сховати меню
Розділи: Огляд

Епідеміологія гепатиту В в Україні: офіційна статистика, реалії, проблеми, перспективи

сторінки: 9-20

Т.А. Сергеєва, д-р мед. наук, зав. лабораторії епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ

У 1973 р. наукова група експертів Комітету ВООЗ з гепатитів затвердила офіційну номенклатуру вірусних гепатитів. Саме тоді гепатит В (ГВ), котрий раніше називали сироватковим гепатитом, був визначений як самостійна нозологічна форма інфекційної хвороби, збудником якої є вірус ГВ – HBV (Hepatitis B virus).

В історичному аспекті повідомлення про групові захворювання з тривалим інкубаційним періодом, що супроводжувались жовтяницею, почали з’являтися ще наприкінці ХІХ ст. серед осіб, які були вакциновані проти різних інфекційних хвороб [1]. Зокрема, були описані випадки захворювання на жовтяницю після ревакцинації проти віспи [11, 33], вакцинації проти жовтої гарячки [16, 37], паротиту, кору, гарячки паппатачі [17]. Впродовж 30-40-х років ХХ ст. в науковій медичній літературі з’явились численні повідомлення про захворювання на катаральну жовтяницю після різноманітних медичних парентеральних втручань: ін’єкцій не лише профілактичних, а й лікарських засобів, гемотрансфузій, переливання препаратів крові тощо.

У 1963 р. американський вчений Baruch S. Blumberg виявив у крові австралійського аборигена преципітуючу білкову субстанцію, що отримала умовну назву «австралійський антиген» (за відкриття HBsAg у 1976 р. B.S. Blumberg отримав Нобелівську премію), згодом – HBsAg. Аналогічну субстанцію почали знаходити у хворих на гемофілію, лейкемію, пацієнтів, які отримували гемотрансфузії; це стало приводом для припущення наявності зв’язку між австралійським антигеном та сироватковим гепатитом.

У 1970 р. групою вчених під керівництвом David S. Dane було ідентифіковано та описано повну вірусну частку – частку Дейна, що є носієм австралійського антигена і, власне, віріоном HBV [25]. У 1970-1972 рр. у роботах J.D. Almeida та L.O. Magnius з колегами було повністю розшифрувано структуру поверхневого (surface) HBsAg, виділено серцевинний (core) антиген HBV – HBcAg – у складі часток Дейна [24] та ідентифіковано оболонковий (envelope) антиген HBV – HBeAg [34].

Таким чином, 60-70-ті роки минулого століття можна вважати початком інтенсивного вивчення клініко-епідеміологічних характеристик ГВ, розроблення все більш сучасних й ефективних діагностичних і терапевтичних препаратів, засобів і заходів профілактики тощо.

За майже 50 років, що минули від моменту визнання ГВ самостійною нозологічною формою, стало цілком очевидно, що HBV-інфекція, попри багаторічну розробку питання, все ще лишається суттєвою медико-соціальною проблемою більшості країн світу. Це визначається не лише широким поширенням, багатофакторністю й складністю інфекційного та епідемічного процесу (ЕП), але й вкрай несприятливими наслідками, до яких може призвести інфікування HBV, – формуванням хронічного гепатиту, цирозу печінки (ЦП), гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Не слід також забувати про можливість інфікування мутантними варіантами HBV (що в низці випадків сприяє утрудненню специфічної діагностики, неефективності вакцинопрофілактики ГВ), невирішену проблему прихованої, окультної HBV-інфекції та її можливі наслідки, особливості епідеміології хронічної інфекції та цілу низку інших питань.

Сім років поспіль 28 липня відзначають Всесвітній день боротьби з гепатитом (World Hepatitis Day) під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Вперше така акція була проведена в 2011 р. за ініціативи Міжнародного альянсу з боротьби з гепатитом (World Hepatitis Alliance, WHA), що об’єднує 325 млн людей, понад 240 організацій з понад 80 країн світу. І не випадково дата Всесвітнього дня боротьби з гепатитом була приурочена до дня народження лауреата Нобелівської премії професора Baruch Samuel Blumberg, який, фактично, відкрив вірус ГВ і роботами якого розпочато прогрес у вивченні й боротьбі з HBV-інфекцією, з іншими парентеральними/гемоконтактними вірусними гепатитами.

Згідно з останніми оцінками ВООЗ, 3,5% світової популяції (в інтервалі невизначеності 95%: 2,7-5,0%), або 257 млн людей (199-368 млн), хронічно інфіковані HBV (що визначається позитивною серологією щодо наявності HBsAg впродовж принаймні 6 міс); приблизно 686 тис. осіб щороку вмирають від HBV-інфекції, у тому числі від ЦП, ГЦК, хронічного інфекційного процесу.

У глобальному масштабі більшість людей, які нині страждають на хронічну HBV-інфекцію, були народжені до того часу, коли стала широко доступною та почала застосовуватись для щеплення новонароджених вакцина проти ГВ. У 2015 р., за оцінками ВООЗ, вірусні гепатити (В і С) стали причиною 1,34 млн смертей (що на 140 тис. більше, ніж від туберкульозу, і на 340 тис. більше, ніж жертв ВІЛ-інфекції/СНІДу). Смертність від вірусних гепатитів та їх наслідків з 2000 р. зросла на 22%. Якщо HBV- і HCV-інфікованих осіб залишити без лікування, наслідком може стати 720 тис. випадків смерті на рік від ЦП та 470 тис. – від ГЦК, що становить 96% від усіх смертельних наслідків вірусних гепатитів [4, 28].

Рис. 1. Динаміка захворюваності на гострі форми HBV-інфекції в Україні у 2010–2016 рр. (все населення

Яка на сьогодні статистика захворюваності на ГВ в Україні? Нагадаємо, що ГВ в Україні реєструють з 1970 р., і епідемічна динаміка захворюваності на гостру HBV-інфекцію детально і поетапно розглянута в наших попередніх публікаціях [3, 8, 15]. Починаючи з 2010 р. стала доступною статистична інформація МОЗ України стосовно захворюваності на хронічний ГВ, оскільки з 2009 р. в Україні було регламентовано офіційну реєстрацію хронічних вірусних гепатитів. За період реєстрації обох форм ГВ відбулося поступове зростання захворюваності на хронічну HBV-інфекцію – від 3,1 до 3,59 на 100 тис. населення; у 2016 р. намітилась тенденція до деякого зменшення інтенсивних показників при хронічному ГВ на тлі незначного збільшення рівня захворюваності на гострі форми інфекції (рис. 1, 2; за статистичними даними МОЗ України: ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна); з 2014 р. – без даних з АР Крим і м. Севастополя; з серпня 2014 р. – без даних із 4 міст і 4 районів Луганської області; з вересня 2014 р. – без даних з 7 міст і 3 районів Луганської області). Подібні тенденції були характерними для більшості регіонів України, попри суттєву територіальну нерівномірність рівнів захворюваності.

Рис. 2. Динаміка захворюваності на хронічні форми HBV-інфекції в Україні у 2010–2016 рр. (все населення)

У сумарному вигляді, з 2010 р. в Україні щороку в матеріалах офіційної статистики відображались від 3 002 до 3 811 хворих на HBV-інфекцію. Для порівняння: у країнах Європейського Союзу / Європейської економічної зони (ЄС/ЄЕЗ), за останніми офіційними даними Європейського центру з контролю і профілактики захворювань – ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), у 2013 р. (дані по 28 країнах) було зареєстровано 19 101 випадок HBV-інфекції (4,4 на 100 тис. населення), у 2014 р. (по 30 країнах) – 22 442 випадки (4,2 на 100 тис. населення). Інтенсивні показники захворюваності на гострий ГВ становили відповідно 0,7 та 0,6 на 100 тис. населення, на хронічний – 7,4 та 9,8 на 100 тис. населення [27, 28].

Аналіз вікового складу захворілих на ГВ показав, що до ЕП залучено, головним чином, доросле населення (старше 17 років), серед представників якого і гострі, і хронічні форми HBV-інфекції спостерігають частіше, і саме в цій групі відмічають найвищі показники захворюваності (рис. 3).

Рис. 3. Інтенсивні показники захворюваності на ГВ дорослого і дитячого населення в Україні (на 100 тис. населення відповідного віку)

Що стосується детальної вікової структури захворілих на ГВ дорослих, то її можна аналізувати лише у розрізі окремих регіонів, оскільки матеріали ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна) МОЗ України не передбачають розподіл захворілих дорослих за віком та статтю. Так, за даними Держсанепідслужби України, в м. Києві у 2014 р. найбільш ураженою віковою групою були особи, старші за 50 років. У той же час у Рівненській області, де показники захворюваності на гостру та хронічну HBV-інфекцію впродовж останніх 5 років нижчі, ніж у Києві (у середньому в 1,7 та 1,8 раза), ГВ реєстрували переважно в осіб віком 20-29 років (за матеріалами ДУ «Рівненський обласний лабораторний центр МОЗ України»).

Дані по Рівненщині більше відповідають віковому розподілу хворих на ГВ у сусідніх країнах ЄС/ЄЕЗ, в яких у 2013-2014 рр. третина випадків ГВ реєструвалась серед осіб 25-34 років (34,5 та 33,8% відповідно); на осіб, молодших за 25 років, припадало 16,4 та 15,0% випадків гострої та хронічної HBV-інфекції. Пропорція як гострих, так і хронічних випадків HBV-інфекції серед молодших за 25 років осіб зменшилась з 26,8 та 21,4% у 2006 р. до 13,5 та 11,9% у 2014 р., відповідно. У більшості випадків на ГВ хворіли особи чоловічої статі: 5,1 на 100 тис. відповідного населення проти 3,3 на 100 тис. жінок; співвідношення чоловіків і жінок, захворілих на ГВ у 2014 р., становило 1,5:1 з вищим показником серед гострих випадків (2,2:1) проти хронічних (1,4:1) [27, 28].

З-поміж дитячого населення найвищі показники захворюваності на гострі форми ГВ реєстрували у віковій групі 15-17 років і серед дітей віком до 1 року (рис. 4). Якщо високий рівень захворюваності дорослого населення й підлітків 15-17 років можна пояснити відсутністю в них щеплень проти ГВ, то серед дітей до 1 року життя це яскраво свідчить про недостатню ефективність специфічної профілактики ГВ у цільовій групі, яка підлягає вакцинації, – новонароджених, передусім з групи ризику з перинатального інфікування HBV.

Рис. 4. Захворюваність на гострий ГВ дитячого населення України

І це не дивно, враховуючи катастрофічну ситуацію останніх років в Україні з вакцинопрофілактикою керованих інфекцій загалом і проти ГВ зокрема . Охоплення вакцинопрофілактикою ГВ дітей 1-го року життя, що було розпочато в Україні у 2000 р., згідно з матеріалами звіту МОЗ України [9], у 2002 р. становило 48,5%, 2006 р. – 96,5%. За 2008-2014 рр. частка дітей 1-го року життя, які отримали одну дозу вакцини, зменшилась з 82,3 до 58,8% (з коливаннями в окремі роки від 82,6 до 53,0%), а три дози вакцини – з 83,8 до 36,5% (2011 р. – 21,6%). На кінець 2016 р., за даними електронно-статистичної форми «Укрвак», які оприлюднило МОЗ України, рівень охоплення щепленнями дітей 1-го року життя проти ГВ становив критичні 28,8% [14], а станом на початок серпня 2017 р. – майже 42% [13]. (Згідно з оцінками експертів ВООЗ, Україна за показниками 2016 р. увійшла у топ-8 країн з найменшим охопленням вакцинацією дітей, поряд із Нігерією, Сомалі, Південним Суданом, Екваторіальною Гвінеєю, Центральноафриканською Республікою та Сирією.)

Наказом МОЗ України № 276 від 11.08.2014 № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» крім новонароджених, як обов’язкове, передбачено щеплення проти ГВ у медичному супроводі осіб, раніше не щеплених, за станом здоров’я: при хронічних ураженнях печінки, трансплантації органів і тканин, гемодіалізі (стосується дітей), багаторазових довготривалих переливаннях донорської крові або її препаратів, планових оперативних втручаннях.

Крім обов’язкових передбачені рекомендовані щеплення – особам, які наражаються на високий медичний і поведінковий ризик інфікування HBV:

  • медичні працівники;
  • військовослужбовці;
  • співробітники МВС України;
  • пожежні;
  • персонал служб соціального призначення;
  • персонал і пацієнти закритих закладів;
  • персонал та особи, які перебувають у закладах виконання покарань;
  • персонал сфери послуг, який за специфікою своєї професійної діяльності може мати контакт з біологічними рідинами людини (перукарі, персонал салонів краси, масажисти та ін.);
  • спортсмени;
  • особи, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно;
  • ВІЛ-позитивні особи;
  • особи з венеричними захворюваннями;
  • жінки, котрі надають сексуальні послуги за винагороду;
  • чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ);
  • особи, які подорожують до регіонів з високою ендемічністю ГВ та низка інших.

Передбачено також щеплення проти ГВ за епідемічними показаннями:

  • для медичних працівників і студентів навчальних закладів, які відповідно до професійних обов’язків мають контакт з кров’ю, її препаратами та здійснюють парентеральні маніпуляції;
  • осіб, які контактували з хворими на ГВ у будь-якій формі;
  • реципієнтів донорської крові та її препаратів;
  • дітей в дитячих будинках та будинках дитини;
  • членів родин, у яких є хворі на ГВ та носії HBsAg;
  • пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки;
  • пацієнтів, які підлягають плановому оперативному втручанню, та ін.

При всьому оптимізмі доволі важко уявити, яким чином організаційно, фінансово й фізично можна забезпечити виконання основних положень Календаря щеплень (щодо універсальної вакцинації новонароджених, рекомендованої вакцинації груп ризику та вакцинопрофілактики ГВ за епідемічними показаннями) у теперішній час та в найближчому майбутньому.

Матеріали щодо здебільшого зниження рівня захворюваності на гострий ГВ в Україні, що реєструється, є підставою для деяких адміністраторів від охорони здоров’я, впритул не причетних до питань парентеральних вірусних гепатитів, вважати епідемічну ситуацію з HBV-інфекції стабільною, не бачити жодної проблеми, адже ГВ – хвороба, що керується засобами специфічної профілактики. І, як не дивно, незважаючи на суттєве зниження рівня охоплення профілактичними щепленнями проти ГВ, паралельно знижується й захворюваність. Але, попри значний потенціал вакцинації у запобіганні захворюванню на ГВ, цей профілактичний захід не завжди є провідним інструментом впливу на ЕП HBV-інфекції і, зокрема, на зниження показників реєстрованої захворюваності на гострі форми HBV-інфекції.

Загальна світова тенденція до зниження захворюваності на гострий ГВ може бути обумовлена іншими чинниками і змінами, що в сучасних умовах відбуваються на всіх рівнях ЕП (соціально-екосистемному, екосистемному та організменному). Не в усіх розвинених країнах світу до останнього часу було впроваджено універсальну вакцинопрофілактику ГВ серед новонароджених. У деяких країнах світу з проміжною або низькою поширеністю HBV-інфекції (Австрія, Ісландія, Кіпр, Швейцарія та деякі інші) найбільше значення мала вакцинація осіб з груп ризику щодо інфікування HBV та підлітків, що ґрунтувалося на необхідності захисту певних вікових та поведінкових груп населення. Цільова група новонароджених для щеплення проти ГВ в цих країнах – діти, народжені від інфікованих матерів, і найбільша ефективність вакцинації зазначеної групи досягається шляхом одночасного введення вакцини та специфічного імуноглобуліну; за відсутності можливості введення специфічного імуноглобуліну альтернативою може слугувати прискорена схема вакцинації (0-1–2 та 12 міс) [30, 41].

В Україні стійку тенденцію до зниження реєстрованої захворюваності на гострий ГВ як серед населення загалом, так і в окремих вікових групах, також не слід пояснювати лише результатами запровадженої у 2000 р. стратегії вакцинації проти ГВ (що передбачала планові щеплення новонароджених і медичних працівників), оскільки вона не значно вплинула на захворюваність у цілому і навіть на захворюваність дитячого населення. Так, у дослідженнях, проведених нами у попередні роки [20, 21], було показано, що темпи зниження захворюваності на гострий ГВ в Україні у 2003-2009 рр. в окремих групах населення не відрізнялися від аналогічних щодо гострого гепатиту С (ГС) на тлі планової вакцинації проти ГВ новонароджених, що проводилась у порівняно великих обсягах, та відсутності специфічної імунопрофілактики ГС. Найбільш виражені темпи зниження захворюваності на гострі форми HBV- і HCV-інфекції були характерними для вікової групи дітей 3-6 років, найменші – серед дорослого населення. Незважаючи на відносно високу питому вагу дітей, які отримали повний курс вакцини проти ГВ (з 2003 по 2009 рр. – не менше 70%), темпи зниження захворюваності на гострий ГВ у вікових групах 0-2 і 3-6 років практично не відрізнялися від таких при гострому ГС.

Хотілося б також навести результати досліджень, проведених у м. Харкові понад 5 років тому [10], що свідчать про актуальність проблеми хронічного ГВ у дітей на тлі проведення загальної вакцинації новонароджених в Україні. Показано, що серед хворих на хронічний ГВ, які перебували на стаціонарному лікуванні в Харківському гепатологічному центрі, питома вага дітей становила 43,6%, у той час як серед хворих на хронічний ГС – 3,0%. При цьому 41,2% дітей з хронічною HBV-інфекцією належали до вікової групи 0-2 років. Представлені дані відносяться до 2010-2011 рр., тобто через 10-11 років після запровадження щеплення усіх новонароджених першого року життя.

Останніми роками все більше розвинених країн світу розглядають доцільність повернення до загальної вакцинації новонароджених через значний притік мігрантів з ендемічних та високо ендемічних за HBV-інфекцією країн. У серпні цього року були прийняті оновлені рекомендації Американської академії педіатрії (ААР, American Academy of Pediatrics), відповідно до яких здоровим новонародженим дітям (з масою тіла тіла > 2 000 г) перша доза вакцини проти ГВ повинна бути введена впродовж перших 24 год життя; новонародженим від матерів з позитивною серологією щодо HBsAg рекомендується введення вакцини та специфічного імуноглобуліну впродовж перших 12 год життя, незалежно від маси тіла дитини. Окремо розглядають питання щеплення проти ГВ дітей, народжених матерями з наявністю оболонкового HBeAg та невідомим серологічним статусом щодо маркерів інфікування HBV.

Перегляд попередніх рекомендацій був зумовлений тим, що в США, на думку експертів, не ліквідована перинатальна передача HBV, і щороку відбувається близько 1 тис. нових випадків зараження від матері до дитини [26]. Консультативним комітетом з питань імунізації – Центр з контролю й профілактики захворювань США (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices) – запропоновано також проводити «підчищаючу» імунізацію вакциною проти ГВ підлітків з невідомими даними щодо проведених у дитинстві щеплень [39].

Одним з головних чинників, що обумовлює інтенсивність ЕП, є активність та домінування у загальній структурі тих чи інших шляхів передачі збудника інфекції. Визначальним моментом в інфікуванні HBV є його потрапляння до кров’яного русла сприйнятливої незараженої особи.

HBV в значній кількості міститься у крові, сироватці, плазмі хворих, а також інших біологічних рідинах організму: спермі, вагінальних виділеннях, плевральній, навколоплідній, перикардіальній, перитонеальній, синовіальній та цереброспінальній рідинах; слина та сльози містять вірус за наявності в них крові/слідів крові.

Локалізація збудника в організмі людини зумовлює активність певних шляхів передачі HBV – природних (від матері до дитини – перинатальний, статевий) і штучних (при медичних і немедичних парентеральних втручаннях). Також виділяють так званий горизонтальний шлях, тобто інфікування HBV завдяки реалізації прямих і непрямих контактів з кров’ю у побуті, який ще можуть називати кровноконтактним, гемоконтактним або гемоперкутанним шляхом. Останній шлях передачі збудника доволі складно диференціювати як природний чи штучний, оскільки приховане інфікування у побутових умовах може відбуватися в будь-який спосіб.

Активність того чи іншого шляху передачі залежить від низки чинників, пов’язаних з особливостями HBV. Не зупиняючись на детальній характеристиці HBV, дозволю собі нагадати лише деякі, котрі безпосередньо стосуються ефективності реалізації того чи іншого шляху передачі і особливостей перебігу ЕП HBV-інфекції загалом. Передусім це стосується високої стійкості HBV до впливу різноманітних фізико-хімічних чинників.

За температури 30-32 °С вірус може зберігатися в умовах навколишнього середовища впродовж 6 міс, навіть при розведенні нативної сироватки хворого до 107-108; прогрівання при 60 °С руйнує вірус через 10 год; повної інактивації HBV можна досягти шляхом прогрівання при 98 °С через 20 хв, при 160 °С (сухий пар) – через 1 год, за умов автоклавування (121 °С, 1 атм.) – через 30 хв. Обробка 3-5% хлораміном призводить до повної інактивації HBV за 2 год, інфекційність втрачається впродовж 6 год у кислому середовищі (рН 2,4), при обробці 2% водним розчином глутаральдегіду при кімнатній температурі впродовж 5 хв, формальдегідом у концентрації 18,5 г/л (5% розчин формаліну у воді), 70% ізопропілалкоголем, 80% етиловим спиртом, Х-опроміненням (5 МР) або комбінацією β-пропріолактону з ультрафіолетовим опроміненням [32, 40].

Згідно з експериментальними даними, період напівжиття частки HBV при гострій та хронічній HBV-інфекції коливається від 3,8 до 4,4 год відповідно; кількість синтезованих віріонів за день — понад 1011 (за добу може синтезуватися 1012–1013 вірусних часток); період напівжиття інфікованого HBV гепатоцита – від 10 до 100 днів [38]. Концентрація HBV у крові інфікованої людини сягає 108–1012 віріонів в 1 мл крові, а інфікуюча доза міститься в 0,00004-0,000001 мл крові.

Все це визначає активність та певну «ієрархію» природних і штучних шляхів передачі збудника інфекції. Так, у країнах з низьким рівнем поширеності ГВ передача HBV здійснюється переважно статевим шляхом при незахищених сексуальних контактах (гетеро- та гомо-), на другому місці – ін’єкційне введення наркотиків, далі – «горизонтальна» передача та внутрішньолікарняне інфікування (у тому числі медичних працівників). В Україні, як згадувалось у попередніх публікаціях [8, 15], важко оцінити, які шляхи передачі на сьогодні є найбільш значущими у підтримці епідемічного процесу ГВ, оскільки їх розшифрування до недавна здійснювалось санітарно-епідеміологічною службою на місцях під час епідеміологічного розслідування випадків ГВ; на державному рівні така інформація не узагальнювалась.

Спільною тенденцією вважається домінування статевого шляху передачі HBV на тлі збереження ролі штучного парентерального при ін’єкціях наркотиків та здійсненні медичних інвазивних маніпуляцій, а також інфікування при побутових контактах з хворими на гострі та хронічні форми HBV-інфекції. Але структура шляхів передачі HBV різна в окремих регіонах.

Так, згідно з результатами оперативного епідеміологічного аналізу захворюваності на ГВ Державної санітарно-епідеміологічної служби України в м. Києві, у столиці у 2014 р. найбільша питома вага належала статевому шляху передачі HBV – 39,5%; 19,1% киян, за їх твердженням, інфікувались внаслідок інвазивних вручань в умовах закладів охорони здоров’я (ЗОЗ); 14,8% – внаслідок споживання наркотиків в ін’єкційний спосіб; 8,1% – у контактно-побутових умовах; 18,5% захворілих не змогли визначитися з можливими шляхами і факторами інфікування HBV.

Натомість, у Рівненській області, за матеріалами ДУ «Рівненський обласний лабораторний центр МОЗ України», більше половини випадків гострого ГВ (51,9%) залишились без розшифрування шляхів і факторів передачі збудника інфекції. З-поміж інших розшифрованих, так само, як і в Києві, найбільший відсоток припадав на інфікування внаслідок медичних парентеральних втручань (16,9%), при цьому окремо виділені стоматологічні процедури (10,9%); 13,3% захворілих не виключали статевий шлях інфікування; набагато менше осіб, порівняно з Києвом, пов’язували хворобу з внутрішньовенним введенням наркотиків (2,8%); 1,9% вважали, що заразилися після косметологічних процедур у салонах; 0,5% припадало на професійне зараження медичних працівників; 0,9% – на інфікування внаслідок гемотрансфузій; випадків гострого ГВ внаслідок контактів у побуті у 2014 р. на Рівненщині зареєстровано не було.

У країнах Європейського регіону, за аналізом ECDC, для більшості випадків HBV-інфекції було важко отримати вичерпні дані щодо шляхів і факторів передачі HBV при гострих та хронічних варіантах хвороби – лише для 21,3% випадків у 2013 р. та 10,4% випадків у 2014 р. Найбільш спільними для гострого ГВ у більшості країн ЄС/ЄЕЗ були статевий шлях передачі при гетеросексуальних контактах (30,5% у 2013 р. та 29,9% у 2014 р.); нозокоміальна передача (18,9 та 17,9% відповідно). У 2013 р. далі за «ієрархією» було зараження внаслідок ін’єкційного споживання наркотичних речовин (8,9%) та статевий шлях інфікування HBV у ЧСЧ (9,4%). У 2014 р. 3-тє місце в структурі шляхів передачі HBV у випадках гострої інфекції посідали парентеральні втручання поза межами ЗОЗ (12,0%), трансмісія внаслідок гомосексуальних стосунків між ЧСЧ (11,8%) та зараження внаслідок ін’єкцій наркотиків (9,3%). З-поміж вперше зареєстрованих хронічних випадків найбільш спільним було інфікування від матері до дитини, що відбулося, ймовірно, понад 25 років тому [27, 29].

Малоактивний природний статевий шлях передачі HBV, який на сьогодні домінує у структурі шляхів передачі збудника у більшості розвинених країн, що є характерним і для нашої країни, сприяє розвитку скоріше не клінічно яскравих, а стертих форм інфекційного процесу, що, у свою чергу, призводить до «недовиявлення» інфікованих осіб. Переважання статевого шляху передачі вірусу ГВ при гетеросексуальних стосунках сприяє зростанню значного прихованого масиву випадків різних форм HBV-інфекції (передусім хронічного ГВ), депонуванню HBV в популяції, збільшенню кількості невиявлених/неусвідомлених про свій інфекційний статус джерел збудника інфекції для оточуючих людей.

Аналізуючи матеріали обліку гострих і хронічних варіантів HBV-інфекції в Україні та країнах ЄС/ЄЕЗ, можна дійти висновку, що в нашій країні дані офіційної реєстрації випадків HBV-інфекції не відображають дійсної ситуації щодо ГВ. Протягом останніх років показники захворюваності на гострий ГВ в Україні помітно перевищують узагальнені показники країн Європейського регіону, а захворюваність на хронічний ГВ виглядає суттєво нижчою.

Є всі підстави вважати, що дійсна кількість випадків ГВ в Україні принаймні у 5-7–10 разів перевищує дані офіційної статистики через значний прихований компонент ЕП НВ-вірусної інфекції, оскільки хворі на безжовтяничні, субклінічні форми все ще часто залишаються нерозпізнаними, що, в свою чергу, призводить до збільшення числа ускладнень, формування хронічного інфекційного процесу, позапечінкових патологічних станів, усього спектру несприятливих наслідків хронічної HBV-інфекції.

До офіційної звітності можуть також не потрапляти випадки різних за перебігом варіантів хронічного ГВ і особи з так званим «носійством вірусу», у більшості з яких наявні ознаки хронічного гепатиту з мінімальною або слабкою активністю запального процесу [3]. До речі, за даними глобального звіту ВООЗ по вірусним гепатитам, у 2015 р. було діагностовано лише 9% всіх випадків HBV-інфекції, і лише 8% з діагностованих хворих (1,7 млн) отримували терапію протягом того ж року [28].

Одним з підтверджень неповної та неадекватної реєстрації ГВ в Україні є співвідношення обліку випадків гострої та хронічної інфекції – майже один до одного в середньому за 2010-2016 рр. (див. таблицю), що не відповідає ніякій логіці.

Співвідношення випадків гострої та хронічної HBV-інфекції в Україні за матеріалами офіційної реєстрації

Захворюваність / співвідношення

Питома вага (%) по роках

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Гострий ГВ

62,6

58,5

53,9

51,1

45,0

43,5

48,9

Хронічний ГВ

37,4

41,5

46,1

48,9

55,0

56,5

51,1

Гострий ГВ : хронічний ГВ

1,67:1

1,40:1

1,17:1

1,04:1

0,82:1

0,77:1

0,96:1

 

Для ілюстрації: в країнах ЄС/ЄЕЗ у 2013 та 2014 р. з-поміж сумарно зареєстрованих випадків ГВ 15,2% (2 896 випадків) та 11,9% (2 667), відповідно, припадало на гострі форми хвороби; 71,4% (13 629) та 64,0% (14 371) – на хронічні; 11,2% (2 138) та 22,4% (5 020) на момент реєстрації залишились «невідомими», згідно із загальними для країн ЄС/ЄЕЗ діагностичними критеріями, а 2,3% (438) та 1,7% (384) випадків не увійшли до переліку «гострих», «хронічних» або «невідомих» через недостатність необхідних для звітності даних [27, 29].

Зрозуміло, що наведені ECDC статистичні дані реальніше відображають пропорцію гострих та хронічних форм HBV-інфекції в популяції, що передусім обумовлено природним перебігом ГВ. Природний перебіг HBV-інфекції є варіабельним, його прояви можуть ранжувати від стану неактивного носійства HBsAg до прогресуючого хронічного гепатиту, котрий, у свою чергу, може трансформуватися у ЦП та/або ГЦК. Для 30-40% дорослих осіб, інфікованих HBV, в яких формується потужна первинна імунна відповідь і спостерігається яскрава маніфестація жовтяничного гепатиту, найбільш характерним є гострий перебіг ГВ з наступним одужанням. У 60-70% хворих клінічний перебіг гострого ГВ може бути латентним, але однаково закінчуватись одужанням. Відсутність адекватної імунної відповіді сприяє переходу хвороби в хронічну форму у 5-15% дорослих пацієнтів. При цьому, як правило, спостерігається пряма кореляція між віком інфікованої HBV людини і клінічними проявами гепатиту.

Так, у дітей імунна система розвинена недостатньо («незріла») для розпізнавання HBV як «чужого», і тому нездатна забезпечити звільнення організму від збудника. У більшості дітей гострий ГВ перебігає без симптомів (90-95%), дуже часто розвивається так зване хронічне вірусоносійство (70-90%) і хронічний ГВ (у 30-50%). У дітей, народжених інфікованими HBV матерями (в яких крім HBsAg також визначається HBeAg), ризик розвитку хронічної інфекції сягає 90%; якщо зараження дитини відбулося у віці до 1 року, хронічний ГВ розвивається у 77% дітей, від 1 до 10 років – у 43% [2, 35, 36, 44].

Ведення обліку хворих на інфекційні хвороби передбачено статтею 6 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб». У Постанові Кабінету Міністрів від 21.02.2001 р. за № 157 «Про деякі питання реєстрації, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб» вказується, що «реєстрації підлягає кожен випадок інфекційного захворювання, включеного до Міжнародної статистичної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10). ЗОЗ, незалежно від форми власності та підпорядкування, суб’єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою, подають статистичну звітність щодо інфекційних хвороб згідно з переліком. Реєстрація і облік вірусних гепатитів здійснюються відповідно до Наказів МОЗ України від 10.01.2006 р. № 1 «Про затвердження форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення» та від 02.06.2009 р. № 378 «Про затвердження форм звітності з інфекційних і паразитарних захворювань, щеплень проти окремих інфекційних хвороб та інструкцій щодо їх заповнення».

Протягом багатьох років ЗОЗ, незалежно від форм власності та підпорядкованості, суб’єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною діяльністю, були зобов’язані на кожний випадок гострого гепатиту (незалежно від місця і обставин виявлення) надсилати оперативне (екстрене) повідомлення (форма № 58/о первинної облікової документації) до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС). У разі зміни діагнозу гострого гепатиту медичний заклад протягом 12 год мав повідомляти територіальну СЕС, до якої було скеровано екстрене повідомлення. Територіальні СЕС по закінченні календарного місяця на підставі зареєстрованих випадків гострих вірусних гепатитів проводили їх облік за формою № 1 (місячна), по закінченні календарного року – за формою № 2 (річна) державної статистичної звітності («Звіт про окремі інфекції та паразитарні захворювання»).

Відповідальною за облік вірусних гепатитів (за кодами МКХ-10: В15-В17, В19) у масштабах країни була Центральна СЕС МОЗ України (наступником якої став Державний заклад «Український центр з контро­лю та моніторингу захворюваності МОЗ України»), до якої щомісячно за формою № 1 та щорічно за формою № 2 надходили звіти з обласних, Кримської республіканської та Київської і Севастопольської міських СЕС. Центральна СЕС МОЗ України передавала зведену інформацію до регіонів Україні та надавала її Держкомстату (раз на рік, 17 березня).

На сьогодні виявлення, реєстрація та облік випадків вірусних гепатитів в Україні відбувається за наступним алгоритмом. ЗОЗ, в якому було виявлено випадок ГВ, направляє екстрене повідомлення (форма 058/о) до епідеміологічного відділу відповідного територіального лабораторного центру МОЗ України, де відбувається реєстрація випадку вірусного гепатиту у «Журналі обліку інфекційних захворювань» (форма № 060/о). Щомісяця здійснюється узагальнення всіх отриманих підтверджених випадків та готується форма № 1 та форма № 2, які в подальшому направляються до Державного закладу «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України».

Враховуючи ситуацію, що склалася на сьогодні після реорганізації санітарно-епідеміологічної служби, спадає на думку, що у цьому ланцюгу вже давно відбуваються перебої. Крім того, недостатнє матеріальне забезпечення лабораторної бази більшості ЗОЗ не дає змоги провести комплексне серологічне обстеження осіб з підозрою на вірусний гепатит, отже встановити точний діагноз, відокремити гострі форми від хронічних, визначити мікст-форми вірусного гепатиту, що, звісно, відбивається на показниках захворюваності, що реєструються.

Річні статистичні звіти МОЗ України щодо такого показника, як «захворюваність на хронічний гепатит В», відображають не нові випадки хронічного ГВ, а випадки, зумовлені інфікуванням HBV, що відбулись невідомо скільки років тому, проте не були своєчасно діагностовані. Показник захворюваності при хронічних вірусних гепатитах лише термінологічно збігається з поняттям захворюваності при гострих формах інфекції і не відображає частоту заражень HBV в межах коливань інкубаційного періоду. У цьому плані показник росту/зниження захворюваності на хронічний ГВ (та інші хронічні інфекції з прихованим компонентом епідемічного й інфекційного процесу), що оцінюється за суміжні роки, на нашу думку, не має ні логічного, ні інформаційного змісту. Як вказувалось вище, саме хронічні форми інфекційного процесу ГВ є домінуючими в ЕП і значною мірою обумовлюють його прихований характер.

Недоліки в обліку та реєстрації гострих і хронічних вірусних гепатитів ведуть за собою упущення в необхідних профілактичних та протиепідемічних заходах. Це, у свою чергу, може сприяти неконтрольованому прихованому поширенню ГВ, у тому числі в ЗОЗ, побутових умовах тощо. На жаль, в Україні здійснюється вкрай недостатній обсяг досліджень з різних аспектів епідеміології парентеральних вірусних гепатитів, особливо їх хронічних форм, що суттєво звужує уяви про епідемічну реальність.

Цілком очевидно, що в нашій країні хронічний ГВ поширений значно більше, ніж гострий; невиявлені хворі на хронічну HBV-інфекцію більш небезпечні, ніж «відомі» джерела збудника інфекції. Вони часто лікуються від інших хронічних хвороб (котрі можуть бути й позапечінковими проявами НВ-вірусної інфекції), підлягають високому парентеральному навантаженню, у тому числі ендоскопіям та зондовим процедурам, що може сприяти поширенню парентеральних вірусних гепатитів в умовах ЗОЗ при недостатньому дотриманні стандартів асептики/антисептики. Через відсутність в Україні чітких рекомендацій та регламенту клініко-лабораторного обстеження хворих з хронічними захворюваннями печінки та інтеркурентними щодо вірусних гепатитів захворюваннями, доволі часто не здійснюється облік та реєстрація таких хворих як інфекційних і, відповідно, відсутні протиепідемічні заходи в їх оточенні. Це може позначитися не лише на епідеміологічному ризику поширення ГВ, але й на дефектах у наданні медичної допомоги, непрофільній госпіталізації тощо.

Не можна залишити поза увагою й відсутність достатніх знань серед медиків неінфекційного профілю щодо гемоконтактних вірусних гепатитів та відповідних профілактичних і протиепідемічних заходів при цих інфекціях. Наприклад, результати опитування, проведеного серед медичних працівників багатопрофільних лікарень у Житомирській області (n = 732), показали майже похвальний рівень знань стосовно правил індивідуального захисту (вірно відповіли 88,0% респондентів), сучасних дезінфектантів (63,0%), навичок вірно діяти при виникненні аварійної ситуації щодо небезпеки отримання травми голкою шприца або іншим гострим медичним інструментом (91,0%). У той же час рівень знань про шляхи і фактори інфікування збудниками парентеральних гепатитів виявився нижчим: про можливість заразитися збудниками інфекцій, що передаються через кров, за виконання стоматологічних процедур знали 47,7% опитаних; при оперативному втручанні – 47,5%; при виконанні ін’єкцій та інших інвазійних маніпуляцій – 53,7%; при переливанні крові та її препаратів – 52,9%; стосовно можливості зараження дитини від інфікованої матері правильну відповідь надали 30,3% респондентів [22].

Отже, вкрай необхідним є удосконалення системи освіти з питань епідеміології, діагностики та профілактики парентеральних вірусних гепатитів серед медичних працівників різних спеціальностей, у тому числі викладачів вищих навчальних закладів усіх рівнів акредитації. Недостатньому рівню знань і навичок сприяють усталені погляди багатьох фахівців терапевтичного профілю на хронічні гепатити, ЦП, рак печінки як на суто соматичну патологію, навіть якщо вони етіологічно обумовлені вірусами парентеральних гепатитів.

В Україні не ведеться облік поєднаних форм вірусних гепатитів, хоча, за даними літератури, у тому числі вітчизняної [12], серед пацієнтів ЗОЗ різного профілю мікст-гепатити зустрічаються доволі часто. Відомо, що поєднані форми гепатитів, а також їх асоціації зі збудниками інших інфекцій (ВІЛ, збудник туберкульозу) характеризуються більшим хроніогеннним потенціалом, збільшенням ризику розвитку несприятливих наслідків (ЦП, ГЦК), нерідко несприятливо впливають на перебіг одне одного. В літературі є достатньо переконливих даних про те, що HBV може призводити до інгібіції розвитку гуморальної імунної відповіді при HCV-інфекції за їх поєднання; як ко-, так і суперінфекція гепатотропними вірусами спроможна призвести до їх інтерференції та пригнічення реплікації як HBV, так і HCV [7, 23]. З позицій системного підходу в епідеміології, відповідно до якого ЕП – це складна багаторівнева система [19], вказані процеси, що відбуваються на клітинному та молекулярному рівнях, безпосередньо відображаються на проявах ЕП, тобто вже на популяційному рівні.

Про широке розповсюдження ГВ в країні, попри відносно невисокі показники захворюваності, свідчать результати сероепідеміологічних досліджень, що проводились в ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» впродовж багатьох років. Так, частота виявлення маркерів інфікування HBV (HBsAg та/або антитіл до НВсAg) серед різних груп населення сягала від 9% при обстеженні донорів крові до 21% серед практично «здорових» осіб, 26% − пацієнтів ЗОЗ неінфекційного профілю, 32% − медичних працівників, 77-83% − ВІЛ-позитивних осіб, 57-82% − серед споживачів ін’єкційних наркотиків [8, 15].

Хотілося б також навести результати обстеження різних контингентів населення на маркери інфікування HBV, що зводяться до єдиних таблиць по регіонах та Україні в цілому (форма 40-здоров.). Такі обстеження проводяться з діагностичною метою (хворі на гострий вірусний ГВ, на хронічний вірусний гепатит, з хронічними захворюваннями печінки, з захворюваннями шлунково-кишкового тракту, інші пацієнти з захворюваннями печінки) та з метою епідеміологічного нагляду (носії HBsAg, контактні, перехворілі на вірусні гепатити, донори, вагітні, діти дитячих будинків та спец­інтернатів, медичні працівники, хворі, які довго знаходяться на стаціонарному лікуванні, хворі на венеричні хвороби та пацієнти наркодиспансерів й деякі інші).

Практично всі вони обстежуються на наявність HBsAg, і, за зведеними результатами 2015 р., «титульний» маркер HBV-інфекції був виявлений у 27 907 з 1 728 827 обстежених осіб (1,6%). Тобто у 2015 р. в Україні осіб з серологічною ознакою гострої або хронічної HBV-інфекції було майже у 9 разів більше, ніж зареєстрованих випадків ГВ (це наразі є прикладом різниці між «видимим» і «прихованим» компонентами ЕП ГВ). При цьому HBsAg був виявлений у 1 443 з 6 686 осіб (21,6%), яких обстежували як «хворих на гострий ГВ», у той час як в 2015 р. було офіційно зареєстровано 3 109 випадків гострої HBV-інфекції – у 2,2 раза менше, ніж обстежених з цим діагнозом.

Далі цікавіше. Власне HBsAg було знайдено лише у 22,9% осіб, які входять до контингенту «носії HBsAg», та в 11,3%, яких обстежують як «хворих на хронічний гепатит В». Подібна ситуація з результатами сероепідеміологічного моніторингу повторюється з року в рік. Виникає питання: чому і де не стикуються дані, і кого, і як, і навіщо обстежують?

Однією з ключових вимог безпеки у сфері інфекційних хвороб на національному, європейському та міжнародному рівнях є наявність діючих і рентабельних систем епідеміологічного нагляду (ЕН) – найбільш досконалої форми управління ЕП. Під ЕН в аспекті нагляду за інфекційними хворобами ми розуміємо систему динамічної оцінки стану і тенденцій розвитку ЕП у просторі, часі, серед окремих груп населення з метою розробки та своєчасного проведення науково обґрунтованих протиепідемічних і профілактичних заходів [18].

У теперішній час в усьому світі відбуваються інтенсивні соціальні процеси – глобалізація, урбанізація, антропогенне перетворення зовнішнього середовища, демографічні зміни, активізація міграційних процесів і міжнародного туризму тощо на тлі суттєвої різниці в економічному розвитку окремих територій. Зміни епідеміологічних проявів багатьох інфекційних хвороб та активності соціально-економічних факторів потребують постійної оптимізації ЕН.

До недавнього часу в Україні функціонувала створена ще в СРСР оригінальна й ефективна система ЕН, що була адекватною соціально-економічним умовам колишньої країни на ті часи. Науково обґрунтовані й розроблені вітчизняними вченими-епідеміологами принципи і технологія збору, аналізу і передачі епідеміологічної інформації надавали можливість об’єктивно й оперативно оцінювати епідемічну ситуацію і своєчасно здійснювати протиепідемічні та профілактичні заходи. На жаль, в Україні у якійсь час система ЕН перестала переглядатися в залежності від розвитку технологій, наявності нових наукових даних, від зміни з плином часу епідеміологічних характеристик низки інфекційних хвороб тощо. Зазначене має саме безпосереднє відношення й до ЕН за парентеральними вірусними гепатитами.

Система нагляду і профілактики парентеральних вірусних гепатитів в Україні на сьогодні все ще не має сучасного нормативного врегулювання та відповідного інструктивно-методичного забезпечення. Окремі питання, що стосуються елементів ЕН за вірусними гепатитами, були регламентовані в наказі ще МОЗ СРСР № 408 від 12.07.1989 р. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», і багато років постає питання: коли в Україні буде створений новий відповідний документ? Є, правда, низка методично-інструктивних документів по окремим вузьким питанням ЕН за парентеральними гепатитами місцевих рівнів різних строків давнини. Проте з моменту видання цих документів відбулися суттєві зміни в епідемічній ситуації, кількісних і якісних характеристиках ЕП, з’явилися нові методи діагностики, лікування тощо. А в умовах нинішньої реорганізації системи охорони здоров’я в цілому та фактичного знищення санітарно-епідеміологічної служби доволі важко уявити, чи з’являться необхідні документи найближчим часом і хто буде уповноважений забезпечувати їх впровадження, виконання, коригування, контроль ефективності тощо.

Фактично, з усіх елементів ЕН за ГВ в Україні на сьогодні лише обліковуються інтенсивні показники (захворюваність на гострі і хронічні форми інфекції по регіонах, серед міського та сільського населення, у розрізі окремих вікових груп – дорослі, діти до 17 років, діти до 1 року, діти 1-4 років, діти 5-9 років, діти 10-14 років та діти 15-17 років); здійснюється контроль донорської крові на серологічні маркери інфікування HBV і HCV (без широкого залучення молекулярно-генетичних методів дослідження), певні загальні заходи щодо інфекційного контролю в стаціонарах; зводяться до єдиних таблиць результати обстежень на серологічні маркери ГВ і ГС з різних контингентів населення (форма 40-здоров.). Немає сенсу пояснювати, наскільки це не відповідає комплексному поняттю ЕН, наскільки цього замало для отримання надійної інформації про епідемічну ситуацію, а тим більше – для контролю за парентеральними вірусними гепатитами.

Для цілей ЕН за ГВ практично недоступні і не застосовуються показники інфікованості, ураженості, поширеності, хворобливості. А показник захворюваності, як згадано вище, використовують для характеристики епідемічної ситуації з хронічних вірусних гепатитів. У той же час відомо, що при аналізі хронічних захворювань необхідно застосовувати інший інтенсивний показник – показник поширеності, що визначається кількістю хворих, які знаходяться на обліку на 1 січня звітного року (незалежно від часу захворювання і обліку таких хворих), на 100 тис. населення. Саме цей показник вказує, яка частина населення страждає на дану хронічну патологію на певний момент часу. Повністю ігнорується той факт, що показник захворюваності допомагає оцінити ризик захворювання, тоді як показник поширеності – визначити тягар, вплив хвороби на населення.

Також викликає сумніви доцільність порівняння в офіційних статистичних матеріалах показника захворюваності поточного року лише з показником попереднього року (у тому числі для хронічних форм інфекції), тобто вираховується показник росту, а не приросту захворюваності, що більш коректно відображає характеристику багаторічної динаміки захворюваності та її інтенсивності.

З-поміж екстенсивних показників (розподіл за джерелами збудника інфекції та шляхами його передачі, за тяжкістю захворювання, пропорцією лабораторного підтвердження випадків тощо) також можна знайти одиничні, що оцінюються на національному рівні та, відповідно, можуть порівнюватися з аналогічними показниками в окремих регіонах за певні проміжки часу тощо.

Лише з результатів наукових досліджень можна отримати уявлення щодо кількісної оцінки епідеміологічної ефективності вакцинопрофілактики ГВ – індекс ефективності імунопрофілактики, коефіцієнт імунологічної ефективності. На національному рівні обраховується лише рівень охоплення профілактичними щепленнями проти ГВ.

Не враховується та не оцінюється показник госпіталізації, що характеризує охоплення стаціонарною допомогою, а також є необхідним для визначення тягаря та економічних витрат/збитків від парентеральних вірусних гепатитів в цілому і ГВ зокрема.

Важливим показником, що характеризує ступінь заразності хвороби та якість протиепідемічних заходів, є показник вогнищевості – відношення всіх зареєстрованих у вогнищах випадків хвороби (наприклад, за рік) до кількості вогнищ. Вогнищевість при ГВ може спостерігатися в сім’ях при тісному контакті з хворим та/або носієм збудника інфекції через приховані мікротравми; в умовах ЗОЗ при недотриманні санітарно-протиепідемічного режиму; в спеціалізованих закладах тощо.

Рис. 5. Частота позитивних результатів виявлення HBsAg серед контактних осіб

У разі ГВ вважають, що показнику вогнищевості краще відповідає показник, який враховує кількість первинних та наступних захворювань і число осіб, які спілкувались з джерелом збудника інфекції. Наприклад, цей показник для вогнищ ГВ, в яких джерелом збудника інфекції були діти, становив 4,5%, а у вогнищах, де першими захворіли дорослі, – 1,1%. Тобто хвора на ГВ дитина може інфікувати в своєму оточенні 4-5 на 1 000 контактних осіб, а дорослі – 1 на 1 000 [5]. Проте, цей показник у системі нагляду та протиепідемічних заходів при парентеральних вірусних гепатитах в Україні на практиці не оцінюється, і можна знайти лише результати вибіркових наукових досліджень з цього приводу.

Натомість, у цьому плані вважаємо за доцільне навести дані оперативного епідеміологічного аналізу Державної санітарно-епідеміологічної служби України в м. Києві щодо виявлення HBsAg при обстеженні контактних осіб у вогнищах інфекції за 1990-2014 рр. Показник позитивних результатів тестування на HBsAg серед контактних осіб у вогнищах гострого ГВ та в оточенні носіїв HBsAg за 25 аналізованих років в цілому поступово збільшувався, а відсоток обстежених на HBsAg осіб з числа тих, хто їм підлягає, навпаки, дещо зменшувався (рис. 5, 6). Як бачимо, паралельно зі зниженням рівнів захворюваності на гострий ГВ, що реєструвалось у м. Києві, спостерігалося зростання частоти визначення HBsAg серед контактних осіб.

Рис. 6. Пропорція обстежених контактних осіб у вогнищах гепатиту В і в оточенні носіїв HBsAg

Отже, на сьогодні в Україні не враховується ціла низка інтенсивних та екстенсивних показників, що характеризують інтенсивність ЕП ГВ та інших парентеральних вірусних гепатитів, що значною мірою утруднює та обмежує можливості епідеміологічної діагностики, яка повинна охоплювати наступні питання, тісно пов’язані з профілактикою інфекції:

  • характеристика соціальних та природних чинників, що впливають на здоров’я населення, інтенсивність та інші прояви ЕП по території і в часі;
  • оцінювання і характеристика основних проявів ЕП;
  • визначення та обґрунтування факторів ризику та механізму реалізації причинно-наслідкових зв’язків для розробки відповідних протиепідемічних та профілактичних заходів;
  • оцінка якості та ефективності профілактичних заходів, що проводились раніше, за необхідності – їх корекція;
  • найближчий та віддалений прогноз розвитку ЕП [18, 19].

На жодне з цих питань на сьогоднішньому рівні забезпечення ЕН за ГВ в Україні в національному масштабі у повному обсязі та з належною вірогідністю й доказовістю, нажаль, відповідей немає. Як наслідок – недооцінюється інтенсивність ЕП ГВ та його зростаючої медико-соціальної значущості для суспільства; затримується реагування на зміни в інтенсивності ЕП ГВ; незадовільним є аналіз і поширення даних нагляду як на національному, так і регіональному рівнях; незадовільне технічне й технологічне забезпечення потреб ЕН; некоректність і нерідко неможливість зіставлення та аналізу даних на національному, регіональних рівнях тощо. Дотепер не розроблено критерії оцінки економічної та соціальної ефективності профілактичних і проти­епідемічних заходів, що здійснюються у рамках боротьби з парентеральними вірусними гепатитами в країні.

На сьогодні в Україні не існує стандартів системи ЕН та її структурних елементів, які будуються на базі вітчизняних наукових досягнень у галузі епідеміології, сучасних принципів громадської охорони здоров’я, авторитетних міжнародних рекомендацій з урахуванням національних, географічних та організаційних особливостей системи охорони здоров’я. Враховуючи сьогоднішню ситуацію з перспективами розвитку епідеміологічної діяльності та охорони здоров’я в цілому, важко уявити найближчим часом їх впровадження, навіть за умов розроблення фахівцями. Більш того, є всі підстави вважати, що такі стандарти будуть запропоновані на основі готових базових документів, поки що не адаптованих для реалій України.

У 2010 і 2014 р. Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я ВООЗ були прийняті резолюції по вірусних гепатитах, які закликали до комплексного підходу до профілактики та боротьби з ними, до впровадження в дію державами-членами адекватних систем нагляду, розробки необхідних вказівок, стратегій та інструментів нагляду за парентеральними вірусними гепатитами [31, 42, 43]. В резолюції [31] наголошується, зокрема, на необхідності надання підтримки стосовно рекомендацій та вказівок, а також підтримки і технічної допомоги країнам (особливо з низьким та середнім рівнями доходу) у створенні та зміцненні систем нагляду за вірусними гепатитами, з урахуванням географічної території та превалюючих груп ризику щодо інфікування. Отже, знову ж таки, як і при затвердженні восени минулого року стандартних критеріїв випадків інфекційних хвороб для мети звітності, стандарти нагляду, скоріш за все, будуть представляти технічний переклад готових документів на українську без урахування регіональної специфіки та величезного наукового й практичного досвіду, накопиченого на сьогодні в нашій країні стосовно епідеміології і профілактики парентеральних вірусних гепатитів.

Вважаємо, що стандарти ЕН мають розроблятися на національному рівні, звісно, з урахуванням рекомендацій ВООЗ, ECDC, гармонізації вітчизняної системи нагляду до наглядових систем, що прийняті в світі. Стандарти повинні бути динамічними, а їх розроблення – процес, що має постійно розвиватися, модернізуватися та вдосконалюватися паралельно з розвитком науки, практики, технологій, знову ж таки, регіональної специфіки.

На сучасному етапі розвитку ЕП парентеральних вірусних гепатитів в Україні необхідно не лише розробити базові принципи системи ЕН, але й привести їх у відповідність до національних пріоритетів, завдань та стратегій боротьби з хворобами. Стандарти ЕН у цьому контексті мають сприяти забезпеченню санітарно-епідеміологічного благополуччя населення; гарантувати надходження стандартної та адекватної інформації на всіх рівнях (що дасть змогу здійснювати якісний інформаційно-аналітичний моніторинг ГВ); проводити регулярне оцінювання системи ЕН; підвищувати оперативність реагування служб громадської охорони здоров’я та їх результативність і ефективність; здійснювати оперативні зміни у методиках збирання даних, визначати їх значимість, адекватність, повноту, тощо.

На завершення хотілося б нагадати, що на початку жовтня цього року у м. Сан-Паулу відбудеться саміт ВООЗ з вірусних гепатитів, на якому планується обговорення глобальної стратегії боротьби з ними з метою ліквідації вірусних гепатитів як загрози для громадської охорони здоров’я, до 2030 р. Розроблено глобальну стратегію сектору охорони здоров’я з вірусного гепатиту на 2016-2021 рр. [6], в якій передбачені загальні і конкретні заходи, спрямовані, власне, на три ланки епідемічного процесу: джерело збудника інфекції, механізм передачі збудника інфекції, сприйнятливий організм.

Сім років тому ми опублікували статтю, в якій розглядали питання щодо можливості елімінації ГВ в Україні [21] й обґрунтували непогану перспективу в цьому напрямі. Теоретична можливість елімінації ГВ в Україні, як і в інших країнах світу, існує й нині, і ми не маємо іншого вибору, крім як долучитися до кращих світових тенденцій у боротьбі з інфекційними хворобами в цілому та парентеральними вірусними гепатитами зокрема, звісно, з урахуванням вітчизняних теоретичних і практичних здобутків та регіональних особливостей перебігу ЕП.

Список літератури

1. Бондарев Л.С. О проблеме вирусных гепатитов в историческом аспекте // Новости медицины и фармации. Инфекционные болезни, гепатология (281). – 2009 (тематический номер). – Електронний ресурс. – Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article_print/10516.

2. Вирусные гепатиты у детей первого года жизни / И.А. Московская, Е.А. Григорьева, Г.Е. Холодняк, И.К. Алешин // Эпидемиология и инф. болезни. – 2003. – № 1. – С. 32-34.

3. Влияние социальных факторов на развитие эпидемического процесса в современных условиях (на модели гепатита В) / А.Л. Гураль, В.Ф. Мариевский, Т.А. Сергеева [и др.] // Вчення Л.В. Громашевського на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу. – Київ, 2007. – С. 29-36.

4. ВООЗ. Гепатит В. Информационный бюллетень. Апрель 2017. – Електронний ресурс. – Режим доступу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/ru/.

5. Герасун Б. Вірусний гепатит / Б. Герасун. – Львів, ЛМНУ ім. Данила Галицького, 2009. – С. 41-46.

6. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту. 2016-2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита. – ВОЗ, Женева, Швейцария. – 2016. – 56 С. – Електронний документ. – Режим доступу: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-ru.pdf?ua=1&ua=1.

7. Горбаков В.В. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С [Текст] / B.В. Горбаков, А.И. Хазанов, Н.П. Блохина // Гепатология. – 2003. – № 11. – C. 21-23.

8. Епідеміологічні аспекти соціально значущих інфекцій / Т.А. Сергеєва, Ю.В. Круглов, О.В. Максименок [та ін.] // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2016. – № 4 (93). – С. 18-28.

9. Заключний звіт про хід виконання у 2002-2006 роках постанови Кабінету Міністрів України від 24 жовтня 2002 року № 1566 «Про затвердження Програми імунопрофілактики населення на 2002-2006 роки». – Електронний ресурс. – Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/zakl_zvit.html.

10. Коваленко О.С. Прояви епідемічного процесу гепатиту В в умовах проведення вакцинопрофілактики: дис. … кандидата мед. наук : спец. 14.02.02. – Епідеміологія / О.С. Коваленко. – К., 2012. – 135 с.

11. Мадьяр Й. Болезни печени и желчных путей / Будапешт, 1962. – Т. 1. – 366 с.

12. Мариевский В.Ф. Распространение маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С среди больных хроническими заболеваниями органов пищеварения / В.Ф. Мариевский, Т.А. Сергеева, О.Н. Рубан, А.Л. Гураль // Профілактична медицина. – 2009. – № 1. – С. 14-21.

13. МОЗ оприлюднило статистику щеплень та інфекційних захворювань у дітей. – Електронний ресурс. – Режим доступу: https://zaxid.net/moz_oprilyudnilo_statistiku_shheplen_ta_infektsiynih_zahvoryuvan_u_ditey_n1435783.

14. Показники рівня вакцинації в Україні – інформація від МОЗ. – Електронний ресурс. – Режим доступу: http://zdorov-info.com.ua/novosti/medicina-segodnja/17262-pokazniki-rivnja-vakcinacii-v-ukraini--informacija-vid-moz.html.

15. Сергеєва Т.А. Парентеральні вірусні гепатити в Україні: вирішене питання або проблема, що загострюється? / Т.А. Сергеєва, В.Р. Шагінян, О.М. Рубан // Наука і практика. Міжвідомчий медичний журнал. – 2014. – № 2 (3). – С. 78-88.

16. Сергиев П.Г. Вирусная желтуха в связи с иммунной человеческой сывороткой / П.Г. Сергиев, Е.М. Тареев, А.А. Гонтаева [и др.] // Тер. архив. – 1940. – № 6. – С. 596­-611.

17. Тареев Е.М. К вопросу об этиопатогенезе катаральных желтух. Катаральная желтуха – постинвакционный гепатит // Тер. архив. – 1935. – № 4. – С. 65­-72.

18. Теоретические и практические основы эпидемиологического надзора за гепатитами В и С / А.Л. Гураль, В.Ф. Мариевский, Т.А. Сергеева [и др.] // Профілактична медицина. – 2011. – № 2 (14). – С. 17-27.

19. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. – М.: Медицина, 1988. – 283 с.

20. Шагинян В.Р. Вакцинация против гепатита В и эпидемический процесс HBV-инфекции в Украине / В.Р. Шагинян, А.Л. Гураль, Т.А. Сергеева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012. – № 6 (67). – С. 55-61.

21. Шагинян В.Р. Гепатит В: контроль, эрадикация, элиминация? / В.Р. Шагинян, Т.А. Сергеева // Укр. мед. часопис. – 2011. – № 1. – С. 25-29.

22. Шатило В.Й. Методичні підходи до профілактики хронічних парентеральних вірусних гепатитів в умовах лікарняних закладів / В.Й. Шатило // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2006. – № 2. – С. 35-39.

23. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули // М.: Гэотар Медицина, 2002 – 869 с.

24. Almeida J.D. New antigen-antibody system in Australia-antigen-positive hepatitis / J.D. Almeida, D. Rubenstein, E.J. Stott // Lancet. – 1971. – Vol. 2 (7736). – P. 1225-1227.

25. Dane D.S. Virus-like particles in serum of patients with Australia-antigen-associated hepatitis / D.S. Dane, C.H. Cameron, M. Briggs // Lancet. – 1970. – Vol. 1 (7649). – P. 695-698.

26. Elimination of Perinatal Hepatitis B: Providing the First Vaccine Dose Within 24 Hours of Birth. Committee on infectious diseases and committee on fetus and newborn. Pediatrics; originally published online August 28, 2017; DOI: 10.1542/peds.2017-1870. – Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171870.

27. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Hepatitis B. – Stockholm: ECDC; 2016. – Available from: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/hepatitis­b/Pages/Annual­epidemiological­report­2016.aspx.

28. Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. – Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf.

29. Hepatitis B surveillance in Europe – 2013. Stockholm: ECDC; 2015. Stockholm, July 2015. – Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/hepatitis-b-surveillance-in-europe-2013.pdf.

30. Hepatitis B. Fact sheet N 204. Updated July 2015. – Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.

31. Hepatitis. World Health Organization 2014. – Available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R6-enpdf.

32. Hollinger F.B. Hepatitis B Virus / F.B. Hollinger, T.J. Liang // Knipe D.M. et al., eds. – Fields Virology, 4th ed. – Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – P. 2971-3036.

33. Jehn K. Eine Jaferusepidemia in Nahzseheinlichem Zusammenheng mit Vorausqeqeqangenez Revaccination. – Offch med. Wschz, 1885, II. – Р. 339-342.

34. Magnius L.O. New specificities in Australia antigen positive sera distinct from the Le Bouvier determinants / L.O. Magnius, J.A. Espmark // J. Immunol. – 1972. – Vol. 109 (5). – P. 1017-1021.

35. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop / J.H. Hoofnagle, E. Doo, T.J. Liang [et al.] // Hepatology. – 2007. – Vol. 45 (4). – Р. 1056-1075.

36. Marcellin Р. Hepatitis B and Hepatitis C in 2009 / Р. Marcellin // Liver Int. – 2009. – Vol. 29 (1). – Р. 1-8.

37. McCallum F.O. Transmission оf arsenotherapie jaundice by blood failure with feces and nasopharyngeal washings // Lancet. – 1945. – 1. – Р. 342­-347.

38. Murray J.M. The half-life of hepatitis B virions / J.M. Murray, R.H. Purcell, S.F. Wieland // Hepatology. – 2006. – Vol. 44 (5). – P. 1117-1121.

39. National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13-17 Years — United States, 2016 / T.Y. Walker, L.D. Elam-Evans, J.A. Singleton [et al.] // MMWR. – 2017. – Vol. 66 (No. 33). – P. 874-882.

40. Robinson W.S. Hepatitis B virus and hepatitis D virus / W.S. Robinson // Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. – Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. – New York, Churchill Livingstone, 1995. – P. 1406-1439.

41. Van Herck K. Schedules for hepatitis B vaccination of risk groups: balancing immunogenicity and compliance / K. Van Herck, E. Leuridan, P. Van Damme // Sex Transm. Infect. – 2007. – Vol. 83 (6). – P. 426-432.

42. Viral Hepatitis. World Health Organization 2010. – Available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63-REC1/WHA63_REC1-P2-en.pdf.

43. Wiktor S.Z. Where next for hepatitis B and C surveillance? / S.Z. Wiktor // J. Viral Hepat. – 2015. – Vol. 22 (7). – P. 571-573.

44. Wright T.L. Introduction to chronic hepatitis B infection / T.L. Wright // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101 (Suppl 1). – P. S1-S6.

Эпидемиология ГЕПАТИТА В (ГВ) В УКРАИНЕ: ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА, РЕАЛИИ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ

Т.А. Сергеева

ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского НАМН Украины», г. Киев

Резюме

Изучены закономерности и современные тенденции эпидемического процесса гепатита В в Украине, особенности его распространения среди различных групп населения. На фоне снижения уровня заболеваемости острым гепатитом В увеличивается число лиц, хронически инфицированных HВV. Показана высокая интенсивность скрытого компонента эпидемического процесса гепатита В. Материалы официальной статистики учитывают лишь незначительную часть истинного уровня распространения гепатита В в нашей стране, что приводит к существенной недооценке эпидемической ситуации. Сложность борьбы с парентеральными вирусными гепатитами в значительной мере обусловлена скрытым характером эпидемического процесса, материальной основой которого является значительный массив лиц с недиагностированными безжелтушными субклиническими формами острых, но преимущественно хронических форм вирусных гепатитов, которые остаются без внимания как врачей, так и организаторов здравоохранения. При сохранении существующего отношения к проблеме парентеральных вирусных гепатитов эпидемическая ситуация может осложниться.

Ключевые слова: гепатит В, заболеваемость, распространенность, эпидемический процесс, пути передачи, эпидемиологический надзор, профилактика.

EPIDEMIOLOGY OF HEPATITIS B (GV) IN UKRAINE: OFFICIAL STATISTICS, REALITIES, PROBLEMS, PERSPECTIVES

T.A. Serheieva

SО «Institute of epidemiology and infectious diseases named after L.V. Gromashevsky NAMS of Ukraine», Kyiv

Abstract

The regularities and modern tendencies of hepatitis’ В epidemic process in Ukraine are examined as well as features of its prevalence among the different population groups. Regardless of decreasing the incidence of acute hepatitis В increases the number of people chronically infected with HВV. The high intensity of the hidden epidemic of hepatitis В component is shown. Official statistics consider only a fraction of the true range of parenteral viral hepatitis in our country, which leads to a notable underestimation of the epidemic situation. The complexity of the combat with viral hepatitis largely due to hidden epidemic process of these infections are caused by a significant number of persons with undiagnosed anicteric , subclinical forms of acute and chronic viral hepatitis, which remain without attention of both doctors and health system managers. Current attitude to the problem of parenteral viral hepatitis can lead to substantial complications of epidemic situation.

Key words: hepatitis В, incidence, prevalence, epidemic process, modes of transmission, epidemiological surveillance, prevention.

Поділитися з друзями: