Алергійний риніт і його вплив на астму (ARIA) – настанови EAACI (оновлення 2024–2025)

Початок у № 1-2 (162-163), 2026

Алергійний риніт (АР) є надзвичайно поширеним захворюванням, що зумовлює значний тягар для пацієнтів та систем охорони здоров’я [1-5]. Протягом останніх двох десятиліть клінічні настанови допомагають медичним працівникам і пацієнтам ефективно контролювати АР. Серед них особливе місце посідає ініціатива «Алергійний риніт та його вплив на астму» (ARIA), яка вперше опублікувала свої настанови у 2001 р., із подальшими оновленнями у 2008, 2010, 2016 та 2020 рр. [6-10]. Ці оновлення відображали появу нових методів лікування та/або вдосконалення методології, зокрема впровадження підходу GRADE (система градації якості доказів та сили рекомендацій) у 2010 та 2016 рр., а також використання даних з додатка MASK-air у рамках мобільної медицини (mHealth) у 2020 р. [9, 10].

Нова редакція настанов ARIA (ARIA-EAACI 2024–2025) була схвалена Європейською академією алергології та клінічної імунології (EAACI). Вона спрямована на врахування нових доказових даних та мінливих клінічних потреб.

Протягом останніх років дані з інших джерел, зокрема mHealth, розширили розуміння АР за межі традиційних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) [11], що дало змогу провести більш комплексну оцінку прийнятності методів лікування АР, економічної ефективності втручань та цінностей пацієнтів, пов’язаних із захворюванням. Зокрема, це стало можливим завдяки тому, що дані mHealth пролили світло на закономірності застосування препаратів і комплаєнс (прихильність до лікування), задоволеність пацієнтів терапією, корисність кожного методу лікування та вплив АР на продуктивність праці [3, 12-16].

Настанови ARIA–EAACI 2024–2025 рр. базуються на пацієнтоорієнтованому підході, підтримуються цифровими технологіями та штучним інтелектом (ШІ) з використанням методології GRADE [15]. Такий акцент на орієнтованості на пацієнта є вкрай важливим через індивідуальну варіабельність: (і) впливу тригерів/алергенів та реакції на нього, (іі) впливу АР на повсякденне життя, (ііі) цінностей пацієнтів стосовно пов’язаного з АР стану здоров’я та (iv) менеджменту захворювання. Застосування ШІ допомогло визначити орієнтовані на пацієнта запитання для формулювання настанов, а також виявити потенційно значущі наслідки та результати лікування [15-17].

Перша частина рекомендацій у межах настанов ARIA–EAACI 2024–2025 рр. була присвячена інтраназальній терапії АР [18]. Тут наведено рекомендації щодо застосування пероральних і очних препаратів для лікування АР. Більшість рекомендацій стосуються пероральних H1-антигістамінних препаратів (ПАГП), антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛТР) та очних H1-АГП (ОАГП).

Цільовою аудиторією цих настанов є, з-поміж інших, пацієнти з АР, медичні працівники, які займаються лікуванням дорослих або дітей з АР, соціальні працівники та фахівці, що формують політику в галузі охорони здоров’я.

Запитання, розглянуті в настановах

вгору

У ході перегляду настанов ARIA–EAACI 2024–2025 рр. члени експертної комісії шляхом голосування відібрали 42 «пріоритетні запитання» щодо ведення пацієнтів з АР [17]. З них 9 стосувалися призначення пероральних і очних препаратів для лікування АР, і саме їх розглянуто в цій публікації. У настановах було розглянуто ще 2 запитання, оскільки експертна комісія визнала їх достатньо важливими: (і) чи треба віддавати перевагу ПАГП порівняно з АЛТР у лікуванні АР? (запитання додано через наявність пунктів, де ПАГП порівнювали з відсутністю лікування, і АЛТР – з відсутністю лікування); та (іі) чи треба віддавати перевагу ОАГП порівняно з очними стабілізаторами мембран опасистих клітин (ОСМОК) у лікуванні очних симптомів у пацієнтів з АР? (запитання додано через те, що ОСМОК широко використовують у країнах із низьким та середнім рівнем доходу [КНСРД]). Повний перелік запитань наведено в таблиці 1 разом із відповідними рекомендаціями та стислим обґрунтуванням.

Як користуватися цими настановами

вгору

Настанови ARIA не мають на меті нав’язати країнам єдиний стандарт медичної допомоги. Вони слугують підґрунтям для прийняття раціональних, поінформованих рішень. Рекомендації стосуються типових пацієнтів, але не можуть врахувати всі індивідуальні особливості кожного конкретного випадку. Тому клініцистам наполегливо рекомендується індивідуалізувати свій підхід – зважаючи на клінічну картину конкретного пацієнта та конкретні умови – і приймати рішення на основі моделі спільного прийняття рішень (разом із пацієнтом).

Для кожного запитання, відповідно до методології GRADE, було сформульовано «сильну» або «умовну» рекомендацію (докладніше див. публікацію Частини 1 у попередньому номері).

У цій роботі наведено лише короткий огляд доказової бази, що лежить в основі кожної рекомендації («стисле обґрунтування»). Повні аналітичні моделі «від доказів до прийняття рішень» (Evidence-to-Decision, EtD) для кожного запитання доступні в електронному вигляді (відповідні онлайн-посилання наведено нижче біля кожного запитання).

Рекомендації та узагальнення результатів

вгору

У таблиці 1 наведено загальний огляд рекомендацій для кожного з розглянутих запитань. У наступних розділах представлено обґрунтування для кожної рекомендації. Потрібно зазначити, що ми не обговорюємо цінності та вподобання пацієнтів окремо для кожного запитання, оскільки вони були однаковими для всіх тем. Зокрема, пацієнти з АР загалом: (і) надають більшого значення ефективності втручань із приводу АР, ніж їхній безпеці, та (іі) вважають, що найбільший вплив мають назальні симптоми (зокрема, закладеність носа) [20]. Також зверніть увагу: щоразу, коли згадуються ПАГП, якщо не зазначено інше (як-от у рекомендації 10), маються на увазі саме ПАГП II покоління. У таблиці 2 для кожного запитання наведено оцінку величини ефекту та достовірність доказів для кожного клінічного наслідку.

---

1. Чи треба застосовувати будь-який конкретний ПАГП II покоління порівняно з іншими ПАГП для лікування АР?

вгору

• Міркування щодо застосування в дітей, підлітків та вагітних жінок. Для дітей дошкільного і шкільного віку наявних доказових даних недостатньо для того, щоб рекомендувати якийсь конкретний ПАГП II покоління. Щодо вагітних, наявні дослідження не вказують на тератогенний ефект ПАГП, а Управління із санітарного на­гляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) вважає лоратадин і цетиризин загалом безпечними під час вагітності [21].
• Міркування щодо впровадження. Під час вибору ПАГП II покоління необхідно враховувати кілька чинників, зокрема ефективність, безпеку (наприклад, седативний потенціал), доступність за ціною та специфічні характеристики пацієнта. Пацієнти часто цінують ефективність більше, ніж безпеку; однак седативний ефект деяких ПАГП може впливати на комплаєнс і повсякденне функціонування, що робить баланс між ефективністю і безпекою клінічно значущим. Крім того, представники деяких професій не можуть приймати препарати із седативним ефектом. У таблиці 3 наведено резюме щодо аспектів практичного застосування та безпеки.

Основні моменти:

• цетиризин стабільно посідає високі позиції за ефективністю та рівнем задоволеності пацієнтів. Він доступний за ціною в більшості країн і внесений до Переліку основних лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Водночас він має відносно вищий седативний потенціал порівняно з іншими ПАГП II покоління, тому, можливо, його доцільніше застосовувати ввечері. Крім того, FDA попереджає, що в разі застосування цетиризину (і левоцетиризину) в рідкісних випадках може спостерігатися сильний свербіж після припинення прийому;
• лоратадин демонструє хорошу ефективність, не має седативного ефекту, є широко доступним за ціною і також внесений до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ;
• фексофенадин, який теж входить до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ, вважається неседативним, проте, як видається, є менш ефективним, ніж інші ПАГП;
• біластин, ебастин і рупатадин належать до найефективніших ПАГП II покоління та загалом добре сприймаються пацієнтами. Рупатадин має швидкий початок дії. Однак цінова доступність цих препаратів може відрізнятися залежно від умов системи охорони здоров’я, що потенційно обмежує їх використання в КНСРД;
• що стосується порушення функції печінки й нирок, перевагу потрібно віддавати біластину й фексофенадину через відсутність потреби в корекції дози. Проте концентрація фексофенадину і біластину в крові (як і рупатадину) може знижуватися через взаємодію з грейпфрутовим соком та деякими іншими фруктовими соками, тому їх потрібно приймати з водою (див. табл. 3) [22, 23];
• у КНСРД вибір ПАГП часто визначається його наявністю на місцевому ринку та вартістю;
• певну роль можуть відігравати й екологічні міркування (глобальне здоров’я планети), що спонукає до вибору генериків місцевого виробництва для мінімізації впливу на довкілля.

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• Дані мережевого метааналізу (ММА) [24] свідчать, що при САР застосування цетиризину, дезлоратадину, ебастину, лоратадину, олопатадину і рупатадину було пов’язане з високою ймовірністю клінічно значущого полегшення назальних симптомів. Серед цих препаратів цетиризин, ебастин і рупатадин мали найвищу ймовірність виявитися найбільш ефективними. У разі ЦАР усі ПАГП, окрім лоратадину, перевершували плацебо, при цьому рупатадин продемонстрував найвищу ймовірність бути найефективнішим, за ним ішов ебастин.
• При САР дезлоратадин, рупатадин, біластин, лоратадин і цетиризин належали до ПАГП із найвищою ймовірністю полегшення очних симптомів. Усі ПАГП, за винятком фексофенадину, продемонстрували клінічно значуще покращення порівняно з плацебо. Лоратадин мав найвищу ймовірність виявитися найбільш ефективним. Дані щодо впливу на очні симптоми при ЦАР у дослідженнях були відсутні.
• Щодо якості життя, пов’язаної з ринокон’юнктивітом (за даними опитувальника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ): при САР дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин, олопатадин і рупатадин були ПАГП із найвищою ймовірністю поліпшення якості життя. Усі ПАГП продемонстрували статистично значуще поліпшення порівняно з плацебо. Серед лікарських засобів, які оцінювали більш ніж в одному дослідженні, дезлоратадин мав найвищу ймовірність досягнення помірного покращення. При ЦАР цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин і рупатадин були ефективнішими за плацебо, причому левоцетиризин і цетиризин продемонстрували найвищу ймовірність досягнення клінічно значущого ефекту. Левоцетиризин і дезлоратадин виявилися ПАГП з найбільшою ймовірністю виявитися максимально ефективними щодо поліпшення якості життя.
• За даними РКД і фармаконагляду, різні ПАГП II покоління характеризувалися подібною частотою та характером виникнення побічних ефектів (ПЕ) та серйозних ПЕ (СПЕ).

Необхідні ресурси, економічна ефективність та соціальна рівність. Результати опитування експертів ARIA показали, що найдешевші та найдорожчі ПАГП суттєво відрізняються залежно від країни, проте лоратадин, цетиризин і левоцетиризин найчастіше є найменш витратними препаратами. Нам не вдалося виявити жодного дослідження економічної ефективності, в якому безпосередньо порівнювали б ПАГП між собою. Проте дані про вартість, отримані з нашого опитування, у поєднанні з даними EQ-5D із додатка MASK-air свідчать про те, що біластин, фексофенадин, лоратадин, рупатадин і дезлоратадин є ПАГП, які найчастіше виявляються економічно ефективними порівняно з іншими. Цетиризин, фексофенадин і лоратадин внесені до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ.

Прийнятність і практична реалізація. Результати обсерваційних досліджень вказують на те, що застосування левоцетиризину й цетиризину пов’язане з найвищим рівнем задоволеності як пацієнтів, так і лікарів серед усіх ПАГП. Фексофенадин також продемонстрував хороші результати, особливо в педіатричній популяції, отримавши високі оцінки задоволеності від батьків і лікарів. Дані MASK-air свідчать, що ПАГП загалом демонструють подібні рівні задоволеності лікуванням. Проте застосування дезлоратадину було пов’язане з дещо вищим рівнем задоволеності, ніж застосування біластину, левоцетиризину і лоратадину. Фексофенадин і ебастин частіше призначали у складі комбінованої терапії, ніж цетиризин, дезлоратадин і лоратадин, що може вказувати на ймовірні відмінності у сприйнятті їхньої ефективності у вигляді монотерапії.

Здоров’я планети. Конкретних доказових даних щодо порівняльного впливу цих препаратів на здоров’я планети виявлено не було.

2. Чи треба віддавати перевагу комбінації АЛТР і ПАГП порівняно з монотерапією ПАГП у лікуванні АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку.
• Особливості впровадження. У КНСРД перевагу можна віддавати ПАГП із Переліку основних лікарських засобів ВООЗ та/або генерикам місцевого виробництва.

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• ММА (дані доступні за посиланням EtD [від доказів до рішень]) показав, що в разі САР комбіноване застосування ПАГП і АЛТР не поліпшує назальні чи очні симптоми, а також показники якості життя при ринокон’юнктивіті (RQLQ) порівняно з монотерапією ПАГП. Щодо ЦАР – дослідження відсутні.
• Стосовно безпеки, ММА РКД не виявив відмінностей між комбінацією ПАГП + АЛТР та монотерапією ПАГП. Серйозні ПЕ спостерігали рідко, і вони не були пов’язані з лікуванням. Однак обсерваційні дослідження та дані фармаконагляду викликали занепокоєння щодо рідкісних нейропсихіатричних ПЕ, пов’язаних з АЛТР (таких як безсоння, зміни настрою та суїцидальні думки), що призвело до появи застереження в чорній рамці (black box warning) від FDA [25].

Необхідні ресурси, економічна ефективність та рівність доступу. Комбінація ПАГП + АЛТР є дорожчою за монотерапію ПАГП. Ми не виявили жодних досліджень економічної ефективності, які порівнювали б ці два види втручання. Деякі ПАГП (цетиризин, фексофенадин і лоратадин) внесені до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ, на відміну від АЛТР.

Прийнятність і практична реалізація. Дані додатка MASK-air свідчать про те, що застосування ПАГП + АЛТР пов’язане з дещо вищою прихильністю пацієнтів до лікування і більшою задоволеністю його результатами порівняно з прийомом лише ПАГП.

Здоров’я планети. Конкретних доказів щодо порівняльного впливу на екологію планети виявлено не було. Проте використання комбінації ПАГП + АЛТР, порівняно з монотерапією ПАГП, передбачає залучення додаткових ресурсів, що мають відповідний вплив на навколишнє середовище.

3. Чи треба віддавати перевагу ОАГП порівняно з ПАГП для полегшення очних симптомів у пацієнтів з АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку.
• Особливості впровадження. У КНСРД перевагу можна віддавати ПАГП із Переліку основних лікарських засобів ВООЗ та/або генерикам місцевого виробництва.

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• ММА, заснований на раніше проведених систематичних оглядах (дані доступні за посиланням EtD), показав, що порівняно з ОАГП прийом ПАГП пов’язаний із невеликим, але клінічно значущим покращенням очних симптомів у пацієнтів із САР. Щодо ЦАР – дослідження відсутні [26, 27].
• Стосовно безпеки, ММА РКД виявив, що прийом ОАГП супроводжується вищим ризиком розвитку ПЕ, ніж ПАГП, як у разі САР, так і в разі ЦАР (величина ефекту мала, але значуща). Серйозні ПЕ спостерігали рідко, і вони не були були пов’язані з лікуванням.

Необхідні ресурси, економічна ефективність та рівність доступу. Опитування експертів ARIA засвідчило, що ОАГП є дорожчими за ПАГП у 39 із 44 країн, щодо яких були доступні дані. Ураховуючи результати досліджень ефективності, цілком імовірно, що ОАГП не є економічно вигідними. Три препарати ПАГП (цетиризин, фексофенадин і лоратадин) внесені до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ, тоді як жодного з ОАГП там немає. Крім того, ПАГП доступні в більшій кількості країн, ніж ОАГП.

Прийнятність і практична реалізація. Дані додатка MASK-air свідчать про те, що застосування ПАГП пов’язане з вищою прихильністю до лікування і меншою ймовірністю використання додаткових медикаментів (що є непрямим маркером поганого контролю риніту). ПАГП і ОАГП демонструють однакову задоволеність пацієнтів результатами лікування. Однак ОАГП мають швидший початок дії.

Здоров’я планети. Конкретних доказів щодо порівняльного впливу ПАГП і ОАГП на екологію планети виявлено не було. Проте ОАГП часто випускають у маленьких пластикових флаконах із коротким терміном придатності після відкриття – їх епізодичне використання може призводити до утворення значної кількості відходів.

4. Чи треба віддавати перевагу ОАГП порівняно з ОСМОК для полегшення очних симптомів у пацієнтів з АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку.
• Особливості впровадження. Відсутні.

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• При САР виявлені дослідження вказують на незначну різницю при порівнянні ОАГП і ОСМОК щодо покращення очних симптомів. Стосовно ЦАР – дослідження відсутні.
• Виявлені клінічні випробування, що стосуються САР, свідчать про незначну різницю в частоті виникнення ПЕ при порівнянні ОАГП і ОСМОК. Про СПЕ в цих випробуваннях не повідомлялося. Щодо ЦАР – дослідження відсутні.

Необхідні ресурси, економічна ефективність та рівність доступу. Опитування експертів ARIA показало, що ОАГП є дорожчими за ОСМОК у 20 з 34 країн, щодо яких були доступні дані. У більшості країн, де ОАГП дорожчі, було встановлено, що вони є економічно ефективнішими порівняно з ОСМОК. Жоден ОАГП або ОСМОК не внесений до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ.

Прийнятність і практична реалізація. Дані додатка MASK-air свідчать про те, що застосування ОАГП пов’язане з вищою ймовірністю їх використання як супутньої терапії. Однак, порівняно з ОСМОК, ОАГП характеризуються швидшим початком дії та потребують меншої кратності застосування на добу (що може зробити їх більш прийнятними для пацієнтів).

Здоров’я планети. Конкретних доказів щодо порівняльного впливу на екологію планети виявлено не було.

---

5. Чи треба віддавати перевагу ПАГП порівняно з АЛТР у разі АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку.
• Особливості впровадження. У КНСРД перевагу можна віддавати ПАГП із Переліку основних лікарських засобів ВООЗ та/або генерикам місцевого виробництва.
• Зміна рекомендації порівняно з попередніми керівництвами ARIA. Попередні керівництва ARIA пропонували пацієнтам із САР використовувати або ПАГП, або АЛТР (умовна рекомендація), а пацієнтам із ЦАР пропонували віддавати перевагу ПАГП перед АЛТР (умовна рекомендація).

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• ММА виявив, що прийом ПАГП був пов’язаний зі значнішим поліпшенням назальних симптомів порівняно з АЛТР як при САР, так і при ЦАР (дані доступні за посиланням EtD). Проте існує висока ймовірність того, що ця різниця є незначною (несуттєвою).
• Щодо очних симптомів, ПАГП продемонстрували незначуще поліпшення порівняно з АЛТР при САР. Для ЦАР дослідження відсутні.
• Стосовно RQLQ, ми виявили несуттєві відмінності між ПАГП і АЛТР як при САР, так і при ЦАР.
• Ми не виявили статистично значущої різниці між ПАГП та АЛТР у частоті виникнення ПЕ при САР. Для ЦАР дані відсутні. Однак обсерваційні дослідження та дані фармаконагляду викликали занепокоєння щодо рідкісних нейропсихіатричних ефектів, пов’язаних з АЛТР, у тому числі депресії, тривожності та суїцидальних думок, що призвело до появи застереження в чорній рамці (black box warning) від FDA [25].

Необхідні ресурси, економічна ефективність і рівність доступу. Опитування експертів ARIA засвідчило, що ПАГП і АЛТР є широко доступними. У 46 із 48 країн, щодо яких були доступні дані, ПАГП є дешевшими за АЛТР. Обмежені дані щодо корисності завадили проведенню аналізу економічної ефективності. АЛТР не внесені до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ, тоді як три препарати ПАГП (цетиризин, фексофенадин і лоратадин) там є.

Прийнятність і практична реалізація. Дані додатка MASK-air свідчать про те, що задоволеність лікуванням АЛТР може бути вищою, ніж ПАГП, хоча дані щодо АЛТР були обмеженими. Супутню терапію застосовували частіше в разі прийому АЛТР (83,0%), ніж ПАГП (50,1%).

Здоров’я планети. Конкретних доказів щодо порівняльного впливу на екологію планети виявлено не було.

6. Чи треба віддавати перевагу ІнКС порівняно з ПАГП у лікуванні АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей, підлітків і вагітних. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку, а також до вагітних жінок. Однак стосовно останніх є занепокоєння, що один з ІнКС, тріамцинолон, може мати тератогенний ефект.
• Особливості впровадження. У КНСРД перевагу можна віддавати ІнКС із Переліку основних лікарських засобів ВООЗ та/або генерикам місцевого виробництва.
• Зміна рекомендації порівняно з попередніми керівництвами ARIA. Попередні керівництва ARIA пропонували використовувати ІнКС замість ПАГП (умовна рекомендація).

Коротке обґрунтування

Ефективність і безпека:

• Парний метааналіз, в якому порівнювали вплив ІнКС і ПАГП на назальні симптоми, охоплював 15 РКД за участю пацієнтів із САР [28]. Застосування ІнКС було пов’язане з поліпшенням назальних симптомів (імовірність клінічно значущої різниці становила 68%). Узгоджені результати були отримані також при порівнянні ІнКС та ПАГП у ММА (дані доступні за посиланням EtD). Для ЦАР не було виявлено РКД, які б безпосередньо порівнювали ІнКС і ПАГП. Непрямі порівняння за допомогою ММА вказали на те, що ІнКС забезпечували краще купірування назальних симптомів порівняно з ПАГП (дані за посиланням EtD).
• Щодо очних симптомів у пацієнтів із САР, парний метааналіз п’яти РКД показав, що ймовірність більш вираженого поліпшення при застосуванні ІнКС порівняно з ПАГП становить 21% [28]. Узгоджені результати спостерігали і в ММА (дані за посиланням EtD). Для ЦАР доказів отримано не було.
• Стосовно показників RQLQ, парний метааналіз порівняння ІнКС і ПАГП охопив два РКД за участю пацієнтів із САР [28]. ІнКС забезпечували кращі показники RQLQ (імовірність клінічно значущої різниці становила 100%). Узгоджені результати спостерігали при порівнянні ІнКС і ПАГП у ММА (дані за посиланням EtD). Для ЦАР не було виявлено РКД, де б безпосередньо порівнювали ІнКС і ПАГП. Непрямі порівняння в ММА продемонстрували, що ІнКС забезпечували більш виражене покращення RQLQ порівняно з ПАГП, хоча ця різниця була меншою, ніж у разі САР (дані за посиланням EtD).
• Стосовно безпеки: як парний метааналіз [28], так і ММА вказали на несуттєву різницю між ІнКС і ПАГП щодо частоти виникнення ПЕ. Для ЦАР РКД, в яких би безпосередньо порівнювали ІнКС і ПАГП, відсутні. Непрямі порівняння в ММА вказують на те, що вплив ІнКС на частоту ПЕ може варіювати від дещо меншого до помірного вищого порівняно з ПАГП (дані за посиланням EtD).

Необхідні ресурси, економічна ефективність та рівність доступу. Опитування експертів ARIA засвідчило, що ІнКС і ПАГП є широко доступними. У 35 з 51 країни, щодо яких були доступні дані, ПАГП є дешевшими за ІнКС. Проте на основі показників корисності, розрахованих за допомогою даних додатка MASK-air, ІнКС є економічно вигідними в більшості країн. Один препарат ІнКС (будесонід) і три ПАГП (цетиризин, фексофенадин і лоратадин) внесені до Переліку основних лікарських засобів ВООЗ.

Прийнятність і практична реалізація. Дані додатка MASK-air свідчать про те, що застосування ІнКС пов’язане з вищою задоволеністю результатами лікування порівняно з ПАГП [14]. Однак ІнКС частіше за ПАГП використовують у складі комбінованої (супутньої) терапії. ПАГП мають швидший початок дії порівняно з ІнКС (медіана становить 60 хв проти 720 хв відповідно).

Здоров’я планети. Конкретних доказів щодо порівняльного впливу на екологію планети виявлено не було.

7. Чи треба віддавати перевагу призначенню АЛТР порівняно з відсутністю лікування в пацієнтів з АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей і підлітків.
• Особливості впровадження. Доцільність призначення АЛТР можна розглянути в пацієнтів, чиї симптоми недостатньо контролюються іншими препаратами і хто віддає чітку перевагу пероральним формам лікування (зокрема, якщо хворі мають супутню бронхіальну астму). Для пацієнтів, які наразі не отримують жодного лікування, експертна група керівництва ARIA не рекомендує обирати АЛТР як стартову терапію.
• Зміна рекомендації порівняно з попередніми керівництвами ARIA. Попередні керівництва ARIA пропонували використовувати АЛТР замість відсутності лікування при САР (умовна рекомендація), але пропонували не призначати їх у разі ЦАР.

Коротке обґрунтування

Прийом АЛТР пов’язаний із рідкісними, але серйозними ризиками щодо нейропсихіатричної безпеки, тоді як для пацієнтів, які не отримують лікування, існують безпечніші альтернативи.

8. Чи треба віддавати перевагу ОАГП порівняно з відсутністю лікування для полегшення очних симптомів у пацієнтів з АР?

вгору

Ця рекомендація не стосується випадків додавання ОАГП до вже застосовуваної терапії.

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей і підлітків.
• Особливості впровадження. Немає.
• Зміна рекомендації порівняно з попередніми керівництвами ARIA. Попередні керівництва ARIA пропо­нували використовувати ОАГП замість відсутності лікування (умовна рекомендація) у пацієнтів із САР.

Коротке обґрунтування

При ЦАР користь від застосування ОАГП переважує ризики шкоди, проте в разі САР цього не спостерігається.

---

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей і підлітків.
• Особливості впровадження. У КНСРД перевагу можна віддавати ПАГП із Переліку основних лікарських засобів ВООЗ та/або генерикам місцевого виробництва.

Коротке обґрунтування

ПАГП загалом є ефективними, безпечними, економічно вигідними і добре сприймаються пацієнтами.

10. Чи треба віддавати перевагу ПАГП II покоління порівняно з ПАГП I покоління в лікуванні АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей, підлітків та осіб похилого віку. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку, а також до осіб похилого віку.
• Особливості впровадження. Див. особливості впровадження для питання № 1.

Коротке обґрунтування

ПАГП II покоління є безпечнішими та пов’язані з вищою задоволеністю пацієнтів результатами лікування.

11. Чи треба віддавати перевагу ІнАГП порівняно з ПАГП у лікуванні АР?

вгору

• Особливості застосування в дітей і підлітків. Ця рекомендація застосовна до дітей дошкільного і шкільного віку.
• Особливості впровадження. Немає.

Коротке обґрунтування

Застосування ІнАГП пов’язане з вищою ефективністю, проте ПАГП мають нижчий ризик розвитку ПЕ, а також є доступнішими за ціною та прийнятними для пацієнтів.

Висновки

вгору

У настанові ARIA–EAACI 2024–2025 сформулювано рекомендації щодо 11 запитань, які стосуються призначення пероральних і очних препаратів для лікування АР. Загалом пропонуємо віддавати перевагу ІнКС перед ПАГП II покоління, а ПАГП II покоління – перед АЛТР або ОАГП. Крім того, за винятком специфічних клінічних ситуацій, ми пропонуємо не призначати АЛТР або ОАГП пацієнтам, які раніше не отримували лікування, або як доповнення до терапії ОАГП. Однак під час прийняття рішень щодо лікування АР потрібно враховувати клінічну варіабельність захворювання, цінності та вподобання пацієнтів, економічну доступність варіантів терапії, а також питання збереження здоров’я планети (екологічні чинники).

Питання призначення пероральних і очних препаратів пацієнтам з АР вже розглядалися в попередніх виданнях настанов ARIA (див. Панель та табл. 4 для порівняння рекомендацій ARIA–EAACI 2024–2025 рр. із настановами ARIA 2010/2016 рр.). Чотири запитання були вперше висвітлені в ARIA–EAACI 2024–2025, тоді як для чотирьох інших відбулася зміна сили і/або спрямованості рекомендацій.

Зважаючи на всі рекомендації, ПАГП II покоління є переважним варіантом серед пероральних методів лікування АР. Щодо окремих ПАГП II покоління, виявлені докази не вказують на те, що можна рекомендувати якийсь конкретний лікарський засіб. Замість цього ми пропонуємо процес спільного прийняття рішень з урахуванням таких критеріїв, як ефективність, седативний ефект, швидкість початку дії, фінансова доступність, наявність на ринку, а також уподобання і цінності пацієнта. У цих настановах ми наводимо докази того, як різні ПАГП II покоління співвідносяться між собою за вищезазначеними характеристиками.

Навпаки, через занепокоєння щодо безпеки та низьку ефективність застосування АЛТР має обмежуватися специфічними ситуаціями, зокрема в пацієнтів, перебіг захворювання яких недостатньо контролюється ПАГП і які віддають чітку перевагу пероральній терапії та/або мають бронхіальну астму. Загалом додавання АЛТР до ПАГП не рекомендується.

Додавання пероральних деконгестантів до ПАГП у цих настановах не оцінювалося, оскільки відповідне питання не було пріоритетним, а швидкий огляд літератури, проведений робочою групою, не виявив нових релевантних РКД.

Настанова ARIA 2010 р. рекомендувала не використовувати комбінацію ПАГП + пероральні деконгестанти порівняно з монотерапією ПАГП (у табл. 5 наведено рекомендації ARIA 2010 р. щодо перорального лікування, запитання, які не були визначені як пріоритетні в ARIA-EAACI 2024–2025 рр., а саме щодо пероральних деконгестантів і пероральних кортикостероїдів) [8].

Порівнюючи інтраназальну і пероральну терапію, ми рекомендуємо ІнКС (але не ІнАГП), а не ПАГП, оскільки перші є ефективнішими. З іншого боку, ПАГП можуть бути більш прийнятними, ніж очні препарати. Фактично ці настанови не рекомендують застосовувати топічні очні засоби, за винятком випадків, коли необхідно досягти швидкого полегшення очних симптомів – у цьому разі пропонується використовувати ОАГП замість ОСМОК.

На основі перших настанов ARIA та алгоритму ARIA 2016 [29] лікарі та фармацевти часто пропонують як початкову терапію короткий курс ПАГП пацієнтам із легким перебігом риніту або тим, хто має кортикостероїдофобію [6, 30, 31]. Такий підхід не суперечить рекомендаціям ARIA–EAACI 2024–2025, і в наступному звіті настанов ARIA–EAACI 2024–2025 буде запропоновано (а згодом протестовано) новий алгоритм.

Важливо зазначити, що залишилися прогалини в знаннях, які потребують проведення подальших досліджень. Деякі з цих прогалин такі самі, як і виявлені в настановах щодо інтраназального лікування, у тому числі [18]:

• брак РКД за участю пацієнтів із легким перебігом захворювання;
• брак доказів, стратифікованих залежно від наявності супутньої бронхіальної астми або від вікової групи, статі та етнічної належності пацієнтів;
• брак досліджень економічної ефективності або доказів щодо впливу втручань на здоров’я планети.

Проте необхідно виділити і специфічні аспекти. Зокрема, є менше доказів для обґрунтування рекомендацій щодо призначення пероральних і очних лікарських засобів порівняно з інтраназальними. Крім того, докази щодо застосування топічних очних препаратів і ПАГП I покоління зазвичай були особливо низької якості з обмеженою кількістю доступних придатних РКД: у разі використання очних засобів у більшості РКД оцінюють короткі проміжки часу та/або лише негайний ефект після кон’юнктивальної провокаційної проби з алергеном; для ПАГП I покоління більшість РКД були проведені до стандартизації методів оцінювання результатів.

Недостатня кількість доказів призвела до зниження базової ДД через неточність. Неточність також була тим доменом ДД, оцінка якого найчастіше знижувалася в ММА, на основі якого формулювалося питання порівняння різних ПАГП, що вказує на потребу в більшій кількості масштабніших РКД, особливо з прямим порівнянням активних утручань [24].

Як і в настановах, що порівнюють інтраназальні методи лікування, ми вирішили [18]:

• не наводити окремі рекомендації для САР і ЦАР для більшості пунктів;
• використовувати терміни «цілорічний» або «сезонний АР» замість «персистувальний» або «інтермітувальний» АР (лише невелика кількість РКД використовувала поняття персистувального/інтермітувального перебігу) [32-34].

Крім того, ми не досліджували варіації в дозуванні або схемах застосування (за потреби порівняно з регулярним прийомом) препаратів, оскільки ці питання будуть розглянуті в майбутніх документах настанов ARIA–EAACI 2024–2025.

Ці настанови мають обмеження. Щодо бажаних і небажаних ефектів, докази були отримані переважно з РКД, у більшості випадків із:

• надмірним представництвом пацієнтів із тяжчим перебігом АР;
• розміром вибірки і періодом подальшого спостереження, які є занадто обмеженими для виявлення серйозних, але рідкісних ПЕ.

Останній аспект є особливо актуальним при оцінюванні АЛТР. Крім того, більшість охоплених РКД не представляють стратифіковані результати для кількох релевантних змінних, зокрема таких, як наявність супутньої бронхіальної астми. Нарешті, для ПАГП у кількох ключових дослідженнях оцінювали лише три назальні симптоми, зокрема закладеність носа. Систематичні огляди, на яких ґрунтуються ці настанови, не враховували такі дослідження (навіть попри те, що це могло призвести до меншої кількості включених первинних досліджень для кожного ПАГП), оскільки:

• закладеність носа оцінюється пацієнтами як найбільш значущий симптом [20];
• це було необхідно для забезпечення узгодженості між різними частинами настанов ARIA 2024–2025.

Настанови ARIA–EAACI 2024–2025 мають також і важливі переваги. Експерти дотримувалися методології GRADE, використовуючи для розробки рекомендацій інструмент «від доказів до рекомендацій» (EtD). Крім того, було застосовано кілька підходів для формулювання питань настанови та розглянуто різні джерела даних. Настанови ARIA–EAACI 2024–2025 мають глобальний характер, а їхні рекомендації містять міркування щодо впровадження у КНСРД. Проведено кілька систематичних оглядів і метааналізів, щоб надати оновлені докази щодо бажаних і небажаних ефектів утручань.

Ця стаття настанов ARIA–EAACI 2024–2025 зосереджена на призначенні пероральних і очних препаратів для лікування пацієнтів з АР. Її розроблено відповідно до підходу GRADE з урахуванням вичерпного обсягу доказів із багатьох джерел, таких як систематичні огляди РКД, дані mHealth та опитування експертів.

За матеріалами В. Sousa-Pinto, J. Вousquet, R. José Vieira et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)–EAACI Guidelines – 2024–2025 Revision: PartI – Guidelines on Intranasal Treatments, Allergy, 2025; 0:1-23.

Переклад Дарини Павленко

Повну версію дивіться: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.70131