Вирусный пневмонит: неизвестная болезнь

В.Е. Казмирчук, д.м.н., профессор, директор Д.В. Мальцев, к.м.н., заместитель директора Институт иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца МЗ Украины

3_7_Kazmirchuk_2009.jpg Диагностика типичных бактериальных пневмоний на сегодняшний день не вызывает значительных затруднений благодаря наличию четких клинико-рентгенологических симптомов и хорошей осведомленности клиницистов о критериях установления такого диагноза. Однако существуют также вирусные поражения легких, характеризующиеся стертым течением и отсутствием специфических клинико-инструментальных признаков, что зачастую обусловливает существенные диагностические трудности для широкого круга практикующих врачей. Кроме того, у отечественных клиницистов недостает знаний об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении вирусных пневмонитов.
Данный обзор посвящен именно проблеме вирус-индуцированных поражений легких ввиду имеющейся гиподиагностики этого опасного и широко распространенного среди населения Украины заболевания.

Термины

Как известно, пневмонитом (pneumonitis) называется воспаление легкого, которое ограничивается поражением стенок альвеол.
Под пневмонией (pneumonia) подразумевают такое воспаление легкого, при котором наблюдается не только поражение стенок альвеол, но и заполнение их просвета воспалительным экссудатом и клетками крови, в результате чего легкое становится плотным (безвоздушным).
Пневмониты и пневмонии могут быть вызваны патогенными микроорганизмами любой природы, однако чаще всего пневмонии имеют бактериальную этиологию, а пневмониты – вирусную, что обусловлено как биологией возбудителей, так и особенностями иммунного ответа против них.

Этиология вирусных пневмонитов

Этиологическая роль респираторно-синцитиального вируса, аденовируса, вирусов гриппа и парагриппа, а также энтеровирусов в развитии пневмонитов хорошо известна. В последние десятилетия описаны случаи поражения легких человеческими метапневмовирусами, бокавирусами и полиомавирусами [4]. Однако наиболее частой причиной вирусных пневмонитов являются герпетические агенты, принадлежащие к семейству Herpesviridae, обладающие оппортунистическими свойствами и характеризующиеся повсеместной распространенностью и пантропизмом. Это сложные ДНК-содержащие вирусы, имеющие икосаэдральный тип симметрии капсида. Сегодня известно уже 8 видов патогенных для человека герпесвирусов (рис. 1, 2), каждый из которых способен вызвать развитие пневмонита в восприимчивом организме (см. таблицу). Пневмониты, обусловленные разными видами герпетических агентов, почти не отличаются по клинико-инструментальным данным, что повышает ценность лабораторных методов идентификации структур вируса.

Эпидемиология вирусных пневмонитов

Точные данные о распространенности вирусных пневмонитов на сегодняшний день отсутствуют [4]. В русскоязычной периодической литературе мы не нашли фундаментальных работ, посвященных проблеме вирусных пневмонитов, что свидетельствует о недостаточной разработке этой темы. Более того, за последние 10 лет мы ни разу не сталкивались с установлением диагноза вирусного пневмонита у пациентов, которые были направлены в Институт иммунологии и аллергологии или обратились к нам по собственной инициативе.
Напротив, в англоязычных источниках достаточно много внимания уделено вирусным поражениям ткани легких, однако указанная проблема рассматривается в очень узком ракурсе. В частности, вирусные пневмониты изучаются почти исключительно как осложнения у иммунокомпрометированных пациентов.
Среди причин иммуносупрессии, опосредующей развитие вирусного поражения легких, рассматриваются СПИД, длительный прием цитостатиков и глюкокортикостероидов (реципиенты органов и тканей, больные со злокачественными и аутоиммунными заболеваниями) [16, 18], курсы лучевой терапии, апластические анемии, лейкемии, наркомания [9], полостные хирургические операции [26], тяжелые травмы [7] (так называемая каноническая иммуносупрессия).
В последнее время появилась серия научных работ о реактивации герпесвирусных инфекций в ткани легких у больных в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии. При этом продемонстрировано, что факт реактивации указанных вирусных агентов является серьезным отягощающим фактором, существенно повышающим риск летального исхода болезни. В связи с этим подчеркивается, что своевременная диагностика герпетических инфекций и проведение противовирусной терапии является залогом повышения выживаемости пациентов, нуждающихся в неотложной терапии [11, 20, 27]
Кроме того, появились работы, указывающие на возможность заражения иммунокомпрометированных пациентов, находящихся на стационарном лечении, внутрибольничными штаммами герпесвирусов с дальнейшим развитием потенциально летальных пневмоний, что позволяет говорить о нозокомиальном характере некоторых случаев вирусных поражений легких. Это требует разработки эффективных профилактических мероприятий для предотвращения внутрибольничного заражения герпетическими вирусами пациентов с нарушенным иммунным статусом [15, 23].

Периоды беременности, новорожденности и первого года жизни также являются критическими относительно развития вирусных пневмонитов, что обусловлено снижением активности клеточного иммунитета во время вынашивания плода и незрелостью иммунной системы на протяжении первого года постнатального развития ребенка [11, 31].


В последнее время появилось достаточно много публикаций о развитии герпесвирусных пневмонитов у иммунокомпетентных людей, что противоречит традиционным представлениям об оппортунистических свойствах этих возбудителей [1, 20, 21]. Так, A. Miyazato, H. Kishimoto с соавт. (2001) описали случай HSV-1-бронхопневмонии у пациента с нормальным иммунным статусом [21]. Подобно этому, J. Merk, F.X. Schmidt (2005) сообщили о развитии тяжелого HHV-6-пневмонита у иммунокомпетентной женщины [20]. В то же время, K. Yamamoto, T. Yoshikawa с соавт. (2005) у 19 (79,2%) из 24 обследованных иммунокомпетентных пациентов с клинико-рентгенологической картиной пневмонита верифицировали реактивированную ННV-7-инфекцию благодаря количественному ПЦР-исследованию биопсийных образцов пораженной ткани легких [32]. G. Alvarez-Uria с соавт. (2008) сообщили о развитии герпесвирусного трахеобронхита, осложненного полибактериальной пневмонией, у пациента с нормальным иммунным статусом [1]. Совсем недавно появилась публикация A. Beby-Defaux c соавт. (2009), в которой приведены данные о развитии пневмонита и других органных поражений, вызванных вирусом ветряной оспы, у иммунокомпетентного пациента [3].
Результаты систематического обзора, проведенного P.I. Rafailidis c соавт. (2008), показали, что с 1950 по 2007 г. в научной периодической литературе опубликовано 89 статей, посвященных описанию 290 клинических случаев различных органных поражений (в том числе вирусных пневмонитов), вызванных цитомегаловирусом, у иммунокомпетентных лиц. Эти данные указывают на то, что реактивированная цитомегаловирусная инфекция довольно часто формируется у пациентов с нормальным иммунным статусом [24].

Патогенез вирусных пневмонитов

Непосредственной причиной герпесвирусного пневмонита является реактивация латентного патогена в инфицированных клетках легких. При наличии иммуносупрессии герпесвирус приобретает возможность пребывать в реактивированном состоянии на протяжении длительного времени. При этом патоген размножается преимущественно в эндотелиальных клетках, пневмоцитах и макрофагах альвеолярных септ [5]. В ответ на репродукцию вируса инфицированные клетки начинают синтезировать ряд провоспалительных цитокинов (в частности ИФН-α и ФНО-α), которые опосредуют развитие реакции воспаления in situ. Из-за этого развивается гиперемия в очаге поражения, отек интерстиция, происходит лимфоцитарная инфильтрация периваскулярной соединительной ткани и стенок альвеол, в результате чего затрудняется диффузия газов через альвеолокапиллярную мембрану, хотя пневматизация легких на протяжении длительного периода остается сохранной [19]. Такая особенность патогенеза объясняет типичную диссоциацию между существенной выраженностью дыхательной недостаточности и скудными физикальными и рентгенологическими симптомами болезни.
G.R. Van de Walle c соавт. (2007) благодаря экспериментальным исследованиям на животных, посвященным изучению иммуносупрессивных свойств гликопротеина G α-герпесвирусов, выявили причину отсутствия выраженной нейтрофильной инфильтрации очагов поражения при герпетических пневмонитах. Как показали исследования in vitro и in vivo, этот гликопротеин не только связывал и инактивировал молекулы хемокинов, привлекающие нейтрофилы в очаг вирусной репродукции, но и непосредственно влиял на эти клетки, снижая их подвижность и чувствительность к хемотаксическим сигналам, в частности к ИЛ-8 [29]. Эти данные в значительной степени объясняют клинические, патоморфологические и рентгенологические отличия бактериальных и вирусных пневмоний, для которых характерны скудность физикальных данных, отсутствие гнойного экссудата и очагов деструкции легочной ткани, позднее развитие клеточной инфильтрации просвета альвеол и редкое обнаружение крупных нодулярных теней на рентгенограмме.
В результате описанных изменений происходит преимущественно лимфоцитарная инфильтрация интерстиция легких. При этом реактивированный герпесвирус поражает мигрировавшие лимфоциты и осуществляет в них свою репродукцию. Установлено, что зараженные лимфоциты интенсивно пролиферируют и становятся нечувствительными к проапоптотическим сигналам, что приводит к развитию тяжелого лимфопролиферативного процесса в легких.
K. Heseler с соавт. (2008) в серии экспериментальных работ выявили специфический дефект местного иммунитета легких, который содействует развитию выраженных лимфопролиферативных изменений при герпесвирусных пневмонитах. Было установлено, что нарушение работы триптофанразрушающего фермента индоламин-2-3-гидроксилазы обусловливает снижение чувствительности легочных клеток к воздействию ИФН-γ. В норме под влиянием этого цитокина активированные легочные клетки блокируют Т-клеточную пролиферацию и ограничивают репродукцию герпетических агентов, причем эти эффекты усиливаются при стимуляции со стороны ИЛ-1 и ФНО-α [14].

Дефект местной противоинфекционной защиты легких мог бы объяснить случаи развития герпесвирусных пневмонитов у пациентов с нормальными лабораторными показателями системного иммунитета.


Патоморфология герпесвирусных пневмонитов

Поначалу в очаге вирусной репродукции отмечается гиперемия сосудов и отек периваскулярных пространств. В дальнейшем происходит прогрессирующая инфильтрация интерстиция и стенок альвеол лимфоцитами, макрофагами и в меньшей степени – нейтрофилами и эозинофилами. При этом могут появляться гиалиновые мембраны и отдельные очаги некроза. Считается, что наличие отека, нейтрофилов, гиалиноза, отложений фибрина и очагов некроза в биопсийном образце являются патоморфологическими признаками остроты патологического процесса [19]. Напротив, преимущественно лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация указывают на хронический характер течения болезни. По патоморфологическим признакам различают обычную, лимфоидную, десквамативную и целлюлярную формы интерстициального пневмонита. При десквамативном пневмоните отмечается инфильтрация интерстиция альвеолярными макрофагами и лимфоцитами, реже – нейтрофилами и эозинофилами. При этом визуализируются отдельные гистиоцитарные массы в просвете альвеол (отсюда – название «десквамативный»), не отмечается гиалиновых мембран и частично сохраняется альвеолярная архитектура.
При целлюлярном пневмоните имеет место резкое утолщение и растяжение стенок альвеол за счет избыточного количества клеток (эпителиоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и эндотелиоцитов), в связи с чем альвеолы имеют на срезе циркулярный вид (в норме – многогранные) [17].
В более поздних стадиях развития болезни происходит клеточная инфильтрация просвета альвеол, что приводит к снижению пневматизации легких, резкому нарастанию симптомов дыхательной недостаточности, появлению тупого перкуторного тона над пораженными зонами и регистрации обширных интенсивных теней на рентгенограммах.

Клиника герпесвирусных пневмонитов

Больные обычно предъявляют жалобы на выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, недомогание. Эти общие симптомы зачастую достаточно сильно выражены, и часто именно они заставляют больного обратиться за медицинской помощью. Температура тела обычно субфебрильная, реже – фебрильная, однако у пациентов с глубокой иммунодепрессией она может быть нормальной или даже несколько пониженной. Типична одышка инспираторного или смешанного характера, причем этот симптом появляется сразу, еще до развития выраженных очаговых изменений в легких, которые могут быть выявлены на рентгенограмме. Кроме того, у пациентов обычно наблюдается надсадный малопродуктивный кашель, во время которого отходит небольшое количество вязкой прозрачной мокроты.
При перкуссии можно выявить укорочение тона над пораженными участками легких (чаще всего – это нижние, реже – нижние и средние доли). При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в зоне поражения. Поскольку пневмонит часто сочетается с герпесвирусным трахеобронхитом, возможно появление жесткого дыхания, а также сухих рассеянных хрипов. Однако какие-либо хрипы и крепитация при изолированных вирусных пневмонитах обычно не выслушиваются. При аускультации сердца имеет место акцент II тона над легочной артерией и расщепление І тона над трикуспидальным клапаном, что обусловлено повышением давления в малом круге кровообращения.

Таким образом, наблюдается диссоциация между выраженной общей симптоматикой, сильной одышкой и довольно скудными физикальными данными, что в ряде случаев приводит к недооценке тяжести состояния пациентов и порождает ложные подозрения об аггравации.
Поскольку герпетические агенты характеризуются пантропизмом, у больных с герпесвирусными пневмонитами часто имеются и другие органные поражения, что облегчает диагностику и позволяет своевременно предположить герпетическую этиологию имеющихся изменений в легких [8].

Верификация диагноза

Диагноз подтверждают при помощи рентгенологического обследования легких (или компьютерной томографии) и лабораторных методов идентификации структур вируса.
Рентгенологическими признаками герпесвирусных пневмонитов (рис. 3, 4) являются расширение теней корней легких, пятнистые или диффузные затемнения в виде «матовых стекол», консолидированные и/или сетчатые поля повышенной плотности, которые характеризуются значительным разнообразием и обычно наслаиваются друг на друга [6]. В ранних стадиях вирусного пневмонита или же в условиях лимфопении рентгенологическая картина может ограничиваться некоторым увеличением теней корней легких, усилением легочного рисунка, связанного с отеком и клеточной инфильтрацией периваскулярных пространств, а также «нежными» плохо дифференцированными сетчатыми тенями, являющимися следствием клеточной инфильтрации стенок альвеол [17]. Чтобы вовремя выявить такие изменения, необходима соответствующая «настороженность» рентгенолога. В некоторых случаях после перенесенных вирусных пневмонитов остаются очаги кальцификации в легких, которые можно выявить во время профилактических рентгенологических обследований [12].
Компьютерная томография легких (рис. 5) позволяет визуализировать плохо дифференцированные центролобулярные узлы на фоне более обширных зон поглощения излучения по типу «матовых стекол», имеющих обычно долевое распространение, а также сегментарные уплотнения или же диффузные зоны поглощения лучей по такому же типу с утолщением междолевых септ [2].
Если герпесвирусный пневмонит сочетается с трахеобронхитом, то при бронхоскопии можно выявить рассеянные белесоватые повреждения слизистой оболочки бронхов [21].
В общем анализе крови обычно наблюдается лейкопения, нейтропения, высокий абсолютный лимфоцитоз (у больных с тяжелым иммунодефицитом – лимфопения), моноцитоз и нормальная или повышенная СОЭ. Появление атипичных мононуклеаров несколько облегчает установление вирусной этиологии пневмонита [19].
Во время проведения электрокардиографии при остром пневмоните можно выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. У больных с хроническими вирусными поражениями легких обычно имеется гипертрофия правого желудочка из-за перегрузки давлением (вследствие легочной гипертензии), которая проявляется высокими зубцами R в отведении V1 (R больше или равно S) с отклонением электрической оси сердца вправо. Иногда в отведениях V1 и V3 появляется комплекс типа qR. Нарушения реполяризации гипертрофированного миокарда правого желудочка проявляются депрессией сегмента ST и отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V4 [17].
Герпесвирусную природу пневмонита подтверждают в ходе ПЦР с видоспецифическими праймерами того или иного герпетического агента (выявление ДНК патогена) или же иммуноморфологических методик – иммуноферментного анализа или иммунофлуоресценции, при помощи которых можно идентифицировать антигены капсида или внешней оболочки вируса [13, 32]. Материалом для проведения указанных исследований может быть мокрота, бронхиальные промывные воды или биоптат пораженного участка легких [18]. В случае отсутствия мокроты и невозможности проведения бронхоскопии для получения биоптата или бронхолаважной жидкости допускается использование метода обнаружения герпесвирусов в слюне, однако такие данные являются недостаточно точными.
Если говорить о различных методиках проведения ПЦР, то преимущество следует отдавать режиму real-time, при котором осуществляется подсчет результатов после каждого цикла амплификации, что позволяет получить наиболее корректные диагностические данные. Необходимо проведение количественной ПЦР, при помощи которой можно определить величину вирусной нагрузки на организм в каждом конкретном случае, что важно как для оценки клинической тяжести состояния пациента, так и для планирования дальнейшего лечения [13, 32].
Серологические методы могут быть информативны в случае первичного заражения, когда наблюдаются появление специфических IgM и феномен сероконверсии. В случае реактивации вируса после длительного периода латентности можно зафиксировать более чем 4-кратное повышение титра специфических IgG при использовании метода парных сывороток [32]. Однако необходимо помнить, что у некоторых пациентов с иммунодефицитным состоянием резкого усиления антителообразования при реактивации вируса не наблюдается, что снижает диагностическую ценность серологических методов. Также следует учитывать, что у пациентов с верифицированной гипоиммуноглобулинемией любой повышенный титр противогерпетических антител может указывать на наличие реактивированной инфекции, что требует параллельного проведения диагностических тестов, направленных на идентификацию структур вируса [30].
Также можно проводить иммуногистохимическое исследование биоптата пораженной зоны легких, которое позволяет выявлять экспрессию тех или иных продуктов вируса в исследуемой ткани [17].
Вирусологический метод остается «золотым стандартом» в диагностике вирусных пневмонитов. Бесспорными преимуществами метода являются высокая специфичность, достигающая 100%, а также возможность изучения чувствительности выделенного штамма герпесвируса к противовирусным препаратам, что особенно актуально у пациентов с иммунодефицитами, так как у них часто регистрируется резистентность к ациклическим аналогам гуанозина. Однако существенная трудоемкость и дороговизна метода препятствуют его широкому внедрению в клиническую практику.
При цитологическом исследовании мокроты у больных с герпесвирусным пневмонитом можно выявить так называемые клетки Тцанка – характерные гигантские многоядерные клетки неправильной формы, образование которых связано с цитопатическим воздействием HSV-1, HSV-2 и HHV-3. Если пневмонит имеет HHV-6- или HHV-7-этиологию (рис. 6), то обнаруживаются большие округлые клетки с тельцами вирусных включений [32].
Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного из очагов вирусного поражения, позволяет определить остроту процесса (острое, подострое, хроническое течение и обострение хронического процесса), а также установить патоморфологический вариант пневмонита (обычный, лимфоидный, десквамативный, целлюлярный), что имеет важное прогностическое значение и помогает выбрать правильную тактику лечения [19].

Иммунологическое исследование при герпесвирусных пневмонитах является обязательным, поскольку на основании полученных данных можно спланировать рациональную иммунотерапию.

Осложнения

При герпесвирусных пневмонитах типично развитие бактериальных осложнений, что требует назначения антибиотиков. В таких случаях допускается типичная ошибка: устанавливают только осложнение (бактериальная пневмония), а первичную вирусную инфекцию не выявляют, в связи с чем пациент не получает надлежащей противовирусной и иммунотропной терапии [1]. Это способствует переходу герпесвирусной инфекции в хроническую форму и углублению имеющейся иммуносупрессии. В последнее время описан ряд случаев развития респираторного дистресс-синдрома как осложнения герпесвирусных пневмонитов. Такие пациенты нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи и прохождении курса интенсивной терапии [25]. Возникновение симптомов сердечной недостаточности возможно у пациентов старшей возрастной группы, а также у ранее компенсированных больных с клапанными пороками.

Прогноз

Пневмониты, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом парагриппа и энтеровирусами, являются самолимитирующимися заболеваниями, то есть их симптомы самостоятельно проходят в течение 2-3 нед, поэтому такие пациенты требуют лишь специального режима и поддерживающей терапии. Герпесвирусные пневмониты, напротив, склонны к хроническому прогрессирующему течению, в связи с чем таким больным необходима более агрессивная терапевтическая тактика.
Смерть при вирусных пневмонитах может наступить в результате тяжелой дыхательной недостаточности при тотальном поражении легких, развитии респираторного дистресс-синдрома, а также вследствие декомпенсации других хронических заболеваний или формирования вторичных очагов герпетической инфекции в иных органах (например герпетического энцефалита или миокардита) [3, 25].
Исходом хронических форм герпесвирусных пневмонитов является развитие пневмосклероза и легочного сердца [5].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при вирусных пневмонитах необходимо проводить с аутоиммунными пневмонитами, пневмониями, вызванными атипичной микрофлорой (микоплазмами, хламидиями), токсоплазмой и Р. сarinii (у больных со СПИДом), саркоидозом, пневмокониозом, так называемым гиперсенситивным пневмонитом, а в некоторых случаях – с туберкулезом легких [30]. Однако следует помнить, что выявление другого возбудителя отнюдь не исключает возможность микст-инфекции с герпесвирусами, поэтому необходимо полное лабораторное обследование пациента. В последнее время появились сообщения о характерном сочетании герпесвирусов и микоплазм при развитии легочных поражений, что объясняет эффективность антибиотиков, которая ранее была зарегистрирована у некоторых больных с верифицированным вирусным пневмонитом. Кроме того, возможна коинфекция двумя герпетическими агентами или сочетание герпесвируса с аденовирусом (или другим возбудителем ОРВИ), поэтому необходимо проведение полного спектра ПЦР-исследований для одновременного выявления всех имеющихся вирусных патогенов [22].

Лечение

Лечение пациентов с герпесвирусными пневмонитами заключается в назначении противовирусных препаратов, проведении иммунотерапии, направленной на коррекцию нарушенных звеньев иммунитета, а в некоторых случаях – применении глюкокортикостероидов или других противовоспалительных препаратов (например фенспирида; Эреспал, «Сервье»).
Среди противовирусных препаратов лидирующее место занимают ациклические аналоги гуанозина (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, ганцикловир и валганцикловир), нарушающие синтез вирусной ДНК путем избирательной блокады фермента тимидинкиназы. В последнее время появились новые противогерпетические препараты – фоскарнет, цидофовир и бривудин, имеющие несколько иной механизм действия. Однако сегодня еще не накоплено достаточно данных относительно безопасности долгосрочной терапии указанными лекарственными средствами.
При тяжелом остром герпесвирусном пневмоните HSV-1-, HSV-2- и HHV-3-этиологии показано внутривенное введение ацикловира в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки взрослым или 500 мг/м2 у детей на протяжении 7-10 сут. При цитомегаловирусной этиологии заболевания необходимо использовать ганцикловир (цимевен) в дозе 5 мг/кг 3 раза в день в/в 2-3 нед. Если же герпесвирусный пневмонит имеет более благоприятное хроническое течение с минимальными проявлениями дыхательной недостаточности, допустимо использование пероральных форм ациклических аналогов гуанозина. Вирус Эпштейна – Барр, HHV-6 и HHV-7 менее чувствительны к ацикловиру, поэтому в тяжелых случаях рекомендовано использование ганцикловира и фоскарнета, а в более легких – обоснован пероральный прием валацикловира в дозе 3 г в сутки (около 1 мес и более) [28].
Противовирусные препараты широкого спектра действия (арбидол, панавир, инозин пранобекс и др.) показаны в случаях непереносимости или неэффективности ациклических аналогов гуанозина, а также для усиления противовирусного эффекта при сочетанном использовании с ацикловиром и его аналогами.
Целесообразно применение препаратов специфических противогерпетических иммуноглобулинов, которые оказывают избирательный противовирусный эффект, а также осуществляют иммуномодулирующее и дезинтоксикационное действие. Мы рекомендуем отдавать предпочтение препаратам с повышенным содержанием специфических антител (так называемым супериммуноглобулинам), а также вводить всю рассчитанную дозу в/м одномоментно, что повышает эффективность терапии и позволяет избежать ряда нежелательных реакций.
Иммунотерапия является важной составляющей комплексного лечения герпесвирусных пневмонитов. Целесообразность ее проведения обоснована тем, что, во-первых, эти поражения возникают преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов, а, во-вторых, реактивированные герпесвирусы сами способны угнетать различные звенья иммунитета зараженного организма для обеспечения долгосрочной перспективы паразитирования. Кроме того, ациклические аналоги гуанозина (особенно ганцикловир и фоскарнет) вызывают вторичную иммуносупрессию, поэтому после их преждевременной отмены возможно развитие еще более тяжелого вирусного поражения легких. Все эти положения обосновывают необходимость осуществления терапевтических вмешательств, направленных на коррекцию нарушенных показателей иммунного статуса зараженного организма.

Следует помнить, что назначать иммунотропные средства необходимо только после предварительного иммунологического обследования.

При верифицированном дефиците Т-лимфоцитов, естественных киллеров или сниженной продукции интерферонов показано использование препаратов рекомбинантных интерферонов (лаферобион, виферон, реальдирон и др.), индукторов синтеза эндогенных интерферонов (амиксин, кагоцел, циклоферон, неовир и др.), а также естественных и синтетических тимических препаратов (тималин, тимоген, иммунофан и др). При верифицированной гипоиммуноглобулинемии назначают препараты нормальных иммуноглобулинов c заместительной целью, а также иммунотропные средства, усиливающие антителогенез (миелопид, спленин, полиоксидоний и др.). При наличии нейтропении целесообразно назначение стимуляторов лейкопоэза (метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия), а в тяжелых случаях – препаратов колониестимулирующих факторов (нейпогена, филграстима, граноцита и др.). В случае подтвержденных дефектов фагоцитоза используют модуляторы фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов – полиоксидоний, ликопид, иммуномакс, бластомунил и сходные препараты.
Существуют сообщения об эффективности препарата иммуноглобулина для в/в введения при герпесвирусных пневмонитах [25]. Также выявлен положительный эффект при применении ритуксимаба (препарата моноклональных антител к молекуле CD20 В-лимфоцитов) в случае HHV-4-этиологии пневмонита [18]. При легочных поражениях, вызванных вирусом Эпштейна – Барр, успешно апробирован ронколейкин – препарат рекомбинантного ИЛ-2 (фактора роста Т-лимфоцитов) [25].

Следует помнить, что после курса терапии глюкокортикостероидами необходимо проведение иммунореабилитационных мероприятий, что часто игнорируется в клинической практике.

Препараты глюкокортикостероидов показаны при тяжелых формах вирусных пневмонитов, когда имеет место дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени [21, 22, 25]. Эти гормональные средства вызывают апоптоз лимфоцитов, что приводит к уменьшению выраженности лимфопролиферативных изменений в легких и улучшению дыхательной функции. Однако они также нарушают осуществление иммунных реакций, опосредованных Т-хелперами 1 типа, играющих саногенетическую роль при вирусных инфекциях [10]. Из-за иммуносупрессивных свойств глюкокортикостероидов возможно даже усиление репродукции причинного вирусного агента, а также присоединение бактериальных осложнений. Поэтому их назначение должно быть строго обосновано, использовать необходимо малые и средние дозы препаратов (от 5-10 мг до 25-30 мг в сутки) и проводить короткие курсы терапии (от 5-6 дней до 2-3 нед) [25].
Параллельно назначают симптоматические препараты (муколитики, противокашлевые средства и др.).

Профилактика

Профилактику вирусных пневмонитов можно обеспечить благодаря осуществлению своевременной и адекватной противовирусной терапии ОРВИ, рационального антиретровирусного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, иммунореабилитационных мероприятий у лиц, длительно принимающих глюкокортикостероиды и цитостатики [16, 18], а также больным, перенесшим полостные хирургические вмешательства [26] и тяжелые травмы [7].
Необходимо раннее выявление пациентов с иммунодефицитными заболеваниями различного генеза и проведение своевременной коррекции имеющихся иммунных нарушений.

Заключение

Действительно, сегодня можно говорить о вирусных пневмонитах как о недостаточно известной широкому кругу практикующих врачей, но довольно распространенной патологии человека. Значительное, почти тотальное инфицирование герпесвирусами человеческой популяции, постоянное увеличение прослойки людей с нарушенным иммунным статусом, а также возможность реактивации вирусных агентов в иммунокомпетентном организме обусловливают широкое распространение легочных поражений, вызванных различными видами семейства Herpesviridae. Однако недостаток надлежащих знаний у медицинских работников, отсутствие патогномонических признаков болезни, а также явно неудовлетворительная лабораторная база государственных лечебно-профилактических учреждений приводят к существенной гиподиагностике вирусного пневмонита в Украине. Мы искренне надеемся, что данная публикация будет первым шагом на пути к повышению качества диагностики и лечения этого тяжелого и опасного заболевания.

Література
1. Alvarez-Uria G, Surinach JM, Ventura A, de la Rosa D, de Gracia J, Fernandez-Sevilla T. Herpetic tracheitis and polybacterial pneumonia in an immunocompetent young man: is herpes tracheitis involved in the pathogenesis of bacterial pneumonia? J Clin Virol. 2008 Feb; 41 (2): 164-5.
2. Aquino SL, Dunagan DP, Chiles C, Haponik EF. Herpes simplex virus 1 pneumonia: patterns on CT scans and conventional chest radiographs. J Comput Assist Tomogr. 1998 Sep-Oct; 22 (5): 795-800.
< 3. Beby-Defaux A, Brabant S, Chatellier D, Bourgoin A, Robert R, Ruckes T, Agius G. Disseminated varicella with multiorgan failure in an immunocompetent adult. J Med Virol. 2009 Apr; 81 (4): 747-9.
4. Brouard J, Vabret A, Nimal-Cuvillon D, Bach N, Bessiere A, Arion A, Freymuth F. Epidemiology of acute upper and lower respiratory tract infections in children. Rev Prat. 2007 Oct 31; 57 (16): 1759-66.
5. Calore EE. Herpes simplex type 2 pneumonia. Braz J Infect Dis. 2002 Dec; 6 (6): 305-8.
6. Castillo-Lario MC, Fernandez Gomez JA, Jimenez-Ayllon E, Freile Garcia E, Villavieja-Atance L. Radiograph patterns in herpes simplex virus I pneumonia in the adult. Med Interna. 2007 Aug; 24 (8): 390-2.
7. Cherr GS, Meredith JW, Chang M. Herpes simplex virus pneumonia in trauma patients. J Trauma. 2000 Sep; 49 (3): 547-9.
8. Chuang FR, Lee CH, Chuang CH, Lee WC, Yang CC, Chen TC, Lu CH, Chang HY, Sheu MJ, Wang IK. Varicella-zoster infection with encephalopathy, pneumonia, and renal failure: a case report. Ren Fail. 2007; 29 (3): 359-62.
9. Cunha BA, Pherez F, Walls N. Severe cytomegalovirus (CMV) community-acquired pneumonia (CAP) in a nonimmunocompromised host. Heart Lung. 2009 May-Jun; 38 (3): 243-8.
10. Doherty PC, Topham DJ, Tripp RA, Cardin RD, Brooks JW, Stevenson PG. Effector CD4+ and CD8+ T-cell mechanisms in the control of respiratory virus infections. Immunol Rev. 1997 Oct; 159: 105-17.
11. Engelmann I, Gottlieb J, Meier A, Sohr D, Ruhparwar A, Henke-Gendo C, Gastmeier P, Welte T, Schulz TF, Mattner F. Clinical relevance of and risk factors for HSV-related tracheobronchitis or pneumonia: results of an outbreak investigation. Crit Care. 2007; 11 (6): R119.
12. Floudas CS, Kanakis MA, Andreopoulos A, Vaiopoulos GA. Nodular lung calcifications following varicella zoster virus pneumonia. QJM. 2008 Feb; 101 (2): 159.
13. Gooskens J, Templeton KE, Claas EC, van Bussel MJ, Smit VT, Kroes AC. Quantitative detection of herpes simplex virus DNA in the lower respiratory tract. J Med Virol. 2007 May; 79 (5): 597-604.
14. Heseler K, Spekker K, Schmidt SK, MacKenzie CR, Daubener W. Antimicrobial and immunoregulatory effects mediated by human lung cells: role of IFN-gamma-induced tryptophan degradation. Immunol Med Microbiol. 2008 Mar; 52 (2): 273-81.
15. Jones AM, Thomas N, Wilkins EG. Outcome of varicella pneumonitis in immunocompetent adults requiring treatment in a high dependency unit. J Infect. 2001 Aug; 43 (2): 135-9.
16. Kasifoglu T, Korkmaz C, Ozkan R. Cytomegalovirus-induced interstitial pneumonitis in a patient with dermatomyositis. Clin Rheumatol. 2006 Sep; 25 (5): 731-3.
17. Kim EA, Lee KS, Primack SL, Yoon HK, Byun HS, Kim TS, Suh GY, Kwon OJ, Han J. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics. 2002 Oct; 22 Spec No: S137-49.
18. Kunitomi A, Arima N, Ishikawa T. Epstein-Barr virus-associated post-transplant lymphoproliferative disorders presented as interstitial pneumonia; successful recovery with rituximab. Haematologica. 2007 Apr; 92 (4): e49-52.
19. Marzouk K, Corate L, Saleh S, Sharma OP. Epstein-Barr-virus-induced interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. 2005 Sep; 11 (5): 456-60.
20. Merk J, Schmid FX, Fleck M, Schwarz S, Lehane C, Boehm S, Salzberger B, Birnbaum DE. Fatal pulmonary failure attributable to viral pneumonia with human herpes virus 6 (HHV6) in a young immunocompetent woman. J Intensive Care Med. 2005 Sep-Oct; 20 (5): 302-6.
21. Miyazato A, Kishimoto H, Tamaki K, Nakama K, Saito A. Herpes simplex virus bronchopneumonia in a non-immunocompromized individual. Intern Med. 2001 Aug; 40 (8): 836-40.
22. Miyoshi I, Daibata M, Taguchi H, Ohtsuki Y. Viral pneumonia: coinfection of cytomegalovirus and herpes simplex virus. Intern Med. 2005 May; 44 (5): 518-9.
23. Mohan S, Hamid NS, Cunha BA. A cluster of nosocomial herpes simplex virus type 1 pneumonia in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Nov; 27 (11): 1255-7.
24. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008 Mar 27; 5: 47.
25. Riachy M, Baaklini C, Ibrahim I, Azar H, Yaghi C, Dabar G, Bazarbachi T, Nasnas R, Karam-Sarkis D, Germanos M, Maacaron N, Khayat G, Choucair J. Acute respiratory distress syndrome complicating Ebstein-Barr virus pneumonia. Rev Mal Respir. 2007 May; 24 (5): 639-43.
26. Shimokawa S, Watanabe S, Taira A, Eizuru Y. Herpes simplex virus pneumonia after cardiac surgery: report of a case. Surg Today. 2001; 31 (9): 814-6.
27. Simoons-Smit AM, Kraan EM, Beishuizen A, Strack van Schijndel RJ, Vandenbroucke-Grauls CM. Herpes simplex virus type 1 and respiratory disease in critically-ill patients: Real pathogen or innocent bystander? Clin Microbiol Infect. 2006 Nov; 12 (11): 1050-9.
28. Siret D, David V. Treatment of cytomegalovirus pneumonia with ganciclovir in an immunocompetent infant. Arch Pediatr. 2002 May; 9 (5): 499-502.
29. Van de Walle GR, May ML, Sukhumavasi W, von Einem J, Osterrieder N. Herpesvirus chemokine-binding glycoprotein G (gG) efficiently inhibits neutrophil chemotaxis in vitro and in vivo. J Immunol. 2007 Sep 15; 179 (6): 4161-9.
30. Vuorinen T, Kotilainen P, Lautenschlager I, Kujari H, Krogerus L, Oksi J. Interstitial pneumonitis and coinfection of human herpesvirus 6 and Pneumocystis carinii in a patient with hypogammaglobulinemia. J Clin Microbiol. 2004 Nov; 42 (11): 5415-8.
31. Wutzler P, Sauerbrei A. Varicella during pregnancy and in neonates. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2007 Feb; 50 (2): 237-44.
32. Yamamoto K, Yoshikawa T, Okamoto S, Yamaki K, Shimokata K, Nishiyama Y. HHV-6 and 7 DNA loads in lung tissues collected from patients with interstitial pneumonia. J Med Virol. 2005 Jan; 75 (1): 70-5.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология