Разделы: Лекция |

«Аллергический марш»: связь поколений и эскалация аллергии у детей

Е.Н. Охотникова, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины

16_3.jpgСо второй половины ХХ в. отмечается постепенный, но неуклонный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ) у детей. По данным эпидемиологических исследований, АЗ страдают от 15 до 25% детского населения. Это в значительной степени связано с экологическим дисбалансом, повсеместной химизацией быта и сельского хозяйства, широким и часто бесконтрольным применением антибиотикотерапии, проведением вакцинопрофилактики детских инфекций, ранним прекращением грудного вскармливания. Более того, в последние десятилетия наблюдается значительное «омоложение» АЗ, то есть смещение их начала на более ранний возраст, и склонность к учащению тяжелых клинических форм. Таким образом, проблема аллергии у детей является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине [2, 4].
Детям раннего возраста свойственны лабильность и функциональная незрелость многих органов и систем, что, в свою очередь, обусловливает особенности иммунорегуляторных процессов. Часто это предопределяет развитие сенсибилизации, резистентности к традиционной медикаментозной терапии и сложность выбора оптимальной тактики лечения заболевания.
Для отражения существующих особенностей АЗ у детей в последнее время предложен термин «аллергический, или атопический, марш», означающий хронологическую последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией: атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) и др. «Атопический марш» формируется еще в период внутриутробного развития, а клинически проявляется в период раннего детства и часто сопровождает больного в течение всей жизни.
В 1906 г. К. Пирке предложил термин «аллергия» (от греч. allos ergon – другое действие) для характеристики измененной чувствительности к веществам, с которыми организм сталкивался ранее.
Термин «атопия», под которым понимают наследственную предрасположенность к формированию аллергических реакций реагинзависимого типа в ответ на сенсибилизацию аллергенами (АГ), предложили в 1923 г. американские ученые А. Кока и Р. Кук.
Взаимодействие АГ со специфическими антителами, принадлежащими к классу иммуноглобулинов Е (IgE, реагин) и фиксированными на поверхности тучных клеток, выступает в роли пускового механизма АЗ. Наибольшее количество тучных клеток находится в коже, слизистых оболочках органов дыхания и пищеварения, а также интерстициальной ткани почек, поэтому аллергические реакции чаще происходят именно в этих шоковых органах и определяют клиническую картину заболевания.
В конце прошлого века большое значение в развитии атопии стали придавать нарушению соотношения между Тh-лимфоцитами (хелперами) 1 и 2 типа, участвующими в клеточном иммунном ответе. Преобладание Th2-ответа характерно для атопии. АГ распознаются Th2-клетками, а цитокины (регуляторы иммунного ответа), вырабатываемые ими, стимулируют продукцию преимущественно IgЕ.

Атопический статус человека характеризуется следующими признаками:
• наследственной предрасположенностью к развитию АЗ;
• клиническими проявлениями аллергии у конкретного больного;
• избыточной выработкой общего ІgE в сыворотке крови;
• повышенной кожной чувствительностью к различным АГ;
• алерген-специфическими ІgE-антителами в сыворотке крови;
• эозинофилией в крови и мокроте, носовом и бронхиальном секретах.

Истинные причины развития АЗ еще не установлены, однако хорошо изучены факторы риска их формирования. Они условно подразделяются на:
внутренние, или врожденные (эндогенные), определяющие склонность человека к развитию аллергии или защищающие от нее. К ним относятся генетическая склонность к развитию атопии, гиперреактивность дыхательных путей, пол и раса;
внешние (экзогенные), которые провоцируют начало АЗ или стимулируют его последующее развитие у людей, склонных к аллергии. Внешние факторы изменяют вероятность того, что АЗ разовьется у склонного к аллергии человека. Эти факторы включают АГ, курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции, пищевые продукты, социально-экономические показатели и количество членов семьи. Некоторые из них также могут вызывать обострение АЗ (усиливающие факторы).
С современной точки зрения, атопия является генетически гетерогенной патологией, для развития которой необходим комплекс многих наследственных факторов, взаимодействующих между собой и с факторами окружающей среды с суммирующим эффектом. Так, ребенок имеет 40-60% шансов заболеть при наличии аллергии у обоих родителей. Наличие одинаковой патологии по обеим линиям родства увеличивает риск развития АЗ до 60-80%. Наличие аллергии у одного из родителей, брата или сестры обусловливает 20-40% риска для ребенка [6]. Причем по линии матери отмечается более существенная связь с риском развития АЗ у ребенка.
На формирование аллергической реакции у ребенка большое влияние оказывает состояние здоровья будущих родителей на момент зачатия, особенно женщин. Это касается как наличия у них урогенитальной, так и различной экстрагенитальной патологии, негативно влияющих на состояние здоровья новорожденных и детей первых лет жизни.
Плацента впитывает большое количество антител к главному комплексу тканевой совместимости плода. Зрелые циркулирующие Т-лимфоциты определяются у плода с 18-й недели внутриутробного развития, поэтому материнские антигены могут запускать сенсибилизацию и иммунную память плода уже в ранних стадиях развития. С 20-й недели беременности активные Т-хелперы среди всех лимфоцитов составляют 50%. Пролиферативный иммунный ответ плода значительно повышается во ІІ и особенно ІІІ триместре, прогрессивно усиливаясь в течение всего срока беременности. Более того, такое же повышение пролиферативного ответа наблюдается в отношении специфических ингаляционных и пищевых АГ, что, по мнению A.C. Jones и соавт. (1996), подтверждает теорию внутриутробной сенсибилизации. При нормальном течении беременности происходит естественная активация Th2-лимфоцитов, которые вырабатывают интерлейкины 4 и 13 (ИЛ-4 и ИЛ-13) и стимулируют синтез IgE В-лимфоцитами, что при атопической наследственности еще больше сдвигает равновесие Th1/Th2 в сторону Тh2-лимфоцитов. Th1-клетки продуцируют ИЛ-2 и γ-интерферон (γ-ИФН), угнетающий трансформацию Th0-клеток в Th1.
Во время беременности клеточный иммунитет женщины снижен, что приводит к снижению активности натуральных киллеров (NK-клеток), которые играют основную роль в разрушении трофобласта и развитии спонтанных абортов. Способствует этому и γ-ИФН, стимулирующий NK-клетки. Поэтому для сохранения беременности активность Th1-лимфоцитов нежелательна. Продукция γ-ИФН, начинаясь во ІІ, возрастает в ІІІ триместре гестации. Ключевая роль в нейтрализации эффектов ИЛ-4, вырабатываемых плацентой и/или организмом матери, принадлежит γ-ИФН. Именно этот механизм очень важен для предупреждения аллергического Th2-фенотипа у всех новорожденных, а недостаточность синтеза γ-ИФН является основой развития атопии. У новорожденных из семей с отягощенным анамнезом по атопии снижено содержание γ-ИФН в пуповинной крови в результате стимуляции специфическими АГ иммунной системы плода. В дальнейшем у этих детей развиваются АЗ, вызванные именно данными АГ. У детей, родители которых болеют БА и которые имели значительно сниженные показатели γ-ИФН и соотношения CD4+/CD45RO+ (memori), а также CD4+/CD25+ (активных) Т-лимфоцитов в пуповинной крови, клиническая манифестация БА отмечается уже на 1-м году жизни.

Контакт женщины с пыльцевыми и бытовыми АГ во время беременности приводит к повышению частоты неонатальной пролиферации Т-лимфоцитов к ним. А контакт ребенка на 1-м месяце жизни с данными АГ обусловливает в дальнейшем развитие у него БА.

Патологическое течение беременности сопровождается неадекватной иммунной реакцией на антигены трофобласта: увеличивается количество активированных NK-клеток и В-лимфоцитов, появляется большое количество аутоантител к фосфолипидам клеточных мембран и гомологичных фетоплацентарных гормонов. Во время нефизиологической беременности преобладают фракции Th1- над Th2-лимфоцитами, что приводит к усиленному антителогенезу, преимущественно IgG2, разрушающих клетки трофобласта. Следовательно, активация Th1-лимфоцитов препятствует становлению одного из основных механизмов, защищающих плод от иммунной агрессии материнского организма и приводящих к повышению продукции цитокинов и нарушению эндокринно-иммунных взаимосвязей в системе «мать–плод».

Осложнения беременности в поздние сроки повышают риск развития атопии у ребенка в 4,7 раза. По данным Н.Н. Погомий и соавт. (2001), у детей развитие аллергических реакций наиболее вероятно в случае наличия сочетанной акушерско-гинекологической патологии и бактериальной инфекции у матери. В связи с этим, особое внимание в определении причин развития и этапов сенсибилизации плода и новорожденного должно уделяться изучению особенностей течения беременности и родов, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития ребенка.

Таким образом, при патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышенной проницаемости фетоплацентного барьера как для АГ, так и для инфекционных антигенов, что способствует формированию внутриутробной сенсибилизации.
В последнее время наблюдается увеличение частоты патологических родов, что приводит к развитию у новорожденных тяжелых синдромов дезадаптации, родового травматизма, интра- и постнатальных инфекций. В связи со значительной медикаментозной нагрузкой, включающей в том числе и наркотические средства, повышается частота расстройств системы адаптации ребенка. Это приводит в дальнейшем к развитию дисбиоза и рефрактерности к антибиотикотерапии в отношении многих патогенов, обсеменению организма нозокомиальными микроорганизмами.
После рождения иммунная система ребенка испытывает мощное влияние антигенной нагрузки со стороны внешних АГ: пищевых, бытовых, пыльцевых, химических (в т. ч. медикаментозных), инфекционных и др. От момента рождения и до 2 лет жизни детей сопровождает повышенный риск сенсибилизации. В раннем детстве наиболее существенной является пищевая аллергия с первичными клиническими проявлениями на коже. После 2 лет повышается роль аэроаллергенов, особенно клещей Dermatophagoides (D.) pteronуssinus и D. farinae, эпидермальных (животных), а позднее – пыльцевых АГ. Пищевые АГ, с которыми малыши сталкиваются едва ли не с первых минут жизни при раннем искусственном вскармливании, играют важнейшую роль в формировании и развитии последующих этапов сенсибилизации детей раннего возраста. Не случайно пищевую аллергию И.М. Воронцов и О.А. Маталыгина (1986) считали «стартовой сенсибилизацией» в возникновении распространенной аллергии, в том числе и БА. В Украине более половины детей грудного возраста находится на раннем искусственном вскармливании.
В публикациях A. Host и соавт. (2002) представлены данные 15-летнего наблюдения за новорожденными с аллергией на коровье молоко. В первые 10 лет жизни исследователи установили у 72% детей полиорганную аллергию преимущественно IgE-зависимого типа, у 64% – БА, причем у 23% из них в сочетании с АР. По данным M. Wickman и cоавт. (2002), в первые 2 года жизни, независимо от наличия отягощенного семейного анамнеза, развитие АД отмечено у 25% детей, БА – у 8,5%, АР – у 7%. В питании детей раннего возраста широко используются консервированные продукты промышленного производства, в состав которых входят пищевые добавки, салицилаты, глютамат натрия, красители и консерванты, являющиеся триггерами обострений АЗ. Консерванты содержат метабисульфит, из которого высвобождается значительное количество двуокиси серы, что провоцирует бронхоспазм. Таким образом, пищевая аллергия в грудном возрасте – это первое клиническое проявление «атопического марша».
Контакт с экзоаллергенами – важный толчок к развитию сенсибилизации, а последующие контакты с ними сенсибилизированных детей являются фактором риска как возникновения обострений респираторной аллергии, так и персистенции ее проявлений.
В раннем возрасте наиболее часты контакты детей с бытовыми антигенами, прежде всего АГ домашней пыли (клещи домашней пыли, животных, тараканов, грибов, бактерий). Из них наиболее распространенными являются клещи домашней пыли, в первую очередь – D. pteronуssinus и D. Farinae, с которыми связывают развитие БА во всем мире [1, 3, 7].
Домашние животные также являются источником АГ, находящихся в эпителии и экскретах. Наиболее мощные сенсибилизаторы респираторного тракта – АГ котов. Максимальная концентрация данных АГ отмечается в местах проживания котов. Однако и в жилых помещениях, где нет этих животных, и в общественных местах находится много их протеинов, способных вызывать симптомы респираторной аллергии у высоко сенсибилизированных лиц. Даже вещи владельцев котов являются носителями данных АГ и могут быть средствами пассивного перенесения их в те места, где нет животных. Белки (АГ) собак подобны АГ котов, однако сенсибилизация к ним не так высока. На сегодняшний день все большую актуальность приобретают и АГ тараканов.
Плесневые и дрожжевые грибы также играют роль аэроаллергенов. Значительная распространенность грибов во всем мире делает их важными факторами развития и провокации обострений, а также персистирующего течения БА [10]. Наиболее распространенные грибы – Penicillium, Candida, Aspergillus, Alternaria и Cladosporium.
Пыльцевые АГ играют важную роль в развитии сенсибилизации у детей. Наиболее частым растительным АГ в лесостепной зоне Украины является пыльца ольхи, березы (март-май), тимофеевки, овсянницы, мятлика, крушины (июнь), полыни, лебеды (июнь-октябрь). В южных областях главной причиной развития поллиноза выступает амброзия, важное значение имеют полынь, лебеда, подсолнух, кукуруза [3].
На рисунке приведено распределение сенсибилизации к разным группам АГ в зависимости от возраста.
Табак, содержащий окись и двуокись углерода, окислы азота и полициклические гидрокарбоны, является наиболее распространенным источником бытовых ирритантов (раздражителей). Если будущая мать курит во время беременности, то ребенок становится пассивным курильщиком еще внутриутробно. В раннем возрасте и в последующие периоды жизни пассивное курение увеличивает риск возникновения заболеваний нижних дыхательных путей и БА.
Свой вклад в развитие внеутробной сенсибилизации детей вносит и загрязнение окружающей среды, вызванное действием аэрополлютантов (озона, окислов азота, комплекса частиц двуокиси серы, кислых аэрозолей и др.), которые формируют индустриальный и фотохимический смог [5]. В своих публикациях A.P. Jones (2000) связывает развитие удушья с действием формальдегида, используемого при изготовлении строительных материалов и мебели.
К факторам, вызывающим обострение БА у детей, относятся физические нагрузки и вегетативные расстройства, в частности гастроэзофагеальный рефлюкс. Гипервентиляция любого генеза, приводящая к охлаждению или перегреву респираторного тракта или осмолярным изменениям жидкости на поверхности слизистой оболочки, также является провокатором обострений БА. Острый и хронический эмоциональный стресс часто бывает триггером обострения БА, так как вызывает гипервентиляцию и гипокапнию.

Характер пыльцевой сенсибилизации у детей с АЗ в зависимости от возраста (по данным О.И. Ласицы, 2005)

Одной из причин кожных и респираторных АЗ у детей раннего возраста является сенсибилизация к белкам каучука (латекса), из которого изготавливают детские соски и игрушки. Существует также перекрестная реактивность между АГ латекса и банана, авокадо, киви, дыни и каштана.
На современном этапе важным фактором риска развития медикаментозной аллергии у детей считают полипрагмазию, широкое применение антибактериальной терапии, особенно повторными и длительными курсами.

Чаще и быстрее вызывают сенсибилизацию местный и ингаляционный способы введения препаратов по сравнению с парентеральным.

Заболеваемость респираторными инфекциями наиболее высока у детей раннего возраста. Вирусные инфекции у детей с атопией являются как индукторами формирования БА, так и одним из наиболее частых провокаторов обострений уже развившегося хронического иммунного воспаления. Острые респираторные инфекции у малышей часто проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС). Респираторные вирусы повышают чувствительность бронхов, стимулируют развитие поздних аллергических реакций, индуцируют эозинофильный ответ на вводимый ингаляционный АГ. Наиболее значимым причинным фактором у малышей является респираторно-синцитиальный вирус (RSV), предопределяющий 50% всех инфекционных wheezing-синдромов (затрудненного свистящего дыхания). Среди бронхиолитов его доля составляет 80% [1, 3, 10]. Вирусы парагриппа также являются причиной развития бронхиолитов и псевдокрупа у детей. Реже эти состояния вызывают аденовирусы и вирусы гриппа. RSV-ассоциируемый бронхиолит в настоящее время считается наиболее весомым фактором риска формирования БА как в раннем детстве, так и в последующие периоды развития. У детей с RSV-бронхиолитом доказано снижение функции Th1- и увеличение активности Th2-клеток, что объясняет высокую частоту инфекций и развитие сенсибилизации. В работах J.E. Gern (2000) показано, что не только RSV-бронхиолиты, но и другие тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в раннем детстве, увеличивают риск развития БА у детей до 13 лет.
Развитие респираторной сенсибилизации инициируется пневмококком, гемофильной палочкой, золотистым стафилококком, возбудителями боррелиоза, коклюша, туберкулеза, хламидиоза и микоплазмоза [7, 9]. Их участие в развитии БА доказано как наличием специфических IgE к ним, так и положительными результатами кожных тестов. Способствует формированию БА и персистенция бактериальных антигенов в хронических очагах инфекции, большей частью в носоглотке [3].

В ряде эпидемиологических исследований последних лет продемонстрирован протективный эффект легких рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей в отношении развития БА и атопии у детей первых лет жизни, даже из семей с атопическим анамнезом [3, 10].

Эти факты полностью согласуются с так называемой гигиенической гипотезой, выдвинутой D.P. Strachan (1989). Суть ее заключается в том, что приверженность «западному» стилю жизни и полустерильной диете, проведение гигиенических мероприятий, профилактических прививок и особенно повсеместное применение антибактериальных средств широкого спектра действия привело к снижению рециркуляции общих инфекций. А это способствовало прогрессирующему росту АЗ (в том числе БА и АР) в экономически развитых странах мира. Подтверждением этой гипотезы являются результаты анализа состояния здоровья детей, проживающих на фермах. Дети, растущие в больших семьях при постоянном контакте с животными, продуктами сгорания дров и угля, значительной влажности жилых помещений, получающие упрощенное питание и, самое главное, не являющиеся пассивными курильщиками со стороны матери, не имели признаков атопической патологии.

Клинические симптомы «аллергического марша»
Манифестация заболевания начинается с симптомов пищевой аллергии, часто проявляющейся АД. Он дебютирует преимущественно на 1-м году жизни и является первым проявлением атопических заболеваний. Пик развития БА приходится на 5-летний возраст, АР – на подростковый. По данным эпидемиологического исследования по международной методике ІSAAC, среди детей, проживающих в Киеве, в возрасте 6-7 лет распространенность БА составляет 8,1%, АР – 5,5%, АД – 3,8%. У подростков 13-14 лет распространенность БА достигает 6,1%, АР – 5,6%, АД – 3,9% [3].
У детей раннего возраста одними из ведущих провокаторов АЗ являются пищевые АГ: коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя. С возрастом спектр пищевых АГ изменяется и по качеству и по частоте выявления, возрастает значение клещевых и инфекционных АГ (Staphylococcus aureus и Сandida albicans).
Большое значение в возникновении пищевой аллергии принадлежит нарушению морфофункционального состояния пищеварительного тракта. Поверхность тонкого кишечника контактирует с чужеродными веществами в 10 раз больше, чем дыхательный эпителий, и в 300 раз больше, чем кожа. В системе пищеварения есть ряд барьеров (анатомических, физиологических, иммунных), препятствующих проникновению пищевых антигенов во внутреннюю среду организма. Возрастные анатомо-физиологические особенности органов пищеварения содействуют несостоятельности этих барьеров именно в раннем возрасте, их повреждение в результате воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваний потенцирует пищевую сенсибилизацию. Массивному попаданию антигенов из кишечника во внутреннюю среду организма способствует снижение кислотности желудочного сока и функциональной активности поджелудочной железы. На колонизацию кишечника ребенка микроорганизмами поэтапно влияют влагалищная флора матери, грудное вскармливание или использование молочных смесей и последующее питание ребенка. Становление биоценоза пищеварительного тракта в значительной мере зависит от грудного вскармливания. Заселение кишечника патогенными микроорганизмами находится в обратной зависимости от наличия секреторных иммуноглобулинов и других факторов защиты, поступающих с молоком матери. Взрослый тип микробиоценоза формируется к 18-му месяцу жизни. Более раннее становление «микробного пейзажа» кишечника по взрослому типу содействует развитию гастроинтестинальной аллергии. Возникновение аллергических реакций при дисбактериозе связывают с повышенным размножением гистаминогенной флоры, увеличивающей количество гистамина в организме ребенка путем декарбоксилирования пищевого гистидина [3].
Первые проявления АД – эритематозные элементы, везикулы, мокнутие – у большинства детей возникают на 3-4-м месяце жизни.
Классическими признаками первого периода развития болезни являются:
• симметричность поражения;
• истинный и эволюционный полиморфизм сыпи;
• интенсивный зуд;
• постепенный переход пораженной кожи в здоровую.
На 2-м году жизни преобладают процессы инфильтрации и лихенификации с локализацией на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, но к концу 2-го года жизни процесс охватывает преимущественно сгибательные поверхности, а на лице стихает.
Во втором возрастном периоде – от 2 до 12-13 лет – АД приобретает хронический характер.
В третьем возрастном периоде (подростки и взрослые) превалируют экскориации, папулы, очаги лихенификации и инфильтрации кожи. Типичной является локализация процесса на локтевых и коленных сгибах, на задней поверхности шеи, коже век, тыльной поверхности кистей и суставов.
В последнее время возрастает количество больных с полиорганной аллергической патологией. Понятие «дермореспираторный синдром», при котором наблюдается сочетание кожных и респираторных проявлений, возникло в начале 80-х гг. прошлого века. Термин не получил официального признания и отражения в Международной классификации болезней, но до сих пор используется в клинической практике. Частота регистрации дермореспираторного синдрома в структуре АЗ составляет 30-45%. Сочетание АР и БА наблюдается у 23-25% детей, а АР и АД – у 46-50% [3].
Сейчас повсеместно обсуждаются вопросы взаимоотношения АР и БА. АР является клиническим маркером респираторной аллергии, часто вторым участником «аллергического марша» и предвестником развития БА и, по данным И.М. Воронцова и О.А. Маталыгиной (1986), имеет место уже у 15% новорожденных.
По данным клинико-эпидемиологических исследований, у 19-38% детей с АР наблюдаются симптомы БА, и, напротив, аллергическая риносинусопатия отмечается у 80% пациентов с БА. Риск развития БА у больных АР в 3 раза выше, чем в случае атопии, не сопровождающейся АР. У 45% больных АР появляется первым, у 35% детей БА и АР возникают одновременно, у 20% БА опережает АР, у 69% симптомы АР предшествуют БА или появляются одновременно, у 46% больных отмечена связь между симптомами АР и эпизодами БА.
Хронологическая последовательность возникновения симптомов АР и БА в детском возрасте неоднозначна. Начало БА приходится на раннее детство. Первые проявления wheezing-синдрома у половины детей имеют место в возрасте до 2 лет. Пик интермиттирующего (сезонного) АР отмечается у подростков [4]. Относительно персистирующего (хронического) АР следует сказать: сложности диагностики инфекционного и АР в раннем возрасте, а также стереотип врачебного мышления о преимущественно инфекционной этиологии ринита способствуют тому, что обострение назальной аллергической реакции часто воспринимается как очередная инфекция, поэтому диагноз АР устанавливается поздно [9, 10]. Трудности возникают также при диагностике обострений АР, триггером которых часто выступает вирусная инфекция.
Поскольку этапность развития «аллергического марша» рассматривается, прежде всего, как последовательная трансформация клинических проявлений атопии в БА, следует помнить о тех детях, у которых БА начинается с бронхообструктивного синдрома в раннем возрасте (47% случаев). Бронхообструкция или псевдокруп (острый стенозирующий ларинготрахеит), независимо от причин их возникновения (80% – ОРВИ), в дальнейшем рецидивируют у 53% детей. С течением времени у 2/3 детей рецидивирование БОС прекращается, а у 23,3% больных формируется БА.
Факторы риска рецидивов БОС:
• семейный анамнез атопии;
• повышение уровня сывороточного IgE;
• ингаляционная сенсибилизация;
• пассивное курение;
• мужской пол.

Предупреждение манифестации и прогрессирования «аллергического марша»
В материалах международных программных документов, касающихся АЗ, сформулированы новые подходы к их профилактике и предложены три уровня превентивных мероприятий.
Первичную профилактику рекомендуют проводить с момента действия известных факторов риска, ассоциируемых с АЗ, с целью предупреждения возникновения болезни у детей группы высокого риска. Она направлена на устранение влияния пре- и перинатальных факторов риска развития аллергической сенсибилизации и до сих пор еще не разработана.
Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к АГ уже состоялась, но симптомов болезни еще нет. Ее цель – предотвращение развития хронического персистирующего процесса у детей, имеющих ранние признаки АЗ, особенно БА. Вторичная профилактика ограничивается, большей частью, мероприятиями по предотвращению развития болезни у детей раннего возраста.
Третичная профилактика включает устранение действия АГ и неспецифических триггеров в случае диагностики АЗ. Целью ее является предупреждение развития обострений или ухудшения течения болезни, которые могут развиться при контакте с идентифицированными АГ или ирритантами. Мероприятия третичной профилактики начинают при первых признаках установленного заболевания.
Пренатальная профилактика направлена на предупреждение патологического зачатия (наличие заболеваний, передающихся половым путем, у родителей на момент зачатия) и устранение внутриутробной сенсибилизации плода. Этот вопрос еще не разработан, хотя перспективные направления уже очерчены и активно изучаются. Базисом для разработки пренатальных мероприятий являются данные экспериментальных и клинических исследований о влиянии некоторых факторов на развитие фетальной сенсибилизации на разных этапах гестации. Доказано, что во ІІ триместре беременности иммунная система плода достаточно зрелая для формирования аллергической сенсибилизации, а наиболее вероятным ее путем является кишечник или амнион. Критические дозы АГ и сроки влияния, приводящие либо к сенсибилизации, либо к толерантности плода, окончательно не определены. Существует небольшое количество свидетельств того, что влияние больших доз АГ вызывает синтез IgG у матери, в результате чего уменьшается вероятность формирования аллергии у будущего ребенка. M.C. Jenmalm и B. Bjorksten (2000) установили, что у детей первых 8 лет жизни, в пуповинной крови которых выявлены высокие уровни IgG к АГ котов и пыльцы березы, имеет место более низкая частота развития аллергических проявлений. Обнаружено снижение сенсибилизации у детей, рожденных от матерей, которые во время беременности получали специфическую иммунотерапию (СИТ). Считается целесообразным соблюдение гипоаллергенной диеты во время беременности.
Постнатальная профилактика заключается в формировании здорового образа жизни семьи, правильном воспитании и рациональном питании ребенка, оздоровлении окружающей среды.
Педиатры единодушно подчеркивают большое значение грудного вскармливания в формировании у ребенка защиты от АЗ. Соблюдение матерью из группы высокого риска гипоаллергенной диеты во время лактации может существенно снизить вероятность развития АД и БА. Хотя в настоящее время нет доказательств необходимости гипоаллергенной диеты кормящей, однако она полезна для самой матери. Безусловно, для детей с повышенным риском развития атопии раннее отлучение от груди является опасным с точки зрения формирования и прогрессирования сенсибилизации к пищевым АГ. Несмотря на то что синтез IgE отмечается уже у 11-недельного плода, ребенок рождается с низким уровнем IgE. При этом в случае вскармливания коровьим молоком уже в 3-месячном возрасте у малыша определяется специфический реагин. Поэтому первой попыткой проведения превентивных мероприятий была коррекция питания детей 1-го года жизни, исключавшая из диеты белки коровьего молока, яиц, рыбы и орехов. Однако у детей с АД и пищевой аллергией эффект таких ограничений был непродолжительным, а последующее наблюдение за детьми с БА вообще не выявило положительного результата. Напротив, появились опасения, что существенные качественные ограничения в питании детей раннего возраста могут повысить риск задержки роста. Вместе с тем, специфические IgE к пищевым АГ, особенно к яйцам, на 1-м году жизни выявляют у 30% детей в популяции. С учетом этого, нежелательным является раннее (до 6-месячного возраста) введение прикорма. У детей с атопией на 1-м году жизни из рациона необходимо исключить сильные облигатные АГ.
При невозможности грудного вскармливания применяются гипоаллергенные формулы на основе гидролизованных белков молочной сыворотки – НАН ГА, Хипп ГА, Хумана ГА, рекомендуемые для профилактики АЗ у здоровых детей с семейным анамнезом атопии, а также для лечения детей с АД. В настоящее время доказаны высокая клиническая эффективность, способность к нормализации микробиоценоза кишечника, снижению уровня специфического IgE к белкам коровьего молока этих смесей.
Ведущее место у детей с пищевой аллергией принадлежит элиминационной диете. Специализированные диеты при АД не только имеют диагностически-лечебное значение, но и оказывают профилактическое действие. До получения результатов аллергологических тестов ребенку назначают эмпирическую диету: исключение из рациона анамнестически подозреваемых пищевых АГ и высокоаллергенных продуктов (см. таблицу). Не рекомендуются мясные бульоны, острые и сильно соленые блюда, специи, маринады, консервы, напитки фабричного производства. Следует выявлять «виновный» АГ индивидуально в каждом конкретном случае, не увлекаться исключением из диеты известных облигатных АГ и следить за полноценностью питания ребенка.

Распределение АГ пищевых продуктов по степени сенсибилизирующей активности (по данным О.И. Ласицы, 2005)

При выраженной гиперчувствительности к белкам коровьего молока применяют безмолочные диеты. Адаптированные смеси на основе изолята соевого белка (Соя-сем, Нутри-соя) назначают в течение 6-18 мес в зависимости от степени сенсибилизации и тяжести клинических проявлений пищевой аллергии. Следует, однако, помнить, что у 25% детей формируется аллергическая реакция на сою.
Большое значение имеет соблюдение режима питания и режима дня ребенка, предусматривающие прием еды в определенные сроки, полноценный сон и отдых, ограничение стрессовых ситуаций, нормализацию психоэмоционального состояния.
В случаях причинного значения других АГ проводятся соответствующие элиминационные мероприятия: акарицидные (борьба с клещами), фунгицидные, исключение контакта с домашними животными, применения лекарственных средств и пр.
Получены положительные результаты у детей грудного возраста при ограничении контакта с АГ клещей. Однако выводы последних исследований [5] свидетельствуют о том, что устранение раннего контакта ребенка с АГ домашней пыли и котов не предотвращает развитие аллергии, и, наоборот, ранний контакт ребенка с котами и собаками предупреждает развитие АЗ.
Эти данные дают основание для разработки в будущем тактики первичной профилактики, направленной на перестройку иммунного ответа младенца в сторону неаллергической реакции Тh1-типа. Достичь оптимального соотношения Th1/Th2-типов иммунного ответа у ребенка планируют за счет влияния больших доз АГ и комбинации белков АГ и цитокина ИЛ-12. Доказано, что легкие формы вирусной инфекции верхних дыхательных путей, перенесенные в раннем детстве, снижают риск развития БА вплоть до 8 лет. Однако тяжелые респираторные инфекции нижних дыхательных путей, особенно RSV-бронхиолит, являются факторами высокого риска развития БА в течение всего дошкольного периода.
Появилась идея сосредоточить внимание на коррекции «микробного пейзажа» кишечника младенцев с помощью пробиотиков и таким образом повлиять на развитие постнатальной пищевой сенсибилизации. Однако Е. Isolauri и соавт. (2001) указывают, что общий уровень сенсибилизации у детей раннего возраста после использования пробиотиков не изменился, хотя клинически частота АД снизилась почти вдвое.
Вторичная профилактика АЗ полезна тогда, когда аллергическая сенсибилизация уже состоялась и есть клинические проявления ранних аллергических поражений кожи, носа, органов пищеварения, но симптомов БА еще нет. Превентивные мероприятия на этом этапе заключаются, кроме выше упомянутых, в эффективной комплексной терапии, предотвращении появления новых проявлений и прогрессии сенсибилизации.
На Интернациональной конференции по АД (ІССАD) в 2003 г. основной целью лечения заболевания признано прекращение эволюции «аллергического марша». К сожалению, комплексная медикаментозная терапия АД в настоящее время не гарантирует его предотвращение. Большие надежды возлагают на препарат элидел – ингибитор кальциневрина, который предотвращает прогрессирование АД, сокращает частоту рецидивов и применения топических глюкокортикостероидов (ГКС). Отмечен хороший клинический эффект при раннем назначении элидела как в виде монотерапии, так и в сочетании с препаратами Н1-блокаторов гистамина. Однако значение элидела в возрастной эволюции аллергии должно быть доказано длительным катамнезом.
Неcмотря на многолетний опыт применения антигистаминных препаратов (кетотифена, цетиризина, кларитина и других медикаментов нового поколения), обладающих кроме блокирующего действия на Н1-рецепторы другими эффектами (угнетение высвобождения гистамина мастоцитами, продукция лейкотриенов, простагландина D2 и фактора активации тромбоцитов, ингибирование образования молекул адгезии и хемотаксиса эозинофилов), нет убедительных доказательств их влияния на формирование БА. По данным мультицентрового исследования ЕТАС, применение цетиризина у детей с двумя и более факторами риска атопии снижает заболеваемость АД на 3%. По нашим данным, антигистамины ІІІ поколения оказывают позитивный эффект в лечении обострений АД и АР, сопровождающийся снижением уровня сенсибилизации и достоверным уменьшением содержания эозинофилов в носовом секрете. Превентивное действие длительного курса лоратадина на формирование БА также окончательно не доказано, однако при его применении отмечается достоверное снижение бронхиальной гиперчувствительности. Определенные надежды возлагают на применение Н1-блокаторов гистамина ІІІ генерации – дезлоратадина (эриуса) и фексофенадина (телфаста, фексофаста, алтивы, аллегры), а также кромогликата натрия (налкрома) и ингибитора рецепторов лейкотриенов – монтелукаста натрия (сингулара).
Оценивая эффекты длительной (3-6 мес) медикаментозной профилактики «аллергического марша» антигистаминными препаратами, следует учитывать наличие или отсутствие гиперреактивности бронхов, что делает прогноз более взвешенным. Однако определить гиперреактивность бронхов у детей раннего возраста практически невозможно.

Исследование скрытого бронхоспазма и мониторинг показателей функции внешнего дыхания возможны лишь с 5-летнего возраста.

Что делать? Для предотвращения развития персистирующего аллергического воспаления в дыхательных путях в настоящее время используются ингаляционные ГКС. Мы назначаем их детям с атопией после первого эпизода синдрома бронхообструкции независимо от причины его возникновения. Доказано (G. Connert, W. Leenney, 1993; N.M. Wilson, M. Silverman, 1990), что ГКС одинаково эффективны как в случае вирусиндуцированной БА, так и типичного приступа удушья после контакта с АГ. Применение ингаляционных ГКС в средних и даже малых дозах позволяет достоверно снизить частоту эпизодов обострений БОС, который после третьего рецидива мы рассматриваем как БА. Длительность лечения ингаляционными стероидами (1-3 мес) определяется индивидуально с учетом особенностей течения БОС и наличия факторов риска развития БА.

Единственным методом, способным изменить характер иммунного ответа, в настоящее время считается специфическая аллерговакцинация (САВ), суть которой заключается в повторном введении причинно-значимых АГ в постепенно возрастающих дозах, начиная с субпороговой, с целью снижения гиперчувствительности. Показанием к проведению САВ считают сочетание АР с атопической БА. САВ используется и как превентивное средство развития БА у пациентов с АР.

Для оценки результатов САВ важен не только клинический эффект, но и объективные параметры, которые характеризуют АЗ. Исследователи A.K. Oehling, M.L. Sanz, A. Resan (1998) считают, что единственным стандартизованным критерием эффективности САВ является существенный рост блокирующих антител – аллерген-специфических IgG4.
По нашим данным, у детей с АР после курса САВ отмечается позитивная динамика гиперчувствительности к пыльцевым АГ, снижение уровня специфических ІgE, уменьшение гиперреактивности бронхов. Применение предсезонной САВ в течение 3 лет у детей с интермиттирующим АР достоверно снижает риск развития БА в 3 раза и гиперреактивность бронхов в 1,6 раза.
Возможности САВ в педиатрической практике сейчас значительно расширились за счет новых способов введения: назального, подъязычного (сублингвального) и перорального. Современные сублингвальные и пероральные аллерговакцины оказывают выраженный клинический эффект, не вызывают системных и других серьезных побочных реакций, позволяют снизить возрастной ценз применения САВ. Однако этот метод пока не разрешен для широкого использования у детей до 5 лет.
Перспективой постнатальной профилактики АЗ является создание иммуномодуляторов новейшей генерации с помощью Тh1-иммуноадъювантов, вакцин ДНК, АГ, ассоциируемых с ИЛ-12 или γ-ИФН, или пероральное применение соответствующих кишечных микроорганизмов [2].
К постнатальным факторам высокого риска развития АЗ у детей раннего возраста относится пассивное курение. В таких случаях нужна широкая активная пропаганда отказа от курения, результаты которой пока еще далеки от желаемых.
Оптимальным является проведение мероприятий третичной профилактики при появлении первых признаков БА. В действительности в лучшем случае их начинают проводить при диагностике. Вместе с тем, получены объективные данные, подтверждающие наличие морфологических признаков хронического аллергического воспаления в дыхательных путях уже на момент появления первых симптомов БА. Поэтому так важно проведение мероприятий первичной и вторичной профилактики.
Поскольку обострения уже установленной БА провоцируются целым комплексом значимых триггеров (АГ, поллютанты, пищевые продукты и т. д.), важной является разработка системы профилактических мероприятий индивидуального и социального значения. Необходимо создание гипоаллергенных микроэкологических условий (принцип «чистого дома»), уменьшающих концентрацию бытовых АГ, особенно домашних клещей и котов. Сложным вопросом является борьба с тараканами и грибами.
Адекватными должны быть мероприятия по уменьшению контактов детей, больных БА, с ирритантами, для чего необходимо вентиляционное оборудование, технически совершенная система отопления и т. д. Эти же аэрополлютанты загрязняют воздух вне помещений, но радикально эту сложную проблему улучшения макроэкологии решить в настоящее время невозможно. Поэтому разработаны рекомендации по уменьшению их влияния на больного, касающиеся правил поведения в конкретных ситуациях (уменьшение необязательной физической нагрузки при неблагоприятных метеоусловиях, исключение контактов с инфекционными больными и раздражающими факторами, смена жилья, а по возможности и места проживания) [1, 3]. Однако у детей раннего возраста трудно выполнить некоторые рекомендации, в частности уменьшение физической активности и эмоциональных реакций.
Одним из самых частых триггеров обострения БА у детей являются ОРВИ, поэтому, кроме исключения контактов с больными респираторными инфекциями, методом выбора является проведение курса лечения иммуномодуляторами [3]. Следует большое внимание уделять санации хронических очагов инфекции и оздоровлению ребенка (закаливание, реабилитация). В связи с высоким риском развития тяжелых и критических состояний у пациентов с БА при заболевании гриппом детям с 6-месячного возраста рекомендована ежегодная вакцинация с использованием препаратов ІІІ поколения – субъединичных противогриппозных вакцин.
Особо следует отметить, что третичная профилактика БА проводится на фоне длительной превентивной базисной противовоспалительной терапии препаратами, индивидуально подобранными по эффекту.
К профилактическим мероприятиям всех уровней можно отнести и распространение информации о сущности аллергии, факторов ее формирования среди взрослых групп риска и родителей детей из групп риска. Только осознанное отношение к вопросам развития заболевания, необходимости строгого соблюдения рекомендаций врача, а также целеустремленное претворение их в жизнь могут обеспечить высокую эффективность профилактических мероприятий.

Большие перспективы, с точки зрения профилактики развития АЗ у детей, имеет масштабная программа преконцепционной профилактики, целью которой является улучшение состояния здоровья будущих родителей, что позволит устранить неблагоприятное влияние многих вредных факторов во время беременности и родов.

Таким образом, во все периоды жизни, даже в момент предсуществования, на организм ребенка влияют различные факторы риска развития аллергии – неблагоприятное состояние здоровья родителей перед зачатием, отягощенная наследственность. Важнейшими из них являются генетические факторы, неблагоприятное течение беременности и родов, воздействие пищевых, инфекционных антигенов и АГ окружающей среды. Процесс сенсибилизации развивается эволюционно, начинаясь с внутриутробного этапа, когда закладывается потенциальная сенсибилизация. А после рождения имеет место прогрессирующее расширение ее «плацдарма» в виде манифестации «аллергического марша» уже в раннем детском возрасте.

Литература
1. Детская аллергология: Руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 687 с.
2. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕД-россинформ, 2002. – 624 с.
3. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. – К.: Книга плюс, 2004. – 367 с.
4. Паттерсон Р., Грэмер Л., Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение). – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 734 с.
5. Allergic Diseases and Environment / Еditor E. Isolauri, W.A. Walker. – Basel. – 2004. – 324 p.
6. Blumental M.N. Update on genetic of asthma // Asthma. – 2004. – Vol. 5, № 1. – P. 15-18.
7. Busse W. Epidemiology of rhinitis and asthma // Eur. Respir. Rev. – 1997. – Vol. 7, S. 47. – 284 p.
8. European Allergy White Paper / The UCB institute of Allergy. Еditor Meredith S. – Brussels, 1999. – 57 p.
9. Holgate S.T., Broide D. New fargets for allergic rhinitis – a disease of civilization // Nature Reviews. – 2003. – Vol. 22. – 
P. 1-12.
10. Wahn V. What drives the allergic march? // Allergy. – 2000. – Vol. 55. – P. 591-599.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология