Контактний дерматит у дітей

Контактний дерматит (КД) – це запалення шкіри, спричинене контактом з різноманітними хімічними, біологічними або фізичними агентами.

Класифікація КД

вгору

Натепер не існує єдиної загальноприйнятої класифікації КД. Але у практичній діяльності більшість авторів використовує наступні класифікації:

1. За етіологією:

• простий контактний (іритантний) дерматит;
• алергічний КД;
• фототоксичний, фотоалергічний КД.

2. За перебігом КД:

• гострий;
• хронічний;
• системний, розвивається після системного надходження в організм алергену/гаптену (зазвичай лікарського препарату), до якого раніше відмічалась шкірна сенсибілізація.

Простий контактний (запальний, іритантний) дерматит (ПКД) виникає під впливом подразнюючих хімічних речовин або інших факторів (тертя, термічний опік, травма) і не пов’язаний з алергією.

На відміну від ПКД, при якому подразник при впливі на шкіру спричинює запалення у всіх людей, алергічний контактний дерматит (АКД) виникає лише у сенсибілізованих осіб, тобто у людей, які мають специфічні до даної речовини клітини – Т-лімфоцити. Таким чином, для виникнення АКД необхідний повторний контакт шкіри з алергеном.

Різновидом АКД є фотоалергічний дерматит, при якому сенсибілізуюча речовина зазнає хімічних змін під впливом ультрафіолетових променів. Висипання виникають на відкритих ділянках шкіри, що не захищені одягом. Сенсибілізуюча дія притаманна деяким лікам (тетрацикліни, сульфосполуки, гризеофульвін, гормональні контрацептиви, ретиноїди, психотропні засоби) або препаратам, які застосовуються місцево і містять смолисті екстракти.

Виділяють також фототоксичний дерматит, при якому ураження шкіри спричинене дією речовин (наприклад, сік рослини борщівник), що набувають токсичних місцево-подразнювальних властивостей під дією ультрафіолетового опромінення (УФО). У багатьох випадках спроба відрізнити фототоксичні і фотоалергічні реакції становить значні труднощі.

Шифр за МКБ-10

вгору

L23. Алергічний контактний дерматит.

L23.0. Алергічний контактний дерматит, спричинений металами.

L23.1. Алергічний контактний дерматит, спричинений клейкими речовинами.

L23.2. Алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами.

L23.3. Алергічний контактний дерматит, спричинений лікарськими засобами при їх контакті зі шкірою.

L23.4. Алергічний контактний дерматит, спричинений барвниками.

L23.5. Алергічний контактний дерматит, спричинений іншими хімічними речовинами.

L23.6. Алергічний контактний дерматит, спричинений харчовими продуктами при їх контакті зі шкірою.

L23.7. Алергічний контактний дерматит, спричинений рослинами, окрім харчових.

L23.8. Алергічний контактний дерматит, спричинений іншими речовинами.

L23.9. Алергічний контактний дерматит, причина якого не уточнена.

L24. Простий подразливий (іритантний) контактний дерматит.

L24.0. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений миючими засобами.

L24.1. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений мастилами і мастильними матеріалами.

L24.2. Простий подразливий контактний дерматит, що викликаний розчинниками.

L24.3. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений косметичними засобами.

L24.4. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений лікарськими засобами при їх контакті зі шкірою.

L24.5. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений іншими хімічними речовинами.

L24.6. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений харчовими продуктами.

L24.7. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений рослинами, крім харчових.

L24.8. Простий подразливий контактний дерматит, спричинений іншими речовинами.

L24.9. Простий подразливий контактний дерматит, причина якого не уточнена.

L25. Контактний дерматит неуточнений.

L25.0. Неуточнений контактний дерматит, спричинений косметичними засобами.

L25.1. Неуточнений контактний дерматит, спричинений лікарськими засобами при їх контакті зі шкірою.

L25.2. Неуточнений контактний дерматит, спричинений барвниками.

L25.3. Неуточнений контактний дерматит, спричинений іншими хімічними речовинами.

L25.4. Неуточнений контактний дерматит, спричинений харчовими продуктами при їх контакті зі шкірою.

L25.5. Неуточнений контактний дерматит, спричинений рослинами, крім харчових.

L25.8. Неуточнений контактний дерматит, спричинений іншими речовинами.

L25.9. Неуточнений контактний дерматит, причина якого не уточнена.

L27. Дерматит, спричинений речовинами, прийнятими всередину.

L27.0. Генералізований висип на шкірі, спричинений лікарськими засобами і медикаментами.

L27.1. Локалізований висип на шкірі, спричинений лікарськими засобами та медикаментами.

L27.2. Дерматит, спричинений їжею, яку з’їв хворий.

L27.8. Дерматит, спричинений іншими речовинами, прийнятими всередину.

L27.9. Дерматит, спричинений неуточненими речовинами, прийнятими всередину.

L30. Інші дерматити.

L30.8. Іншій уточнений дерматит.

L30.9. Дерматит неуточнений.

L56. Інші гострі зміни шкіри, спричинені ультрафіолетовим опроміненням.

L56.0. Лікарська фототоксична реакція.

L56.1. Лікарська фотоалергічна реакція.

L56.2. Фотоконтактний дерматит.

L56.3. Сонячна кропив’янка.

L56.8. Інші уточнені гострі зміни шкіри, спричинені ультрафіолетовим опроміненням.

L56.9. Гострі зміни шкіри, спричинені ультрафіолетовим опроміненням, неуточнені.

Епідеміологія КД

вгору

КД спостерігається приблизно у 2–10% населення різних вікових груп. Захворюваність на КД підвищується з віком. Частіше захворювання зустрічається у жінок, що обумовлено більш частою сенсибілізацією до металів (ювелірні прикраси), латексу, засобів побутової хімії, косметичних засобів, парфумерії тощо.

Приблизно у 80% випадків спостерігається простий (іритантний) КД, обумовлений прямим пошкодженням епідермальних кератиноцитів. Описано понад 85 тис. агентів, які спроможні спричинити ПКД. Захворювання більш характерне для дорослих, які контактують з професійними іритантами.

Основу АКД становить реакція гіперчутливості сповільненого типу на речовини, що контактують зі шкірою. Спричинити АКД можуть лише низькомолекулярні речовини органічної і неорганічної природи з властивостями гаптенів, які після проникнення в епідерміс ковалентно зв’язуються з макромолекулярними протеїнами та утворюють гаптен-протеїновий комплекс, що виступає як антиген. Було описано близько 3 000 хімічних речовин, які спроможні спричинити АКД.

Етіологія та патогенез КД

вгору

Кількість речовин, які спроможні спричинити КД, досить значна. Серед найпоширеніших можна виділити метали та речовини, що їх містять (нікель, кобальт, хром, золото, алюміній, цинк), місцеві лікарські засоби (антибіотики, анестетики, формальдегід, тіомерсал та інші консерванти, глюкокортикоїди, ланолін), гума та гумові вироби (латекс, тіурам, карбамати, меркаптани, меркаптобензотіазол), косметичні та парфумерні засоби (перуанський бальзам, парабени, ароматизатори, ланолін, етилендіамін), фарби для волосся (парафенілендіамін, хлорид кобальту), синтетичний клей (епоксидна смола), детергенти, мила (формальдегід, ланолін, ароматизатори, консерванти), рослини (хризантема, примула, отруйний плющ; табл. 1).

Таблиця 1. Найчастіші групи речовин, що спричинюють АКД

Етіологічні чинники	Типові представники
Ліки	Неоміцин, гентаміцин, пеніциліни, новокаїн, лідокаїн, анестезин, фурацилін, сульфаніламіди, етакридину лактат, синтоміцин, які застосовують у вигляді розчинів, мазей тощо
Парафенілен­діаміни	Чорні та інші темні фарби для тканин, типографські фарби
Парфуми	Перуанський бальзам
Скипидар	Розчини, креми для взуття, типографські фарби

 

Для дитячого віку найбільш актуальні нікель, топічні антибіотики, хімічні консерванти, ароматизатори і вироби з гуми. Крім того, АКД спричинюють речовини, що містять клей. У медичній практиці це частіше лейкопластир, клеол, у побуті – різні клеї. У більшості випадків процес обмежується площею контакту шкіри з клейовою речовиною.

У підлітків, особливо у дівчат, розвиток АКД може індукуватися різноманітними косметичними засобами: кремами, пудрами, шампунями, дезодорантами, парфумами тощо. При цьому висип перш за все виникає у місцях контакту зі шкірою і надалі може поширюватися на інші ділянки.

До харчових продуктів, які спроможні спричинювати фіто-/фотодерматит у разі контакту зі шкірою, належать коров’яче молоко (у малюків), гриби, картопля, аніс, морква, селера, інжир, лимон, лайм, петрушка, пастернак. Такі дерматити зустрічаються зрідка, висип при цьому поширюється за межі ділянки контакту зі шкірою.

АКД, що асоційований з контактом з рослинами, окрім харчових, називається ще фітодерматитом (рис. 1). Найтяжчий варіант АКД зумовлює борщівник, якому притаманні сильна алергенна дія і розвиток бульозного дерматиту, а у випадку ураження значних за площею ділянок шкіри розвиваються ще й симптоми інтоксикації та лихоманки внаслідок всмоктування патогенних речовин через уражену шкіру і надходження їх до кровотоку. Здатність чинити алергізуючу дію на шкіру має також першоцвіт, пастернак, тютюн (тютюнові дерматити) та інші рослини.

Слід враховувати, що на ймовірність розвитку КД впливають і властивості самої контактної речовини (наприклад, високі або низькі показники рН, розчинність у ліпідному шарі шкіри, молекулярна маса, концентрація, доза), умови навколишнього середовища (низька вологість, висока температура, інтенсивне тертя), вік пацієнта (дитина перших років життя чи особа похилого віку), стан шкірних покривів, ділянка ураження, тривалість експозиції. Більш схильні до контактної дії агентів запальні та інфіковані тканини, тонші шари шкіри (повіки, мочки вух, геніталії). Сприяє ураженню шкіри також тертя, здавлювання, мацерація, підвищене потовиділення, тому клінічні прояви КД часто розташовані на шкірі повік, шиї, промежини, передньої черевної стінки в ділянці контакту із застібками й пряжками.

В основі ПКД лежить неімунна пряма цитотоксична реакція шкіри у відповідь на контакт з провокуючим агентом. У запаленні беруть участь цитокіни (фактор некрозу пухлин-α (TNF-α), інтерлейкін-1 (IL-1), IL-8, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (GM-CSF), які секретуються Т-лімфоцитами, та імунні клітини – макрофаги, нейтрофіли, натуральні кілери. Запальна реакція є дозозалежною і зазвичай обмеженою ділянкою шкіри, яка контактує з агентом.

АКД виникає лише у сенсибілізованих осіб. В основі патогенезу АКД лежить туберкуліноподібна реакція гіперчутливості сповільненого типу (ІV типу імунних реакцій), яка розвивається протягом двох послідовних фаз: індукції (сенсибілізації) та активації (клінічних проявів).

Алергічні реакції сповільненого типу розвиваються у відповідь на дію речовини з молекулярною масою понад 5 000 дальтон (D), але непошкоджений роговий шар епідермісу проникний лише для речовин, молекулярна маса яких не перевищує 500 D. Ці речовини з низькою молекулярною масою (гаптени) легко пенетрують у роговий шар епідермісу і мають афінітет до епідермальних клітин, ковалентно зв’язуються з макромолекулярними протеїнами та утворюють гаптен-протеїновий комплекс, який виступає як повноцінний алерген. Алергени контактують у шкірі з клітинами Лангерганса або іншими дендритними клітинами, які захоплюють і переробляють їх. Після первинного контакту антигену зі шкірою відбувається міграція дендритних клітин у найближчий до місця контакту лімфатичний вузол. На пептидний фрагмент алергену реагують CD4+-Т-лімфоцити, які активуються і диференціюються на CD4+/CD25+-регуляторні таCD8+-ефекторні клітини. Саме в цю фазу відбувається сенсибілізація організму до алергену, але кількість Т-клітин ще недостатня для розвитку клінічно значущої відповіді.

Під час повторного контакту з алергеном (фаза активації) дендритні клітини представляють алерген вже сенсибілізованим до нього Т-лімфоцитам. Останні секретують IL-2, TNF-α, TNF-β, GM-CSF та інтерферон-γ (INF-γ), активують макрофаги, що сприяє розвитку запалення з переважанням клітинної інфільтрації над судинними змінами, тобто розвивається фаза клінічних проявів. У результаті через 18–96 год розвиваються ознаки АКД. Важливу роль також відіграють цитокіни макрофагів (TNF-α, IL-1, IL-6) та хемокіни, які виділяються клітинами інфільтрату. Хемокіни є хемоатрактантами, що залучають макрофаги та лімфоцити у вогнище запалення.

Варіант АКД – фотоалергічний дерматит, розвивається за імунним механізмом (ІV тип реакцій), коли фотосенсибілізація виникає під дією УФО з довгими хвилями (320–450 нм), що призводить до зміни молекулярної структури причинно-значущого алергену і початку його патологічної дії. У схильних осіб симптоми з’являються після постійного тривалого (упродовж 1–3 тиж) контакту із сенсибілізуючими речовинами.

Фототоксичний КД виникає під дією чужорідних хімічних речовин, що контактують зі шкірою пацієнта ендогенно або екзогенно, в комбінації з експозицією до УФО, що призводить до активації неімунного пошкодження клітин. ПКД виникає після подразнення шкіри (іритативний, іритантний, від слова irritatio – подразнення) різними речовинами: мастилами, детергентами, органічними розчинниками, лужними розчинами, кислотами, миючими засобами (пральними порошками та пастами, розчинами, милами тощо) і лікарськими препаратами (етиловим спиртом, диметилсульфоксидом (димексидом), дезінфікуючими засобами (спиртовим розчином йоду, хлоргексидином біглюконатом, рекутаном, кутасептом та ін.).

При купанні у морі доволі часто виникає КД, спричинений контактом з медузою, що проявляється інтенсивним відчуттям опіку в місцях контакту та появою уртикарних елементів. У деяких постраждалих місцеві симптоми супроводжуються порушенням загального стану, задишкою, запамороченням або втратою свідомості.

Клінічна картина КД

вгору

Клінічними проявами КД є почервоніння, сухість, тріщини, мацерація, свербіння, набряк шкіри, везикули. Симптоми як ПКД, так і АКД схожі між собою. Виразність клінічних проявів КД залежить від стадії захворювання та моменту звернення пацієнта до лікаря.

Гостра стадія КД характеризується еритемою, набряком і формуванням везикул. Везикули заповнені прозорим трансудатом, вони можуть зливатися, в підгострій стадії трансудат проривається, що супроводжується виникненням ерозій і мокнуття (рис. 2). Іноді осередки мокнуття можуть нагноюватися внаслідок приєднання вторинної інфекції. Зрідка формуються некрози шкіри. В особливо тяжких випадках запалення шкіри має поширений характер. Це обумовлено або безпосереднім впливом алергену на велику поверхню шкіри (наприклад, фотозахисного крему), або переміщенням сенсибілізованих лімфоцитів, що вступили в контакт з алергеном, у шкіру поза зоною дії алергену. У тяжких випадках хворі скаржаться не лише на свербіння шкіри, але й на печіння та біль.

Надалі везикули перетворюються на папули, утворюються кірки, виникає лущення, зменшуються гіперемія та набряк. Інтенсивність клінічних проявів АКД залежить від впливу багатьох факторів: сенсибілізуючої здатності та концентрації речовини, що діє на шкіру, індивідуальної чутливості, віку (частіше хворіють люди молодого або середнього віку), площі ураження, характеру впливу (оклюзійні пов’язки, компреси, тісний одяг, підвищене потовиділення тощо), від попереднього стану шкіри (наявність запалення та інших уражень). У хронічній стадії переважають лущення та ліхеніфікація шкіри.

При нетривалому контакті захворювання триває кілька днів або тижнів. При частих та регулярних контактах – місяці та роки.

Ділянка ураження шкіри відображає місце контакту з алергеном, що допомагає в діагностиці КД (табл. 2).

Таблиця 2. Характерні області ураження шкіри та слизових оболонок при КД залежно від різновиду агенту

Ділянка шкіри	Причинно-значущі агенти
Обличчя	Мило, пудра, косметичні засоби, парфумерні вироби, крем для гоління, лезо бритви, лосьйони до і після гоління, маска для небулайзера, крем від засмаги, топічні лікувальні засоби
Волосиста частина голови	Лосьйон для волосся, фарба для волосся, засоби проти лупи, засоби для завивки волосся, сережки, шпилька для волосся, головний убір
Лоб	Косметичні засоби, шампуні і лосьйони для волосся та інші агенти, як і у випадку з волосистою частиною голови
Повіки	Косметика для очей та обличчя, молочко, що очищає, крем для обличчя, тіні для очей, фарба для вій, примочки та мазі для очей, контакт з пальцями
Вуха	Сережки і пірсинг, підвіски, навушники, Bluetooth-гарнітура для мобільного телефону, вушні краплі, топічні лікувальні засоби
Губи і періоральна ділянка	Мазі, губна помада, жувальна гумка, зубна паста, харчові продукти, тютюновий дим, латекс, метали, пірсинг
Шия	Парфумерні вироби, прикраси, одяг (особливо светр)
Пахвові западини	Дезодоранти, крем для депіляції, настоянки, топічні лікувальні засоби, антисептичні засоби
Передпліччя	Годинники, металеві прикраси, рослини, настоянки
Кисті	Косметичні засоби, лосьйони, крем (в т. ч. від засмаги), металеві прикраси, метали, рослини, засоби, що очищують, мило, гумові та латексні рукавички, а також інші матеріали із гуми, шкіри та латексу, топічні лікувальні засоби
Тулуб	Парфумерні вироби, солі для ванн, косметичні засоби, металеві частини одягу (кнопки, блискавки тощо), ремінь, застібка бюстгальтеру, одяг зі шкіри, гуми та латексу, фарби, формалін, засоби для душа, рослини, топічні лікувальні засоби
Геніталії	Пелюшки для грудних дітей, шорти, нижня білизна, топічні антисептики, антибактеріальні та протигрибкові лікувальні засоби, тампони, презервативи, дезодоранти, латекс
Анальна ділянка	Топічні лікувальні засоби, супозиторії, мазі
Стегно, гомілка	Панчохи, нижня білизна, колготки, шкіряний та гумовий одяг, крем для депіляції, топічні лікувальні засоби, в т. ч. мазі
Стопи	Взуття, в т. ч. гумове, сандалі та шльопанці для душа, настоянки, пряжки, дезодоранти, топічні лікувальні засоби

 

Фітодерматити частіше виникають після контакту з вологими рослинами (під дією роси, дощу) і часто мають лінійний характер або форму листків, проявляються еритемою з чіткими контурами, а також набряками шкіри, папулами, везикулами, бульозними елементами, висипом на віддалених від місця контакту ділянках шкіри, які безпосередньо не контактували з рослинами.

ПКД виникає лише в місцях контакту, не поширюється за його межі і не спричинює розвиток алергічних висипань, проявляється розмаїттям висипань: еритемою, еритематозно-сквамозними елементами, папулами, везикулами, булами, причому частіше зустрічаються різні їх комбінації, а на шкірі обличчя та геніталій можуть супроводжуватися значними набряками.

Системний КД – це локалізоване або генералізоване запалення шкіри, що з’являється при системній (оральній, черезшкірній, внутрішньовенній, інгаляційній) реекспозиції алергену. Хвороба проявляється загостренням процесу у шкірі на раніше уражених ділянках, а також появою висипу на ділянках, які раніше не були уражені. Можуть виникати везикулярний висип на кистях, дерматит у ліктьових і підколінних згинах, неспецифічні макуло-папульозні елементи, васкуліти з пурпурою і так званий синдром бабуїна. У пацієнтів можуть спостерігатися загальні симптоми інтоксикації: головний біль, слабкість, артралгії, лихоманка, озноб, нудота і блювання, діарея.

Діагностика КД

вгору

Діагностика КД охоплює ретельний збір анамнезу (сімейний алергологічний і дерматологічний анамнез, використання косметичних, медикаментозних засобів, професійні чинники та хоббі), фізикальне обстеження (виключити інші захворювання шкіри, системне захворювання, при якому дерматит є одним з клінічних проявів) та шкірні аплікаційні проби (патч-тести) зі стандартним набором алергенів для тестування або класичні аплікаційні тести з індивідуальними алергенами.

Патч-тести є золотим стандартом для діагностики контактних алергенів і повинні виконуватися у всіх пацієнтів з підозрою на АКД. Цей метод також є інформативним для виявлення перехресних реакцій або супутньої гіперчутливості до додаткових алергенів і латексу. Чутливість і специфічність патч-тестів становить 70–80%.

При проведенні аплікаційних тестів слід дотримуватися наступних правил:

• тестування проводять тільки у період ремісії КД (зазвичай через місяць після регресу симптомів);
• постановку аплікаційних тестів проводять на шкірі спини (верхня або середня третина) або передпліччя на неуражених ділянках;
• речовини для тестування залишають на шкірі протягом 48 год;
• через 48 год речовини для тестування видаляють, результати оцінюють ще через 30 хв;
• додаткова оцінка проводиться на 3-, 4- або 7-й день після первинної аплікації (у 10% хворих при повторній оцінці спостерігають позитивні результати, часто після 4-го дня позитивні тести виявляються на неоміцин, тиксокортол, нікель, пілават, формалін).

Протипоказаннями для проведення патч-тестів є загострення КД та/або його поширений характер.

Дуже важливою є підготовка пацієнта до патч-тестів:

• шкіра пацієнта в місцях проведення тесту повинна бути вільною від висипу, що дає змогу уникнути хибно-позитивних результатів. З іншого боку, якщо пацієнт використовує топічні глюкокортикостероїди (ГКС) на шкірі спини протягом 2 днів до проведення тесту, приймає системні ГКС або імуносупресанти, збільшується ризик хибно-негативних результатів;
• необхідно інструктувати пацієнта не митися і не зай­матися фізичним навантаженням (для запобігання пітливості) на весь час проведення тесту;
• якщо пацієнт відзначає будь-який дискомфорт, свербіння, печіння у місці постановки тестів, він повинен негайно видалити зі шкіри речовини, що тестуються, і звернутися до лікаря;
• пацієнт повинен знати, що деякі місцеві реакції, які виникають при проведенні патч-тестів, іноді важко диференціювати та інтерпретувати, тому вони можуть хибно оцінюватися як позитивні (найчастіше такі реакції викликає нікель, кобальт, солі калію).

Існує декілька видів патч-тестів:

• Класичний закритий аплікаційний тест з нанесенням речовини, що тестується, на шкіру передпліччя або середньої третини спини, яку необхідно покрити марлевим або ватним тампоном і спеціальним папером для компресів, закріпити пластиром і залишити на шкірі протягом 48 год, після чого провести оцінку тесту.
• Відкритий аплікаційний тест, який використовують для тестування потенційно подразнюючих алергенних речовин, як то фарби, розчинні масла, мила, мийні засоби. На відміну від класичного закритого тесту, місце нанесення речовини залишається відкритим. Через 30 хв речовини, що тестуються, обережно видаляють і проводять оцінку результатів відразу після елімінації, а також протягом 48 год. У випадках, коли клінічна значущість відкритого тесту є сумнівною, у зв’язку з тим, що передбачуваний алерген входить до складу засобу для випробування у низькій концентрації, може бути проведений повторний відкритий аплікаційний тест. Методика даного тесту полягає в тому, що речовину для дослідження у кількості 0,1 мл наносять на певну ділянку шкіри двічі на день до 28 днів або до появи перших ознак екзематозної реакції. Позитивна реакція може визначити клінічну значущість досліджуваної речовини для пацієнта.
• Напіввідкритий аплікаційний тест проводять з речовинами, які потенційно чинять слабку місцеву подразнюючу дію: антисептичними засобами, зокрема, ртутними сполуками (фенілмеркуроборат), четвертинними амонієвими солями (бензалконію хлорид і йод); емульгаторами, пропіленгліколем, кремами на основі лаурилсульфату натрію, косметичними засобами, що містять емульгатори, розчинники (туш, лак для нігтів, фарби для волосся, рідкі мила). Для напіввідкритого тесту незначну кількість речовини, що тестується (від 1 до 2 мкл), наносять на шкіру і дають висохнути (водорозчинні продукти можуть використовуватися в 1% або 2% розчинах). Після повного висихання речовини місце нанесення закривають неоклюзійною пов’язкою, яку залишають на шкірі протягом 48 год. Результати оцінюють як при закритому тесті.
• Провокаційний тест з використанням підозрюваних агентів проводять у випадках, коли результати аплікаційних тестів негативні, але існують переконливі анамнестичні дані про роль даної речовини у розвитку захворювання. За згодою пацієнта йому рекомендують використати продукт у реальних умовах. Переваги цього тесту в тому, що відтворюються всі фактори, що призвели до розвитку дерматиту: потовиділення, тертя, вплив сонячного світла, застосування речовини на пошкоджені ділянки шкіри. Але даний метод не дає змоги остаточно диференціювати АКД та ПКД.

У світі використовують 3 головні стандартні серії алергенів для діагностики КД: європейська (25 алергенів), північноамериканська (20 алергенів), японська (25 алергенів). У Великій Британії застосовують стандартну серію Британського осередку з контактного дерматиту (39 алергенів).

Стандартний набір алергенів для тестування може містити наступні речовини: нікелю сульфат, ланолін, неоміцину сульфат, калію дихромат, місцеві анестетики, ароматизатори, каніфоль, епоксидну смолу, хіноліни, перуанський бальзам, етилендіаміну дигідро­хлорид, кобальту хлорид, парабени, формальдегід і його релізори, карбамати, чорні гуми, хлорметилілізотіазолінон, меркаптобензотіазол, кватерніум, фенілендіамін, меркаптани, тіомерсал, похідні тіураму (табл. 3).

Таблиця 3. Алергени, що використовують для проведення патч-тестів

Речовина	Джерела
Перуанський бальзам	Використовується як ароматизатор для напоїв, тютюнових виробів, як закріплювач аромату в парфумерії, у складі медичних препаратів для місцевого застосування, в стоматологічних препаратах та інших продуктах. Головні алергени: ефіри коричної та бензойної кислот, ванілін. Перехресні реакції з каніфоллю, толуанським бальзамом, ефірами коричної та бензойної кислот, стираксом та настоянкою бензоїну. Також можлива фототоксичність
Нікелю сульфат	Зустрічається у ювелірних виробах, виробах для пірсингу, дверних ручках, зубних протезах, ножицях, бритвах, оправах для окулярів, пряжках, металевих гудзиках, столовому сріблі, ключах, запонках, корпусах годинників, шпильках, монетах, продуктах харчування (маргарин, консерви), металевих частинах парт («синдром шкільної лави»), продуктах, приготованих у нікелевому посуді, морепродуктах, зернових з низьким ступенем переробки (пшениця, овес, гречка), бобових (горох, квасоля, сочевиця, соя), грибах, цибулі
Ланолін	Входить до складу косметичних засобів (креми, шампуні, кондиціонери для волосся, помади), засоби побутової хімії (мило, кондиціонери, засоби для делікатного прання), фармацевтичні засоби (кремова та мазева основи)
Неоміцину сульфат	Входить до складу низки препаратів для зовнішнього застосування (антибактеріальні креми та мазі, вушні краплі, краплі для очей, пасти в стоматології), деяких вакцин
Калію дихромат	Входить до складу цементу, дубильних розчинів для шкіри та овчини, розчинів для просочення дерев’яних конструкцій, сірників. Використовується у фотографії, гальванічних розчинах, фарбах, клеях та деяких мийних засобах
Місцеві анестетики (похідні каїнів)	Містить бензокаїн, дібукаїну гідрохлорид, гідрохлорид тетракаїну. Часто використовується в стоматології (засоби місцевої анестезії та гелі для зменшення больових відчуттів при прорізуванні зубів), в препаратах місцевого використання для зменшення болю, свербіння, печії, широко застосовується в гемороїдальних препаратах
Кобальту хлорид	Зустрічається у складі цементу, фарб для волосся, фарб для декоративного скла та кераміки, індикаторів вологості, металізованих покриттів, мікродобавок до корму для худоби, стимулюючих добавок у бджільництві
Суміш ароматизаторів	Зустрічається в багатьох туалетно-косметичних продуктах, милах, лосьйонах після гоління, шампунях, ароматизованих продуктах для приміщень, багатьох промислових продуктах (мастильно-охолоджувальних рідинах)
Каніфоль	Використовується для гри на струнних інструментах (скрипалі особливо схильні до алергії на каніфоль), бейсболістами та гравцями в боулінг. Одержують з кількох видів хвойних порід. Зустрічається в косметиці, клеях, лаках, фарбах, папері та багатьох промислових продуктах
Епоксидна смола	Зустрічається в багатьох сферах промисловості у складі клею, пластмаси, текстоліту (вугле- та склопластики), електроізоляційних лаків, для гідроізоляції, як герметик у приборах, у складі полімербетонів у будівництві
Хіноліни	Похідні хіноліну використовують у медицині (протималярійні, місцевоанестезуючі, антибактеріальні, атисептичні засоби), у промисловості при виробництві деяких фарб
Етилендіамін	Використовується як стабілізатор, емульгатор у багатьох галузях (як стабілізатор у кремах, у фармацевтичній промисловості в складі препаратів супрастину, амінофіліну, ранітидину, як присадка до моторних масел, у виробництві тканин, поліуретанів, латексу, пластиків, у складі антифризів)
Парафенілендіамін	Зустрічається у фарбах для волосся, брів, тату, використовується для забарвлення хутра та одягу (чорного, синього, коричневого кольорів), у виробництві поліуретанів, кевлару, шин, деяких чорнилах, фотоматеріалах. Існує перехресна сенсибілізація між парафенілендіаміном і параамінофенолом, метафенілендіаміном, сульфонамідами та бензокаїном
Суміш парабенів	Завдяки антисептичним і фунгіцидним властивостям використовують як консерванти в харчовій промисловості (Е214, Е216, Е218), косметичних засобах (креми, гелі, шампуні, дезодоранти, зубні пасти, декоративна косметика тощо)
Кватерній	Використовується як кондиціонер, антистатик, пом’якшувальний засіб у складі шампунів, стайлінгів, кондиционерів для волосся, зволожувальних і сонцезахисних кремів
Чорні гуми	У складі каучуку та надміцної гуми – шини, шланги, кабелі, маски для інгаляції, рукавички
Формальдегід і його релізори	Зустрічається в одязі з бавовни та віскози (засоби від усадки й зминання), як консервант у косметичних засобах (гелі, шампуні, креми), засобах побутової хімії, при виготовленні вакцин, місцевих препаратів для лікування пітливості, у складі деревинних плит (фанера, ДСП), у розчинах для бальзамування та приготування анатомічних препаратів, монтажній піні, синтетичних матеріалах (лінолеум, рубероїд, пінопласт), синтетичних гумах, у харчовій промисловості як консервант і дезінфектант (при копченні, виробництві цукру, дріжджів), як харчова добавка Е240
Меркаптани	У складі парфумерних засобів, гуми, клеїв, інсектицидів, деяких лікарських препаратів (метіонін, сульфонал)
Меркаптобензотіазол	Використовується у виробництві гум та каучуку, тому може зустрічатися у виробах з цих матеріалів (шини, рукавички, взуття тощо)
Тіомерсал	Консервант у розчинах для контактних лінз, деяких косметичних засобах (зокрема, туш), у краплях для носа та вух, деяких вакцинах
Похідні тіураму	Зустрічається у складі виробів з гуми, інсектицидів
Хлорметилізотіазолін	Консервант у складі косметичних засобів (креми, маски, шампуні, мило), засобах побутової хімії, деяких промислових рідинах і мастилах

 

У випадках, коли підозрювана речовина не входить до стандартного набору для тестування, проводять аплікаційні тести з індивідуальними алергенами. При постановці тестів необхідно маркером позначити кожен тест і внести дані про нього у спеціальні форми (табл. 4).

Таблиця 4. Форма для реєстрації результатів аплікаційних тестів

Речовина та її концентрація	24 год	48 год	72 год	Відтермінована реакція	Особливі відмітки

 

Оцінку патч-тестів проводять згідно з Рекомендаціями міжнародної дослідної групи з контактного дерматиту:

• «+» – стійка еритема та інфільтрація;
• «++» – поява везикул;
• «+++» – тяжка реакція шкіри з появою пухирів.

Треба враховувати можливість хибно-позитивних і хибно-негативних реакцій. Хибно-позитивні реакції можуть виникати тоді, коли використовується завелика концентрація речовини, що тестується, а також у випадках гіперреактивності шкіри або інфікування в місці постановки тесту. Причинами хибно-негативних реакцій можуть бути занизька концентрація речовини, що тестується, погана її фіксація на шкірі, змочування або ушкодження такої речовини, проведення оцінки результатів із запізненням.

Не існує єдиних рекомендацій щодо постановки патч-тестів з речовинами, що не входять до стандартних наборів. У цих випадках доцільно керуватися загальними рекомендаціями:

• більшість речовин можна тестувати шляхом прямої аплікації без попереднього розведення, за винятком косметичних засобів, що містять подразнюючі розчинники (фарби для волосся, аерозолі тощо);
• при тестуванні тканинних основ їх зразки повинні бути прикладені безпосередньо до шкіри та закріплені пластирем;
• мийні засоби та детергенти перед тестуванням повинні бути розведені, при цьому необхідно враховувати, що концентрація їх може бути настільки низькою після розведення, що результат тестування буде хибно-негативним.

Тверді речовини використовувати для тестування недоцільно, тому що вони можуть спричинити механічне ушкодження шкіри, що може бути хибно інтерпретовано як позитивний результат.

При підозрі на фотоалергічний дерматит проводять фотопатч-тести. Стандартний метод проведення цих тестів полягає в аплікації двох комплектів серій фото­алергенів та інших підозрюваних алергенів на обидві половини верхньої частини спини. Один бік опромінюють УФО через 1–2 дні після нанесення. Оцінку тесту проводять ще через 2 дні. Необхідно провести повторну оцінку тестів через 3–4 дні, що підвищує частоту позитивних результатів.

Слід пам’ятати, що позитивний результат патч-тесту свідчить про сенсибілізацію до досліджуваної речовини, але не є абсолютним доказом етіологічної ролі у розвитку КД безпосередньо цього алергену, тому що залишається можливість тривалої і полівалентної сенсибілізації. Тому при встановленні діагнозу треба враховувати дані ретельно зібраного анамнезу та фізикального обстеження.

Лабораторні методи реєстрації гіперчутливості до хімічних речовин in vitro (реакція гальмування міграції лейкоцитів, реакція специфічного розеткоутворення лейкоцитів, тест Шеллі, реакція пасивної гемаглютинації за Бойденом, реакція специфічної агломерації лейкоцитів та ін.) мають менше діагностичне значення і використовуються значно рідше.

Диференційна діагностика КД

вгору

Диференційну діагностику у більшості випадків проводять між АКД та ПКД (табл. 5). Відрізнити АКД від ПКД на підставі клінічної та гістологічної картини дуже важко, в таких випадках необхідно враховувати результати патч-тестів. Клінічна картина ендогенних форм дерматиту, таких як атопічний, нумулярний, дисгідротичний або себорейний, може нагадувати АКД, особливо в хронічній стадії. Іноді за АКД хибно приймають герпетичне ураження шкіри та дерматомікози.

Таблиця 5. Порівняльна характеристика простого та алергічного КД

Характеристика	ПКД	АКД
Частка всіх випадків	70–80%	20–30%
Механізм	Пряме ураження тканин, неімунний	Імунний, гіперчутливість сповільненого типу
Гістологічні дані	Спонгіоз*	Спонгіоз*
Прояви	При первинному контакті	При повторному контакті у сенсибілізованих пацієнтів
Симптоми	Печіння, біль	Свербіння
Ознаки	Еритема, набряк, тріщини, були, десквамація	Еритема, набряк, везикули, папули, ліхенізація
Ділянка ураження	Тільки в ділянці контакту	Може розповсюджуватися за ділянку контакту
Час появи симптомів після контакту з антигенами	Від кількох хвилин до кількох годин	Від кількох годин до кількох днів (зазвичай 24–72 год)
Причинно-значущі агенти	Мила, детергенти, кислоти, розчинники	Метали, косметичні та лікарські засоби, консерванти, рослинні отрути тощо
Діагностичні тести	Відсутні	Патч-тести

* Спонгіоз – есудативне запалення епідермісу, при якому серозна рідина накопичується у міжклітинних просторах шипуватого шару, внаслідок чого збільшуються міжклітинні лакуни.

Лікування КД

вгору

До основних принципів лікування КД належать елімінація підозрюваної речовини та запобігання контакту з нею, захист шкіри від дії подразнюючих факторів, зниження клінічних проявів хвороби та запобігання розвитку інфекційних ускладнень. Якщо причинну речовину визначено, необхідно негайно видалити будь-яке джерело цієї речовини із зони прямого контакту з пацієнтом, а також зменшити можливість контакту в майбутньому.

Треба враховувати, що в деяких випадках досягти повної елімінації алергену неможливо у зв’язку з розвитком перехресних реакцій. Слід рекомендувати пацієнтам уважно вивчати склад продуктів для визначення можливого вмісту в них причинно-значущих агентів, при контакті з подразнюючими речовинами використовувати захисні рукавички.

Пацієнтам з фотодерматитом рекомендується уникати тривалого перебування під сонцем під час прийому причинно-значущих лікарських засобів. Таким пацієнтам рекомендується використання сонцезахисних кремів.

Ефективність профілактичного використання захисних кремів перед контактом з подразнюючими речовинами не є доведеною. Але існують дані щодо ефективності замінників мила, а також косметичних засобів і кремів після контакту з подразниками для зменшення поширеності ураження шкіри.

Вибір засобів для місцевого застосування залежить від гостроти і динаміки запального процесу. У гострій стадії для зменшення мокнуття використовують волого-висихаючі пов’язки, компреси з дубильними речовинами. Але основними місцевими засобами для лікування АКД є топічні ГКС (ТГКС).

Якщо АКД ускладнюється інфекцією, доцільно застосовувати комбіновані ТГКС, що містять антибактеріальний засіб (фузидієву кислоту, гентаміцин, неоміцин та ін.) та протигрибкові засоби (клотримазол, натаміцин та ін.).

При використанні таких препаратів потрібно враховувати можливість формування сенсибілізації до складових частин цих препаратів (ТГКС, антибіотиків та ін.).

Доведено ефективність топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК) – пімекролімусу й такролімусу при АКД, що актуально для хворих з контактною гіперчутливістю до ТГКС.

Натепер немає переконливих даних щодо ефективності системних Н₁-антигістамінних препаратів для лікування АКД. Ці препарати можна використовувати лише симптоматично для зменшення свербіння.

Системні ГКС призначають у випадках поширеного (при ураженні понад 20% шкірного покриву) і системного АКД за неефективності зовнішньої терапії.

У разі тривалого, торпідного до лікування, перебігу АКД, що зумовлений неможливістю елімінації алергену, застосовують імуносупресанти (метотрексат, циклоспорин, азатіоприн), а також фототерапію (UV-B або PUVA-терапію).

У пацієнтів із сенсибілізацією до нікелю рекомендується дієта з низьким вмістом нікелю. Пацієнтам з алергією на нікель рекомендується зменшити вживання сочевиці, житнього хліба, гороху, шоколаду, какао, білого вина, арахісу, малини, оселедців, джемів, картоплі, коров’ячого молока, спаржі, пива, масла, моркви, капусти, горіхів, маргарину, грибів, цибулі, устриць, груш, кукурудзи, ізюму, сої, шпинату, суниці, томатів, чаю, дріжджів та деяких інших.

Прогноз КД

вгору

Прогноз захворювання сприятливий. Якщо пацієнт може уникати контакту з провокуючими факторами, захворювання буде залишатися в ремісії. У випадках, коли АКД має професійний характер, хворим, після заключення професійного патолога, необхідно змінити місце роботи, тому що захворювання може набути хронічного перебігу, при якому терапія може виявитися неефективною.

Список літератури

1. Зайков С. В. Аллергический контактный дерматит: клиника, диагностика, лечение. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2008. № 6 (17). С. 9–15.

2. Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология. М.: Практическая медицина, 2010. 528 с.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического контактного дерматита. Москва, 2014.

4. Bouke J., Coulson S., English J. Guidelines for care of contact dermatitis. Brit. J. Dermatol. 2001. Vol. 145. P. 877–885.

5. F.B. de Waard van der Spek et al. de Waard van der Spek F. B. et al. Allergic contact dermatitis in children: which factors are relevant? (review of the literature) Pediatr. Allergy. Immunol. 2013. Vol. 24 (4). P. 321–329.

6. F.B. de Waard van der Spek et al. de Waard van der Spek F. B. et al. EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr. Allergy. Immunol. 2015. Vol. 26 (7). P. 598–606.

7. Fontana E., Belloni Fortina A. Allegic contact dermatitis in children / E. Fontana, A. Belloni Fortina. G. Ital. Dermatol. Venerol. 2014. Vol. 149 (6). P. 693–701.

8. Johansen J. D. et al. European Society of Contact Dermatitis guidelane for diagnostic patch testing recommendation on best practice. Contact Dermatitis. 2015. Vol. 73 (4). P. 195–221.

9. Malin G. et al. Prevalence of nickel allergy in Europe following the EU Nickel Dirrective – a review. Contact Dermatitis. 2017. Vol. 77 (4). P. 193–200.

10. Nosbaum A. et al. Allergic and contact dermatitis. Eur. J. Dermatol. 2009. Vol. 19 (4). P. 325–332.

11. Patel A., Burns E., Burkemper N. M. Methotrexate use in allergic contact dermatitis: a retrospective study. Contact Dermatitis. 2017. Dec 6. doi: 10.1111/cod 12925.

12. Pigatto P. D. Contact dermatitis: some tipics. Eur. Ann. Allergy. Clin. Immunol. 2015. Vol. 47 (6). P. 188–191.

13. Schewensen J. F., Bregnbak D., Johansen J. D. Recent trends in epidemiology, sensitization and legal requirements of selected relevant contact allergens. Expert. Rev. Clin. Immunоl. 2016. Vol. 12 (3). P. 289–300.

Контактный дерматит у детей

Е.Н. Охотникова, Н.Ю. Яковлева

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Резюме

Представлен современный взгляд на проблему контактного дерматита у детей, наиболее значимые этиологические факторы, особенности патогенеза, возможности диагностики, терапии и профилактики.

Ключевые слова: контактный дерматит, диагностика, терапия, профилактика, дети.

Contact dermatitis in children

Е.N. Оkhotnikova, N.Y. Yakovleva

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Abstract

It is presented the modern review of the contact dermatitis problem in children, it is shown the most prominent ethiological factors, especially of pathogenesis, possibilities of diagnostics, therapy and prophylactics.

Key words: atopic dermatitis, diagnostics, therapy, prophylactics, children.