Розділи: Погляд фахівця |

Анафілактичний шок: діагностика, профілактика та лікування

сторінки: 31-39

С.В. Зайков, д.м.н., професор, кафедра фтизіатрії і пульмонології, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Згідно з міжнародними рекомендаціями WAO, анафілактичним шоком (АШ) називається гостра тяжка системна реакція гіперчутливості, що загрожує життю і супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки (зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. або на 30% від вихідного рівня), які призводять до недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах. Дані щодо поширеності АШ, які були одержані в результаті інтернаціональних досліджень, коливаються в межах 0,05–2%, але в Україні, на жаль, достовірні дані про частоту розвитку даного патологічного стану відсутні. Той факт, що АШ належить до вкрай небезпечних станів, підкреслюють і дані щодо частоти летальних наслідків від нього. Так, у США смертельні випадки від АШ становлять 0,4 на 1 млн населення на рік, а у Великобританії щорічно від нього гинуть 1–3 людини на 1 млн населення.

Етіологія

вверх

Розвиток АШ пов’язаний з різноманітними етіологічними факторами. Основними причинами розвитку АШ, що опосередкований IgE-залежними механізмами, є:

  • лікарські засоби (частіше β-лактамні антибіотики, вітаміни групи В, фолієва кислота, цитостатики, аміноглікозиди, метронідазол, триметоприм, нітрофурани, ванкоміцин, тетрациклін, сульфаніламіди, амфотерицин В, міорелаксанти, місцеві анестетики, β-блокатори, снодійні, колоїдні розчини, моноклональні антитіла);
  • гормони (інсулін, паратгормон, адренокортикотропний гормон, кортикотропін, вазопресин, прогестерон, кальцитонін);
  • ензими (трипсин, стрептокіназа, хімотрипсин, хімопапаїн, пеніциліназа, апротинін);
  • антисироватки (правцева, дифтерійна, антилімфоцитарний глобулін);
  • діагностичні агенти (дехолін, флуоресцин, рентгеноконтрастні речовини, сульфобромосульфталеїн);
  • отрута та слина (перетинчастокрилі, змії, вогняні мурахи);
  • інгаляційні (побутові, пилкові, епідермальні, інсектні) алергени;
  • вакцини (дифтерійний анатоксин, вакцина від кору, кашлюку, краснухи, правця, тифу, вакцини, що містять яєчний білок, грипозна, алерговакцини);
  • макромолекули (антилімфоцитарний глобулін, препарати крові, кріопреципітат, декстрин, гепарин, людський γ-глобулін, протамін, цільна кров);
  • продукти харчування (горіхи, арахіс, риба, молюски, яйце, бобові, соя, коров’яче молоко, пшениця, харчові домішки (спеції, барвники – кармін/кошеніль, однозаміщений глутамат, сульфіти, папаїн), паразити або пилові кліщі в харчових продуктах тощо);
  • інші (латекс, протеїни людини або тварин, полісахариди).

З вищенаведеного переліку етіологічних чинників АШ найважливіше місце в розвитку АШ посідають лікарські засобі, харчові продукти та отрути перетинчастокрилих комах. До менш поширених етіологічних факторів АШ відносять: фізичне навантаження, харчові добавки (глутамат натрію, сульфіти), гормональні зміни (менструація), топічні лікарські засоби, трансфузії крові тощо. При цьому в 5–20% спостережень причину розвитку АШ неможливо чітко ідентифікувати.

Крім того, виділяють також причини анафілаксії та АШ, що опосередковані IgE-незалежними механізмами:

  • переливання крові та/або її компонентів (імуноглобуліни), під час проведення яких можуть виникати реакції, що пов’язані з формуванням циркулюючих імунних комплексів, активацією комплементу і утворенням анафілотоксинів;
  • фізичне навантаження, переохолодження значної поверхні тіла;
  • cистемний мастоцитоз;
  • реакції на опіоїдні аналгетики, рентгеноконтрастні речовини, м’язові релаксанти, аспірин та нестероїдні протизапальні засоби (опосередковані через арахідоновий шлях метаболізму);
  • ідіопатична анафілаксія.

Факторами ризику розвитку АШ можуть бути індивідуальні чинники, пов’язані з пацієнтом, а також зовнішні обставини, перелік яких виглядає наступним чином:

Фактори способу життя фізичне навантаження, алкоголь, наркотики, нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори ангіотензин-перетворювального фермента, β-блокатори.

Індивідуальні фактори пацієнтапідлітковий і похилий вік, стать, інфекції, менструальний цикл, психогенний стрес, характер харчування.

Попередній стан здоров’я бронхіальна астма та інші алергічні захворювання, залежні від IgE, серцево-судинні захворювання, мастоцитоз та/або збільшення базової концентрації сироваткової триптази.

Відповідно до цього у класифікації АШ, згідно з вимогами МКХ-10, виділяють:

  • T78.0 – Анафілактичний шок, спричинений патологічною реакцією на їжу.
  • T78.2 – Анафілактичний шок неуточнений.
  • T80.5 – Анафілактичний шок, пов’язаний з введенням сироватки.
  • T88.6 – Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.

Патогенез

вверх

В основі патогенезу АШ лежить негайна (анафілактична, IgE-залежна) алергічна реакція I типу, що розвивається у високосенсибілізованому організмі. Механізм розвитку IgE-залежної реакції відповідає класичним канонам імунної відповіді, складається з етапів розпізнавання алергену, його процесингу і презентації, кооперації Т- і В-лімфоцитів, закономірним підсумком чого є формування клону плазматичних клітин, що утворюють антитіла, і клітин імунної пам’яті. Відмінністю цього типу реакцій від гуморальних реакцій інших типів є продукція специфічних IgE, особливістю яких є їх висока афінність до Fc-рецепторів опасистих клітин і базофілів крові. Наслідком IgE-залежної реакції при АШ є утворення надзвичайно великої кількості IgE в дуже короткий термін, що призводить до формування гіперергічної реакції негайного типу.

Алергічна реакція негайного типу складається з наступних фаз:

  • І – імунологічна фаза:
    • контакт з антигеном на поверхні шкіри, слизової оболонки носа, бронхів, шлунково-кишкового тракту чи безпосередньо з макрофагом; макрофаг поглинає алерген і презентує його T-хелперам 2-го типу, котрі починають вироб­ляти цитокіни, які стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх трансформацію у плазматичні клітини з наступною продукцією IgE-антитіл;
    • синтез IgE;
    • фіксація IgE на поверхні опасистих клітин і базофілів крові;
    • повторний контакт з тим самим алергеном;
    • зв’язування алергену з IgE на поверхні опа­систих клітин чи базофілів.

Слід зазначити, що в генезі АШ можуть брати участь і антитіла класу IgG, одні субкласи яких (IgG4), як і IgE, «озброюють» базофіли і опасисті клітини для взаємодії з алергеном, а інші утворюють з ним імунні комплекси, що активують комплемент, тобто запускають негайну реакцію III (імунокомплексного) типу, яка, вірогідно, зустрічається при варіантах АШ, що розвиваються відносно повільно (від 20 хв до 1 год).

  • ІІ – патохімічна фаза, що полягає у вивільненні з опасистих клітин та базофілів численних преформованих (гістамін, еозинофільний і нейтрофільний хемотаксичні фактори та ін.) і синтезованих de novo (лейкотрієни, простагландини, простацикліни, тромбоксани) медіаторів з опасистих клітин після утворення на поверхні клітин імунних комплексів. Медіатори, що утворюються в результаті активації комплементу, перш за все С3а, С5а-анафілотоксини, істотно кількісно і якісно доповнюють ті, які виділяються в процесі дегрануляції опасистих клітин і базофілів.
  • ІІІ – патофізіологічна фаза, що полягає у дії цих медіаторів на відповідні рецептори органів і тканин. Патофізіологічна фаза реакції гіперчутливості характеризується: спазмом гладенької мускулатури внутрішніх органів, підвищенням порозності мікроциркуляторного русла, виходом рідини із судин, розвитком набряку, серозним запаленням, гіперсекрецією слизу, розширенням периферійних судин з наступним розвитком венозного, артеріального стазу, гемолізу і недостатності кровообігу.
  • IV – клінічна фаза завершує патофізіологічну і є її клінічним проявом у вигляді АШ та інших алергічних захворювань IgE-залежного типу. При цьому дана фаза може мати біфазний характер, що вкрай важливо враховувати при наданні пацієнту невідкладної допомоги.

Клінічні прояви

вверх

Основними клінічними проявами АШ є порушення гемодинаміки (гіпотензія, кардіалгія, тахі-, рідше – брадикардія, глухість тонів серця, аритмія), дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха), діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос), шкірний висип (кропив’янка, набряк Квінке, інші екзантеми), мимовільні сечовипускання і дефекація тощо. Як вказувалося раніше, часто АШ розвивається внаслідок застосування різноманітних лікарських засобів. При парентеральному введенні препаратів медикаментозний АШ розвиваєтся зазвичай миттєво, при пероральному – через 30–60 хв. За вираженістю клінічних проявів виділяють ІV ступені тяжкості АШ, характеристика яких наведена в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація АШ за ступенем тяжкості

Критерій

І ступінь

ІІ ступінь

ІІІ ступінь

ІV ступінь

Артеріальний тиск

Нижче норми на 30–40 мм рт. ст.

90–60/40 мм рт. ст. і нижче

Систолічний тиск 60–40 мм рт. ст., діасто-лічний може не визначатися

Не визначається

Свідомість

У свідомості, але можливі занепокоєння, збудження, страх смерті

Можлива втрата свідомості, оглушеність

Можлива втрата свідомості

Негайна втрата свідомості

Дані аускультації

Можливі хрипи в легенях

Зазвичай хрипи в легенях

Зазвичай хрипи в легенях

Дихання не прослуховується

Ефект від протишокової терапії

Хороший

Зазвичай хороший

Терапія малоефективна

Практично відсутній

Для легкого перебігу АШ характерний короткий продромальний період (від декількох хвилин до години), коли з’являються його передвісники: шкірне свербіння, висипання на шкірі у вигляді кропив’янки (уртикарні висипання), еритематозних, петехіальних і папульозних елементів, гіперемія шкіри, відчуття жару і печіння, закладеність носа, спастичний кашель тощо. Хворі пред’являють скарги на слабість, запаморочення, нудоту, тяжкість і болі у голові, серці, животі, за грудиною, у попереку, утруднене дихання. Відмічаються блідість або ж гіперемія шкіри обличчя, ціаноз губ, збудження, а потім – млявість, депресія, загальмованість. Спостерігаються бронхоспазм, задишка, сухі свистячі хрипи, переймоподібні болі у животі, блювання; рідко – мимовільна дефекація і сечовипускання. Тони серця глухі, тахікардія до 100–120 уд./хв. Систолічний АТ не нижче 100 мм рт. ст. Проте частіше клінічна картина охоплює не всі, а лише деякі з перерахованих вище симптомів.

У разі середньотяжкого перебігу АШ продромальний період коротшає до 30 хв, можуть відмічатися такі передвісники, як загальна слабість, відчуття страху, гіперемія обличчя, відчуття жару в усьому тілі, нестача повітря, погіршення зору, шум у голові і вухах, оніміння пальців, язика, губ. З’являється біль різної локалізації у серці, животі, м’язах, суглобах, попереку; відчуття стискання і розпирання в грудній клітці, кашель, задуха; можуть бути нудота, блювання, пронос (у тому числі кривавий), іноді кров’янисті виділення з піхви внаслідок скорочення м’язів матки, мимовільні сечовипускання і дефекація за рахунок спастичного скорочення гладеньких м’язів сечового міхура і кишечнику, іноді картина кишкової непрохідності. Серцевий викид зменшується, про що свідчить пульс малого наповнення; тахікардія до 120–150 уд./хв, зрідка буває брадикардія; тони серця приглушені або глухі, може бути аритмія. У легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи. Відмічається олігурія як наслідок зниження ниркового кровотоку. З розвитком шоку сечовиділення припиняється. У хворого з’являються нудота, блювання, пітливість, здуття живота і діарея.

При тяжких і блискавичних випадках АШ хворий встигає, і те не завжди, крикнути: «Мені погано!» або застогнати і тут же непритомніє. Шкірні покриви стають блідими, місцями ціаноз (особливо на грудях, руках, губах), піна з рота. Лоб вкривається холодним липким потом. Зіниці розширені, шийні вени набряклі. Дихання шумне, аритмічне, у разі набряку гортані – свистяче, стридорозне. Якщо бронхоспазм різкий, дихальні шуми відсутні і при аускультації спостерігається картина «німої» легені. Відмічаються тонічні і клонічні судоми, дефекація і сечовипускання. Розвиваються судинний колапс, коматозний стан.

За характером перебігу АШ може бути гострим злоякісним, гострим доброякісним, затяжним, рецидивним (наприклад двофазним), абортивним (Лопатин А.С., 1993). Гострий злоякісний перебіг АШ характеризується гострим початком, швидким зниженням артеріального тиску, порушенням свідомості, вираженими симптомами дихальної недостатності, резистентністю до протишокової терапії і високою вірогідністю фатальних наслідків. При гострому доброякісному перебігу артеріальний тиск знижується поступово та помірно, функція легень також порушується помірно, а пацієнт при цьому може перебувати в оглушеному або сопорозному стані. Відповідь на терапію в таких випадках зазвичай хороша, а наслідки для пацієнта сприятливі. При затяжному перебігу АШ зазвичай спостерігається повільне відновлення артеріального тиску, тому в таких випадках необхідне тривале (іноді протягом декількох днів) введення адреноміметиків (епінефрину) з поступовою їх відміною. Для рецидивної форми АШ характерний хвилеподібний перебіг, який складається з двох або більше фаз, з повторними відстроченими епізодами гіпотензії та інших симптомів АШ через 4–6 год і більше після усунення ознак первинної реакції. При цьому залежно від частоти рецидивів АШ може бути часто рецидивуючим (більше 6 епізодів на рік або 2 і більше протягом 2 міс) і нечасто рецидивуючим (менше 6 епізодів на рік або 2 і менше протягом 2 міс). Абортивний перебіг АШ характеризується мінімальними гемодинамічними порушеннями і швидким зникненням симптомів.

У зв’язку з переважним залученням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг медикаментозного АШ може варіювати. Існує типова його форма, а також 4 можливих атипових варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. У структурі всіх форм АШ медикаментозного ґенезу частота цих варіантів становить, відповідно, 55,4; 20,0; 11,5; 8,1; 5,0% випадків, летальність внаслідок нього становить 0,48% від усіх випадків медикаментозної алергії.

Гемодинамічний, або колаптоїдний, варіант АШ характеризується переважанням симптомів порушення серцево-судинної діяльності: сильні болі у ділянці серця, значна гіпотензія, глухість тонів серця, слабість пульсу або його зникнення, порушення ритму серця. Спостерігається спазм периферійних судин (блідість) або їх розширення (генералізована «палаюча гіперемія»), дисфункція мікроциркуляції (мармуровість шкірних покривів, ціаноз). Ознаки порушень функції зовнішнього дихання і центральної нервової системи виражені відносно слабше, головний синдром – серцево-судинна недостатність, що служить підставою для розвитку інших ускладнень.

При абдомінальному варіанті АШ розвивається картина «гострого живота» з болями в епігастральній ділянці і симптомами подразнення очеревини, що симулює перфорацію виразки або кишкову непрохідність. Нерідко виникають здуття живота, блювання, мимовільна дефекація і сечовипускання, кишкові кровотечі, різкі болі у ділянці придатків матки і кров’янисті виділення з піхви. Артеріальний тиск знижується незначно, бронхоспазм відсутній, може бути неглибоке порушення свідомості.

Церебральному варіанту АШ притаманні зміни з боку центральної нервової системи: головний біль, нудота, гіперестезії, психомоторне збудження, непритомність, судоми. Іноді шок нагадує епілептичний статус з подальшою зупинкою дихання і серця. Можуть розвиватися порушення мозкового кровообігу, що супроводжуються раптовою втратою свідомості, ригідністю потиличних м’язів.

Асфіктичний варіант АШ виявляється гострою дихальною недостатністю. Тяжкість стану обумовлена набряком слизової оболонки гортані і частковою або повною обтурацією її просвіту, різким бронхоспазмом аж до повної непрохідності бронхіол, інтерстиціальним або альвеолярним набряком легені. У ранній період шоку при сприятливому розвитку цього варіанту порушень гемодинаміки і функцій центральної нервової системи не спостерігається, але вони приєднуються при більш затяжному і тяжкому його перебігу. У низці випадків асфіктичний варіант доводиться диференціювати з тяжким загостренням бронхіальної астми. Спричинюють асфіктичний варіант АШ, як правило, інгаляційні алергени (пилкові, побутові, епідермальні, інсектні тощо).

АШ інколи може бути подібним до психопатологічних станів (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдних реакцій, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну.

Диференційно-діагностичні ознаки АШ і подібних до нього станів представлені в табл. 2. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження тіла при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт міокарда, тромбоемболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки АШ і подібних до нього станів

Ознаки

Справжній АШ

Психопатологія

Анафілактоїдні реакції

Причини

Введення ліків, укуси комах, вживання під час їжі мінімальної кількості продукту

Небезпека, загроза, емоції, біль

Вживання в їжу значної кількості продукту, внутрішньовенне введення значної кількості препарату

В анамнезі шок чи тяжкі прояви алергії

Часто

Ні

Ні

Попередні психопатологічні стани

Ні

Часто

Ні

Зниження тиску,

прискорення пульсу, задишка

Є

Ні

Є

Свербіння і ціаноз

Є

Ні

Є

Наявність алергії в анамнезі

Є

Ні

Ні

Діагностика

вверх

Діагностика АШ базується на використанні традиційних для алергології методів дослідження. Схема алергологічного обстеження хворого складається з декількох етапів:

  • Ретельне збирання анамнезу у пацієнта (особливо алергологічного).
  • Оцінка клінічних симптомів.
  • Діагностичні тести in vivo через 4 тиж після епізоду АШ (ведення щоденника, прик-тести з алергенами, провокаційні тести з харчовими продуктами). Виконуються вибірково, за суворими показаннями і тільки лікарем-алергологом!
  • Лабораторні тести in vitro (визначення рівня триптази сироватки крові, рівня гістаміну плазми крові, його метаболітів у сечі, специфічних IgE-антитіл та ін.).
  • Використання необхідних функціональних, інструментальних, рентгенологічних, генетичних та інших методів дослідження.

Детально зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто є вирішальним для встановлення не лише клінічного, а й етіологічного діагнозу АШ. При збиранні анамнезу мають ставитися наступні завдання:

  • встановлення діагнозу АШ, визначення його виду і ступеня тяжкості;
  • орієнтовна диференційна діагностика АШ з подібними до нього станами;
  • встановлення IgE-залежного або не-IgE-залежного механізму АШ;
  • орієнтовне визначення причинно-значущих алергенів з подальшим відбором тих, з якими доцільно у вибіркових випадках проводити шкірне та лабораторне тестування;
  • визначення факторів ризику розвитку АШ (спадкова та особиста схильність до атопії, різноманітні тригерні фактори: фактори навколишнього середовища, професійні та побутові агенти, клімат, погода, фізичні фактори, сезонність, інфекції, ятрогенні впливи, оперативні втручання зі знеболенням);
  • фармакологічний та харчовий анамнез;
  • виявлення супутніх алергічних та неалергічних захворювань, які підсилюють ризик розвитку АШ;
  • оцінка клінічного ефекту від застосування проти­алергічних заходів та засобів.

Оскільки клінічні симптоми різних варіантів перебігу АШ та підходи до тестів in vivo з алергенами детально представлені в літературі і були наведені нами вище, зупинимося детальніше на лабораторній діагностиці даного патологічного стану.

Лабораторна діагностика АШ, як і інших форм алергопатології, має включати в себе не лише виявлення сенсибілізації до певних алергенів і визначення типу (типів) алергічної реакції, але й визначеня їх ролі у розвитку даного алергічного захворювання.

У лабораторній діагностиці використовують наступні тести in vitro:

  • визначення підвищеної активності триптази у сироватці крові з метою встановлення наявності дегрануляції мастоцитів;
  • визначення підвищеного рівня загального IgE у крові, хоча його нормальний рівень не виключає наявність алергопатології;
  • визначення підвищеної концентрації специфічних IgЕ у сироватці крові;
  • проведення тесту активації базофілів в присутності потенційного алергена.

Більшість протоколів рекомендують використовувати при АШ методи визначення загального рівня триптази і гістаміну.

Так, в одному з проспективних досліджень у дорослих сироваткові концентрації загального рівня триптази вимірювали послідовно у годинних інтервалах 1–2, 4–6 та 12–24 год після виникнення симптомів АШ і на початку дослідження. У 62% пацієнтів початкові рівні триптази були підвищеними (в середньому 19,3±15,4 мкг/л) з позитивною кореляцією між ступенем тяжкості АШ та рівнем триптази (р<0,001, г=0,49).

Визначення рівня специфічних lgE-антитіл науково доведеними методами (радіоалергосорбентний тест, імуноферментний аналіз (ІФА), хемілюмінесцентний аналіз (МАСТ), перелік яких наведено в табл. 3, а також непрямими методами, серед яких найбільш придатні базофільні тести, тест гальмування міграції лейкоцитів у капілярах, визначення показника пошкодження нейтрофілів, тест гальмування міграції лейкоцитів у порожнині рота, реакція пасивної гемаглютинації (РПГА), нефелометричний варіант мікропреципітації за Уан’є, імунофлуоресцентні тести, імунотермістометрія, тест виділення гістаміну під впливом алергену.

Таблиця 3. Сучасні методи, застосовувані in vitro для діагностики алергічних захворювань

Призначення тесту

Принцип тесту

Технологія

Тест-системи

Виявлення сенсибілізації до певних алергенів

Виявлення IgЕ, IgG, IgG4 до певних алергенів

Анти-IgE (IgG, IgG4)-антитіла, сорбовані на твердій фазі, захоплюють IgE (IgG, IgG4) з сироватки крові хворого.

Далі захоплений IgE (IgG, IgG4) кількісно визначається анти-IgE (IgG, IgG4)-антитілами з відповідною міткою

UniCap, ІФА, імуноблот, алерген-мікроерей

Виявлення медіаторів алергічного запалення

Виявлення:

  • гістаміну
  • триптази
  • лейкотрієнів і простагландинів;
  • медіаторів еозинофілів

Те саме

UniCap, ІФА

Виявлення активації клітин-ефекторів гіперчутливості негайного типу за медіаторним типом (пізня фаза гіперчутливості негайного типу)

Продукція лейкотрієнів і простагландинів.

Експресія маркерів активації

Те саме.

Пряме виявлення антигенів CD63, CD203c антитілами, міченими флуорохромом

CAST

Цитофлуориметрія

Тим не менш, більшість досліджень свідчать на користь того, що досі немає абсолютно надійних біомаркерів або повністю доступних (що особливо стосується нашої країни) лабораторних тестів, що дають змогу з впевненістю підтвердити етіологічний діагноз АШ незалежно від причинно-значущого алергену та шляху його потрапляння в організм.

Лікування

вверх

Невідкладна допомога при АШ

На даний час існують достатньо чітки рекомендації міжнародних та вітчизняних протоколів щодо надання невідкладної допомоги та подальшого ведення пацієнта з АШ. В них чітко виділені три найважливіші принципи сучасного підходу до терапії АШ, про які завжди слід пам’ятати лікарям. Як тільки виникає підозра на АШ, основоположним в його лікуванні має стати негайне і послідовне введення хворому тільки адреналіну (епінефрину) в передньобокову поверхню стегна внутрішньом’язово кожні 5–20 хв за показаннями. Для цього використовують автоін’єктор або розчин адреналіну в концентрації 1: 1 000. Усі інші заходи проводять одночасно, залежно від клінічних проявів АШ, і вони не повинні бути суворо послідовними. Порядок надання першої невідкладної допомоги пацієнту з АШ наведено на рисунку.

Перша допомога пацієнту з АШ

При АШ потрібна термінова допомога, оскільки хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості лікаря можуть призвести до смерті хворого.

Лікувальні заходи до надходження хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії

Хворого необхідно покласти, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик.

Якщо АШ виник у результаті введення лікарського засобу або іншого алергену в кінцівку, накласти джгут проксимально від місця їх введення на 20–30 хв або обколоти місце введення препарату 0,18% розчином адреналіну в дозі 0,3–0,5 мл з 4–5 мл фізіологічного розчину.

Якщо АШ виник внаслідок ужалення комахою, необхідно вийняти жало і негайно ввести внутрішньом’язово 0,5 мл 0,18% розчину адреналіну, після чого необхідно повторювати ці ін’єкції в дозах 0,25–0,5 мл кожні 5 хв, під контролем артеріального тиску.

При прогресуванні АШ 0,18% розчину адреналіну в дозі 1 мл розчиняють в 9 мл фізіологічного розчину і вводять у дозі 0,1–0,3 мл (по 1–3 мл розчину, що міститься у шприці після розведення стандартного розчину адреналіну) внутрішньовенно повільно протягом декількох хвилин, повторне введення – за показаннями (необхідний моніторинг гемодинаміки).

При термінальному стані хворого 0,1 мл 0,18% розчину адреналіну розчиняють в 0,9 мл венозної крові або фізіологічного розчину; вводять внутрішньовенно до підтримання систолічного артеріального тиску в межах 100 мм рт. ст.

Введення глюкокортикостероїдів (ГКС) внутрішньовенно: преднізолон (1–2 мг/кг), дексаметазон (0,2–0,4 мг/кг) кожні 6 год.

Окрім цього доцільно «наповнювати» хворого полійонними розчинами. Використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500–1 000 мл), 5% розчин глюкози (1 000–4 000 мл), 5% розчин альбуміну (500–1 000 мл).

Киснетерапія проводиться зі швидкістю 6–8 л/хв.

Лікувальні заходи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Провести венепункцію/венесекцію і почати внутрішньовенне введення препаратів.

При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливе внутрішньовенне крапель­­не введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,18% розчину адреналіну розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл/хв). При необхідності швидкість введення може бути збільшена до 2–10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

Можливе введення адреналіну в дозі 0,1–0,2 мг 0,18% розчину (0,1–0,2 мл) внутрішньовенно, як зазначено вище, чи внутрішньом’язево; з інтервалами 5–10 хв 2–4 рази.

Призначають ГКС у наступних дозах:

  • метилпреднізолон – 2–3 мг/кг на добу;
  • преднізолон – 1–2 мг/кг 3 рази на добу;
  • гідрокортизон – 5 мг/кг (максимальна разова доза 110 мг) кожні 6 год;
  • преднізон – 1 мг/кг, максимум 30–60 мг, перорально 2–3 дні;
  • метилпреднізолон – 1 мг/кг, максимум 30–60 мг, перорально 2–3 дні.

Плазмозамінні препарати: фізіологічний розчин (0,5–1 л), 5% розчин глюкози (1–4 л), 5% розчин альбуміну (0,5–1 л), 5% розчин натрію бікарбонату (0,1–0,2 л), реополіглюкін (0,5 л) вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1 л/год.

При систолічному артеріальному тиску вище 90 мм рт. ст., якщо хворий в свідомості, можуть бути внутрішньовенно введені антигістамінні препарати (АГП): хлоропірамін – 2 мл 2% розчину або клемастин 2 мл 0,1% розчину; потім їх вводять підшкірно, у тяжких випадках – кожні 3–4 год.

При виникненні бронхообструктивного синдрому до лікування додають амінофілін (еуфілін) – 5 мл 2% розчину, який розводять у 10–20 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно повільно або додають до 250–500 мл фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв і в підтримувальних (0,9 мг/кг протягом 1–3,5 год) дозах у разі неефективності бронходилататорів, але якщо хворий приймав препарат теофіліну, дозу слід знизити на 50% і більше; бажано проводити контроль плазмової концентрації теофіліну.

При гіпотензії, рефрактерній до адреналіну та інфузії плазмозамінних розчинів, вводять допамін у дозі 400 мг, розведений у 500 мл 5% глюкози, внутрішньовенно крапельно повільно до досягнення рівня систолічного тиску 90 мм рт. ст., потім – методом титрування.

Глюкагон вводять по 1–5 мг (20–30 мг/кг, максимум 1 мг у дітей) внутрішньовенно кожні 5 хв зі швидкістю 5–15 мкг/хв, особливо хворим, які приймають β-адреноблокатори (препарат може спричинити аспірацію).

Атропін вводять при брадикардії по 0,3–0,5 мг підшкірно кожні 10 хв (максимальна доза для дорослих – 2 мг), титруючи дозу до досягнення ефекту.

Реанімація при вкрай тяжких станах або клінічній смерті

За допомогою електровідсмоктування з дихальних шляхів видаляють зайвий секрет, налагоджують подачу через маску 100% кисню зі швидкістю 6–8 л/хв.

Проводять корекцію кислотно-лужного стану. Для ліквідації метаболічного ацидозу вводять внутрішньовенно краплинно 4% розчин натрію бікарбонату (150–200 мл).

Здійснюють терапію гострої дихальної недостатності; при необхідності переводять хворого на штучну вентиляцію легенів.

Слід завжди пам’ятати, що ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5–7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.

Тому надалі призначають АГП II покоління та їх активні метаболіти всередину впродовж 10–21 дня.

У численному арсеналі АГП особливе місце належить цетиризину. При проведенні аналізу низки таких найважливіших параметрів, як ефективність, безпека, вартість лікування, світовий досвід використання та ін., виявилося, що саме цетиризин характеризується унікальним поєднанням даних характеристик. Його перевага перед іншими препаратами цієї групи полягає в тому, що він виявляє селективну блокувальну дію на гістамінові рецептори без попереднього метаболізму в печінці. Як відомо, більшість інгібіторів H1-рецепторів II покоління метаболізуються в печінці ізоферментами системи цитохрому Р450 і за рахунок їх активних метаболітів, які накопичуються в крові, чинять антигістамінний вплив на клітини організму.

Цетиризин характеризується швидким початком дії, яка проявляється вже з 20-ї хвилини після його прийому. Крім селективної блокади Н1-рецепторів цетиризин також має протизапальний ефект, оскільки пригнічує виділення медіаторів, які беруть участь у пізній алергічній реакції. Так, він пригнічує вивільнення ейкозаноїдів з опасистих клітин і макрофагів, знижує експресію молекул адгезії IСАМ-1, селектину Р, зменшує клітинну інфільтрацію в ранній та пізній фазах алергічної реакції, уповільнює продукцію простагландинів і лейкотрієнів, особливо С4, який має в 1 000 разів більші бронхоконстрикторні властивості, ніж сам гістамін. Ефект зниження рівня лейкотрієнів при застосуванні цетиризину обумовлений зменшенням переміщення лейкотрієн-продукувальних клітин (еозинофіли, базофіли і макрофаги) до місця алергічної відповіді, а також блокадою вивільнення лейкотрієну С4 з опасистих клітин.

Відомо, що для фармакологічної ефективності необхідно, щоб препарат мав найменший об’єм розподілу, оскільки в плазмі має підтримуватись ефективна його концентрація. Об’єм розподілу, який суттєво перевищує оптимальний (0,6 л/кг), означає, що препарат зв’язується клітинними структурами. Ефективність АГП визначає низький об’єм розподілу в організмі. Переваги АГП з низьким об’ємом розподілу полягають у тому, що він має мінімальну залежну від дози клітинну і органну токсичність, мінімальну індивідуальну варіабельність терапевтичного ефекту, низьку ймовірність небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами і не акумулюється в життєво важливих органах, зокрема в серці та печінці, а тому потенційно характеризується хорошою переносимістю і високою безпечністю. Збільшення обсягу розподілу препарату в тканинах (л/кг маси тіла) знижує його ефективність і збільшує ризик накопичення в життєво-важливих органах і тканинах.

Слід підкреслити, що об’єм розподілу для цетиризину (левоцетиризину) становить 0,5 (0,4 л/кг), тоді як для фексофенадину – 5,6 л/кг, а для дезлоратадину – 100 л/кг. При цьому ступінь зайнятості Н1-рецепторів АГП визначається концентрацією вільної речовини поблизу активних точок, тобто поблизу Н1-рецепторів, що, безсумнівно, свідчить на користь цетиризину, оскільки чим вище вільна концентрація речовини, тим вище стає зайнятість рецепторів нею.

Цетиризин демонструє унікальні структурні характеристики в порівнянні з іншими АГП II покоління. Так, у подвійному сліпому рандомізованому плацебо-конт­рольованому дослідженні (2004) була продемонстрована достовірно більш висока ефективність цетиризину, ніж дезлоратадину, в лікуванні гістамініндукованих алергічних уражень шкіри. Відповідні дослідження показали, що дезлоратадин тільки у 3 з 18 досліджуваних добровольців пригнічував на 70% алергічні прояви протягом 2–4 год після його прийому. На тлі використання цетиризину у всіх пацієнтів відзначене пригнічення алергічних проявів через 0,5–3 год (в середньому через 1,7 год). В останні роки було проведено величезну кількість порівняльних досліджень ефективності та безпеки цетиризину в порівнянні з лоратадином, дезлоратадином, фексофенадином, левоцетиризином, у яких цетиризин продемонстрував свою перевагу або подібну ефективність і безпечність.

Серед алергологів України та лікарів інших спеціальностей найбільш популярним препаратом цетиризину є Цетрин виробництва компанії «Др. Редді’с». Так, за даними дослідницької ком­панії «Фарм­стандарт» за 2011–2014 рр., Цетрин є найбільш використовуваним в Україні таблетованим АГП.Важ­ливо, що Цетрин має власну доказову базу і тривалий дос­від широкого медичного застосування при різноманітних алергічних захворюваннях, а також те, що, за офіцій­ними міжнародними даними (Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, http://www.accessdata.fda.gov/scripts/Cder/ ob/default.cfm), Цетрин має доведену клінічну еквівалентність оригінальному препарату цетиризину.

ГКС парентерально і всередину абсолютно показані у всіх випадках AШ впродовж 4–6 днів. У разі набряку легенів дози ГКС слід підвищити. Діуретики показані після нормалізації артеріального тиску. З метою нейтралізації та інгібування в крові медіаторів алергічної реакції корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.

Тривалість стаціонарного лікування становить 3–5 діб. Вимоги до результатів лікування повне одужання або відновлення працездатності. Після виписки з клініки рекомендується консультація алерголога з метою виявлення причини анафілактичної реакції.

Профілактика

вверх

Профілактика розвитку АШ та його рецидивів у майбутньому є вкрай важливим завданням для пацієнта та лікаря. Основними заходами профілактики АШ є:

  • обов’язковий і прискріпливий збір алергологічного анамнезу, відомостей про непереносимість лікарських засобів, харчових продуктів, ужалень комахами та інших можливих чинників анафілаксії із занесенням отриманих даних у медичну документацію;
  • оцінка фармакотерапії, яку одержує пацієнт на даний момент з приводу супутніх захворювань;
  • виключення поліпрагмазії та самолікування хворих;
  • роз’яснення пацієнту, що саме він/вона несе відповідальність за подальше виключення з режиму терапії препаратів-алергенів;
  • надання переваги топічним і пероральним формам лікарських засобів над їх парентеральним застосуванням;
  • обов’язкове спостереження за пацієнтом протягом 30 хв після введення будь-якого, насамперед потенційно алергенного, ін’єкційного препарату, в тому числі й алергену при специфічній імунотерапії;
  • виключення імунотерапії при неконтрольованій бронхіальній астмі;
  • наявність при хворих інформації (браслет алергіка), яка дасть змогу навіть при неможливості контакту з ними отримати відомості про їх алергічне захворювання та причинно-значущі алергени;
  • у пацієнтів з обтяженим алергологічним анамнезом на сигнальній сторінці історії хвороби, амбулаторної карти ставлять штамп «алергія» і перераховують медикаментозні препарати та інші чинники, які спричинюють алергію. Аналогічна інформація має бути і в електронних варіантах медичної документації;
  • проведення превентивної терапії при життєвих показаннях до введення рентгеноконтрастних речовин у пацієнтів з анафілактичними реакціями в анамнезі;
  • спеціальна підготовка медперсоналу процедурних, хірургічних кабінетів, медпунктів для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікуванні подібних до нього тяжких станів;
  • обов’язкова наявність набору невідкладної допомоги (адреналін, преднізолон для парентерального введення, шприци, голки) у хворих з високим ступенем ризику анафілаксії.

Таким чином, АШ являє собою вкрай виражену, зазвичай тяжку, мультисистемну реакцію організму до певних алергенів, яка потребує своєчасної діагностики і проведення невідкладних лікувальних заходів. Пріоритетною має стати профілактика АШ шляхом відповідного інформування населення та фахівців, підвищення ефективності виявлення та лікування хворих на алергічні захворювання, зокрема медикаментозну, харчову та інсектну алергію, виробництво віт­чизняних автоін’єкторів епінефрину, обов’язкова фіксація кожного випадку побічної дії лікарських засобів в Державному експертному центрі МОЗ України тощо.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология