Разделы: Лекция |

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких

С.В. Зайков, д.м.н.,профессор кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологииВинницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Zaikov_10_29.jpgПо определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулез (ТБ) – это инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ) и характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной. Более подробное определение ТБ дается в отечественном Протоколе (далее – Протокол) оказания медицинской помощи больным туберкулезом (приказ МЗ Украины №384 от 09.06.2006 г.), согласно которому ТБ – это инфекционное заболевание, которое вызывается МБТ (Mycobacterium tuberculosis), характеризуется образованием специфических гранулем в разных органах и тканях (специфическое туберкулезное воспаление) в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, которая зависит от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.
К сожалению, проблема своевременной и достоверной диагностики ТБ приобрела особую актуальность в Украине, поскольку в нашей стране в 1995 г. официально зарегистрирована эпидемия данного заболевания, которая продолжается по сей день. В наибольшей степени это касается именно туберкулеза легких (ТБЛ), удельный вес которого в структуре заболеваемости составляет 85-90%. Кроме того, больные с такой локализацией туберкулезного процесса являются основным источником МБТ и играют основную роль в дальнейшем распространении заболевания. Так, только один больной деструктивным ТБЛ за сутки выделяет с мокротой от 15 млн до 7 млрд МБТ и за период болезни инфицирует около 10-15 человек, из которых приблизительно 10% в последующем могут заболеть ТБ. В настоящее время, несмотря на наличие современных высокоинформативных методов исследования, диагностика и дифференциальная диагностика ТБ не упростились, что нередко приводит к его несвоевременному выявлению, ошибкам в диагностике, неблагоприятным медицинским и социально-экономическим последствиям.

Диагностика ТБЛ
Необходимо различать понятия «выявление» и «диагностика» ТБ. Выявление заключается в отборе людей, у которых ТБ является возможным. Диагностика ТБ – это установление или «снятие» диагноза ТБ у предварительно отобранных контингентов. То есть выявление ТБ относится к организационным и эпидемиологическим мероприятиям, а диагностика – к клиническим.
Для выявления больных ТБ применяют активные (туберкулинодиагностика, флюорография, микроскопия мазка мокроты, анкетирование, подворные обходы населения в сельской местности) или пассивные методы (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование при обращении пациента за медицинской помощью, рентгенологическое обследование и трехкратная микроскопия мазка мокроты). Диагностика ТБ представляет собой углубленное обследование лиц с подозрением на ТБ с применением комплекса клинических, рентгенологических, микробиологических, различных лабораторных и инструментальных методов исследования, выбор которых проводится по соответствующим показаниям с целью установления окончательного диагноза ТБ. Согласно требованиям вышеуказанного Протокола, выявление лиц с подозрением на ТБ является прерогативой любого врача общей лечебной сети, а окончательная диагностика ТБ относится к компетенции фтизиатра.
На сегодняшний день существуют такие основные методы диагностики ТБ:
• клинико-анамнестический (жалобы, анамнез болезни и жизни);
• физикальный (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
• микробиологический (микроскопический, культуральный);
• гистологический (исследование материалов биопсии);
• цитологический (исследование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа);
• рентгенологический (рентгенография, томография);
• инструментальный (фибробронхоскопия, разнообразные методы биопсии, диагностический бронхоальвеолярный лаваж, торако-, медиастиноскопия и пр.);
• функциональный (спирография, электрокардиография);
• туберкулинодиагностика (реакция Манту);
• иммунологический (оценка функции иммунной системы);
• общелабораторные методы исследования (гемограмма, протеинограмма, биохимические, серологические методы и пр.).

Клинико-анамнестический и физикальный методы обследования до сих пор остаются одними из основных методов диагностики ТБ, недооценка важности которых может приводить к диагностическим ошибкам.


При сборе жалоб у пациента с ТБЛ можно выделить интоксикационный (общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, массы тела, лихорадка, головная боль, ночная потливость и пр.) и бронхолегочноплевральный (кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке) синдромы.

Следует иметь в виду, что, с одной стороны, при ТБ не существует патогномоничных жалоб, а с другой – у части пациентов жалобы могут вообще отсутствовать, что совершенно не исключает наличие ТБ, поскольку он в ряде случаев может протекать бессимптомно.
Однако для ТБ характерно длительное течение вышеуказанных симптомов. В связи с этим наличие у пациента кашля с выделением мокроты на протяжении 3 нед и дольше, который сопровождается 1-2 такими симптомами, как потеря массы тела, утомляемость, лихорадка, ночная потливость, боль в грудной клетке, потеря аппетита, кровохарканье, должно подтолкнуть врача к мысли о возможном случае ТБ (табл. 1).


Сбор анамнеза болезни у пациента с ТБ включает детальное выяснение обстоятельств развития болезни (как, когда, с чем связывает появление симптомов, первые признаки заболевания, где и как пациент лечился, с каким диагнозом, какие препараты принимал, их эффективность или неэффективность и т. д.). У взрослых следует получить сведения о прохождении флюорографии органов грудной клетки (регулярность, вызовы для дообследования), а у детей – динамику туберкулиновой пробы Манту.
Обычно для ТБ характерно постепенное начало заболевания. Даже при острой манифестации (фебрильная температура, кровохарканье или легочное кровотечение) можно установить, что в течение нескольких недель или месяцев до этого пациент отмечал слабость, потливость, снижение аппетита, массы тела и т. д. При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на контакт пациента с больным ТБ, данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, материально-бытовые условия жизни, характер питания, работу на вредном производстве, наличие вредных привычек, других легочных и внелегочных заболеваний (хронический или часто рецидивирующий бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ/СПИД, иммунодефицитные состояния, а также частый и длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков и пр.), отягощенный семейный (наличие в семье по линии отца или матери болевших ТБ, хроническими неспецифическими заболеваниями легких) и аллергологический анамнез. Для выделения групп повышенного риска имеет значение также определение социального статуса пациента. Суммарная характеристика групп повышенного риска развития ТБ приведена в табл. 2.
При проведении осмотра больного с предполагаемым ТБ следует обратить внимание на общее состояние, цвет кожных покровов, наличие блефароконъюнктивита, гипертрихоза, положительного симптома Франка (расширение капиллярной сети в области нижних шейных или верхних грудных позвонков, реже – над остями лопаток или в межлопаточном пространстве), наличие и размер БЦЖ-рубчика у детей. Особое внимание должно быть обращено на грудную клетку пациента (ее форма, выраженность над- и подключичных ямок, симметричность, участие в акте дыхания).
Пальпация включает исследование состояния периферических лимфатических узлов (величина, консистенция, подвижность, болезненность), голосового дрожания, симптомов Рубинштейна (определение расположения трахеи в яремной вырезке), Поттенджера (определение тонуса трапециевидной мышцы), болезненности в плевральных точках. Системное увеличение лимфатических узлов (микрополиаденопатия) может быть признаком первичного ТБ (равно как и заболеваний крови, некоторых других инфекций, опухолей). Следует отметить, что для ТБ не существует специфических клинических и физикальных признаков. Так, у больных ТБ чаще отмечаются бледность кожных покровов, резкое снижение массы тела, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. При этом необходимо отметить, что у значительной части таких пациентов физический статус вообще не отличается от нормы.
Перкуссия легких включает сравнительную (по известным линиям) и топографическую с определением высоты стояния верхушек легких, ширины полей Кренига, экскурсии нижних краев легких. При ее проведении у больного ТБЛ можно выявить притупление перкуторного звука (инфильтрация легочной ткани, плеврит, небольшие воздухоносные полости) или тимпанический его оттенок (пневмоторакс, крупные воздухоносные полости, эмфизема легких).
При аускультации может определяться везикулярное, ослабленное, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, пневмоторакс, казеозная пневмония), разнокалиберные (соответственно диаметру бронхов) влажные, сухие хрипы. Эти симптомы также не являются характерными только для ТБЛ.

Не уменьшая достоинств клинико-анамнестического и физикального методов, следует все же отметить, что самыми информативными методами диагностики ТБ являются микробиологический и гистологический. Недаром в классификации ТБ именно их относят к методам этиологического подтверждения диагноза.


Микроскопия окрашенных по Цилю – Нильсену мазков патологического материала (при ТБЛ это, как правило, мокрота) и его посев на питательные среды (культуральное исследование) являются самыми распространенными и доказательными методами микробиологической диагностики ТБ.
Известно, что кислотоустойчивые бактерии (КУБ), абсолютное большинство из которых составляют МБТ, являются возбудителями ТБ. Мазок мокроты или другого патологического материала красят карболфуксином Циля и исследуют под микроскопом с применением имерсионной системы не менее 10 мин (принято осматривать 300 полей). Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 КУБ в одном поле зрения, то вероятность высевания МБТ на питательной среде очень высокая. Однако чтобы выявить MБТ (то есть КУБ) методом микроскопии, их количество в 1 мл исследуемого материала должно быть не менее 105 микроорганизмов. Достоинствами прямой бактериоскопии, разработанной еще во времена Роберта Коха, который открыл возбудителя ТБ, являются простота, доступность и быстрота. Однако этот метод нельзя считать высокочувствительным, поскольку он позволяет выявлять лишь больных с массивным бактериовыделением.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для диагностики ТБЛ необходимо иметь 3 образца мокроты. У амбулаторных больных это лучше всего делать в два приема:
• 1-ю порцию мокроты больной сдает при обращении к врачу;
• 2-ю порцию – собирает самостоятельно утром на второй день;
• 3-ю порцию – в тот же день при сдаче утренней порции в лабораторию.
Оценку результатов исследования мокроты проводят следующим образом:
• если 2 или 3 образца мокроты положительные, то пациентов относят к МБТ(+);
• если 1 образец положительный, а 1 отрицательный – необходимо исследовать еще один мазок;
• если 1 образец мокроты положительный, а 2 отрицательных – пациента относят к МБТ(+) при наличии клинических проявлений ТБ и/или соответствующих рентгенологических изменений.
По мнению экспертов ВОЗ, достоверность микроскопии мазка зависит от:
• уровня квалификации лаборантов (прерогатива лабораторной службы);
• мотивации персонала (прерогатива лабораторной службы);
• оборудования лаборатории (прерогатива лабораторной службы);
• правильных сбора и доставки материала в лабораторию (прерогатива клиники).
Золотым стандартом микробиологической диагностики ТБ остается посев мокроты (культуральное исследование) на селективную среду Левенштейна – Йенсена. Выявление МБТ при посеве на данную среду возможно при наличии в 1 мл исследуемого материала всего лишь 20-100 МБТ. Естественно, что посев мокроты значительно более чувствителен, чем обычная микроскопия, но длительное ожидание (до 2-2,5 мес) его результата значительно ограничивает возможность ранней диагностики ТБ. Следует также отметить, что проведение культурального исследования позволяет определить наличие чувствительности или устойчивости МБТ к антимикобактериальным препаратам и проводить при необходимости соответствующую коррекцию режима химиотерапии пациента.
Наиболее быстрым (в плане сроков получения результатов исследования) культуральным методом является BACTEC – жидкостно-культуральная система, которая позволяет получить рост МБТ через 10-18 дней. Данный метод основан на выявлении МБТ, рост которых еще не виден глазом, по окрашиванию или флуоресценции вследствие образования СО2 или потребления О2 в процессе жизнедеяльности МБТ – Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). Этот метод культивирования МБТ менее чувствителен, чем посев на твердые питательные среды, поэтому для повышения чувствительности метод используют параллельно с посевом мокроты на твердую питательную среду Левенштейна – Йенсена. Однако следует отметить, что ускоренные методы культивирования МБТ (например автоматизированные системы учета роста типа BACTEC) в Украине пока не нашли массового применения.
Обнаружить очень незначительное количество микроорганизмов позволяют тесты амплификации нуклеиновых кислот, например, с помощью полимеразной цепной реакции. Так, этот метод дает возможность выявлять МБТ даже при их содержании в 1 мл мокроты в количестве десятков-сотен микробных клеток.
В сравнении с культуральными методами выявления МБТ, которые относятся к медленным, дорогим, трудоемким и небезопасным для персонала лабораторий, тесты амплификации являются быстрыми, относительно дешевыми и безопасными, не требуют длительного обучения персонала и специального оборудования и могут использоваться для идентификации различных микроорганизмов. Необходимо также отметить, что, хотя указанные тесты и являются высокоспецифичными, они не могут заменить культуральные методы выявления МБТ, поскольку не обладают необходимой для этого чувствительностью. В ряде случаев их высокая чувствительность приводит к получению ложноположительных результатов у лиц с латентной туберкулезной инфекцией, что ограничивает достоверность результатов исследования. Кроме того, культуральные методы абсолютно необходимы для определения чувствительности или устойчивости МБТ к антимикобактериальным препаратам (как минимум у 7-20% больных в Украине выявляется химиорезистентный ТБ), идентификации микобактерий и получения микроорганизмов для научных исследований. При выявлении ДНК МБТ в спинномозговой жидкости, экссудате, синовиальной жидкости, выделениях из влагалища и менструальной крови эти тесты имеют высокую диагностическую ценность для доказательства туберкулезной этиологии менингоэнцефалита, перикардита, плеврита, артрита, туберкулеза женской половой сферы и пр.
Следует также иметь в виду, что при оценке результатов микробиологического исследования возможно выявление «феномена выхода» МБТ. Данный феномен связан с тем, что в зону деструкции легочной ткани при пневмонии или раке легкого может попасть старый обызвествленный туберкулезный очаг. МБТ при этом обнаруживаются, как правило, только при бактериоскопии и не растут на питательных средах. Жалобы, анамнез заболевания, физикальные методы исследования позволяют в большинстве случаев отличить подобные случаи от активного ТБ.
Гистологический метод позволяет обнаружить в материале биопсии казеозный некроз и грануляционную ткань, специфичные для ТБ. Достаточно характерно также обнаружение эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса. Этот инвазивный метод диагностики следует применять в наиболее трудных для диагностики случаях. Необходимо отметить, что информативность гистологического исследования может ограничиваться относительной специфичностью туберкулезных грануляций. Так, сходные гистологические изменения могут развиваться при саркоидозе и других более редких гранулематозных заболеваниях. Кроме того, у пациентов с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием (ВИЧ/СПИД, гемобластозы, состояния после иммуносупрессивной и цитостатической терапии) формирование туберкулезных грануляций нарушается или они не образуются вообще.
При цитологическом исследовании мазков мокроты у больных ТБЛ выявляется скудное число нейтрофилов в стадии дегенерации на фоне детрита казеозного типа. Характерным является также наличие скоплений моноцитоидных мононуклеаров (крупных клеток с неправильной формой ядра и протоплазмой бледно-голубого цвета), эозинофилов, элементов туберкулезной гранулемы, что указывалось выше. Кроме того, цитология мокроты имеет важное значение в диагностике злокачественных новообразований легких (обнаружение атипических и опухолевых клеток), некоторых диссеминированных поражений легких, например, карциноматоза, медиастинальной легочной формы лимфогранулематоза, гемосидероза, саркоидоза, альвеолярного бронхолитиаза, гистиоцитоза Х и пр.

Важное диагностическое значение имеет цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа, результаты которого часто оказываются более информативными, чем исследование мокроты.


Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгенотомография, компьютерная томография пораженных участков легочной ткани) было и остается первоочередным методом, который позволяет или установить диагноз ТБ, или хотя бы заподозрить его наличие. Однако при интерпретации данных рентгенологических методов исследования органов грудной клетки возникают и более сложные проблемы:
• не существует абсолютно типичной рентгенологической картины ТБ;
• многие другие заболевания органов грудной клетки могут иметь сходную с ТБЛ рентгенологическую картину;
• ТБ может принять практически любую рентгенологическую форму.
Поэтому краеугольным камнем для подтверждения или исключения диагноза ТБ являются данные клинического обследования и лабораторного (прежде всего микробиологического) исследования.
Действительно, для ТБ не существует специфической рентгенологической картины ни по характеру рентгенологических изменений, ни по их локализации.

В последние годы кроме верхнедолевой локализации становится все более распространенной средне- и нижнедолевая. При длительном течении ТБ рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики ТБ является наличие остаточных изменений после перенесенного ТБЛ (кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах), а также ретроспективный анализ данных рентгенофлюорографического архива пациента.


В целом следует подчеркнуть, что при наличии очаговых, инфильтративных, деструктивных изменений, округлых образований, независимо от их локализации, плеврального выпота, асимметричного увеличения корней легких следует заподозрить ТБ и дообследовать пациента.
Бронхоскопия является важным методом инструментальной диагностики ТБЛ, ее обоснованно относят к одним из наиболее объективных методов исследования. Ее осуществляют под местной или общей анестезией жестким (трубчатым) или гибким фибробронхоскопом. По различным данным, при ТБЛ у 20-40% больных также выявляется ТБ бронхов в форме инфильтративного, язвенного или фистулезного поражения слизистой оболочки. Кроме того, с помощью бронхоскопа можно производить биопсию, лаваж бронхов и некоторые другие важные диагностические и лечебные манипуляции.
Для оценки общего состояния больного ТБЛ необходимо изучение функции внешнего дыхания – спирография и сердечно-сосудистой системы – электрокардиография, которые относятся к наиболее важным функциональным методам диагностики во фтизиатрии и пульмонологии. Для распространенных форм ТБЛ характерен рестриктивный, реже – смешанный тип нарушения функции внешнего дыхания. Обструктивные же нарушения вентиляции легких отмечаются при сопутствующем бронхообструктивном синдроме. При электрокардиографическом исследовании у больных ТБ может отмечаться синусовая тахикардия, экстрасистолия, чаще желудочкового типа, признаки предсердно-желудочковой блокады, снижение вольтажа зубцов, их изменения, характерные для правограммы, перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.
Туберкулинодиагностика проводится у детей в поликлиниках общей лечебной сети, прежде всего – в медицинских и социальных группах риска (табл. 3).

Массовое проведение туберкулинодиагностики у взрослых в Украине нецелесообразно, в связи с тем что подавляющее большинство (90-95%) инфицировано МБТ и положительно реагирует на туберкулин.


Результаты пробы Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) оценивают через 48-72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они дают возможность получить информацию об инфицировании МБТ, а также о состоянии противотуберкулезного иммунитета.

Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы меньше 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии инфицирования МБТ или в пользу тяжелого угнетения иммунитета больного при наличии или отсутствии ТБ. Гиперергическая реакция на туберкулин (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, а также при любом размере папулы наличие везикулы, некроза, регионарного лимфангита) и выраженная положительная реакция (папула более 14 мм) характерны для больных ТБ.


Туберкулинодиагностика как метод диагностики ТБ важна для ВИЧ-инфицированных лиц, которые чаще болеют ТБЛ и ТБ внелегочной локализации. Однако даже отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ при значительном угнетении иммунитета (уровень СD4 лимфоцитов <200 клеток в 1 мм3) не исключает наличия ТБ. Необходимо также подчеркнуть, что положительный туберкулиновый тест свидетельствует об инфицировании организма МБТ, а не о наличии или отсутствии ТБ.

У ребенка, вакцинированного БЦЖ, размеры папулы после постановки пробы Манту с 2 ТЕ в пределах 10-14 мм могут свидетельствовать как о пост­вакцинальной аллергии к туберкулину, так и об инфекционной, связанной с латентной туберкулезной инфекцией в организме. Если размеры папулы составляют 15 мм и больше, то более вероятно наличие в организме туберкулезной инфекции. Вираж туберкулиновой пробы – конверсия туберкулинового теста из негативного в позитивный с папулой 10 мм и более – свидетельствует об инфицировании организма МБТ.


Среди общелабораторных методов исследования определенное значение для диагностики ТБЛ имеет гемограмма. Ее изменения у больных ТБЛ обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение уровня СОЭ) у больных с достаточно распространенными формами ТБЛ.

Следует отметить, что результаты гемограммы при ТБЛ очень вариабельны, а у пациентов с ограниченным туберкулезным процессом патологические изменения вообще могут отсутствовать.


Имеет определенное диагностическое значение и исследование белковых фракций плазмы крови методом электрофореза. Общее количество протеинов у больных ТБ, как правило, остается в пределах нормы, но нередко отмечается снижение содержания альбуминов и повышение количества α- и γ-глобулинов, что характеризует активность воспалительного процесса в организме. Серологические тесты диагностики ТБ, впервые описанные более 100 лет назад, в настоящее время во многом утратили свое практическое значение, поскольку часто их результаты одинаково свидетельствуют о наличии латентного, неактивного или активного ТБ. Важно также обследование больного ТБ на ВИЧ-инфекцию, поскольку ВИЧ-ассоциированный ТБ отмечается примерно в 10% случаев.
К старым клиническим методам диагностики ТБ относится пробная химиотерапия (terapia ex juvantibus). При этом, если пациент болен ТБ, то следует рассчитывать на положительную динамику клинической, лабораторной и рентгенологической картины заболевания.
В табл. 4 приводится суммарный перечень тех методов исследования, которые в настоящее время должны использоваться для диагностики ТБЛ.
Диагноз ТБ согласно требованиям Протокола можно установить на основании:
• позитивного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгено- или бронхологическом обследовании);
• позитивного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (в случае выявления изменений при рентгено- или бронхологическом обследовании);
• позитивного результата морфологического исследования на ТБ биоптатов пораженных органов или тканей;
• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;
• данных генетических методов определения МБТ, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• позитивных результатов серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• позитивного ответа на пробное противотуберкулезное лечение, если он подтверждается рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
При отрицательных результатах микроскопического исследования диагностического материала на КУБ, к которым относятся МБТ, но при наличии клинико-рентгенологической симптоматики, подозрительной на ТБ, проводят инструментальное исследование с забором материала из пораженного участка для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза ТБЛ, а также проведения его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких. Материал для морфологического исследования получают из ткани легких, слизистой оболочки бронхов, плевры, периферических лимфатических узлов при трансторакальной, трансбронхиальной и прямой биопсии. При отсутствии микробиологического, цитологического или морфологического подтверждения диагноза, но при наличии характерной для ТБ клинико-рентгенологической картины следует начать противотуберкулезную терапию до получения результатов культурального исследования мокроты и данных клинико-рентгенологического наблюдения за пациентом в динамике.

Естественно, что при проведении диагностики ТБ приоритет отдается лабораторной диагностике, основанной на выявлении КУБ или МБТ микроскопическим или культуральным методами, а также гистологическому исследованию материала биопсии. Случаи ТБ без выделения КУБ или МБТ, которые не подтверждены гистологически, могут приводить к гипердиагностике заболевания.


В Протоколе четко описаны три варианта тактических действий для учреждений общей лечебной сети при проведении мероприятий по выявлению ТБ:
1. При выявлении КУБ хотя бы в 1 анализе мокроты и наличии рентгенологических изменений в легких пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза ТБ.
2. Если КУБ не выявлены ни в одном из 3 исследованных мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, пациенту проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия длительностью до 2 нед. При этом нельзя использовать препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
3. Если КУБ не выявлены ни в одном из 3 исследованных мазков мокроты, а рентгенологически в легких определяются диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования, включающего инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза.
Таким образом, диагностика ТБ вообще и ТБЛ в частности требует комплексной оценки результатов всех доступных для использования методов исследования. Ориентация на результаты только какого-то отдельного исследования, пусть даже самого информативного (например выявление МБТ в мокроте), если они расходятся с данными других исследований, может стать причиной диагностических ошибок.

Дифференциальная диагностика ТБЛ
Обычно необходимость в проведении дифференциальной диагностики ТБЛ возникает, когда:
• МБТ не выявлены ни одним из доступных методов и отсутствует гистологическое или морфологическое подтверждение ТБЛ (особенно при деструктивных процессах в легких);
• имеют место атипичные проявления заболевания;
• отсутствует адекватный ответ на проведение противотуберкулезной терапии.
Перечень заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику ТБ органов дыхания, очень большой (табл. 5). При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер ведущего рентгенологического синдрома в легких (синдром диссеминации, инфильтрации, округлого образования, ограниченного очагового поражения, плеврального выпота, патологии корня легкого, полостной тени и пр.).
При проведении дифференциальной диагностики выбор всех дополнительных (особенно инвазивных) методов исследования обязательно должен быть обоснованным, но при этом не следует отказываться от их выполнения, в том числе и открытой биопсии легких, если ожидаемая диагностическая ценность таких диагностических мероприятий довольно высокая. Необходимо также отметить, что наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и рентгенологических изменений в легких следует обязательно учитывать и наличие внелегочных проявлений ТБ, которые иногда могут сыграть ключевую роль в установлении диагноза.
На практике врачу чаще приходится дифференцировать инфильтративные, диссеминированные, очаговые и округлые образования в легких, которые встречаются при ТБЛ (очаговая, инфильтративная, диссеминированная формы, туберкулома). Поскольку перечень диссеминированных заболеваний легких особенно велик, их дифференциальной диагностике следует посвятить отдельную публикацию. Поэтому в рамках данной статьи мы остановимся на дифференциальной диагностике очагового, инфильтративного ТБЛ и туберкуломы с наиболее сходными с ними заболеваниями.
Очаговым ТБ (ОТБ) называется ограниченное (в пределах 1-2 сегментов) очаговое поражение легочной ткани с преобладанием продуктивного характера воспаления. Различают мягко- и фиброзноочаговую формы заболевания. Рентгенологически мягкоочаговый ТБ характеризуется «мягкими» свежими (соответствующими плотности сосуда) одиночными тенями и является активной формой заболевания. Фиброзноочаговый ТБ характеризуется наличием плотных (равных по интенсивности тени ребра) теней и относится к неактивным формам ТБ, но может давать реактивацию. ОТБ чаще характеризуется бессимптомным или малосимптомным (нерезкие симптомы интоксикации, незначительный кашель) клиническим течением. В редких случаях течение может напоминать пневмонию или ОРВИ. Перкуторные и аускультативные данные при ОТБ, как правило, в норме. В мокроте очень редко выявляются МБТ, гемограмма также чаще в норме. Дифференциальная диагностика ОТБ проводится с пневмонией, периферическим раком легкого, реже – с доброкачественными новообразованиями и метастатическим раком легкого.
Инфильтративный ТБ (ИТБ) представляет собой специфические образования более 1 см в диаметре с преимущественно экссудативной тканевой реакцией, тенденцией к быстрому прогрессированию и образованию деструкции в легких. Клинико-рентгенологически выделяют следующие виды ИТБ:
• округлый – округлой формы слабоинтенсивная тень с достаточно четкими контурами;
• лобулярный – негомогенная тень, в основе которой лежат слившиеся в один или несколько конгломератов очаги (иногда с наличием деструкции);
• облаковидный – наличие нежной, слабоинтенсивной тени с нечеткими контурами;
• лобит – процесс, захватывающий долю легкого, негомогенного характера, часто с деструкцией легочной ткани;
• перисциссурит – обширная (1-2 сегмента) инфильтративная тень, одной из границ которой является междолевая борозда.
Клиника ИТБ различна и в основном зависит от вида и размеров инфильтрата. Округлый и лобулярный инфильтраты у больных чаще протекают бессимптомно или малосимптомно. Клиника других видов ИТБ напоминает пневмонию (симптомы интоксикации, кашель, редко – одышка, кровохарканье). Наличие перкуторных и аускультативных изменений над легкими также в основном зависит от размеров инфильтрата и наличия деструкции легочной ткани. При исследовании мокроты часто обнаруживают выделение МБТ (особенно при деструкции легочной ткани), в гемограмме нередко имеет место лейкоцитоз и повышение СОЭ. Дифференцировать ИТБ также необходимо от пневмонии, рака легкого, реже – от эозинофильного инфильтрата, тромбоэмболии легочных артерий и вен, доброкачественных опухолей, системной красной волчанки, метастазов рака в легкие.
Туберкуломой (ТМ) называется клиническая форма ТБЛ, характеризующаяся наличием в легком округлого инкапсулированного образования (казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз). ТМ являются, как правило, последствием перенесенного ИТБ. Реже они формируются из легочного аффекта первичного туберкулезного комплекса или ОТБ. Патологоанатомически ТМ могут быть одиночными, множественными (в одном или двух легких), конгломератными (несколько ТМ, объединенных одной капсулой), слоистыми (вследствие очередной инкапсуляции после каждого обострения). Клинически различают ТМ со стабильным течением (у больного в течение нескольких лет отсутствуют признаки реактивации туберкулезного процесса), ТМ с обострениями (вокруг ТМ появляется зона перифокального воспаления или деструкции). Клинические проявления ТБ при этой его форме, как правило, отсутствуют, реже заболевание сопровождается слабовыраженным синдромом интоксикации (субфебрильная температура тела, ночная потливость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость). Изменения при перкуссии и аускультации легких характерны для крупных ТМ, особенно при их обострении. Дифференциальная диагностика ТМ проводится с периферическим раком легкого, реже – с доброкачественными опухолями (хондрома, невринома, гамартохондрома), аспергилломой, пневмонией.
В табл. 6-8 приведены основные признаки, на основании которых можно проводить дифференциальную диагностику ОТБ, ИТБ и ТМ с наиболее сходными с ними заболеваниями органов дыхания.
Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ТБЛ до сих пор остаются актуальными проблемами медицины. Трудности решения этих задач обусловлены постоянным патоморфозом заболевания, изменениями его клинической и рентгенологической симптоматики, бессимптомным или нетипичным течением, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, недостаточной доступностью наиболее современных методов исследования для врачей общей лечебной сети и фтизиатрической службы.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология