Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Муковісцидоз»

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: муковісцидоз

1.2. Код МКХ-10: E84.0

Епідеміологічна інформація

Муковісцидоз (МВ) – це захворювання, яке широко поширене в усіх етнічних групах. В англомовній літературі вживається назва захворювання Cystic fibrosis (кістофіброз, кістозний фіброз), яка пов’язана з найбільш характерним морфологічним проявом захворювання. МВ є летальним спадковим захворюванням з автосомно-рецесивним типом успадкування. Частіше хворіє біле населення світу (в середньому 1:2 500–1:3 500 новонароджених з коливанням від 1:1 700 в Північній Ірландії і Данії до 1:40 000 у Фінляндії). У латиноамериканців МВ розповсюджений з частотою 1:5 000, у афроамериканців ця цифра становить 1:17 000, дуже рідко МВ зустрічається у представників монголоїдної раси. Різниця розповсюдження в залежності від статі несуттєва.

Точна частота МВ в Україні не встановлена. На момент розробки даного Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) за офіційною статистикою на обліку перебуває 674 дитини з МВ. За результатами неонатального скринінгу на МВ 2013–2014 рр., середня частота даної патології в Україні становила 1:8 400. Ці дані слід вважати попередніми у зв’язку з тимчасовим припиненням з 2015 р. неонатального скринінгу на МВ та недостатністю даних щодо популяційної частоти МВ в Україні.

Природний перебіг МВ тяжкий, і без лікування більш ніж 80% випадків закінчується летально у перші роки життя. Впровадження спеціалізованої медичної допомоги при МВ забезпечило істотне підвищення виживаності пацієнтів з МВ: у розвинених країнах світу смерть від цієї патології у дитячому віці зустрічається рідко, більше половини пацієнтів – старше 18 років, очікувана середня тривалість життя для народжених після 2000 р. дітей з МВ має становити 45–50 років і більше.

II. Загальна частина

вверх

МВ – найбільш поширене спадкове захворювання з автосомно-рецесивним типом успадкування, універсальна мультисистемна екзокринопатія. Основними проявами МВ є:

• хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, який супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією;
• порушення травлення з екзокринною недостатністю підшлункової залози (ЕНПЗ);
• підвищення вмісту електролітів у потовій рідині;
• обструктивна азооспермія у чоловіків, обумовлена вродженою білатеральною агенезією сім’явиносних протоків (ВБАСП).

Причиною характерних патологічних змін в організмі хворого є наявність мутацій в обох алелях гена, локалізованого на довгому плечі хромосоми 7 (7q31). Цей ген має 27 екзонів і контролює синтез транс­мембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин. Описано більш ніж дві тисячі різновидів мутацій, частіше всього зустрічається мутація F508del. Хворі на МВ, які мають в обох алелях однакові мутації, є гомозиготами, а ті, які мають різні види мутацій в двох алелях гена ТРБМ, – компаундними (збірними) гетерозиготами. Батьки хворого на МВ в переважній більшості є гетерозиготними носіями гена ТРБМ.

Тип мутації до певної міри впливає на характер і тяжкість перебігу захворювання, однак за генотипом ТРБМ неможливо прогнозувати особливості захворювання у конкретного пацієнта. Народження хворої на МВ дитини відбувається у випадку, якщо обоє батьків мають по одному мутантному гену ТРБМ в гетерозиготному стані. Наявність двох мутацій гена ТРБМ можна виявити на будь-якому етапі розвитку (преконцепційному, пренатальному, неонатальному, постнатальному), що буде підтвердженням діагнозу МВ.

Порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин внаслідок мутації гена ТРБМ збільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад і зневоднює секрет екзокринних залоз, що й виступає причиною патофізіологічних процесів у організмі й розвитку основних клінічних проявів. У патологічний процес різною мірою втягуються усі екзокринні залози. Існує три види змін у залозах:

• закупорка вивідних протоків густим та в’язким еозинофільним субстратом (підшлункова залоза, багатоклітинні залози стінки кишечника, внутрішньопечінкові ходи, жовчний міхур, підщелепна слинна залоза) з накопиченням і затримкою секрету в просвіті залози або її часточки і, як наслідок, утворенням кіст, а згодом і кістофіброзу в підшлунковій залозі, стагнацією жовчі з формуванням конкрементів;
• продукція залозою секрету нормального складу, але більш густого і в збільшеній кількості (трахео­бронхіальні залози, брунерові залози);
• надлишкова секреція іонів Na і Cl при нормальній гістологічній будові потових, привушних та дрібних слинних залоз.

Саме ці порушення і обумовлюють характерні клінічні прояви захворювання.

МВ – мультиорганне захворювання з переважним ураженням дихальної і травної систем. Порушення мукоциліарного кліренсу в поєднанні з секрецією надмірно густого слизу призводить до обструкції бронхів різного калібру густим аномальним секретом, внаслідок чого, як правило в перші роки життя, з’являється сухий, малопродуктивний, нападами, надсадний, кашлюкоподібний кашель з мокротинням, яке важко відділяється. У бронхолегеневій системі дуже рано виникає запальний процес. Розвиток кола «обструкція–запальний процес–інфекція–гіперсекреція слизу» прогресивно погіршує стан дитини. На ранніх стадіях інфекційним агентом переважно виступає Staphylococcus aureus, надалі рано чи пізно приєднується, а пізніше переважає Pseudomonas aeruginosa. Це зумовлено підвищеною чутливістю хворих на МВ до обох цих мікроорганізмів.

Хворий на МВ народжується з макроскопічно непошкодженими легенями, але прогресуючий обструктивно-інфекційний процес з деструкцією бронхів, розвитком бронхоектазів та ателектазів зумовлює те, що 90% пацієнтів вмирають від порушень дихальної системи чи їх ускладнень.

Кістофіброз підшлункової залози є причиною її екзокринної недостатності і, як наслідок, синдрому мальдигестії та мальабсорбції у 85% пацієнтів з МВ. Якщо тяжка панкреатична недостатність (ПН) розвивається внутрішньоутробно, дитина народжується з меконіальним ілеусом (МІ). Недостатнє всмоктування в дванадцятипалій кишці, прогресуюча дистрофізація організму поглиблюють патологічні зміни в дихальній системі.

Крім підшлункової залози при МВ уражається печінка – на тлі холестазу виникає холелітіаз, біліарний цироз, для якого характерні більш виражені зміни (щільна при пальпації, збільшена за розмірами печінка, ультразвукові ознаки холестазу і циротичних змін) при відносно нормальних біохімічних показниках крові та швидкий розвиток ускладнень у вигляді портальної гіпертензії.

У пацієнтів старшого віку часто розвивається цукровий діабет. У дітей першого року життя внаслідок порушення всмоктування білка іноді з’являється гіпопротеїнемія, що супроводжується набряками та анемією.

Посилене потовиділення (при гіпертермії, значному фізичному навантаженні, при підвищеній температурі навколишнього середовища) може призвести до масивної втрати електролітів, гіпохлоремії, гіпонатріємії та розвитку колаптоїдного стану з клітинною гіпотонічною дегідратацією.

При значних порушеннях нутритивного статусу пацієнтів з МВ початок пубертату може затримуватись. У 97–98% осіб з МВ чоловічої статі має місце ВБАСП, яка в репродуктивному віці проявляється як обструктивна азооспермія і призводить до безпліддя. В деяких випадках ВБАСП може бути єдиним клінічним проявом МВ у осіб чоловічої статі. Можливе народження дитини від пацієнта з МВ, для чого проводять аспірацію сперматозоїдів з епідідімуса та штучне введення їх в яйцеклітину жінки in vitro (ICSI). У жінок з МВ репродуктивна функція збережена, проте фертильність дещо знижена внаслідок підвищення в’язкості цервікального слизу. При задовільному нутрітивному стані пацієнтки з МВ доношують вагітність і народжують здорову дитину – гетерозиготного носія мутантного гена ТРБМ. Шанс народити дитину з МВ буде у шлюбі хворого на МВ та гетерозиготного носія або хворого на МВ.

Діагноз МВ встановлюється за наявністю характерних клінічних проявів та зміненої функції ТРБМ, яка виявляється підвищеним вмістом хлоридів поту (позитивна потова проба) та/або наявністю двох мутацій у гені ТРБМ. Наявність ЕНПЗ встановлюється за допомогою визначення активності фекальної еластази-1 (ФЕ-1).

Лікування має патогенетичний характер, здійснюється протягом усього життя із застосуванням замісної ферментотерапії панкреатином у формі мікросфер/мікрогранул/міні-мікротаблеток у кишковорозчинній оболонці, щоденними заходами з розрідження густого мокротиння та очищення від нього бронхіального дерева пацієнта, з антибактеріальною терапією інфекційних уражень дихальних шляхів (ДШ). Також необхідною є вітамінотерапія та заходи з розрідження жовчі.

З метою належного надання медичної допомоги пацієнтам з МВ у визначених закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) мають бути сформовані в межах чинного штатного розкладу мультидисциплінарні команди спеціалістів для ведення пацієнтів з МВ у складі лікарів: пульмонолога дитячого/пульмонолога (керівник команди), гастроентеролога, гастроентеролога дитячого, педіатра, терапевта, фізіотерапевта, дієтолога.

За необхідності до лікування, в тому числі невідкладних станів, у разі виникнення ускладнень внаслідок перебігу МВ для надання медичної допомоги долучаються лікарі: хірург, реаніматолог, ендокринолог, інші спеціалісти за потребою (див. п. 4.1. розділу IV). В таких випадках надання медичної допомоги здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.

III. Основна частина

вверх

3.1. Рододопоміжні заклади

вверх

1. Профілактика

Положення протоколу

Профілактика тяжких уражень при МВ полягає у ранньому встановленні діагнозу під час неонатального скринінгу (НС) у досимптомному періоді або при появі перших симптомів захворювання та ранньому початку патогенетичного лікування.

Профілактика народження дітей з МВ полягає у проведенні медико-генетичного консультування з наступною преконцепційною підготовкою та/або пренатальною діагностикою у сім’ях групи високого ризику захворювання.

Профілактика меконіального перитоніту новонароджених з МВ полягає у своєчасному виявленні МІ.

Обгрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики МВ, але раннє виявлення та початок лікування МВ полегшує перебіг захворювання.

Ризик наявності МІ у новонародженого можна передбачити, якщо у попередньої дитини в сім’ї було виявлено мутацію F508del в гомозиготному стані або під час УЗД плода (на 31–32-му тижнях вагітності) було виявлено ділянки підвищеної ехогенності кишечнику.

МІ має місце у 10–15% новонароджених з МВ і, як правило, пов’язаний з ЕНПЗ.

Необхідні дії лікаря

1.1. Виявляти групи спостереження – особи, в родинах яких є пацієнти з підтвердженим діагнозом МВ, особливо з мутацією F508del в гомозиготному стані, з метою раннього виявлення та лікування захворювання.

1.2. Проявляти підвищену увагу до дітей з мутацією F508del в гомозиготному стані та виявленими ділянками підвищеної ехогенності при пренатальному УЗД. У разі відсутності відходження меконію у таких дітей в перші години після народження забезпечити терміновий огляд дитячим хірургом, за необхідності, застосувати консервативні засоби лікування зі зменшення в’язкості меконію шляхом призначення гіперосмолярної клізми з діатризоєвою кислотою та ацетилцистеїну перорально, а за відсутності ефекту – хірургічне втручання.

2. Діагностика

Положення протоколу

Виявлення МІ – загрозливого для життя новонародженого стану – потребує негайного консервативного або оперативного лікування.

Рання діагностика МВ на доклінічному етапі полягає у проведенні НС. У разі проведення масового НС на МВ забір матеріалу від новонароджених здійснюється в рододопоміжних закладах з наступним направленням його у лабораторії визначених медико-генетичних центрів, де і здійснюється аналіз вмісту імунореактивного трипсину (ІРТ) в крові новонародженого.

Обгрунтування

Існують переконливі докази, що НС на МВ дає змогу встановити діагноз на доклінічному етапі та своєчасно розпочати лікування, що, в свою чергу, запобігає розвитку незворотніх змін внутрішніх органів або уповільнює його, зменшує частоту легеневих загострень. Дослідження свідчать, що проведення НС на МВ дає змогу стежити за динамікою популяційної частоти МВ в різних регіонах країни.

Рання діагностика МВ на етапі відсутності клінічних ознак захворювання дає змогу контролювати стан здоров’я дитини з МВ, виявляти ЕНПЗ при відсутності процесів гіпотрофізації та своєчасно розпочинати замісну ферментотерапію, запобігати накопиченню густого слизу в бронхах дитини з МВ та інфікуванню бронхолегеневої системи.

Раннє виявлення МІ дає змогу запобігти неминучому розриву кишечника з розвитком перитоніту у новонародженого за допомогою консервативних заходів, уникнути можливих ускладнень у вигляді спайкової хвороби.

Необхідні дії лікаря

2.1. Проводити контроль за відходженням меконію та уважно обстежувати новонародженого в перший день життя для виявлення МІ.

2.2. В разі проведення масового НС на МВ здійснюється забір крові новонародженого на фільтрувальний папір, призначений для НС, маркування зразка та контроль за своєчасною відправкою зразків до генетичної лабораторії на аналіз.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування МІ полягає в розм’якшенні густого, в’язкого меконію консервативно per rectum, а в разі не­ефективності терапевтичного лікування для запобігання виникненню або лікування наявного меконіального перитоніту слід проводити негайне хірургічне втручання.

Обгрунтування

Раннє консервативне лікування МІ дає змогу запобігти виникненню неминучого розриву кишечника з розвитком перитоніту у новонародженого, уникнути можливих ускладнень у вигляді спайкової хвороби.

Необхідні дії лікаря

3.1. За наявності ознак МІ негайно викликати дитячого хірурга для проведення консервативного чи оперативного лікування та вирішення питання про переведення пацієнта у відділення патології новонароджених або хірургії новонароджених.

3.2. За наявності ознак меконіального перитоніту негайно перевести пацієнта у відділення хірургії новонароджених.

3.2. Первинна медична допомога

вверх

1. Профілактика

Положення протоколу

Профілактика народження дітей з МВ полягає у проведенні медико-генетичного консультування з наступною преконцепційною підготовкою та/або пренатальною діагностикою у сім’ях групи високого ризику захворювання, а також запобіганні пізній діагностиці МВ у пацієнтів.

Обгрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики МВ, але раннє виявлення та лікування позитивно впливає на перебіг захворювання, покращує якість життя. МВ успадковується за автосомно-рецесивним типом, уражені особи мають мутації в обох алелях гена, який контролює синтез ТРБМ.

Народження хворої на МВ дитини відбувається у випадку, якщо обоє з батьків мають по одному мутантному гену ТРБМ в гетерозиготному стані.

При МВ виявлення гетерозиготних носіїв цієї мутації є дуже важливим, оскільки при кожній вагітності від двох батьків – гетерозиготних носіїв – ризик народження хворої дитини становить 25%.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1. Запропонувати особам, в родинах яких є хворі з підтвердженим діагнозом МВ, пройти медико-генетичне консультування.

1.2. Направляти осіб, які мають ризик народження дітей з МВ, на медико-генетичне консультування.

Бажані:

1.3. Направляти осіб, які мають ризик народження дітей з МВ, на пренатальну діагностику.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи направлені на виявлення лікарем загальної практики – сімейним лікарем/дільничним педіатром у дітей, яким не проведено НС, ранніх ознак МВ та направлення пацієнта до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, з метою встановлення діагнозу і призначення спеціального лікування.

Діти з підтвердженим діагнозом МВ, виявлені шляхом НС, повинні бути оглянуті мультидисциплінарною командою спеціалістів з МВ до 35-го дня життя і не пізніше 58-го дня після народження.

Обгрунтування

Немовлят з діагнозом МВ, встановленим під час НС, відносять до групи «пре-симптоматичні», «безсимптомні» або «субклінічний МВ». Тим не менш, багато з них мають клінічні прояви на першому місяці життя.

Більшість немовлят з МВ, виявленим шляхом НС, мають ризик виникнення деяких ускладнень захворювання, у тому числі гіперелектролітемії, ЕНПЗ і ураження бронхолегеневої системи.

Водночас, незважаючи на проведення НС або за відсутності НС, випадки МВ можуть бути пропущені. Тому на етапі надання первинної медичної допомоги необхідно якомога раніше виявляти дітей з клінічними проявами МВ.

Клінічно запідозрити МВ можна за наявністю сухого, малопродуктивного, нападами, надсадного кашлюкоподібного кашлю, з мокротинням, яке важко відділяється та не піддається належному лікуванню. Випорожнення часті, значні за об’ємом, смердючі, з домішками жиру, має місце значний метеоризм, знижені показники маси тіла і зросту у порівнянні з належними величинами, при значній стеатореї може мати місце випадіння прямої кишки. Нігті можуть мати вигляд годинникових скелець, дистальні фаланги кінцівок – барабанних паличок. Встановлення діагнозу МВ можливе у ЗОЗ, визначених для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, після проведення спеціальних досліджень.

Сімейний анамнез повинен включати одержання можливої інформації про наявність рідних братів чи сестер з МВ, кровне споріднення батьків, етнічну належність, дані щодо інших близьких родичів з МВ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Збір анамнезу та фізикальне обстеження, при цьому оцінити наявність типових симптомів та синдромів, характерних для МВ (див. п. 4.2. розділу IV).

2.2. Направити пацієнта з клінічною підозрою щодо МВ на консультацію до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги цим пацієнтам, впродовж 3 днів.

У разі проведення НС:

2.3. Направити дітей, у яких в довідках з рододопоміжних закладів відсутня відмітка про забір крові для проведення НС на МВ, на діагностику до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, впродовж 7 днів.

2.4. Направити дітей, у яких на першому етапі НС був виявлений МВ, на підтверджувальну діагностику до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, впродовж 3 днів.

2.5. Направити пацієнта з підтвердженим діагнозом МВ, виявленим під час НС, на огляд командою спеціалістів з МВ до 35-го дня життя, але не пізніше 58-го дня після народження.

3. Лікування

Положення протоколу

Призначення висококалорійної дієти, в тому числі з використанням харчових продуктів для спеціального дієтичного споживання, постійної підтримувальної терапії, лікувальної фізкультури здійснюється у закладі/структурному підрозділі ЗОЗ, визначеному для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Мета лікування – зменшення кількості та тяжкості загострень, збереження функції легенів та інших внутрішніх органів та систем, подовження тривалості та покращення якості життя. Головним принципом лікування пацієнтів з МВ є індивідуальний підхід.

Своєчасне, якомога більш раннє виявлення загострення МВ та направлення пацієнта до спеціалізованої/високоспеціалізованої медичної допомоги є запорукою успіху лікування.

За необхідності призначається симптоматичне лікування.

Обгрунтування

Оскільки при МВ патологічні зміни відбуваються в різних органах і системах, схема лікування пацієнта повинна розроблятись спеціалістом, який має досвід лікування МВ, з урахуванням рекомендацій мультидисциплінарної команди фахівців.

Існують переконливі докази, що застосування пожиттєво висококалорійної дієти, постійної підтримувальної терапії з дотриманням доз та кратності прийому ліків, лікувальної фізкультури, фізіотерапії, кінезітерапії, контролю інфекції сприяють зменшенню кількості та ступеня тяжкості загострень, збереженню функції легенів та інших внутрішніх органів та систем, подовженню тривалості та покращенню якості життя пацієнтів з МВ.

Доведено, що залучення лікарів первинної ланки медичної допомоги до допомоги хворим на МВ шляхом сприяння виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів та дотримання призначень підвищує якість життя пацієнтів та сприяє збільшенню тривалості їх життя.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Встановити, за можливості, партнерські взаємовідносини лікар–пацієнт/сім’я пацієнта.

3.2. Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів та постійному пожиттєвому дотриманню призначених висококалорійної дієти, спеціального лікування, у тому числі фізіотерапевтичних процедур.

3.3. Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику загострення МВ (Додаток 2).

3.4. Виявляти ознаки загострення хвороби і повідомляти заклад/структурний підрозділ ЗОЗ, визначений для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, а в разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. п. 4.5. розділу IV).

3.5. Надавати батькам та пацієнтам інформацію щодо МВ, сучасних методів моніторингу та лікування МВ на основі даних адаптованої клінічної настанови «Муковісцидоз» та пам’ятки для пацієнта з МВ.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу

Пацієнти з МВ пожиттєво перебувають на диспансерному обліку у ЗОЗ, що надають спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу.

Пацієнт/представник пацієнта повинні мати план обстежень, спрямований на контроль стану МВ, раннє виявлення потреби у корекції терапії, раннє виявлення загострення.

Пацієнт/представник пацієнта повинен мати інформацію щодо дій при початку загострення МВ, спрямованих на оптимізацію терапевтичних заходів з метою запобігання розвитку необоротних патологічних змін.

Пацієнту під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань, не пов’язаних з МВ, і підтримку якості життя. За необхідності пацієнт направляється в заклади, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Обгрунтування

Існують переконливі докази, що ретельне дотримання призначеної постійної пожиттєвої дієти, хронічної підтримувальної спеціальної терапії сприяють зменшенню кількості та ступеня тяжкості загострень, збереженню функції легень та інших внутрішніх органів і систем, подовженню тривалості та покращенню якості життя пацієнтів з МВ.

Доведено, що чітке усвідомлення пацієнтом/родиною плану поточних обстежень та плану дій при загостренні МВ та їх виконання запобігають розвитку тяжких необоротних патологічних змін внутрішніх органів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1. Забезпечити записи в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о).

4.2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта/представника пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

4.3. Сприяти дотриманню пацієнтом планових обстежень (див. п. 4.4. розділу IV).

4.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

4.5. Взаємодіяти зі спеціалістом закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, обмінюватись медичною інформацією щодо стану здоров’я хворих.

4.6. У разі появи ознак загострення хвороби або виникнення серйозних побічних ефектів терапії негайно направляти пацієнта до спеціалістів закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

5. Загострення МВ

1. Профілактика загострення

Положення протоколу

Постійне дотримання пожиттєвої висококалорійної дієти, підтримувальної терапії (ферменти підшлункової залози, дорназа альфа, гіпертонічний розчин натрію хлориду, антибіотики, урсодеоксихолієва кислота тощо), кінезітерапії, призначених мультидисциплінарною командою спеціалістів, з дотриманням доз та кратності прийому ліків.

Інші заходи профілактики: контроль інфекції (специфічні стратегії запобігання інфекції при МВ (наприклад, розділення потоків пацієнтів відповідно до мікробіологічному статусу), загальні антиінфекційні та гігієнічні заходи (миття рук пацієнтами та медичним персоналом, дезінфекція поверхонь та устаткування), своєчасна імунізація, боротьба з курінням та пасивним курінням.

Обгрунтування

Існують дані, що постійне дотримання висококалорійної дієти, застосування підтримувальної терапії з дотриманням доз та кратності прийому ліків, лікувальної фізкультури, фізіотерапії, кінезітерапії, контроль інфекції, у тому числі загальні антиінфекційні та гігієнічні заходи, своєчасна імунізація, поліпшують функцію легень і якість життя та/або зменшують кількість загострень у пацієнтів з МВ.

Дослідження свідчать, що куріння та пасивне куріння погіршують функцію ТРБМ та негативно впливають на стан бронхолегеневої системи пацієнтів з МВ.

Доведено, що профілактика колонізації ДШ мікроорганізмами уповільнює розвиток незворотних змін легень, зменшує частоту легеневих загострень.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1.1. Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед батьків щодо переваг висококалорійної дієти, дотримання доз та режиму підтримувальної терапії, виконувати вправи лікувальної фізкультури.

1.2. Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед батьків та середнього медичного персоналу щодо необхідності суворо дотримуватись загальних та специфічних заходів запобігання інфекції при МВ: розділення потоків пацієнтів відповідно до мікробіологічного статусу, ретельне миття рук пацієнтами та медичним персоналом, дезінфекція поверхонь та устаткування тощо.

1.3. Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед батьків та пацієнтів старшого віку щодо негативного впливу тютюнового диму на організм загалом та на стан бронхолегеневої системи пацієнта з МВ зокрема.

1.4. Дотримуватись плану профілактичних щеплень.

1.5. Направляти осіб з діагнозом МВ для планових обстежень на часи та дні прийому з найменшим ризиком перехресного інфікування (див. п. 4.4. розділу IV).

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи з виявлення загострення МВ спрямовані на визначення лікарем загальної практики–сімейним лікарем/дільничим педіатром/дільничим терапевтом ранніх ознак загострення у пацієнтів, яким встановлено діагноз МВ, та направлення пацієнта до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги цим пацієнтам, з метою призначення лікування.

Обгрунтування

Існують переконливі докази, що раннє виявлення та інтенсифікація лікування при загостренні МВ сприяє подовженню тривалості життя, запобігає розвитку незворотних змін внутрішніх органів або уповільнює його.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Збір анамнезу та фізикальне обстеження, при цьому оцінити наявність типових симптомів та синдромів, характерних для МВ (див. п. 4.2. розділу IV).

2.2. Визначити ймовірність розвитку загострення МВ, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці, та за наявності – результатів оцінки функції дихання (пікфлоуметрія).

2.3. Скерувати пацієнта з загостренням МВ на консультацію до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги цим пацієнтам, впродовж 2 днів.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування загострення МВ здійснюється в закладах/структурних підрозділах ЗОЗ, визначених для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Обгрунтування

Існують переконливі дані, що раннє виявлення та інтенсифікація лікування при загостренні МВ сприяє подовженню тривалості життя, запобігає розвитку незворотних змін внутрішніх органів або уповільнює його.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Під час обстеження та лікування загострень МВ сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій спеціалістів.

3.2. Взаємодіяти зі спеціалістами закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ, з метою своєчасного отримання інформації стосовно стану пацієнта при загостренні МВ.

3.3. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) медична допомога

вверх

1. Профілактика

Положення протоколу

Профілактика народження дітей з МВ полягає у проведенні медико-генетичного консультування з наступною преконцепційною підготовкою та/або пренатальною діагностикою у сім’ях групи високого ризику захворювання.

Профілактика тяжких деструктивних змін легень пацієнтів з МВ та виникнення загострень захворювання полягає в якомога тривалішому запобіганню інфікуванню дихальної системи пацієнтів з МВ високопатогенною мікрофлорою.

Обгрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики МВ, але раннє виявлення та лікування позитивно впливають на перебіг захворювання, покращують якість життя. Доведено, що чим пізніше відбудеться інфікування ДШ пацієнта з МВ високопатогенною мікрофлорою, тим кращим буде прогноз захворювання, більшою – тривалість життя та вищою – його якість.

МВ успадковується за автосомно-рецесивним типом, уражені особи мають мутації в обох алелях гена, який контролює синтез ТРБМ. Народження хворої на МВ дитини відбувається у випадку, якщо обоє з батьків мають по одному мутантному гену ТРБМ в гетерозиготному стані.

При МВ виявлення гетерозиготних носіїв цієї мутації є дуже важливим, оскільки при кожній вагітності від двох батьків – гетерозиготних носіїв – ризик народження хворої дитини становить 25%.

Необхідні дії лікаря

1.1. Виявляти групи спостереження – особи, в родинах яких є пацієнти з підтвердженим діагнозом МВ, з метою раннього виявлення та лікування захворювання.

1.2. Проводити заходи профілактики первинного та перехресного інфікування пацієнтів з МВ високопатогенною мікрофлорою (Додаток 3).

1.3. Проводити особам, які мають ризик народження дітей з МВ, медико-генетичне консультування та пренатальну діагностику МВ.

2. Діагноз

Положення протоколу

Діагноз МВ у осіб з клінічними ознаками захворювання (у тому числі атиповими проявами, зокрема лише ВБАСП) встановлюється на підставі виявлення підвищеного вмісту хлоридів у потовій рідині, двох мутацій в гені ТРБМ.

Діагностика МВ у новонароджених без клінічних ознак захворювання, в разі проведення масового НС на МВ, базується на визначенні рівня ІРТ в сухих плямах крові.

Діагноз МВ встановлюється у ЗОЗ, визначеному для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Обгрунтування

Підозра на МВ виникає за наявності клінічних ознак МВ (див. п. 4.2. розділу IV), остаточний діагноз МВ встановлюється після визначення рівня хлоридів у потовій рідині та/або проведення молекулярного аналізу гену ТРБМ.

Вимірювання рівня ІРТ в сухих плямах крові проводиться виключно в період новонародженості (до 28-го дня життя) в разі проведення масового НС на МВ з наступним підтвердженням діагнозу шляхом визначення рівня хлоридів у потовій рідині та/або проведення молекулярного аналізу гена ТРБМ.

Молекулярний аналіз гена ТРБМ рекомендовано проводити кожному пацієнту з підтвердженим діагнозом МВ для забезпечення можливості проведення пренатальної діагностики у родичів пацієнта з МВ, а також для можливого застосування лікарських засобів, що впливають безпосередньо на ген ТРБМ з певною мутацією.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Збір анамнезу (наявність хворих на МВ кровних родичів) та фізикальне обстеження, при цьому необхідно оцінити наявність типових симптомів та синдромів, характерних для МВ (див. п. 4.2. розділу IV).

2.2. Лабораторні методи обстеження:

2.2.1. Визначення рівня хлоридів у потовій рідині.

2.2.2. ДНК обстеження для виявлення мутації в гені GBA.

2.2.3. Визначення рівня активності ФЕ-1.

2.2.4. Загальний аналіз крові.

2.2.5. Біохімічний аналіз крові.

2.2.6. Копрограма з напівкількісним визначенням нейтрального жиру.

2.3. Інструментальні методи дослідження:

2.3.1. УЗД/МРТ селезінки та печінки.

2.3.2. Рентгенографія/МРТ/КТ органів грудної клітки.

2.4. Направляти пацієнта на консультацію до мультидисциплінарної команди моніторингового супроводу пацієнтів з МВ ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування призначається пацієнтам з МВ спеціалістами мультидисциплінарної команди моніторингового супроводу закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Головним принципом лікування пацієнтів з МВ є індивідуальний підхід.

Спеціальне комплексне лікування складається з медикаментозних і немедикаментозних методів, призначається на підставі даних обстеження пацієнтів з МВ та відповідно до наявних розладів з боку органів і систем хворого.

Своєчасне, якомога раннє виявлення та лікування загострень МВ сприяє зменшенню їх кількості і тяжкості, збереженню функції легень та інших внутрішніх органів та систем, подовженню тривалості та покращенню якості життя пацієнтів з МВ.

За необхідності призначається симптоматичне лікування

Обгрунтування

Оскільки при МВ патологічні зміни відбуваються в різних органах і системах, схема лікування пацієнта повинна розроблятись спеціалістом, який має досвід лікування МВ, з урахуванням рекомендацій мультидисціплінарної команди фахівців.

Запорукою ефективності лікування МВ є застосування комплексної терапії, спрямованої на заміщення ЕНПЗ, очищення ДШ від густого слизу, лікування інфекції ДШ, вітамінотерапії постійно, безперервно, у достатніх дозах.

Існують переконливі докази, що пожиттєві висококалорійна дієта, постійна підтримувальна терапія з дотриманням доз та кратності прийому ліків, лікувальна фізкультура (фізіотерапія, кінезітерапія), контроль інфекції сприяють зменшенню кількості та ступеню тяжкості загострень, збереженню функції легень та інших внутрішніх органів і систем, подовженню тривалості та покращенню якості життя пацієнтів з МВ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Відповідно до наявних розладів призначити (див. п. 4.6. розділу IV):

3.1.1. Пацієнтам зі зниженою активністю ФЕ-1 – замісну ферментну терапію панкреатином у лікарській формі мікрогранули/мікросфери/міні-мікротаблетки в ентеросолюбільній оболонці, дозу підбирають індивідуально, відповідно до ступеня ЕНПЗ.

3.1.2. Антибіотики – курсами при загостренні захворювання, переривчастими довготривалими курсами при хронічній колонізації ДШ патогенними мікроорганізмами.

3.1.3. Муколітичну терапію гіпертонічними розчинами натрію хлориду з/без гіалуронової кислоти, дорназою альфа, іншими муколітиками.

3.1.4. Фізіотерапевтичні та кінезітерапевтичні заходи з очищення ДШ від мокротиння.

3.1.5. Постійну терапію жиророзчинними вітамінами; засобами для запобігання утворенню конкрементів у жовчних протоках та жовчному міхурі.

3.2. Призначається симптоматичне лікування, в тому числі хірургічні втручання відповідно до наявних розладів.

3.3. Пацієнтам, які отримують комплексну терапію, проводиться оцінка стану та ефективності лікування відповідно до плану (див. п. 4.5. розділу IV).

Бажані:

3.4. Пацієнти з МВ в термінальних стадіях можуть розглядатися як кандидати на проведення трансплантації легень або серцево-легеневого комплексу.

4. Госпіталізація

Положення протоколу

Госпіталізація здійснюється пацієнтам з підтвердженим діагнозом МВ до закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ:

• пацієнтам з загостренням МВ для лікування загострення;
• для лікування супутньої патології, що потребує госпіталізації.

Обстеження та лікування пацієнтів повинно проводитись мультидисциплінарною командою (див. п. 4.1. розділу IV) під керівництвом лікаря-пульмонолога/дитячого пульмонолога.

Обгрунтування

Існують переконливі дані, що обстеження та лікування пацієнтів з підтвердженим діагнозом МВ, у тому числі із загостренням МВ, повинно проводитись мультидисциплінарною командою під керівництвом фахівця у галузі дитячої чи дорослої пульмонології, який обізнаний у проблемах МВ.

Існують переконливі докази, що раннє виявлення та інтенсифікація лікування при загостренні МВ сприяє подовженню тривалості життя, попереджає або уповільнює розвиток незворотних змін внутрішніх органів. Проведення деяких видів лікування може здійснюватись лише в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

4.1. Заповнити відповідну медичну документацію:

• направлення на госпіталізацію;
• витяг з медичної карти хворого (форма № 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

4.2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару:

• інформовану добровільну згоду пацієнта чи його законного представника на проведення діагностики, лікування та проведення операції і знеболення (форма № 003-6/о);
• інформовану добровільну згоду пацієнта чи його законного представника на обробку персональних даних (вкладний листок до облікової форми № 003/о).

5. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обгрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

• в разі госпіталізації для проведення планового обстеження і лікування пацієнт може бути виписаний зі стаціонару після проведення необхідних обстежень, лікування та моніторингу можливих побічних реакцій;
• при госпіталізації з приводу загострення МВ пацієнт може бути виписаний при позитивній клініко-лабораторній динаміці захворювання;
• інші критерії для виписки:
  • здатність пацієнта до самообслуговування відновлена;
  • відсутність потреби в парентеральному введенні лікарських засобів та парентеральному харчуванні;
  • якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

5.1. Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

5.2. Надати пацієнтам інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

5.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

6. Наступне спостереження, у тому числі диспансеризація

Положення протоколу

Пацієнти з МВ пожиттєво перебувають на диспансерному обліку, під час якого здійснюється періодична оцінка ефективності лікування та стану пацієнта з метою коригування плану лікування, призначення симптоматичного лікування, спрямованого на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримання якості життя.

Пацієнт/представник пацієнта повинні мати план обстежень, спрямований на контроль стану МВ, раннє виявлення потреби у корекції терапії, раннє виявлення розвитку загострення.

Пацієнт/представник пацієнта повинні мати план дій при початку загострення МВ, спрямований на оптимізацію терапевтичних заходів з метою запобігання розвитку незворотних патологічних змін.

Обгрунтування

Існують дані, що ретельне дотримання призначеної постійної пожиттєвої дієти з використанням, за необхідності, спеціальних харчових сумішей на основі гідролізованого білка та жирних кислот середньої довжини ланцюга, хронічної підтримувальної спеціальної терапії (муколітичної терапії; фізіотерапевтичних та кінезітерапевтичних заходів з очищення ДШ від мокротиння; антибіотикотерапії за показаннями; постійної терапії жиророзчинними вітамінами; засобами для запобігання утворенню конкрементів у жовчних протоках та міхурі) сприяють зменшенню частоти та ступеня тяжкості загострень, збереженню функції легень та інших внутрішніх органів і систем, подовженню тривалості та покращенню якості життя.

Доведено, що чітке усвідомлення пацієнтом/родиною плану поточних обстежень та плану дій при загостренні МВ та їх виконання запобігають розвитку тяжких необоротних патологічних змін внутрішніх органів.

Регулярна оцінка ефективності замісної терапії ферментами підшлункової залози (ЗТФПЗ) є необхідною, оскільки динаміка змін в організмі хворого при проведенні специфічного лікування може потребувати корекції дози.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

6.1. Забезпечити записи в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації, згідно з планом (див. п. 4.4. розділу IV).

6.2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта/представника пацієнта на обробку персональних даних (вкладний листок до облікової форми № 025/о).

6.3. Проводити обстеження згідно з планом (див. п. 4.4. розділу IV).

6.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

6.5. При зверненні лікаря загальної практики–сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра забезпечити підтримку надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

7. Загострення МВ

Положення протоколу

Діагностичні заходи з виявлення загострення МВ спрямовуються на визначення ранніх ознак загострення у пацієнтів, яким встановлено діагноз МВ (див. п. 4.5. розділу IV).

Пацієнти із загостренням МВ потребують консультації мультидисциплінарної команди ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Обгрунтування

Існують переконливі докази, що раннє виявлення та інтенсифікація лікування при загостренні МВ сприяє подовженню тривалості життя, запобігає розвитку незворотніх змін внутрішніх органів або уповільнює його.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

7.1. Збір анамнезу захворювання та фізикальне обстеження, при цьому необхідно оцінити:

• фізичний стан (маса тіла, зріст, індекс маси тіла (ІМТ), перцентіль за масою та зростом);
• наявність клінічних ознак загострення (див. п. 4.5. розділу IV).

7.2. Лабораторні методи обстеження:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові з визначенням функції печінки та нирок;
• посів мокротиння (при неможливості зібрати мокротиння – мазок з задньої стінки глотки) на мікрофлору і чутливість до антибіотиків;
• копрограма з напівкількісним визначенням нейтрального жиру.

7.3. Оцінка функції зовнішнього дихання (спірометрія, пікфлоуметрія).

7.4. Рентгенографія/МРТ/КТ органів грудної клітки.

7.5. ЕКГ/ЕхоКГ.

7.6. В умовах закладу вторинного рівня медичної допомоги – направити пацієнта на консультацію до мультидисциплінарної команди моніторингового супроводу пацієнтів з МВ закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

ІV. опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Перелік спеціалістів – членів мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з МВ

До мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з МВ віком до 18 років включно, мають бути залучені спеціалісти:

• гастроентеролог дитячий;
• генетик;
• дієтолог;
• ендокринолог дитячий;
• лікар-лаборант-генетик;
• отоларинголог дитячий;
• педіатр;
• психолог;
• пульмонолог дитячий;
• фізіотерапевт;
• хірург дитячий.

До мультидисциплінарної команди, яка надає медичну допомогу пацієнтам з МВ віком від 18 років, мають бути залучені спеціалісти:

• акушер-гінеколог;
• гастроентеролог;
• генетик;
• дієтолог;
• ендокринолог;
• лікар-лаборант-генетик;
• отоларинголог;
• терапевт;
• психолог;
• пульмонолог;
• фізіотерапевт;
• уролог;
• хірург.

4.2. Загальний алгоритм діагностики (табл. 1)

Таблиця 1. Клінічна маніфестація МВ (модифікована за S.C. Bell et al., 2008)

Ураження системи /органа	Найбільш типові клінічні прояви порушень /ускладнень з боку систем та органів
Дихальна система	Хронічне гнійне захворювання легень з дихальною обструкцією та хронічною інфекцією ДШ
	Пневмоторакс
	Кровохаркання
	Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
	Дихальна недостатність та легенева гіпертензія/легеневе серце
	Хронічний риносинусит та назальний поліпоз
	Пальці у вигляді барабанних паличок
Травна система	МІ
	Випадіння прямої кишки
	Стеаторея та азоторея
	Дефіцит жиророзчинних вітамінів (у тому числі вітаміни А, D, E і K)
	Панкреатична недостатність / рекурентний гострий панкреатит
	Фокальний біліарний або мультилобулярний цироз, ускладнений портальною гіпертензією
	Холелітіаз
	Порушення травлення та гіпотрофія
	Рекурентний дистальний інтестинальний обструктивний синдром (ДІОС)
	Закреп
	Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР)
	Порушення моторики і спорожнення шлунка
	Інвагінація
	Запальне захворювання товстого кишківника
Ендокринні органи	Цукровий діабет
	Захворювання кісток (у тому числі остеопороз)
	Функціональний гіпогонадизм
Порушення метаболізму	Гостра втрата солі
	Хронічний метаболічний алкалоз
Статева система	Чоловіки – ВБАСП
	Жінки – нетримання сечі
	Вагінальні кандидози
	Олігоменорея
Патологія судин	Артропатії / гіпертрофічна пульмонарна остеоартропатія
	Розриви шкіри
Нирки	Нефролітіаз (оксалатове каміння)
	Нефротоксичність (пов’язана з аміноглікозидами)
Інша патологія, пов’язана з перебігом МВ та/або його лікуванням	Алергічні реакції
	Токсичність ліків
	Депресія / тривожність
	Ускладнення від венозного катетера
	Рак шлунково-кишкового тракту

4.3. Диференційна діагностика МВ

НС на МВ (у разі проведення)

1. НС на МВ проводиться у ЗОЗ, визначених для проведення лабораторних досліджень за програмою НС відповідного регіону.

2. Прийняття рішення щодо результатів першого етапу НС здійснюється у зазначеному закладі відповідно до граничних значень рівня ІРТ у крові новонародженого згідно з рекомендаціями чинних нормативних документів України.

3. ЗОЗ, який уповноважений для проведення НС на МВ, повинен передати інформацію про новонародженого з підвищеним рівнем ІРТ до медико-генетичного закладу за регіоном проживання цього новонародженого в день отримання такого результату, тобто негайно.

4. Регіональний медико-генетичний заклад повинен забезпечити виклик пацієнта з підвищеним рівнем ІРТ для взяття повторного зразка крові протягом 5 днів з моменту отримання повідомлення.

5. Рішення щодо результату НС приймається на підставі результату визначення рівня ІРТ у повторно взятому зразку крові новонародженого.

6. ЗОЗ, уповноважений для проведення НС на МВ, повинен видати остаточний результат НС не пізніше ніж через 5 робочих днів після отримання повторного зразка крові новонародженого і повідомити про цей результат регіональний медико-генетичний заклад негайно.

7. У дітей віком 1 міс і старших вимірювання рівня ІРТ в крові недоцільне у зв’язку з фізіологічними особливостями дітей, які вийшли з періоду новонародженості.

Підтвердження діагнозу МВ. Потова проба

1. Золотим стандартом підтвердження діагнозу МВ вважається визначення вмісту хлоридів у потовій рідині (потова проба за Гібсоном–Куком).

2. При отриманні позитивного результату НС на МВ потова проба повинна проводитись негайно, і результат має бути повідомлений родині в день отримання результату.

3. Потова проба проводиться в лабораторіях, атестованих на право проведення цього дослідження відповідно до галузі атестації.

4. Лабораторія повинна проводити принаймні 50 тестів на рік.

5. Критерієм придатності зразка для дослідження вважають пробу поту, яка повинна бути не менше 100 мг.

6. У перші 6 міс життя вміст хлориду в потовій рідині нижчий за 30 мекв/л, а для дітей старше 6 міс – нижчий за 40 мекв/л свідчить про малоймовірність діагнозу МВ.

7. Вміст хлориду в поті вищий за 60 мекв/л відповідає діагностичним критеріям МВ.

8. Вміст хлориду в потовій рідині від 40 до 60 мекв/л (для дітей до 6 міс – від 30 до 60 мекв/л) вважається сумнівним результатом потової проби.

9. При сумнівному результаті потової проби при первинному дослідженні повтор має бути зроблений в центрі з більшим досвідом (не менше 150 потових проб на рік).

10. Пацієнтам з підвищеним та граничним вмістом хлориду в поті слід провести повторну потову пробу, а також подальше обстеження в спеціалізованому закладі, яким передбачена всебічна клінічна оцінка та розширений аналіз мутації гена ТРБМ.

11. Результат потової проби вище ніж 180 мекв/л є фізіологічно неможливим, тому, якщо лабораторія отримала такий результат (або отримує неодноразово), необхідно перевірити методику виконання цього дослідження на відповідність стандартам.

12. Дослідження концентрації натрію в потовій рідині не повинні використовуватися для підтвердження діагнозу МВ.

Діагностика ЕНПЗ

1. Оцінка стану екзокринної функції підшлункової залози проводиться шляхом:

• оцінки клінічних ознак панкреатичної недостатності (наявність синдрому мальдигестії, мальабсорбції);
• визначення рівня нейтрального жиру у фекаліях;
• визначення активності панкреатичної ФЕ-1.

2. Проведення лабораторного дослідження активності панкреатичної ФЕ-1 здійснюють не раніше 3-го дня життя у доношених новонароджених і не раніше 2-го тижня життя – у недоношених.

3. Критерії оцінки результатів визначення активності панкреатичної ФЕ-1:

• норма – більше 200 мкг/г калу;
• помірна панкреатична недостатність – 100–200 мкг/г калу;
• тяжка панкреатична недостатність – менше 100 мкг/г калу.

4. Застосування ЗТФПЗ не впливає на результат визначення активності ФЕ-1.

Молекулярно-генетична діагностика МВ

1. Проводиться пацієнтам, у яких наявні дві мутації, асоційовані з МВ (класифіковані в базі даних ТРБМ-2) в транспозиції (тобто по одній мутації на кожній з гомологічних хромосом). Однак відсутність двох мутацій, асоційованих з МВ, підтверджена результатами розширеного аналізу ДНК, за наявності інших типових клінічних і лабораторних ознак захворювання, не виключає можливість розвитку МВ.

2. Пацієнтам з «мутаціями, які мають невизначені наслідки» необхідна наступна оцінка в медико-генетичному центрі.

Вимоги до лабораторії, яка здійснює аналізи на мутації гена TРБМ

1. В лабораторії мають бути умови для тестування ДНК з використанням зразків крові, отриманих методом «сухої краплі», з цільної крові (з ЕДТА) і щічних мазків.

2. Аналіз зразків слід проводити не менше 1 разу на тиждень, щоб уникнути значної затримки обробки.

3. Лабораторія повинна бути включена до програми зовнішнього контролю якості, із сертифікацією не рідше 1 разу на рік.

4. У випадку виявлення лише однієї мутації повинен здійснюватись розширений екзонний ДНК-аналіз (секвенування гена).

Алгоритм дій в разі сумнівних результатів діагностики МВ

1. Немовля з одним або більше підвищеним результатом вимірювання рівня ІРТ та сумнівним результатом потової проби (рівень хлоридів вище 30 і нижче 60 мекв/л) має бути оглянуте спеціалістом/спеціалістами закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ .

2. Немовля з двома генними мутаціями в гені ТРБМ (одна з яких має неясну клінічну значимість) і нормальним результатом потової проби має бути оглянуте фахівцем в спеціалізованому закладі з МВ (з кількістю пацієнтів більше ніж 50).

3. У зазначених в п.п. 1, 2 випадках потову пробу необхідно повторити в центрі з відповідним досвідом (кількість тестів на рік більше 150) згідно зі стандартизованою методикою вимірювання хлоридів поту.

4. Немовлята, зазначені в п. 1, з нормальним результатом потової проби (вміст хлоридів поту менше 30 мекв/л) не потребують подальших клінічних спостережень (негативний результат скринінгу).

5. Повний аналіз гена ТРБМ (секвенування) повинен бути зроблений дітям з двома сумнівними результатами потової проби і однією або жодною мутацією, знайденою в гені ТРБМ.

6. Немовлята з одним або більше підвищеним результатом вимірювання ІРТ, з однією мутацією в гені ТРБМ і нормальною потовою пробою (хлориди меньше 30 мекв/л) не потребують повного аналізу гена.

7. Немовлята з одним або більше підвищеним результатом вимірювання ІРТ, однією мутацією в гені ТРБМ і нормальною потовою пробою (хлориди меньше 30 мекв/л) не потребують виклику в спеціалізований заклад з МВ (негативний результат скринінгу). Подальше консультування щодо визначення статусу носія необхідно проводити в медико-генетичному закладі.

8. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби потребують детальної оцінки, базової для захворювань ДШ (культура вмісту ДШ, рентгенограма органів грудної клітки).

9. Подальші дослідження можуть бути проведені, як визначено для певної клінічної ситуації (наприклад, рентгенограма органів грудної клітки, КТ і бронхоскопія).

10. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби потребують детальної оцінки, базової для нереспіраторного захворювання (визначення активності ФЕ-1). Інші дослідження – за клінічними показаннями.

11. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби і клінічними ознаками, що підтвержують діагноз МВ, повинні регулярно спостерігатись в спеціалізованому закладі з МВ.

12. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби та однією чи жодною мутацією в гені ТРБМ і без клінічних ознак МВ повинні бути направлені для подальшого обстеження в центр з відповідним досвідом.

13. Немовлята з двома сумнівними результатами потової проби, однією або жодною мутацією в гені ТРБМ та без клінічних ознак МВ і доказів дефекту транспорту іонів мають бути направлені для подальшого тестування в спеціалізований заклад з МВ.

14. Всі діти з двома сумнівними результатами потової проби, однією або жодною мутацією в гені ТРБМ і без клінічних ознак МВ мають бути оглянуті фахівцем у МВ-центрі з повтором потової проби через 6–12 міс.

15. Немовлята з двома мутаціями в гені ТРБМ (як у п. 2), але з нормальною потовою пробою (принаймні, одна з яких виконана в центрі з достатнім досвідом, відповідно до п. 3) повинні отримати докладну клінічну оцінку (як у п. 8 і п. 9).

16. Немовлята з двома мутаціями в гені ТРБМ (як у п. 2), нормальною потовою пробою і клінічними ознаками МВ повинні регулярно обстежуватись у спеціалізованому закладі з МВ.

17. Немовлята з двома мутаціями в гені ТРБМ (як у п. 2), але з нормальною потовою пробою і без клінічних ознак МВ повинні бути під спостереженням в спеціалізованому МВ-центрі з повтором потової проби через 6–12 міс.

18. Клініко-демографічна інформація про всіх немовлят з сумнівними результатами діагностики щодо МВ повинна бути внесена в базу даних закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ (за згодою батьків або представника пацієнта).

4.4. Моніторинг стану пацієнта з МВ

4.4.1. Антропометрія

Діти і підлітки повинні досягати 50-го перцентиля ІМТ. У дорослих абсолютний ІМТ повинен підтримуватися понад 20 кг/м², ідеально – 22 кг/м² (жінки) та 23 кг/м² (чоловіки).

4.4.2. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД)

Дослідження ФЗД відображає тяжкість бронхолегеневого ураження і ефективність проведеної терапії. Діагностична цінність зростає у дітей старше 6 років.

Форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) – максимальний об’єм повітря при форсованому максимальному видиху після максимально глибокого вдиху, виражений в літрах на температуру тіла і тиск навколишнього середовища, насиченого водяною парою. Оцінюється за допомогою спірометра.

Об’єм форсованого видиху за першу секунду маневру форсованого видиху (ОФВ₁) – максимальний об’єм повітря, що видихається в першу секунду форсованого видиху після повного вдиху, виражений в літрах на температуру тіла і тиск навколишнього середовища, насиченого водяною парою. Оцінюється за допомогою спірометра.

З прогресуванням хронічного бронхолегеневого процесу відзначається зниження ОФВ₁, кривої життєвої ємності легень і ФЖЄЛ. Зниження зазначених показників на пізніх стадіях захворювання пов’язане з руйнуванням паренхіми легень і наростанням рестриктивних розладів.

Індекс легеневого очищення

Перевагами даного тесту є:

• неінвазивність;
• від дитини вимагається лише пасивне співробітництво;
• нормальний показник, в основному однаковий у всіх вікових групах;
• є більш чутливим, ніж спірометр, на ранніх стадіях.

Чим вище ПЛО, тим гірший рівень периферійного змішування газів. Нормальним показником є < 7,1.

Пікова швидкість видиху (ПСВ) – максимальна швидкість потоку повітря під час форсованого видиху після максимально глибокого вдиху. Цей показник вимірюється за допомогою портативного пікфлоуметра. Нормативні значення складають > 80% від належних величин з урахуванням зростання і статі.

Пікфлоуметрія

Техніка проведення:

• положення тіла – стоячи;
• положення приладу – строго горизонтально;
• маневр «дихального поштовху»;
• контроль за носом (зазвичай він закритий, як при спірографії);
• при трьох обов’язкових спробах фіксується кращий результат;
• періодично слід проводити зіставлення з даними спірографа.

Вимоги до приладу: внутрішня похибка має бути не більше 5%; можливість дезінфекції при розбиранні приладу; наявність докладної інструкції.

4.4.3. План спостереження за пацієнтом з МВ (табл. 2, 3)

Таблиця 2. План спостереження за пацієнтом з МВ віком до 2 років

Вік на момент візиту→

День потової проби

24-48 год ХХХ

Через 1 тиж або 1 міс

2 міс*

3 міс*

4 міс*

5 міс*

6 міс

8 міс

10 міс

1 рік

Кожні 2–3 міс на 2-му році життя

24 міс

↓Маніпуляції

Дата проведення→

ОСОБЛИВОСТІ ОГЛЯДУ

Обговорити діагностику

Будь-який візит

С

С

С

Підтримати грудне вигодовування

Будь-який візит

Розпочати замістну терапію ферментними препаратами1

Будь-який візит

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

Розпочати прийом солі

1/8 чайної ложки

1/4 чайної ложки

Розпочати вітамінну терапію (спеціальні вітаміни для МВ)

Будь-який візит

Дані щодо приросту маси тіла, зросту, OФВ1

Будь-який візит

Навчити / ініціювати перкусії і постуральному дренажу

Оцінити приріст маси тіла, прийом калорій, дозу ферментної терапії

ДІАГНОСТИКА

Потова проба

С

Всі 1° сибси

Аналіз функції підшлункової залози

Під час одного з цих візитів

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

Бактеріальний посів мокротиння2

Рентгенографія органів грудної клітки

На одному з цих візитів

Рівень азоту сечовини

На одному з цих візитів

Загальний аналіз крові з повною формулою

АСТ / АЛТ / ГГТ / білірубин, лужна фосфатаза

НАВЧАННЯ

Контроль інфекцій

Заповнення бланку «Кому телефонувати – куди їхати»

Будь-який візит

Згода на обробку даних для реєстру

Будь-який візит

Обговорити клінічні дослідження

С

С

С

С

С

Інструкції з правильної харчової поведінки

Будь-який візит

Будь-який візит

На 2 візитах

Посилання на джерела інформації для громадськості з приводу харчування

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

С

Навчання техніці очищення ДШ

Навчання запобігання пасивному курінню

Генетична консультація

На одному з цих візитів

С

С

Примітки: Х – робити під час візиту, С – розглянути можливість під час візиту; АСТ – аспартатамінотрансфераза, АЛТ – аланінамінотрансфераза, ГГТ – гамма-глутамілтрансфераза; * в деяких випадках догляд може бути спільним з ПД; немовлят, які погано набирають масу тіла, необхідно оглядати частіше; стабільні немовлята можуть бути оглянуті раз на 6 тиж; ¹ починати замісну ферментну терапію потрібно при показниках ФЕ-1 < 200 мкг/г, коефіцієнт поглинання жиру < 85%, або 2 CFTR мутацій, пов’язані з ЕНПЗ; ² бактеріальні посіви можуть проводитися частіше, якщо пацієнт має симптоми.

Багато центрів включають оксиметрію; пульсоксиметрія повинна бути виконана у дітей з гострими респіраторними симптомами. Рутинна імунізація може проводитись співробітниками закладів первинної медичної допомоги. Перевірте функцію підшлункової залози, наприклад, ФЕ-1, якщо пацієнти за наявності мутацій, пов’язаних з нормальною функцією підшлункової залози, втрачають вагу або мають симптоми з боку ШКТ.

 

Таблиця 3. План спостереження за пацієнтом з МВ віком старше 2 років

Назва заходу	Періодичність проведення
Антропометрія (зріст, маса тіла, розрахунок масо-ростового співвідношення)	1 раз на 3 міс
Загальний аналіз сечі
Копрологія
Клінічний аналіз крові (з кількістю лейкоцитів і лейкоцитарною формулою) та аналіз крові на згортання	1 раз на 3 міс + при ознаках
Посів мокротиння (при неможливості зібрати мокротиння – мазок з задньої стінки глотки) на мікрофлору і чутливість до антибіотиків
Перевірка функції легенів (ФЖЄЛ, ОФВ1, індекс легеневого очищення, плетизмографія)
Визначення сатурованого кисню
Біохімічне дослідження крові (печінкові проби (АЛТ, АСТ, ГГТ), рівень креатиніну та ШКФ, протеїнограма, рівень електролітів, кальцію, магнію та фосфору, феритину, вітамінів A, D та E, рівень глюкози та глікозильованого гемоглобіну не натщесерце, рівень IgG, IgA, IgM, IgE (за необхідності – аспергілус-специфічні IgE та IgG )	1 раз на рік
Рентгенограма органів грудної клітки в прямій і правій бічній проекціях (за необхідності – комп’ютерна томографія)
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
ЕКГ
ФЕГДС
Огляд отоларинголога
Тест на толерантність до глюкози у пацієнтів у віці від 12 років
Визначення активності фекальної панкреатичної еластази 1 (лише пацієнтам з відсутністю клінічних проявів панкреатичної недостатності)

Додатково за показаннями проводиться рентгенографія органів грудної клітки, навколоносових пазух носа, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), ЕхоКГ, визначення рівня IgE загального і специфічних, IgG, -A, -M, маркерів гепатиту А, В, С, доплерографія судин черевної порожнини, консультація різних фахівців (гастроентеролога, кардіолога, ендокринолога, торакального і абдомінального хірургів, отоларинголога, ендокринолога, алерголога) та ін.

4.5. Ознаки загострення хвороби:

• посилення кашлю, біль при кашлі у грудній клітці;
• зміна характеру мокротиння (кількість, в’язкість, колір);
• посилення або поява нових аускультативних звуків;
• слабість, нездужання, зниження активності, сонливість;
• зниження толерантності до фізичного навантаження;
• катаральні явища з боку верхніх ДШ, грипоподібний синдром;
• зниження апетиту, маси тіла (≥ 5% від маси тіла або зменшення по 1 перцентилю по масі за останні 6 міс);
• поява або наростання задишки;
• біль у грудній клітці;
• нові інфільтрати або ателектази на рентгенограмі органів грудної клітки;
• кровохаркання;
• нестримне блювання;
• діарея з втратою ваги і зневодненням;
• відсутність самостійного випорожнення більше доби;
• поява знебарвлених випорожнень;
• поява набряків;
• порушення свідомості.

Наведені симптоми потребують негайної консультації спеціалістів закладу/структурного підрозділу ЗОЗ, визначеного для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ і/або госпіталізації.

4.6. Лікування

4.6.1. Загальний алгоритм лікування

Мета лікування – зменшення кількості та ступеня тяжкості загострень, збереження функції легень та інших внутрішніх органів та систем, подовження тривалості та покращення якості життя.

Призначення висококалорійної дієти, в тому числі із застосуванням харчових продуктів для спеціальних медичних цілей на основі гідролізованого білка та жирних кислот з середньою довжиною ланцюга, хронічної підтримувальної терапії, лікувальної фізкультури здійснюється у закладі/структурному підрозділі ЗОЗ, визначеному для надання медичної допомоги пацієнтам з МВ.

Ураження багатьох органів і систем при МВ зумовлюють необхідність одночасного застосування лікарських засобів, направлених на лікування змін дихальної, травної систем, метаболічних порушень тощо. Частина лікарських засобів повинна застосовуватись постійно пожиттєво (панкреатин для ЗТФПЗ, муколітичні та бронхолітичні засоби для розрідження густого мокротиння, жиророзчинні вітаміни для подолання їх дефіциту), частина – за потребою в залежності від ступеня та характеру змін в організмі (антибіотикотерапія інфекційного процесу в ДШ при першому інфікуванні, хронічній колонізації, загостренні процесу, агресивне додаткове харчування з використанням харчових продуктів для спеціальних медичних цілей, у тому числі через назогастральний зонд або гастро/єюностому при стійкому дефіциті маси тіла). Стандартним методом лікування загострень патології органів дихання є внутрішньовенне введення антибіотиків, як в умовах стаціонару, так і вдома (за можливості дотримання усіх необхідних умов проведення маніпуляції та усунення/лікування побічних реакцій).

Доцільність призначення панкреатину пацієнтам з ЕНПЗ та рекомендовані дози визначаються фахівцями мультидисциплінарної команди згідно з даними початкової оцінки нутрітивного статусу пацієнтів та ступеня ЕНПЗ. Відповідно до всіх стандартів лікування МВ, при цьому захворюванні лікарські препарати панкреатину мають містити амілазу, ліпазу і протеазу у співвідношенні, максимально наближеному до фізіологічного, без інших активних компонентів та у формі мікросфер/мікрогранул/міні-мікротаблеток у кишковорозчинній оболонці.

Батьки/представники пацієнтів та пацієнти віком 14 років і старші мають бути поінформовані щодо необхідності забезпечення щоденного постійного застосування панкреатину, особливостей призначеного лікування та необхідності дотримання режиму і правил вживання препарату.

Муколітична терапія повинна проводитись постійно пожиттєво. Вибір муколітиків (гіпертонічний розчин натрію хлориду, гіпертонічний розчин натрію хлориду в поєднанні з 0,1% гіалуроновою кислотою, дорназа альфа, ацетилцистеїн, карбоцистеїн тощо) залежить від ефективності та переносимості муколітиків у конкретного хворого, а також від поточного стану пацієнта, характеру мокротиння.

Дренування бронхіального дерева за допомогою спеціальних дихальних вправ, вібромасажу, відкашлювання, різних методів кінезітерапії має проводитись щоденно з особливою ретельністю, інакше всі зусилля і медикаменти будуть неефективні. Проведення кінезітерапії, в тому числі з використанням спеціальних пристроїв, має стати обов’язковим компонентом базисного лікування.

Складовою кінезітерапії є також спортивні заняття. Фізична активність і елементи загартовування дуже важливі для хворого на МВ. І, навпаки, гіподинамія, невиконання кінезітерапії можуть бути небезпечні при МВ. Спорт і кінезітерапія є також потужним психологічним фактором, сприяють гарному і позитивному настрою, що особливо необхідне при хронічному захворюванні. Спортивні заняття повинні проводитися в режимі субмаксимальних фізичних навантажень, з контролем лікаря і ЕхоКГ 1 раз на 6 міс. Рекомендуються такі види спорту, як біг, плавання, гімнастика ушу, йога, велосипед, волейбол, великий і малий теніс, бадмінтон, туризм.

4.6.2. Особливості призначення муколітичної терапії

Уповільнення прогресування патологічних процесів у легенях залишається головною метою терапії при МВ. Муколітики з доведеною ефективністю саме при МВ – дорназа альфа та гіпертонічний розчин натрію хлориду 3%, 7%.

Дорназа альфа призначається пацієнтам з МВ віком від 5 років і старше в комбінації зі стандартною терапією МВ з показником ФЖЄЛ не менше 40% від норми з метою покращення функції легень.

Гіпертонічний розчин натрію хлориду вводиться безпосередньо перед проведенням фізіотерапії (у порівнянні з дорназою альфа, яка дається мінімум за одну годину до фізіотерапії). Механізм дії обох засобів відрізняється один від одного, і обидва підходи є взаємодоповнюючими.

Також можливе застосування таких муколітиків, як ацетилцистеїн або карбоцистеїн у вигляді інгаляцій або перорально у комплексі заходів з очищення ДШ.

4.6.3. Особливості призначення антибактеріальної терапії

Фармакокінетика антибіотиків при МВ має особливий характер, і необхідний ретельний підбір дозування антибіотиків з урахуванням виду мікроорганізмів. Інфекції ДШ при МВ можна поділити на ранні (первинний висів), що перемежовуються, і хронічні. Для збереження легеневої функції важливий ретельний щоденний догляд і термінова агресивна терапія при загостреннях.

Як правило, високі дози антибіотиків потрібні через високий нирковий кліренс, а також, щоб забезпечити високий рівень проникнення лікарського препарату в тканини і мокротиння. Спочатку антибактеріальний препарат призначається перорально (за винятком поганої переносимості лікарського засобу); внутрішньовенно антибіотики призначають, якщо пацієнт не відповідає на лікування. Але деяким пацієнтам відразу необхідно введення антибіотика внутрішньовенно. Деякі особливості розрахунку дози антибактеріальних лікарських засобів для пацієнтів з МВ наведені у Додатку 1.

Алгоритм призначення антибіотика при Staphylococcus aureus

Алгоритм призначення антибіотика при Haemophilus influenzae

Алгоритм призначення антибіотика при Pseudomonas aeruginosa

Коли не вдається ерадикація і розвивається хронічна інфекція Ps. aeruginosa, інгаляційна антибактеріальна терапія з доведеною ефективністю скорочує легеневі загострення, покращує функцію легень і полегшує респіраторні симптоми, тому вона є частиною стандартної допомоги. Інгаляційна антибактеріальна терапія має призначатись як тривала підтримувальна терапія з лікуванням або єдиним препаратом або з чергуванням різних антибіотиків. Користь від лікування переважає ризик, пов’язаний з розвитком резистентності мікробів, яку зазвичай долають високі місцеві концентрації антибіотика.

Алгоритм призначення антибіотика при метицилін-резистентному Staphylococcus aureus

Лінезолід може призвести до патологічних змін крові, тому протягом усього лікування необхідно щотижня проводити загальний аналіз крові. Також повідомлялося про випадки невропатії зорового нерва при курсах лікування понад 28 днів. Таким чином, лікування лінезолідом слід починати тільки після оцінки ризику і користі. Офтальмологічний огляд обов’язковий для пацієнтів, що проходять тривалий (4 тиж або більше) або повторні курси, і має повторюватися кожні 2 міс. По можливості, попередьте пацієнтів, щоб вони негайно повідомляли про будь-які зміни, незалежно від тривалості лікування.

Нетуберкульозні мікобактерії

Лікування M. abscessus

Інтенсивна терапія (2 тиж)

Внутрішньовенно антибіотики: амікацин, меропенем, цефалоспорини II–III покоління.

Пероральні антибіотики: кларитроміцин або азитроміцин.

Продовження терапії (підтримувальна терапія): від 12 до 18 міс залежно від реакції

Пероральні антибіотики: ципрофлоксацин, мокси­флок­сацин, кларитроміцин, азитроміцин, доксициклін + сульфометоксазол/триметоприм

Терапія мікобактерій авіум-комплексу

Рифампіцин, кларитроміцин або азитроміцин, етамбутол.

Алгоритм призначення антибіотика при Achromobacter xylosoxidans

Алгоритм призначення антибіотика при Burkholderia cepacia

4.6.4. Особливості призначення ЗТФПЗ

Доведено, що 85% пацієнтів з МВ мають різний ступінь ЕНПЗ, отже потребують замісного застосування панкреатину, причому не можна застосовувати лікарські засоби у вигляді таблеток чи порошку в силу особливостей проходження препарату через шлунок в умовах наявного при МВ синдрому мальдигестії/мальабсорбції, а лише в лікарській формі мікросфер/мікрогранул/міні-мікротаблеток в кишковорозчинній оболонці.

Початкова доза панкреатичних ферментів, які застосовуються виключно у вигляді мікросфер/мікрогранул/міні-мікротаблеток в кишковорозчинній оболонці, повинна розраховуватись за ступенем ЕНПЗ з наступною корекцією дози в залежності від одержаного ефекту, який оцінюється за наявністю чи відсутністю симптомів мальдигестії (відсутність чи наявність позитивної динаміки маси тіла при хорошому або підвищеному апетиті, збільшений об’єм калових мас з наявним у калі нейтральним жиром та неприємним запахом, метеоризм тощо). Крім того, під час кожного прийому їжі потрібно враховувати кількість жиру в їжі, яку вживає пацієнт, підвищуючи дозу для жирної їжі і зменшуючи дозу при невеликих перекусах. Від 500 до 1 000 Од ліпази/кг маси тіла призначають на основні прийоми їжі, дозування може бути підвищеним в залежності від клінічних симптомів, максимум добової дози не повинен перевищувати 10 000 Од/кг на день по ліпазі або 2 500 Од/кг на один прийом.

Пацієнтам з підтвердженим діагнозом МВ та відсутністю клінічних ознак ЕНПЗ необхідно проводити визначення активності ФЕ-1 один раз на рік.

4.6.5. Особливості харчування пацієнтів з МВ (див. рисунок)

Дієта: гіперкалорійна – 120–150% від середньої індивідуальної потреби для віку. Тяжка патологія легень може зумовити ще більші потреби – до 200% від вікової норми.

При тривалій негативній динаміці маси тіла рекомендовано вживання харчових продуктів для спеціальних медичних цілей, що містять гідролізований білок та жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга. Найбільш сприятливу дію мають продукти, що розроблені спеціально для харчування пацієнтів з МВ. Вживання агресивного харчування з використанням назогастрального зонду або гастро/єюностомії, особливо в нічний період, дає змогу поліпшити нутрітивний статус пацієнта з МВ.

Додатковий прийом харчової солі (натрію хлориду): 2–5 г/добу.

Корекція вітамінної недостатності (табл. 4) – жиророзчинні вітаміни – вітаміни А, D, К (після 6 років), Е.

Таблиця 4. Щоденні рекомендовані норми споживання для пацієнтів з МВ

Вік	Вітамін A 1 мкг = 3,3 МО	Вітамін D 1 мкг = 40 МО	Вітамін E
< 1 року	1 200 мкг (4 000 МО)	10 мкг (400 МО)	10–50 мг
> 1 року	1 200–3 000 мкг (4 000–10 000 МО)	10–20 мкг (400 – 800 МО)	50–100 мг
Дорослі	1 200–3 000 мкг (4 000–10 000 МО)	20–50 мкг (800 – 2 000 МО)	100–200 мг

 

Корекція змін з боку гепатобіліарної системи при МВ

Для пацієнтів з гепатомегалією, зі значно зміненою функцією печінки, внутрішньопечінковим холестазом, з порушенням згортання або наявністю ознак цирозу печінки на ультразвуковому обстеженні: урсодезоксихолева кислота (збільшує виділення жовчі) – 10–15 мг/кг двічі на день. У випадках значного захворювання печінки можна використовувати 5–15 мг/кг тричі на день.

4.7. Особливості ведення жінок з МВ під час вагітності

Враховуючи можливість ускладнень основного захворювання під час вагітності, лікар акушер-гінеколог зобов’язаний інформувати жінку про існуючі ризики:

І. Для матері:

• легенева гіпертензія;
• артеріальна гіпоксемія (SpO₂-сатурація < 90%);
• хвороба легень від помірного до тяжкого ступеня (ОФВ₁ < 60%).

ІІ. Для плода:

• передчасні пологи;
• затримка росту плода;
• МВ у дитини.

Якщо пацієнтка не планує вагітність – рекомендувати індивідуальний метод контрацепції.

При плануванні жінкою вагітності потрібно направити її на консультацію до суміжних спеціалістів:

• медичний генетик (діагностика МВ партнера, преконцепційна діагностика в програмах ДРТ);
• ендокринолог;
• пульмонолог;
• гастроентеролог.

Абсолютними протипоказаннями до виношування вагітності є:

• легенева гіпертензія;
• легеневе серце.

Під час диспансерного обліку по вагітності в умовах жіночої консультації, при стаціонарному лікуванні в гінекологічному/акушерському відділенні слід дотримуватись наступного алгоритму ведення вагітної жінки з МВ:

1. Обов’язкові консультації спеціалістів:

• при постановці на облік по вагітності, при госпіталізації в гінекологічне/акушерське відділення;
• медичний генетик (пренатальна діагностика МВ при діагностованому носійстві МВ у партнера або при відсутності партнера – біопсія хоріона, амніоцентез; при негативному генетичному результаті МВ у партнера пренатальна діагностика не проводиться);
• ендокринолог (при постановці на облік по вагітності, 22–24 тиж, 32–36 тиж);
• пульмонолог (при постановці на облік по вагітності, 22–24 тиж, 32–36 тиж);
• гастроентеролог (при постановці на облік по вагітності, 22–24 тиж, 32–36 тиж);
• фізіотерапевт.

2. В І та ІІ триместрах вагітності частота відвідування акушера-гінеколога – 1 раз на місяць. У III триместрі частота відвідування акушера-гінеколога – 2 рази на тиждень.

Під час кожного огляду крім стандартних досліджень проводиться вимірювання насичення крові киснем (SpO₂), легенева функція (ФЖЄЛ, ОФВ₁, легеневий об’єм).

3. Моніторинг вуглеводного обміну:

3.1. Дослідження рівня глюкози крові під час кожного відвідування.

3.2. Проведення глюкозо-толерантного тесту:

• при постановці на облік по вагітності;
• в терміні 12–16 тиж;
• в терміні 24–28 тиж;
• протягом 6–12 тиж після закінчення вагітності (якщо було діагностовано гестаційний цукровий діабет).

4. Скринінг залізодефіцитної анемії:

• при постановці на облік по вагітності;
• в терміні 24–28 тиж.

5. Динамічний контроль за станом легеневої функції:

• базові функціональні легеневі тести, такі як ФЖЄЛ, ОФВ₁, легеневий об’єм, пульсоксиметрія;
• раннє і адекватне лікування інфекцій ДШ (в стаціонарних умовах ІІІ рівню акушерсько-гінекологічної допомоги).

6. Моніторинг збільшення маси тіла вагітної (за необхідності направити до дієтолога). Рекомендована надбавка у масі тіла, в залежності від вихідного ІМТ:

• ІМТ > 19,8 кг/м – збільшення маси тіла: 11,5–16,0 кг;
• ІМТ < 19,8 кг/м – збільшення маси тіла: 11,5–16,0 кг плюс додаткові 1–2 кг.

7. Госпіталізація в лікувальний заклад ІІІ рівня акушерсько-гінекологічної допомоги до передбачуваної дати пологів для вирішення питання методу розродження.

Допомога під час пологів

Може бути рекомендовано вагінальні пологи з постійним моніторингом за внутрішньоутробним станом плода.

Під час пологів проводиться постійний моніторинг материнського SpO₂ (також може розглядатися неінвазивна вентиляція).

При показаннях до кесарського розтину з боку матері або плода проводити пологи шляхом кесарського розтину переважно під епідуральною анестезією.

Додаток 1

Особливості призначення антибактеріальних лікарських засобів

Пероральні антибіотики – профілактичні дози

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
1.	Азитроміцин	< 15 кг: 10 мг/кг раз на день; 15–40 кг: 250 мг раз на день; > 40 кг: 500 мг раз на день	Потенційно гепато- і ототоксичний, але, як правило, дуже добре переноситься. Може спричинювати знебарвлення зубів і язика
2.	Амоксицилін + клавуланова кислота 400/57 (пероральна суспензія)	2 міс – 2 роки: 0,15 мл/кг двічі на день; 2–6 років: 2,5 мл двічі на день; 7–12 років: 5 мл двічі на день	Використовується при регулярному розвитку грипу H. Може знебарвити зуби. Необхідно чистити зуби після прийому
3.	Амоксицилін + клавуланова кислота 125/31 (пероральна суспензія)	< 1 року: 0,25 мл/кг (максимально 5 мл) двічі на день
4.	Амоксицилін + клавуланова кислота 250/62 (пероральна суспензія)	1 – < 6 років: 2,5 мл двічі на день; 6–12 років: 5 мл двічі на день
5.	Амоксицилін + клавуланова кислота 250/125 (пероральні таблетки)	> 6 років: 1 таблетка (375 мг) двічі на день

Пероральні антибіотики – лікувальні дози

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
1.	Азитроміцин	10 мг/кг раз на день, максимальна доза 500 мг*	Призначають при St. aureus, H. influenzae і Мycoplasma. Лікування 10 днів покривають приблизно 1 міс
2.	Хлорамфенікол	> 1 міс: 12,5 мг/кг 4 рази на день. Іноді використовують 25 мг/кг 4 рази на день (максимальна доза 4 г/день)	Призначають при S. maltophilia, Ps. aeruginosa, B. cepacia, St. aureus і у безнадійному стані. Курс – 2–3 тиж. Потрібен повний аналіз крові на 21-й день, якщо курс довше 3 тиж
3.	Ципрофлоксацин	< 1 міс: 15 мг/кг двічі на день; > 1 міс: 20 мг/кг двічі на день (максимальна доза 750 мг двічі на день)	Пероральний антисиньогнійний препарат першої лінії. Має фотосенсибілізувальну дію, необхідно попередити пацієнта уникати сонячного світла, слід використовувати сонцезахисний крем влітку або у відпустці протягом 4 тиж після закінчення курсу. Болі в суглобах іноді можуть означати ризик тендиніту та розриву сухожилля – слід розглянути питання про припинення терапії. Молоко зменшує абсорбцію. Слід утримуватися від вживання молока за півгодини до і протягом півгодини після прийому ципрофлоксацину. Курс лікування – 3 тиж для першого виділення. Рішення щодо перевищення цього строку приймає спеціаліст

 

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
4.	Кларитроміцин	< 8 кг: 7,5 мг/кг двічі на день; 8–11 кг: 62,5 мг двічі на день; 12–19 кг: 125 мг двічі на день; 20–29 кг: 187,5 мг двічі на день; 30–40 кг: 250 мг двічі на день (якщо > 12 років, можна збільшити до 500 мг двічі на день, якщо необхідно)	Більш доступна альтернатива азитроміцину. Може спричинювати знебарвлення зубів та язика. Вживати з обережністю, оскільки можлива взаємодія з деякими препаратами, наприклад, ітраконазолом, рифабутином. Курс – 1 міс
5.	Амоксицилін +клавуланова кислота 400/57 (пероральна суспензія)	2 міс – 2 роки: 0,3 мл/кг двічі на день; 2–6 років: 5 мл двічі на день; 7–12 років: 10 мл двічі на день	При St. aureus і H. influenzae. Вживати з обережністю при супутніх МВ захворюваннях печінки. Прийнятніше використовувати таблетки амоксицилін + клавуланова кислота 625 мг в порівнянні з двома таблетками по 375 мг, щоб зменшити прийом клавуланової кислоти. Курс – 1 міс
6.	Амоксицилін + клавуланова кислота 250/62	1–6 років: 5 мл три рази на день; 6–12 років: 10 мл три рази на день
7.	Амоксицилін + клавуланова кислота 500/125	> 6 років: 1 таблетка три рази на день (таблетки 625 мг)
8.	Сульфометоксазол + триметоприм	6 тиж–5 міс: 120 мг двічі на день; 6 міс–5 років: 240 мг двічі на день; 6–11 років: 480 мг двічі на день; 12–18 років і старші: 960 мг двічі на день	Застосовувати переважно при S. maltophilia. Підтримувати введення достатньої кількості рідини. Лікування має бути припинено, якщо розвивається захворювання крові або висип. Порадити пацієнтові повідомляти про будь-який висип, біль у горлі і лихоманку. Не застосовувати за наявності тяжкої хвороби печінки. Курс – 1 міс
9.	Доксициклін	> 12 років: 200 мг раз на день в перший день, потім 100 мг раз на день (при необхідності можна підняти до 200 мг раз на день)	Може бути корисний при Smaltophilia, B. cepacia і метицилін-резистентному золотистому стафілококу (МРЗС). Приймати стоячи або сидячи прямо, в 200 мл води (щоб уникнути подразнення стравоходу). Світлочутливість (див. ципрофлоксацин). Курс – 2–4 тиж (може бути використаний довгостроково
10.	Етамбутол	15 мг/кг раз на день (максимальна доза 1,5 г раз на день)	Призначається за рішенням спеціаліста – зарезервовано для лікування НТМ**. Необхідний моніторинг гостроти зору
11.	Лінезолід	< 12 років: 10 мг/кг (максимальна доза 600 мг) три рази на день; ≥ 12 років: 600 мг двічі на день	Остання лінія при МРЗС або St. aureus, якщо пацієнт не показав відповідь на звичайні препарати, наприклад, високу дозу рифампіцину, фузидієвої кислоти. Рішення спеціаліста. Курси більш 28 днів призводять до ризику оптичної нейропатії, через це пацієнти на 4-тижневому або повторному курсі мають пройти огляд офтальмолога перед початком першого курсу і кожні 2 міс після закінчення. Постарайтеся призначати 2-тижневі курси. За можливості, попередьте пацієнтів, щоб вони негайно повідомляли про будь-які візуальні зміни, незалежно від тривалості лікування. Перевіряти розгорнутий аналіз крові щотижня
12.	Рифампіцин	10 мг/кг (максимальна доза 600 мг) двічі на день	Друга лінія при St. aureus. Приймати за 30–60 хв до їжі. Рішення спеціаліста. За наявності тяжкої хвороби печінки застосовувати з обережністю. Зверніть увагу: рифампіцин взаємодіє з багатьма препаратами (у тому числі з ітраконазолом, вориконазолом, хлорамфеніколом). Перевірте взаємодії з пероральними контрацептивами. Може викликати червоне забарвлення сечі, сліз і слини. Курс – 2 тиж

Примітка: * доза відрізняється від профілактичної і довгострокової; ** НТМ – нетуберкульозні мікобактерії.

 

Інгаляційні антибіотики

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
1.	Колістин Аерозоль	< 8 років: 1 млн Од два рази на день; > 8 років: 2 млн ОД два рази на день (1 млн одиниць = 1 мегаодиниця (МОд); для дітей від 1 міс до 2 років – 0,5–1 МОд)	Бронхоспазм може бути зменшений шляхом (а) розведення водою і (б) дозою бронхолітика перед введенням антибіотика. 1-ша доза вводиться в лікарні, до і після дози проводиться спірометрія
2.	Тобраміцин інгаляційно (порошковий інгалятор або у розчині через небулайзер)	112 мг (4 х 28 мг капсули) двічі на день	Дози потрібно вдихати з інтервалом не менше 6 год, бажано – 12. Ліцензований тільки для дітей старше 6 років

Внутрішньовенні антибіотики

Призначаються з урахуванням:

• мікрофлори та її чутливості до антибіотиків;
• анамнезу хвороби;
• наявності алергічних реакцій або випадків непереносимості.

ПРИМІТКА:

• завжди призначаються два антисиньогнійних антибіотика з різних класів;
• кращою відправною комбінацією наосліп є меропенем (краще покриття стафілокока) або цефтазидим (або азтреонам) плюс тобраміцин (гентаміцину слід уникати через підвищену ниркову токсичність і менш сприятливу мінімальну концентрацію) плюс перорально амоксицилін + клавуланова кислота;
• тривалість курсу – завжди мінімум два тижні;
• будьте обережні з першими дозами, оскільки може з’явитися раптова тяжка гіперчутливість;
• антибіотики можуть знижувати функцію печінки і нирок. Розраховуйте дозу з обережністю при супутніх порушеннях.
•  

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
1,	Амікацин	30 мг/кг раз на день (максимальна доза 1,5 г раз на день)	Інфузія протягом більше 30 хв. Використовувати тільки при наявності стійкості до тобраміцину або гентаміцину. Використовується для початку лікування НТМ – рішення спеціаліста
2,	Цефтазидим	50 мг/кг три рази на день (максимальна доза 9 г/день)	Раптова гіперчутливість при першій дії
3,	Лінезолід	< 12 років: 10 мг/кг (максимальна доза 600 мг) три рази на день; ≥ 12 років: 600 мг двічі на день	Інфузія протягом 30–120 хв. Перевіряти розгорнутий аналіз крові щотижня. Тільки за рішенням спеціаліста, оскільки курси > 28 днів призводять до ризику оптичної нейропатії, через це пацієнти, які щомісяця приймають лінезолід як альтернативу, мають пройти огляд офтальмолога перед початком першого курсу і кожні 2 міс після закінчення. Необхідно попередити пацієнтів, щоб вони негайно повідомляли про будь-які візуальні зміни, незалежно від тривалості лікування. За можливості, застосовувати перорально. Остання лінія при MRSA або St. aureus, якщо пацієнт не продемонтрував реакцію на звичайні препарати
4.	Меропенеми	20–40 мг/кг двічі на день (максимальна доза 2 мг три рази на день)	Поширені головні болі
5.	Тейкопланін	10 мг/кг (максимально 400 мг) кожні 12 год на 3 прийоми (навантажувальна доза), далі –10 мг/кг (максимальна доза 400 мг) раз на день	Можна давати як повільний болюс або інфузію протягом 30 хв
6.	Тобраміцин	10 мг/кг на день в одній дозі (максимальна доза 660 мг/день)	Інфузія протягом більше 30 хв. Не призначати цю дозу дітям, які не хворіють на МВ!

 

Дозування антибіотиків в залежності від маси тіла пацієнта

Розподіл доз та інтервали, зазначені нижче, можуть бути непридатними для пацієнтів з нирковою та/або печінковою недостатністю.

Маса тіла пацієнта (кг)	Азтреонам (доза – три рази на день)	Цефтазидим (доза – три рази на день)
< 15	50 мг/кг	50 мг/кг
15–17	750 мг	750 мг
18–21	1,0 г	1 г
22–25	1,2 г	1,2 г
26–30	1,4 г	1,4 г
31–35	1,6 г	1,6 г
36–40	1,8 г	1,8 г
41–45	2,0 г	2 г
46–55	2,0 г	2,5 г
56 і вище	2,0 г	3 г

 

Маса тіла пацієнта (кг)	Меропенем (доза – три рази на день)	Метронідазол (доза < 1 міс – два рази на день; > 1 міс – три рази на день)
< 10	20–40 мг/кг	7,5 мг/кг
10–12	20–40 мг/кг	85 мг
13–15	500 мг	100 мг
16–20	500 мг	125 мг
21–25	750 мг	175 мг
26–30	1 г	200 мг
31–35	1 г	250 мг
36–40	1 г	300 мг
41–50	1,5 г	500 мг
51 і вище	2 г	500 мг

Маса тіла пацієнта (кг)	Колістин (доза – три рази на день)	Піперацилін/тазобактам (доза <2 міс– два рази на день; > 2 міс – три-чотири рази на день)
< 15	20–25 000 Од/кг	90 мг/кг
15–17	380 000 Од	1 440 мг
18–20	450 000 Од	1 575 мг
21–25	500 000 Од	2 025 мг
26–30	630 000 Од	2 475 мг
31–35	800 000 Од	2 925 мг
36–40	800 000 Од	3 375 мг
41–45	1 мега Од	3 825 мг
46–50	1 мега Од	4 275 мг
51–60	1 300 000 Од	4 500 мг
61–80	1 500 000 Од	4 500 мг
80 і вище	2 мега Од	4 500 мг

 

Протигрибкові антибіотики

	Назва лікарського засобу	Дозування	Особливості застосування
1.	Ітраконазол	1 міс–12 років: 5 мг/кг два рази на день (максимальна доза 200 мг два рази на день); > 12 років – 200 мг двічі на день	Повинен використовуватися при лікуванні стероїдами алергічного бронхопульмонального аспергільозу (АБПА), а також при прийманні стероїдів з іншої причини, якщо аспергіли ізольовані, і при симптомах інфекції аспергіл. Погано всмоктується, використовувати рідину, за можливості на порожній шлунок. Капсули слід приймати з кислою рідиною. За можливості припинити прийом антацидів. Найпоширенішою проблемою є головний біль, але в теорії може бути гепатотоксичний. У поєднанні з будесонідом також спостерігалося пригнічення функції надниркових залоз. Якщо є дисфункція печінки, при прийомі довше 1 міс виконайте функціональні проби печінки. Спостерігалася взаємодія з рифампіцином
2.	Вориконазол	2–11 років: 9 мг/кг (максимальна доза 350 мг) два рази на день (бажано рідина); 12–14 років: < 50 кг – 9 мг/кг (максимальна доза 350 мг) два рази на день; > 50 кг – 400 мг два рази на день 2 дози, далі – 200 мг два рази на день (максимальна доза 300 мг два рази на день)	Може бути використаний при АБПА, якщо у пацієнтів не було реакції або вони не переносять терапію ітраконазолу. Приймати натщесерце. Моніторинг функції печінки + розгорнутий аналіз крові щомісяця. Фотосенсибілізувальний препарат – порадити пацієнту уникати сонячного світла. У літній час або у відпустці слід використовувати сонцезахисний крем протягом 4 тиж після закінчення курсу лікування. Також пригнічення функції наднирників спостерігалося у пацієнтів, які приймають інгаляційні кортикостероїди
3.	Каспофунгін	< 3 міс – 25 мг/м2 раз на день; 3 міс–1 рік: 50 мг/м2 раз на день; ≥ 1 року: 70 мг/м2 (максимальна доза 70 мг) першого дня, далі – 50 мг/м2 (максимальна доза 70 мг) раз на день. Дозу можна збільшити до 70 мг/м2 (максимальна доза 70 мг) раз на день, якщо менші дози переносяться, але недостатньо ефективні	При інвазивному аспергільозі або такому, що спричиняє занепокоєння. Препарат третьої лінії для пацієнтів з поганою переносимістю чи поганою реакцією на амфотерицин. Знизити дозу при печінковій недостатності

Додаток 2

Пам’ятка для пацієнта з муковісцидозом та/або його родини

Муковісцидоз (МВ) – це спадкове захворювання, пов’язане з мутацією гена в сьомій хромосомі. Мутація, що спричинює МВ, відноситься до рецесивних – тобто дитина може захворіти на МВ в тому випадку, якщо обидва його батьки є носіями дефектного гена. Дитина, яка успадкувала лише один «пошкоджений» ген від одного з батьків, не хворітиме на МВ, і буде тільки носієм гену МВ.

За даними деяких досліджень, серед європеоїдної популяції носієм мутації є кожен двадцятий. Тому МВ – найпоширеніше спадкове захворювання. Стать, несприятлива екологічна обстановка, рівень життя та шкідливі звички батьків не впливають на ймовірність народження хворих на МВ дітей.

В теперішній час існує молекулярно-генетичний тест, який може виявити найчастіші зміни в гені МВ, що призводять до хвороби, і виявити більшість носіїв мутантних генів. Для цих досліджень зазвичай досить краплі крові або зішкрябу з внутрішньої сторони щоки пацієнта. ДНК-діагностика може проводитись і на зразках амніотичної рідини або ворсинок хоріона ще до народження дитини.

Що відбувається при МВ?

МВ – мультиорганне захворювання з переважним ураженням дихальної і травної систем. Порушення системи очищення бронхів у поєднанні з секрецією надмірно густого слизу призводить до обструкції бронхів різного калібру густим аномальним секретом, внаслідок чого, як правило, в перші роки життя з’являється сухий, малопродуктивний, нападами, надсадний, кашлюкоподібний кашель з мокротинням, яке важко відділяється. В бронхолегеневій системі дуже рано виникає запальний процес. Розвиток порочного кола «обструкція–запальний процес–інфекція–гіперсекреція слизу» прогресивно погіршує стан дитини.

Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, який супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією; порушення системи травлення з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози; підвищення вмісту електролітів у потовій рідині; обструктивна азооспермія у чоловіків, обумовлена вродженою білатеральною агенезією сім’явиносних протоків.

Коли можна запідозрити, що у дитини МВ?

Перші ознаки хвороби можуть з’явитися в будь-який час, але зазвичай їх помічають в перші два роки життя.

Вас повинні насторожити такі симптоми:

• частий кашель з відходженням густого слизу;
• часті захворювання легеневої системи (запалення легенів або часті затяжні обструктивні бронхіти), які погано піддаються лікуванню;
• відсутність зростання або втрата маси тіла, незважаючи на нормальний або посилений апетит та достатнє харчування;
• розлади функцій шлунка і кишечнику;
• об’ємний, жирний, смердючий кал.

Характерною особливістю дітей, хворих на МВ, є висока солоність поту – синдром «солоної дитини», яку батьки часто відмічають при поцілунку дитини («гірко-солоний поцілунок») і яка проявляється утворенням кристалів солі на шкірі обличчя або пахвових западин. Цей критерій – надлишкова солоність поту – використовується для підтвердження діагнозу МВ і визначається за допомогою методу «потового тесту».

Дуже важливо якомога раніше встановити правильний діагноз та розпочати лікування. Доведений прямий зв’язок між ранньою діагностикою захворювання і прогнозом життя хворого: чим раніше поставлений діагноз, а хворий отримав відповідну терапію, тим краще його стан.

Лікування МВ здійснюється впродовж усього життя, є комплексним і складається із замісної терапії ферментами підшлункової залози (панкреатин), щоденних заходів з розрідження густого мокротиння та очищення від нього бронхіального дерева пацієнта, антибактеріальної терапії інфекційних уражень дихальних шляхів. Також необхідною є вітамінотерапія та заходи з розрідження жовчі.

Хронічна інфекція перемежовується гострими ускладненнями, після яких функція легень може не повернутися до вихідного рівня. Отже, для збереження легеневої функції важливий ретельний щоденний догляд і термінова терапія при загостреннях.

Запальний процес в легенях є серйозним несприятливим явищем, після якого функція легень може не повернутися до вихідного рівня.

Деякі ознаки легеневого загострення:

• посилення кашлю і, зокрема, появу або посилення вологого кашлю завжди слід сприймати як серйозну ознаку;
• несприятливі зміни в продукції мокротиння (обсяг, колір, консистенція);
• кровохаркання;
• наростання задишки;
• біль і важкість у грудях;
• нездужання, слабкість і млявість;
• підвищення температури тіла вище 38 °С, хоча більшість легеневих загострень МВ не супроводжується підвищенням температури;
• втрата маси тіла і апетиту;
• несприятливі зміни легеневих звуків при аускультації (вологі та сухі хрипи).

Лікування МВ

Фізіотерапія легень: фізіотерапія необхідна протягом всього життя. Основну роль повинні грати методи кінезітерапії, які допомагають очищенню легенів від накопичення мокротиння. В основному ці методи використовують дію гравітації. Крім того, досить успішно зарекомендувало себе застосування так званого флатера, спеціального пристрою, що стрясає бронхи зсередини. Підбір кількості та якості методів фізіотерапії здійснює ваш лікар. Важливо, щоб фізіотерапія стала частиною повсякденного життя для пацієнта.

Відкашлювання: кашель при МВ необхідний, оскільки допомагає прочистити легені. Слід примушувати дитину кашляти з малих років, щоб видалити мокротиння, з подальшим випльовуванням мокротиння у спеціальний контейнер або паперову серветку. У школі або в присутності сторонніх дитина може ніяковіти і пригнічувати бажання кашляти, це підвищує ймовірність розвитку інфекції внаслідок накопичення мокротиння. Ніколи не дозволяйте дитині соромитися кашляти під час фізіотерапії або протягом дня, але привчіть її прикривати рот хусточкою. Кашель у здорових дітей може бути ознакою застуди, але для хворого на МВ – це основний спосіб прочистити легені.

Що таке небулайзер? Небулайзер – це сучасний інгалятор. Оскільки більшість засобів, що допомагають розріджувати мокротиння, застосовуються у вигляді інгаляцій, слід дотримуватися правил, які сприяють найбільшій ефективності інгаляційної терапії:

• тривалість процедури – не більше 10–15 хв на інгаляцію;
• попередньо необхідно очистити верхні дихальні шляхи;
• прийняти правильне положення тіла: положення прямо, розправити грудну клітку, плечі опущені;
• на рахунок «1–3» зробити спокійний глибокий вдих, потім затримка дихання на 2–4 секунди; на рахунок «4–9» – видих через ніс;
• під час інгаляції хворий не повинен розмовляти, небулайзер необхідно тримати вертикально;
• перед інгаляцією необхідно перевірити строк придатності лікарського засобу;
• для заправки інгаляційного розчину використовувати як розчинник стерильний фізіологічний розчин натрію хлориду 0,9%, стерильні шприци та голки;
• рекомендований об’єм наповнення небулайзера – 2–4 мл;
• продовжувати інгаляцію, поки в камері небулайзера залишається рідина (зазвичай близько 5–10 хв), наприкінці інгаляції – злегка постукуючи небулайзер для більш повного використання лікарського препарату;
• після інгаляції стероїдних препаратів і антибіотиків необхідно ретельно полоскати рот;
• після інгаляції промивати небулайзер чистою, бажано стерильною водою, висушувати, використовуючи серветки і струмінь повітря (фен). Часте промивання небулайзера необхідно для запобігання кристалізації препаратів і бактеріального забруднення.

Спорт: фізичні навантаження можна почати з фізіотерапії. Однак, якщо дитина має бажання і можливість займатися спортом, це допоможе їй краще кашляти і позбавлятися мокротиння. Обирати можна будь-який вид спорту (за винятком контактних видів боєвих мистецтв). Рекомендуються активні вправи, коли дитина добре рухається, махає руками і глибоко дихає, наприклад, футбол (але не на грунтовому полі), волейбол, плавання, біг, стрибки на батуті.

Вакцинація є одним з важливих етапів запобігання інфекції, і наявність МВ не є протипоказанням для щеплення. Діти з МВ мають бути щеплені від усіх контрольованих інфекцій, рекомендованим є щеплення проти грипу та пневмококу.

Антибіотики – дуже необхідні ліки для збереження здоров’я і життя пацієнту з МВ. Антибіотики призначають як для приймання всередину, так і для внутрішньовенних ін’єкцій, також їх застосовують у вигляді інгаляцій. Необхідне суворе дотримання режиму лікування, призначеного лікарем.

Ферменти підшлункової залози вкрай важливі для перетравлення їжі. Важливо дотримуватись правил застосування ферментних препаратів:

• ферментні препарати потрібно давати перед або під час їжі (з першими ковтками їжі), не слід давати їх після їжі;
• ферментні препарати не слід жувати, за необхідності можна розкрити капсулу, змішати її вміст з невеликою кількістю кислої м’якої їжі або рідини (яблучне пюре, сік, йогурт) і одразу дати малюкові;
• пацієнтам з МВ бажано навчитися ковтати цілу капсулу з самого раннього віку.

Харчування: повноцінне харчування дуже важливе для здоров’я дитини і є частиною лікування. Немає спеціальної дієти для пацієнтів з МВ. Їх харчовий раціон має бути збалансованим, висококалорійним з високим вмістом білків, жирів (м’ясо, риба, яйця, сири, молоко та молочні продукти, хліб, макарони, рис, картопля, гарбуз, квасоля). Немає ніяких обмежень в їжі, але для пацієнтів з МВ рівень калорійності повинен бути вищий у порівнянні з раціоном здорових людей. Пацієнти з МВ не мають голодувати, для них бажані і нічні прийоми їжі.

Дієта: гіперкалорійна – 120–150% від середньої індивідуальної потреби для віку. Тяжка патологія легень може зумовити ще більші потреби – до 200% від вікової норми.

При тривалій негативній динаміці маси тіла рекомендовано вживання харчових продуктів для спеціальних медичних цілей, що містять гідролізований білок та жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга. Найбільш сприятливу дію чинять продукти, що розроблені спеціально для харчування пацієнтів з МВ. Вживання агресивного харчування з використанням назогастрального зонду або гастро/єюностомії, особливо в нічний період, дає змогу поліпшити нутрітивний статус пацієнта з МВ.

Оскільки пацієнти з МВ втрачають більше солі, особливо якщо сильно пітніють, треба давати їм постійно багато пити і додатково досолювати їжу. Це відбувається влітку, або після занять спортом, або при підйомі температури тіла при загостренні легеневого процесу і навіть під час ГРВІ. Додатковий прийом харчової солі (натрію хлориду) – 2–5 г/добу.

Пам’ятайте, лікування МВ – пожиттєве і безперервне. Ретельне дотримання рекомендацій мультидисциплінарної команди лікарів щодо фармакотерапії, кінезітерапії, фізіотерапевтичних процедур, фізичних навантажень, дієти сприятиме покращенню якості життя та його тривалості.

Додаток 3

Заходи з профілактики первинного та перехресного інфікування дихальної системи пацієнтів з МВ високопатогенною мікрофлорою

Немовлят з нещодавно діагностованим або виявленим при проведенні НС МВ слід обстежувати окремо від інших пацієнтів з МВ (наприклад, вони можуть бути першими відвідувачами в клініці або обстежуватись в іншому місці).

Необхідно звести до мінімуму контакт між пацієнтами з МВ, для чого проводять розділення пацієнтів у поліклініці та стаціонарі,.

Особливу увагу слід приділяти особистій гігієні. Пацієнта з МВ навчають прикривати рот рукою при кашлі, а потім ретельно мити руки (верхню та нижню частину долонь, а також між пальцями), руки слід мити регулярно. Дітей необхідно навчити не ділитися (особливо з іншими дітьми, хворими на МВ) чашками, столовими приборами тощо.

При відкашлюванні мокротиння необхідно використовувати пристрої для збору мокротиння з кришками, але якщо пацієнт віддає перевагу серветкам, їх необхідно негайно викидати в спеціальний мішок для сміття.

Максимально довго медичну допомогу пацієнту з МВ слід надавати в амбулаторних умовах. Стіни, підлога, меблі та інші предмети кімнати в поліклініках, амбулаторіях, де обслуговуються такі пацієнти, мають постійно оброблятись дезінфікуючими засобами.

При госпіталізації кожен пацієнт з МВ має знаходитись в одномісній палаті або боксі. Іншим пацієнтам з МВ або батькам не дозволяється перебувати там в будь-який час.

Пацієнти з МВ перебувають окремо від пацієнтів із немуковісцидозними бронхоектатичними захворюваннями.

Не слід заохочувати очікування та прогулянки пацієнтів з МВ в коридорах та інших приміщеннях відділення.

Пацієнту з МВ забороняється сидіти й очікувати біля поста медсестри, зокрема у вечірній час.

Дозатори з дезінфікуючим засобом для рук мають знаходитись перед входом до кожної одномісної палати і кожного бокса для використання співробітниками ЗОЗ, дітьми, членами сім’ї, іншими відвідувачами.

Лікарі зобов’язані дезінфікувати стетоскопи між використанням у різних пацієнтів з МВ.

Фізіотерапевтичні процедури мають проводитись тільки в палаті пацієнта з МВ.

Пацієнти, інфіковані МРЗС (метицилін-резистентний золотистий стафілокок), Burkholderia cepacia та М. abscessus, мають перебувати у своїх палатах протягом усього періоду госпіталізації, хоча і можуть проводити час у відділенні. Вони не повинні користуватися палатами із загальними ванними кімнатами і туалетами.

Всі пацієнти з МВ перед операцією миються (вранці у день будь-якого хірургічного втручання) з використанням визначеного миючого засобу відповідно до практики відділення ЗОЗ з метою зниження післяопераційних інфекцій та інших ускладнень.

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Друкується в скороченому обсязі.

Повну електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я
http://www.moz.gov.ua
та в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням:
http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html