Ранние и поздние акне

Т.В. Проценко, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкий национальный медицинский университетимени М. Горького
Т.В. ПроценкоВ настоящее время акне рассматривают как по­ражение сально-волосяного фолликула обструктивного и/или воспалительного происхождения вследствие разнообразных экзо- и эндогенных факторов.
Наиболее распространенными среди всех форм дер­матоза являются ранние и поздние формы акне, обусловленные транзиторной пубертатной или перименопаузальной гиперандрогенией. Иногда акне могут быть первым клиническим проявлением гормонально-обусловленной патологии органов репродуктивной системы (синдром поликистозных яичников, мастопатия, фибромиома и др.). Несмотря на разный патогенез заболеваний, механизм формирования комедонов, папуло-пустулезных высыпаний при обеих формах акне одинаков.
Ранние акне, или аcne vulgaris, начинаются в раннем пубертатном возрасте, у девочек несколько раньше (10-13 лет), чем у мальчиков (14-15 лет) (рис. 1). Длительное время (до 4-5 лет) они могут проявляться лишь открытыми и закрытыми комедонами (рис. 2) на жирной, иногда пористой коже, преходящими воспалительными папулами и пустулами, в последующем бесследно регрессирующими. В то же время почти у 20% лиц развиваются тяжелые формы (конглобатные и абсцедирующие акне), а у каждого четвертого из них – обезображивающие рубцы. Даже при папуло-пустулезной форме акне наличие глубоких пустул приводит к формированию мелких атрофических и/или гипертрофических рубцов, которые вместе с гиперпигментацией (явления постакне) представляют серьезную медико-психологическую проблему из-за социальной дезадаптации пациентов.
Отсутствие клинико-лабораторных тестов, позволяющих с высокой достоверностью прогнозировать исход пубертатных акне, обусловливает необходимость своевременного начала патогенетически обоснованной терапии дерматоза. В то же время лишь 20% лиц с акне обращаются к врачу.
Поздние формы акне чаще дебютируют у женщин в перименопаузальном периоде и нередко за несколько лет предшествуют первым клиническим проявлениям инволюционной гормональной дисфункции. В отличие от подростковой сыпи, они формируются на фоне инволюционно-дистрофических изменений всех структур кожи, что необходимо учитывать при наружной терапии и косметологических процедурах.
Рациональная тактика ведения лиц с ранними и поздними формами акне, тесное сотрудничество дерматовенерологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов в лечении таких пациентов могут не только решить эстетические проблемы, но и предупредить развитие заболеваний репродуктивной системы, в том числе пролиферативного генеза.

Этиология и патогенез

В патогенезе и морфологии формирования элементов сыпи при акне выделяют четыре основных механизма, на которые должна быть направлена программа терапевтической коррекции:
• андрогенобусловленная гиперпродукция кожного сала, приводящая к гипертрофии сальной железы;
• ретенционный фолликулярный гиперкератоз, обусловленный изменением физико-химиче­ских свойств избыточно образующегося кожного сала;
• активация условно-патогенной флоры сально-волосяных фолликулов (Propionibacterium acnes, Demodex folliculorum), обусловленная снижением бактерицидности кожного сала;
• вторичное воспаление, обусловленное активацией Propionibacterium acnes из-за повышенного образования кожного сала со сниженной бактерицидностью. Именно Propionibacterium acnes является инициатором и «дирижером» воспалительных изменений в коже, микробные липазы которого, выделяемые при избыточной пролиферации, разлагают кожное сало, способствуя образованию свободных жирных кислот, повреждающих стенку сально-волосяного фолликула с последующим воспалением и пустулизацией. В последующем активизируются стафило- и стрептококки, анаэробные комменсалы, поддерживающие воспалительный процесс в структуре-мишени кожи.
Воспалительные изменения в сально-волосяном фолликуле и пролиферацию условно-патогенных микроорганизмов могут поддерживать также снижение бактерицидности гидролипидной мантии и изменение метаболизма кожи вследствие различных сопутствующих заболеваний: болезни органов пищеварения, в т. ч. хеликобактерассоциированный гастрит, сахарный диабет, паразитарные инвазии, воспалительные заболевания органов малого таза, метаболический синдром и др. Именно поэтому для достижения стойкой и длительной ремиссии все пациенты с выраженными клиническими проявлениями акне должны быть обследованы с целью исключения и/или лечения сопутствующих заболеваний.
Для обозначения выраженных проявлений аcne vulgaris было предложено использовать термин «угревая болезнь», чтобы подчеркнуть взаимосвязь патологического процесса в коже с нарушением функционирования других органов и систем [3].

Классификация и тактика ведения пациентов с акне

Тактика ведения и объем терапии при акне зависят от степени тяжести дерматоза (распространенности поражения, морфологии сыпи, наличия рубцов, явлений постакне) и психо-социального воздействия на больного. Для стандартизации подходов к ведению лиц с акне было предложено много классификаций, основанных на определении тяжести течения дерматоза (см. таблицу ).
Корректный выбор индивидуальной программы лечения зависит также от анализа анамнеза (наследственность, связь обострений с менструальным циклом, несбалансированностью рациона, особенности гигиены и др.), наличия сопутствующих заболеваний, в том числе органов пищеварения, воспалительных заболеваний органов малого таза, результатов клинико-лабораторного обследования.

Алгоритм ведения пациентов с акне

Наружная терапия

В зависимости от морфологии сыпи выделяют два направления наружной базисной терапии.
При невоспалительных элементах сыпи (открытых/закрытых комедонах) цель наружной терапии – уменьшить нарушения кератинизации и предупредить закупорку сально-волосяного фолликула и образование комедонов. Для этого используют топические ретиноиды (изотретиноин – Изотрексин), азелаиновую кислоту (Скинорен крем 20% или гель 15%), комбинированные препараты: ретинальдегид и гликолиевая кислота (Диакнеаль).
При воспалительных высыпаниях (папулы, пустулы) наружная терапия включает антибактериальные сред­ства (бензоилпероксид, фузидиновая кислота) и комбинированные препараты: Зиннерит (сочетание цинка с эритромицином), Изотрексин (сочетание изотретиноина с эритромицином). Продолжительность применения этих средств составляет не менее 6-8 нед.
С кераторегулирующей целью используют средства лечебной косметики для проблемной кожи: Урьяж Исеак (Урьяж), Эксфолиак и Эксфолиак Фам (Мерк Дерматолоджи), Авен Клинанс (Авен) и др., которые назначают на 3-6 мес и более.
Наиболее частые ошибки при наружной терапии акне:
• назначение мазевых форм препаратов, что при­во­дит к еще большей закупорке фолликулов и жирности кожи. Подходящими формами наружного сред­­ства являются кремы, гели, эмульсии, лосьоны;
неправильное очищение кожи: злоупотребление спиртовыми растворами или щелочными мылами, которые разрушают защитную гидролипидную мантию кожи и вызывают обезвоживание рогового слоя.
Чем больше высушивать кожу, тем более интенсивным будет рефлекторное салоотделение.

Системная терапия

Системное лечение акне рекомендовано при III-IV степени (средней степени тяжести и тяжелых формах). Оно обязательно сочетается с наружной терапией и включает четыре основных направления:
Антиандрогенная (гормональная) терапия:
    • комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Диане-35, Ярина, Жаннин, Джаз;
    • заместительная гормональная терапия (ЗГТ): Фемостон 2/10, Фемостон конти, Анжелик.
• Антибактериальные препараты:
    • доксициклина моногидрат (Юнидокс солютаб);
    • макролиды: джозамицин (Вильпрафен).
• Ретиноиды (Роаккутан).
• Адъювантная терапия.
Антиандрогенная (гормональная) терапия
Андрогенобусловленная гиперпродукция кожного сала связана не столько с уровнем тестостерона в периферической крови, сколько с активностью на поверхности клеток сальной железы восприимчивых рецепторов (дигидротестостерончувствительных рецепторов) и активностью фермента 5-альфа-редуктазы, способствующего превращению тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ).
Для достижения клинического эффекта необ­ходимо блокировать ДГТ-чувствительные рецепторы и/или инактивировать фермент 5-альфа-редуктазу в коже. В многочисленных рандомизированных исследованиях установлен выраженный эпидермотропный эффект таких КОК, как Диане-35, Ярина, Жаннин, Джаз. Они показаны при акне II-IV степени. Принимают КОК с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня, затем делают перерыв в 7 дней. Общее количество таких циклов должно быть не менее 6. Улучшение обычно отмечается спустя 3 мес от начала лечения. После 2 нед терапии у части пациентов может появляться сухость кожи, что необходимо учитывать при наружной терапии. КОК повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, поэтому при инсоляции необходимо использовать фотозащитные средства.
Если акне развивается как проявление синдрома гиперандрогении, связанной с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников или другой эндокринной патологией, КОК не окажут должного воздействия на кожу. В то же время, монотерапия КОК без лечебного ухода и наружной терапии не способствует достижению должного эстетического эффекта.
Вот почему только совместная тактика гинекологов и дерматологов может не только обеспечить хороший дерматологический эффект, но и своевременно выявить и предупредить болезни репродуктивной системы.
Воздействие ЗГТ на кожу заключается не только во влиянии на сально-волосяные фолликулы: она позволяет уменьшить инволюционно-дистрофиче­ские изменения основных структурных компонентов кожи (эпидермис, волокнистый каркас, сосуды дер­мы, гиалуроновая кислота) .
Антибактериальные препараты
Критерии выбора системных антибактериальных препаратов при акне:
• подавление активности Propionibacterium acnes;
• тропность к сальной железе (супрессивное дей­ствие на себатоциты);
• подавление другой грамположительной и грам­отрицательной флоры;
• высокая биодоступность и хорошая переносимость при длительной терапии.
Этим требованиям отвечает миноциклин (в Украи­не не зарегистрирован) и доксициклина моногидрат (Юнидокс солютаб). Юнидокс солютаб назначают по 100 мг 2 раза в день 5-10-14 дней (в зависимости от степени выраженности воспалительной сыпи), затем дозировку снижают: по 100 мг 1 раз в день 2 нед, по 50 мг 1 раз в день при общей продолжительности лечения 6-8 нед. Для предупреждения побочных эффектов препарат целесообразно сочетать с пребиотиками (Хилак-форте, Дуфалак и др.), гепатопротекторами (расторопша).
Препаратом выбора могут быть макролиды, особенно при планировании фотолечения или фото­омоложения (при поздних акне).
При акне посев флоры на чувствительность к антибиотикам не информативен, поскольку Propionіbacterium acnes – представитель глубокой микрофлоры кожи, и для его идентификации требуются особые технологии посева. Доказана его чувствительность к перечисленным выше препаратам. В обычной практике делают посевы поверхностной флоры – стрептококков, стафилококков, которые всегда присутствуют на поверхности кожи.
Ретиноиды
Применяют для лечения тяжелых форм акне, хотя иногда по медико-психологическим и психо-социальным показаниям их назначают и при других формах заболевания.
Ретиноиды действуют на все основные звенья дер­матоза: они подавляют ДНК клеток сальной железы, вызывая уменьшение размеров железы и снижение секреции кожного сала, оказывают кератолитиче­ское и противовоспалительное действие.
За счет уменьшения размеров сальной железы и выброса секрета на поверхность кожи через 10-14 дней лечения возможно появление пустул, что не является обострением дерматоза, а отражает наличие глубоких элементов в коже.
Через 2 нед от начала лечения могут развиваться сухость кожи и фоточувствительность, требующие коррекции ухода и применения фотозащитных средств (в том числе для губ и глаз). Положительный эффект ретиноидов начинает проявляться спустя 1-3 нед. Суточная доза указанных препаратов составляет 0,5-1 мг/кг в сутки, продолжительность лечения – 16-20 нед, кумулятивная доза – 120 мг/кг. Поскольку все лечебные и побочные эффекты ретиноидов являются дозозависимыми, очень важно правильно выбрать стартовую дозу препарата и определить продолжительность лечения.
Ретиноиды снижают скорость репарации кожи, что необходимо учитывать при косметологических процедурах.
Адъювантная терапия
Эта терапия, традиционная для отечественной дер­матологии, включает следующие направления:
• Специфическая иммунотерапия:
    • активная (анатоксин, антифагин);
    • пассивная (γ-глобулин).
• Неспецифическая иммунотерапия:
    • аутогемотерапия;
    • озонотерапия;
    • эфферентная терапия (АУФОК, ВЛОК).
• Гипосенсибилизирующая терапия.
• Детоксикационная терапия:
    • пре- и пробиотики (Хилак-форте, Дуфалак, БиоГая);
    • сорбенты и клетчатка (Мультисорб, Гуарем);
    • гепатопротекторы (расторопша, «4.3.2.1.»).
• Витаминотерапия:
    • Перфектил (комплекс витаминов, микроэлементов, аминокислот и растительных экстрактов).
• Сбалансированное и рациональное питание.
Больные с акне нередко являются пациентами специа­листов различного профиля и при выявлении сопутст­вующих заболеваний нуждаются в одновременном или последовательном назначении курсов медикаментозной терапии, что сопровождается риском полипрагмазии. Ранние формы акне нередко сочетаются с инфекциями, передающимися половым путем, а также с синдромом поликистозных яичников, хеликобактерассоциированным гастритом и др., поздние – могут наблюдаться у лиц с фибромиомой матки, мастопатиями, воспалительными заболеваниями органов малого таза, рецидивирующим кандидозом, бактериальным вагинозом, обусловленными гормональной дисфункцией. При выборе режимов лечения, особенно антибактериальной терапии, целесообразно учитывать сопутствующие заболевания и проводить его одним курсом во избежание медикаментозной загруженности пациента.
Учитывая вышеизложенное, можно предложить сле­дующую методику этапности ведения пациентов с акне:
1 этап:
    • определение объема обследования;
    • детоксикационная терапия;
    • наружная базисная терапия;
    • лечебная косметика;
    • рациональное и сбалансированное питание.
2 этап:
    • системная базисная терапия (по показаниям);
    • адъювантная терапия;
    • наружная базисная терапия;
    • лечебная косметика;
    • рациональное и сбалансированное питание.
• 3 этап:
    • адъювантная терапия (по показаниям);
    • рациональное и сбалансированное питание;
    • лечебная косметика;
    • косметологическая реабилитация.
Таким образом, адекватная лечебная тактика, своевременное начало патогенетически обусловленной системной и наружной терапии в сочетании с косметологическим уходом и реабилитацией могут преду­предить развитие тяжелых обезображивающих форм дерматоза, сохранить эстетический вид кожи и сущест­венно повысить качество жизни таких пациентов.

Список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология