Розділи: Рекомендації |

Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Кашель у дорослих»

сторінки: 38-45

Наказ МОЗ України від 8 червня 2015 р. № 327

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: кашель.

1.2. Коди хвороб за МКХ-10: R05.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Інформацію щодо поширеності кашлю серед населення України навести неможливо, через те що на даному етапі реформування медицини в Україні статистична інформація спирається на нозології, а кашель – це симптом, що може виявлятись при багатьох нозологіях. Слід відмітити, що причиною кашлю серед дорослого населення можуть бути: туберкульоз, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма (БА), рефлюксна хвороба, куріння, прийом інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ), автоімунна патологія, рак, хвороби серцево-судинної системи, інфекції респіраторного тракту, алергія тощо.

При створенні цього протоколу було враховано епідеміологічну відмінність України щодо туберкульозу (поширеність туберкульозу в Україні в 2012 р. становила 137 випадків на 100 тис., Великобританії – 20 випадків на 100 тис., Сполучених Штатах Америки – 4,7 випадку на 100 тис. населення).

ІІ. Загальна частина

вверх

ІІІ. Основна частина. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

вверх

3.1. Профілактика

Обґрунтування

Первинна профілактика кашлю полягає у пропагуванні здорового способу життя та профілактиці хвороб, що супроводжуються кашлем.

Необхідні дії лікаря

А. Обов’язкові:

Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед населення щодо здорового способу життя та профілактики основних хвороб, що супроводжуються кашлем (див. відповідні медико-технологічні документи).

Б. Бажані:

Надавати пацієнтам друковані інформаційні матеріали щодо пропагування здорового способу життя, гігієнічних та медичних знань.

3.2. Діагностика

Обґрунтування

Під час діагностики лікар має на меті виключити невідкладні стани, що супроводжуються кашлем, анатомічні порушення, а також віддиференціювати найпоширеніші хвороби, що супроводжуються кашлем; визначити тривалість кашлю та топіку ураження.

Необхідні дії лікаря

А. Обов’язкові:

Збір анамнезу, фізикальний огляд з прицільним обстеженням органів грудної клітки та ЛОР-органів.

Виключити гострі стани (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні ознаки деяких станів, що супроводжуються гострим кашлем

Гострий стан

Клінічні ознаки

Пневмонія

Симптоми та ознаки: гострий початок хвороби з температурою тіла вище 38 °С, кашель з виділенням мокротиння, фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легеневої тканини, лейкоцитоз (більше 10х109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%)

Рак легені

Фактори ризику: куріння, пасивне куріння, контакт з асбестом, радоном, миш’яком, хромом, нікелем, поліциклічними ароматичними вуглеводнями, вплив професійних канцерогенних факторів, онкологічні хвороби в сімейному анамнезі, ХОЗЛ, фіброз легень.

Симптоми: кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці або плечі, втрата маси тіла, осиплість голосу, слабкість, потовщення дистальних фаланг пальців рук, збільшення лімфатичних вузлів шиї і надключичної ділянки

Туберкульоз

Фактори ризику: контакт із хворою на туберкульоз людиною чи твариною; імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, первинні чи вторинні імунодефіцити, прийом імуносупресивних препаратів), алкоголізм, наркоманія, низький рівень матеріального забезпечення сім’ї, міграція.

Симптоми та ознаки: продуктивний кашель тривалістю понад 14 днів, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, нічна пітливість, кровохаркання, біль у грудній клітці

БА

Фактори ризику: домашні алергени, зовнішні алергени, виробничі алергени та токсичні речовини, куріння, респіраторні інфекції, вживання деяких ліків, ожиріння, генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів.

Симптоми: задишка, свистяче дихання, кашель. Симптоми погіршуються переважно вночі та вранці, у відповідь на фізичне навантаження, холодне повітря

Гострий бронхіт

Симптоми та ознаки: можливий субфебрилітет, помірна задишка, кашель, хрипи, розширення коренів легень на рентгенограмі

Тромбоемболія легеневої артерії

Фактори ризику: іммобілізація, хірургічні втручання впродовж останніх 3 міс, інсульт, парези та паралічі, здійснення центрального венозного доступу впродовж останніх 3 міс, рак, хронічні хвороби серця, автоімунні хвороби, ознаки тромбозу глибоких вен. Для жінок додатковими факторами ризику є індекс маси тіла ≥ 29, куріння більше 25 цигарок на день і артеріальна гіпертензія.

Симптоми: задишка, кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання. Рецидиви легеневої емболії можуть призводити до розвитку хронічної задишки.

Ознаки: хрипи, тахікардія, тахіпное, ознаки тромбозу глибоких вен

Пневмоторакс

Фактори ризику: куріння, спадкова схильність, вік і тип статури, пневмоторакс в анамнезі, ХОЗЛ, фіброзуючі альвеоліти, злоякісні новоутворення, деструктивна пневмонія, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, травми грудної клітки.

Симптоми: раптовий біль у грудній клітці, задишка, кашель.

Ознаки: обмеження рухливості грудної клітки, ослаблення дихання, зниження голосового тремтіння, перкуторно на боці ураження відмічається тимпаніт.

Напружений пневмоторакс може призвести до швидкого зміщення трахеї в здоровий бік, тахікардії, гіпотензії

Аспірація стороннього тіла

Симптоми: раптовий кашель.

Ознаки: раптовий кашель, порушення дихання чи стридор при локалізації стороннього тіла в верхніх дихальних шляхах. Ознаки колапсу легені чи частки, якщо стороннє тіло локалізується в нижніх дихальних шляхах; проявляється скороченням рухливості грудної клітки на боці ураження, притупленням перкуторного тону, ослабленням дихання при аускультації

 

 

Визначити, чи потребує пацієнт госпіталізації на даний час (див. 4.5).

Визначити тривалість кашлю: гострий (до 3 тиж включно), підгострий (3–8 тиж), хронічний (понад 8 тиж).

Обсяг лабораторно-інструментальних обстежень має відповідати клінічному стану пацієнта, тривалості кашлю з урахуванням анамнезу та даних фізикального обстеження (див. 4.2–4.4).

Б. Бажані:

Заповнення анкети оцінки кашлю (див. Додаток 5).

3.3. Лікування

Обґрунтування

Призначаючи лікування, не призначати лікарські засоби з недоведеною ефективністю.

При встановленні специфічної причини кашлю (діагнозу) лікування має проводитися у відповідності до вимог певних медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при даних нозологіях.

Лікар повинен зважено підходити до вибору між ґрунтовним обстеженням пацієнта та своєчасним лікуванням. Ґрунтовне обстеження може втратити свій сенс через природній перебіг хвороби – час на природнє (без медичного втручання) одужання буде коротшим, ніж час на ґрунтовне обстеження. Інколи, в залежності від клінічної ситуації слід надавати перевагу пробному лікуванню за умови, що діагноз на даний час з певних причин встановити неможливо.

Необхідні дії лікаря

А. Обов’язкові:

Пацієнту надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю, небезпеки лікування за порадами інтернет-ресурсів, природного перебігу (перебіг без медичного втручання) кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень. З’ясувати вподобання пацієнта щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних препаратів. Наголосити, що тютюновий дим чинить негативний вплив на здоров’я, зокрема обтяжує кашель.

У разі встановлення причини кашлю (діагнозу) лікування призначати у відповідності до медико-технологічних документів, що регулюють надання медичної допомоги при даних діагнозах.

У разі неможливості встановлення причини кашлю призначати лікування згідно з пунктами 4.2–4.4.

Б. Бажані:

Надати інформаційний лист для пацієнта (див. До­даток 1).

3.4. Направлення до стаціонару

Обґрунтування

Особи, які потребують інтенсивного лікування чи ті, хто за соціально-побутовими показаннями потребують стаціонарного лікування, госпіталізуються у відповідні стаціонари.

Необхідні дії лікаря

А. Обов’язкові:

Пацієнти, які потребують консультацій у закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направляються в такі заклади.

Пацієнти, які відповідають критеріям показань до госпіталізації, госпіталізуються (див. п. 4.5, розділ IV).

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Клінічна характеристика кашлю

За тривалістю кашель поділяють на гострий (до 3 тиж), підгострий (3–8 тиж), хронічний (понад 8 тиж).

Рецидивний кашель не пов’язаний з гострими респіраторними інфекціями (ГРІ), повторні (≥ 2 разів на рік) епізоди кашлю окрім тих, які пов’язані з ГРІ (застудою); епізод триває більше 7–14 днів. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивний кашель складно відрізнити від стійкого хронічного кашлю.

Поствірусний кашель починається з вірусною інфекцією та триває понад 3 тиж.

Специфічний кашель – кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.

Неспецифічний ізольований кашель – постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за відсутності патології на рентгенограмі органів грудної клітки (ОГК); характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанту БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.

Синдром постназального затікання – стан, при якому має місце затікання слизу з носоглотки в гортань, супроводжується покашлюванням впродовж дня та посиленням кашлю при зміні положення тіла.

4.2. Клінічна тактика при гострому кашлі у дорослих

При зборі анамнезу потрібно з’ясувати, чи мало місце кровохаркання, задишка, гарячка, біль у грудях, зменшення маси тіла, аспірація стороннього тіла; звернути увагу на наявність в анамнезі БА, ХОЗЛ, контакту з хворим на туберкульоз. При проведенні диференційної діагностики загострень БА чи ХОЗЛ користуватися відповідними медико-технологічними документами.

Ведення пацієнтів з гострим кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 2.

Пацієнти з кашлем та задишкою мають пройти спірографію (при негативному результаті обстеження на кислотостійкі бактерії (КСБ) та обстежитися на атопію (загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, IgE, шкірні алергологічні тести).

4.3. Клінічна тактика при хронічному кашлі у дорослих

Головна мета – виключити органічні хвороби як причини кашлю; звернути увагу на куріння та прийом іАПФ (табл. 2).

Таблиця 2. Показання до проведення певних методів обстеження при диференційній діагностиці кашлю

Вид обстеження

Показання

Оглядова рентгенографія ОГК

Задишка, біль у грудях, зменшення маси тіла, хронічний кашель

Мікроскопія мокротиння на КСБ

Кашель з виділенням мокротиння понад 14 днів, втрата маси тіла, збільшене потовиділення, клінічні прояви імунодефіциту

Спірометрія; тест на зворотність бронхообструкції

Хронічний кашель, підозра на БА. Спірометрія особам, у яких виключений туберкульоз

Бронхоскопія

Підозра на рак легені та гнійний бронхіт

КТ/КТВРЗ (комп’ютерна томографія/комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю)

Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази, дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень, підозра на порушення анатомії приносових пазух носа, персистуючий хронічний кашель при неоднозначних даних оглядової рентгенографії ОГК або коли не виявлено патологічних змін при інших специфічних дослідженнях

Непряма ларингоскопія

Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель

 

 

Усі пацієнти з хронічним кашлем на етапі діагностики мають пройти наступні обстеження: дослідження мокротиння на наявність КСБ (для пацієнтів з продуктивним кашлем), оглядову рентгенографію ОГК, обстеження ЛОР-органів, оцінку легеневих функцій (спірометрію та тест на зворотність бронхообструкції). Спірометрія проводиться у разі виключення туберкульозу. Нормальні результати спірометрії не виключають БА як причину хронічного кашлю.

Курцям рекомендувати відмовитися від куріння.

Анамнез має містити відповіді на наступні запитання: як почався кашель та як довго він триває; чи пов’язаний кашель з недавньою ГРІ; чи був контакт з хворими на туберкульоз; чи відкашлює пацієнт мокротиння; як змінюється кашель упродовж доби; чи мають місце спазми та пароксизми; чи має місце нетримання сечі при кашлі (для жінок); що є тригером кашлю; чи не обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; чи змінюється кашель при зміні положення тіла; чи пов’язаний кашель з прийомом їжі; чи пов’язаний кашель з фонацією; які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (іАПФ слід замінити на іншу групу лікарських засобів); чи є в пацієнта хронічні хвороби, що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОЗЛ, бронхоектази, рак легені). Слід також розглядати такі причини, як коклюш, схильність до атопії, хвороби серцево-судинної системи із застоєм у малому колі кровообігу та периферійну сенсорну невропатію (за наявності кашлю в сімейному анамнезі).

Для пацієнтів, у сімейному анамнезі яких є кашель, необхідно додатково провести неврологічне обстеження нижніх кінцівок з метою виключення вегетативної сенсорної невропатії.

Ведення пацієнтів з хронічним кашлем має відповідати алгоритму, наведеному в Додатку 4.

Панель

Причини хронічного кашлю у пацієнтів з нормальними результатами рентгенограми ОГК

Рефлюксна хвороба:

  • гастроезофагеальний рефлюкс;
  • глотково-гортанний рефлюкс;
  • порушення моторики стравоходу.

Синдроми БА:

  • кашльовий варіант БА;
  • еозинофільний бронхіт.

Риніт

4.4. Діагностика та ведення специфічних станів, що супроводжуються кашлем

Показання до певних видів обстеження наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Симптоми, що вказують на можливі обтяжуючі фактори

БА

Нічний кашель, свист на видиху, фізичні вправи, що спричиняють кашель, кашель при контакті з аерозолями

Ураження верхніх дихальних шляхів

Виділення з носа, синусит в анамнезі

ГЕРХ

Кашель посилюється під час або після прийому їжі, в положенні з нахилом корпуса вперед, кашель під час розмови, дистонія, диспепсія, зменшення кашлю під час сну

Вплив факторів навколишнього середовища

Кашель, пов’язаний з роботою/специфічним подразником у середовищі

Рекомендація: пробне лікування, спрямоване на можливі обтяжуючі фактори кашлю; уникнення обтяжуючих факторів кашлю

 

За наявності клінічних даних на користь гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ; див. відповідні медико-технологічні документи) – провести пробне лікування. Розглянути можливість відміни лікарських засобів, що можуть загострювати ГЕРХ. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику, і може бути корисною під час оцінки пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях. Призначати інгібітори протонного насосу (ІПН) та стимулятори перистальтики згідно з відповідними медико-технологічними документами. ІПН вживати впродовж принаймні 8 тиж.

Кашльовий варіант БА може проявлятися нічним кашлем, кашлем після фізичного навантаження або реакцією на алерген. Пацієнтам з кашлем та нормальними результатами спірометрії з підозрою на кашльовий варіант БА або еозинофільний бронхіт пропонується діагностичне лікування преднізолоном впродовж 2 тиж (30 мг/добу). Преднізолон призначається з урахуванням протипоказань (див. інструкцію до лікарського засобу). Якщо є ефект – див. медико-технологічні документи щодо медичної допомоги при БА, якщо ефекту немає – пацієнти направляються в заклади охорони здоров’я, що надають вторинну медичну допомогу з метою поглибленого обстеження.

Пробне лікування ГЕРХ та кашльового варіанту БА – діагностично-лікувальний захід. Інформація, пов’язана з пробним (діагностичним) лікуванням (така як скарги, симптоми та дані обстеження до початку пробного лікування) ретельно фіксуються в медичній документації. Також зазначається лікарський засіб, разова доза, режим прийому і запланована тривалість пробного лікування. У разі позитивної відповіді на пробне лікування, що характеризується зменшенням клінічної симптоматики, медична допомога пацієнтові надається у відповідності до медико-технологічних документів, що стандартизують медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ чи БА відповідно; у складних ситуаціях пацієнт направляється на консультацію до відповідного спеціаліста.

Недіагностований, або ідіопатичний, кашель діагностують лише після неможливості встановлення діагнозу всіма доступними методами обстеження. Лікування пацієнта з таким кашлем здійснюється відповідно до призначень спеціаліста.

4.5. Показання до госпіталізації

Госпіталізації підлягають пацієнти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів:

  • кровохаркання;
  • гострий біль у грудній клітці;
  • частота дихання понад 30/хв;
  • дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання);
  • частота серцевих скорочень понад 130/хв;
  • систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. або діастолічний тиск нижчий 60 мм рт. ст. (якщо це не є нормою для даного пацієнта);
  • сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі);
  • пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид) менше 33% від найкращого результату для даного пацієнта;
  • підозра на аспірацію стороннього тіла;
  • зміни психічного статусу (сплутаність свідомості, летаргія).

VІІІ. Додатки

вверх

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розробники протоколу

1. Коломейчук В.М., в. о. директора Департаменту медичної допомоги МОЗ України, голова.

2. Хобзей М.К., директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, до 19.05.2014, д.м.н., професор, голова.

3. Матюха Л.Ф., зав. кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к), заступник голови з клінічних питань.

4. Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н., ст.н.с., заступник голови з методологічного супроводу.

5. Асмолов О.К., зав. кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, д.м.н., професор.

6. Бабуріна О.А., доцент кафедри фтизіопульмонології Одеського національного медичного університету, к.м.н, доцент.

7. Бухановська Т.М., асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.м.н.

8. Величко С.О., асистент кафедри сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

9. Глядєлова Н.П., доцент кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.м.н.

10. Горова Е.В., начальник відділу з питань якості надання медичної допомоги МОЗ України.

11. Лапшин В.Ф., заступник директора з лікувально-профілактичної роботи Державної установи «Інститут педіатрії акушерства і гінекології НАМН України», д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к).

12. Лерман Н.Г., лікар загальної практики-сімейної медицини, завідувач Андріївської медичної амбулаторії загальної практики-сімейної медицини Макарівського району Київської області.

13. Литвиненко Н.А., ст.н.с. Державної установи «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України».

14. Марушко Т.В., професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор.

15. Морозов А.М., професор кафедри нейрохірургії Націо­нального медичного університету ім. О.О. Бо­гомольця, д.м.н., професор.

16. Мостовенко Р.В., зав. інфекційного діагностичного боксованого відділення Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ», к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія» (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к).

17. Одринський В.А., старший викладач кафедри соціальної медицини та організації охорони здоров’я державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», головний позаштатний спеціаліст із загальної практики-сімейної медицини Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації.

18. Охотнікова О.М., зав. кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор.

19. Павлова О.В., заступник директора з питань організації протитуберкульозних заходів Державної установи «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України».

20. Романів М.П., провідний спеціаліст відділу спеціалізованої медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України.

21. Терлеєва Я.С., зав. відділу планування та організації медичної допомоги хворим на туберкульоз Державної установи «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України».

22. Титова Т.А., доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.м.н.

23. Ткаленко У.М., начальник відділу первинної медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги МОЗ України.

24. Чухрієнко Н.Д., зав. кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Державного закладу «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», д.м.н., професор.

25. Ященко О.Б., доцент кафедри сімейної медицини Націо­нальної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шу­пика, к.м.н., доцент.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

1. Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

2. Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

3. Мігель О.В., зав. сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

4. Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охороні здоров’я Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Рецензенти

1. Хіміон Л.В., зав. кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор.

2. Черенько С.О., зав. відділення фтизіатрії Дер­жавної уста-нови «На­ціо­нальний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновсь­кого НАМН України», д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спе­ціальності «Фтизіатрія» (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2014 № 196-к).

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Друкується в скороченому обсязі.

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua)

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология