Разделы: Зарубежный опыт |

Хламидийные пневмонии

Yuji Oba, MD, FCCP
Yuji Oba, MD, FCCP




Род Chlamydia включает микроорганизмы трех видов, которые являются патогенными для человека: C. рneumoniae, C. psittaci и C. trachomatis – облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Все указанные возбудители могут быть причиной возникновения пневмонии у человека.
C. pneumoniae может вызывать бронхит или нетяжелую пневмонию, преимущественно у подростков и лиц молодого возраста. У старших возрастных категорий пневмония, вызванная C. pneumoniae, как правило, имеет более тяжелое течение, часто наблюдаются случаи реинфекции.
C. psittaci является возбудителем пситтакоза (орнитоза), источником инфекции при котором становятся птицы. Течение заболевания, вызванного C. рsittaci, может варьировать от малосимптомного до фульминантного. Клинически наиболее частыми проявлениями орнитоза являются пневмония и лихорадка.
C. trachomatis – один из возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, включая трахому, воспалительные процессы малого таза у женщин, цервициты, а также вероятная причина пневмонии у новорожденных, инфицированных во время родов. Существуют данные о том, что C. trachomatis может быть возбудителем пневмонии у взрослых, иммуноскомпрометированных лиц и работников лабораторий.

Эпидемиология


Пути передачи

Инфицирование хламидией происходит путем прикрепления ее к внешней мембране клеток восприимчивого организма. Проникая в инфицированную клетку хозяина, патоген продуцирует цитоплазматические включения, которые через некоторое время способны к делению и инфицированию новых клеток.

Пути передачи для разных видов хламидий могут быть различными, но общим для всех является гематогенный путь. C. pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Заражение C. psittaci происходит воздушно-пылевым путем (вдыхание пыли, содержащей хламидии). Источником заражения при орнитозе могут быть такие птицы, как длиннохвостые попугаи, куры, утки, индюки, голуби, воробьи.

Инфицирование шейки матки C. trachomatis у беременных приводит к заражению ребенка во время его прохождения через родовые пути матери и может быть причиной неонатального конъюнктивита, назофарингита, среднего отита, а также пневмонита. Отсутствие специфической терапии при неонатальном инфицировании приводит к хронической персистенции инфекции.
Распространенность в США
C. pneumoniae: у 50% лиц молодого возраста и 75% пожилых обнаруживают серологические признаки инфицирования. Данный патоген вызывает от 3 до 10% случаев внебольничной пневмонии среди взрослого населения (300 тыс. случаев в год). Случаи заболеваемости хламидийной пневмонией регистрируются ежегодно, однако эпидемиологические исследования свидетельствуют, что для пневмонии данного вида характерен 4-летний эпидемический цикл. Инфицирование C. pneumoniae чаще встречается среди мужского населения (60-90%), что, возможно, связано с курением.
C. psittaci: заболеваемость орнитозом снизилась после профилактического введения антибиотиков в корм птиц, находившихся в контакте с инфицированными особями, и после установления 30-дневного карантина для птиц при ввозе их в страну. В период с 1987 по 1996 г. в CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центр по контролю и профилактике заболеваний) было зарегистрировано 619 случаев орнитоза у людей, что приблизительно составляет 50-100 случаев в год. С 1996 г. регистрируемое количество заболевших в США составляло менее 50 случаев в год, однако вследствие трудностей в диагностике и дифференциальной диагностике данного заболевания эти показатели могут быть выше.
C. trachomatis: у новорожденных вследствие инфицирования данным видом хламидий регистрируется около 12 тыс. случаев пневмонии в год. У 5-22% беременных отмечается хламидийная инфекция шейки матки, и у 30-50% младенцев, рожденных от инфицированных матерей, обнаруживают серологические признаки инфекции. У 15-25% инфицированных новорожденных обнаруживают клинику хламидийного конъюнктивита и назофарингита, которые в некоторых случаях осложняются пневмонитом.
Смертность
C. psittaci: смертность от инфицирования данным видом хламидий до внедрения в клиническую практику антибиотиков достигала 20%, с началом применения антибактериальной терапии снизилась до 5%, а при ранней диагностике и адекватной терапии составляет менее 1%.
C. pneumoniae: по результатам проведенного метаанализа, смертность составляет 9%. Микст-инфекция, например сочетание с пневмококком или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, увеличивает риск летального исхода.
C. trachomatis: в большинстве случаев врожденная пневмония, вызванная данным возбудителем, характеризуется нетяжелым течением, однако при отсутствии соответствующего лечения респираторные нарушения прогрессируют и могут осложняться апноэ.
Заболеваемость в зависимости от возрастной категории
C. psittaci: лица любого возраста, контактировавшие с инфицированными птицами, подвержены риску развития заболевания.
C. pneumoniae: частота заболеваемости пневмонией, вызванной данным возбудителем, выше среди лиц пожилого возраста. Первичное инфицирование происходит, как правило, в возрасте от 7 до 40 лет, а реинфекция – в пожилом.
C. trachomatis: у 11-20% новорожденных, инфицированных во время родов, до 8-й недели жизни развивается пневмония. У взрослых данный вид пневмонии встречается среди иммуноскомпрометированных лиц.

Клиника


C. psittaci

Тяжесть заболевания варьирует от асимптомного течения до тяжелой пневмонии с системным воспалительным ответом.

У больного с пневмонией и спленомегалией в установлении диагноза «Орнитоз» значительную помощь могут оказать данные анамнеза: контакт с больными птицами. В группе риска находятся владельцы домашних животных, работники зоомагазинов и птицефабрик.

Инкубационный период составляет 5-14 и более дней.

Самый частый симптом заболевания – высокая лихорадка, до 39,5-40,5 оС. При отсутствии других симптомов данное состояние часто расценивают как лихорадку неясного генеза. Снижение температуры тела, как правило, происходит медленно, характерна диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела.

У 50-80% пациентов наблюдается непродуктивный кашель, однако часто в начале заболевания этот признак может отсутствовать. Характерны боли в грудной клетке, плевральные боли встречаются редко. Данные аускультативной картины легких в пользу пневмонии довольно скудные либо отсутствуют вовсе.
Спленомегалия наблюдается у 10-70% пациентов, поэтому у больных пневмонией и спленомегалией необходимо в первую очередь исключить заболевание, вызванное инфицированием C. psittaci.

Частыми симптомами орнитоза являются сомноленция или, наоборот, выраженное возбуждение, характерна неяркая пятнистая сыпь (пятна Хордера), напоминающая высыпания при брюшном тифе. Другими симптомами со стороны кожи могут быть точечные, петехиальные кровоизлияния, нодозная эритема, акроцианоз.

При орнитозе могут обнаруживать симптомы менингита, энцефалита с развитием неврологического дефицита и судорожного синдрома. У более чем половины пациентов развиваются такие симптомы, как светобоязнь, носовые кровотечения, звон в ушах, снижение слуха, а также симптомы со стороны пищеварительного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, в поздних стадиях – запор и вздутие), а также артралгии вследствие реактивного артрита.

При орнитозе отмечают такие состояния, как гепатит, гемолитическая анемия, ДВС-синдром, поверхностные венозные тромбозы, тромбофлебиты. У некоторых пациентов заболевание сопровождается развитием эндокардита, вызванного грамнегативной флорой.
C. pneumoniae

Инкубационный период составляет около 3-4 нед. Начало заболевания, как правило, постепенное, однако может быть и «двухфазным».

Бронхит или пневмония развиваются через 1-4 нед после появления симптомов со стороны верхних дыхательных путей. Заболевание, вызванное C. pneumoniae, у большинства пациентов протекает асимптомно либо сопровождается слабо выраженными респираторными симптомами.

В первые дни заболевания пациенты жалуются на повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Кашель, чаще скудный, является ведущим симптомом. При аускультации даже при легких формах заболевания выслушивают хрипы: вначале сухие, впоследствии – влажные.
Осиплость голоса больше выражена при инфицировании именно данным видом хламидии. Характерна гиперемия зева без отека, однако она встречается при многих видах атипичной пневмонии.

Иногда, несмотря на проведение адекватной антибиотикотерапии, такие симптомы заболевания, как мучительный персистирующий кашель, выраженное недомогание, могут быть продолжительными – от нескольких недель до нескольких месяцев. Заболевание может осложняться развитием синуситов.
C. trachomatis

Симптомами инфицирования являются остро развивающиеся назальная обструкция и ринорея, а также кашель и тахипноэ. У большинства пациентов даже не повышается температура тела. У половины пациентов с пневмониями, вызванными C. trachomatis, обнаруживают средний отит, а также хламидийный конъюнктивит с обильным слизисто-гнойным отделяемым.

При аускультации легких выявляют рассеянные сухие хрипы, свистящее дыхание не характерно.
Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями:

• гриппом;

• легионеллезной пневмонией;

• микоплазменной инфекцией;

• бактериальной пневмонией;

• вирусной пневмонией;

• пневмонией грибковой этиологии;

• лихорадкой Ку;

• туберкулезом;

• инфицированием респираторно-синцитиальным вирусом;

• коклюшем.

Диагностика


Лабораторная диагностика
C. psittaci

Серологические исследования являются недостаточно чувствительными и специфичными и могут быть информативны лишь при проведении в динамике, когда происходит изменение уровня антител.

• Согласно CDC, в диагностике заболевания необходимо применять:

1) культуральный метод – выделение возбудителя – наиболее точный метод, однако из-за технических сложностей его проведения предпочитают серологические методы;

2) 4-кратное увеличение уровня комплемент-фиксированных (КФA) или микроиммунофлюоресцентных антител (МФА) (реципрокный титр ³32) на протяжении не менее 2 нед и при наличии IgM ³16 к C. psittaci, определяемых при помощи ИФА.

• CDC считает заболевание вероятным:

1) когда существует взаимосвязь конкретного клинического случая и соответствующего эпидемиологического анамнеза;

2) когда кроме симптомов заболевания единственным доказательством инфицирования является КФA или МФА при реципрокном титре ³32.
C. pneumoniae

• 4-кратное увеличение уровня специфических C. рneumoniae-МФА на 3-4-й неделе (возможны перекрестные реакции с антителами C. psittaci);

• уровень специфических C. pneumoniae-МФА IgG ³512, а IgM ³32;

• изолированное увеличение титров IgG не является диагностически значимым у пожилых пациентов, т. к. у данной категории населения вследствие повторного инфицирования повышение титров IgG является персистирующим;

• отсутствие специфических антител через несколько недель после развития заболевания не исключает диагноз острой хламидийной пневмонии, вызванной C. pneumoniae, поскольку при первичном инфицировании существование IgM ограничено 6 неделями, а образование IgG происходит около 8 недель;

• гемограмма при хламидийной пневмонии малоинформативна, не характерен даже лейкоцитоз;

• одним из самых многообещающих методов диагностики является ПЦР – определение ДНК возбудителя в образцах мазков зева, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте. Преимущества метода – точность и быстрота;

• выделение клеточной культуры из образцов мазков зева является наиболее точным методом диагностики, однако это возможно только в специализированных лабораториях.
C. trachomatis

• Выявление возбудителя или элементарных телец хламидий в препарате мазкa с конъюнктив и/или носоглотки, окрашенном по Гимзе;

• увеличение титра антихламидийных IgM;

• наличие эозинофилии в периферической крови.
Рентгенологические данные
C. psittaci: наиболее часто признаки патологического процесса обнаруживают в виде одиночных инфильтратов нижних долей легких, однако нередко наблюдают инфильтрацию, радиарно расходящуюся от корня легкого, могут также встречаться рентгенологические изменения по типу «матового стекла» и милиарная инфильтрация. Плевральный выпот наблюдается в 50% случаев, но он, как правило, небольшой и не вызывает характерных симптомов.
C. pneumoniae: каких-либо специфических рентгенологических симптомов нет. Обычно проявляется в виде единичных субсегментарных инфильтратов в нижних долях легких. Интенсивная инфильтрация, как правило, не характерна, однако острый респираторный дистресс-синдром в ряде случаев все же встречается. Плевральный выпот наблюдается у 20-25% пациентов. Характерны остаточные явления после разрешения пневмонической инфильтрации, которые могут сохраняться более 3 мес.
C. trachomatis: характерна билатеральная интерстициальная инфильтрация.

Лечение


Для лечения хламидийных пневмоний необходимо подбирать антибактериальные препараты широкого спектра действия, соответствующего тяжести течения заболевания.

Препаратами выбора в терапии пневмоний хламидийной этиологии являются макролиды и тетрациклины. Макролиды ингибируют бактериальный рост, блокируя биосинтез белка рибосомами бактерий (нарушается образование пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью, клетка перестает расти и размножаться – бактериостаз). Тетрациклины проявляют бактериостатический эффект, ингибируя протеин-синтетазу бактерий.
C. psittaci

Препаратами выбора являются тетрациклин и доксициклин. Продолжительность лечения составляет 10-12 дней. Вопрос о продлении сроков лечения с целью профилактики рецидива инфекции, если нет подтвержденных данных о развитии бактериального эндокардита (при котором дальнейшее применение антибиотикотерапии жизненно необходимо), остается спорным.

Альтернативным препаратом при нетяжелом течении заболевания является азитромицин.
C. pneumoniae

Доксициклин также является препаратом выбора у пациентов с пневмонией, кроме детей до 9 лет и беременных. Продолжительность лечения должна составлять не менее 10-14 дней, даже при быстрой нормализации температуры тела. При симптомах персистенции инфекции рекомендован повторный курс антибиотикотерапии препаратами другой группы.

И амбулаторно, и в стационаре пациентам назначают доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки или тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в сутки.

При выборе альтернативной терапии преимущество отдают новым макролидам: азитромицин в дозе 500 мг до 7-10 дней или кларитромицин – 1 г 1 раз в сутки или по 500 мг 2 раза в сутки до 10 дней. При применении новых макролидов короткие курсы антибиотикотерапии являются более эффективными и безопасными.

Телитромицин – первый представитель новой группы кетолидов – одобрен FDA для применения при пневмонии, вызванной C. pneumoniae. Телитромицин – ингибитор изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 – способен уменьшать клиренс симвастатина, ловастатина, аторвастатина, мидазолама и других препаратов. Поэтому на период терапии телитромицином рекомендуется отменять лечение статинами. Сообщалось и о выраженной гепатотоксичности препарата (несколько летальных исходов).

Фторхинолоны также рекомендуются для лечения хламидийной пневмонии, в частности левофлоксацин в дозе 400 мг в сутки на протяжении 10-14 дней или моксифлоксацин 400 мг, однако они менее активны, чем макролиды и тетрациклины, в отношении данного возбудителя.

При назначении антибиотикотерапии необходимо учитывать, что частота микст-инфекции при пневмонии, вызванной C. pneumoniae, составляет до 66%. Чаще всего присоединяются такие возбудители, как пневмококк, микоплазмы, легионеллы.
C. trachomatis

Эффективность лечения пневмонии и конъюнктивита у новорожденных составляет 80-90%.

Рекомендован для приема эритромицин в дозе 50 мг/кг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней, преимущество отдается новым макролидам – азитромицину в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Исходы заболевания


C. psittaci

При своевременной диагностике и лечении выздоровление наступает через 7-14 дней, полное выздоровление – через 6-8 нед, на этом этапе может произойти рецидив инфекции.
C. pneumoniae

Пневмонии, вызванные данным возбудителем, как правило, характеризуются нетяжелым течением, и такие больные лечатся амбулаторно. Тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации, обычно связано с микст-инфекцией. Несмотря на адекватную антибактериальную терапию, для полного выздоровления необходим длительный период времени; кашель и слабость могут беспокоить в течение недель или месяцев.
C. trachomatis

У большинства пациентов течение заболевания характеризуется средней степенью тяжести, поэтому проводимая этиотропная терапия является эффективной; в противном случае курс антибиотикотерапии продлевают.

У детей, перенесших пневмонию, вызванную C. trachomatis, до 6-месячного возраста, чаще, чем у других, развиваются обструктивные заболевания легких, такие как бронхиальная астма.

Осложнения


C. psittaci

Характерны следующие осложнения:

• эндокардит;

• тромбофлебит;

• миокардит;

• тиреоидит;

• панкреатит;

• гепатит;

• поражение почек;

• ДВС-синдром;

• гибель плода у беременных.
C. pneumoniae:

• синуситы;

• отиты;

• реактивные артриты;

• нодозная эритема;

• миокардит;

• эндокардит;

• бронхиальная астма.

В последнее время проводятся клинические исследования роли C. pneumoniae в патогенезе таких заболеваний, как атеросклероз и саркоидоз. Данный вопрос остается предметом горячих дискуссий клиницистов.
C. trachomatis:

• менингоэнцефалит;

• миокардит;

• эндокардит.

Профилактика


C. psittaci

• Избегать контактов с больными птицами, а также пылью от перьев птиц. Содержать клетки домашних птиц в чистоте;

• птицы, привезенные из-за границы, должны находиться на карантине и при необходимости получать профилактическую терапию хлортетрациклином с 0,7% кальцием;

• при подозрении на заболевание птицы необходима консультация ветеринара;

• перенесенный ранее орнитоз не обеспечивает продолжительного иммунитета, поэтому лицам, переболевшим данным заболеванием, необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, как и остальным.
C. pneumoniae

Высокий уровень заболеваемости пневмонией, вызванной C. pneumoniae, наблюдается в военных частях, особенно среди новичков, в связи с чем было предложено в данных условиях проводить профилактическую терапию азитромицином 1 раз в неделю, что снизило заболеваемость на 58%.
C. trachomatis

Для предупреждения инфицирования новорожденных C. trachomatis во время родов необходимо проводить скрининг женщин, планирующих беременность, и беременных с целью своевременного назначения специфической терапии заболеваний, передающихся половым путем.

Список литературы находится в редакции


Реферативный обзор статьи Yuji Oba
«Chlamydial Pneumonias»
по материалам «eMedicine» (Feb 13, 2008)
подготовила Анна Артюх

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология