Разделы: Обзор |

Лямблиоз

В.П. Малый, д.м.н., профессор,зав. кафедрой инфекционных болезнейХарьковской медицинской академиипоследипломного образования,профессор кафедры общей и клиническойиммунологии и аллергологии медицинского факультета Харьковского национального университетаимени В.Н. Каразина

Лямблиоз – широко распространенная протозойная инвазия человека, вызываемая простейшими, протекающая преимущественно с поражением тонкой кишки и сопровождающаяся у части больных аллергическими и неврологическими симптомами.
В настоящее время лямблиоз – достаточно актуальная проблема, особенно в педиатрии (Авдюхина Т.И. с соавт., 2003; Беляева Л.М., 2008). Сложность выявления этого заболевания у детей обусловлена тем, что его проявления часто маскируются под различные клинические варианты гастроэнтерологической патологии: функциональные нарушения пищеварительного тракта, синдром избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, синдром мальабсорбции. Лямблиоз очень часто протекает с клиническими проявлениями таких распространенных аллергиче­ских заболеваний, как рецидивирующая крапивница, атопический дерматит, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (Казначеева Л.М., Молокова А.В., 2002; Беляева Л.М., 2006).
Комитет экспертов ВОЗ еще в 1988 г. отметил, что лямблиоз – эндемичное заболевание для многих стран мира, в которых периодически возникают его вспышки. Несмотря на то что у большинства людей инвазия протекает бессимптомно, клинические проявления лямблиоза ежегодно регистрируются более чем у 500 млн инвазированных. В странах с жарким климатом, особенно в развивающихся, лямблиоз является одной из основных причин острой или упорной диареи. В Украине (Возианова Ж.И., 2000) количество инвазированных лямблиями среди взрослых достигает примерно 10%, среди детей, особенно младшего возраста, – 30-40%, а в некоторых закрытых дет­ских коллективах – 70%.

Этиология
Лямблия – связующее звено в эволюции между бактериями и многоклеточными организмами – описана в 1681 г. Ливенгук увидел ее в изобретенном им микроскопе и, хотя не был врачом и биологом, удачно назвал ее анимакулой, т. е. малюсеньким животным. Позже возбудитель лямблиоза был обнаружен в содержимом кишечника детей, страдавших диареей, профессором Харьковского университета (ныне – Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина) Д.Ф. Лямблем в 1859 г. Д.Ф. Лямбль описал строение, форму, размеры, особенности движения паразита и дал ему название Gercomonas intestinalis. В 1888 г. французский ученый Blanchard предложил назвать обнаруженные Д.Ф. Лямблем простейшие в его честь – Lamblia intestinalis. Стилс в 1915 г. переименовал их в честь Д.Ф. Лямбля и парижского профессора А. Жиарда в Giardia lamblia. В зарубежной литературе применяют термины Giardia lamblia, Giardia intestinalis и Giardia duodenalis. Сейчас это жгутиковое простейшее, по предложению Международной комиссии по зоологической номенклатуре, правильнее называть Giardia intestinalis – «жиардия тонкокишечная».
В процессе эволюции Lamblia intestinalis, относящая­ся к простейшим, приобрела две формы существования: вегетативную и цистную.
Вегетативная форма: грушевидная, симметричная, активно подвижная лямблия размером 10-18×6-12 мкм (в среднем – 9×12 мкм), имеющая 2 ядра и 4 пары жгутиков, которые являются органеллами движения. Передний конец тела лямблии широкий, закругленный, задний (хвостовой) – заостренный. На вентральной поверхности тела имеется присасывательный диск, с помощью которого лямблия крепится к эпителиальным клеткам кишечной стенки (рис.1). По средней линии тела лямблии проходят две опорные нити-аксостили, которые делят клетку на две симметричные, одинаковые по строению половины, в каждой из которых имеется по одному ядру. Спинная поверхность и хвостовой конец паразита покрыты одинарной цитоплазматической мембраной. У лямблий отсутствуют митохондрии, аппарат Гольджи, однако имеется эндоплазматический ретикулум, в котором наиболее интенсивно происходит процесс синтеза веществ. Сочетание 2 ядер с парабазальным телом придает паразиту при микроскопии вид «лица с гримасничающим ртом». Движения вокруг оси тела, которые обеспечивают 4 пары жгутиков, напоминают полет падающего листа.
Размножение лямблий происходит путем парного деления вегетативных форм в течение около 20 мин в местах их скопления. Во внешнюю среду они выделяются с фекалиями в основном в виде цист. Трофозоиты можно обнаружить лишь в жидких фекалиях не более чем у 5% инвазированных лямблиями лиц.
Цисты – овальные лямблии размером 8-14×7-11 мкм (в среднем – 12×8 мкм). В их цитоплазме содержится 2 или 4 ядра и свернутый жгутиковый аппарат ((рис.2)).
В жидких или полужидких фекалиях иногда обнаруживается промежуточная стадия развития лямблии – предциста.
В настоящее время морфологически дифференцируется три вида лямблий: L. intestinalis, L. muris, L. agilis. В результате исследований последних лет внутри вида L. intestinalis идентифицировано семь основных генетических подтипов.
Лямблиоз человека связан с двумя линиями (А и В) малых подтипов лямблий. Установлено, что организмы типа А-1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции (Лысенко А.Я. с соавт., 2002).

Эпидемиология
Лямблиоз распространен повсеместно. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире лямблиозом заражаются около 200 млн человек, клинически выраженными формами страдают более 500 тыс. человек. Распространенность заболевания в детской популяции составляет 350 случаев на 100 тыс. детского населения. Массовые обследования выявили, что этой инфекцией поражено 10-20% населения США, 18% – Бразилии, 5% – Италии, около 6% – Франции, более 10% – Испании, 8% – Польши. В тропических и субтропиче­ских странах лямблии являются наиболее частой причиной острой диареи (20,4%; Сергиев В.П. с соавт., 1999). На территории России, по данным официальной статистики, в последнее время наблюдается рост заболеваемости лямблиозом: регистрируется около 150 тыс. случаев в год, 80% из которых приходится на детей в возрасте до 14 лет (www.ocsen.ru).
Среди взрослого населения в развитых странах инвазированность лямблиями составляет 3-5%, а в развивающихся – свыше 10%. Зараженность лямблиями детей в 2-5 раз превышает таковую взрослых. Дети могут заражаться лямблиями уже с 1-го месяца жизни. Это связано с отсутствием у них должного иммунитета, более высоким уровнем пристеночного пищеварения, нередко – с низким уровнем гигиенических навыков у матери. Последнее объясняет значительную (до 20-30%) пораженность лямблиозом детей в детских дошкольных учреждениях. Общепризнано, что наиболее часто этим недугом страдают дети дошкольного возраста (Красный З.Б., 1990).
Распространенность лямблиоза зависит от климатических, социально-бытовых условий, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства мест­ности, принадлежности к группам риска (работники пищевых предприятий и канализационных сооружений, дети и персонал детских учреждений, сельское население), иммунного статуса обследованных и др.
По результатам обследований в г. Киев в 2000-2002 гг., инвазированность лямблиями взрослых с патологией пищеварительного тракта составила 1,4% (от общего количества обследованных), детей до 14 лет – 2,2%. Зараженность этим паразитом ВИЧ-положительных пациентов в среднем составила 6%, в том числе больных с инъекционным путем введения наркотиков – 3%; больных, инфицированных ВИЧ половым путем, – 11%; в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции – 3%; в стадии клинического СПИДа – 11%.
Источником инфекции для человека является человек, выделяющий цисты лямблий, некоторые виды животных, с которыми человек часто контактирует (собаки, кошки, крупный рогатый скот, свиньи и др.). Цистами от человека в эксперименте удалось заразить крыс песчанок, морских свинок, енотов и др. Особый интерес вызывают бобры в качестве возможного источника заражения человека при водных вспышках лямблиоза (Учайкин В.Ф., 1998; Коровина Н.А. с соавт., 2006).
Человек является основным источником инвазии. С фекалиями выделяются зрелые инвазионные цисты лямблий. Цистовыделение при лямблиозе – прерывистое и волнообразное (с паузами от 1 до 17 дней), начинается на 9-22-й день после заражения и длится многие месяцы. Инвазированные могут выделять с испражнениями до 18 млрд цист в течение суток. При однократном заражении инвазия длится в среднем 6 мес. Наиболее опасен больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия активности возбудителя и выделяются цисты. В 1 г фекалий содержится около 2 и более (до 22) миллионов жизнеспособных цист, в то время как для заражения вполне достаточно 10 клеток (Пайков В.Л. с соавт., 1997), поэтому минимальное фекальное загрязнение среды обитания человека способствует развитию болезни.
Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный (Лысенко А.Я. с соавт., 2002). Выделяют водный, пищевой и контактный пути передачи. Факторы передачи – вода, пищевые продукты, почва, руки, контаминированные цистами лямблий (механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи). Их обнаруживают также в кишечнике тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты не утрачивают своей жизнеспособности.
Большинство эпидемических вспышек лямблиоза носит водный характер. У тех, кто употребляет воду из колодцев или частных водоисточников, относительный риск заразиться лямблиозом в 2 раза выше, чем у тех, кто использует водопроводную. Известны случаи заражения людей при купании в бассейне. Во время водных вспышек инфицированными оказываются люди всех возрастов, у 30% из них развиваются клинические проявления лямблиоза, и заболевание продолжается около 4 нед. Цисты устойчивы к действию хлора: концентрации последнего, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, оказываются по отношению к ним неэффективными.
Лямблии в организм могут попадать и с пищевыми продуктами, однако пищевые вспышки лямблиоза возникают достаточно редко. Появившаяся в последнее время мода на употребление сырых продуктов может привести к значительному распространению ряда паразитарных болезней, в том числе и лямблиоза. Почва, особенно в сельской местности, является одним из дополнительных промежуточных факторов передачи этого заболевания.
Контактно-бытовые вспышки чаще регистрируются в детских коллективах. Наиболее интенсивный подъем заболеваемости отмечается в течение первых 3-6 мес от начала посещения ребенком детского учреждения. Контактные вспышки лямблиоза связаны с нарушением санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены среди детей и персонала (Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н., 2003; Коровина Н.А. с соавт., 2006). В дет­ских учреждениях, где возбудитель может передаваться при участии персонала, контактно-бытовой путь имеет наибольшее значение.
Высокий риск инфицирования наблюдается у лиц, не имеющих навыков личной гигиены, среди умственно отсталых и психически больных людей, гомосексуа­листов и профессиональных групп риска (работников ассенизационной и ирригационной служб, зверопитомников, зоопарков и т. п.).
Лямблии хорошо сохраняются в пыли, на грязных овощах, фруктах, ягодах, зелени (она особенно трудно промывается). Цисты лямблий можно обнаружить на шерсти животных, в хлорированной воде из-под крана, в загрязненных фекалиями водоемах, в готовых блюдах, молочных продуктах.

Чтобы развился выраженный лямблиоз с тошнотой, рвотой, периодическими болями в животе, снижением массы тела, малокровием и аллергическими кожными реакциями, достаточно проглотить 10 цист лямблий, особенно при небольшом снижении уровня кислотности желудочного сока.

Трофозоиты выживают в фекалиях, залитых физиологическим раствором, в течение 1-2 ч. Цисты обладают значительной устойчивостью. Оптимальными являются температура 2-6 °С и относительная влажность воздуха 80-100%. В зависимости от температуры внешней среды они остаются жизнеспособными в кале 2-24 сут, в воде – 15-70 сут, в моче – 3-4 сут. В воде естественных водоемов (пруды, реки, озера) при температуре 2-22 °С они выживают 1-3 мес, в водопроводной воде – от 28 сут до 3 мес, в сточной воде – до 130 сут, в морской воде в условиях юга Украины в летний период – 43-47 сут, в зимний – 62 сут. В почве в естественных условиях, в зависимости от ее типа, степени инсоляции и увлажненности, их жизнеспособность сохраняется от 1 до 75 сут, в шахтах при отсутствии инсоляции – до 4-5 мес.
Нагревание до 60-70 °С вызывает гибель цист через 5-10 мин, а при кипячении – немедленно. Замораживание до -13 °С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к полной их гибели. Цисты устойчивы к ультра­фиолетовому облучению. В сточной воде, подвергающейся очистке и обеззараживанию, цисты лямб­лий активны до 120 дней.
На поверхности яблок цисты лямблий выживают 6 ч, на хлебе – 6-12 ч, в капустном рассоле – до 24 ч, в молочных продуктах при температуре 18-25 °С – 12 сут, а при 2-6 °С – до 112 сут. На поверхностях из стекла, металла, полимеров, пергамента при температуре 2-27 °С и относительной влажности воздуха 40-100% цисты сохраняют жизнеспособность от 2 ч до 18 сут. На теле мух они выживали 3 ч, а в содержимом кишечника – до 48 ч (Романенко Н.А. с соавт., 2000).
Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий непосредственно в желчный пузырь и данные о токсичности для лямблий неразведенной желчи убедительно свидетельствуют о невозможности обитания лямблий в желчном пузыре и печени (http://www.eurolab.ua).

Лямблии выдерживают кратковременное замораживание, не теряя способности делиться, но при температуре воды выше 50 °С моментально гибнут.


Патогенез и патологическая анатомия
Теория патогенности лямблий в течение ряда лет ­подвергалась сомнению, что было связано с отсутствием отчетливых симптомов заболевания и характерных морфологических изменений со стороны пораженных лямб­лиями органов, а также с широким распространением их носительства. В этом смысле лямблиоз не является исключением среди других паразитарных заболеваний, многие из которых протекают субклинически и не имеют патогномоничных симптомов (Лысенко А.Я. с соавт., 2002; Бронштейн А.М., Малышев Н.А., 2006).
Ворота инфекции – верхние отделы тонкого кишечника. Вегетативные формы лямблии паразитируют в верхних отделах тонкой кишки, где размножаются в огромном количестве. К слизистой оболочке лямблия прикрепляется передней частью тела, а задний конец остается свободным. На одном месте трофозоиты фиксируются непродолжительное время. Они часто открепляются от ворсинок и снова прикрепляются к ним, но уже в другом месте или переходят в свободное состояние. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки, в которой происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления пищевых веществ и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, откуда они и получают питательные вещества при помощи центральной пары жгутов. Потребление трофозоитом пищевых веществ, расщепившихся в процессе полостного и пристеночного пищеварения до мономеров, происходит в пиноцитарных вакуолях. Конечные продукты гидролиза белков, жиров и углеводов, скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу. При этом нарушается синтез и выделение ферментов (инвертазы, лактазы, амилазы, энтераз, фосфатаз и др.), отмечаются патологические колебания их концентрации в сыворотке крови.
Угнетение синтеза некоторых ферментов и нарушение в связи с этим гидролиза углеводов до моносахаров приводит к осмотическому характеру диареи, которая имеет место у больных лямблиозом. У таких пациентов снижается всасываемость жиров, углеводов, белков и витаминов, особенно жирорастворимых, изменяется обмен фолиевой кислоты, рибофлавина, тиамина и циа­нокобаламина, снижается концентрация в сыворотке крови витамина С, А и каротина. Следует отметить, что нарушение процессов всасывания происходит также вследствие прямого токсического действия лямб­лий. Снижение абсорбции витамина В12, нарушение С-витаминного обмена свидетельствуют о том, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки (Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н., 2002). Таким образом, вегетативные формы лямблий вмешиваются в процесс мембранного пищеварения и нарушают его.
При остром течении лямблиоза отмечается выраженный отек стромы ворсинок, расплавление базальной мембраны, патологические изменения ворсинчатого покрова крипт, а также активизируется митотическое деление энтероцитов и обнаруживаются участки разрушенного гликокаликса. Через 2 мес и позже после заражения в местах локализации лямблий наблюдаются отечность, умеренная или выраженная воспалительная реакция, дегенеративные, атрофические или моторные изменения. На поверхности щеточной каймы ворсинок обнаруживаются С-образные борозды, форма и размер которых соответствуют таковым присасывательного диска трофозоита. При 10-12-дневном течении процесса в строме ворсинок и подслизистом слое обнаруживается обильный инфильтрат продуктивного характера с большим содержанием гистиоцитов, плазматиче­ских клеток, эозинофилов. Патологические изменения в других отделах пищеварительного тракта являются следствием нейрогуморального влияния с места паразитирования лямблий и всасывания продуктов их метаболизма и распада. Дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, изменения в печени, желудке, червеобразном отростке имеют рефлекторное происхождение, отягощенное присоединением вторичной инфекции.
Относительно повреждающего действия лямблий на стенку кишечника необходимо отметить, что паразит в течение своей жизни, многократно прикрепляясь и открепляясь, не только вызывает механическое раздражение, но и воздействует на нервные окончания, что может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Наиболее отчетливо изменяется двигательная функция кишечника:
• появляется склонность к непрерывным сокращениям;
• возникают спазмы;
• повышается тонус;
• нарушается секреторная функция.
Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функций всей системы пищеварения. Механическое повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и разрушение гликокаликса лямблиями способствует инокуляции условно-патогенной и патогенной микрофлоры с развитием дисбактериоза. При лямблиозе практически всегда развивается дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Нередко в кале обнаруживается Hеlicobacter pylori, грибы, снижается уровень кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий.
Поскольку желчь разрушает лямблии, они не могут являться причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов. Обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции, поражению нервной системы, создает благоприятный фон для размножения бактерий и дрожжевых клеток.
Продукты метаболизма лямблий и вещества, образующиеся после их гибели, всасываясь из кишечника, вызывают сенсибилизацию организма человека, которая может проявляться различными формами аллергической реакции (у 40-50% больных лямблиозом отмечается повышенное содержание эозинофилов в крови). Следует отметить, что в последние годы активно изучается роль L. intestinalis в развитии аллергических реакций у детей с атопией. Их участие в генезе аллергических заболеваний может быть обусловлено повреждением кишечной стенки и усилением проявлений пищевой аллергии, а также ответом организма на внедрение паразита: гиперпродукцией IgE и эозинофилией. Продукты жизнедеятельности лямблий оказывают цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая морфологические и биохимические изменения, сходные с проявлениями пищевой аллергии. Установлена статистически достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией (Беляева Л.М., 2008), причиной которой считают повышение чув­ствительности к пищевым антигенам из-за увеличения проницаемости слизистой оболочки кишечника.
Отсутствие признаков размножения вегетативных лямблий внутри ворсинки, резких нарушений их структуры и реакции окружающей ткани отрицают возможность приспособления этих простейших к внутритканевому паразитированию.
Периодически открепляющиеся от слизистой оболочки трофозоиты инцистируются или дегенерируют. Популяция лямблий перемещается из проксимальных в средние или в средние и дистальные отделы тонкой и поперечной ободочной кишки. Образование цист (инцистирование) в первые 10-15 дней происходит в тощей кишке, редко – в двенадцатиперстной, а в более поздние сроки – в среднем и дистальном отделах тонкой кишки. Это зависит от численности популяции лямблий, выраженности патологических сдвигов в месте паразитирования и давности инвазивного процесса. Цистовыделение при лямблиозе носит прерывистый характер. Процесс образования цист занимает около 10-12 ч. Они являются формой не только защиты лямблий от неблагоприятных факторов внешней среды, но и подготовки к делению, т. к. при новом попадании в организм человека из цисты уже в течение 10-15 мин образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению, причем на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться 1 млн и более лямблий (Хамцов В.А., 1996).
В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов их метаболизма, в том числе за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при недостаточно эффективной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, что приводит к повреждению многих (практически всех) органов и систем.
Колонизация слизистой оболочки тонкой кишки лямблиями сопровождается выработкой иммунного ответа (антитела, комплемент, сенсибилизация иммунокомпетентных клеток), с помощью которого может осуществляться нейтрализация и выведение паразитов из организма. Большую роль в защите хозяина играет местный иммунный ответ, характеризующийся образованием специфического секреторного иммуноглобулина А (sIgA). Специфические к антигенам лямблий антитела обнаруживаются также в сыворотке крови инвазированных людей и животных. В настоящее время изучено и охарактеризовано более 20 белков лямблий, часть из которых является иммунодоминантными антигенами (Gottstein B. и соавт., 1990; Char S.H. и соавт., 1991).

Иммунитет после перенесенного лямблиоза ненапряженный и нестойкий.

Несмотря на активное изучение патогенеза лямблио­за, в научных публикациях по-прежнему обсуждается вопрос патогенности лямблий. Когда их обнаружение подкрепляется определенной клинической картиной, не подтверждающейся другими причинами, наличие этого признака у лямблий сомнений не вызывает.
Доказанной является и патогенная роль паразита при других заболеваниях пищеварительного тракта, течение которых отягощается сопутствующим лямблиозом.
Однако в случаях выявления лямблий при отсут­ствии патологического процесса их расценивают как условно-патогенные организмы, степень патогенно­сти которых зависит от ряда факторов, при наличии которых бессимптомное носительство может перейти в болезнь. К факторам, определяющим возможность такого перехода, относят, прежде всего, наличие сопутствую­щих заболеваний, ослабляющих организм носителя, сниженную иммунореактивность, состав паразитоценоза кишечника хозяина, витаминную недостаточность, характер питания, а также массивность заражения лямблиями, а может, и вирулентность простейших (последнее не доказано). В МКБ-Х лямблиоз значится под кодом А 07.1.

Под диагнозом «лямблиоз» ВОЗ подразумевает:
• любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями);
• лямблиоз с клиническими проявлениями, который сопровождается диареей, болями в животе или любым желудочно-кишечным дискомфортом, которые проходят после специфического лечения.


Клиника
Единой общепринятой клинической классификации лямблиоза, в связи с многообразием его проявлений, не существует. Учитывая современные представления о биологических свой­ствах лямблий, характер функциональных и морфологических изменений в тонкой кишке, а также последнюю классификацию ВОЗ (МКБ-Х, код A 07.1) и другие классификации (Хам­цов В.А., 1996), наиболее целесообразной следует признать следующую:
1. Лямблионосительство.
2. Лямблиоз субклинический (бессимптомный).
3. Лямблиоз (клинически выраженная форма):
• кишечная форма:
    • дискинезия двенадцатиперстной кишки;
    • дуоденит;
    • энтерит;
    • энтероколит;
• лямблиоз с функциональными изменениями со стороны центральной нервной системы;
• осложненная форма лямблиоза:
    • дискинезия желчевыводящих путей;
    • холецистит;
    • функциональные нарушения со стороны желудка;
    • гастрит;
    • функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы;
    • панкреатит;
• лямблиоз как сопутствующее заболевание.
Т.Л. Залипаева (2002), изучая клиническую симптоматику и функциональное состояние пищеварительной системы у детей различных возрастных групп на фоне инфицирования лямблиями, выделила 4 основных клинических синдрома:
• диспептический;
• болевой;
• астеноневротический;
• аллергодерматологический.
Ведущими в клинической картине заболевания были диспептический (81%) и болевой (77%) синдромы. Астеноневротические реакции в виде раздражительности, утомляемости, беспокойного сна, головной боли и головокружения выявлены у 65% больных. В 32% случаев имели место клинические и лабораторные признаки сенсибилизации: повышение уровня эозинофилов в периферической крови до 5-7%.
Здоровое носительство проявляется непродолжительным (1-2 нед) пребыванием небольшого количества лямблий в организме, при котором не возникает ни функциональных, ни иммунологических сдвигов, ни, тем более, клинических проявлений заболевания. По сути, это  транзиторное носительство. Такие лица в лечении не нуждаются.
Лямблиоз (субклинический) характеризуется наличием функциональных и иммунологических изменений, которые не сопровождаются клиническими проявлениями. К функциональным нарушениям можно отнести нарушения процессов всасывания углеводов, жиров, витаминов, изменения содержания кишечных ферментов в сыворотке крови и др.
Кишечная форма лямблиоза закономерно проявляется в виде дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, энтерита и энтероколита. Инкубационный период продолжается 10-15 дней (с колебаниями от 1 до 4 нед). Средняя продолжительность инвазии при однократном заражении составляет примерно 6 мес. Паразиты начинают выделяться через 9 дней после инфицирования. Общее самочувствие больных остается хорошим, температура тела нормальной. В дальнейшем больные жалуются на разлитую болезненность в правой половине эпигастральной области. Отмечаются резкие приступы болей, сопровождающиеся тошнотой. Частыми являются жалобы на снижение аппетита, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул, поносы, сменяющиеся запорами.
Постоянные умеренные боли в области пупка, чаще всего не связанные с едой, чувство переполнения желудка, вздутие живота, жидкий, иногда пенистый стул, до 3-5 раз в сутки, стеаторея характерны для энтерита.
При осмотре больного: язык обложен желтоватым налетом, живот умеренно вздут, при глубокой пальпации болезнен в области пупка. При исследовании толстой кишки определяется «шум плеска». Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадии, для которых характерны кратко­временные обострения, проявляющиеся прежде всего жидким стулом и вздутием кишечника. Прием пищи нередко сопровождается появлением тошноты и развитием диспептических явлений, отрыжкой, изжогой, что беспокоит больного в течение нескольких дней или может сохраняться в течение 3 мес. При этом могут наблюдаться головные боли, головокружение, раздражительность, снижение работоспособности. Лямблиоз часто сопровождается снижением массы тела, которая быстро приходит в норму после его излечения.
У лиц, инфицированных лямблиями, нередко выявляется гепатобилиарная патология, выраженная чаще всего симптомами холецистита. Некоторые авторы, отрицая возможность паразитирования лямблий в желчном пузыре и протоках печени, признают возможность развития гепатобилиарной и билиарно-панкреатиче­ской патологии при лямблиозе. Такие больные жалуются на боли в правом подреберье, горечь во рту, горькую отрыжку, болезненность при пальпации желчного пузыря. Положительные желчно-пузырные симптомы, результаты фракционного дуоденального зондирования свидетельствуют о дискинетических расстройствах билиарной системы со спазмами или атонией сфинктерно-папиллярной области при наличии лямблий.
Длительное паразитирование лямблий сопровождается невротическими симптомами: слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, особенно у детей. В некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. На фоне инвазии лямблиями возможно развитие неврозов, не имеющих специфических клинических особенностей (Лысенко А.Я. с соавт., 2002). Не случайно Д.Ф. Лямбль назвал открытый им микроорганизм паразитом тоски и печали: у больных лямблиозом часто отмечается угнетенное и депрессивное состояние. У некоторых пациентов функциональные изменения со стороны нервной системы являются единственными клиническими проявлениями заболевания, в связи с чем у больных неврозами, этиология которых неясна, целесообразно исключить возможность лямблиоза. Механизмы угнетающего действия паразита на ЦНС до сих пор не изучены.
Описаны клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений: неукротимого кожного зуда, крапивницы, эритемы кожи, бронхиальной астмы и астматического бронхита, ринита, артралгий, артрита, конъюнктивита, упорного блефарита, которые проходили сразу или в течение года после специфиче­ского лечения метронидазолом. Аллергодерматологический синдром в виде атопического дерматита отмечается почти в 16% случаев. Согласно данным М.Ю. Денисова (1999), у 69% больных аллергодерматозом обнаруживаются лямблии.
При длительном процессе у детей может выявляться полисимптоматика поражения кожи. Бледность кожи, особенно на лице, отмечается у всех больных, что, вероятно, обусловлено спазмом сосудов (Ершова И.Б. с соавт., 2006).
Фолликулярный точечный гиперкератоз – постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (преимущественная локализация – на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота).
Иногда встречается неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа») и иктеричный ее оттенок. Буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок отмечается на более поздних этапах хронического течения лямблиоза и обусловлена, вероятно, присоединением глюкокортикостероидной недостаточности. Изменение кожи ладоней и подошв – часто регистрируемый в по­следние годы симптом лямблиоза. Цвет кожи становится иктерично-розовым, появляется сухость. Изменения на коже шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации.

Таким образом, фолликулярный гиперкератоз, волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза (Беляева Л.М., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2006).

Довольно частым симптомом при лямблиозе у детей и подростков является поражение красной каймы губ. Степень выраженности бывает различной: от легкого шелушения и сухости до выраженного хейлита с трещинами, заедами, шелушением пероральной зоны.
У больных могут иметь место изменения волос: они истончены, рост  их замедлен, отмечается разноцветная окраска (Ершова И.Б. с соавт., 2006).
И, наконец, последним симптомокомплексом является нарушение питания как следствие мальабсорбции.
Частота манифестного лямблиоза составляет 13-43%, субклинического – 49%, бессимптомного – 25-28% от общего количества инвазированных лямблиями.
Нередко встречается сочетание носительства лямблий с различными инфекциями. Так, при сочетании с шигеллами лямблии способствуют более продолжительным расстройствам кишечника, нарушению иммуногенеза и переходу дизентерии в хроническую форму.
Согласно результатам многочисленных исследований, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановые воздействия на организм хозяина, в том числе и на его иммунную систему (Ланда А.Л., Илинич В.К., 1973).

Диагностика
Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Материалом для исследований служат фекалии и дуоденальное содержимое. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только трофозоиты лямблий, в оформ­ленных фекалиях – только цисты, в жидких и полуоформленных испражнениях – трофозоиты и циститы.

Клиническими показаниями к лабораторному обследованию для исключения лямблиоза являются (Шабалов Н.П., 2000; Лысенко А.Я. с соавт., 2002):
• наличие болезней пищеварительного тракта, их тенденция к хроническому течению с частыми обострениями;
• нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с патологией пищеварительного тракта;
• стойкая эозинофилия крови;
• аллергические проявления;
• «диарея путешественников».


Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза являются протозоологические исследования. Проводится микроскопическое исследование нативных и окрашенных раствором Люголя мазков из свежевыделенных фекалий. Учитывая циклическое выделение цист и трофозоитов с фекалиями, незначительные сроки жизни вегетативных форм во внешней среде, необходимо применять консервирующие жидкости (Сафаралиева, Турдыева, Барроу) для сохранения паразита в фекалиях и проводить многократные исследования (от 2-3 до 6-7 раз с интервалами 1-2 дня), а также использовать методы формалин-эфирного обогащения и всплывания. В большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании. Отрицательные перио­ды в выделении лямблий могут колебаться от 2-3 сут до 2-3 нед. Поэтому при подозрении на лямблиоз можно также рекомендовать проводить протозоологическое исследование кала в течение 4-5 нед с интервалом в 1 нед.
В дуоденальном содержимом трофозоиты лямблий обнаруживаются с большим постоянством, чем в фекалиях. Однако при паразитировании лямблий в средних и дистальных отделах тонкой кишки результаты исследования дуоденального содержимого могут быть отрицательными. Исследование секрета двенадцатиперст­ной кишки, полученного с помощью трехканального зонда в условиях вакуума, более эффективно для обнаружения паразита, чем микроскопия дуоденального содержимого, полученного с помощью обычных зондов.

Таким образом, достоверность каждой клиниче­ской формы должна подтверждаться обнаружением вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуо­денальном содержимом или их цист в оформленном стуле. Однако частота выявления возбудителя составляет только 50-60%.

Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины ложноотрицательных результатов. К ним относятся:
• неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отделов толстой кишки);
• предоставление в лабораторию кала на фоне прие­ма медикаментов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства, слабительные и т. д.), повреждающих морфологию паразитов;
• несвоевременная доставка в лабораторию исследуе­мого материала (кал – в теплом виде, дуоденальное содержимое – не позже чем через 10-15 мин после его получения);
• погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, некачественная подготовка мазка, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);
• исследование фекалий в так называемый немой период, когда прекращается цистовыделение лямблий. Поэтому для повышения эффективности диагностики при показаниях необходимо проводить многократные исследования до 6-7 раз с интервалами в 1-2 дня (Лысенко А.Я., Красильников А.А., 1999).
После устранения данных факторов при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76% больных, после второго исследования вероятность обнаружения увеличивается до 90%.
Создание неблагоприятных условий для жизнедея­тельности паразита способствует цистированию и вы­делению цист. В качестве провокации можно использовать настой кукурузных рыльцев, современные желчегонные препараты. При этом вероятность обна­ружения лямблий повышается до 90% (Кучеря Т.В. с соавт., 2002).
В последнее время для лабораторного подтверждения лямблиоза применяют иммунологические методы исследования, основанные на выявлении антигена возбудителя в фекалиях или специфических антител в сыворотке крови. При размножении L. intestinalis в кишечнике в большом количестве продуцируется специфический антиген GSA 65. В фекалиях его определяют методом моноклональных антител. Специфические антитела класса IgM можно выявлять в сыворотке крови больного методом ИФА уже на 10-14-й день от начала инвазии. Их наличие в диагностических титрах свидетельствует об остром лямблиозе.
Использование ПЦР для обнаружения ДНК лямблий в биологических субстратах является высоко эффективным методом диагностики, но применяется в основном для проведения научных исследований.

Нужно подчеркнуть, что обнаружение специфиче­ских антител не всегда является достоверным признаком паразитирования лямблий в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной ранее инвазии. Кроме того, существует проблема перекрестных реакций антигенов лямблий с другими паразитарными и соматическими антигенами, которые дают ложноположительные результаты.

Согласно наблюдениям I.C. Roberts-Thomson и соавт. (1984), Б.Г. Апостолова с соавт. (1986), Т.В. Кучеря с соавт. (2002), у детей с упорным, длительно текущим ­лямблиозом антитела в сыворотке крови могут не определяться. Это, по мнению И.Б. Ершовой с соавт. (2006), может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.

Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует применения индивидуальных схем лечения.

Авторы отметили, что очень часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипо­пластической аномалией конституции.

Лечение
Исходя из вышеизложенного, в случае обнаружения лямблий необходимо проводить противолямблиозную терапию.

Цель такого лечения – полная эрадикации лямблий из кишечника, поэтому оно должно проводиться комплексно под контролем микроскопического исследования кала до исчезновения вегетативных и цистированных форм лямблий. Лечение целесообразно начинать в период обострения, особенно если заболевание сопровождается диареей.

Применение этиотропного лечения приводит к массивному распаду паразитов и всасыванию его продуктов в кровь, что может стать причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клиниче­ски это проявляется на 2-3-й день лечения в виде ухудшения самочувствия ребенка, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже (реакция Яриш – Герксгеймера). Для уменьшения токсического действия продуктов распада лямблий под влиянием этиотропного лечения рекомендуется использовать 1-2 раза в неделю тюбажи по Демьянову с минеральной водой, 25-30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5 лет. Это мероприятие препятствует всасыванию токсических продуктов и ослабляет проявления реакции Яриш – Герксгеймера.
Препарат для этиотропного лечения лямблиоза должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью и быть безопасным. До сих пор в качестве этиотропной терапии применяют метронидазол (трихопол) по 0,25 г 3 раза в день в течение 7-10 дней и фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 5-10 дней. Фуразолидон относится к І поколению противолямблиозных лекарственных средств и оказывает достаточно слабое противолямблиозное действие. Длительные повторные курсы метронидазола, а также превышение его дозы могут вызвать периферический неврит, головную боль, головокружение, атаксию, депрессию. Имеются указания на то, что метронидазол, как и фуразолидон, обладает тератогенным действием.
В лечении лямблиоза эффективен также тинидазол (по 0,15 г 2 раза в день в течение 7 дней), близкий по структуре к метронидазолу.
В последнее время для лечения лямблиоза все чаще применяется производное 5-нитрофурана – нифурател. В химической формуле нифуратела имеется тиоэфирная группа, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного дей­ствия и не вырабатывается устойчивость к препарату.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 г. Дозы: взрослым – по 2 таблетки 2-3 раза в день, детям (с 2 мес) – по 10-15 мг/кг в три приема. Препарат может назначаться в период беременности. Курс лечения – 7-10 дней.
Побочные явления крайне редки, препарат хорошо переносится. Очень редко наблюдаются аллергические реакции в виде кожного зуда или аллергической сыпи по типу крапивницы.
В последние годы в терапии лямблиоза активно возрастает роль нового и наиболее перспективного антигельминтного препарата широкого спектра действия из группы бензимидазола – альбендазола. Он обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи). Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоидов лямблий. Он ингибирует поглощение гельминтами (мышечными клетками) глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование АТФ, т. е. вызывает гибель паразита. Биодоступность препарата повышается в 5 раз при приеме его с жирной пищей. Альбендазола сульфоксид на 70% связывается с белками плазмы и распределяется в различных органах и секретах: моче, желчи, печени, ЦНС, стенках кист. Выводится из организма в основном с мочой, незначительная часть – с желчью. Препарат показан также для лечения лямблиоза в сочетании с другими гельминтозами.
Альбендазол выпускается в таблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл). Системное действие альбендазола связано с его активным метаболитом – альбендазола сульфоксидом, который образуется в печени. В исследованиях in vitro установлено, что в отношении лямблий альбендазол в 30-50 раз активнее метронидазола и тинидазола.
При лечении лямблиоза у детей старшего возраста и взрослых альбендазол назначают в дозе 400 мг в сутки в течение 5 дней, у маленьких детей – 15 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней (Hall A. и соавт., 1993; Dutta A.K. и соавт., 1994). Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий (Lemee V. и соавт., 2000).
Обладая весьма специфическим антипаразитарным действием, препарат значительно безопаснее, чем широко применяемые нитроимидазолы. Он практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.
В связи с развитием резистентности возбудителя к таким ранее широко применяемым в противолямблиозной терапии препаратам, как метронидазол и тинидазол, а также наличием противопоказаний к их назначению (беременность, а в случае тинидазола – болезни крови и расстройства ЦНС) и возникновением побочных реакций (преходящая лейкопения, головокружение, локомоторная атаксия), эти препараты все реже используются для лечения лямблиоза. Одним из современных средств нового поколения является орнидазол (мератин), отличительная особенность которого – наличие свободного радикала Cl-. Последний избирательно накапливается в возбудителе и приводит к его гибели. Кроме того, препарат повышает активность нейтрофилов, способен стимулировать адренергические структуры и усиливать репаративные процессы (Пайков В.Л. с соавт., 1997).
Орнидазол (мератин) при острых формах лямблиоза у взрослых и детей с массой тела более 35 кг применяют по 1,5 г 1 раз в сутки (вечером) на протяжении 1-2 дней после еды. При смешанных и осложненных формах заболевания продолжительность и схемы лечения устанавливают индивидуально.
У детей с массой тела менее 35 кг препарат применяют по 40 мг/кг один раз в сутки.
Одновременно со специфическим лечением больному лямблиозом кишечника назначаются обильное питье и диета с включением пищевых волокон, являющихся нутритивными сорбентами (вязкие каши, отруби, груши, сухофрукты, печеные яблоки), ограничивается употребление сахара, крепких мясных бульонов, острых и соленых блюд, исключаются молочные продукты. При выявлении синдрома мальдигестии и мальабсорбции проводится ферментотерапия, дисбактериоза кишечника – соответствующая коррекция микрофлоры. С целью устранения дисфункциональных расстройств пищеваритель­ного тракта используют гастритол по 20-30 капель 3 раза в сутки (2 нед). Для устранения В-витаминной недостаточности и повышения устойчивости нервной системы назначают нейрон 1, В2, В6, В12) по 1 таблетке 2 раза в день после еды (2 нед). Эффективность этиотропной терапии повышается на фоне приема витамина С.

Через 2-3 нед после окончания этиотропного лечения проводится контрольное паразитологическое исследование. Отсутствие цист лямблий при контрольном исследовании не может считаться критерием излеченно­сти больного. В этой ситуации основное значение в оценке эффективности терапии имеет исчезновение клинических симптомов. Кроме того, следует помнить о возможности повторного инфицирования, так как распространенность лямблиозной инвазии в детской популяции достаточно велика (среди организованного детского населения она составляет 13-33%).
При достижении клинической ремиссии дети должны продолжать наблюдаться педиатром с последующим 2-3-кратным исследованием проб фекалий.
При повторном появлении типичных симптомов лямблиоза целесообразно проведение противорецидивного курса лечения альбендазолом или нифурателом.
Л.М. Михайлова (2008) отметила, что у больных со сниженным уровнем иммуноглобулинов класса А лямблиоз излечить очень сложно, так как часто наблюдается устойчивость возбудителя к известным противолямблиозным препаратам. Лямблиоз приводит к уменьшению всасывания белка, что способствует нарушению синтеза иммуноглобулинов. В результате профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться недостаточно эффективными.


Профилактика
Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, включают выявление зараженных лямблиями лиц среди декретированных контингентов, детей и обслуживающего персонала детских учреждений, больных с патологией пищеварительного тракта и иммунодефицитом различного происхождения.
Для предупреждения заноса и распространения лямблиоза на пищевых и приравненных к ним предприятиях рекомендуется проводить обязательное протозоологиче­ское обследование лиц, оформляющихся на работу. При ухудшении ситуации с кишечными инфекциями на указанных предприятиях целесообразно в комплекс других проводимых клинико-диагностических обследований включать и протозоологическое исследование.
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, состоят в охране объектов окружающей среды (водоемов, почвы) от загрязнения инвазионным материалом, а также обеспечении населенных пунктов доброкачественной питьевой водой и канализационными сооружения­ми. В детских дошкольных, лечебно-профилактических учреждениях, на пищевых предприятиях обязательным является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, как и при других кишечных инфекциях.
Важное место в профилактике лямблиоза занимает санитарное просвещение. Оно должно проводиться в группах риска, к которым относятся лица, посещающие эндемичные по паразитарным болезням, в том числе и лямб­лиозу, территории. Туристов нужно информировать о необходимости употребления только качественно термически обработанных пищевых продуктов и кипяченой или профильтрованной воды. Это позволит снизить риск заражения не только лямблиозом, но и другими инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология