сховати меню

Бронхолегочная дисплазия: отдаленные бронхолегочные нарушения

сторінки: 35-41

Е.Н. Охотникова, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, Т.Н. Ткачева, канд. мед. наук, доцент, Е.В. Шарикадзе, канд. мед. наук, доцент, Н.О. Попова, кафедра педиатрии No 1. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к значительному росту числа преждевременных родов (начиная с полных 22 нед гестации) и рождения детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, что потребовало совершенствования методов выхаживания c целью повышения их выживания. С учетом этого Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила новые критерии регистрации новорожденных: считать живорожденными детей с массой тела при рождении более 500 г, что в Украине введено с 01.01.2007.

К сожалению, анатомо-функциональная незрелость новорожденных приводит к серьезным нарушениям адаптации глубоко недоношенных детей, что вынуждает применять для их выхаживания интенсивную терапию. Это нередко обусловливает повреждение бронхолегочного аппарата вследствие воздействия баротравмы, гипероксии, развития воспаления, что влечет за собой формирование серьезных хронических изменений в легких – бронхолегочной дисплазии (БЛД) [1-3].

В Украине, по данным родильного дома г. Харькова за период 2002-2010 гг. [5], количество родов на 22-27-й неделях беременности выросло в 3 раза, а число выживших детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМР) увеличилось почти в 2 раза (рис. 1, 2).

Рис. 1. Распределение преждевременных родов по сроку гестации по данным Харьковского городского родильного дома за период 2002–2010 гг. [5]

Рис. 2. Уровень выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела по данным Харьковского городского родильного дома за период 2002–2010 гг [5].

Среди методов перинатальной помощи глубоко недоношенным детям, применение которых достоверно влияло на исход их выживания, были: пренатальная глюкокортикостероидная подготовка женщин из группы высокого риска невынашивания беременности, применение мягких режимов кислородной поддержки, снижение целевого уровня насыщения (сатурации) крови кислородом (Sat O2) до 88-90% и использование препаратов сурфактанта [3].

В результате длительного наблюдения за формированием здоровья детей этой когорты были определены последствия глубокой недоношенности [3, 51]. Среди них:

  • хроническое обструктивное заболевание легких;
  • отставание в физическом развитии;
  • психоневрологические нарушения;
  • эндокринные нарушения;
  • иммунологический дисбаланс, который в свою очередь обусловливает развитие высокой восприимчивости к вирусным инфекциям и гиперчувствительности к аллергическим агентам.

Наиболее частой формой хронической обструктивной болезни легких у младенцев остается БЛД.

БЛД – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. БЛД протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких (и/или нарушением формирования и роста альвеолярного ацинуса) с исходом в эмфизему и фиброз.

Клинически БЛД проявляется зависимостью младенца от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфическими рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [14].

Критерием кислородозависимости больных детей является их потребность в респираторной терапии для поддержания насыщения крови кислородом на уровне SaO2 > 90%.

В результате длительного наблюдения и научного поиска были определены факторы риска развития БЛД, которые включали как эндогенные нарушения процессов роста и развития ребенка, так и экзогенные врачебные воздействия в период выхаживания.

Как видно из таблицы 1, эндогенных факторов, обусловливающих развитие БЛД, значительно больше, и они связаны в основном с незрелостью легочных стуктур ребенка. Мастерство врача заключается в том, чтобы, по-возможности, применить заместительную или коррегирующую терапию с минимальным повреждающим или побочным эффектом.

Таблица 1. Факторы риска развития БЛД [15]

Эндогенные

Экзогенные

Немодифицируемые

Модифицируемые

Модифицируемые

  • Недоношенность (масса тела при рождении < 2 500 г)
  • Задержка развития легких
  • Недостаточность антиоксидантной защиты
  • Задержка внутриутробного развития
  • Генетическая склонность
  • Белая раса
  • Мужской пол
  • Недостаточность сурфактанта
  • РДС новорожденных
  • Функционирующий открытый артериальный проток
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Аспирационный синдром
  • Легочное кровотечение
  • Синдромы утечки воздуха
  • ИВЛ с высоким внутриальвеолярным давлением
  • Врожденная и постнатальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная инфекция, сепсис)
  • Нарушение питания
  • Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния
  • Избыток жидкости и отек легких

Несмотря на активное внедрение новых технологий выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМР), частота регистрации БЛД в развитых странах мира продолжает увеличиваться, особенно с начала 1990-х годов, когда в клинической практике начали активно использовать препараты сурфактанта.

В таблице 2 представлены данные D. Wilson-Costello et al. [4] о частоте регистрации БЛД среди 1 478 выживших детей с ОНМР, родившихся в период 1982-2002 гг. Эти данные демонстрируют четкую тенденцию к росту уровня заболеваемости БЛД.

Таблица 2. Частота (в %) среднетяжелой и тяжелой форм БЛД у недоношенных детей с ОНМР за 1982-2002 гг. [4]

Критерий диагностики БЛД

1982-1989 гг. (n = 496)

1990-1999 гг. (n = 749)

2000-2002 гг. (n = 233)

Зависимость от кислорода в возрасте 36 нед постконцептуального возраста и старше, %

32

46

51

По данным европейских авторов (табл. 3), БЛД наиболее часто формируется у детей с ОНМР и гeстационным возрастом менее 30 нед. Ее частота достигает 30% среди детей с массой тела при рождении менее 1 500 г и 52% – среди детей с массой тела при рождении менее 750 г. По данным отечественных авторов (школа члена-корреспондента НАМН Украины Е. Е. Шунько), в различных перинатальных центрах Украины этот показатель варьирует от 13 до 75% среди детей с гестационным возрастом 26 нед и достигал 85-100% среди детей с гестационным возрастом менее 24 нед (масса тела при рождении менее 750 г) [12].

Таблица 3. Распространенность БЛД среди недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1 500 г в разных странах с 2000 по 2012 г.

Страна, годы

Количество недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г

Частота БЛД

Источник

США, 2001-2005

Из 60 тыс. – 1,5% от всех новорожденных

20%

National Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prevention, 2005 [6]; Lemons JA, et al. [7]

Германия, 2005

8 059

29%

Thomas W., et al. [8]

Япония, 1998-2002

2 145

28-33%

Kusuda S. [9]

РФ, 2005-2010

 

12-22%

Союз педиатров России, Ассоциация специалистов перинатальной медицины [14]

Украина (Киев), 2006-2012

114

56,1%

13-75%

Охотнікова О.М., Шарікадзе О. В. [11]; Шунько Є. Є. [12]

Изучение течения БЛД и ее последствий среди детей, рожденных с ОНМР, проводилось и сотрудниками кафедры педиатрии № 1 НМАПО им. П. Л. Шупика [11]. Так, проведен ретроспективный сравнительный анализ данных клинико-функционального состояния 114 детей, находившихся на лечении в НДСБ «ОХМАТДЕТ» с 2006 по 2012 г. по поводу дыхательных расстройств, связанных с БЛД, перенесенной в первые месяцы жизни, и результатов их катамнестического наблюдения в течение 2-6 лет.

Средний гестационный возраст всех обследованных детей достигал 29,2 нед; средняя масса и длина тела при рождении – 1 391,0 г и 38,2 см соответственно. 70,8% детей данной группы родились с массой тела менее 1 500 г, из них у 46,1% – менее 1 000 г. 10 младенцев из группы наблюдения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не получали. На фоне проведения механической ИВЛ БЛД сформировалась у 64 из 104 (56,1%) новорожденных детей, имевших средний постконцептуальный возраст 30,9 ± 2,1 нед и среднюю массу тела при рождении – 1 585 ± 411,8 г. У выживших детей с массой тела при рождении менее 1 000 г БЛД развилась в 100% случаев. У 40 (35,1%) младенцев со средним постконцептуальным возрастом 34,5 ± 3,4 нед и средней массой тела при рождении 2 100,0±612,6 г, несмотря на проведение ИВЛ, БЛД не сформировалась. Анализ состояния здоровья обследованных детей в первые месяцы жизни показал, что чем ниже масса тела и срок гестации ребенка при рождении, тем выше частота формирования БЛД.

Результаты катамнестического исследования показали, что у 70% (у 45 из 64 детей с катамнезом БЛД) детей с БЛД в анамнезе симптомы дыхательных нарушений ликвидировались на первом году жизни, а у 19 (30%) – отмечались и в дальнейшем. У 52,6% (у 63 из 114 детей группы наблюдения) пациентов с ОНМР в анамнезе эпизоды wheezing-синдрома (синдром свистящих хрипов) продолжались и в последующие годы, а у 14 из них (12,3%) диагностирована бронхиальная астма (БА).

Как показали клинические наблюдения, для формирования БЛД применение ИВЛ не является обязательным условием. Достаточна любая другая форма кислородной поддержки (CPAP – continuous positive airway pressure – через носовые канюли) с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ДП) и с высокой концентрацией кислорода (более 30%). БЛД также не является обязательным исходом дыхательных расстройств у глубоко недоношенных детей с ИВЛ в анамнезе (табл. 4). В случае же проведения ИВЛ формирование БЛД зависело от ее длительности, параметров давления и объема воздушного потока, а также гестационного возраста пациента.

Таблица 4. Число детей, находящихся на ИВЛ на 28-й день жизни, и кислородозависимых на 36-й неделе постконцептуального возраста в зависимости от массы тела при рождении (данные 1997-1999 гг.) [13]

Масса тела при рождении, г

Число детей, родившихся живыми, абс. числ.

Число детей, находящихся на ИВЛ на 28-й день жизни, абс. (%)

Число детей, зависимых от кислорода на 36-й нед ПКВ* (т.е. БЛД), абс. (%)

500-750

151

114 (75)

71 (62)

751-1000

153

123 (80)

44 (36)

1 001-1 250

161

94 (58)

6 (6)

1 251-1 500

160

46 (29)

2 (4)

Более 1 500

17 332

78 (0,5)

0

Примечание: * ПКВ – постконцептуальный возраст

Частота развития БЛД, исходя из данных таблицы 4, в первую очередь зависела от степени незрелости ребенка и лишь во вторую – от применения ИВЛ. Значимым фактором, достоверно влияющим на течение и тяжесть БЛД, оказалось применение препаратов сурфактанта в ранний послеродовой период, который, однако, не влиял на частоту развития БЛД у детей с ОНМР. Ретроспективный метаанализ результатов исследований (табл. 5), посвященных изучению роста и развития младенцев с ОНМР, не выявил достоверной зависимости между применением препаратов сурфактанта в ранний неонатальный период и частотой формирования БЛД у выживших детей. Вместе с тем, применение препаратов сурфактанта изменило клиническую и патогистологическую картину заболевания, значительно смягчив ее тяжесть и снизив частоту и выраженность отдаленных ее последствий, что привело к разграничению клинических форм БЛД – «старой» и «новой» (табл. 6).

Таблица 5. Частота БЛД у детей с массой тела при рождении менее 1 500 г до и после введения в клиническую практику препаратов сурфактанта [18]

До применения препаратов сурфактанта (п = 1956)*

На фоне применения препарата сурфактанта**

1996 г.
(
n = 14 687)

2000 г.
(
n = 29 146)

2005 г.
(
n = 42 973)

20%

27%

34%

34%

Примечание: * данные контрольных групп пациентов из 27 исследований терапевтического и профилактического использования сурфактанта [16]; ** информация из базы данных Вермонт–Оксфорд из 166 центров [17].

 

Таблица 6. Основные отличия «классической» и «новой» форм БЛД [15]

Показатели

Классическая (старая) форма

Новая форма

Этиология

Недоношенность, ИВЛ с«жесткими параметрами»

Хориоамнионит, глубокая недоношенность

Патогенез

Постнатальное воспаление, фиброз легкого вследствие баро- и волюмотравмы

Недоразвитие легких, нарушение альвеоляризации и роста сосудов легкого, внутриутробное воспаление

Патоморфология

Чередование ателектазов с эмфизематозно расширенными участками, тяжелые повреждения эпителия ДП (гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия), выраженная гладкомышечная гиперплазия стенки ДП, диффузная фибропролиферация, гипертензивное ремоделирование артерий, снижение альвеоляризации и дыхательной поверхности

Меньшая гетерогенность повреждения легких, редкое повреждение эпителия ДП, небольшое утолщение гладкой мускулатуры ДП, слабо выраженный фиброз межальвеолярных перегородок и перибронхиальных зон, число артерий уменьшено и они дисморфичны; меньшее число, больший размер и«упрощение» альвеол

Гестационный возраст

Любой

Обычно 24-28 нед

Масса тела при рождении

Любая

400-1 000 г

РДС

Во всех случаях тяжелый

Не всегда, легкой и средней тяжести

Респираторная терапия

ИВЛ более 3-6 суток, FiO2*** > 0,5; высокие PIP**** и MAP*****

CPAP** или ИВЛ с FiO2*** 0,3-0,4,

невысокие PIP**** и MAP*****

Кислородозависимость

Сразу после рождения

Есть «светлый» промежуток (дни, недели)

Тяжесть

Чаще тяжелая

Чаще легкая

Наличие бронхообструкции

Часто

Редко

Рентгенологическая картина

Интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями

Равномерная «затуманенность», негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, в тяжелых случаях – повышенная воздушность

Исходы

Эмфизема

Не ясны

Примечание: ** СРАР – пролонгированная кислородная поддержка с положительным давлением в ДП; ***FiO2 – содержание кислорода в ДП; ****PIP – положительное давление на вдохе; *****MAP – среднее давление в ДП.

При «классической» БЛД, широко распространенной в мире в 60-80 гг. ХХ в., а в Украине – до середины 90-х годов, интенсивное воспаление и деструкция сравнительно зрелых легочных структур приводили к повреждению ткани легких с развитием перибронхио­лярного и интерстициального фиброза.

«Новая» форма БЛД представляет паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол, а также сосудов малого круга кровообращения у детей с меньшим гестационным возрастом, что приводит к существенному уменьшению альвеолярной поверхности, а следовательно, и к ограничению газообмена. Повреждение ДП, выраженность воспаления и фиброза при этой форме обычно менее интенсивны, чем при «классической» форме БЛД [19] (табл. 7).

Таблица 7. Отличительные морфологические особенности между «классической» (в период до применения сурфактанта) и «новой» (в период активного применения сурфактанта) формами БЛД

«Классическая» форма БЛД

«Новая» форма БЛД

Выраженная фиброзная пролиферация интерстиция

Редкие фиброзные изменения паренхимы

Выраженная гиперплазия гладких мышц ДП

Умеренная гиперплазия мускулатуры ДП

Зоны ателектазов и гиперинфляции

Более гомогенные изменения в легких, упрощение структуры альвеол

Ограничение васкуляризации, утолщение стенок легочных артерий за счет мышечного слоя

Ненормальная легочная васкуляризация

Хотя в последние годы патофизиологические основы болезни изменились в результате оптимизации условий выхаживания и оказания медицинской помощи, младенцы с БЛД продолжают представлять серьезную мультидисциплинарную проблему для здравоохранения. Остаются недостаточно изученными долгосрочные легочные последствия у детей старшего возраста, перенесших в младенчестве БЛД и получавших современные методы выхаживания. Согласно метаанализу имеющихся современных данных, респираторный исход детей, которые перенесли «новую» форму БЛД, лучший по сравнению с исходами старой, «классической», формы [14].

Результаты исследований свидетельствуют о различных формах дальнейшего течения БЛД. Установлено, что у части детей со временем (к дошкольному возрасту) отмечается улучшение клинических и функциональных показателей легких. Большинство же детей с БЛД в анамнезе, демонстрируя положительную клиническую динамику, сохраняют функциональные нарушения легких очень долго, вплоть до зрелого возраста. Но есть группа детей, у которых в динамике наблюдения отмечается постепенное, медленное ухудшение респираторных, как клинических, так и функциональных, проявлений [49]. У этих детей, так же, как и при астме, наблюдается wheezing-синдром.

Была установлена более высокая концентрация 8-изопростана, надежного биомаркера окислительного стресса in vivo, в конденсате выдыхаемого воздуха у подростков, рожденных недоношенными, в сравнении с его уровнем у здоровых подростков, рожденных в срок. Высказано предположение о наличии постоянного окислительного стресса в ДП выживших недоношенных. Выявленные изменения концентрации 8-изопростана в конденсате выдыхаемого воздуха очень важны и требуют дальнейшего исследования, так как наличие признаков продолжающегося заболевания ДП может указывать на более высокий риск ускоренного возрастного снижения функции легких. Это открывает возможность активного лечения БЛД препаратами антиоксидантов [2].

Таким образом, в исследованиях было показано, что БЛД – это не статичная болезнь, а она может принимать форму медленно прогрессирующего заболевания.

Наличие текущего воспалительного процесса вместе с иммунным дисбалансом создает предпосылки к высокой восприимчивости детей с БЛД к вирусным инфекциям и обусловливает высокую частоту их повторных госпитализаций. Эти факторы вместе с морфологической ремодуляцией бронхов в процессе формирования БЛД являются основой возникновения и дальнейшей персистенции wheezing-синдрома, или астма-подобного клинического фенотипа легочного заболевания.

Долгосрочные последствия перенесенной в младенчестве БЛД вызывают озабоченность педиатров и терапевтов в связи со стойкими функциональными нарушениями легких: астмо-подобными симптомами и плохой переносимостью физической нагрузки у подростков и молодых людей. Эти легочные нарушения в сочетании с экологическими и инфекционными воздействиями могут значительно усугублять долгосрочные легочные последствия БЛД и представлять растущее бремя для систем здравоохранения.

Диагноз БЛД считается правомочным только до 3-летнего возраста ребенка.

Обобщая современные сведения о катамнезе детей с БЛД, можно выделить следующие варианты исходов [20-25]:

  • клиническое выздоровление;
  • рецидивирующий бронхит;
  • хронический бронхит;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • локальный пневмосклероз;
  • бронхоэктазы;
  • БА.

По данным Д. Ю. Овсянникова [20], который проанализировал катамнез 71 ребенка с анамнезом глубокой недоношенности, основными исходами БЛД к трехлетнему возрасту являлись клиническое выздоровление (49,3%), реже – рецидивирующий (23,9%) и хронический (11,2%) бронхиты, облитерирующий бронхиолит (8,4%), локальный пневмосклероз (7%). Развитие хронического бронхита и облитерирующего бронхиолита было достоверно (р = 0,004325) связано с тяжелым течением БЛД. Частота различных исходов БЛД у детей, по данным российских исследователей, представлена в таблице 8.

Таблица 8. Частота различных исходов БЛД по данным российских исследователей [21]

Показатели

Давыдова И.В. [22]

Овсянников Д.Ю. [21]

Cтаревская С.В. [23]

Пятеркина О.Г. и соавт. [24]

Число детей

45

71

87

23

Возраст, годы

2-3

3

7-15

3-5

Клиническое выздоровление

8 (18%)

34 (49,3%)

61 (70%)

7 (30%)

Рецидивирующий бронхит

18 (40%)

17 (23,9%)

6 (26%)

Хронический бронхит

7 (17%)

8 (11,2%)

6 (26%)

Облитерирующий бронхиолит

3 (6%)

6 (8,4%)

12 (14%)

4 (17%)

Локальный пневмосклероз

 

5 (7%)

   

Бронхоэктазы

   

6 (7%)

 

БА

9 (19%)

8 (11%)

14 (16%)

 

Клиническое выздоровление при БЛД обусловлено ростом легочной ткани. Оно наступает у большинства больных и характеризуется отсутствием развития бронхообструкции даже на фоне интеркуррентных заболеваний, при этом у больных могут быть остаточные рентгенологические изменения [21-24]. По заключению экспертов Американского торакального общества (ATS; American Thoracic Society), исходом БЛД является хроническое заболевание легких у детей и молодых взрослых [25], аналогом которого может быть хронический бронхит.

Рис. 3. Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) у пациента с хроническим бронхитом: определяется обеднение легочного бронхо-сосудистого рисунка на периферии, повышенная прозрачность, особенно верхних долей, негомогенность вентиляции, локальные фиброзно-склеротические изменения

Хронический бронхит в исходе БЛД диагностируется при наличии постоянной симптоматики в виде продуктивного кашля и влажных хрипов в легких, нарастающих с течением времени (обострения заболевания 2-3 раза в год и более в течение 2 лет и более). При рентгенологическом исследовании в период ремиссии выявляются неравномерное повышение прозрачности легочной ткани, усиление, а в ряде случаев и деформация, легочного рисунка, преимущественно в задненижних отделах легких (деформирующий бронхит), пневмофиброз с признаками объемного уменьшения пораженных сегментов, множественные лентообразные уплотнения. В период обострения болезни нарастают повышение пневматизации, интерстициальные реакции, утолщение стенок бронхов (рис. 3).

Результаты работ, выполненных в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова (РФ), указывают на возможность эволюции БЛД в облитерирующий бронхиолит как наиболее частый исход тяжелой формы БЛД [26, 27]. Диагноз облитерирующего бронхиолита базируется на клинико-рентгенологической картине болезни. В клинике наблюдается кашель, свистящее дыхание и одышка, которые усиливаются при физической нагрузке и сохраняются более 6 нед после острого эпизода, а также наличие постоянных влажных мелкопузырчатых хрипов над пораженными зонами легких, которые могут выслушиваться даже в период ремиссии. При обострении заболевания, чаще на фоне острых респираторных заболеваний, отмечается усиление кашля с отделением гнойно-слизистой мокроты и нарастанием одышки; аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушивается обилие мелкопузырчатых хрипов.

В период ремиссии на рентгенограммах органов грудной клетки (ОГК) определяется выраженное вздутие и повышение прозрачности легкого, обеднение бронхо-сосудистого рисунка на периферии, негомогенность вентиляции, локальные фиброзно-склеротические изменения. В период обострения рентгенологическая симптоматика усиливается за счет нарастания пневматизации легочной ткани и возможных проявлений интерстициального отека.

Рис. 4. КТ ОГК у ребенка с облитерирующим бронхиолитом: негомогенность вентиляции, локальные фиброзные изменения, утолщение стенок периферических бронхов и симптом «воздушных ловушек»

Основными признаками облитерирующего бронхио­лита, по данным компьютерной томографии (КТ), являются (рис. 4): распространенное или локальное повышение прозрачности легочной ткани в сочетании с локальными фиброзными изменениями, негомогенность вентиляции и симптом «воздушных ловушек» (при сканировании на выдохе). Этому может сопутствовать легочная гипертензия и бронхоэктазы. Недоучет данных обстоятельств может быть причиной гипердиагностики облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД.

Рецидивирующий бронхит диагностируется при повторных эпизодах острых бронхитов 2-3 раза в год в течение 1 года, при этом рентгенологическая картина легких сходна с таковой у детей с клиническим выздоровлением. Эпизоды рецидивирующего, как и хронического бронхита у детей с БЛД в анамнезе могут протекать с бронхообструкцией [21].

Локальный пневмосклероз может рассматриваться в качестве морфологического исхода БЛД, при этом у ряда больных клинически отмечается ослабление дыхания над зонами пневмосклероза, который является исходом ателектазов.

Бронхоэктазы у ряда больных БЛД также могут быть морфологической находкой при проведении КТ-обследования [23, 28].

Учитывая то, что основным клиническим синдромом при БЛД и его отдаленных последствиях является бронхообструктивный синдром, встречающийся при многих патологических состояниях, при поиске ведущей причины последнего у детей с БЛД в анамнезе необходимо рассматривать возможные коморбидные заболевания или другие причины, приводящие к необходимости проведения длительной ИВЛ в постнатальный период.

Дифференциальная диагностика БЛД до сих пор окончательно не разработана. Все же, в первую очередь, следует исключить состояния, требующие длительной кислородной поддержки и имеющие сходную клиническую и/или рентгенологическую картину:

  • синдром Вильсона–Микити;
  • аномалии строения бронхов и легочной паренхимы;
  • легочной гликогеноз, гиперплазия нейроэндокринных клеток;
  • генетически обусловленную недостаточность белков сурфактанта;
  • облитерирующий бронхиолит.

Среди коморбидных состояний встречаются хронический аспирационный синдром, острая вирусная респираторная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус), микоплазменная, хламидийная и грибковая инфекции, иммунодефициты, БА [66].

Список литературы

1. Российское респираторное общество, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, Федерация педиатров стран СНГ, Педиатрическое респираторное общество: научно-практическая программа «БЛД у детей», Москва, 2012.

2. ERS: Handbook of Paediatric Respiratory Medicine: Ernst Eber, Fabio Midulla:460-476.

3. Walsh MC, Szefler S, Davis J, et al. Summary proceedings from the Bronchopulmonary Dysplasia Group. Pediatrics. 2006;117:52-56.

4. Wilson-Costello D, Friedman H, Minich N, et al. Improved Neurodevelopmental Outcomes for Extremely Low.

5. «Перинатальная медицина и безопасное материнство». Доклад «Результаты и резервы выхаживания недоношенных новорожденных» Сороколат Ю. В., к.мед.н., доцент; Клименко Т.М, д.мед.н., профессор; Голубова М. А., Коровай С. М., Каратай О. С. Медицинские аспекты здоровья женщин. 2011. № 9-10 (50-51). С 5-13.

6. Births: final data for 2003. Hyattsville M. D.:.National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.

7. Lemons J. A., Bauer C. R., Oh W., et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995. Pediatrics. 2001;107(1):e1.

8. Thomas W., Speer C. O. Universitats-KinderklinikWurzberg. Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie. Monatsschrift Kinder- heilkd. 2005;153:211-219.

9. Kusuda S. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation. Pediatrics. 2006;118:1130-1138.

10. Ronkainen E. Early risk factor influencing lung function in schoolchildren born preterm in the era of bronchopulmonaty dysplasia; University of Oulu Box 8000 FI-90014, Finland.

11. Охотникова Е. Н., Шарикадзе Е. В. Бронхолегочная дисплазия у детей. Здоровье Украины. 2011. № 1 (16), март. С. 36-38.

12. Шунько Є. Є. Неонатологія, 2014.

13. Fanaroff A., Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine. V. 2. 7th ed. N.Y., 2002: 287.

14. . Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с бронхолегочной дисплазией, Союз педиатров России, РАСПМ, 2014, 31с.

15. Овсянников Д. Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей. Под ред. профессора Л. Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. 152 c.

16. Wauer R. R., Rogalski M., Schwerecke A., et al. Prophylaxe Therapie des neonatalen Atem not syndroms durchendotracheale Applikation exogenen Surfactants – eine Literaturu bersicht. Z. Klin. Med. 1991;46:985-992.

17. Vermont-Oxford-Database Jahresberichte 1991-2005: Annual NICU Quality Management Reports. Vermont Oxford Network, Burlington Vermont 05401.

18. Вауэр Р. Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение респираторногодистресс-синдрома новорожденных. М.: Мед. лит., 2011. 96 с.

19. [Guideline] AAP. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2003 Dec. 112(6 Pt 1):1442-6.

20. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дисс. … докт. мед.наук. М., 2010.

21. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочна дисплазия: естественное развитие, исходы и контроль. Педиатрия, 2011. Т. 90. № 1: 141-150.

22. Давыдова И. В. Формирование, течение и исходы БЛД у детей: Автореф. дисс. … докт. мед.наук. М., 2010.

23. Cтаревская С. В. БЛД: результаты длительного наблюдения. XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2010. С. 464.

24. Пятеркина О. Г.и др. Течение и исходы БЛД у детей в Республике Татарстан. XIX Национ. конгресс по болезням органов дыхания. Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Дизайн Пресс, 2009.С. 95.

25. Allen J., Zwerdling R., Ehrenkranz R., et al. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 2003;168:356-396.

26. Богданова А. В., Старевская С. В., Попов С. Д. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей. В кн.: Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004. С. 263-285.

27. Бойцова Е. В. Облитерирующий бронхиолит у детей. В кн.: Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004. С. 285-302.

28. Шабалов Н. П. Детские болезни. Т. 1. СПб.: Питер, 2008. 928 c.

29. Jeng S. F., Hsu C. H., Tsao P. N., et al. Bronchopulmonary dysplasia predicts adverse developmental and clinical outcomes in very-low-birth infants. Dev. Med. Child. Neurol. 2008;50(1):51-57.

30. Eber E., Zach M. S. Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease of infancy). Thorax. 2001;56:317-323.

31. Baraldi E., Filippone M.. Chronic lung disease after premature birth. N. Engl. J. Med. 2007;357:1946-1955.

32. Shahzad T, et al. Pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia: when inflammation meets organ development. Molecular and Cellular Pediatrics. 2016:3:23.

33. Hilgendorff A., Michael A. O’Reilly Bronchopulmonary dysplasia early changes leading to long-term consequences. Fronties of medicine. 2015;2:2.

34. Балаболкин И.И., Смирнов И. Е. и др. Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы у детей. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2006. № 1. С. 26-35.

35. Черняев А. Л., Самсонова М. В. Патологическая анатомия, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы: сходства и различия. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013;1:55-62.

36. Hacking D. F., Gibson A. M., Robertson C., Doyle L. W. Respiratory function at age 8-9 after extremely low birth weight or preterm birth in Victoria in 1997. Pediatr. Pulmonol. 2013;48:449-55.

37. Palta M., Sadek-Badawi M., Sheehy M., Albanese A., Weinstein M., McGuinness G., et al. Respiratory symptoms at age 8 years in a cohort of very low birth weight children. Am. J. Epidemiol. 2001;154:521-9.

38. Gough A., Linden M., Spence D., Patterson C. C., Halliday H. L., Mc Garvey L. P. Impaired lung function and health status in adult survivors of bronchopulmonary dysplasia. Eur. Respir. J. 2014;43:808-816.

39. Gansalves E. et all Association between clinical variables related to asthma in schoolchildren born with very low birth weight with and without bronchopulmonary dysplasia. Pev. Paul. Pediatr. 2016;34(3):271-280.

40. Broström E. B., Thunqvist P., Adenfelt G., Borling E., Katz-Salamon M. Obstructive lung disease in children with mild to severe BPD. Respir, Med. 2010;104:362-70.

41. Chatkin M. N., Menezes A. M. The association between low birthweight and asthma: a systematic literature review. Rev. Panam. Salud. Publica. 2005;17:102-109.

42. Kwinta P., Lis G., Klimek M, Grudzien A, Tomasik T, Poplawska K, et al. The prevalence and risk factors of allergic and respiratory symptoms in a regional cohort of extremely low birth weight children (<1000g). Ital. J. Pediatr. 2013;39:4.

43. Doyle L. W. Respiratory function at age 8-9 years in extremely low birth weight/very preterm children born in Victoria in 1991-1992. Pediatr. Pulmonol. 2006;41:570-576.

44. Gough A., Spence D., Linden M., Halliday H. L., McGarvey L. P. General and respiratory health outcomes in adult survivors of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review. Chest. 2012;141:1554-1567.

45. Kotecha S. J., Edwards M. O., Watkins W. J., Henderson A. J., Paranjothy S., Dunstan F. D., et al. Effect of preterm birth on later FEV1: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2013;68:760-766.

46. Doyle L. W., Faber B., Callanan C. et al. Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence. Pediatrics. 2006;118:108-113.

47. Northway W. H. Jr., Moss R. B., Carlisle K. B. et al. Late pulmonary sequelae of bronchopulmonary dysplasia. N. Engl. J. Med.1990;323:1793-1799.

48. Kilbride H. W., Gelatt M. C., Sabath R. J. Pulmonary function and exercise capacity for ELBW survivors in preadolescence: Effect of neonatal chronic lung disease. J. Pediatr. 2003;143:488-493.

49. Pelkonen A. S., Hakulinen A. L., Turpeinen M. Bronchial lability and responsiveness in schoolchildren born very preterm. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997;156:1178-1184.

50. Koumbourlis A. C., Motoyama E. K., Mutich R. L. et al. Longitudinal follow-up of lung function from childhood to adolescence in prematurely born patients with neonatal chronic lung disease. Pediatr. Pulmonol. 1996;21:28-34.

51. Бойцова У. В., Залеева У. Б., Овсянников Д. Ю. Респираторные, неврологические и структурно-функциональные последствия бронхолегочной дисплазии у детей и взрослых. Неонатология. 2014. № 1.

52. Wong P. M., Lees A. N., French N. et al. Emphysema in yang adult survors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia. Eur. Respir. J. 2008;32:321-328.

53. McLeod A., Ross P., Mitchell S. et al. Respiratory health in a total very low birthweight. Arch. Dis. Child. 1996;74:188-194.

54. Halvorsen T., Skadberg B. T., Eide G. E. et al. Pulmonary outcome in adolescents of extreme preterm birth: a regional cohort study. ActaPaediatr. 2004;93:1294-1300.

55. Parat S., Moriette G., Delaperche M.-F. et al. Long-term pulmonary functional outcome of bronchopulmonary dysplasia and birth. Pediatr. Pulmonol.1995;20:289-296.

56. . Blayney M., Kerem E., Whyte H., O’Brodovich H. Bronchopulmonary dysplasia: Impro-vement in lung function between 7 and 10 years of age. J. Pediatr. 1991;118:201-206.

57. Mitchel S. H., Teague W. G. Reduced gas transfer and during and exercise in school-age survivors of bronchopulmonary dyplasia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:1406-1412.

58. Покровский В. М. Физиология человека: учеб. пособие для студентов медицинских вузов. В. М. Покровский, Г. Ф. Коротько. Москва: Медицина, 2007. 656 с.

59. Vrijlandt E. J., Gerritsen J., Boezen H. M. et al. Lung function and exercise capacity in young adults born prematurely. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 2006;173:890-896.

60. Wong P. M., Lees A. N., French N. et al. Emphysema in yang adult survors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia. Eur. Respir. J. 2008;32:321-328.

61. Koumbourlis A. C., Motoyama E. K., Mutich R. L. et al. Longitudinal follow-up of lung function from childhood to adolescence in prematurely born patients with neonatal chronic lung disease. Pediatr. Pulmonol. 1996;21:28-34.

62. Jacob S. V., Coates A. L., Lands L. C. et al. Long-term pulmonary sequelae of severe bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr. 1998;133:193-200.

63. Mieskonen S., Eronen M., Malmberg L. P. Controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: An 8-year follow-up of cardiopulmonary function and growth. ActaPaediatr. 2003;92:896-904.

64. Nordlund B., Ebersio E. A clinical comparison of schoolchildren with bronchopulmonary dysplasia and asthma. ERS, 2014, P4523.

65. Howling S. J., Northway W. H. Jr, Hansell D. M. et al. Pulmonary sequelae of survivors: high-resolution CT findings. AJR Am. J. Roentgenol. 2000;174:1323-1326.

66. Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Official clinical practice guideline oh the ATS was approved by ATS board of directors, 2016.

67. Ravindran C. Asthma phenotypes. Medicine. 2012;22:367-369.

68. Федосеев Г. Б., Трофимов В. И., Шапорова Н. Л., Александрин В. А., Филиппова Н. А., Крякунов К. Н. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? Пульмонология. 2015;25(1):5-18.

69. 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016. www.ginasthma.com.

70. Шаповалова В. В. «Лучевая диагностика интерстициальных заболеваний легких у новорожденных». Променева діагностика, променева терапія. 2014. № 1-2. С. 33-38.

71. Масальский C. С., Уханова О. П., Калмыкова А. С., Маркарова И. В. Периостин – новый маркер Th2–фенотипа бронхиальной астмы. Школа-конференция «Аллергология и клиническая иммунология», июнь 2016. С. 143-136.

Бронхолегенева дисплазія: віддалені бронхолегеневі порушення

О. М. Охотнікова, Т. М. Ткачова, О. В. Шарікадзе, Н. О. Попова

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Резюме

Статтю присвячено проблемі бронхолегеневої дисплазії (БЛД) у передчасно народжених дітей і її віддалених наслідків. Викладений матеріал представлений у формі огляду іноземної літератури. Автор знайомить з європейськими епідеміологічними і клінічними дослідженнями, які вивчали причини і фактори ризику виникнення БЛД, а також наслідки щодо функціональних можливостей легень у дітей старших вікових груп. Дана клініко-інструментальна характеристика можливих респіраторних порушень у школярів і підлітків, які перенесли БЛД в дитинстві. Наведена диференційна діагностика астмаподібного синдрому при БЛД, особливу увагу звернено на відмінності його від бронхіальної астми. Наведений аналіз вкладу різних лабораторних та інструментальних методів дослідження в процес диференційної діагностики. Вказані сучасні підходи до профілактики виникнення БЛД у передчасно народжених дітей.

Ключові слова: бронхолегенева дисплазія, диференційна діагностика, ускладнення, профілактика.

Bronchopulmonary dysplasia: long-term bronchopulmonary consequences

O. M. Okhotnikova, T. M. Tkachova, O. V. Sharikadze, N. O. Popova

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Abstract

Article is devoted to the problem of bronchopulmonary dysplasia (BPD) in prematurely born children and its long-term consequences. Material is presented in the form of a review of foreign literature. The author reviewed European epidemiological and clinical trail that studied the causes and risk factors for the occurrence of BPD, as well as the effects on the functional capabilities of the lungs in children of older age groups. Clinical and instrumental characteristics of possible respiratory disorders in schoolchildren and adolescents who have undergone BPD in infancy are given. Differential diagnostics of asthma-like syndrome with BPD is introduced; special attention is paid to its differences from asthma. The contribution of various laboratory and instrumental research methods to the differential diagnosis process is analyzed. Modern approaches to preventing the occurrence of BPD in prematurely born children are indicated.

Key words: bronchopulmonary dysplasia, differential diagnosis, complications, prevention.

Поділитися з друзями: