: виявлення та реєстрація дітей з ГВП

Що означає «гострий»? – Це швидкий розвиток протягом 1–3 діб.

Що означає «в’ялий»? – Порушення активних рухів (обсяг, сила, швидкість); зниження м’язового тонусу; зниження рефлексів у одній чи декількох кінцівках.

Етапне формулювання діагнозу згідно з МКХ-10:

  • 1-й етап – амбулаторний: діагноз при направленні в інфекційне відділення: «Гострий в’ялий параліч» (категорія: підозрілий на поліомієліт-ГВП).
  • 2-й етап формулювання діагнозу – стаціонарний: пацієнт оглянутий неврологом, інфекціоністом, епідеміологом. Якщо при епідеміологічному розслідуванні одразу виявлено очевидну причину паралічу (наприклад, травма), діагноз «Підозрілий випадок» відміняють. Якщо не вдається одразу встановити вірогідну причину паралічу, такий випадок переходить з категорії «підозрілого» до категорії «ймовірний випадок», і епідеміологічне розслідування продовжується. Ймовірний випадок (згідно з наказом МОЗ № 196) – це тимчасовий діагноз, який протягом 12 тиж від початку паралічу має бути змінений комісією для заключної оцінки випадків ГВП на «Підтверджений поліомієліт», «Поліомієлітоподібне захворювання» або відмінений.
  • 3-й етап (стаціонарний) – остаточний діагноз:
    • підтверджений поліомієліт-ГВП, при якому виділено поліовірус;
    • поліомієлітоподібне захворювання – вірусологічне обстеження проведено не повністю, але наявні:
      • залишковий в’ялий параліч, який зберігається понад 60 днів;
      • втрачено спостереження за хворим;
      • коли комісія для заключної оцінки випадків ГВП вирішує, що випадок слід зафіксувати як поліомієлітоподібне захворювання.

Усі випадки поліомієлітоподібних захворювань слід розглядати як недоліки в системі епіднагляду:

  • «поліосумісний випадок» (сумісний з поліомієлітом) – це випадок, при якому за клінічними даними неможливо виключити діагноз поліомієліту (є одна проба випорожнень або відбір матеріалу проведено в пізні строки), тобто за клінічною картиною можна говорити про випадок «сумісний з поліомієлітом»;
  • поліомієліт виключений – повне відновлення функції вражених кінцівок протягом 60 діб після початку паралічу і відсутність поліовірусу в зразках випорожнень.

Прикінцева класифікація випадків ГВП згідно з ВООЗ:

  • П.25: 0 – не ГВП; 1 – підтверджений поліомієліт; 2 – поліомієліт виключений; 3 – сумісний з поліо­мієлітом; 4 – сумісний з поліомієлітом, можливо вакциноасоційований; 5 – підтверджений вакцино асоційований; 6 – класифікація відкладена до отримання додаткових клінічних даних; 7 – завезений вірус поліомієліту; 8 – завезений випадок, сумісний з поліо.
  • П 26: 0 – не ГВП; 1 – поліомієлітоподібне захворювання; 2 – полірадикулонейропатія; 3 – поперечний мієліт; 4 – травматична нейропатія; 5 – пухлина спинного мозку; 6 – периферійна нейропатія внаслідок інфекції (дифтерія, бореліоз тощо) або інтоксикації; 7 – інші неспецифічні неврологічні захворювання; 8 – системні захворювання або порушення метаболізму, захворювання м’язів та кісток; 9 – паралічі нез’ясованої етіології.

Приклади заключення комісії з діагностики в’ялих паралічів:

  • 5/1 – вакциноасоційований поліомієліт (підтверджений вакциноасоційований/поліомієлітоподібне захворювання);
  • 2/2 – полінейропатія (поліомієліт виключений/ полірадикулонейропатія);
  • 2/5 – пухлина спинного мозку (поліомієліт виключений/пухлина спинного мозку).

Класифіковані ГВП комісією з прикінцевої діагностики ГВП у 2014 р.:

  • 1 – вакциноасоційований поліомієліт;
  • 109 – полірадикулонейропатія (синдром Гійєна–Барре);
  • 2 – поперечний мієліт;
  • 6 – порушення метаболізму, захворювання м’язів та кісток;
  • 12 – неспецифічні неврологічні захворювання;
  • 1 – пухлина спинного мозку.

Дотепер в прикінцеву класифікацію випадків ГВП, асоційованого з поліомієлітом, що спричинений ВСПВ, ВООЗ не внесений!

Заходи-відповідь на спалах поліомієліту в Україні:

  • швидко перервати циркуляцію цВСПВ в Україні;
  • зменшити ризики поширення цВСПВ в інші ­країни;
  • підняти популяційний імунітет проти поліомієліту;
  • збільшити чутливість епіднагляду з метою швидкого виявлення будь-якої циркуляції поліовірусу, в тому числі у випадку завезення його в Україну.

Оцінка ВООЗ та рекомендації для України щодо поліомієліту

  • Враховуючи низький рівень охоплення щепленнями проти поліомієліту, ВООЗ було віднесено Україну до країн з високим ризиком поширення дикого штаму поліовірусу в разі його завезення.
  • ВООЗ було надано рекомендації:
    • щодо удосконалення системи епіднагляду за поліомієлітом;
    • ефективного управління програмою імунізації в країні;
    • проведення трьох турів додаткової імунізації проти поліомієліту ОПВ всім дітям, народженим після 1 січня 2008 р., незалежно від отриманих щеплень.

Проблемні питання в епіднагляді за поліомієлітом в Україні

  • Недостатнє виявлення ГВП.
  • Через недостатній рівень охоплення щепленнями дітей щороку зростає кількість випадків ГВП, віднесених до гарячих.
  • У 2014 р. з числа виявленних ГВП зареєстровано 22 «гарячі випадки» серед дітей, що не мають щеплень відповідно до Календаря.
  • У вітчизняній нормативній базі немає визначення поняття «вакциноспоріднений поліовірус».
  • Нормативна база потребує оновлення:
    • Наказ МОЗ України від 14.07.1998 № 196 «Про посилення заходів щодо запобігання захворюванням на поліомієліт в Україні»;
    • Наказ МОЗ України від 01.07.2012 № 416 вносить зміни в наказ №196 тільки в частині складу комісій;
    • Наказ МОЗ України від 03.03.2000 № 44 «Про підготовку документації для сертифікації ліквідації поліомієліту».

Таким чином, загрозу поліомієліту як у світі, так і в Україні складно переоцінити. Ризик поширення поліомієліту в Україні значно підвищується у зв’язку з поширенням вірусу на Середньому Сході та продовженням епідемії у Афганістані, Нігерії та Пакистані, а також частим переміщенням людей та низьким рівнем вакцинації в Україні. Для запобігання спалаху поліомієліту потрібно прищепити щонайменше 95% дітей. Це означає, що діти мають отримати три щеплення протягом першого року життя.

Україна є однією з 13 країн з «червоного» переліку, які мають високий ризик спалаху поліомієліту. Іншими є Ємен, Центральноафриканська Республіка, Уганда, Сирія, Ліван, Йорданія, Південний Судан, Судан, Ірак, Малі, Джибуті та Еритрея.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология