сховати меню

Клінічні рекомендації щодо антибіотикотерапії ЛОР-інфекцій


сторінки: 37-43

Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги Великобританії (The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
 (дата перегляду – ​січень 2021 р.)


Ці рекомендації призначені для спеціалістів, які виписують протимікробні препарати і рекомендують емпіричні варіанти антибіотикотерапії для дорослих пацієнтів з певними інфекційними захворюваннями вуха, носа та горла.

Обґрунтування

вгору

Протимікробні засоби є одними з найчастіше призначуваних препаратів і становлять 20% бюджету лікарняних аптек. На жаль, переваги застосування антибіотиків для лікування окремих хворих підриваються розвитком резистентності бактерій до антибіотиків. Резистентність бактерій – це природний і неминучий результат того, що на бактерії впливають протимікробні препарати.

Раціональне/правильне призначення антибіотиків допоможе зменшити швидкість виникнення і поширення антибіотикорезистентності. Це також зменшить кількість побічних ефектів, пов’язаних з призначенням антибіотиків, таких як інфекція Clostridium difficile. Слід мати на увазі, що антибіотики не потрібні для лікування звичайного кашлю і застуди. У деяких клінічних ситуаціях, коли інфекція є однією з декількох можливостей і у пацієнта немає ознак сепсису, часто обґрунтованою є тактика призначення антибіотиків, як «чекати і спостерігати», в той час як виконується бактеріологічне дослідження.

Цей документ містить рекомендації щодо лікування найбільш поширених захворювань, у випадку яких необхідне лікування антибіотиками. Перераховані препарати й схеми лікування, наведені тут, були обрані Trust’s Medicines Management Group на основі опублікованих доказів. Вказані дози актуальні для пацієнтів вагою 60–80 кг з нормальною функцією нирок і печінки. Для лікування деяких пацієнтів може бути потрібно коригування дози.

Цей документ надає рекомендації щодо належного використання антибіотиків. Зазначені рекомендації стосуються емпіричної терапії і не охоплюють усі клінічні ситуації. Альтернативна протимікробна терапія може бути необхідна у 20% випадків. Альтернативні рекомендації будуть надані мікробіологом під час консультації з командою лікарів.

Інфекції вуха

вгору

Діагноз

Антибіотик

Тривалість терапії

Алергія на пеніцилін

Коментарі

Гострий локалізований зовнішній отит (фурункул)

Флуклоксацилін перорально по 1 г кожні 6 год

ТА

топічні стероїди

5 днів

Кларитроміцин перорально по 500 мг кожні 12 год

Розпочинати з внутрішньовенного (в/в) використання препаратів у тяжких випадках

Гострий дифузний зовнішній отит (вухо плавця)

Легкий перебіг – перебіг середньої тяжкості:

топічні протимікробні препарати

7 днів

   

Тяжкий перебіг (тобто целюліт або заблокований зовнішній вушний канал):

ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

7 днів

 

Топічні краплі призначають на розсуд ЛОРа

Для ознайомлення з вичерпним переліком рекомендацій щодо обережного застосування, протипоказань, взаємодій та несприятливих ефектів окремих препаратів зверніться до сучасних British National Formulary (BNF)/Summary of Product Characteristics (SPC).

Що нового у цій редакції?

вгору
  • Критерії Centor для визначення, чи слід призначати антибіотики пацієнтам з болем у горлі, замінили на показник шкали Fever Pain у відповідності з NICE.
  • Було додано рекомендації щодо лікування інфекції слухового імплантату.

Рекомендації

вгору

Інфекції вуха

вгору

Діагноз

Антибіотик

Тривалість терапії

Алергія на пеніцилін

Коментарі

Гострий локалізований зовнішній отит (фурункул)

Флуклоксацилін перорально по 1 г кожні 6 год

ТА

топічні стероїди

5 днів

Кларитроміцин перорально по 500 мг кожні 12 год

Розпочинати з внутрішньовенного (в/в) використання препаратів у тяжких випадках

Гострий дифузний зовнішній отит (вухо плавця)

Легкий перебіг – перебіг середньої тяжкості:

топічні протимікробні препарати

7 днів

   

Тяжкий перебіг (тобто целюліт або заблокований зовнішній вушний канал):

ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

7 днів

 

Топічні краплі призначають на розсуд ЛОРа

Перихондрит

1-ша лінія – ципрофлоксацин перорально в дозі 500–750 мг кожні 12 год;

2-га лінія – додати кліндаміцин перорально по 450 мг кожні 6 год

     

Злоякісний зовнішній отит

Піперацилін/тазобактам в/в по 4,5 г кожні 8 год ТА топічне лікування.

Крок униз до використання пероральних препаратів:

ципрофлоксацин перорально в дозі 500–750 мг кожні 12 год

4–6 тиж

Кліндаміцин в/в в дозі 900 мг кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально в дозі 500–750 мг кожні 12 год

Упевніться в тому, що до початку топічної терапії було взято мазки.

Перейдіть на пероральний прийом препаратів, зважаючи на клінічну оцінку ситуації та результати мікробіологічного аналізу.

Проведіть оцінку щодо будь-якого поширення інфекції на кістки або внутрішньочерепним шляхом.

Усі випадки повинні розглядатися разом з мікробіологом

Гострий середній отит (ГСО)

В неускладнених випадках не слід рутинно призначати антибіотики.

У тяжких випадках або коли наявний ризик розвитку ускладнень:

1-ша лінія – перорально амоксицилін у дозі 500 мг кожні 8 год;

2-га лінія – амоксицилін/клавуланат перорально в дозі 625 мг кожні 8 год

5 днів

В неускладнених випадках не слід рутинно призначати антибіотики.

У тяжких випадках або за наявності ризику розвитку ускладнень:

1-ша лінія – перорально кларитроміцин у дозі 500 мг кожні 12 год;

2-га лінія – доксициклін перорально в дозі 100 мг кожні 12 год ТА метронідазол перорально в дозі 400 мг кожні 8 год

Більшість випадків захворювання спричинені вірусною інфекцією і минають самостійно.

Призначення антибіотиків слід відкласти на 2–3 дні, а стан пацієнта слід оцінити повторно

Хронічний середній отит

Топічне лікування

Обговоріть з мікробіологом, якщо розглядається можливість призначення системних антибіотиків

Гострий мастоїдит

Амоксицилін/клавуланат в/в в дозі 1,2 г кожні 8 год.

Крок вниз до пероральної терапії:

амоксицилін/клавуланат в дозі 625 мг кожні 8 год

10–14 днів

Кліндаміцин в/в в дозі 900 мг кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год.

Крок вниз до пероральної терапії:

кліндаміцин перорально по 450 мг 4 рази на день ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

Замінити в/в введення препарату на парентеральний прийом, коли це дозволить клінічна ситуація (24–48 год).

Переглянути результати бактеріологічного аналізу і антибіотикограми.

Оцінити, чи немає поширення інфекції на кістки чи внутрішньочерепним шляхом

Інфекція імплантованого слухового апарату кісткової провідності Баха

Амоксицилін/клавуланат по 625 мг кожні 8 год

7–14 днів, далі повторно оцінити стан пацієнта

Кліндаміцин по 450 мг 4 рази на день

 

 

Інфекції носа та приносових пазух

вгору

Діагноз

Антибіотик

Тривалість терапії

Алергія на пеніцилін

Коментарі

Гострий риносинусит

Антибіотик слід призначити ЛИШЕ у випадках ТЯЖКОЇ інфекції, оскільки це захворювання може мати вірусну етіологію

Гострий бактеріальний риносинусит (тяжкі або персистуючі симптоми)

1-ша лінія – амоксицилін/клавуланат перорально в дозі 625 мг кожні 8 год;

2-га лінія – доксициклін перорально по 100 мг кожні 12 год

5 днів

1-ша лінія –

кларитроміцин перорально по 500 мг кожні 12 год;

2-га лінія – доксициклін перорально по 100 мг кожні 12 год

 

Періорбітальний целюліт

Кліндаміцин внутрішньовенно по 900 мг кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

Кліндаміцин перорально по 450 мг 4 рази на день ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

2 тиж

Кліндаміцин в/в по 900 мг кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

кліндаміцин перорально по 450 мг 4 рази на день ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год)

 

Інфекції горла

вгору

Діагноз

Антибіотик

Тривалість терапії

Алергія на пеніцилін

Коментарі

Біль у горлі

Будь ласка, візьміть до уваги, що біль у горлі може бути спричинений вірусною інфекцією, що НЕ потребує протимікробної терапії. Антибіотикотерапія у випадку фарингіту у дорослих може бути ефективною лише у випадку інфікування бета-гемолітичним стрептококом групи А. Клінічна шкала Fever PAIN має використовуватися для визначення оптимальної стратегії лікування.

Клінічна шкала Fever PAIN*

Бактеріологічне дослідження не рекомендовано як рутинне первинне обстеження дорослих з фарингітом або для підтвердження негативних результатів швидких антигенних тестів

Амоксицилін, амоксицилін/клавуланат та інфекційний мононуклеоз (ІМ): Макулопапулярний висип часто виникає після застосування ампіциліну або амоксициліну у пацієнтів з ІМ, а тому ці препарати не повинні застосовуватися як емпірична терапія гострого болю в горлі. Розвиток висипу, пов’язаного з медикаментами, у пацієнтів з ІМ не є справжньою медикаментозною алергією, оскільки надалі такі пацієнти толерують ампіцилін без жодних побічних ефектів

Фарингіт/тонзиліт

Легкий перебіг

феноксиметилпеніцилін перорально в дозі 500 мг кожні 6 год.

Середньої тяжкості – тяжкий перебіг бензилпеніцилін в/в по 1,2 г кожні 6 год ТА метронідазол в/в по 500 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому, якщо результати бактеріологічного дослідження негативні: пеніцилін V перорально в дозі 500 мг кожні 6 год ТА метронідазол

перорально по 400 мг кожні 8 год

10 днів

Легкий перебіг

кларитроміцин перорально в дозі 500 мг кожні 12 год.

Середньої тяжкості – тяжкий перебіг кліндаміцин в/в в дозі 900 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому, якщо результати бактеріологічного дослідження негативні:

кліндаміцин перорально по 450 мг кожні 6 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год).

Припинити прийом антибіотиків, якщо було діагностовано ІМ, а також у разі негативного результату бактеріологічного аналізу

Перитонзилярний абсцес

Бензилпеніцилін в/в по 1,2 г кожні 6 год ТА метронідазол в/в по 500 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому: пеніцилін V перорально в дозі 500 мг кожні 6 год ТА метронідазол перорально по 400 мг кожні 8 год.

Вищенаведений режим може бути недостатньо ефективним для лікування полімікробної інфекції. Якщо відсутня клінічна відповідь та було встановлено діагноз ІМ:

амоксицилін/клавуланат в/в по 1,2 г кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому: амоксицилін/клавуланат перорально в дозі 625 мг кожні 8 год

10 днів

Кліндаміцин в/в по 900 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

кліндаміцин перорально в дозі 450 мг кожні 6 год

 

Епіглотит

Цефтріаксон в/в в дозі 2 г 1 раз на день.

Крок вниз у терапії до перорального прийому: амоксицилін/клавуланат по 625 мг тричі на день

7–10 днів

Кліндаміцин в/в по 900 мг кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

кліндаміцин перорально в дозі 450 мг 4 рази на день ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год).

Перегляньте результати бактеріологічного дослідження та антибіотикограми

Гострий ларингіт

Призначення антибіотиків НЕ показане

Ретрофарингеальний абсцес/Латеральний фарингеальний абсцес

Цефтріаксон в/в в добовій дозі 2 г ТА метронідазол в/в по 500 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому: амоксицилін/клавуланат по 625 мг тричі на день

10–14 днів

Кліндаміцин по 900 мг в/в кожні 8 год ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

кліндаміцин перорально по 450 мг 4 рази на день ТА ципрофлоксацин перорально по 500 мг кожні 12 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год).

Перегляньте результати бактеріологічного дослідження та антибіотикограми.

Усі випадки повинні бути обговорені з мікробіологом

Синдром Лем’єра (гнійний тромбофлебіт внутрішньої яремної вени)

Цефтріаксон в/в 2 г щодня ТА метронідазол в/в 500 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

амоксицилін/клавуланат 625 мг 3 рази на день

4–6 тиж

Кліндаміцин в/в 900 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

кліндаміцин перорально 450 мг кожні 6 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год).

Перегляньте результати бактеріологічного дослідження та антибіотикограми.

Усі випадки повинні бути обговорені з мікробіологом

Гнійний паротит

Амоксицилін/клавуланат в/в 1,2 г кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому:

амоксицилін/клавуланат 625 мг 3 рази на день

10–14 днів

Кліндаміцин в/в 900 мг кожні 8 год.

Крок вниз у терапії до перорального прийому: кліндаміцин перорально 450 мг кожні 6 год

Замінити в/в застосування препаратів на пероральний прийом, якщо це клінічно доцільно (24–48 год).

Перегляньте результати бактеріологічного дослідження та антибіотикограми

Примітка: * клінічна шкала FeverPAIN.

 

Шкала FeverPAIN

вгору

Анамнез

Біль у горлі

Немає / Незначний / Помірний / Виражений / Відповідь відсутня (Невідомо)

Кашель або симптоми застуди

Немає / Незначний / Помірний / Виражений*

М’язовий біль

Немає / Незначний / Помірний / Виражений / Відповідь відсутня (Невідомо)

Лихоманка в анамнезі протягом останніх 24 год

Так / Ні*

Початок захворювання

0–3 дні / 4–7 днів / 7+ днів*

Обстеження

Лімфовузли шиї

Не пальпуються / 1–2 см / > 2 см / Невідомо

Ознаки запалення мигдаликів

Немає / Незначні / Помірні / Виражені*

Гній на мигдаликах

Так / Ні*

Наявна гарячка.Ввести тут показники температури, а також будь-що, необхідне для підсумування стану пацієнта

 

Стандарти

вгору
  • Задокументувати показання/обґрунтування призначення протимікробної терапії, в тому числі клінічні критерії, що мають відношення до антибіотикотерапії.
  • Переглянути дані алергологічного анамнезу пацієнта та задокументувати їх.
  • Забезпечити відповідність вибору антибіотика рекомендаціям щодо антибіотикотерапії і впевнитись, що ви задокументували будь-які клінічні критерії, що стосуються вибору антибіотика.
  • Задокументувати план ведення пацієнта, у тому числі дату припинення терапії або перегляду стану пацієнта.
  • Якщо необхідно, розглянути доцільність дренування гною або некректомії/хірургічної санації.

Реферативний огляд статті The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

«Ear Nose and Throat (ENT) Infections Antibiotic Guidelines», 2018,

підготувала Христина Ключківська

Повну версію дивіться на сайті https://www.nice.org.uk

Поділитися з друзями: