Разделы: Обзор |

Принципы лечения атопического дерматита

Я.Ф. Кутасевич, ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины»

15_4.jpgОсновными принципами лечения атопического дерматита (АД) являются комплексность и индивидуальный подход с учетом ведущих патогенетических механизмов и клинических особенностей заболевания у конкретного пациента.
Комплексная терапия предусматривает устранение аллергического воспаления и уменьшение воздействия причинных факторов. При этом она включает диетотерапию, мероприятия по контролю окружающей среды, системную фармакотерапию, наружную терапию, физиотерапевтические методы лечения, реабилитацию, устранение или уменьшение выраженности сопутствующей патологии [2, 3, 8].
Перед началом лечения необходимо провести клинико-лабораторное обследование больного и выявить факторы, провоцирующие обострение заболевания; постараться установить возможную связь обострений заболевания с состоянием эндокринной системы и пищеварительного тракта, очагами хронической инфекции и др. Необходимо разъяснять пациенту и его родственникам основные принципы режима, диеты, психоэмоционального климата в семье, социальной и профессиональной ориентации больного. Пациент и его родственники должны научиться контролировать заболевание, осуществлять уход за кожей и купировать легкие обострения, не давая им перейти в более тяжелые [5, 7].
Выполнение рекомендаций по диетическому питанию следует рассматривать как ключевой момент в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, особенно в детском возрасте.
Из рациона лиц, страдающих АД, необходимо исключить продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), бульоны, молоко, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, куриное мясо, яйца, сыры острые и плавленные, мороженое, майонез, кетчуп, грибы, орехи, цитрусовые, многие ягоды, виноград, дыни, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты и кексы [10, 14, 15].
Доминирующими продуктами в питании больных АД должны быть овощи, кисломолочные продукты, из крупяных блюд – прежде всего кукуруза и гречиха. Очень важно выявить пищевые продукты, вызывающие обострение у конкретного больного, и исключить их из рациона, так как постоянная жесткая элиминационная диета не может не сказываться на росте, развитии, трудоспособности, психоэмоциональном состоянии больного, его резистентности к инфекционным и соматическим заболеваниям [10, 15].
Важным компонентом лечения АД является контроль окружающей среды.
При чувствительности к домашней пыли и содержащимся в ней клещам необходимо использование специального постельного белья, еженедельное кипячение обычного белья, смена белья не реже двух раз в неделю, использование подушек и одеял из синтетических материалов; минимальное количество мягкой мебели, предпочтение отдавать мебели из дерева, кожи, винила; исключение ковров, особенно в спальне; регулярная уборка (в отсутствие больного), чистка мест скопления пыли, предпочтительно использование пылесосов с водяным фильтром; поддержание в квартире низкого уровня влажности для уменьшения вероятности размножения клещей (оптимальный уровень влажности 40%); регулярная чистка кондиционеров, специальный уход за телевизором и компьютером.
При гиперчувствительности к плесневым грибам после пользования ванной следует насухо вытирать влажные поверхности, производить уборку с использованием растворов, предупреждающих рост плесени, не реже одного раза в месяц, использовать вытяжки над плитой, сушить одежду только в проветриваемых помещениях вне жилой комнаты.
При эпидермальной аллергии больной не должен носить одежду из шерсти, меха животных, посещать зоопарк, цирк, дома, в которых имеются домашние животные (после удаления животного из квартиры необходима неоднократная тщательная уборка помещения) [10, 15].
При аллергии к пыльце растений в период цветения необходимы герметизация окон, ограничение прогулок в ветреную солнечную погоду, особенно в зеленой зоне и за городом; с осторожностью следует использовать растительные косметические средства, не проводить лечение фитопрепаратами.
Следует подчеркнуть, что АД – хроническое заболевание, требующее длительного лечения и наблюдения за больным. Мультифакторный патогенез, системность и полиорганность поражения при АД обусловливают необходимость комплексного подхода к его терапии. Своевременная и адекватная терапия ранних проявлений АД предотвращает развитие тяжелых и/или непрерывно рецидивирующих форм. Выбор лекарственных средств системного и наружного действия зависит от возраста больного, тяжести и периода болезни [8, 14, 17].
Системная терапия АД
Для системного лечения больных АД используются медикаментозные средства различных групп: антигистаминные препараты (АГП), мембраностабилизирующие препараты, препараты, улучшающие и восстанавливающие функцию органов пищеварения, витамины, препараты, регулирующие функцию нервной системы, препараты антибактериального, антиоксидантного и в ряде случаев иммунотропного действия и лишь при особо тяжелом течении заболевания – глюкокортикостероиды (ГКС).
Ведущая роль в лечении пациентов с АД принадлежит АГП. Эффективность их обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов атопических заболеваний. Показаниями к назначению АГП являются обострение АД и выраженный зуд кожи. В лечении больных используются препараты І, ІІ и ІІІ поколения.
Отличительной особенностью АГП І поколения (диазолин, димедрол, перитол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенистил, фенкарол) является их легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и оказание седативного (снотворного) эффекта. Некоторые из них тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях и, блокируя другие виды рецепторов (М-холинорецепторы, SHT-рецепторы, α-рецепторы, Д-рецепторы), могут вызывать холиноподобное, кокаиноподобное местноанестезирующее действие. Седативный эффект АГП І поколения используют для снятия зуда кожи, особенно усиливающегося в ночное время, нормализации сна. Побочные эффекты АГП І поколения, связанные с их холинолитическим действием (тошнота, рвота, понос, сухость слизистых оболочек рта, носовой полости), наблюдаются не у всех пациентов. А у больных с вегетативной дисфункцией по ваготоническому типу использование этих свойств может быть даже целесообразным.
При планируемом длительном применении АГП рациональнее выбирать препарат ІІ поколения:
• во избежание возможных побочных реакций;
• для исключения влияния на качество жизни больного.
Следует подчеркнуть, что так называемый дерматологический индекс качества жизни (DLQI) предусматривает оценку не только факта наличия субъективных ощущений, вызванных развитием дерматоза, но и появления чувства смущения, неловкости, обусловленных поражением кожи, а также степень влияния поражения кожи на повседневную жизнь: уход за домом, садом, посещение магазинов и других общественных мест, влияние на выбор одежды и др.
Учет влияния заболевания на качество жизни чрезвычайно важен для больных АД, так как это длительная генетически детерминированная патология, которая у 50% больных протекает пожизненно.
АГП ІІ поколения (астемизол, зиртек, кларитин, терфенадин) не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженного седативного действия. Они обладают высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом, не вызывают развития тахифилаксии. Помимо селективного ингибирования Н1-рецепторов, эти препараты тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие. Они способны тормозить высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, ингибировать активацию эозинофилов и эпителиальных клеток дыхательных путей, подавляя экспрессию ICAM-1, тормозят агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов различными типами клеток под действием аллергенных и неаллергенных стимулов [1, 10].
В начале 90-х гг. прошлого столетия появились сообщения о кардиотоксическом влиянии терфенадина и астемизола, связанном с блокадой К+-каналов, приводящей к запозданию реполяризации желудочков. До возникновения клинически выраженных аритмий на ЭКГ отмечаются удлинение интервала QT, широкий высокоамплитудный зубец Т и полиморфные желудочковые экстрасистолы. Этот эффект усиливается при передозировке препаратов, а также при нарушении функции печени. Все это обусловило необходимость дальнейшего усовершенствования этих препаратов.
АГП І поколения предпочтительно применять в период обострения, особенно при выраженном зуде, при необходимости оказания экстренной помощи (возможность парентерального введения), а также достижения седативного эффекта преимущественно в условиях стационара. В связи с наличием седативного эффекта АГП І поколения нецелесообразно назначать детям школьного возраста, взрослым при профессиональных ограничениях (управление транспортными средствами, высотные работы и др.). Если планируется длительное лечебное или профилактическое (противорецидивное) применение АГП, рациональнее выбирать препарат ІІ поколения.
Следующим этапом совершенствования АГП является разработка неметаболизирующихся препаратов, обладающих такими преимуществами:
• контролируемостью терапевтического эффекта;
• высокой антигистаминной активностью за счет использования готового фармакологически активного метаболита;
• отсутствием зависимости от особенности метаболизма у конкретного больного;
• отсутствием взаимодействия с другими лекарственными средствами;
• меньшим количеством побочных эффектов.
При применении неметаболизирующегося АГП дезлоратадина (эриуса) эффект, в частности устранение зуда, наступает через 30 мин, что обеспечивает разрыв «порочного круга»: зуд – интенсивные расчесы – выделение тучными клетками биологически активных веществ – усугубление зуда. Длительный период полувыведения препарата (свыше 24 ч) позволяет поддерживать достаточную терапевтическую концентрацию в течение суток. Препарат отличает отсутствие кардиотоксического эффекта, седативного эффекта, снижения психомоторной функции. Эриус не подвергается воздействию цитохрома Р-450, в связи с чем возможно его одновременное применение с противогрибковыми препаратами, макролидами, циметидином и др. Фармакокинетика препарата не зависит от характера пищи и приема антацидных средств. В связи с этим, применение неметаболизирующихся АГП, в частности дезлоратадина, предпочтительно при лечении больных АД.
Особыми свойствами обладают такие препараты, как кетотифен (задитен, астафен), оказывающий стабилизирующее влияние на мембраны тучных клеток, что сдерживает их дегрануляцию и, как следствие, высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления. В связи с тем что эффект от применения данных препаратов наступает не сразу, на первом этапе их необходимо назначать в комплексе с другими АГП. Примененный в период риска развития обострения АД кетотифен оказывает также профилактическое действие.
Из группы витаминных препаратов больным АД наиболее показан витамин А, обладающий антикератинизирующим и кератопластическими свойствами и уменьшающий сухость кожи. Достаточно широко применяется также кальция пантотенат. К назначению других витаминных препаратов надо подходить с осторожностью, так как у больных АД нередко отмечается гиперчувствительность к некоторым витаминам, особенно группы В.
В обязательной коррекции нуждается психоэмоциональное состояние больного. В большинстве случаев показана консультация психоневролога. С целью коррекции выявленных нарушений целесообразно использовать не только медикаментозные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и др.), среди которых хотелось бы отметить глицин, оказывающий благоприятное воздействие без выраженного седативного эффекта, но и физиотерапевтические методы (электросон, бальнеотерапия и др.).
Пищеварительные ферменты (фестал, дигестал, мезим-форте, панзинорм и др.) назначаются с целью коррекции функциональных нарушений пищеварительного тракта и лечения дисбактериоза кишечника, а также для улучшения расщепления аллергенных субстанций пищи. Для нормализации микробной флоры кишечника применяют эу-, пре- или пробиотики.

Мы согласны с мнением о невозможности широкого применения таких методов лечения, как плазмаферез, гемосорбция, особенно в больших количествах. В связи с неясностью механизмов ответа организма больного АД на эти воздействия, а также необходимостью уточнения методов их применения при данной патологии, использование плазмафереза и гемосорбции возможно только в специализированных учреждениях в очень ограниченных объемах по особым показаниям.

Множество вопросов и проблем возникает при широком, зачастую немотивированном назначении иммуномодуляторов. В связи с низкой информативностью применяющихся сегодня иммунологических методов обследования больного, частым отсутствием корреляции между результатами обследования и клиническими проявлениями заболевания применение иммуномодуляторов показано лишь в случае наличия выраженной иммунологической недостаточности.
Системное применение ГКС, особенно в детском возрасте, крайне ограничено. К нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях (эритродермия, обширные очаги мокнутия, скальпирующий зуд и т. д.).
О физиотерапевтических методах мы уже упоминали. Хочется также отметить, что мы располагаем значительным опытом применения ПУВА-терапии при тяжелых распространенных формах АД, однако использование этого метода ограничено в связи с отсутствием в Украине зарегистрированных фотосенсибилизаторов.
Для лечения больных АД показано также применение рефлексотерапии, лазеротерапии и др. [3, 13]. Весьма эффективным является лечение больных в условиях сухого морского климата (Крым, побережье Азовского моря).
Наружная терапия АД
Наружная терапия – один из самых важных разделов лечения больных АД, а на определенных этапах, пожалуй, основной. Целями наружной терапии являются:
• устранение признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) стадиях заболевания;
• борьба с сухостью кожи;
• профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи;
• восстановление поврежденного эпителия;
• улучшение барьерных функций кожи.
Для этого используются следующие препараты: топические ГКС; ингибиторы кальциневрина; препараты, содержащие антисептики, антибиотики, противогрибковые средства; кератолитические и кератопластические, антигистаминные, увлажняющие, стимулирующие эпителизацию вещества; фитопрепараты и некоторые противовоспалительные вещества нового поколения. Возможны различные комбинации перечисленных выше препаратов [11].
Наиболее сильным противовоспалительным действием обладают топические ГКС. Необходим рациональный подход к их назначению: не следует преувеличивать опасность и в связи с этим отказываться от их применения, а, с другой стороны, нужно исключить «бездумное» их использование без учета возраста, выраженности клинических проявлений, возможных осложнений.
Изучению механизма действия наружных лекарственных форм, содержащих ГКС, посвящены многочисленные научные исследования. Было доказано, что эти препараты эффективно подавляют воспалительную реакцию, в т. ч. аллергическую, благодаря сосудосуживающему эффекту, тормозящему действию на миграцию лимфоцитов и макрофагов и высвобождение из них цитокинов. Кроме того, они ингибируют высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов и нейтрофилов, снижают метаболизм арахидоновой кислоты (исходного продукта каскада разнообразных ферментативных окислительно-восстановительных реакций), подавляют активность гиалуронидазы, стабилизируют лизосомальные мембраны клеток эпидермиса.
Таким образом, прямым показанием к применению наружных кортикостероидных средств являются аллергические дерматозы, в т. ч. АД.
Веками дерматологическая наука разрабатывала принципы и каноны наружного лечения, согласно которым оно зависит не только и, пожалуй, не столько от дерматоза, сколько от остроты воспалительного процесса в коже. В первую очередь это касается аллергодерматозов, в частности АД.

Чрезвычайную важность приобретает последовательность применения лекарственных средств:
• при остром мокнущем воспалительном процессе необходима щадящая терапия с использованием водных растворов в виде примочек, аэрозолей;
• после прекращения мокнутия возможно применение взбалтываемых смесей, паст, присыпок;
• по мере угасания воспаления применяют кремы и лишь затем возможно использование более интенсивно действующих мазей на жировых основах.
Таким образом, для получения положительного терапевтического эффекта чрезвычайно необходим учет клинической формы и стадии заболевания [4, 11].

ГКС, применяемые даже наружно, обладали настолько выраженными противовоспалительными свойствами, что позволяли в известной мере пренебрегать описанными выше принципами, а их назначение даже в виде мазей давало ощутимый эффект при остром воспалении. Это на первых этапах создавало иллюзию несущественности лекарственной формы. Однако, быстро «привыкнув» к первым успехам, наука продолжала совершенствовать лекарственные средства. В настоящее время для наружного применения используются уже десятки ГКС, которые разделяют в зависимости от силы их местного противовоспалительного действия.
Было выяснено, что наиболее удачными путями совершенствования действующего вещества, существенно повышающими эффективность препаратов, были эстерификация и галогенизация. Последний путь приводил к наиболее существенному повышению эффективности: глюкокортикоидная активность бетаметазона в 8-10 раз выше, чем у преднизолона. Фторированные ГКС плохо всасываются через кожу и в связи с этим оказывают преимущественно местный эффект.
К сожалению, высокий терапевтический эффект в данном случае связан со значительными побочными реакциями. Причем системные побочные эффекты при применении современных наружных ГКС сведены к минимуму и, как правило, могут возникнуть лишь при очень длительном применении на больших поверхностях, тогда как местные развиваются довольно часто.

К местным побочным реакциям относятся:
• атрофия кожи (стрии, сглаженность фолликулярного рисунка);
• телеангиоэктазии;
• задержка регенерации;
• активация вирусной, бактериальной, грибковой инфекции;
• периоральный дерматит, розацеоподобный дерматит;
• изменение функции сальных желез (стероидные угри);
• нарушение трофики кожи; гипертрихоз;
• реактивный дерматит, обусловленный синдромом отмены.

Необходимость особо тщательного выбора наружных средств для так называемых проблемных зон обусловлена морфологическими особенностями этих участков кожи, а также ожиданием эстетического эффекта на открытых участках тела (повышение качества жизни). Поэтому особую значимость в этих зонах приобретает развитие возможных побочных реакций. Мы говорим о «проблемных» зонах из-за региональных особенностей толщины кожи и дополнительных воздействий на кожу открытых участков внешних факторов. Известно, что наличие исходного поражения кожи лица усугубляет структурные изменения, в частности ее истончение. Морфологические особенности кожи влияют на абсорбцию наносимых препаратов, в том числе повышают риск системной абсорбции, при этом через исходно воспаленную кожу она возрастает в 10 раз. В этих зонах значительно быстрее и чаще развивается атрофия кожи.
Следует учитывать влияние топических ГКС на барьерную функцию в участках тонкой кожи, так как истончение эпидермального барьера наблюдается как после длительного, так и после короткого курса топических ГКС. В участках, где роговой слой изначально тонок (лицо, шея, суставные сгибы), топические ГКС усиливают пенетрацию аллергенов, провоцируя обострения. Это объясняет более частое развитие феномена стероидной зависимости и «дерматита отмены» в таких участках.
В связи с этим, в «проблемных» зонах категорически противопоказано применение фторированных топических ГКС, а для купирования выраженного обострения целесообразно использовать нефторированные препараты. При необходимости длительного поддерживающего лечения предпочтительно назначение пимекролимуса (элидела).
Совершенствование действующего вещества топического ГКС в ряде случаев позволяет предотвратить развитие многих осложнений. Применение созданных в последние годы препаратов IV поколения считается предпочтительным, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных ГКС, и минимальным нежелательным местным воздействием, характерным для гидрокортизона ацетата.
Представителем негалогенизированных ГКС является препарат адвантан (действующее вещество – метилпреднизолона ацепонат), обладающий высокой терапевтической эффективностью и безопасностью, что позволяет применять его у детей.
Локоид содержит гидрокортизона бутират, являющийся нефторированным ГКС, но сопоставимым по силе действия с фторированными ГКС, обладая при этом высокой степенью безопасности.
Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает мометазона фуроат (элоком – крем, мазь, лосьон). Он превосходит гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокировать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в воспалении кожи. Следует отметить также, что препарат обладает преимущественно внегеномным механизмом действия. Кроме того, его системное всасывание не превышает 0,4% для крема и 0,7% для мази. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность мометазона при АД по сравнению с гидрокортизоном и бетаметазоном. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи. Мометазон обладает пролонгированным действием, поэтому его наносят 1 раз в сутки. Благодаря улучшенному профилю эффективность/безопасность элоком показан для использования у детей и лиц пожилого возраста.
Однако совершенствование действующего вещества не исчерпывает возможности повышения эффективности препаратов. Возвращаясь к вопросу влияния мазевой основы на эффективность терапии, следует отметить, что совершенствование активности форм наружных мягких лекарственных средств возможно за счет совершенствования основ.
Принципом построения наружной лекарственной формы является оптимальное сочетание действующего вещества и основы, которая потенцирует или, как минимум, не снижает действие лекарственного вещества, обладает дополнительными лечебными и профилактическими свойствами, не нарушает функции кожи. При этом гидрофобная основа способствует более глубокому проникновению жирорастворимых лекарственных средств, а гидрофильная быстро купирует экссудативные проявления воспаления. Каждая из основ имеет преимущества и недостатки. Так, к недостаткам гидрофобной основы можно отнести то, что сводятся к минимуму динамические процессы, связанные с диффузией, высвобождением лекарственного вещества, а также создается препятствие нормальному функционированию кожи (дыхание, выделение и др.). Путями устранения этих недостатков может быть введение дополнительных компонентов, в частности эффективных эмульгаторов, увлажняющих веществ, увеличенного количества воды и др. К недостаткам гидрофильной основы относят сильный дегидратирующий эффект и, как следствие, пересушивание кожи, приводящее к нарушению ее структуры и функции. Кроме того, данная основа может являться хорошей средой для развития микроорганизмов. Устранения этих недостатков добиваются введением увлажняющих веществ, факторов защиты эпителия, жировых компонентов в сочетании с эффективными эмульгаторами и антисептиками.
Примером топического ГКС, в котором рационально подобрано действующее вещество (нефторированный ГКС – мометазона фуроат) и компоненты основы, может служить элоком. С целью коррекции, «сглаживания» недостатков гидрофобной и гидрофильной основы в мази использованы эмульгаторы, обычно применяемые в кремах (т. е. наружных лекарственных формах на гидрофильных основах), увлажняющие вещества, увеличенное количество очищенной воды. Все это в значительной мере смягчает окклюзивное и пенетрирующее действие гидрофобной основы. В крем элоком введены увлажняющие вещейства, жировые компоненты в сочетании с эффективными эмульгаторами, факторы защиты эпителиальных клеток, антисептики. Все это способствует осуществлению противовоспалительных и антиэкссудативных эффектов в сочетании с защитой эпителиальных клеток от чрезмерного пересушивания и профилактике развития вторичной инфекции [12].
Предлагаются и другие пути усовершенствования топических ГКС, в т. ч. предотвращения развития осложнений. Одним из важнейших является введение вспомогательных веществ.
Спектр лечебного действия ГКС для наружной терапии расширяется за счет включения в его состав вспомогательных лекарственных веществ, обладающих бактерицидным, бактериостатическим, фунгицидным, кератолитическим действием, что позволяет максимально уменьшить концентрацию кортикостероида и тем самым снизить риск возможных осложнений.
Кроме того, необходимо отметить, что использование ГКС в «чистом виде», часто без сочетания со вспомогательными лекарственными веществами приводит к быстрому привыканию. Именно этим в ряде случаев можно объяснить неудачи, связанные с применением наружных ГКС.
В зависимости от особенности клинического течения дерматоза целесообразно введение в препарат антисептиков или антибиотиков, обладающих высокой терапевтической активностью и минимальным аллергизирующим действием.
Микробные ассоциации на коже больных АД, например, имеют прямую зависимость от частоты встречаемости патогенной обсемененности и степени активности процесса [9].
По данным отечественных и зарубежных авторов, S. aureus при АД находили в 3 раза чаще, чем при экземе как на больной, так и на здоровой коже, тогда как у здоровых S. aureus на коже не выявлен. Авторы также предполагают соответствующие росту флоры аномалии рогового слоя и считают, что S. aureus, контактируя с покрытыми IgE тучными клетками в коже больных атопией, приводит к высвобождению медиаторов аллергии, эритеме и зуду. Возникает «порочный круг», так как расчесы способствуют повторному внедрению стафилококка. Наибольшую его концентрацию отмечают в эрозивных и мокнущих очагах АД, но в весьма значительных количествах выявляют и в сухих лихенифицированных участках. Предполагается, что такая особая склонность к инфицированию кожи у больных АД связана с пониженным хемотаксисом лейкоцитов.
Назначая антибактериальные наружные средства, следует иметь в виду, что не всегда бактериальная колонизация кожи проявляется клинически. Она может не сопровождаться пустулами, как при импетиго, а вызывать эритематозно-сквамозные поражения, усугублять мокнутие и образование корок. Не следует также забывать, что назначение наружных ГКС может ухудшить микробиоциноз кожи.

Таким образом, местное лечение ГКС, содержащими противомикробные и антисептические средства, устраняет сенсибилизирующее влияние очагов пиококковой, грибковой инфекции или проявлений вторичных осложнений патогенной флоры и является патогенетически оправданным. Необходимо подчеркнуть, что местное использование антибактериальных и антисептических препаратов в комбинации с ГКС позволяет достичь необходимой концентрации антибактериального вещества в очаге поражения и снизить дозу лекарственных средств, предназначенных для системного введения.

Примером могут служить такие широко известные препараты, как целестодерм-V с гарамицином, дипрогент, лотридерм, тридерм, тримистин, фузидерм-Б.
Изучение фармакокинетики фузидерма (крем и мазь, содержащие 2% фузидиевую кислоту) показало, что фузидиевую кислоту отличает способность пенетрировать как через интактную, так и поврежденную кожу. В течение 30 мин фузидиевая кислота достигает глубоких слоев дермы в концентрации, в 18 раз превышающей МИК для S. aureus. Фузидерм проявляет антимикробную активность по отношению к значительному количеству возможных возбудителей пиококковых инфекций.
Лекарственные формы, содержащие фузидиевую кислоту, отличает высокая антибактериальная активность в отношении стафилококков, резистентных к другим антибактериальным средствам. По данным метаанализа, резистентность стафилококков к фузидиевой кислоте составляет лишь 0,8-3,1%.
В динамике наружного лечения фузидермом наблюдается нарушение «микробного пейзажа» пораженной кожи в виде исчезновения в популяционном составе патогенных бактерий, изменение соотношения условно-патогенных микроорганизмов. Фузидерм применяется для наружного лечения взрослых и детей старше 1 мес [6].
Наличие в арсенале врача фиксированной комбинации 2% фузидиевой кислоты и топического ГКС бетаметазона валериата в 0,5% концентрации – Фузидерм-Б – позволяет шире использовать данную кислоту в лечении АД.
Изменения в структуре кожи у больных хроническими дерматозами, приводящие к утолщению рогового слоя эпидермиса, ограничивают воздействие дерматологических препаратов на патологические очаги в подлежащих слоях. В этом случае целесообразно включение в мази и кремы кератолитических средств – мочевины и салициловой кислоты, которые называются химическими ускорителями проницаемости. Они проникают в сквамозные очаги поражения, размягчают кератин, способствуют слущиванию ороговевшего эпителия, растворяя межклеточный цементирующий материал. Это способствует непосредственному контакту между действующим веществом и точкой его воздействия в пролиферативном слое.
Препаратами, содержащими наряду с ГКС сильного действия бетаметазоном салициловую кислоту, являются дипро- и бетасалик.
Весьма перспективным для лечения лихенифицированных форм АД мы считаем применение комбинированного препарата, содержащего мометазона фуроат и салициловую кислоту (элоком-С).
Включение в состав ГКС вспомогательных веществ значительно повышает их терапевтическую эффективность и расширяет возможности применения. Не случайно классификация ВОЗ предусматривает наличие комбинированных препаратов.
Благодаря проведенным в Институте дерматологии и венерологии АМН Украины исследованиям морфологии кожи в процессе саногенеза с помощью топических ГКС различной силы действия на различной основе, получено морфологическое подтверждение эмпирического опыта дерматологов, свидетельствующего о необходимости последовательного применения различных лекарственных форм в зависимости от клинической формы и стадии дерматоза.

Таким образом, наружные ГКС, безусловно, должны назначаться строго по показаниям. Выбор препарата должен определяться формой и стадией дерматоза, наличием или отсутствием осложнений. Адекватный характеру дерматоза, активности кожного процесса выбор ГКС, вспомогательных веществ и лекарственной формы позволяет дерматологу не только значительно повысить эффективность лечения, но и в ряде случаев определить в дальнейшем течение дерматоза, предотвратить возможные рецидивы.

После угасания островоспалительных явлений в качестве наружной терапии широко применяются средства, уменьшающие инфильтрацию и обладающие противовоспалительным действием, а также кератопластическими свойствами: карбодерм, паста АСД, комбинированные препараты, содержащие нафталан (10, 20%), деготь (5, 10%), дерматол (3-5%). Выбор лекарственного средства зависит от клинических проявлений заболевания.
Значительные перспективы в лечении АД открываются с использованием противовоспалительных веществ нового поколения. К ним относится пимекролимус (элидел) – селективный ингибитор цитокинов воспаления, который предназначен для лечения воспалительных заболеваний кожи, в т. ч. АД. In vitro он связывает макрофилин-12 и ингибирует кальциневрин, активность Т-лимфоцитов и тучных клеток, блокирует синтез и реализацию действия цитокинов воспаления; in vivo – демонстрирует селективное противовоспалительное действие на кожу.
Топический пимекролимус (крем 1%) показал высокую эффективность и переносимость при лечении АД, в т. ч., что особенно важно, у детей. Клинический эффект доказан при контактном АД, хронической экземе кистей. Отмечалось выраженное влияние пимекролимуса на качество жизни больных АД. В эксперименте доказано отсутствие системного иммуносупрессивного влияния и еще раз подчеркнуто его селективное действие на кожу.
Таким образом, врач получил возможность не только оказывать больному непосредственную помощь в период обострения заболевания, но и осуществлять контроль над его течением, предотвращая обострение.
Кроме прямого лечебного воздействия необходим повседневный уход за кожей. При этом обязательным условием является гидратация кожи, особенно после мытья. Следует избегать горячих ванн, а также применения моющих средств, ощелачивающих кожу. Для ухода за кожей рекомендуется применять средства, не содержащие щелочи.
К средствам лечебной косметики фирмы «Авен» относятся мыло и гели с кольд-кремом, успокаивающий крем для раздраженной кожи (толеранс экстрим). Особо показан для ухода за атопической кожей крем триксера – соединение термальной воды и полиненасыщенных жирных кислот растительного происхождения, – восстанавливающий защитный барьер кожи, устраняющий раздражение, защищающий от микроорганизмов. Топикрем (лаборатория «Nigy») – гамма продуктов для ухода за сухой кожей, обеспечивающих увлажнение, устранение раздражения кожи, восстановление естественного защитного барьера. Ряд продуктов этой фирмы содержит вещества, обеспечивающие себомодулирующий эффект, отшелушивание и др. Линия А-Дерма, в частности средства серии «Экзомега», также предназначена для ухода за сухой кожей, кожей больных АД. Линия препаратов фирмы «Урьяж» предлагает средства для антибактериального ухода и сохранения баланса сапрофитной флоры на коже больных АД – кремы и гели с медью и цинком, увлажняющие средства (эмольянт) и др.
Новыми технологиями по уходу за кожей больных АД можно считать использование специальных средств для ванны. Примером является эспафлор – масло для наружного применения и приема ванн. Его терапевтический эффект обусловлен набором природных липидов и микроэлементов и новым удобным способом применения (ванны), обеспечивающим равномерное нанесение препарата тонким слоем.
Механизмами действия препарата являются: восстановление защитной липидной мантии кожи; нормализация липидного обмена в коже; обеспечение регенеративных и репаративных процессов в коже; устранение симптомов раздражения; препятствие трансдермальной потере воды.
Профилактика АД
Первичная профилактика АД
заключается в предупреждении сенсибилизации ребенка, особенно в семьях, где имеется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.
Вторичная профилактика включает меры по предупреждению манифестации заболевания и/или его обострения при наличии сенсибилизации, в т. ч.:
• грудное вскармливание;
• контроль за поступлением пищевых аллергенов;
• ограничение воздействий ингаляционных аллергенов;
• уменьшение контакта с химическими средствами в быту;
• профориентация;
• предупреждение острых респираторных вирусных и инфекционных заболеваний;
• лечение сопутствующей патологии;
• ограничение воздействия лекарственных аллергенов.

Литература
1. Атопический дерматит: Рук-во для врачей / Под ред. проф. Т.В. Проценко. – Донецк: МЕДИНФО, 1998. – 108 с.
2. Атопический синдром / Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А. и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 1995. – № 2. – С. 17-18.
3. Бочаров В.А. Нарушения нейрогуморальной регуляции у больных атопическим дерматитом, комплексное их лечение и профилактика рецидивов с применением биоритморефлексотерапии: Дис. ... д-ра мед. наук. – Донецк, 1994. – 232 с.
4. Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. – К.: Здоров’я, 1990. – 478 с.
5. Закиев Р.З. Оценка влияния факторов антенатального периода беременности на формирование атопического дерматита у детей // Рос. журн. кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 18-19.
6. Застосування зовнішніх препаратів, що містять фузидієву кислоту, у лікуванні інфекційних запальних захворювань шкіри (методичні рекомендації) / Укл. Я.Ф. Кутасевич, Ю.В. Андрашко, А.Д. Дюдюн, Г.М. Огурцова. – Х., 2006. – 12 с.
7. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. – СПб.: Сотис, 1994. – 236 с.
8. Калюжная Л.Д. Клинические аспекты атопического дерматита // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1989. – № 6. – С. 23-26.
9. Калюжная Л.Д., Мурзина Э.А., Савкина Н.И. Аутофлора кожи и иммунология больных атопическим дерматитом // Тези доп. VII Укр. з’їзду дерматовенерологів. – К., 1999. – С. 20-21.
10. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит // Рос. журн. кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5.– С. 59-64.
11. Кутасевич Я.Ф., Маштакова І.О., Савенкова В.В. Сучасні підходи до застосування препаратів зовнішньої дії, що містять глюкокортикоїди: Метод. рекомендації. – Х., 2000. – 14 с.
12. Кутасевич Я.Ф. Современные возможности совершенствования наружного лечения дерматологических больных // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 4. – С. 7-10.
13. Радіонов В.Г. Клініко-лабораторне обгрунтування застосування зовнішної і ендоваскулярної лазеротерапії електромагнітного випромінювання ММ-діапазону у лікуванні хворих на нейродерміт: Дис. … д-ра мед. наук: 14.01.20. – Луганськ, 1994. – 242 с.
14. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.К. К вопросу об атопическом дерматите // Акт. проблемы научн. и практ. дерматологии и венерологии. – 1994. – Вып. 5. – С. 37.
15. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. – Екатеринбург, 1993. – 447 с.
16. Chan S.C., Hanifin J.M. Immunopharmacologic aspects of atopic dermatitis // Clin. Rev. Allergy. – 1993. – Vol. 11. – P. 523-541.
17. Friedmann P.S., Tan B.B., Musaba E., Strickland I. Pathogenesis and management of atopic dermatitis // Clin. Exp. Allergy. – 1995. – Vol. 25. – P. 799-806.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология